Caso Clínico 1

Casos Clínicos
Dr. Israel Molina
Unidad de Medicina Tropical i Salut Internacional
Hospital Universitari Vall Hebron.
PROSICS Barcelona
Caso Clínico 1
Paciente de 42 años, natural de Barcelona
Responsable de un campo para la conservación de primates en
Senegal
Antecedentes Epidemiológicos:
Viajes previos a Rep Centro Africana (2012), Guinea K (2013),
Congo (2013)
Carnet vacunal actualizado
Antecedentes Patológicos:
Episodios de paludismo
Posible amebiasis hepática
Caso Clínico 1
Enfermedad actual:
Acude a hacerse un cribado.
En el momento actual el paciente está asintomático.
Exploración física: anodina por aparatos. Sin lesiones cutáneas
significativas.
Le solicitamos una analítica general y un estudio
coproparasitológico:
Analítica general: Hb 13.1, Leucos 7800 (27% Eo), pq 189.000
Bioquímica normal
Coproparasitológico: negativo para parásitos
Caso Clínico 1
Ante esta situación, ¿qué actitud diagnóstica seguirías?:
1. La eosinofilia es leve, por lo que la rentabilidad del estudio es
baja. No solicito nuevas exploraciones.
2. La normalidad de un estudio coproparasitológico me descarta
cualquier tipo de parasitosis intestinal
3. Además del estudio parasitológico solicitaré serologías
específicas.
4. Strongyloides es la infección más frecuente, inicio tratamiento
empírico y así ahorro.
Caso Clínico 1
Grados
Ø Leve:
500 a 1000:
Ø Moderada: 1000 a 3000:
Ø Intensa:
>3000
Strongyloides
Filarias
Uncinarias
Schistosoma
Triquinella
Ascaris (pneumonia)
Larva migrans visceral
Caso Clínico 1
¿ Qué serologías?
¿ Alguna pregunta más?
Caso Clínico 1
Reinterrogamos al paciente.
Explica disuria y molestias al eyacular.
3 meses antes se bañó en un río !!!
Caso Clínico 1
Caso Clínico 1
Caso Clínico 1
994 pacientes
82 (9%) eosinofilia
53% Schistosomiasis
Caso Clínico 1
Caso Clínico 1
Caso Clínico 1
Resultados de las pruebas:
• Serología Schistosoma: 36 (previa de hace un año normal!!)
• Coproparasitológico: negativo
• Uroparasitológico: negativo
Caso Clínico 1
La sospecha ya la tenemos, ¿ Qué haríais?
1.
Tratamiento con praziquantel 40mg/kg
2.
Tratamiento con praziquantel + corticoides
3.
El diagnóstico de la esquistosomiasis se realiza mediante técnicas
directas, por lo que solicito nuevos copro/uro
4.
Trato con praziquantel, solicito nuevos copro/uro, pero dentro de 3
meses
5.
Trato con praziquantel, solicito nuevos copro/uro, pero dentro de 3
meses además de nueva tanda de praziquantel
Caso Clínico 1
La sospecha ya la tenemos, ¿ Qué haríais?
1.
Tratamiento con praziquantel 40mg/kg
2.
Tratamiento con praziquantel + corticoides
3.
El diagnóstico de la esquistosomiasis se realiza mediante técnicas
directas, por lo que solicito nuevos copro/uro
4.
Trato con praziquantel, solicito nuevos copro/uro, pero dentro de 3
meses
5.
Trato con praziquantel, solicito nuevos copro/uro, pero dentro de 3
meses además de nueva tanda de praziquantel
Caso Clínico 1
El paciente acude 8 meses más tarde. Por su cuenta ha
hecho una nueva tanda de PZQ. Hacemos control.
Serología Schistosoma: 11.2
Analítica general:
Hb 12.4, Leucos 8300 (26% Eo) plaquetas 169.000,
Parámetros bioquímicos normales
¿ Y ahora qué?
Caso Clínico 1
1. Es la evolución típica de una esquistosomiasis
tratada
2. El paciente se ha vuelto a reinfectar
3. Se me escapa alguna cosa
4. Eso le pasa por volverse a ir a cuidar monos!
Caso Clínico 1
Caso Clínico 1
Caso Clínico 1
Caso Clínico 2
Paciente de 24 años de edad que decide hacer viaje a la India para
realizar un curso de yoga
Antecedentes patológicos: Sin interés
Tipo de viaje: Mochilero. Estancia de 4
meses: 2 curso - 2 viajando.
