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U N IV E R SID A D V E R A C R U Z A N A
FACULTAD DE MEDICINA
“HALLAZGOS POR TOMOGRAFIA DE EVENTO
CEREBROVASCULAR ISQUEMICO”
TESIS
Para Obtener el Titulo de:
TECNICO RADIOLOGO
Presenta:
Mario Carmona Varela
Asesor:
Josafat Quiroz Huerta
Xalapa, Ver., Diciembre 2013
INTRODUCCION
2
DEDICATORIA..............................................................................
3
AGRADECIMIENTO..............................................................................4
ANATOMIA VASCULAR NORMAL....................................................... 5
ANATOM IA DE VENAS...................................................................... 23
TECNICAS DE IMAGEN..................................................................... 28
EVALUACION CLINICA DEL PACIENTE CON EVC.......................... 29
TRANSTORNOS CEREBROVASCULARES ISQUEMICOS.............. 30
ISQUEMIA CEREBRAL TRANSITORIA..............................................31
FACTORES DE RIESGO.................................................................... 33
FISIOPATOLOGIA...................
...35
ANGIOGRAFIA TOMOGRAFICA COMPUTALIZADA........................ 36
APLICACION DE LA ANGIOGRAFIA.................................................. 38
HALLAZGOS POR TOMOGRAFIA COMPUTADA............................. 41
CONCLUSION.:................................................................................... 50
BIBLIOGRAFIA..................
51
ANEXOS.......... .................................................................................... 52
INTRODUCTION
Evento cerebrovascular (EVC), es resultado final de un heterogeneo
grupo de procesos patologicos que afecta la vasculatura del sistema
nervioso y alteracion del metabolismo neuronal y tiene como presencia
una alta gama de slndromes, cada uno con sus caracterlsticas
particulares.3
f
El estudio del (EVC) ha progresado durante las ultimas decadas
gracias a varios factores en primer lugar esta el
avance en
conocimientos cerca del comportamiento fisiopatologico del tejido
nervioso ante la isquemia y la hipoxia, que ha permitido desarrollar un
nuevo arsenal de medidas preventivas y de tratamiento. En segundo
lugar el gran desarrollo de tecnico de la imagenologia del sistema
nervioso central (SNC), y de las tecnica de ultrasonido para el estudio
del sistema cardiovascular.3
Esto permite que el individuo pueda ser mejor estudiado, facilitando un
abordaje preventivo y en los casos de lesion neurologica y las
secuelas.3
El
EVC tiene dos subdivisiones EVC ISQUEMICO Y EVC
HEMORRAGICO.
La clasificacion rapida, permite predecir su
pronostico, identificar y modificar los procesos fisiopatologicos con el
objeti|/o de reducir la lesion en la fase aguda y el riesgo de
recuri^encia, planear las medidas de soporte inmediato para el paciente
solicifar los estudios adecuado y a largo plazo su programa de
rehadilitacion.3
DEDICATORIA
(2 m i mruJUis spin diiAante Lanin Lisimpn, as ha
AcvcAifiitado pnh m i dsAnsdamloAs if
lAabajandn lanioA hoAaA pafia spusifn
sAhw'isbXa sAhndiandn if poAteAtnArnsnis, tensja
alsfo msjnA sm s i fliduAn, if a psAaA sis spus
AismpAs ha sAiasln luchanxln soniAa
cufosA&idxitlsA if AiiuasinnsA d ia a d ia
AismpAs ha ktqJiada tensA una sfhan adtiiu d
ante la vida.
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hifOA Oilsdante , smpumidnsloAs a slsAapoA son
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Lanin lism pn. (paAa sdloA sd maA sfAande
AsApslo.
<2indoA Ioa m i flam ilia if amisfOA opus m s
apnifoAnn a In laJijqn sis m i saAAsAa pAopaionsd
insoncUsdnmdmsmte.
AGRADECIMENTO
!
Jte aqAade^so a (DioA poA cuiclaAme q mompahaAme on coda momonio q cl
UuminaA mi& paAoA m i coAu^bn q psmAjamismlo.
Cl m i flamilia cl Ibaoao nuoA qAande qus (Dioa me ha Aequlado. C m i madke
Xucinh, hcAmnnoA, (Ruben, £dith cApoAa SandAa poA apoquAsne an Jtodo
momonio Ain uAJtcdcA nada do caJo habAia loqAndo.
Cl (Doe. QoAaftai QuIao$ JiucAia quo me bAindo aua conocimienloA q apoqo
duAanle cl Jtiempo quo he cAludo en e&ia cahAeAa, q me ha oAienlado paAa
podeA Asia un buen pAofleAioniAia.
Anatom ia vascular norm al
El conocimiento de la anatomia normal del encefalo es fundamental
para el diagnostico por imagen del sistema nervioso. La familiaridad
completa con los vasos craneoencefalicos y sus territories vasculares
proporciona la base anatomica necesaria para comprender la
representacion por imagen de las hemorragias, los traumatismos y las
enfermedades vasculares del encefalo^
ANATOMIA ARTERIAL
Cayado aortico y grandes vasos
Cayado aortico. Es necesario tener un buen conocimiento de la
anatomia del cayado de la aorta y sus ramas, asi como de las
variantes anatomicas mas frecuentes, para realizar una cateterizacion
transfemoral segura y eficaz de los vasos cerebrales, tres son las
ramas principales que surgen de la curvatura externa del cayado
aortico. Estos son el tronco braquiocefalico, la arteria carotida primitiva
izquierda y la arteria subclavia izquierda.-i
Tronco braquiocefalico. El tronco braquiocefalico (TB), tambien
conocido como arteria innominada, es normalmente el primer vaso que
nace del cayado aortico. Poco despues de su origen, el TB se bifurca
en la arteria subclavia y carotida primitiva derechas.i
Arteria subclavia derecha. Las ramas principales de la arteria
subclavia (ASC) derecha son las arterias vertebral derecha y mamaria
interna, asi como los troncos tirocervical y costocervical. La ASC
derecha aberrante es una anomalia frecuente del cayado aortico y se
presenta en el 0,5-1,0% de los casos. En esta circunstancia, surge
como ultimo vaso del cayado aortico en vez el primer vaso
braquiocefalico.-i
Arteria vertebral derecha. La arteria vertebral (AV) derecha se
origina como primera rama de la ASCD. La AV derecha es la
dominante en cerca del 25% de los casos. Se han descrito varios
origenes anomalos de esta arteria, pero todos ellos son infrecuentes.-i
Arteria carotida primitiva derecha. La arteria carotida primitiva
(ACP) derecha surge de la porcion proximal del tronco braquiocefalico
a diferentes distancias del cayado aortico.!
Arteria carotida primitiva izquierda. La arteria carotida primitiva
(ACP) izquierda es normalmente el segundo vaso importante que
surge del cayado aortico. Una de las variantes mas frecuentes es un
origen comun con el tronco braquiocefalico. Tambien puede nacer
directamente de dicho tronco. En ocasiones, la ACP izquierda es
hipoplasica o esta ausente.-i
Arteria subclavia izquierda. La ASC izquierda es habitualmente la
ultima rama del cayado aortico. Sus principales ramas son la arteria
vertebral izquierda, el tronco tirocervical y el tronco costocervical.!
Arteria vertebral izquierda. La AV izquierda es la primera rama de la
ASC izquierda; en el 50-60% de los casos es la arteria vertebral
dominante. En un 25% las AV derecha e izquierda tienen un tamano
aproximadamente igual.-i
Arteria carotida externa. La arteria carotida externa (ACE) es la
menor de las dos ramas terminales de la arteria carotida primitiva. La
ACE irriga normalmente la mayoria de las estructuras extracraneales
de la cabeza y el cuello. Las ramas que nacen de ella, los territorios
corporales irrigados y el equilibrio hemodinamico funcional entre los
troncos arteriales adyacentes son sumamente variables.!
Arteria tiroidea superior. La arteria tiroidea superior irriga la laringe y
la zona superior de la glandula tiroides en su mayor parte. La parte
inferior de la glandula tiroides y el istmo son irrigados por ramas
procedentes del tronco tirocervical o bien por una pequena rama del
cayado de la aorta, la arteria tiroidea. Tambien pueden surgir
directamente de la ACE ramas separadas para la parte superior de la
laringe y la glandula tiroides.i
Arteria faringea ascendente. La arteria faringea ascendente tiene
diversos origenes, pero lo habitual es que surja de la bifurcation de la
ACP o de la parte proximal de la ACE. Irriga la nasofaringe y la
orofaringe, la orofaringe y el oido medio, y da las ramas hipoglosa y
yugular que irrigan los pares craneales IX, X y Xl.-j
Arteria lingual. La arteria lingual irriga la lengua, el suelo de la boca,
la glandula submandibular y parte del maxilar inferior. Puede nacer un
tronco linguofacial comun.i
Arteria facial. La arteria facial esta en equilibrio hemodinamico con
otras ramas arteriales de la ACE, como la maxilar. Por lo general irriga
la cara, el paladar, el labio y la mejilla. Su rama angular se
anastomosa con ramas orbitarias de la arteria oftalmica, de manera
que proporciona una fuente potencial de flujo sanguineo colateral al
sistema de la carotida interna.!
Arteria occipital. La arteria occipital irriga la portion posterior del
cuero cabelludo, la musculatura cervical superior y las meninges de la
fosa posterior. Como la arteria faringea ascendente, puede establecer
numerosas anastomosis con la arteria vertebral.!
