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LA MEDICINA HOY Patología del tendón de Aquiles (II). Roturas del tendón y desinserciones musculares J.J. Zwart Milego Cirugía Ortopédica. Barcelona. España. ROTURAS DEL TENDÓN DE AQUILES Las roturas del tendón aquiliano pueden ser parciales y totales. En ambos casos el tratamiento es el mismo, pues una rotura parcial desembocará en total. El problema radica en que las roturas parciales difícilmente son detectables y el diagnóstico acostumbra a establecerse al producirse la rotura total. Puede producirse a partir de la tercera década de la vida1. La rotura en más frecuente entre personas que practican deportes donde existe un arranque brusco, en especial sobre cemento, tal como sucede en la práctica del frontón o en el tenis sobre pista dura. También se ha descrito como frecuente entre los futbolistas o en deportes que precisan de un despegue rápido2. Debido a la mayor práctica deportiva en los últimos años, se ha incrementado el número de roturas3. En el adulto mayor sedentario puede producirse por un esfuerzo mínimo, como alcanzar el autobús o subir por una escalera. Hay que destacar que un tendón de Aquiles sano nunca se rompe4 y que los microtraumatismos repetidos actúan degenerando las fibras colágenas y predisponiendo a las roturas. Clínicamente el enfermo describe un dolor brusco en la zona del tendón de Aquiles y una inmediata imposibilidad de la flexión plantar activa y soportar el peso del cuerpo. En la palpación se observa un hundimiento en la superficie tendinosa (signo del hachazo) (fig. 1), así como blandura de los extremos al no estar sometidos a tensión. Normalmente hay un edema de la zona y, pasados un par de días, aparece un hematoma subcutáneo abundante. En la mayoría de los casos el diagnóstico clínico es lo suficientemente claro y no precisa de otras pruebas complementarias3. Se ha descrito como patognomónico el test o signo de Thompson1,5: con el accidentado en decúbito prono y con las piernas extendidas, al comprimir con la mano los músculos gemelos se produce una contracción muscular que provoca la flexión plantar del pie, cosa que no sucede en el lado lesionado (fig. 2). Figura 2 Mujer de 48 años con rotura del tendón de Aquiles izquierdo. Se aprecia el signo de Thompson, esto es, imposibilidad para realizar la flexión plantar del pie al comprimir los gemelos. Obsérvense el hematoma y el edema perimaleolares. Figura 3 Radiografía realizada a un varón de 43 años, deportista, con rotura del tendón de Aquiles a 3 cm de su inserción en el calcáneo. Imagen irregular del triángulo de Kager. Figura 1 Varón de 37 años, con rotura del tendón de Aquiles derecho. Obsérvese el signo del hachazo (hundimiento), así como el hematoma perimaleolar y el pie en posición neutra. 44 JANO 27 JUNIO-3 JULIO 2003. VOL. LXV N.º 1.483 Clínicamente el diagnóstico de una rotura completa no admite duda. El diagnóstico puede confirmarse por radiografía simple, en la cual se observa un empastamiento de los bordes del triángulo de Kager (fig. 3), pero indudablemente las mejores imágenes se ob(314) LA MEDICINA HOY Patología del tendón de Aquiles (II). Roturas del tendón y desinserciones musculares J.J. Zwart Milego Figura 4 Ecografía practicada a un varón con rotura del músculo sóleo cercana a la unión con el tendón de Aquiles. Véase el espacio hipodenso en el interior muscular. Figura 7 Imagen por resonancia magnética nuclear de una rotura parcial del tendón de Aquiles en un varón de 62 años. La unión tendinosa era tan delgada que se rompió espontáneamente en el acto operatorio. Figura 5 Ecografía. Caso anterior ampliado. Figura 8 Imagen por resonancia magnética nuclear de una rotura del tendón de Aquiles en un varón de 42 años. Figura 6 Imagen por resonancia magnética nuclear de una rotura del tendón de Aquiles en un varón de 33 años. 48 JANO 27 JUNIO-3 JULIO 2003. VOL. LXV N.º 1.483 tendrán por ecografía (figs. 4 y 5) o por resonancia magnética nuclear (RMN) (figs. 6-8). Durante tiempo (e incluso no es raro encontrar algún trabajo en la actualidad) se ha discutido la necesidad del tratamiento quirúrgico; algún autor afirma que un vendaje de bota de yeso con el pie en equino es suficiente para que llegue a formarse una unión tendinosa. A este respecto se pronunciaba un editorial en The Lancet, en 1973, que hablaba de los excelentes resultados del tratamiento conservador. Sin embargo, este aspecto ha sido ampliamente rebatido y superado6. En palabras de Lelièvre y Lelièvre, “la inmovilización con vendaje enyesado es ilusoria. Toda rotura debe ser intervenida”7. Creemos firmemente en este principio, y aún más tratándose de un tendón que desarrolla un trabajo tan importante como es el aquiliano; asimismo, toda operación a mínimo tampoco es suficiente y (318) LA MEDICINA HOY Patología del tendón de Aquiles (II). Roturas del tendón y desinserciones musculares J.J. Zwart Milego Figura 9 Caso de la figura 3. Imagen operatoria de la