imagen y dolor Elena Català Puigbó1 M.ª Victoria Ribera Canudas2 Dolor. 2010;25:61-4 Caso 1 Paciente de 56 años, mujer, que es remitida a la unidad de dolor procedente del servicio de cirugía ortopédica, por presentar trocanteritis derecha de 2 años de evolución. La paciente había sido remitida inicialmente con el diagnóstico de síndrome doloroso de cadera por pinzamiento acetabular, que fue descartado mediante tomografía axial (TC) y resonancia magnética nuclear (RM). La paciente había presentado, hacía 6 años, dolores en cadera y muslo derecho, que fueron etiquetados entonces de lumbociatalgia L4 derecha, con probable origen mixto discal y artrósico a nivel de columna lumbar. Desde entonces la paciente había seguido tratamientos y controles periódicos por su posible radiculopatía lumbar en consultas externas de rehabilitación. Cuando es remitida a nuestra unidad, la paciente aqueja dolor no bien definido, desde región trocantérea y nalga derecha con extensión a cara lateral y anterior de muslo derecho, que no sobrepasa la rodilla y no se acompaña de déficits sensitivomotores en la extremidad ni de alteraciones de los reflejos tenomusculares en ambas extremidades inferiores. Había seguido tratamiento orientado a enfermedad lumbar e incluso a coxalgia degenerativa, mediante antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y rehabilitación de forma esporádica, tras los periodos de exacerbación del dolor, sin obtener la remisión total. Al ingreso en nuestra unidad, la paciente cojea por dolor referido a región trocantérea derecha, que ha empeorado tras levantarse de la silla de la sala de espera. Refiere periodos de varias semanas de dolor nocturno que le despiertan y que le imposibilitan acostarse sobre el lado derecho. Presenta una escala visual analógica (EVA) de 7. La exploración general es normal y la específica para la clínica dolorosa que presenta muestra una palpación dolorosa con disestesias e hiperalgesia en la región lateral y posterior del trocánter mayor derecho. La palpación profunda del trocánter y bursa trocantérea exacerba el dolor preexistente en sentido distal hacia la rodilla y en sentido proximal hacia la nalga, así como la maniobra de Lasègue y Bragard, tanto directas como indirectas. La exploración de la movilidad de la cadera y rodilla son totalmente normales. La aducción y aducción combinada con rotación interna provocan el empeoramiento del dolor referido a la nalga. No se obtiene durante la exploración resalte de la banda isquiotibial, descartándose, pues, cadera en resorte. Las radiografías (Fig. 1) y RM (Fig. 2) que aporta la paciente permiten descartar enfermedad intraarticular de cadera de tipo displasia y artrosis, fracturas ocultas, tumores o necrosis de cabeza fe- Sin contar con el consentimiento Figura 1. Radiografía previo por escrito del editor,axial de cadera derecha que muestra una leve irregularidad y osificación o depósito calcáreo por encima del trocánter mayor en la inserción del glúteo mediano. no podrá reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicación Clínica del Dolor 1 Hospital de la Santa Creu i Sant Pau 2 Hospital Universitario Vall d’Hebron Barcelona © Publicaciones Permanyer 2010 65 La paciente había presentado, hacía 10 años, dolores en cadera y muslo izquierdo, que fueron etiquetados entonces de lumbociatalgia L5 izquierda, de origen discal lumbar. Figura 2. RM de la cadera derecha de la misma paciente, que permite descartar la necrosis de la cabeza femoral y lesiones del labrum cotiloideo, confirmando una pequeña calcificación frenta a osificación en la punta del trocánter mayor. moral, y muestran la existencia de irregularidades y una pequeña calcificación/osificación en la cara externa del trocánter mayor. Para confirmar el diagnóstico de trocanteritis o bursitis trocantérea, se practica gammagrafía ósea, que demuestra una leve hipercaptación en la punta del trocánter mayor, compatible con el diagnóstico de trocanteritis. Comoquiera que la paciente había seguido tratamiento con terapia física y AINE, propusimos el tratamiento mediante infiltraciones de la bursa trocantérea, entre el trocánter mayor y la cintilla iliotibial, con anestésico local (lidocaína 6 ml) y corticosteroide (triamcinolona 40 mg). Ante el resultado favorable de la primera infiltración, se repitió dos veces más, con intervalo de 10 días, consiguiendo la remisión casi total de los síntomas, que persiste pasados 6 meses de la última infiltración. Cuando es remitida a nuestra unidad, la paciente aqueja dolor no bien definido, desde nalga izquierda con extensión a cara lateral y anterior de muslo izquierdo, que no sobrepasa la rodilla, sin déficits sensitivomotores. Al final de los partidos de tenis, el dolor llegaba a alcanzar el tobillo pero nunca el pie. La paciente había seguido tratamientos mediante osteopatía, reflexología, AINE y rehabilitación de forma esporádica, tras los periodos de exacerbación del dolor, sin obtener la remisión total. Recientemente se le había indicado ozonoterapia lumbar. Al ingreso en nuestra unidad, la paciente cojeaba ostensiblemente. En la anamnesis, refiere periodos de varias semanas de dolor diurno y nocturno, que incluso le despierta y que le imposibilita acostarse