Arteria auricular posterior. Este pequeno vaso irriga el pabellon de la
oreja, el conducto auditivo externo y el cuero cabelludo.!
Arteria temporal superficial. La arteria temporal superficial (ATS) es
una de las dos ramas distales terminales de la ACE. Irriga parte del
cuero cabelludo y el oido. En los angiogramas cerebrales debe
distinguirse la ATS de la arteria menmgea media.!
Arteria maxilar. La AM esta en equilibrio hemodinamico con la arteria
facial e irriga las estructuras profundas de la cara como los musculos
de la mastication, el paladar y el maxilar superior, los senos la nariz y
la orbita. A traves de sus ramas meningeas media y accesoria, la AM
tambien irriga parte de las meninges craneales.!
Arteria carotida interna. La arteria carotida interna (ACI) se divide en
forma algo arbitraria en varios segmentos. Los dos primeros son
extracraneales: el bulbo carotideo y el segmento cervical de la ACL El
tercer segmento es intraoseo. Esta parte de la ACI discurre dentro de
la porcion petrosa del hueso temporal. Los dos segmentos distales son
el cavernoso y el intracraneal (o supraclinoideo)^
Bulbo carotideo. El bulbo carotideo esta formado por los 2 a 4 cm
distales de la ACP, la dilatacion bulbosa de origen de la ACI y un
segmento de 2 a 4 cm mas alia de la bifurcacion. Los angiogramas
habituales de la carotida muestran el ensanchamiento proximal de la
ACI que forma el bulbo carotideo.!
Segmento cervical. La ACI ascendente, o cervical, no tiene
normalmente estrechamientos ni dilataciones, casi nunca da ramas y
no disminuye de calibre. Desde su origen en la bifurcacion de la ACP
se encuentra por detras y por fuera de la ACE. Segun asciende, se
situa completamente posterior y luego medial a la ACE.!
Anomalias de la ACI cervical. A veces surgen ramas anomalas de la
ACE a partir de la ACI cervical; vasos embrionarios persistentes
pueden anastomosarse con el sistema vertebro basilar.!
Segmento petroso. El segmento intraoseo comienza en el punto en
el que la ACI penetra en el conducto carotideo de la porcion petrosa
del hueso temporal. Dentro del hueso temporal, la ACI primero se
incurva en sentido anteromedial en angulo recto, y luego se incurva
de nuevo a medida que discurre en sentido craneal para penetrar en el
seno cavernoso. i
La ACI intrapetrosa da ramas timpanicas para irrigar el oido medio.
Una rama inconstante del conducto pterigoideo (arteria vidiana), pasa
a traves del agujero rasgado y el conducto pterigoideo (vidiano), y se
anastomosa con ramas de la ACE. Una rama pequena, pero
importante, la arteria carotidotimpanica, irriga el oido medio y el
interno.!
La ACI
intrapetrosa puede ser aberrante con un trayecto
posterolateral en vez de anteromedial a traves del hueso temporal. En
ese caso, la ACI aberrante atraviesa el hipotimpano, donde aparece
como una masa retrotimpanica pulsatil. La ACI aberrante tiene un
trayecto en angulo agudo mas posterolateral, que puede ser
reconocido facilmente en las TC , asi como en los angiogramas
cerebrales convencionales y en la angiografia RM. La identificacion
de esta variante anatomica normal y su diferenciacion de un
paraganglioma del glomus timpanico es esencial. La biopsia
inadvertida de esta variante vascular normal tiene consecuencias
clinicas desastrosas, que oscilan entre una hemorragia que tiene
como consecuencia poner en peligro la vida del paciente hasta un
infarto cerebral.-i
Otra anomalia timpanica infrecuente, pero importante, es la arteria
estapedial persistente (AEP), procedente de un conducto vascular
intrapetroso embrionario, la arteria estapediohioidea. La
AEP se
origina en la porcion petrosa de la ACI y, en la mayoria de los casos
registrados esta incluida en un conducto oseo sobre el promontorio de
la coclea. En esos casos la AEP termina formando la arteria meningea
media, -i
La AEP puede atravesar la placa del estribo, o cruzarse con ella, y
complicar una intervention protesica.
Segmento cavernoso. El segmento cavernoso comienza en el punto
de salida de la ACI del conducto carotideo en el vertice de la porcion
petrosa del temporal, y termina en su entrada en el espacio
subaracnoideo intracraneal adyacente a la apofisis clinoides anterior.
El punto preciso en el que la ACI atraviesa la duramadre es dificil de
determinar solo con los angiogramas de rutina, aunque la RM puede
ser util.■,
La ACI cavernosa se subdivide a su vez de la manera siguiente:
La porcion cavernosa ascendente (C5), que se extiende desde la
abertura endocraneal del conducto carotideo hasta el inicio de la
primera rodilla (posterior) de la ACI.!
La porcion C4 es la rodilla misma, o la porcion entre los segmentos
ascendente y horizontal de la ACI (C3).
La porcion horizontal, o C3 se extiende entre las curvas posterior y
anterior de 90° (segunda rodilla).-i
La rodilla anterior, o porcion C2, se extiende en el segmento horizontal
y el resto de la ACI intracavernosa, denominado segmento O'].!
La ACI cavernosa da varias ramas de pequeno calibre, pero
importantes. La arteria meningohipoficiaria (tronco posterior) surge
cerca de la union de los segmentos C4 y C5. Aunque se la ve
practicamente en el 100% de las disecciones anatomicas, esta arteria
normalmente solo se ve en imagen si se hacen angiogramas por
sustraccion digital o con pellcula de alta calidad.-i
El tronco posterior tiene ramas que irrigan la hipofisis posterior (rama
hipofisaria inferior), la tienda del cerebelo (rama tentorial marginal o
arteria de Bernasconi y Cassinari, el seno cavernoso y la duramadre
del clivus y a veces los nervios craneales III a VI.!
La arteria meningohipofisaria
se ensancha para irrigar
malformaciones vasculares de la duramadre o neoplasias que afecten
a la tienda del cerebelo, el seno cavernoso o el clivus (canal basilar).-i
El tronco inferoexterno (arteria principal externa) surge por la parte
Inferoexterna del segmento C4 de la ACI cavernosa e irriga los nervios
craneales III, IV y VI, Y el ganglio de Gasser (NC V) asi como la
duramadre del seno cavernoso. El tronco inferoexterno (TIE) se
anastomosa con ramas de la arteria maxilar y proporciona una
circulacion colateral entre los sistemas de la ACE y la ACI.!
El TIE suele verse en la Cara externa de los angiogramas cerebrales
por sustraccion. El TIE puede ensancharse en casos de neoplasias
vasculares o malformaciones o para soportar una irrigation colateral
de sangre a la ACE.-i
Del segmento C3 distal o del C2 de la ACI surgen pequenas ramas
capsulares que irrigan la parte de la hipofisis anterior. Estos diminutos
vasos no suelen identificarse en los angiogramas cerebrales
normales.i
Segmento intradural. La ACI atraviesa la duramadre junto a la apofisis
clinoides anterior. Antes de terminar en la arteria cerebral anterior y
media, la ACI da las arterias hipofisaria superior, oftalmica,
comunicante posterior y coroidea anterior.
El tronco hipofisario superior surge de la cara posterointerna de la
ACI supraclinoidea y se dirige a traves de la superficie ventral del
quiasma optico para terminar en el tallo hipofisario y la hipofisis.
Tambien envia pequenas ramas al quiasma y el hipotalamo.
Numerosas anastomosis con ramas hipofisarias procedentes de la ACI
contralateral forman una red vascular denominada plexo hipofisario
superior. A no ser que esten ensanchados patologicamente, los vasos
capsulares e hipofisario no suelen visualizarse en los angiogramas
cerebrales de rutina.-i
La arteria oftalmica (AO) surge de la ACI anterosuperior, en situacion
medial a las apofisis clinoides anteriores. En la mayoria de los casos el
origen de la AO es intramural. La AO pasa hacia delante a traves del
conducto optico, al principio por debajo del nervio optico, al que cruza
despues en situacion supero medial para irrigar el globo ocular (a
traves de las arterias central de la retina y ciliares). La AO emite
tambien ramas durales (arterias anterior de la hoz y recurrente y
menmgea) y ramas orbitarias. Estas ultimas tienen un aporte
sanguineo reciproco y numerosas anastomosis con la ACE.
Entre las anomalias de la AO esta un origen intracavernoso; la AO da
origen a la arteria menmgea media en el 0.5% de los casos.!
La arteria comunicante posterior (ACoP) nace en la cara posterior
de la ACI intramural, justo por debajo de la arteria coroidea anterior. La
ACoP va en direccion posterolateral por encima del nervio motor
ocular comun (N III) para unirse a la arteria cerebral posterior.
Pequenas ramas de la ACoP, las arterias talamoperforantes
anteriores, irrigan partes del quiasma optico, y el talamo, el hipotalamo
y el tallo hipofisario.-i
La arteria coroidea anterior (ACdA) surge de la ACI unos pocos
milimetros encima de la ACdA. A veces sus origenes estan invertidos.
La ACdA tiene segmentos cisternal e intraventricular. Inicialmente
cursa dentro de la cisterna supracelar, por debajo del tracto optico
(cintilla optica) y en posicion posteromedial alrededor del uncus o
gancho del lobulo temporal.