rotura del tendón de Aquiles: retracción de los extremos y enrollamiento de fibras. Figura 10 Imagen microscópica del mismo caso de la figura 6 (varón de 33 años). Rotura del tendón de Aquiles: restos de grupos de fibras laxos y degenerados. Figura 11 Imagen histológica del extremo proximal de una rotura del tendón de Aquiles en un varón de 37 años. Irregularidad y plegamiento-enrollamiento de las fibras colágenas. Separación de los grupos fibrilares, que indica rotura por deslizamiento, transvasación hemática. Figura 12 Caso anterior, imagen vista con luz polarizada. Obsérvese la pérdida de zonas claras y oscuras propia del tejido conjuntivo estructurado. siempre que se realiza una intervención quirúrgica se emplea un conjunto de técnicas que aseguren su futura integridad1,2,7-9. La incisión debe hacerse paratendinosa interna, pero nunca sobre la línea media posterior, para evitar futuros roces sobre la cicatriz y además conseguir un recubrimiento más anatómico, pues no es raro que la piel quede demasiado tirante y se describen dehiscencias de la herida o incluso necrosis cutáneas. También la incisión debe dejar a la vista suficiente campo operatorio para lograr una buena reconstrucción, incisión que se prolongará hasta la parte media de los gemelos. Al abrir la piel llama la atención el gran hematoma existente entre los extremos fractuarios, que ya coagulado tiñe de oscuro toda la fina vaina. Los extremos tendinosos aparecen retraídos, pero de la parte más cercana a la rotura se desprenden restos de fibras que se agrupan laxamente. Es una zona mala para suturar, debido a la tensión y a la dehiscencia de los extremos (figs. 9 y 10). Por ello la sutura terminoterminal no ofrece garantías, los extremos del tendón están tan degenerados que difícilmente ofrecen un buena presa para los puntos de sutura. Sin embargo, por otro lado, se han descrito buenos resultados con la tenorrafia simple3. Microscópicamente en los extremos de la rotura tendinosa se observa lo ya conocido biomecánicamente, las fibras más distales se elongan, pero las más relacionadas con la parte indemne se retraen, y en ellas aparece un mayor plegamiento, y se observan fisuras entre los grupos de fibras que indican un resbalamiento de (319) Figura 13 Caso de la figura 7. Rotura parcial de un tendón de Aquiles muy degenerado, del que sólo queda una fracción. Obsérvese la integridad del tendón plantar delgado. unos grupos sobre otros, lo cual ya permite detectar si se trata de un tipo de rotura por falta de cohesión (fluidez de las fibras colágenas)8. Con luz polarizada la imagen es más llamativa (figs. 11 y 12). Se ha intentado reforzar la sutura con el injerto del tendón del músculo débil plantar delgado trenzado sobre los extremos rotos. Curiosamente, en las roturas del tendón de Aquiles puede conservarse íntegro casi siempre el tendón del plantaris (fig. 13) y puede extraerse en su parte proximal con un sacatendones, dejando fija la JANO 27 JUNIO-3 JULIO 2003. VOL. LXV N.º 1.483 49 LA MEDICINA HOY Patología del tendón de Aquiles (II). Roturas del tendón y desinserciones musculares J.J. Zwart Milego Figura 14 Caso de la figura 2. Rotura total, los extremos difícilmente llegan a juntarse sin tensión. Figura 16 Caso de la figura 11. Extremos del tendón de Aquiles muy degenerados, que difícilmente hacen buena presa para la sutura. Integridad del tendón del plantar delgado. Figura 15 Caso anterior. Sutura terminoterminal y recubrimiento con una tira de fascia gemelar. Figura 17 Caso de las figuras 2, 14 y 15. Aspecto final de una sutura terminoterminal, trenzado del plantaris y recubrimiento con fascia. El aspecto es muy sólido. unión distal5,10,11. La unión de los extremos, más la plastia del plantaris, ya consigue un efecto de mayor cohesión; no obstante, creemos que en muchos casos aún no es suficiente, pues la unión es irregular y no muy sólida. Sin embargo, se han comunicado buenos resultados con cualquiera de las técnicas quirúrgicas que se describen. Esto se debe a que la capacidad regenerativa del tendón de Aquiles es muy alta y enseguida se forma una unión conectiva suficiente7,10,12. Siguiendo la técnica de Christiensen, también descrita por otros autores, se recorta una banda de la aponeurosis de los músculos gastrocnemios de unos 2 cm de ancho y unos 15 cm de largo; conservando su unión distal se revierte sobre el tendón de Aquiles, previamente unido por las técnicas ya descritas, y se sutura formando una funda posterior a todo el tendón. Si se quiere dejar una superficie posterior más lisa, aconsejamos dar un giro de 180o en el punto de unión gemelar; de esta forma, la parte de fascia más lisa queda en la superficie (figs. 14-17) . Es interesante intentar la unión de la vaina tendinosa que, debido a friabilidad, o no llega o se rompe, para lo cual se suturará dentro de las posibilidades, no siendo necesaria una perfecta reconstrucción. Posteriormente se sutura la piel sin que quede a tensión, se protege