Citivalores S.A. Comisionista de Bolsa Solicitud de Apertura de Relación Comercial Persona Natural – Colocaciones INFORMACIÓN BÁSICA Nombre y Apellidos: _____________________________________________________________________ Número de identificación: ________________________________________ Tipo de Identificación C.C. [_____] C.E. [______] Fecha de Nacimiento (DD/MM/AAAA): _____/_____/________ Lugar de Nacimiento: Ciudad: __________________ País: ________________________________ Dirección residencia actual: _________________________________________________________________________ Ciudad: ____________________ Teléfono(s) Residencia: ___________________Celular: _______________________ FAX: _______________________ E - Mail: __________________________________________ ACTIVIDAD ECONÓMICA PRINCIPAL Ingresos mensuales básicos por actividad $ Otros ingresos, ingresos no operacionales u originados en actividades diferentes a la principal $ ___ Comisiones ___Utilidades negocio ___Honorarios ___Salario ___Rentas ___Socio ___Inversiones/Acciones ___Otros Cual? _____________________________ Egresos mensuales $ Total Activos $ Total Pasivos $ Ocupación, Oficio o Profesión ___Ingeniero ___Salud ___Administrador ___ Arquitectura ___Abogado Descripción Actividad Económica Cargo que ocupa __Independiente __Alta gerencia Gerente __Asalariado __Subgerente __Otro __Asistente /Analista ___Comunicaciones ___Contador ___Educación ___ Economista ___Técnico __Consultor Cual?______________________ __Otro ___Arte/Humanidades ___Hogar ___Estudiante ___Otros ¿Cual? ____________________________ CIIU: ______________________________ Cual?______________________ Citivalores S.A. Comisionista de Bolsa Situación Tributaria Contribuyente Si _____ No ____ Exento de retención en la fuente Si _____ No_____ Auto retenedor Si _____ No_____ INFORMACIÓN LABORAL Empresa o Establecimiento comercial: __________________________________________________________________ Actividad Empresa: _________________________________________________________________________________ Dirección Oficina: ___________________________________ Ciudad:________________________________________ Teléfono(s): _______________________________________ Fax:_________________________________________ Declaración Operaciones en moneda extranjera, si posee productos en moneda extranjera indique lo siguiente: Tipo de Producto Identificación del producto Entidad Monto Ciudad País Moneda DECLARACIÓN DE ORIGEN DE BIENES Y/O FONDOS En cumplimiento de las normas legales para la apertura de productos bancarios, declaro bajo gravedad que los fondos y bienes sobre los cuales me encuentro facultado o autorizado a disponer tanto en moneda legal como extranjera, provienen de: _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ DECLARACION Con la firma de la presente solicitud declaro haber recibido de CITIVALORES S.A. Sociedad Comisionista de Bolsa un ejemplar del Reglamento de Servicios de Inversión en Valores, el cual contiene, los términos y condiciones que rige la relación comercial entre las partes respecto a los productos allí regulados. Una vez aprobada la solicitud, acepto que el primer uso que haga de los productos de inversión contenidos en el reglamento antes mencionando constituirá un hecho inequívoco de la aceptación del mismo y de las condiciones generales aplicables a los productos a que este hace referencia. Acepto de antemano todas las modificaciones adiciones o supresiones que CITIVALORES S.A. Comisionista de Bolsa haga a dicho reglamento siempre y cuando me sean notificadas por el medio que considere adecuado, con la antelación prevista en la ley o en el reglamento, CITIVALORES S.A. Comisionista de Bolsa se reserva el derecho de aceptar o rechazar la presente solicitud y no dará explicaciones ni responderá al solicitante en caso de rechazo. Autorizo irrevocablemente a CITIVALORES SA Comisionista de Bolsa para que en caso que la solicitud sea negada, esta entidad no me devuelva y destruya todos los documentos que he aportado. CITIVALORES S.A. Comisionista de Bolsa se hará responsable por la destrucción de los documentos. AUTORIZACIÓN PARA CONSULTA Y REPORTE CENTRALES DE RIESGO Yo, titular del documento de identidad anotado al final de este documento, autorizo a CITIBANK-COLOMBIA S.A o a cualquiera de sus compañías subsidiaras, vinculadas o cualquiera de los vehículos legalmente constituidos en Colombia y miembro de Citigroup Inc. para obtener y reportar a fuentes autorizadas, información y referencias relativas a mi comportamiento comercial y crediticio, hábitos de pago, manejo de mi(s) cuenta(s) corriente(s) y de ahorros, tarjetas de crédito y cumplimiento de mis obligaciones en general, y para consultar en cualquier momento en la Asociación Bancaria de Colombia y/o Data Crédito mi endeudamiento con el sistema financiero o cualquier otra entidad debidamente autorizada para el caso. Declaro que las manifestaciones hechas en este documento y la información contenida en éste son veraces y me hago responsable de las mismas. ORDENANTES: Para la presente colocación no aplica la inclusión de ordenantes para la cuenta INSCRIPCION DE CUENTAS Citivalores S.A. Comisionista de Bolsa Coloque la cuenta sobre la cual desea se realicen sus transacciones (Ud. Debe ser el titular): Tipo de cuenta: Corriente _____ Ahorros _____ Banco: __________________ No de Cuenta: ___________________ Firma _______________________________________ Documento Nro: _______________________________ Huella Verificación firma y huella Fecha de diligenciamiento (DD/MM/AAAA) :______/______/_______ *Los Productos de inversión son Distribuidos por Citivalores S.A. Sociedad Comisionista de Bolsa. * Los productos de inversión no están asegurados por ninguna entidad Gubernamental. *Las inversiones no son depósitos bancarios, no posee ningún seguro de depósito. *Las inversiones no están garantizadas por Citivalores S.A., Citibank Colombia, Citibank N.A. ni ninguna de sus afiliadas a menos que el producto así lo especifique. *Los productos de Inversión están sujetos a riesgos de inversión, incluyendo posibles pérdidas de su capital invertido. *Los resultados pasados no representa resultados futuros, dado que los precios pueden subir o bajar. *La diversificación de cartera es un elemento importante para la toma de decisiones de inversión. Mantener una concentración alta en determinada posición representa un mayor riesgo para su cartera. Los factores que intervienen en la evaluación de si su cartera general de inversión está lo suficientemente diversificada, pueden no ser evidentes si solo tiene en cuenta su cuenta en Citivalores. Por lo tanto es importante que revise con cuidado su cartera total y asegure que esta se encuentra acorde con sus objetivos de inversión, tolerancia al riesgo, objetivos de diversificación. Si desea discutir sobre sus estrategias potenciales para reducir el riesgo de una posición concentrada, contacte a su Asesor Financiero Campo exclusivo para uso de la entidad Resultado de la entrevista: _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ Fecha: _______________ Hora___________ Es figura pública Si_______ No______; Actividad de Alto riesgo Si______ No______ Tiene como país de residencia un país sancionado por la Organización de las Naciones Unidas (ONU), EU OFAC, o con un país no cooperante del GAFI? Si _______ No_______ Entrevista realizada por: ___________________________________________________________________________ Certifico que he revisado la información contenida en el presente documento y su respectiva documentación y apruebo la vinculación de este cliente a CITIVALORES S.A. Comisionista de Bolsa. Firma y Sello Funcionario de CITIVALORES S.A. Comisionista de Bolsa