Inmediatamente antes de alcanzar el cuerpo geniculado lateral, la
ACdAhace un angulo cerrado hacia afuera y penetra en la fisura del
asta o el cuerno temporal. Este abrupto giro esta representado por el
punto de plexo angiografico. El segmento intraventricular de la ACdA
irriga el plexo coroideo del ventrlculo lateral. La pared propiamente
dicha del ventriculo no suele estar irrigada por la ACdA.
La ACdA tiene una irrigacion vascular reciproca con las arterias
coroideas posteriores lateral (ACdPL) y medial (ACdPM). El patron
habitual, la ACdA irriga el plexo coroideo del asta temporal y parte del
trigono colateral (atrio). Ramas de la ACdA por lo general irrigan el
tracto optico y el pendulo cerebral, asi como las circunvoluciones del
uncus y del hipocampo (parahipocampal) del lobulo temporal. Ramas
perforantes de la ACdA pueden irrigar tambien parte del talamo y el
brazo posterior de la capsula interna. Aunque existen multiples
anastomosis entre los diferentes segmentos de la ACdA, asi con la
ACdPL y la ACdPM, son muy variables.!
Poligono de Willis
Componentes. El poligono de Willis es un sistema de interconexion
arterial que rodea la superficie ventral del diencefalo y es adyacente a
los nervios y tractos opticos. El poligono de Willis esta formado por los
siguientes vasos:
1. Las dos ACI.
2. Los segmentos horizontales (A1) de las dos arterias cerebrales
anteriores.
3. La arteria comunicante anterior.
4. Las dos arterias comunicantes posteriores.
5. Los segmentos horizontales (P1) de ambas arterias cerebrales
posteriores.
6 . La arteria basilar.
Las ACI, ACA, ACoA, y sus ramas se conocen a veces como
circulacion anterior, la bifurcacion basilar, las ACP y las ACoP se
denomina en conjunto circulacion posterior.-,
En pacientes normales el poligono de Willis solo a veces se visualiza
por entero de una sola inyeccion durante la angiografia cerebral.
Puede utilizarse una TC espiral realzada con contraste con una
proyeccion
de intensidad maxima para obtener imagenes
angiograficas del poligono y de sus ramas principales. Otras tecnicas
no invasivas para visualizar estos vasos son angiografia de resonancia
magnetica (ARM) y de la ecografia Doppler transcraneal.!
Las secuencias de ARM time-of-flight con tecnicas de cortes finos
multiples superpuestos, dibujan perfectamente el poligono de Willis. La
ARM con contraste de fases anade informacion util sobre la
hemodinamica del flujo de sangre normal y anormal en el poligono. La
ecografia Doppler transcraneal (DTC) tambien puede ser utilizada
para evaluar las velocidades del flujo y detectar los trastornos de la
perfusion en los vasos intracerebrales proximales.i
RAMAS. Varios pequenos vasos surgen del pollgono de Willis para
irrigar el quiasma y los tractos opticos, el infundlbulo, el hipotalamo y
otras notables estructuras de la base de cerebro. Estos importantes
vasos son arterias lenticuestriada interna (del segmento A1 de la
ACA), las arterias
perforante del talamo y talamogeniculada
(procedentes de la ACoP, el extremo basilar y la ACP proximal) y las
ramas perforantes (de la ACoA).
Variantes normales. Un pollgono de Willis completo sin ningun
componente ausente o hipoplasico no se ve mas que en el 20-25% de
los casos; casi en el 50% de todos especlmenes anatomicos se ven
anomallas de la parte posterior del pollgono. Las variantes normales
mas frecuentes son la hipoplasia de una o ambas arterias
comunicantes posteriores, un segmento A1 de la arteria cerebral
anterior hipoplasico o ausente y un origen fetal de la arteria cerebral
posterior a partir de la ACI, con el segmento P1 hipoplasico o ausente.
En el 10% de los casos hay dilataciones infundibulares en el origen de
la
ACoP
de
la
ACI.
La rama de la arteria
carotida interna en la
base del cerebro en el
circulo de Willis
Arteria
carotida
Vista
Arteria
cerebral
media
Arteria
basilar
*/Vd a m
Anastomosis
carotido-vertebrobasilares.
Estas
anomalias
representan patrones circulatorios embrionarios persistentes. Los
canales entre la aorta embrionaria (que finalmente da lugar a la arteria
carotida caudal) y las arterias neurales longitudinales pares (que
finalmente dan lugar a las arterias basilar y vertebral) pueden no
reabsorberse, dando lugar a una anastomosis congenita
carotidobasilar o vertebral.!
La anastomosis carotidobasilar mas frecuente es la arteria trigeminal
primitiva (ATP). Esta anomalia esta presente en el 0,1-0,6% de los
angiogramas cerebrates. Las ATP bilaterales son extremadamente
raras.-i
Una ATP surge en el lugar de salida de la ACI del conducto carotideo
para penetrar en el seno cavernoso. A continuacion se dirige hacia
atras y lateralmente a lo largo del nervio trigemino, o cruza el dorso de
la silla turca (lamina cuadrilatera del esfenoideo) o lo atraviesa (59%),
antes de unirse a la arteria basilar. La ATP se asocia con frecuencia a
unas arterias comunicante posterior y vertebral pequenas y una arteria
basilar hipoplasica por detras de la anastomosis. Las ATP tienen una
mayor incidencia de aneurismas intracraneales y malformaciones
vasculares.
Las ATP se reconocen facilmente en los angiogramas cerebrales de
rutina y dan imagenes caracteristicas en las TC realzadas con
contraste, las RM de espin-eco estandar y la angiograffa de RM.-i
La anastomosis carotido-vertebral mas persistente en segundo lugar
es la arteria hipoglosa primitiva (AHP) persistente. Este vaso anomalo
discurre a traves del conducto del hipogloso (agujero condileo
anterior), discurre al NC XII durante parte de su trayecto y pone en
conexion la ACI cervical con la arteria basilar. Se demuestra la
presencia de una AHP en el 0,027-0,26% de los angiogramas
cerebrales, y a menudo se asocia a un aneurisma intracraneal.!
Cuando esta presente, la AHP es funcionalmente una arteria unica
que irriga el tronco del encefalo y el cerebra^
Anastomosis carotido-vertebrobasilares persistentes menos frecuentes
son las de la arteria otica persistente
(AOP) y la arteria
intersegmentaria proatlantoidea (AIP).!
Las AOP son muy raras y se las ve en forma de un corto segmento
arterial procedente de la ACI petrosa. La AOP se dirige hacia el centra
a traves del meato auditivo interno y se une a la arteria basilar caudal.
Como las arterias vertebrales pueden ser hipoplasicas o estar
ausentes, la AOP puede aportar el principal o unico flujo arterial a la
arteria basilar. La AIP es una anastomosis suboccipital entre la ACE o
la ACI cervical y una arteria vertebral. La AIP tipica discurre entre el
arco de la C1 y el occipucio.-i
Arterias cerebrales
La porcion distal de la arteria carotida interna suele terminar
bifurcandose en las arterias cerebrales, anterior y media. Las arterias
cerebrales posteriores son normalmente ramas de la arteria basilar, y
menos frecuente de la ACl.i
Arteria cerebral anterior (ACA). La ACA es la menor de las dos
ramas terminales de la ACI. La ACA tiene varios segmentos
principales, todos ellos con importantes ramas.^
Segmento horizontal (A1). El segmento A1 se extiende medialmente
desde el origen de la ACA hasta su union con la ACoA. Del segmento
A1 parten ramas perforates profundas, las arterias leticulostriadas
mediales, que pasan hacia delate a traves de la sustancia perforada
anterior. Estos pequenos vasos suelen irrigar la cabeza del nucleo
caudado y el brazo anterior de la capsula interna.^
Segmento A2. Este segmento corresponde a la parte de la ACA que
va desde su union con la ACoA hasta su bifurcacion con las arterias
pericallosa y callosomarginal. El segmento A2 cursa hacia delante en
la cisterna de la lamina terminal y se incurva alrededor de la rodilla del
cuerpo calloso. La arteria recurrente Heubner es una rama
lenticuloestriada que normalmente surge del segmento A2 proximal
(50% de los casos); a veces surge del A1 (44%) o, menos
habitualmente, de la ACoA. Tambien surgen del A2 vasos corticales,
las arterias orbitofrontal y frontopolar.i
Ramas corticales (A3) y su territorio vascular.
Se admitia
clasicamente que las ramas corticales de la ACA irrigan los dos tercios
anteriores de la superficie hemisferica interna, mas una pequena area
superior que se extiende sobre las covexidades; sin embargo, estudios
recientes indican que los territorios principales de la arteria cerebral
tienen una considerable variabilidad normal.-i
Ramas perforantes. Pequenas ramas perforantes de la ACoA estan
casi invariablemente presentes. Estos diminutos, pero, sin embargo,
importantes vasos pueden irrigar partes de la lamina terminal y el
hipotalamo, la comisura anterior, el fornix, el septo pelucido, la
circunvolucion paraolfatoria, la region subcallosa y la parte anterior de
la circunvolucion del cingulo. A veces, estas ramas pueden incluso
irrigar la parte interna del hemisferio mas alia de la rodilla del cuerpo
calloso.1
Variantes y anomalias. Variantes anatomicas del complejo ACAACoA estan presentes en aproximadamente un tercio de las
disecciones anatomicas. Variantes habituales de un segmento A1
hipoplasico o ausente, que se ve en el 5-18%, y una ACoA duplicada,
que se ve en el 10% de todos los casos.