Antecedentes epidemiológicos:
Vacunado de fiebre tifoidea (oral), Enc.
Japonesa, Polio
Durante su estancia se aloja en escuela.
Come en restaurantes locales. Relaciones
sexuales (preservativo). Suele caminar
descalzo
Caso Clínico 2
Enfermedad Actual:
Durante su estancia en la escuela alguna deposición líquida.
Realiza trecking norte de India-Nepal. Durante el trecking se aloja en
casas particulares. Se baña en ríos y lagos.
Durante el trecking inicia sensación distérmica y astenia importante.
Inicia tratamiento sintomático (paracetamol ibuprofeno) Discreta mejora
inicial, pero reaparece la fiebre.
Le recomiendan ciprofloxacino 500 mg/12 horas.
Tras no mejorar la fiebre decide interrumpir su viaje y acude a Barcelona
Caso Clínico 2
Enfermedad Actual:
A su llegada ya lleva 18 días de fiebre de hasta 38’5ºC
Afectado, dolor en hipocondrio derecho/fosa lumbar derecha
Exploración física:
Discreta hepatomegalia, algo dolorosa. Resto normal
Caso Clínico 2
En este momento, nuestra actitud diagnóstica sería:
1. Posiblemente se trate de un Dengue
2. Posiblemente se trate de un paludismo
3. Posiblemente se una infección bacteriana
4. Posiblemente se trate de un absceso amebiano
5. Posiblemente no sé lo que tiene y requiere ingreso para estudiarlo
mejor
Caso Clínico 2
En este momento, nuestra actitud terapéutica sería:
1. No inicio ningún tratamiento, espero a tener resultados positivos
2. Inicio tratamiento antibiótico de amplio espectro
3. Inicio tratamiento empírico (paludismo, AB, metronidazol)
4. Mantengo el tratamiento con ciprofloxacino pero endovenoso
Caso Clínico 2
Pruebas complementarias:
Hemograma: Hb 13.5, Leucos 7900 (FN), Pq 358.000
AST: 67, ALT 54, Resto normal
Rx de Tórax: Normal
Antígeno plasmodium: negativo
Gota Gruesa: negativa
Serologías Brucela, Tifoidea y entamoeba: pendientes
Ecografía abdominal: Discreta Hepatomegalia homogénea
Caso Clínico 2
En este momento, nuestra actitud diagnóstica sería:
1. Posiblemente se trate de un Dengue
2. Posiblemente se trate de un paludismo
3. Posiblemente se una infección bacteriana
4. Posiblemente se trate de un absceso amebiano
5. Posiblemente no sé lo que tiene y requiere ingreso para estudiarlo
mejor
Caso Clínico 2
Hemocultivos positivos 24 horas:
BACILO GRAM NEGATIVO
Caso Clínico 2
En este momento, nuestra actitud terapéutica sería:
1. Ahora sí, se trata de una Brucelosis, inicio doxiciclina + Gentamicina
2. No puede ser una fiebre tifoidea, ya que había estado en tto con
quinolonas (el tratamiento de elección)
3. Lo más probable es que sea una fiebre tifoidea, paso a tto con
quinolonas intravenosas
4. Mantengo la cobertura de amplio espectro hasta tener el
antibiograma
Caso Clínico 2
Resistencia a ciprofloxacino
Edad
Género (masculino)
Origen asiático
Importadas
Días de hospitalización
Días hasta apirexia
Tratamiento inicial
Ciprofloxacino
Ceftriaxona
Ciprofloxacino R n=14
31.1 (14.7)
6 (42.9%) N=14
12 (85.7%) n=14
13 (92.9%) n=14
9.22 (6.34) N=9
5.09 (4.64) n=11
Ciprofloxacino S N=33
31.1 (12.1)
23 (69.7%) n=33
14 (42.4%) n=33
22 (66.6%) n=33
10.71 (7.19) n=21
5.23 (3.08) n=26
1 (7.1%)
5 (35.7%)
15 (46.9%)
10 (31.3%)
P value
0.9
0.083
0.006
0.06
0.6
0.91
0.035
Los pacientes procedentes de Asia presentaron un riesgo relativo de 8.1 (IC
95% 1.6-42.3) de presentar cepas resistentes a ciprofloxacino.
