Documento descargado de http://www.elsevier.es el 30/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. CASO CLÍNICO Lesión neurológica iatrogénica en artroplastia de cadera. Presentación de dos casos M.ªJ. VILLANUEVA DÍAZ Médico Especialista en Rehabilitación. Centro Asistencial FREMAP. Oviedo. Resumen.—Aunque la lesión neurológica en cirugía de cadera es infrecuente, puede traer consigo importantes repercusiones funcionales para el paciente. Se presentan 2 casos de lesión nerviosa en el transcurso de una artroplastia de cadera. En el primer caso resulta lesionado el nervio femoral durante una intervención de revisión de una prótesis, y en el segundo se ve afectado el nervio ciático. El diagnóstico fue clínico, pero la electromiografía contribuyó a su confirmación. En ambos pacientes se aplicó tratamiento rehabilitador. En uno de los casos el resultado funcional fue satisfactorio, mientras que en el otro persistió un déficit neurológico. Se revisan las principales etiologías y cuadros clínicos recogidos en la literatura científica, así como las posibilidades de tratamiento, con especial atención al tratamiento rehabilitador y a los resultados funcionales. Palabras clave: Lesión nerviosa. Nervio femoral. Nervio ciático. Artroplastia de cadera. Rehabilitación. IATROGENIC NEUROLOGICAL INJURY IN HIP ARTHROPLASTY. PRESENTATION OF TWO CASES Summary.—Although neurological injury in hip surgery is rare, it may have important functional repercussions for the patient. Two cases of nerve injury during hip arthroplasty are presented. In the first case, the femoral nerve was injured during a review intervention of a prosthesis. In the second one, the sciatic nerve was affected. The diagnosis was clinical, but the electromyography contributed to its confirmation. In both, rehabilitation treatment was applied. In one of the cases, the functional result was satisfactory, while a neurological deficit persisted in the other. The principal etiologies and clinical pictures collected in the scientific literature and the possibilities of treatment are reviewed, with special attention to rehabilitation treatment and functional results. Key words: Nerve injury. Femoral nerve. Sciatic nerve. Hip arthroplasty. Rehabilitation. Trabajo recibido el 16-02-04. Aceptado el 30-11-04. 78 INTRODUCCIÓN La lesión nerviosa es una complicación infrecuente tras una artroplastia de cadera, pero que puede ser responsable de graves secuelas funcionales, por lo que su conocimiento resulta fundamental para ayudar a disminuir su incidencia1. El nervio más susceptible de lesión es el ciático, en particular su rama peronea, seguido del femoral. En más de la mitad de los casos se desconoce la etiología. Se han identificado varios factores de riesgo como el sexo femenino y la cirugía de revisión. El diagnóstico se basa en la exploración física (parálisis flácida y/o disminución de la sensibilidad con abolición de los reflejos osteotendinosos) y se confirma mediante estudios de neurofisiología que permiten identificar el tipo de lesión (neuroapraxia, axonotmesis o neurotmesis), localización, así como establecer el pronóstico funcional2. El tratamiento es fundamentalmente rehabilitador, buscando la estimulación de los músculos paréticos, así como prevenir complicaciones y facilitar la deambulación, precisando en ocasiones de la ayuda de ortesis. OBSERVACIONES CLÍNICAS Caso 1 Mujer de 65 años. En el transcurso de la intervención por recambio de una prótesis total de cadera derecha se produjo una sección accidental de la arteria femoral profunda, procediéndose a su ligadura, que obligó a la realización de una resección de la cabeza femoral según la técnica de Girdlestone. En el postoperatorio la paciente presentó parestesias en la cara anterior del muslo. En la exploración física al ser remitida a nuestro servicio de rehabilitación, se observó una imposibilidad para extender la rodilla y