DESGARROS GIGANTES TRATADOS CON CALIBRE 23, ESCLERAL CONSERVANDO EL CRISTALINO. SIN CERCLAJE MANAGEMENT OF GIANT RETINAL TEARS WITH LENS SPARING 23 GAUGE VITRECTOMY WITHOUT SCLERAL BUCKLE DESGARROS GIGANTES TRATADOS CON CALIBRE 23, SIN CERCLAJE ESCLERAL CONSERVANDO EL CRISTALINO Objetivo: Reporte de 5 pacientes con desgarro gigante tratados con vitrectomía 23 sin cerclaje. Material y Métodos: Estudio descriptivo, retrospectivo de pacientes con desgarro retiniano gigante, tratados con vitrectomía 23, sin cerclaje escleral. Variables: edad, cristalino, etiología y extensión del desgarro, agudeza visual, resultado anatómico, uso de tamponade criopexia o láser. Resultados: 3 pacientes con miopía alta, 1 trauma contuso y 1 síndrome de Wagner-Stickler. Extensión del desgarro de 120 a 280⁰. Todos con éxito anatómico y mejoría en A.V. Un paciente VRP, se re-intervino, permaneciendo la retina aplicada un 80%. Conclusiones: La vitrectomía calibre 23, sin lensectomía ni cerclaje escleral es segura y efectiva en el tratamiento de desgarros gigantes. Palabras Clave: Desgarro Gigante, cerclaje, vitrectomía. MANAGEMENT OF GIANT RETINAL TEARS WITH LENS SPARING 23 GAUGE VITRECTOMY WITHOUT SCLERAL BUCKLE PURPOSE: To report the outcome of 5 patients with giant retinal tears managed with lens sparing 23 gauge vitrectomy without scleral buckle. METHODS: Retrospective analysis of patients with giant retinal tears managed with lens sparing 23 gauge vitrectomy without scleral buckle. Age, lens status, etiology and size of the tear, pre and postoperative visual acuity, anatomic success, use of tamponade, laser or criopexy where recorded. RESULTS: 3 patients with high myopia, 1 secondary to blunt trauma and 1 with Wagner-Stickler syndrome. The size of the tear varied from 120 a 280⁰. Anatomical succes was achieved in all patients. One patient developed proliferative vitreoretinopathy and was re-operated and 80% of the retina remained attached. CONCLUSIONS: Lens sparing 23 gauge vitrectomy without scleral buckle is safe and effective in the management of giant retinal tears. KEY WORDS: Giant retinal tear, scleral buckle, vitrectomy. Introducción Los desgarros retinianos gigantes se definen como un desgarro retiniano circunferencial mayor a 90⁰ en extensión2 en el cual el vítreo esta adherido al borde anterior del flap lo que permite un borde posterior del desgarro libre y con movilidad independiente. Es importante que hagamos la diferencia con la diálisis gigante en la cual existe una desinserción circunferencial de 90⁰ entre la retina y la ora serrata4. En la diálisis los borden no están libres, por lo cual los bordes de la diálisis no son móviles; en el desgarro gigante el vítreo permanece fuertemente adherido al margen anterior del desgarro mientras que el borde posterior permanece libre lo que le permite tener movimiento y debido al efecto de la gravedad se invierte hacia el disco, de manera que el repararlo implica mayor grado de complejidad para “desdoblar” la retina y no solo el uso de un cerclaje. Los desgarros gigantes etiológicamente son en su mayoría (70%) idiopático, traumático en un 20% y en 10% en el borde posterior de una degeneración corioretiniana; ocurren en mayor frecuencia en pacientes del género masculino y miopes. El manejo de los desgarros retinianos gigantes, es sin duda una de las maniobras quirúrgicas más desafiantes para el cirujano de retina y vítreo. Sean utilizado diversas técnicas quirúrgicas para el manejo de estos pacientes, la mayoría con el uso de un cerclaje escleral, con uso de tamponade de gas o silicón en algunos casos, existen también algunos reportes del tratamiento de desgarros gigantes sin el uso de cerclaje escleral con buenos resultados1. El uso de cerclaje no es inocuo, ya que también se ha asociado con pliegues retinianos en el polo posterior, formación de boca de pescado en los pliegues del desgarro, pliegues retinianos redundantes anteriores y desprendimiento coroideo entre otros. La mayoría de los manejos implican el uso de algún tipo de cerclaje así como el uso de criopexia 360⁰ con o sin el uso de una burbuja de gas; vitrectomía vía pars plana con criopexia y el uso de aceite de silicon, etc. La complicación postoperatoria mas importante en estos pacientes es el desprendimiento recurrente que ocurre en un 30 a 50% de los pacientes aproximadamente debido a la presencia de vitreoretinopatia proliferativa9. Material y Métodos: Se trata de un estudio descriptivo, observacional de seguimiento retrospectivo de una serie de casos de pacientes con desgarros gigantes que fueron tratados sin cerclaje ni lensectomía con vitrectomía calibre 23. Se revisaron los expedientes de los pacientes que presentaron desgarro retiniano gigante los cuales fueron tratados con vitrectomía calibre 23 en los cuales no se colocó cerclaje escleral y se conservo el cristalino de enero de 2007 a enero de 2009. Los criterios de inclusión fueron la presencia de un desgarro gigante independientemente de la etiología, de menos de 30 días de evolución, sin vitreoretinopatía proliferativa, con cristalino transparente. Las variables analizadas fueron la edad, el estado del cristalino, la etiología del desgarro, la extensión del desgarro, agudeza visual pre y post operatoria, tamponade utilizado, la aplicación de criopexia o laser, y el resultado