solicitud de ingresos y cambios

SOLICITUD DE INGRESOS Y CAMBIOS
Mutual Federada “25 de Junio” S.P.R.
Moreno 1222/28. (2000) Rosario. Santa Fe
Tel.: (0341) 420 8800
Fax: (0341) 420 8832
www.federada.com
Hoja Nº
/
Agencia | Oficina | Delegación:
Nombre
NúmeroAsesor
Fecha de confección
Vigencia solicitada
GRUPO
DATOS DEL GRUPO
Alta
Cambio
Act.
Pte. Adh.
Tachar lo que no corresponda
Plan
Procedencia
Nº Grupo aspirante
Nº Grupo
DENOMINACIÓN DE GRUPO | Datos del titular
Apellido y nombres:
Sexo
Apellido Materno:
Fecha de nacimiento
Nacionalidad
Nº Asociado
Estado civil
Tipo y número de documento
Domicilio:Calle
Puerta
Piso
Dto.
Agencia
Localidad
Provincia
Teléfono fijo
Celular
CUIL | CUIT
Código postal
e-mail
Nombre de Banco / Tarjeta
OBLIGATORIOS (Datos de la empresa) | Cónyuge
CUIT
Contacto (RRHH)
Obra social elegida
Teléfono
e-mail
Razón social
CUIT
Contacto (RRHH)
VOLUNTARIOS (Datos comerciales) | Titular
Razón social
Ocupación
CBU / Tarjeta de crédito
OBLIGATORIOS (Datos de la empresa) | Titular
Razón social
Grupo
Destino cupón: tachar lo que no corresponda
Obra social elegida
Teléfono
e-mail
VOLUNTARIOS (Datos comerciales) | Cónyuge
Domicilio
Localidad
Teléfonoe-mail
Razón social
Domicilio
Localidad
Teléfonoe-mail
OBSERVACIONES:
Por la presente autorizo me envíen en archivo adjunto a la dirección de correo electrónico declarada en la presente solicitud la factura correspondiente al grupo del cual soy titular.
(tildar el casillero si está de acuerdo y dejar en blanco si no).
INTEGRANTE 2
DATOS ADMINISTRATIVOS
Alta
Act.
Cambio
Pte.
Adh.
Tachar lo que no corresponda
DATOS PARTICULARES
Apellido y nombres
Sexo
Fecha nacimiento
Apellido Materno
Nacionalidad
Domicilio:Calle
Tipo y Nº de Documento
Puerta
Localidad
Nº Asociado
Estado civil
Provincia
Ocupación
Piso
Dto.
Código Postal
CUIL | CUIT
Condición de IVA
INTEGRANTE 3
DATOS ADMINISTRATIVOS
Alta
Act.
Cambio
Pte.
Adh.
Tachar lo que no corresponda
DATOS PARTICULARES
Apellido y nombres
Sexo
Fecha nacimiento
Apellido Materno
Nacionalidad
Domicilio:Calle
Tipo y Nº de Documento
Puerta
Localidad
Nº Asociado
Estado civil
Provincia
Ocupación
Piso
Dto.
Código Postal
CUIL | CUIT
Condición de IVA
INTEGRANTE 4
DATOS ADMINISTRATIVOS
Alta
Act.
Cambio
Pte.
Adh.
Tachar lo que no corresponda
DATOS PARTICULARES
Apellido y nombres
Sexo
Fecha nacimiento
Nacionalidad
Estado civil
Domicilio:Calle
Localidad
Nº Asociado
Apellido Materno
Ocupación
Tipo y Nº de Documento
Puerta
Provincia
Piso
Dto.
Código Postal
CUIL | CUIT
Condición de IVA
Mutual Federada “25 de Junio” S.P.R.
Moreno 1222/28. (2000) Rosario. Santa. Fe
Tel.: (0341) 420 8800
Fax: (0341) 420 8832
www.federada.com
Cuestionario
DECLARACIÓN JURADA
ANTECEDENTES DE SALUD
Si-No Integrante/s
Breve Detalle
Fecha
01) Antecedentes neurológicos y psiquiátricos; convulsiones, desmayos,
inestabilidad, mareos, parálisis, trastornos del habla.
02) Alteraciones visuales, miopía (dioptrías), estrabismo, glaucoma,
problemas de retina, córnea, etc.
03) Afecciones de nariz, garganta u oído, adenoides, tumores, sordera, etc.
04) Diabetes, gota, alteraciones de la tiroides, ¿Se aplica insulina?.
Otras alteraciones metabólicas.
05) Alteraciones pleuropulmonares, asma, bronquitis crónica, infecciones,
tumores, etc.
06) Nódulos, quistes, tumores de mama.
