SOLICITE LA TARJETA AMERICAN EXPRESS®

SOLICITE LA TARJETA AMERICAN EXPRESS
®
TODA LA INFORMACIÓN EN ESTA SOLICITUD SERÁ PROCESADA CONFIDENCIALMENTE.
Seleccione sólo una de la siguientes tarjetas:
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¿Posee usted una Tarjeta American Express?
Número de Tarjeta
Por favor, escriba su nombre y apellido como usted quiere que aparezcan en la Tarjeta.
No debe ocupar más de 20 espacios.
No
Sí
American Express®
Gold Card
La Tarjeta
American Express®
FAVOR DE INFORMARNOS SOBRE USTED
Sr.
Sra.
Srta.
INFORMACIÓN DEBE OCUPAR SÓLO ESPACIOS INDICADOS. POR FAVOR, ESCRIBA EN LETRA DE MOLDE.
Primer
Nombre
Segundo
Nombre
Apellidos
Dirección de su casa
Número de Teléfono / Casa
(incluya código de país y ciudad)
Ciudad, Estado/País
Código Postal
Fecha de Nacimiento
M
M
D
D
A
A
M
M
D
D
A
A
—
Número de Cédula o Número de Seguro Social
Nombre de la
empresa donde trabaja
¿Trabaja por
cuenta propia?
Sí
No
Cargo / Título
Dirección del trabajo
Ciudad, Estado/País
Código Postal
Número de Teléfono /Trabajo
(incluya código de país y ciudad)
Tiempo en la compañía
—
Si ha estado empleado ahí menos de 1 año, por favor indique la empresa anterior o universidad
M
M
A
A
Número de Teléfono
(incluya código de país y ciudad)
—
Por favor indique a dónde quiere recibir su cuenta y correspondencia
Casa
Oficina
Otra
Por favor indique en qué idioma prefiere recibir correspondencia
Inglés
Español
Si la dirección seleccionada para su correspondencia es “Otra”, indique dirección
Ciudad, Estado/Pais
Código Postal
Dirección de e-mail*
*Al incluir su dirección de e-mail, usted autoriza a American Express a que le notifique de productos, servicios y promociones de acuerdo con sus preferencias. Usted puede consultar nuestros Principios de Privacidad que le permiten conocer más sobre el uso que hacemos de direcciones de e-mail. Sólo seleccione el “link” que se
encuentra al pie de cualquiera de las páginas del Site.
Nombre de
su Banco
Número de Teléfono
(incluya código de país y ciudad)
Tipo de Cuenta
Corriente
Ahorros
Número de Cuenta
Su sueldo en US$
Anual
Mensual
$
—
Sucursal
Otros ingresos en US$ (tales como pensión alimenticia, manutención separada, ayuda económica para niños etc.)
,
Anual
Mensual
$
,
Especifique fuente de otros ingresos
Nombre de persona que
verifique otros ingresos
Número de Teléfono
(incluya código de país y ciudad)
—
POR FAVOR FIRME AQUI
X
M
M
Su firma. Por favor no use letra de molde.
D
D
A
Fecha
A
Cierta información adicional puede ser requerida para procesar esta solicitud. Esta firma autoriza a
American Express a obtener referencias bancarias y de empleo, con el sólo propósito de procesar esta
solicitud. Al firmar, certifico que he leido y estoy de acuerdo con todos los términos y condiciones
expuestos en las páginas siguientes.
SOLICITE UNA TARJETA ADICIONAL PARA ALGUIEN ALLEGADO A USTED
Por una pequeña cuota anual (además de su cuota básica), Usted puede extender los privilegios y la seguridad a los miembros de su hogar y aquellas personas que dependen de usted económicamente (mayores de 18 años). Si el solicitante está casado, puede pedir una cuenta separada.
vea información importante en las páginas siguientes.
Nombre del Solicitante Adicional tal como desea que aparezca en la Tarjeta.
Deletree el apellido completamente. El nombre completo no debe ocupar más de 20 espacios.
Fecha de Nacimiento
Parentesco
Número de Cédula o Número de Seguro Social
M
M
D
D
A
A
Nombre del Solicitante Adicional tal como desea que aparezca en la Tarjeta.
Deletree el apellido completamente. El nombre completo no debe ocupar más de 20 espacios.
Fecha de Nacimiento
Parentesco
Número de Cédula o Número de Seguro Social
M
M
D
D
A
A
Por favor complete y envíe esta solicitud por fax al (525) 326-3685 en la ciudad de México. Si lo prefiere, llame por cobrar al (525) 326-3685, en la ciudad de México, si lo prefiere, llame por cobrar al (525) 326-2688 y solicite que le transfieran a la línea del fax.