una abolición del reflejo rotuliano. El estudio neurofisiológico confirma la lesión del nervio femoral. Se inició tratamiento rehabilitador me- Rehabilitación (Madr) 2005;39(2):78-80 48 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 30/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. VILLANUEVA DÍAZ J. LESIÓN NEUROLÓGICA IATROGÉNICA EN ARTROPLASTIA DE CADERA. PRESENTACIÓN DE DOS CASOS diante: a) cinesiterapia activo-asistida y pasiva para arcos de cadera y rodilla; b) electroestimulaciones para el cuádriceps; c) ergoterapia, y d) reeducación de la marcha con bastones ingleses y férula termoconformada para estabilizar la rodilla. Tres meses después de la intervención se repitió el estudio neurofisiológico, manteniéndose el silencio eléctrico y la ausencia de transmisión. Tras 6 meses de tratamiento rehabilitador se procedió a dar el alta, tras haber descartado la necesidad de revisión quirúrgica del nervio. En la exploración física se observó una atrofia del cuádriceps, limitación de la flexión de la cadera a 50° e imposibilidad para la extensión de la rodilla, con un balance muscular para el cuádriceps de 0/5. La paciente camina con ayuda de dos bastones ingleses y de la férula posterior para estabilizar la rodilla. Caso 2 Varón de 65 años, diagnosticado de coxartrosis, por lo que se procedió a la colocación de una prótesis total, mediante abordaje posterolateral. En el postoperatorio se detectó una paresia del nervio ciático poplíteo externo, que se confirmó mediante estudio neurofisiológico. En el momento de iniciar el tratamiento rehabilitador presentaba el siguiente balance muscular: tibial anterior, 3–/5; tibial posterior, 5/5; peroneo lateral, 3–/5; extensor del primer dedo, 1/5; cuádriceps, 4/5; psoas, 3+/5. Realizó tratamiento rehabilitador consistente en: a) cinesiterapia: isométricos de cuádriceps y glúteos; movilizaciones asistidas y progresivamente resistidas para arcos de cadera; potenciación de glúteos, cuádriceps y tríceps sural; ejercicios respiratorios; b) reeducación de la marcha en paralelas y con bastones ingleses; c) hidrocinesiterapia; d) ergoterapia, y e) corrientes exponenciales en la musculatura deficitaria, así como cinesiterapia para potenciación del tibial anterior, peroneo lateral largo y corto, extensor común de los dedos y extensor propio del dedo gordo. Tras 6 meses de tratamiento fue dado de alta, y caminaba con ayuda de un bastón de mano. Se recuperó de la lesión neurológica satisfactoriamente. DISCUSIÓN La artroplastia de cadera es una intervención no exenta de complicaciones, las cuales aumentan en los casos de cirugía de revisión. La prevalencia de lesiones neurológicas sintomáticas oscila entre 0,6 y 7,5 % según las series2-5 siendo significativamente mayor en la cirugía de revisión que en las artroplastias primarias. Sin embargo, Weale et al6 detectaron el 70 % de lesiones subclínicas mediante estudios neurofisiológicos. Cuando la artroplastia es debida a displasia de cadera o luxación congénita la prevalencia es mayor que cuando la intervención está motivada por cualquier otra etiología1,2. 49 El nervio ciático o su rama peronea se lesionan en el 79 % de los casos1, el femoral en el 13,2 % y el obturador en el 1,6 %. Las lesiones del nervio glúteo superior y del femorocutáneo son excepcionales y con menor repercusión funcional7. La afectación simultánea del ciático y del femoral se presenta en el 5,8 %. Se han identificado varios factores que incrementan el riesgo de lesión neurológica, como el sexo femenino4 debido a la menor masa muscular y a variaciones en la vascularización venosa. Otro factor de riesgo es la cirugía de revisión de un implante protésico1,2,5,8,9, pues ésta presenta una mayor dificultad en la disección de los tejidos y alteraciones en las relaciones anatómicas habituales. En relación con el acto quirúrgico se ha observado que el sangrado masivo intraoperatorio, la cirugía