sobre el lado doloroso. Presenta una EVA de 8. La exploración muestra una palpación dolorosa con disestesias e hiperalgesia en la región lateral y posterior del trocánter mayor izquierdo. La palpación profunda del trocánter izquierdo exacerba el dolor previo en sentido proximal hacia la nalga. La exploración de la movilidad de la cadera y rodilla son totalmente normales, así como la maniobra de Lasègue y Bragard, tanto directas como indirectas, tanto ipsi como contralateral. La aducción y aducción combinada con rotación interna provocan el empeoramiento del dolor referido a la nalga. No se obtiene durante la exploración resalte de la banda isquiotibial. Las radiografías (Fig. 3) y RM que aporta la paciente permiten descartar enfermedad intraarticular de cadera de tipo displasia y artrosis, fracturas ocultas, tumores o necrosis de cabeza femoral, mostrando la existencia de una calcificación en la punta del trocánter mayor, de bordes redondeados, relacionada topográficamente con el tendón de inserción del glúteo menor-mediano. Sin contar con el consentimiento Caso 2 previo por escrito del editor, Paciente de 62 años, mujer abogada, jugadora de tenis con regularidad, que es remitida a la unidad de dolor procedente del servicio de cirugía ortopédica por presentar coxalgia izquierda de varios meses de evolución. La paciente había sido remitida inicialmente con el diagnóstico de síndrome doloroso de cadera por tendinitis de isquiotibiales, que fue descartado mediante RM y tras dos infiltraciones isquiáticas no efectivas. La gammagrafía ósea practicada demuestra no podrá reproducirse una ni levefotocopiarse hipercaptación en la punta del trocánter mayor, compatible con el diagnóstico de trocanteritis (Fig. 4). ninguna parte de esta publicación Comoquiera que la paciente había seguido múltiples tratamientos sin ser resolutivos, propusimos tratamiento mediante infiltraciones de la bursa trocantérea, entre el trocánter mayor y la cintilla © Publicaciones Permanyer 2010 66 Figura 3. Radiología anteroposterior de pelvis que permite descartar alteraciones degenerativas o traumáticas y articulaciones coxofemorales. A nivel de la cadera izquierda se observa una calcificación/osificación peritrocantérea. Figura 4. Gammagrafía ósea de pelvis que muestra la existencia de una leve hipercaptación en la punta del trocánter mayor, compatible con el diagnóstico de trocanteritis izquierda. iliotibial, con anestésico local (lidocaína 6 ml) y corticosteroide (triamcinolona 40 mg). to, así como la frecuente irradiación del dolor hacia la región glútea, siguiendo el trayecto del glúteo mediano y la concomitancia de las muy frecuentes discopatías lumbares, llevan a estos pacientes a la cirugía de discectomía lumbar, que, obviamente, no resuelve el dolor trocantéreo. Ante el resultado favorable de la primera infiltración, se repitió dos veces más, con intervalo de 10 días, consiguiendo la remisión casi total de los síntomas, que persiste pasados 6 meses de la última infiltración Discusión La inflamación de la bursa sinovial situada entre trocánter mayor y tensor de la fascia lata y/o su hipertrofia se produce en el adulto bien sin causa aparente o acompañando a enfermedades de regiones vecinas, como la columna lumbar, la articulación coxofemoral, dismetría de los miembros inferiores o cirugía previa en la región de la cadera. Por ello, muchos de los pacientes con trocanteritis son etiquetados erróneamente de dolores radiculares de origen lumbar, artrosis de cadera y, recientemente, de lesiones por impingement coxofemoral o tendinitis del psoas o del glúteo mediano. La exploración física de la trocanteritis es, además del dolor selectivo cuasi puntiforme sobre la parte lateral del trocánter mayor, la exploración física de la articulación de la cadera, la exploración física de los tendones y músculos que se desplazan cerca de la articulación coxofemoral, la exploración física de las radiculopatías lumbares y lumbosacras e incluso la exploración física de las fracturas de estrés de la región trocantérea. A la exploración clínica se le pueden añadir exploraciones complementarias del tipo radiología, RM e incluso gammagrafía, que en muchos casos son útiles no sólo para ver los depósitos calcáreos o las irregularidades por encima del trocánter mayor, sino sobre todo para descartar otras enfermedades de la región. Sin contar con el consentimiento El dolor en actividad tiene un ritmo que recuerda el dolor de la artrosis, por cuanto empeora con el cambio de posición, empeora con el inicio de la marcha, mejora con el paseo corto y vuelve a empeorar a los 20-30 min de la deambulación. En cuanto al tratamiento, raramente se requiere la exéresis quirúrgica de la bursa trocantérea. Si los tratamientos antiinflamatorios locales no invasivos no son eficaces, se propone la infiltración de la bursa trocantérea con anestésico local y corticosteroides. En casi el 50% de los casos se requieren dos e incluso tres infiltraciones para resolver el problema. previo por escrito del editor, no podrá reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicación La persistencia del dolor con periodos de remisión, no relacionados con la eficacia del tratamien- © Publicaciones Permanyer 2010 67