Cáncer de Páncreas: QT adyuvante

Cáncer de Páncreas:
QT adyuvante
Marta Martin-Richard
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
Barcelona
Premisas / Generalidades
Generales
• Supervivencia muy corta
• Patrón de recidivas
Localización de la recidiva
Distribución
Porcentaje
Local
M1
Ambas
Desc
20%
48%
29%
3%
Metástasis
Porcentaje
Hepática
Pulmonar
Otra
51%
7%
32%
Premisas / Generalidades
Generales
• Supervivencia muy corta
• Patrón de recidivas
• quimioterápicos muy poco eficaces
• Calidad de los estudios ( estratificación, márgenes, ...)
Importancia pronóstica de los márgenes
• en la mayoria de series es factor independiente
• su magnitud varia
• Análisis estandarizado de los márgenes:
2002-2004
2005-2006
Casos
188
111
R1
14%
76%
Esposito I. Ann Surg Oncol 08
Premisas / Generalidades
Generales
• Supervivencia muy corta
• Patrón de recidivas
• quimioterápicos muy poco eficaces
• Calidad de los estudios ( estratificación, margenes, ...)
• Calidad de vida
Frente a la QT-RDT
• ausencia de estudios comparativos ( ESPAC1??!!)
¿Que evidencias tenemos del beneficio de QT
adyuvante?
• 5FU si/ no vs 5FU-RDT si/no : ESPAC 1
• GEM vs control : CONKO 001, JSAP02
• GEM vs 5FU : ESPAC 3
ESPAC- 1
Neoptolemos J . Lancet 2001
ESPAC- 1
Estratificación:
• centro
• R0/R1
Márgenes:
no definidos
Neoptolemos J . NEJM 2004
ESPAC- 1
QT-RDT
SI
NO
SI
NO
R0
81%
84%
81%
84%
N0
41%
42%
46%
36%
Tratami
ento
* P < 0.05
QT
70% protocolo
21% otras dosis
9% no tratamiento.
50% completa 6 ciclos
33% realiza < 6 ciclos
17% no tratamiento
SM
14.8 m
15.9 m*
20.1m
15.5 m*
Sm 5
años
10%
20%
21%
8%
Observ
QT-RDT
QT
QT-RDT+
QT
SM
16.9m
13.9m
21.6 m
19.9m
Sm 5 años
11m
7m
29m
13 m
Muerte x toxic
0
1
1
1
Otras muertes
5
3
2
2
Neoptolemos J . NEJM 2004
GEMCITABINA vs CONTROL
Estudio
CONKO-001
JSAP-02
•Caracterist.
•368 pacientes
•GEM x 6 meses
•Estratificación:
•119 pacientes
•GEM x 3 meses
•Estratificación:
•T1-2 vs T3-4
•N0 vs N1
•R0 vs R1
•I-II vs III-IV
•R0 vs R1
• centro
•Margenes: no definidos
•Margenes: no definidos
QT
Control
QT
Control
•KPS media
•R0
•N0
80%
81%
29%
80%
85%
27%
90%
81%
33%
90%
87%
30%
SLP media
SLP 2 años
13.4 m
31%
6.9 m*
15%
11.4 m
27%
5 m*
16%
SM
SM 5 años
22.3 m
21%*
20.2 m
9%*
22.3 m
24%
18.4m
11%
Oetlle. JAMA 07; Neuhaus ASCO 08. Ueno BJC 09
ESPAC- 3
Estratificación:
• ??
Márgenes:
no definidos
5FU-LV
GEM
551
88%
65%
29%
537
88%
65%
27%
55%
60%
Leucopenia
Plaquetop
Estomatitis
Diarreas
otros
6%
0%
10%
13%
12%
10%
1.5%
0%
2%
8%
SM
SLP
23 m
14.1 m
26 m
14.3 m
Pacientes
PS 0-1
R0
N0
Finaliza QT
Toxicid.3-4
Neoptolemos J . ASCO 09
Calidad de vida
ESPAC 1
CONKO 01
JSP02
ESPAC 3
• Analizado 53%
• Analizado:
100%
No evaluado
No datos
muestra
• A 12 meses:
No diferencias
entre los grupos
• A los 6 meses:
- aumento de
KPS en ambos
grupos
- no diferencia
enla media ni en
las dimensiones
del ind Spitzer
Patrón de recaidas
CONKO 001
JSP 02
RTOG97
GEM
Cirugia
GEM
Cirugía
FURDT
GEMRDT
R0
81%
85%
81%
87%
44%
39%
N0
29%
27%
33%
30%
35%
32%
Loc
34%
41%
23%
32%
28%
23%
M1
• Hep
• Perit
•Otras
Desc
56%
49%
79%
82%
10%
10%
30%
18%
27%
2%
30%
13%
23%
2%
¿Que podemos esperar de otras
combinaciones de QT?