compleja con largo tiempo quirúrgico10 y la falta de pericia del cirujano5 predisponen a estas lesiones. La vía de abordaje quirúrgico parece no influir8, pero sí se ha encontrado relación entre ciertos abordajes y lesiones concretas. Así, en la vía anterolateral se lesiona con mayor frecuencia el nervio femoral7,9, el ciático, en la posterior, y el glúteo superior7 en la lateral o anterolateral. En el caso que presentamos de lesión del nervio ciático poplíteo externo el abordaje era posterolateral. Se han propuesto múltiples etiologías, como el traumatismo directo por los separadores o el bisturí, compresión por alambres o suturas, tensión excesiva durante el alargamiento de la extremidad, compresión por hematoma o fragmento óseo, extravasación de cemento o el calor desprendido en la polimerización5,9-11. No obstante, hasta en el 57 % de las lesiones ciáticas no es posible identificar con certeza la etiología1. En caso del nervio femoral la causa más frecuente es el traumatismo directo por el separador9,12, y para el obturador la penetración intrapélvica de brocas, fresas o cemento. La influencia del alargamiento del miembro es controvertida; para algunos autores3,10 no es probablemente la causa fundamental de la pérdida de función, aunque tal vez haga al nervio más susceptible al daño. Nuestro segundo caso se interpretó como secundario a compresión por el separador, y el primero probablemente se debiera a una lesión accidental por el bisturí. La recuperación de la función es mejor para el nervio femoral que para el ciático, y en éste más satisfactoria para la rama peronea1. Pekkarinen et al3, Schmalzried et al4 y Barrack y Butler7 coinciden en que entre el 70 y el 80 % de los pacientes persiste algún déficit funcional, siendo el dolor causálgico y la parálisis motora completa los más discapacitantes2. Schmalzried et al1, en un análisis de regresión multivariante, identificaron como factores de buen pronóstico funcional la recuperación motora en las primeras 2 semanas, la ausencia de disestesias graves y el déficit sensitivo aislado. Bayón et al12, en una serie de 50 casos de parálisis femoral, obtuvieron un resultado funcional excelente o bueno en el 76 %. Encontraron asociación entre la etiología Rehabilitación (Madr) 2005;39(2):000-00 79 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 30/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. VILLANUEVA DÍAZ J. LESIÓN NEUROLÓGICA IATROGÉNICA EN ARTROPLASTIA DE CADERA. PRESENTACIÓN DE DOS CASOS de la parálisis y el grado de recuperación funcional logrado tras el tratamiento. Así, cuando la causa era la compresión por separadores la recuperación era mayor, mientras que los casos de lesión térmica, sección parcial o total del nervio o compresión por hematoma presentaban peor resultado funcional. La revisión quirúrgica precoz del nervio está indicada cuando se sospeche traumatismo directo con sección completa o atrapamiento, o bien la realización de una exploración tardía cuando no aparecen signos de regeneración nerviosa clínicos y electromiográficos4. En caso de compresión del nervio por un hematoma, la evacuación quirúrgica del mismo lo antes posible conlleva una mejor recuperación funcional1. El tratamiento rehabilitador13 varía según la evolución del déficit. En un primer tiempo va encaminado a prevenir las complicaciones, más tarde, a medida que la recuperación nerviosa progresa se adaptará a las deficiencias motoras y sensitivas. La prevención de las complicaciones cutáneas se basa en la colocación de la extremidad en posición elevada, masaje de drenaje, iontoforesis y presoterapia. La movilización pasiva de las articulaciones paralizadas previene la retracción capsuloligamentosa. Es fundamental el estiramiento de los músculos antagonistas para prevenir retracciones. Para mantener el trofismo muscular se emplean corrientes excitomotoras. En músculos totalmente denervados se