Caso Clínico 2
Salmonella typhi
R a quinolonas
Caso Clínico 3
Paciente de 42 años natural de Cochabamba, Bolivia.
Reside en España desde hace 6 años
Motivo de consulta: Dolor abdominal, naúseas y vómitos
de 10 días de evolución.
Exploración física: Tª 38.2ºC, TA 100/65 Abdomen
globuloso, timpanismo, ruidos hidroaéreos pero
disminuídos
Caso Clínico 3
Caso Clínico 3
Caso Clínico 3
Caso Clínico 3
1. Sin duda es una afectación digestiva de una
enfermedad de Chagas
2. Sin duda es una tuberculosis intestinal
3. Sin duda es un linfoma intestinal
4. Sin duda es una anisakiasis intestinal
5. Si seguimos discutiendo, la paciente se muere….
Caso Clínico 3
La paciente entra en quirófano:
Masa de aspecto inflamatorio en área de íleon
terminal.
Resección de la zona afecta. Anastomosis terminoterminal
Postoperatorio adecuado. Mejora clínica en 48-72h
Caso Clínico 3
1. Qué más se puede pedir de un acto médico….
2. Ese DIU sospechoso aún nos puede traer
sorpresas
3. Será prudente ver el resultado de la AP
4. Aprovecho para hacer el cribado del inmigrante
Caso Clínico 3
Llegados a este punto, ¿ Qué haríais?
1. Solicitaría analítica general, serologías de VIH, lúes y virus de
las hepatitis B y C.
2. Solicitaría analítica general, serologías de VIH, lúes, virus de
las hepatitis B y C. También realizaría cribado de enfermedad
de Chagas por su procedencia.
3. solicitaría analítica general, serologías de VIH, lúes, virus de
las hepatitis B y C. También realizaría cribado de enfermedad
de Chagas y coproparasitológico por su procedencia.
4. Por favor que se acabe ya este infierno de preguntas!!!
Caso Clínico 3
INFORME DE ANATOMÍA PATOLÓGICA
1. ILEITIS CRÓNICA CON FORMACIÓN DE GRANULOMAS
EPITELIOIDEOS Y NECROTIZANTES
2. LA TINCIÓN HISTOQUÍMICA CON ZIEHL-NEELSEN NO HA
EVIDENCIADO PRESENCIA DE ESTRUCTURAS ÁCIDOALCOHOL RESISTENTES.
3. AUSENCIA DE MALIGNIDAD EN EL MATERIAL
EXAMINADO.
SEROLOGÍA DE CHAGAS: POSITIVA
SEROLOGÍA DE VIH: POSITIVA (CD4: 8)
Caso Clínico 3
1. Maldito!! Sí que es una afectación digestiva por la
enfermedad de Chagas!!!!
2. Granulomas necrotizantes son siempre tuberculosos
3. Me da igual lo que sea, ya se ha operado y curado.
4. Ahora es cuando sale algo del DIU
Caso Clínico 3
…..
Caso Clínico 3
RESENCIA DE NUMEROSAS ESTRUCTURAS LEVADURIFORMES
DE PREDOMINIO INTRAHISTIOCITARIO QUE PRESENTAN
POSITIVIDAD HISTOQUÍMICA CON TINCIÓN DE PAS Y PLATA Y
NEGATIVIDAD CON TINCIÓN DE PAS-ALCIAN AZUL
HISTOPLASMOSIS
Caso Clínico 1
Paciente de 41 años, natural de Barcelona
Fumador 20 cig/dia
Ingeniero
Ant. Epidemiológicos:
Viaje a Nigeria, Onitsha
27 de octubre a 7 abril
(descanso en navidades).
Delta del río Niger
FA / FT / MTV / Polio / Hep A
Atovacuona-Proguanil
Ant. Patológicos:
Sin interés
Caso Clínico 1
Caso Clínico 1
Enfermedad actual:
Derivado de CAP.
Mareo, náuseas, acúfenos, sensación distérmica (vespertina)
Tos con sibilantes audibles y dolor centrotorácico pleurítico.
Edema en tobillo derecho e izquierdo (autolimitados en 48h)
Exploración física: Hepatomegalia 2T. Sibilantes. Sin lesiones
cutáneas significativas.