Un ACA azigos es un vaso solitario, sin pareja, que surge como tronco
unico de la confluencia de los segmentos horizontales (A1) de las ACA
derecha e izquierda. Una ACA verdaderamente azigos es rara, y a
menudo se asocia a otras anomalias intracraneales, como una
holoprocefalia lobular y un aneurisma sacular.-i
Arteria cerebral media. La arteria cerebral media (ACM) es la mayor
de las dos ramas terminates de la ACI. Como la ACA, la ACM se
divide en varios segmentos principales.
Segmento horizontal (M1). El segmento horizontal de la ACM se
extiende externamente desde su origen de la bifurcacion o
tribifurcacion en el surco lateral (cisura de Silvio). Del M1 surgen
ramas perforates profundas, las arterias lenticuloestriadas laterales,
que se dirigen hacia arriba para irrigar el nucleo lenticular, asi como la
parte de la capsula interna y el nucleo caudado.
Segmento insular (M2). En su rodilla, la ACM se divide en sus ramas
insulares (M2). Estas hacen un laso sobre la insula y pasan despues
hacia afuera, para salir del surco lateral.
Segmentos operculares (M3). Son las ramas de la ACM que
emergen la cisura de Silvio y se ramifican de la superficie hemisferica,
clasicamente, se pensaba que una gran parte de la corteza y la
sustancia blanca del cerebro eran irrigadas por ramas de la ACM, pero
estudios recientes indican que existe una amplia variabilidad en todas
las distribuciones vasculares del cerebro, incluida, la de la ACM.
Arteria cerebral posterior. En la mayoria de los casos, las arterias
cerebrales posteriores (ACP) se originan en la bifurcacion de la arteria
basilar. Los principales segmentos de la ACP y de sus ramas son los
siguientes.
Segmento precomunicante (P1 o peduncular). Este corto segmento
de la ACP se extiende externamente desde su origen en la bifurcacion
basilar hasta su union con la ACoP. Las arterias talamoperforantes
posteriores surgen de la bifurcacion basilar y los segmentos P1 pasan
despues hacia arriba y dorsalmente para irrigar el diencefalo (talamo),
y el tronco del encefalo. La arteria coroidea posteromedial (ACdPM)
nace o bien del segmento P1 o del P2 proximal, y discurre en direccion
anterointerna a lo largo del techo del tercer ventriculo. Irriga la placa
tecta I (cudrigemina), parte del cerebro medio y el talamo posterior, la
glandula pineal y la tela coroidea del tercer ventriculo.-i
Segmento ambiente P2. Este segmento perimecenfalico se extiende
desde la union ACP-ACoP hacia atras alrededor del cerebro medio,
discurriendo por encima del nervio patetico y la incisura de la tienda.
Su rama principal es la arteria coroidea posterolateral (ACdPL), que
puede surgir de P2 o de las ramas corticales proximales. La ACdPL
discurre por encima del pulvinar del talamo e irriga el talamo posterior
y el plexo coroideventricular lateral. La ACdPM, la ACdPL y la ACdA
se anastomosan entre si y tienen territorios vasculares reciprocos.
Las arterias talamogeniculadas (ATG) surgen del segmento crural
(ambiente o P2) de la ACP, que irrigan el cuerpo geniculado medial, el
pulvinar, el brazo del tuberculo cuadrigemino superior, el pie
peduncular (crus cerebri) y, a veces el cuerpo geniculado lateral.
Segmento cuadrigemino (P3). Este segmente de la ACP discurre por
detras del encefalo medio. Dentro de la cisterna de la placa
cuadrigemina. Las arterias temporales inferiores irrigan la superficie
inferior del lobulo temporal, en relacion reciproca con las ramas
temporales de la ACM. La arteria parietooccipital irriga el tercio
posterior de la superficie interhemisferica en relacion reciproca con las
ramas de la ACA.
La arteria calcarina irriga el polo occipital y la corteza visual. Las
arterias pericallosas (esplenias)
posteriores irrigan el esplenio
(rodete) del cuerpo calloso y se anastomosa con las ramas
correspondientes procedentes de la ACA.
Distribucion vascular. La distribucion vascular de la ACP es muy
variable, debido a que sus ramas comparten relaciones reciprocas con
la ACM (en particular, en el lobulo temporal), la ACA y la ACdA. En la
situacion mas habitual, el limite interno y superior entre la ACP y la
ACA esta en el surco parietooccipital. En la vista lateral externa, el
area de irrigacion de la ACP se extiende normalmente por una linea
que atraviesa la circunvolucion temporal inferior.!
Variantes y anomalias. Un origen fetal de la ACP a partir de la ACI en
vez de la basilar es la anomalia mas habitual y se ve en 15-20% de los
casos.
Arterias de la fosa posterior
Arterias vertebrales. Las arterias vertebrales (AV) suelen proceder de
la arteria subclavia respectiva; la izquierda suele ser el vaso
dominante (50-60% de3 los casos). Las AV discurren hacia arriba para
atravesar los agujeros transversos, habitualmente a la altura de C6 .
Ascienden directamente a C2, en donde giran lateralmente y luego
hacia arriba, a traves de los agujeros vertebrales de la C1. Tras hacer
una ase hacia atras a lo largo del atlas, cada AV pasa a traves del
agujero magno en direccion superomedial. Dentro de la fosa posterior
por lo general por delante del bulbo raquideo, las AV se unen para
formar la arteria basilar^
Ramas extracraneales de la AV. De la AV surgen numerosas y
pequenas ramas segmentarias espinales, menmgeas y musculares.
Hay abundantes anastomosis entre las ramas musculares,
tirocervicales, y a veces, costocervicales de la AV y la ACE.
La arteria memngea posterior (AMP) suele surgir de la AV a su paso a
lo largo del arco posterior del atlas. A veces, la AMP puede proceder
de la ACA (habitualmente de la arteria occipital o la faringea
ascendente) o incluso la arteria cerebelosa posteroinferior. La AMP
irriga la hbz del cerebro y puede aumentar mucho de tamano en caso
de malformaciones vasculares o neoplasias de la duramadre.i
Ramas intracraneales de la AV. La arteria espinal anterior se une a
su homologa procedente de la AV contralateral y forma una arteria
unica que discurre en direccion caudal durante la distancia variable por
la fisura media anterior de la porcion cervical de la medula espinal.
I
La arteria de cebelosa posterior
tronco unico de la AV distal.
(ACPI) surge habitualmente como
La ACPI tiene los cinco segmentos siguientes:
i
1. Un segmento bulbar anterior frente al bulbo raquideo.
2. Un segmento bulbar lateral que discurre a lo largo del bulbo por
debajo del nivel de los NC, IK, XL.
3. Un segmento amigdalobulbar que discurre alrededor de la mitad
inferior de la amigdala cerebelosa.
4. Un segmento teloveloamigdalar en la hendidura entre la tela
coroidea y el velo medular inferior (valvula de Tarin), por delante,
y el polo superior de la amigdala por debajo.
5. Ramas corticales hemisfericas.
Las ramas de la ACPI irrigan el plexo coroideo del cuarto ventriculo, la
porcion posterolateral del bulbo, la amigdala cerebelosa, la porcion
inferior del vermis y la superficie posteroinferior del hemisferio
cerebeloso.i
Arteria basilar. Las AV derecha e izquierda se unen para formar la
arteria basilar. La AB sigue un curso ascendente por delante de la
protuberancia y termina en la cisterna interpeduncular, donde se divide
en las arterias cerebrales posteriores.
La AB mide 3 cm de longitud y de 1.5 a 4 cm de ancho, por termino
medio, diametros mayores de 1.5 mm deben ser considerados
anormales. La AB normal esta en la cisterna protuberancial, dentro de
un espacio que se encuentra delimitado por los bordes laterales del
clivus y el dorso de la silla turca; cuando su extension va mas alia de
estos confines , entonces indica la presencia de una dolicoectasia.
Ramas. La primera rama importante de la AB es la arteria cerebelosa
posteroinferior (ACAI). En el 60-75% de los casos, la ACAI surge de la
AB como vaso unico. La ACAI discurre en direccion posterolateral
dentro de la cisterna del angulo pontocerebeloso hacia el conducto
auditivo interno (CAI). A unos pocos milimetros de su origen, la ACAI
es cruzada habitualmente por el nervio motor ocular externo (NC VI).
Cerca del1 mesto de CAI, la ACAI esta normalmente por delante y
debajo de los nervios facial y acustico (NC VII Y VIII).
Las arterias cerebelosas superiores (ACS) surgen cerca del apex de
la AB y se incurvan hacia atras y afuera alrededor de la protuberancia
y el mesencefalo, por debajo de la incisura de la tienda y de los NC III
Y IV.
La ACS irriga toda la superficie superior del vermis y de los
hemisferios cerebelosos, asi como una gran parte de la sustancia
blanca profunda del cerebelo y los nucleos dentados.