SOLAMENTE PARA USO INTERNO
PERSONAL
GOLD
SPID#
SOURCE CODE
XF8
XCC
P040710519
G040703480
INT LAC 6/01
Información importante acerca de su solicitud
Esta solicitud es válida exclusivamente para solicitantes que tengan una dirección de facturación en América Latina o el Caribe, con las
excepciones de México, Brasil, Argentina, Puerto Rico, y las Islas Vírgenes de los Estados Unidos. La información suministrada por American
Express en esta solicitud es válida al primero de noviembre del 2001 y puede haberse cambiado después de esa fecha.
El ingreso anual mínimo para recibir la Tarjeta American Express® es US$20,000. El ingreso anual mínimo para recibir The Gold Card de
American Express® es US$35,000.
Al firmar esta solicitud, pido que se abra una cuenta a mi nombre y que se emitan una o varias tarjetas de acuerdo a mi solicitud, y que se
renueven y reemplacen dichas tarjetas hasta tanto yo decida cancelarlas. Si es que ya tengo una cuenta de tarjeta con American Express®,
entiendo que no se cancelará esa cuenta a menos que yo lo solicite. Estaré obligado por el contrato que recibiré con la tarjeta. Estoy de acuerdo
en ser responsable por todos los cargos a mi cuenta, incluyendo los cargos incurridos con cualquier tarjeta adicional emitida a petición mía ahora
o en el futuro.
Entiendo que debo proveer toda la información que se pide en esta solicitud y certifico que dicha información es verídica. Les autorizo
verificar la información en esta solicitud, recibir e intercambiar información acerca de mí, y pedir expedientes de crédito de agencias de
crédito. Si les pregunto si es que ustedes pidieron un expediente de crédito, me lo dirán, y si es que ustedes recibieron un expediente, me dirán
el nombre y la dirección de la agencia que lo suministró. Si es que mi solicitud se aprueba, autorizo a ustedes y a sus afiliados y subsidiarias
para que: (i) se comuniquen con estas fuentes para recibir información en cualquier momento, (ii) utilicen información acerca de mí, inclusive
información contentida en esta solicitud y en expedientes de crédito, para propósitos de mercadeo y de administración, y (iii) compartan dicha
información cada uno con el otro. Yo tengo la opción de pedir que ustedes no compartan con sus afiliados y susbidiarias cierta información
crediticia (que no sea información de transacciones o de experiencia) sobre mí o cualquier solicitante de una tarjeta adicional, al escribirles a la
siguiente dirección: American Express, P.O. Box 7852, Ft. Lauderdale, FL 33329 (por favor, incluya su número de Social Security o cédula e
indique si su pedido también se aplica a solicitantes de tarjetas adicionales).
Tarjetas Adicionales
He notificado a los solicitantes de tarjetas adicionales que ustedes pueden obtener, verficiar, intercambiar y utilizar información sobre ellos de
la misma manera que se describe arriba, que ellos pueden ser responsables por el pago de sus propios cargos si es que yo dejo de pagarlos, y
que sus propios expedientes de crédito pueden verse afectados por el incumplimiento de pago de la cuenta.
Reconozco que cualquier beneficio o servicio ofrecido con la tarjeta puede ser modificado o terminado en cualquier momento.
Un solicitante, si es casado, puede solicitar una cuenta separada.
Aviso a residentes casados en Wisconsin: “Ninguna disposición de ningún acuerdo sobre propiedad matrimonial, acuerdo unilateral, o decreto de
cortes bajo la Ley de Propiedad Matrimonial de Wisconsin podrá afectar adversamente los intereses de un acreedor, a menos que, antes de que el
crédito sea concedido, el acreedor reciba una copia de dicho acuerdo o decreto, o reciba información completa sobre el acuerdo o decreto.”
Los residentes de Nueva York pueden comunicarse con el New York Banking Department para recibir una lista comparativa de tasas de interés
para tarjetas de crédito, cuotas y períodos de gracia, llamando al 1-800-518-8866.
Cuota Anual
para La Tarjeta American Express®
Tarjeta Básica:
cada Tarjeta Adicional:
de $55 a $150
de $30 a $75
Cuota Anual para The Gold Card de
American Express®
Tarjeta Básica:
cada Tarjeta Adicional:
de $75 a $125
de $35 a $65
Cuota de Inscripción
para La Tarjeta American Express®
Tarjeta Básica:
de $50 a $80
Cuota de Inscripción para The Gold Card
de American Express®
Tarjeta Básica:
$75
Todos los cargos hechos con la Tarjeta American Express® o The Gold Card de American Express
son pagaderos en el momento de recibir el estado de cuenta.
Cargo por pago atrasado: hasta $29, adicionalmente un máximo de $59 ó 2.99% la cantidad
atrasada.
Cargo por retiros de efectivo: 3% del monto retirado. Cargo mínimo $5.00, sin máximo.
Las cuotas y cargos expuestos arriba se expresan en dólares de los Estados Unidos.
La Tarjeta American Express® y The Gold Card de American Express® se emiten por American Express Travel Related Services Company, Inc.