Le solicitamos una analítica general y un estudio
coproparasitológico:
Analítica general: Hb 14.1, Leucos 15.800 (1100 Eo), pq 115.000
Bioquímica normal. IgE 256
Caso Clínico 1
Ante esta situación, ¿qué actitud diagnóstica seguirías?:
1. Cualquier fiebre proveniente del trópico es una malaria hasta
que no se demuestre lo contrario.
2. Tiene edemas, viene de Calabar….. Blanco y en botella!
3.
No tiene fiebre, por tanto no es una Fiebre de Katayama
4. El cuadro respiratorio no hace sospechar en infección por
Schistosoma
5. A pesar de no tener fiebre lo más probable es que sea una
esquistosomiasis.
Caso Clínico 1
Ante esta situación, ¿qué actitud diagnóstica seguirías?:
1. La radiografía de tórax es imprescindible para confirmar el
diagnóstico.
2. Una gota gruesa sería la técnica más rentable
3. Una investigación copro-uro parasitológica sería el abordaje
más rentable
4.
El diagnóstico serológico sería la mejor estrategia
5. Posiblemente iniciar tratamiento empírico sería lo más eficiente
Caso Clínico 1
Resultados de las pruebas:
• Batería de serologías:
• Schistosoma: 14 (>11.5)
• Coproparasitológico: negativo
• Uroparasitológico: negativo
• Investigación de paludismo y filarias: negativa
Caso Clínico 1
Fiebre
Síntomas
Respiratorios
8/23 (34%)
12/23 (52%)
25/25 (100%)
20/25 (80%)
Caso Clínico 1
Caso Clínico 1
Caso Clínico 1
994 pacientes
82 (9%) eosinofilia
53% Schistosomiasis
Caso Clínico 1
Caso Clínico 1
La sospecha ya la tenemos, ¿ Qué haríais?
1. Tratamiento sintomático
2. Tratamiento con corticoides (60 mg/kg)
3. Tratamiento con praziquantel (40mg/kg)
4. Tratamiento con praziquantel + corticoides
5. Necesito una confirmación del diagnóstico (técnicas directas)
por lo que solicito nuevos copro/uro antes de dar tratamiento
Caso Clínico 1
La sospecha ya la tenemos, ¿ Qué haríais?
1. Tratamiento sintomático
2. Tratamiento con corticoides (60 mg/kg)
3. Tratamiento con praziquantel (40mg/kg)
4. Tratamiento con praziquantel + corticoides
5. Tratamiento con praziquantel + corticoides + artemisininas
Caso Clínico 1
ARTEMISININAS
PRAZIQUANTEL
Caso Clínico 1
Y ahora…..
1. Pues ya está, alta y a por el siguiente caso.
2. El diagnóstico de la esquistosomiasis se realiza mediante
técnicas directas, por lo que solicito nuevos copro/uro
3. Solicito nuevos copro/uro y serología, pero dentro de 3 meses
4. Solicito nuevos copro/uro y serología pero dentro de 3 meses,
pero además nueva tanda de praziquantel
Caso Clínico 2
Paciente de 24 años de edad, que decide hacer viaje a Tasmania
Antecedentes patológicos:
Vegetariana estricta
Tipo de viaje: Familia/amigos.
Estancia de 3 meses: 2 semanas familia y
2.5 meses en una granja.
Antecedentes epidemiológicos:
No consejo pre-viaje.
Trabajando en una granja de productos
ecológicos.
Come productos de la granja. No camina
descalza
Caso Clínico 2
Enfermedad Actual:
Durante su estancia en la granja presenta un cuadro de deposiciones
diarreicas que no cedieron con dieta astringente.
Inicio tratamiento con ciprofloxacino.
Tras no mejorar consulta a médico quién la diagnostica de giardiasis (a
pelo) e indica tratamiento con metronidazol
Tras un periodo de mejoría, las deposiciones diarreicas reaparecen, se
añade mal estado general, náuseas y vómitos, sensación distérmica y
edemas.
Por todo esto decide adelantar su regreso y acudir a Barcelona.
Caso Clínico 2
Exploración física:
Relativo buen estado general. Afebril. Discreta palidez de mucosas.
Abdomen algo distendido.