utilizan impulsos rectangulares largos, y en caso de denervación parcial, impulsos rectangulares bifásicos de corta duración. La rehabilitación activa de la motricidad se instaura en el momento en que aparece cierta recuperación motora. Inicialmente el trabajo es analítico solicitando el músculo en excéntrico. A continuación se emplean técnicas de desbordamiento de energía. Cuando la inervación es más rica se prescribe trabajo estático y dinámico. Al final del programa se introducen técnicas de rehabilitación propioceptiva para obtener una buena estabilidad y mejorar la coordinación. También está indicada la hidrocinesiterapia y la ergoterapia. En las parálisis femorales la rodilla se estabiliza mediante una férula posterior para evitar caídas durante la deambulación, y en el caso de lesiones del ciático poplíteo externo se prescribe un antiequino. Para prevenir7 este tipo de lesiones es preciso por parte del cirujano una minuciosa técnica quirúrgica, sobre todo en el momento de la disección, separación de partes blandas y colocación del implante. Algunos autores14 promueven el empleo de métodos neurofisiológicos intraoperatorios para detectar la irritación nerviosa. Sin embargo, no se ha establecido claramente que esta monitorización reduzca de manera significativa la prevalencia de esta complicación, por lo que se podría reservar para intervenciones de alto riesgo como la displasia de cadera o la cirugía de revisión1,2. 80 BIBLIOGRAFÍA 1. Schmalzried TP, Noordin S, Amstutz HC. Update on nerve palsy associated with total hip replacement. Clin Orthop. 1997;344:188-206. 2. DeHart MM, Riley LH. Nerve injuries in total hip arthroplasty. J Am Acad Orthop Surg. 1999;7:101-11. 3. Pekkarinen J, Alho A, Puusa A, Paavilainene T. Recovery of sciatic nerve injuries in association with total hip arthroplasty in 27 patients. J Arthroplasty. 1999;14:30511. 4. Schmalzried TP, Amstutz HC, Dorey FJ. Nerve palsy associated with total hip replacement. J Bone J Surg (Am). 1991;73:1074-80. 5. Nercessian OA, Piccoluga F, Eftekhar NS. Postoperative sciatic and femoral nerve palsy with reference to leg lengthening and medialization lateralization of the hip joint following total hip replacement. Clin Orthop. 1994; 304:165-71. 6. Weale AE, Newman P, Ferguson IT, Bannister GC. Nerve injury after posterior and direct lateral approaches for hip replacement. J Bone Joint Surg (Br). 1996;78:899-902. 7. Barrack RL, Butler RA. Avoidance and management of neurovascular injuries in total hip arthroplasty. Instr Course Lect. 2003;52:267-74. 8. Navarro RA, Schmalzried TP, Amstutz HC, Dorey FJ. Surgical approach and nerve palsy in total hip replacement. J Arthroplasty. 1995;10:1-5. 9. Simmons C Jr, Izant TH, Rothman RH, Booth RE Jr, Balderston RA. Femoral neuropathy following total hip replacement. J Arthroplasty. 1991;6 Supl:59S-66S. 10. Eggli S, Hankemayer S, Müller ME. Nerve palsy after leg lengthening in total replacement arthroplasty for developmental dysplasia of the hip. J Bone Joint Surg (Br). 1999; 81:843-5. 11. Oleksak M, Edge AJ. Compression of the sciatic nerve by methylmethacrylate cement after total hip replacement. J Bone J Surg (Br). 1992;74:729-30. 12. Bayón M, Suárez JC, Peláez JL, Aréchaga C, López ML, Cabeza F. Rehabilitación de la parálisis femoral en la prótesis total de cadera. Rehabilitación (Madr). 1997; 31:279-82. 13. Dumontier C, Froissart MT, Dauzac C, Monte J, Sautet A. Prise en charge et rééducation des lésions nerveuses périphériques. En: Simonet J, editor. Encycl Méd Chir, Kinésithérapie. Paris: Elservier; 2002. E-26-465-A-10. 14. Satcher RL, Noss RS, Yingling CD, Ressler J, Ries M. The use of motor-evoked potentials to monitor sciatic nerve status during revision total hip arthroplasty. J Arthroplasty. 2003;18:329-32. Correspondencia: María José Villanueva Díaz Policarpo Herrero, 19, 1.º izqda 33006 Oviedo Rehabilitación (Madr) 2005;39(2):78-80 50