Ramas perforantes Circunflejas segmentarias cortas y largas surgen
a lo largo de todo el trayecto de la AB, aunque la mayoria de ellas se
encuentran en la porcion cefalica.-i
ANATOMIA DE LAS VENAS
El sistema venoso del encefalo esta compuesto por los senos de la
duramadre y las venas superficiales corticales y profundas (sustancia
blanca medular y subependimaria). La vasculatura es mucho mas
variable que su complemento arterial.^
Senos de la duramadre
Seno sagital superior. El seno sagital (longitudinal) superior (SSS) es
una estructura de la linea media situada entre la tabla interna del
craneo por encima y las rodillas de la hoz del cerebro los lados. Esta
tapizada por un endotelio que se continua con el de las venas
corticales superficiales, de las cuales la mayoria tiene un diametro
entre 0.1 y 1mm. Enel SSS no hay valvulas.-i
La SSS se origina normalmente de la crista galli por delante, y se
extiende hacia atras hasta la confluencia con los senos recto y
transversos. La parte anterior del SSS puede de hipoplasica o
atresica. En esos casos hay conductos venosos intradurales en la
region parasagital que se dirigen hacia atras y reciben ramas
tributarias pertinentes de la corteza cerebral. Esta anomalia se ve en
el 6-75% de los casos, y no debe de ser confundida con una oclusion
patologica.-i
Seno sagital inferior. El seno sagital (longitudinal) inferior (SSI) es un
conducto que se encuentra de forma inconstante y que discurre por el
borde inferior libre de la hoz del cerebro. El SSI se une a la vena
cerebral magna (vena de Galeno) para formar el seno recto.
Seno recto. El seno recto (SR) esta incluido en la confluencia de la
duramadre de la hoz del cerebro y de la tienda cerebelosa. En la
mayoria de los casos una linea trazada a lo largo del SR es tangencial
a la cara superior del esplenio del cuerpo calloso. El SR se dirige hacia
atras y abajo hacia su confluencia de los senos (prensa de Herofilo). El
SR puede ser hipoplasico o estar ausente. En esos casos suele haber
un seno accesorio de la hoz^
Senos transversos y occipital. La confluencia de los senos (prensa
de Herofilo) se divide en los senos transversos y occipital. El seno
transverso discurre lateralmente alrededor de la insercion del tentorio
en el calvario. En la mitad de los casos el seno trasverso (ST) esta
bien formado a ambos lados, mientras que el seno occipital (SO) es
rudimentario o esta ausente.•,
I
La asimetrfa del ST es frecuente (50-80% delos casos); el ST derecho
suele ser la via de drenaje dominante. La agenesia de parte o todo el
ST se presenta en el 1.5% de los casos, y no debe ser tomada
erroneamente por una oclusion por el seno dural.
Senos tentoriales. Hay numerosos senos tentoriales que drenan el
los senos de la duramadre cerca de la confluencia de los senos, y que
pueden aparecer de forma prominente en los estudios de TC o de RM
con realce por contraste. Estos conductos venosos pueden
proporcionar un drenaje significativo para los hemisferios cerebelosos
adyacentes y el cerebelo. Tambien pueden aumentar de tamano en
forma significativa en caso de oclusion del SR o el SSS.-i
Senos sigmoideos. Cerca de la pared posterolateral de la porcion
petrosa del hueso temporal, los ST giran hacia abajo para formar
senos sigmoideos. Estos continuan hacia abajo hasta el bulbo yugular
en base del craneo, en donde se juntan con el seno petroso inferior y
las venas tributarias del plexo venoso del clivus^
Senos cavernosos. Los senos cavernosos son unos espacios
venosos extradurales complejos, multitabicados y dispuestos por fuera
de la silla turca. Es infrecuente encontrar
un verdadero seno
cavernoso, es decir, uno en el que un gran conducto lleno de sangre
se extiende desde la pared lateral del seno cavernoso hasta la silla
turca y rodea por completo los nervios craneales y la carotida interna
intracavernosos. El seno cavernoso es por lo general un conjunto muy
variable de conjuntos venosos. La ACI y los nervios craneales III, IV,
V1, V2, Y VI, o bien discurren dentro del seno mismo o estan incluidos
en su pared dural externa.
I
i
Los senos! cavernosos reciben loa venas oftalmicas superior e inferior,
y se corriunican entre si a traves de los senos intercavernosos.
Tambien se comunican por detras con el plexo venoso periclival, por
arriba y afuera con el seno sigmoideo a traves del seno petroso
superior, hacia abajo con el bulbo yugular a traves de los senos
petrosos inferiores y con las venas faciales profundas a traves del
plexo venoso pterigoideo, y por fuera con los senos venosos a lo largo
del ala delesfenoides.-i
Venas cerebrales
Las venas cerebrales se dividen normalmente en dos grupos basicos:
venas supierficiales (corticales) y venas profundas. Despues tratadas
brevemente y se hara una exposicion de la anatomia venosa de la
fosa posterior.
Venas superficiales corticales.
Suelen ser muy pequenas y
extraordinariamente variables. Cerca del vertice del craneo estas
venas cruzan el espacio subdural potencial para penetrar en el SSS.
En este lugar estan expuestas a ruptura y hemorragia espontanea o
traumatica.-i
La mayorfa de las venas superficiales corticales carece de nombre,
aunque las tres siguientes se identifican a menudo:
1. Vena cerebral media superficial (que discurre a lo largo del
surco lateral del cerebro).
2. Vena anastomotica superior (de Trolard) (una vena
anastomotica cerebral de gran tamano que discurre hacia arriba,
descile el surco lateral del cerebro hasta el SSS).
3. Vena anastomotica inferior (de Labbe) (este vaso discurre en
direecion posterolateral desde el surco lateral del cerebro hasta
el seno transverso).
Venas cerebrales profundas. Las venas cerebrales profundas son
las venas: medulares, las subependimarias, las basales y la vena
cerebral rriagna (de Galeno).
I
Venas medulares. La sustancia blanca subcortical y profunda es
drenada por las venas medulares, que se originan 1-2 cm por debajo
de la corteza y discurren en direccion central hacia las venas
subependimarias que rodean los ventriculos cerebrales. Estas venas
pueden aumentar notablemente de tamano en las malformaciones
vasculares, neoplasias vasculares y como conducto de drenaje venoso
colateral. Los espacios perivasculares que rodean las venas
medulares tambien pueden llegara hacerse muy prominentes.-,
i
I
Venas subependimarias. Las venas subependimarias rodean los
ventriculos laterales y reciben sangre venosa de las venas medulares
del centro semioval. Varias venas supendimarias tienen nombre.
Entre ellas estan la vena talamoestriada (que cursa con el nucleo
caudado) y la vena (que cursa por detras, desde el hasta frontal y a lo
largo del septo pelucido), estas venas se unen normalmente cerca del
agujero interventricular (de Monro), para formar la vena cerebral
interna (VCI). Esta es una estructura paramediana par que discurre
posteriormente por el velo medular superior (valvula de Vieussens,
exactamente por encima del techo del tercer ventrlculo.!
Venas basales. Las VCI reciben unas importantes venas tributarias de
los lobulos temporales medios, las venas basales de Rosenthal (VBR).
Estas cursan en direccion posterior hasta las cisternas ambies y, junto
con las VCI forman la vana cerebral magna.
Vena cerebral magna. La vena cerebral magna (vena de Galeno) es
un condudto venoso prominente que se incurva hacia atras por debajo
del esplenio del cuerpo calloso. La vana cerebral magna y el seno
sagital inferior se unen para formar el seno recto.
Las VCI y los senos de la duramadre se visualizan particularmente
bien en la ARM de contrastaste en faces.
Venas de-la fosa posterior. Las venas pontomesencefalicas anterior
no es en realidad mas que un plexo formado por numerosas pequenas
venas que' se encuentran a lo largo de la superficie de la protuberancia
y el mesencefalo. La vena precentral del cerebelo se encuentra frente
al vernis cerebeloso, justo por encima y detras del techo del cuarto
ventriculo.; La vena superior e inferior del vermis drenan los
hemisferios. Las venas vermianas y hemisfericas son tributarias de los
senos tentoriales, al igual de que los senos recto y transverso.!