con tules grasos que eviten adherencias y se coloca una bota de yeso con el pie algo equinizado. En los casos con mayor acortamiento, es conveniente extender el yeso hasta el muslo, con la rodilla en flexión de 20-30o, para evitar tensiones. El yeso se mantedrá durante 6 semanas, las 4 primeras sin apoyo, y las dos si- guientes con la ayuda de bastones. Con posterioridad se inicia la deambulación, para lo cual se recomienda colocar una tacón más alto durante un mes e iniciar ejercicios controlados de elongación muscular. Según la evolución, en unas 10 semanas desde la operación el enfermo puede empezar a hacer vida normal, aunque todavía pasarán más de 12 semanas para considerar que puede reanudar sus actividades deportivas. Las lesiones tendinosas se benefician de una rehabilitación temprana del movimiento13, lo cual ayuda a la estructuración del nuevo tejido colágeno. En las suturas interiores empleamos hilos de largo plazo de reabsorción y bastante gruesos. Hace años habíamos empleado cable de acero suturado trenzado para reforzar la plastia, que invariablemente, con el tiempo, acababa roto, lo cual, por otro lado, no representaba ningún problema, pues el tendón ya estaba unido. Actualmente esto ya no es necesario. En una ocasión tratamos una rotura junto a la inserción en el calcáneo. Al no existir extremo distal para una tenodesis, se ancló el tendón del plantar delgado tunelizando el calcáneo. Puede suceder que la falta de tendón por proceso degenerativo sea importante, o que no exista el plantar delgado. En este caso se puede recurrir con éxito a la desinserción distal de la estiloides del quinto metatarsiano del tendón del peroneo lateral corto, que, conservando su origen muscular, se pasa posteriormente y se sutura sobre la rotura, para posteriormente anclarlo en el calcáneo. Es un tendón fuerte y grueso, muy apropiado (fig. 18)14. 50 JANO 27 JUNIO-3 JULIO 2003. VOL. LXV N.º 1.483 (320) LA MEDICINA HOY Patología del tendón de Aquiles (II). Roturas del tendón y desinserciones musculares J.J. Zwart Milego En este tipo de cirugía se describe una serie de complicaciones15, que dependen más del abordaje y de los tegumentos de cobertura que de la plastia del Aquiles en sí. Son relativamente frecuentes las dehiscencias de la cicatriz, llegando incluso a la necrosis cutánea, adherencias, contractura, infecciones, lesiones del nervio safeno externo y roturas secundarias del tendón. Nos parece exagerado citar tantas complicaciones, que con una cirugía cuidadosa pueden obviarse en su mayoría. Personalmente, lo único que hemos comprobado es cierto retraso de cicatrización cutánea debido a una ocasionalmente difícil cobertura. ROTURA DE LA UNIÓN MUSCULOTENDINOSA DEL GASTROCNEMIO O DEL SÓLEO Figura 18 Varón de 31 años con rotura del tendón de Aquiles derecho junto a su inserción en el calcáneo. La falta de un tejido resistente para suturar obligó a una tunelización ósea de la tuberosidad del calcáneo y paso de una transposición tendinosa del peroneo lateral corto, sobre la que se suturó luego el tendón de Aquiles. Con los métodos descritos no consideramos necesario realizar plastias con materiales heterólogos sintéticos, pues casi siempre se obtienen buenos resultados. Aparte de la rotura propiamente del tendón de Aquiles descrita, existe otro tipo de rotura que se produce en la unión proximal con los músculos gemelos. Se trata más bien de una desinserción muscular. No hablamos de la frecuente rotura fibrilar de gemelos (en especial el interno), que sería otro tema, sino de la desinserción en la unión tendinosa, donde el tendón se aplana, su textura se afina y de forma paulatina va recibiendo las fibras musculares. En ocasiones sucede como si el músculo resbalase y se desprendiese de la fascia tendinosa. Clínicamente se observa uno o ambos gemelos LA MEDICINA HOY Patología del tendón de Aquiles (II). Roturas del tendón y desinserciones musculares J.J. Zwart Milego más redondeados y elevados en relación con el lado sano, el borde inferior muscular más marcado y la presión sobre la zona es dolorosa. De la misma forma se puede producir la rotura del músculo sóleo cercana a su inserción (figs. 4 y 5). En estos casos la intervención carece de propósito, en especial porque al operar no encontramos una masa muscular que pueda ser fácilmente fijable al tendón-aponeurosis. Aquí está indicada la bota de yeso en equino durante 4-6 semanas –sin apoyo durante las primeras 3 o 4– y luego iniciar la recuperación funcional con ejercicios de elongación muscular. Bibliografía 1. Rodríguez EC, Olarte A, Delgado A. Roturas degenerativas agudas del tendón de Aquiles: reparación mediante una triple técnica de refuerzo. Avances Traum 1995;25: 59-62. 2. Martínez JE, Morales M, Salinas JE, Gómez GF. Resultado del tratamiento quirúrgico de las roturas del tendón de Aquiles en deportistas. Avances Traum 1995;25:52-8. 3. Sierra D, Martínez E, Elías R. 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