N
RR
SM
GEMOX 1
GEM
313
26%
17%*
9m
7m
CDDP-GEM 2
GEM
190
12%
10%
7.5 m
6m
GEM+ Erlotinib 3
GEM
530
8%
8.6%
6.4 m
5.9 m*
GEM + Erlot+ Bevaciz 4
GEM+ Erlotinib
607
13.5%
8.6%
7.1m
6m
Louvet C. JCO 051 ,Heinermann V JCO 062, Moore MJ JCO 073, Vervenne W. ASCO 084
GEM +RDT preoperatoria en pacientes con
adenocarcinoma de cabeza de páncreas
86 pacientes
Potencialmente resecables:
• no afectación a distancia
• no afectación de AMS ni del Eje Celiaco
• no oclusión de VMS ni del confluente VMS-VP
Evans DB.JCO 08; 21; 3496-02
Distribución de los pacientes incluidos
Pacientes incluidos
( n =86)
Pacientes que completan QT-RDT
( n= 86)
No resecable
(N=12)
Comorbilidad
( n=3)
Resecable
(n =74)
Progresión
Enfermedad
( n =8)
M1 hepáticas
( n=6)
M1peritoneal
( n=2)
Evans DB.JCO 08; 21; 3496-02
No Resecados
( n=10)
M1 hepáticas
(n=6)
Resecados
( n=64)
M1 peritoneal
(n=3)
GEM +RDT preoperatoria en pacientes con
adenocarcinoma de cabeza de páncreas
Supervivencia
Todos
Operados
No operados
SM
22 m
34 m
7m
Sm 5a
27%
36%
0%
SLP
15.4 m
28 m
Evans DB.JCO 08; 21; 3496-02
¿Aumentar el porcentaje de R0?
GEM+RDT
preop
QT ady
( CONKO 1)
R1
11%
20%
pT1
19%
4%
pT2
14%
10%
pT3
67%
83%
pT4
0%
3%
Gang -
62%
29%
Gang +
38%
71%
¿ Aumentar el porcentaje de pacientes que
recibirán un tratamiento complementario?
%
Estudios Neoadyuvancia
Series Adyuvancia
GEM+ RDT
CDDP-GEM y
GEM+RDT
J-Hopkins C.Mayo
100%
88%
56%
60%
¿El retraso de la cirugía, arriesga la
supervivencia de los pacientes?
• 0.6% de los pacientes en los estudios de neoadyuvancia
presentan PE local previa a la cirugía
• los pacientes que progresan a DISTANCIA previo a la
cirugía, es previsible que lo hubieran hecho también si se
operaran de entrada
Toxicidad del tratamiento
NO despreciable!:
•44% requieren ingreso
•34% requieren recambio stent biliar
•0% mortalidad con el tratamiento preoperatorio
No parece comprometer la morbi-mortalidad postoperatoria
Conclusiones
La quimioradioterapia neoadyuvante parece que:
• evita una cirugía agresiva a un 27% de pacientes que no se
beneficiaran. Es por tanto una manera de selección de pacientes.
• permite que un alto porcentaje de pacientes reciban un
tratamiento complementario
• no parece comprometer la resecabilidad de los tumores
• no parece aumentar las morbi-mortalidad quirúrgica
• aunque es un tratamiento con una toxicidad no despreciable
• no hay datos para saber si además mejora la supervivencia del
global de los pacientes potencialmente resecables
CONCLUSIONES
1. La QT adyuvante ha mostrado un aumento de la
Sm
2. Aunque este beneficio es muy pequeño ( 2 meses
mediana)
3. Al menos no parece empeorar su calidad de vida
4. No hay datos para concluir si la QT adyuvante es
superior a la QT-RDT
5. El 80% de los pacientes fallecen tras una cirugia
agresiva y una adyuvancia
6. La neoadyuvancia parece la estrategia más
interesante
GRACIAS!
¿Tratar las micro metástasis de entrada y por tanto
aumentar la supervivencia?
GEM+RDT preop
Todos
Operados
QT-RDT ady
(J Hopkins)
QT ady
( CONKO
1)
R1
11%
45%
20%
Gang+
38%
81%
71%
22 m
NA
34 m
NA
21 m
14 m
22.1 m
20.2 m
Sm5a ttm 27%
NA
obs
36%
NA
20%
15%
22.5%
11.5%
SM ttm
obs
ESPAC- 1
• Test de Calidad de vida: 53% de los pacientes
•No diferencias entre los grupos a los 12 m
• Recidivas:
• No dieferencias en el patron de recidiva