TECNICAS DE IMAGEN
Actualmente se considera el uso de las tecnicas radiologicas
representa una parte rutinaria y esencial de la evaluacion de cualquier
accidente cerebrovascular. Pero esto no ha sido siempre asi. Antes de
la TC, el diagnostico se basaba en una astuta exploracion neurologica
y el tratamiento posterior consistla en la rehabilitacion o en agua
bendita (si no eres tan afortunado).6
Exploracion clinica para el diagnostico de los accidentes
cerebrovasculares agudo pueden resultar incorrecta en el mas del 10
% de los: casos. La TC, la resonancia magnetica incluyendo la
angiografia con RM (ARM) y las tecnicas de difusion y perfusion y para
unos pocos afortunados, incluso la TC con xenon, han facilitado
considerablemente el diagnostico exacto y la eleccion del tratamiento
correcto de este trastorno.6
La palabra apoplejia es en realidad en termino profano que indica una
perdida brusca de la funcion neurologica. Este termino tiene muy poca
relevacion clinica, ya que no establece el origen del periodo. Aun asi,
representa un concepto aceptado por el publico y la prensa, y en esta
era de la information en la que las enfermedades compiten con el
dinero, constituye obviamente una marca comercial para una categoria
de enfermedades de enorme importancia.6
Entre las ventajas del TAC se encuentra que es una prueba rapida de
realizar, que ofrece nitidez de imagenes que todavia no se han
superado con la resonancia magnetica nuclear como es la
visualization de ganglios, hueso, etc. y entre sus inconvenientes se
cita que la mayoria de veces es necesario el uso de contraste
i
intravenoso y que al utilizar rayos X, se reciben dosis de radiation
ionizante, que a veces no son despreciables.6
EVALUACION CLINICA DEL PACIENTE
CON EVC
El diagnostico inicial del paciente con EVC es clinico. En una poblacion no
seleccionada, la frecuencia de falsos positivos despues del examen clinico esta
entre el 1 y el 5%. Esta frecuencia aumenta si hay dificultades para obtener el
recuento de los sucedido al paciente (alteration de la conciencia, afasia o
dementia).3
Entre 25 a 70 de los pacientes que experimentan cefalea al inicio de su EVC, la
cual es persistente. En los casos de diseccion cerebrovasculares el paciente
puede referir una cefalea occipital con un gran componente doloroso o en la region
posterior del cuello. La cefalea por compromiso trombotico o carotideo tiene un
presentation periorbital. En cerca del 20% de los pacientes se puede observar una
clara progresion del deficit. En ciertos tipos de EVC, particularmente las oclusiones
tromboticas de la arteria carotidea interna, la arteria basilar y los infartos
lagunares, se puede observar el deterioro progresivo del paciente. Las probables
razones para este deterioro incluyen la extension del trombo, la falta de suplencia
de la circulation colateral, y la progresion hacia la oclusion arterial. La presencia
de hipotension por compromiso cardiaco, o en el aumento de la viscosidad
sanguinea por deshidratacion pueden agravar el infarto isquemico y aumentar el
deterioro del paciente.3
La distincion clinica ante el infarto cerebral y la hemorragia va mas alia del interes
academico,; puede dar information para la toma de medidas terapeuticas
inmediatas como el uso de farmacos que pueden beneficiar a un grupo, pero que
pueden ser ipotencialmente nocivos para otros. Se ha hablado de caracteristicas
clinicas del evento del EVC hemorragicos subaracnoideos como inicio subito con
gran cefalea rapido deterioro hacia la inconciencia (sobre todo cuando hay
compromiso de la fosa superior) y la ausencia de antecedentes de isquemia
cerebral transitoria. Estas presiones tomadas de manera aislada, ha mostrado
poca sensibilidad frente a los hallazgos de la tomografia cerebral.3
La historia clinica del paciente con un probable EVC debe hacer especialmente
enfasis en algunos datos generates como la edad, el genero de antecedentes de
hipertension
arterial,
enfermedades
cardiacas
(fibrilacion
auricular,
cardiomiopatias, enfermedades vasculares cardiacas) diabetes mellitus y el uso de
algunos farmacos (anticonceptivos, anticoagulantes y estrogenos).3
TRANSTORNOS CEREBROVASCULARES
ISQUEMICOS
(ACCIDENTES CEREBROVASCULARES).
Los accidentes cerebrovasculares isquemicos son conocidos desde
los trabajos de hipocrates. Su etiologia ha sido motivo de debate y
controversia desde que se conoce su existencia. La principal causa de
los transfornos cerebrovasculares isquemicos es la patologia
tromboembolica secundaria a la aterosclerosis. Los accidentes
cerebrovasculares isquemicos se clasifican en diferentes subtipos que
se enumeran en el cuadro 1.1.
CUADRO 1.1. CLASIFICACION TOAST de los Subtipos de
Accidentes Cerebrovasculares Isquemicos Agudos._______________
Aterosclerosis de grandes arterias (embolias-trombosis).
Embolias cardiacas (riesgo alto, riesgo medio).
Oclusion de vasos de pequeno calibre (lagunas).
Accidentes cerebrovasculares de otra etiologia determinada.
Accidentes cerebrovasculares de etiologia indeterminada.
a) Dos o mas causas identificadas
b) Evalucion negativa
c) Evalucacion incompleta.
Las causas mas frecuentes cerebrovasculares isquemicos son la
arterosclerosis de las grandes arterias, las embolias cardiacas y las
lagunas. Hay que senalar que algunos aspectos en la relacion con
esta clasificacion el pronostico puede variar dependiendo el subtipo.
Por ejemplo, las lesiones de grandes arterias conllevan una mortalidad
mayor que las lagunas. Los accidentes cerebrovasculares recurrentes
son mas frecuentes en los pacientes con embolias cardiacas, que
alcanzan ademas la mayor mortalidad en el primer mes la evaluacion y
el tratamiento pueden basarse en los subtipos especificos.3
ISQUEMIA CEREBRAL TRANSITORIA
La isquemia cerebral transitoria (ICT) se denomina como episodio de
deficit neurologico focal, que tiene una duracion inferior a 24 horas y
que son consecuencia de la isquemia cerebral. El tiempo dado para la
definicion de la ICT no refleja los mecanismos responsables de la
presentacion del cuadro. La ICT es el mas predictor de desarrollo
ulterior de un infarto isquemico. Entre 20 a 45% de los pacientes que
presentan un evento ICT y quienes no se instaura tratamiento
presentan i un infarto cerebral isquemico los siguientes cinco anos
siendo el primer mes el mas peligroso, con un riesgo de presentacion
cerca del 20%. De los pacientes que presentan un infarto isquemico
cerebral, cerca de la mitad ha tenido una ICT en el ultimo ano, y en la
cuarta parte a los meses anteriores al EVC. La ICT tambien es
predictor de enfermedades coronarias, con riesgo de muerte por
infarto agudo de miocardio del 5% por anO. El diagnostico de la ICT se
hace sobre la base de la historia clinica. La ICT se caracteriza por un
episodio que tiene una duracion muy corta con perdida o alteracion
funcional, debido a una interferencia de la irrigacion sanguinea en un
area del cerebro o de la retina.3
i
!
La mayoria de los eventos ICT tienen una duracion que va desde los
pocos segundos hasta una de diez a quince minutos. Se plantea que
el 50% dura menos de cinco minutos, 25% duran hasta una hora, y los
otros 25% ;restantes desaparecen en el termino de veinticuatro horas.
Este hecho tiene implicaciones fisiopatologicas, pues la ICT que tiene
una duracion inferior a la hora, suelen ser causadas por embolismo
arteria o -arterial, mientras que las que tienen una duracion superior a
la hora tienen un origen cardiaco. La frecuencia de presentacion es
variable y puede ir desde multiples episodios al dla, hasta una
presentacion de semana a meses. El diagnostico diferencial.3
7
.
x
EA t
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.
EM
TERRiTORIO
toAPOi'iQEO
La perdida visual completa o incompleta de un ojo marca la
distribucion carotidea de la ICT. Puede haber dificultad en el
diagnostico diferencial frente a una hemianopsia homonima, la cual se
resuelve haciendo que el paciente se cubra los ojos alternadamente.
La facia es otro de los marcadores del territorio carotideo cuando se
presenta la isquemia sobre el hemisferio dominante.3
En algunoS son con menor frecuencia se puede ver un tipo de isatria.
Estos pacientes presentan parecia oplejia Facio braquial contra lateral
con alterapion sensitivas como parestesias o entumecimiento de la
hemicara y miembro superior contralateral. Las alteraciones visuales
se caracterizan por ceguera unilateral o por hemianopsia homonima
contralateral.3
;7C777R?A
CEAEE
VFF f'EBROV^CSLAR
.
TRANSITORIA
Ej7
TERRTORIO
Los sintomas de la isquemia del territorio posterior pueden incluir
sintomas motores o sensitivos y laterales, afasia, desequilibrio, no
asociado a vertigo. Puede haber disartria, ceguera bilateral.3
Algunas veces los sintomas presentados por el paciente son poco
claros. No son suficiente evidencia para aceptar o desechar el
diagnostico de ICT. No se aceptan como eminencia de ICT los
siguientes! sintomas: perdida de la conciencia, mareo debilidad
generalizada, confusion mental, perdida visual asociada a la
inconciencia, vertigo, diplopia, tinitus, alteraciones sensitivas
fasiobraquiales, escotamas centellantes, amnesia, ataques de caida y
disatria aislada.3
La mayoria de los pacientes con ICT tienen lesiones ateroescleroticas
en la vasculatura carotidea o vertebrovasilar y los mecanismos de
presentacion de la isquemia son el resultado de demolizacion arteroarterial.3
FACTORES DE RIESGO
FACTORES DE RIESGO INDIVIDUAL
Hipertensipn arterial
|
El mayor factor de riesgo para EVC isquemico o hemorragico es la
hipertension arterial en personas de todas las edades y de ambos
sexos, cerca del 40% de las AVC se relaciona con presiones arteriales
diastolicas mayores a 140mmHg. La hipertension promueve la
aterosclerosis en el callado aortico y en las arterias cervicales, causa
aterosclerosis y tipo lipohialinosis. En las arterias cerebrales
penetrantes de pequeno diametro, contribuye, adicionalmente en la
genesis de enfermedades cardiacas.4
Colesterol'serico
Las relaciones del colesterol serico y el EVC no es del todo clara. la
hipercolesterolemia interviene la arterosclerosis de los grandes vasos
y las arterias carotidas y se a observado una relacion entre
hipercolesterolemia y EVC isquemico. Cigarrillo.4
El cigarrillo ha sido relacionado con todas las clases de EVC. El
cigarrillo ipuede contribuir elevando los niveles sanguineos de
fibrinogenp y de otras sustancias procoagulantes. El riesgo relativo de
EVC para; fumadores es de 1.51, siendo mas alta para la mujer que
para el hombre.4
SOBREPESO
Este se comporta como un factor de riesgo independiente para el
EVC, y en conjunto con el cigarrillo esta presente en el 60% de los
pacientes mayores de 65 anos con EVC. El sobrepeso se asocia a
otros factores de riesgo como hipertension dislepcia, hiperinsulinemia
e intolerancia a la glucosa. Para todos los tipos de EVC el riesgo en la
poblacion de vida a obesidad oscila entre el 15 al 25%.4
FIBRINOGENO
Las concentraciones plasmaticas de fibrinogeno son un factor de
riesgo para el EVC, las mimas se ven afectadas por el alcohol el
cigarrillo y el sobrepeso, el sedentarismo y algunos factores
psicosociales.4
DIABETES Y ALTERACIONES EN LA TOLERANCIA A LA GLUCOSA
La diabetes es uno de los factores de riesgo mas importantes en el
EVC, los diabetes se asocia con un prevalencia anormalmente alta de
factores de riesgo para enfermedad cardiovascular como hipertension
arterial como obesidad y dislipoproteinemia. La diabetes es un factor
de riesgo para el EVC el paciente diabetico, hombre o mujer tiene un
riesgo relativo para cualquier tipo de EVC.4
ANTICONCEPTIVOS ORALES
El uso de anticonceptivos orales especialmente aquellos que tiene
concentraciones relativamente altas de estrogenos. Se ha relacionado
con la presencia de EVC tanto isquemicos como hemorragicos.4
i
DIETAY ALCOHOL
La dieta puede influir sobre la hipertension arterial y el desarrollo de la
aterosclerosis. Altas concentraciones de sodio. Bajas concentraciones
de potasio, sobrepeso, la ingesta de alcohol se ha relacionado de
manera independiente con factores asociados con el desarrollo de
hipertension. Asi mismo, se ha sugerido que las dietas ricas en
vegetales y frutas puedan proteger contra el EVC. La relacion ante el
consumo moderado de alcohol y el EVC no ha sido del todo bien
determinada.