anatómico. La agudeza visual se tomo con cartilla de Snellen y también la convertimos a la escala de LogMar, fueron excluidos del análisis la percepción o no percepción de luz ya que no son estrictamente mediciones de agudeza visual sino son simplemente la detección de un estímulo. En todos los pacientes se realizó vitrectomía a 3 puertos con la colocación de una luz auxiliar, para así permitir el uso de ambas manos. Se realizó vitrectomía con calibre 23 g central y posteriormente el rasurado exhaustivo de la base vítrea ayudado con depresión escleral (bimanual) para permitir un rasurado adecuado sin toque cristaliniano. Posteriormente se procedió a colocar líquidos pesados y a reposicionar la retina plegada. Una vez que ésta se encontraba aplicada, se colocó laser en todos los pacientes y crio en uno solo. Resultados: Durante el periodo de estudio, se presentaron 5 pacientes con desgarro gigante que fueron tratados con vitrectomía calibre 23 sin cerclaje respetando el cristalino. De estos 3 pacientes correspondieron al género masculino y dos al femenino. El rango de edad fue de los 24 a los 38 años con una media de 31 años de edad. En todos los pacientes se dio un seguimiento mínimo a seis meses. La etiología del desgarro fue alta miopía en tres pacientes, trauma en uno y un paciente con síndrome de Wagner-Stickler. La extensión del desgarro vario de los 120 a los 280°. Los 5 pacientes fueron tratados dentro de los primeros 30 días posterior al inicio del cuadro. Todos los pacientes fueron operados con calibre 23 y se aplicó laser en todos los pacientes, crio solo en uno de ellos. No se presentaron complicaciones transoperatorias. Los resultados visuales los podemos observar en la tabla 1. Un paciente con síndrome de Stickler tuvo desprendimiento recidivante a los 3 meses, complicada con vitreoretinopatía proliferativa, requirió reintervención a los 3 meses, durante esta cirugía se realizo vitrectomía con calibre 20 g, y se colocó silicón en cavidad y se logro que la retina se aplicara en un 80%. Discusión Se han descrito numerosas técnicas para el manejo de los desgarros retinianos gigantes. Muchas de estas técnicas incluyen la extracción del cristalino para permitir una mejor visualización y rasurado de la base vítrea 2, 6, además que existe el riesgo que durante la vitrectomía tener toque cristaliniano y posterior desarrollo de catarata, sin embargo existen reportes del manejo exitoso sin retirar el cristalino. Se ha popularizado el uso de cerclaje escleral en diversas teorías como son la reducción de la tracción del vítreo remanente y el prevenir un redesprendimiento y en diversos estudios la ausencia de cerclaje escleral se asocio como un factor de riesgo para redesprendimiento2,6. Sin embargo cabe mencionar que en la mayoría de estos estudios existía algún grado de vitreoretinopatia proliferativa, lo cual pudo haber sesgado el resultado a una mejor evolución en aquellos pacientes con cerclaje, ya que existen también reportes de buenos resultados sin el uso de cerclaje esclerar1, 6, 8. Actualmente existe controversia en cuanto al uso de cerclaje escleral, aunque en general existe un consenso de su uso cuando existe vitreoretinopatía proliferativa asociada. Es importante tener en cuenta también que existen complicaciones asociadas al uso de cerclaje escleral como lo son el deslizamiento del desgarro, la formación de bocas de pescado, pliegues, incremento en la miopía, infección del implante entre otras. Actualmente los nuevos calibres, aunados al uso de depresión escleral (cirugía bimanual) facilitada por el uso de una luz accesoria como se realizó en nuestros pacientes, permiten un mejor rasurado de la base vítrea eliminando así las posibles tracciones vítreas residuales. Las ventajas que ofrece esta técnica consisten en que no incrementa la miopía, permite conservar la acomodación y el trauma quirúrgico y la inflamación son menores. Conclusión La vitrectomía calibre 23, sin lensectomía ni cerclaje escleral utilizando luz accesoria y depresión transoperatoria es segura y efectiva en el tratamiento de desgarros gigantes selectos. Anexos: Tabla 1. Agudeza Visual Pre y Post Operatoria LogMar LogMar Paciente Diagnóstico Calibre A.V. Preop Preop A.V. Post Op Postop 1 Alta Miopia 23 CD 2.00 20/100 0.70 2 Alta Miopia 23 CD 2.00 20/200 1.00 3 Alta Miopia 23 CD 2.00 20/40 0.30 23 20/60 0.50 20/30 0.20 23/20 CD 2.00 CD 2.00 Trauma 4 Contuso Wagner- 5 Stickler Tabla 2. Características preoperatorias y resultados postoperatorios. Paciente Diagnóstico Extensión Desgarro Resultado Anatómico Tamponade 1 Alta Miopia 270° Aplicada Gas 2 Alta Miopia 180° Aplicada Gas 3 Alta Miopia 120° Aplicada Gas 4 Trauma Contuso 180° Aplicada Gas 5 Wagner-Stickler 280° Aplicada 80% Silicon Gas/Silicon Bibliografía 1. Hoffman ME, Sorr EM. Management of Giant Retinal Tears without Scleral Buckling. Retina 1986; 6:197-205. 2. Goenzinne F, La-Heij EC, Berendschot TTJM, et al. Low redetachment rate due to encircling scleral buckle in giant retinal tears treated with vitrectomy and silicon oil. Retina 2008;28:485-492. 3. Aylward GW, Cooling RJ, Leaver PK. Trauma induced retinal detachment associated with giant retinal Tears. 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Surgical treatment and outcome of patients with giant retinal tears. Eye 2004;18:996-1000.