07) Angina de pecho, soplos, infarto, arritmias, hipertensión arterial, várices,
cansancio, etc.
08) Alteraciones digestivas, úlcera, gastritis, hernias, vesícula, hepatitis,
tumores, etc.
09) Alteraciones de la sangre, anemias, leucemias, linfomas. afecciones
de los ganglios.
10) Alteraciones renales de la vejiga, próstata, genitales infecciones, quistes,
tumores.
11) Ginecología: afecciones obstétricas, ovarios, útero, genitales, abortos,
embarazos en curso.
12) Afecciones musculares y/o de los huesos; columna, cadera, rodilla, manos,
tumores, etc.
13) Enfermedades congénitas o hereditarias, enfermedades inmunológicas y
degenerativas, enfermedades de la piel, psoriasis, etc.
14) ¿Están actualmente bajo control o tratamiento médico?
¿Lo han estado en los últimos 12 meses?
15) Antecedentes quirúrgicos, ¿cuáles?
16) Discapacidades (sensorial, motriz, intelectual, etc.)
17) Antecedentes odontológicos
(prótesis, piezas faltantes, alteraciones de la mordida, etc.)
18) Enfermedades Infectocontagiosas (SIDA, venéreas, tuberculosis, lepra,
hepatitis, etc.) y/o enfermedades profesionales.
19) Adicciones ¿cuáles?
20) Trastornos alimentarios
21) ¿Es donante de órganos?
22) ¿Fuma?
23) Medicación y frecuencia
24) Otros (aclare cuál/es)
Integrante 1
Integrante 2
Integrante 3
Integrante 4
Peso
Altura
IMC
Grupo sanguineo y factor
FUM (Fecha de Última menstruación)
Completar si corresponde
Por la presente SOLICITUD DE INGRESOS Y CAMBIOS dirigida al Presidente de la Mutual Federada “25
de Junio” S.P.R. - FEDERADA SALUD, de acuerdo a los datos personales consignados en la presente,
expresados en carácter de Declaración Jurada, solicitamos el ingreso o cambio individual y/o del grupo
familiar que representamos, conforme lo detallado precedentemente. Nos comprometemos a comunicar en tiempo y forma por medio fehaciente a la Mutual, cualquier modificación que se produzca en
los datos suministrados en la presente. Tomamos conocimiento que cualquier falsedad, omisión, reticencia cometida en los datos aportados en la presente, podrán ser causas de exclusión de la Mutual,
conforme las Leyes N°26.682 y 20.321.
Declaramos conocer y prestamos conformidad con lo establecido en el Estatuto y Reglamento de Servicios Médico Asistenciales de la Mutual, en cuanto al alcance de las coberturas comprendidas todas
ellas en el Programa Médico Obligatorio (PMO), cartilla de prestadores, carencias especiales para prestaciones complementarias superadoras no contempladas en el PMO, como parte integrante de ésta.
Asimismo, para los asociados obligatorios comprendidos en las leyes 23.660 y 23.661, tomamos
conocimiento y aceptamos que una vez extinguida la relación laboral, deberé notificar por escrito
Firma integrante titular 1
Lugar y fecha
de tal situación a la Mutual y ésta solo será responsable de brindar por el término de 90 días,
contados a partir de la fecha del distracto laboral, solamente las prestaciones contempladas en el
Programa Médico Obligatorio, y con los prestadores exclusivos previstos a tal fin.
Reconocemos desde el ingreso y hasta nuestra exclusión o renuncia, la obligación del puntual
pago por mes anticipado de la cuota social y arancel de servicios según el plan elegido, así
como la cuota diferencial si correspondiere. Para aquellos casos que corresponda aplicar
los términos del decreto Nº 1993/2011 (Art. 10º), acepto la cuota diferencial que determine la
Mutual, previa autorización de la Superintendencia de Servicios de Salud -S.S.S.En caso de renuncia la misma deberá ser formulada por escrito al domicilio legal de la Mutual
sito en calle Moreno 1222/28 de Rosario, Pcia. de Sta. Fe.
Para todos los efectos judiciales o extrajudiciales derivados de nuestra relación con la Mutual,
el domicilio expresado en la presente será el válido para cualquier notificación, sometiéndome para cualquier diferendo a los Tribunales Ordinarios de la ciudad de Rosario, provincia de
Santa Fe, renunciando a cualquier otro fuero, incluso Federal, si correspondiere.
Firma integrante 2
Firma integrante 3
Firma y sello de Agencia por la que ingresa
el asociado / aspirante
Firma integrante 4
Firma en presencia del Agente / Asesor
(Tachar lo que no corresponda)
RESPONSABLES DE
AUTORIZACIÓN:
Departamento de asociados
Dirección médica
Gerencia / Presidencia