FUNCION CARD IACA
La existencia de patologia cardiaca como fibrilacion auricular,
cardiomiopatlas dilatadas, presencia de trombos mulares, o valvulas
protesicas se ha relacionado con eventos de cardioenolismo.4
FISIOPATOLOGIA
El cerebro recibe el 20% del gasto cardiaco. Aproximadamente 800ml
de sangrej circular! en el cerebro en cada minuto. Una gota de sangre
que fluya a traves del encefalo tarda alrededor de siete segundos para
pasar de la arteria carotida interna a la vena yugular interna.7
i
!
Este flujo continuo se requiere debido a que el cerebro no almacena
oxigeno nf glucosa, y de manera casi exclusiva obtiene su energia del
metabolismo aerobico de la glucosa sanguinea,7
La fisiopatologia del dano por la oclusion cerebro vascular puede ser
separada por dos procesos secuenciales de un aparte de los eventos
vasculare^ y hematologicos que causa la reduccion inicial y la
subsecuente alteracion del flujo sanguineo cerebral local, y de otra, las
anormalidades celulares inducidas por la hipocsia y anoxia que
producen la necrosis y muerte neuronal.7
El flujo sanguineo promedio del encefalo normal es de 50ml por
100gm de tejido por minuto, sin embargo, ante determinada
situaciones el flujo de una region especial puede ser mayor. El flujo
sanguineo cerebral entre 10 a 17ml/100gm te tejido altera la
disponibilidad normal de glucosa y de oxigeno a la celula, para
mantener ku
metabolismo oxidativo normal.7
I
!
Pocos minutos despues del inicio de la isquemia las demandas
energeticas exceden la capacidad de sintesis anaerobicas ATP y las
reservas energeticas celulares son repletadas.7
ANGIOGRAFIA TOMOGRAFICA
COMPUTALIZADA
La ATC se ha convertido a en una alternativa a la ARM a la hora de la
visualization de los vasos sanguineos tanto extracraneales como
intracraneales. Esta tecnica obliga a insertar un pequeno cateter,
normalmente es en la vena cubital anterior, por el que se inyecta de
50-125 ml de material de contrasts yodado. Tras la inyeccion del
contraste se deja pasar algun tiempo y se empiezan a visualizar las
imagenes y adquirir imagenes en 3D.patr obtener imagenes MIP y
desechar la base osea de las estructuras esqueleticas se realiza un
pos procesamiento informatico. La ATC es una tecnica rapida no
invasiva, pero obliga a inyectar un material de contraste yodado por
via intravenosa. Probablemente ofrece los mismos resultados que la
ARM en la deteccion de aneurismas de 3 mm o mas.
!
La ATC 1.-es mas rapida (menos de 30 segundos)2.- es menos
sensibles de la ARM, 3.- no esta expuesta a los efectos producidos
por el flujo que se observan en la ARM, 4.- permite visualizar
facilmente el flujo lento o turbio de los aneurismas, 5.- no tiene
problemas de incompatibilidad con la RM en los pacientes intubados o
con clips aneurismaticos, 6 .- ayuda a diagnosticar la diseccion y los
seudoaneurimas del cuello y 7.- puede proporcionar una imagen en
distintos pianos de la anatomia vascular desde cualquier perspectiva,
incluyendolas relacion entre los aneurismas y el craneo oseo.
La ATC tiene las siguientes limitaciones : 1.- los riesgos de la
inyeccion intravenosa yodado, 2 - la necesidad de un periodo
significativo para procesar los datos 3.- la exposicion a la radiacion, 4.el realce de seno cavernoso o el hueso craneo bacilar puede
obscurecer los vasos de la base del craneo , en las hemorragias
subaracnoideas, la elevada densidad de la sangre puede obscurecer
el aneurisma sangrante, 6 el volumen de adquisicion puede no abarcar
el nacimiento de las arteria cerebelosas posteroinferiores ( esto no es
ningun problems a menos que se cuente con tomografia con
multidetectores, a menos que se dirija directamente a la zona ( la ARM
puede tener problemas parecidos 7.-en los pacientes operados los
clips aneurismaticos puede producir artefacto que oscurecen los
detalles Snatomicos (la ARM tiene problemas parecidos) 8 .- las
calificaciones de las paredes vasculares, de las apofisis clinoides
anteriores y de otra zona puede producir artefacto , 9.- solo se dispone
de una oportunidad para realizar el estudio, a diferencia de la ARM
que puede repetirse, 10.- el proceso de reconstruccion tridimensional
depende de la pericia del operario. actualmente, la ATC se utiliza
como medio de deteccion selectiva , fundamentalmente para detectar
rapidamente aneurismas en paciente sintomatico y para cribar a los
paciente asintomaticos con riesgos de aneurismas cerebrales.
Tambien results idoneo en caso de avaluacion angionegativa de una
hemorragia subaracnoidea (HSA), para resolver las discordancias
entre la ecografla y la ARM, en pacientes candidatos a la angiografla
de riesgo elevado de alteracion de la bifurcacion y
en los
traumatismos del cue|lo.5
37
Aplicacion de la angiografia
La angiografia con cateter arterial representa la tecnicas de imagen
definitiva para las lesiones vasculares de cerebro y los grandes vaso
vasos del cuello pero a sido relegada a un segundo piano en el
diagnostico de accidente cerebrovasculares. Esta indicada en los
siguientes, casos: a) si la ARM o la ATC o la ecografla carotidea
proporcional unos resultados inadecuados, b) si la ARM
esta
contraindioada es decir, si el paciente Neva un marca pasos, c) si los
resultados de las pruebas son confusos, d) para discernir mejor las
lesiones del tandem e) para evaluar aneurismas o malformaciones
vasculares responsables de una hemorragia cerebral para evaluar la
vasculitis.
!
Estas ultimas representan un buen ejemplo de
la angiografia
agresiva. El tratamiento farmacologico, generalmente a base de
inmune supresor, no esta exento de riesgo. Las pruebas angiograflas
indicativas de vasculitis pueden ayudar a planificar la cirugla para
establecer un diagnostico definitivo, o pueden sustituir una justificacion
para el tratamiento. A pesar de las los modernos metodos de
diagnostico por imagen, la angiografia sigue siendo una herramienta
de diagnostico importante a un hay q concretar muy bien sus
indicaciones, tambien es cierto el contrario: si no se realiza una
arteriografla se puede realizar una angiografia
incorrecta. La
angiografia en una prueba segura (pero no inocua) y en muchas
circunstancias proporciona informacion crucial. La incidencia de todas
las complicaciones del cateterismo de arteria femoral se aproxima al
8.5%, en porcentaje de complicaciones permanentes. (De las cuales
las mas destacas son los accidentes cerebrovasculares) asila entre el
0.1 y el 0.33% la incidencia de complicaciones pasajeras es de 2,6% y
la de complicaciones locas del 4.9%.
La angiografia consiste en un metodo excelente, aunque invasivo,
para determinar si una lesion tiene efecto hemorragicos significativos
en la circulacion carotideo. Actualmente, la definicion de lesiones
hemodinamicas significativas no coincide totalmente con la creencia
de que la inmensa mayoria de los accidentes cerebrovasculares se
debe al a oclusion embolica si embargo, las lesiones hemodinamicas
significativas, con la consiguientes reduccion de flujo puede ser
insuficientes para despejar las embolias de pequeno tamano, las
circulation colateral es igualmente importante para el aporte
sanguineo. La autorregulacion dilata las arteriolas de pequeno calibre
para mantener en flujo sanguineo.
El cerebro puede crecer tambien la fraction de extraction de oxigeno
para mantener su funcionamiento y metabolismo, sin embargo, existen
pruebas de una correlation entre las estenosis carotideas marcadas
(de 70%V o mas) en pacientes de AIT ipsolaterales o accidentes
cerebrovasculares e los 2 anos posteriores AIT. Ademas del problema
hemodinamico evidente, es probable que una estenosis marcada,
predisponga a los episodios embolicas. Como en la mayoria de los
casos, la location de la lesion es muy importante produciendose la
mayoria de las alteraciones en la bifurcation carotidea. Los pacientes
con lesiones asintomaticas de la carotida interna pueden tener un
pronostico mas favorable que aquellos con una oclusion asintomatica
de la arteria cerebral media. Esto deberia deberse a la extensa red de
, colaterales de la carotidea interna (arteria comunicante anterior
comunicante posterior y leptomeningeas) mientras la arteria cerebral
media solo dispone de colaterales leptomengineas.5
La incidencia de lesiones hemodinamicos significativas en el cayado
aortico es muy baja (0.6%). Estas lesiones suele descubrirse al
intentar un cateterismos selectivo o durante una revision angiografia
debido al flujo anterogrado lento que produce en los grandes vasos del
cuello. Cuando fracasa el cateterismo selectivo y en el angiografo
despectivo debe terminar si esta tecnica empleada, variante anatomica
o una oclusion proximal del vaso, se puede inyectar directamente en el
cayado aortico. Gracias a los metodos de sustraccion digital, se puede
reducir considerablemente la cantidad de contraste y con los medios
de contraste anionicos las complicaciones son muy infrecuentes. El
riesgo de complicaciones de la inyeccion de cayado aortico sigue
siendo elevado y relacionado en parte con los movimientos del cateter
y el desprendimientos de las placas durante la inyeccion. La inyeccion
es en el cayado aortico tiene una aplicaciones muy limitadas, debido a
su escaso rendimiento diagnostico a la mayor frecuencias de
complicaciones potenciales.5
Se ha propuesto una relacion entre el cayado aortico y la isquemia
cerebral en el slndrome de secuestro de la subclavia. Este fenomeno
se produce cuando una estenosis subclavia proximal al nacimiento de
la arteria vertebral provoca un flujo retrogrado por la vertebral
ipsolateral. Que secuestra sangre del pollgono de Willis y hace que la
arteria subclavia distal se llene al debido al flujo retrogrado por la
arteria vertebral.5
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40
Hallazgos por tomograffa computada
La TC ha mejorado mucho y actualmente es mas sensible de lo que
inicialmente se creia a los accidentes cerebrovasculares agudos. A
las 6 horas de algun infarto puede observar una ligera perdida de
definicion en los limites entre las sustancias gris y blanca. Esto puede
traducirse en un obscurecimiento (hipo densidad) del nucleo lentiforme
(en los infartos de la arteria cerebral media) o en una perdida de
definicion de las regiones de la corteza (signos de la cinta cortical o
insular). Esta ultima sea observa en la region corteza insular asociada
a los infartos de la arteria media. Tambien se puede observar en otras
regiones del cerebro. La estacion de trabajo PACS permite utilizar
ventanas de anchura no convencional (aproximadamente de 2 unidaes
Hounsfield, respectivamente), lo que facilita la deteccion de hipo
intensidades prematuras en los infartos agudos fig. 4 .9 =) se a podido
observar tambien una densidad elevada en el territorio de la arteria
cerebral media proximal como un signo precoz del infarto, como
consecuencia de un trombo agudo o de una embolia calcificada
alojada en la arteria cerebral media 4.10=). Tambien se puede
observar una densidad elevada en el territorio de la arteria basilar y en
los senos venosos como consecuencia de un trombo.6
Al cabo de 12 a 24 horas aparece una zona borrosa de baja densidad
en el territorio vascular correspondiente. El efecto de masa puede ser
muy tenue en un primer momento. La zona empieza a estar
claramente delimitada al cabo de 24 horas, con un efecto de masa
mas marcado. Hay que buscar una asimetria entre los surcos o una
compresion minima de un ventriculo. El efecto de masa puede
alcanzar su maxima expresion
3-5 dias despues de episodio
cerebrovascular. No suele aparecer realce antes del tercer dia pero
cuando lo hace puede ocultar la baja densidad de la region infartada.
Para que se produzca el realce debe cumplirse dos requisitos: 1.debe alterase la barrera hematoencefalica y 2 .- el medio de contraste
tiene que acceder a esta zona. Por consiguiente, si se observa el
realce parenquimatoso en las 24 horas posteriores al accidente
cerebro vascular, hay que suponer que la embolia se ha desplazado
distalmente o ha desaparecido, o existe una circulation colateral
excelente en la region.
La perfusion de esta zona de barrera
hematoencefalica deteriorada incrementa el riesgo de hemorragia en
el tejido infartado en la TC dura algunas semanas.6
El efecto de masa empieza a remitir despues de cinco dlas,
aproximadamente, y normalmente a desparecido al cabo de 2 a 4
semanas.6
La persistencia del efecto de masa despues de 5 semana debe
hacernos pensar entra lesion muy probablemente un tumor,
aproximadamente en 50% de los casos, el infarto pasa de hipo denso
a iso denso entre la segunda las tercera semana es lo que se conoce
en la TC como efecto de (veladura) debido aparente mente a la
hiperemia por reperfucion ala s hemorragias petequiales y a la intensa
actividad de los macrofagos en el tejido cerebral necrotico. En esta
fase se puede observar el realce de 70% de las lesiones.6
El realce puede seguir la forma de las circunvalaciones si el infarto es
cortical o presentar una configuration anular si la lesion afecta a los
ganglios basales, la corteza o el tronco del encefalo. Se observa
tambien (veladura o slndrome de pinocho) relacionado a una extrema
rationalization e hipertrofia cavernosa.6
45
49
Conclusion
La enfermedad cerebrovascular (ECV) es la entidad neurologica que
mayor numero de ingresos hospitalarios genera, y la tercera causa de
mortalidad en los palses industrializados. Su elevada prevalencia, de
600-800 casos por cada 100.000 habitantes, condiciona una gran
cantidad de problemas socioeconomicos, ya que el 50% de los
afectados sufren secuelas o discapacidades permanentes que les
impide una integracion social completa.
Las enfermedades cerebrovasculares constituyen, en la actualidad,
uno de los problemas de salud publica mas importante. Son la tercera
causa de muerte en el mundo occidental, la primera causa de invalidez
permanente entre las personas adultas y una de las principales causas
de deficit neurologico en el anciano. No obstante, se ha demostrado
que el ACV en ninos de 0 a 14 anos son los que tienen mas facilidad
de recuperacion, debido a que tienen un cerebro flexible y joven.
El dano cerebral supone una ruptura en la trayectoria vital del paciente
y, por su elevado coste socio sanitario, condiciona las situaciones
familiares, sociales e institucionales.
La tasa de mortalidad por EVC en Mexico ha aumentado,
particularmente en personas con mas 65 anos de edad. Se requiere
urgentemente de estudios poblacionales sobre la incidencia de EVC
fatal y no fatal por tipos clinicos.
BIBL GRAFIA
1 0
1. -ANATOM IA DESCIPTIVA Y FUNCIONAL SISTEMA NERVIOSO
CENTRAL. EDITORIAL MEDICA PANAMERICANA S.A. MARCELO T.
DE ALVES 2142-BUENOS AIRES ARGENTINA VOLUMEN. 4 125 165
2. -NEUROANATOMIA DIVICION DE THE McGraw HILL.COMPARIC
INC. 8° EDICION. PEDRO 512 CD. ATLAMPA DELEGACION
CUAHUTEMOC C.P. 06450 MEXICO DF. MIEMBRO DE LA CAMARA
NACIONAL DE LA INDUSTRIA EDITORIAL. 50-89
3.-BERMEJO
PAREJA
F..
ACCIDENTES
VASCULARES
CEREBRALES. EN: MEDICINA INTERNA, 13a EDICION. FARRERAS
P., ROZMAN C. DOYMA. MADRID. 1995. VOLUMEN II. 1431-1444.
4. -PREVENCION PRIMARIA DE LA ENFERMEDAD VASCULAR
CEREBRAL: MODIFICACION DE FACTORES DE RIESGO. EN
BARINAGARRENTERIA F. TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD
VASCULAR CEREBRAL. GRUPO DE ESTUDIO DE ENFERMEDAD
VASCULAR CEREBRAL. ACADEMIA MEXICANA DE NEUROLOGIA
A.C. MEXICO D.F. 135-167
5. -NEURORADIOLOGIA ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL.
APLICACIONES DE LA RADIOLOGIA EN NEUROLOGIA. 6°
EDICION. SOCIEDAD RADIOLOGICA. SCOOT TEN., COLOMBIA
2003. VOL. 01. 265-298
6. -ANATOMY
FOR DIAGNOSTIC
IMAGING.
EDITION
3°.
STHEFANIE RYAN, MICHELLE NICHOLAS, STEPHEN EUSTOSE.
EDITORIA GREY HILL .ADRESS ESTATES UNIDES. 2007. VOL. 2
354- 420.
7. -FISIOLOGIA NEUROLOGICA, MEDICINA INTERNA. 4° EDICION
LANE COMP, BRAY KOLEST, EDITORIAL COLOMBIANA, LOS
FAROLES, COLOMBIA 1994. VOLUMEN 7, 748-780.
ANEXOS
Se presents la distribucion de los pacientes incluidos en el estudio. La
mayoria de estos, tanto hombres como mujeres, tenian entre 60 y 69
anos al momenta de presentacion del ictus isquemico. Se aprecia que
en general el sexo femenino fue el mas afectado, independientemente
de la edad
Tab la 1. D is t r ib u c io n do p a c ie n t e s c o n ictus is q u e m ic o y A T I p re vio ,
segun edad y sexo
! M asL ulino
j
No.
%
1
30-59
4
y
nl'I-hQ
10
20
!
;
7H -7 9
6
Edad
80 y
m as
Total
22
F e m e n in o
Total
1
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