Edema en extremidad inferior izquierda
Discreta hepatomegalia, algo dolorosa. Resto normal
Pruebas complementarias:
Analítica: Hb 8.3, leucos 8.300 ( 16% Eo, 1400)
Eco doppler: Normal
Caso Clínico 2
En este momento, nuestra actitud diagnóstica sería:
1. Si antes era edema de Calabar, ahora que está en Tasmania,
es un edema de Tasmania.
2. Edema y eosinofilia, filaria linfática
3. Tras un viaje desde Australia a ver quién no hace edemas…
4. Vaya pesao con los edemas….
Caso Clínico 2
Caso Clínico 2
En este momento, nuestra actitud diagnostica sería:
1. No inicio ningún tratamiento, espero a tener algunos resultados.
2. Inicio tratamiento empírico, es una giardia resistente a imidazoles.
3. Inicio tratamiento empírico, es una colitis por Clostridium difficile.
4. Inicio tratamiento dirigido con medias compresivas
Caso Clínico 2
Caso Clínico 2
Pruebas complementarias:
Coprocultivo/investigación de enteropatógenos: negativa
Coproparasitológico:
Caso Clínico 2
Indicamos tratamiento con Albendazol 400 mg dosis única
y suplementos de hierro.
Resolución de los síntomas y normalización de los
parámetros analíticos.
Alta.
Aparece en la consulta 10 semanas
después refiriendo reaparición de los
síntomas…..
Caso Clínico 2
1. Sin duda es una reinfección
2. Sin duda es una resistencia a los imidazoles
3. Ya verás como los edemas van a tener que ver algo…
4. Malditos vegetarianos, vete tú a saber qué comen!
Caso Clínico 2
Nuevo coproparasitológico:
¿¡
!?
Caso Clínico 2
Larvas quiescentes
tisulares
Caso Clínico 3
Paciente de 45 años natural de Argentina, que consulta
por astenia.
Sin hábitos tóxicos. Logista de MSF
Antecedentes Patológicos:
1. Malaria en 2008 años cuando realizaba una misión en
el RD Congo.
2. Giardiasis en el 2004
3. Infecciones urinarias de repetición, última en 2013.
Caso Clínico 3
Antecedentes Epidemiológicos:
Bélgica
Barcelona
21/06 a 26/07
Guinea K
01/06 a 20/06
ArgentinaQuimioprofilaxis
27/07 a 06/08
estricta con Malarone
Caso Clínico 3
Caso Clínico 3
Exploración física:
Mal estado general. TA: 85/60. Afebril
Palidez mucocutánea.
Abd: Blando no doloroso. Sin megalias
ACV: Normal. Edemas
ARESP: Normal
Pruebas complementarias:
Hemograma: Hb 7.1, Hto 21, VCM 98, Retis 180.000
Leucos 7850 (FN), Pq 190.000
Bb Ind 2.8, LDH 3500, Haptoglobina 0
Caso Clínico 3
1. Recomiendo aislamiento como prevención.
2. La primera opción diagnóstica es una malaria
3. La primera opción diagnóstica es un proceso
hematológico
4. Indico transfusión de sangre
5. Por qué no consultó al médico en ningún otro país….!!!
Caso Clínico 3
Test de Coombs negativo
Extensión periférica revisada por hematólogo: esquistocitos
Antígeno de Plasmodium: negativo
Gota gruesa y extensión (micro): negativa
Hemograma de control Hb 6.6
Se indicó transfusión de 2 concentrados de hematíes
Caso Clínico 3
Llegados a este punto, ¿ Qué hacemos?
1. Ahora sí que pinta algo hematológico, solicito AMO.
2. Si el T. de Coombs es negativo y no es una malaria, puede
tener una hemorragia interna….. ÉBOLA!!!!!!.
3. No se me ocurren otras causas de anemia hemolítica que no
sea la malaria, insisto en la investigación de paludismo .
4. Cómo sea algo de los edemas me piro !!!
Caso Clínico 3
Gota gruesa: positiva
PCR: positiva
Caso Clínico 3
Teniendo en cuenta todos los antecedentes,
¿cuál sería el resultado más probable?
1. P. falciparum
2. P. malariae
3. P. vivax
4. P. ovale
5. P. knowlesi
¿ Y por qué?
Caso Clínico 3
Caso Clínico 3
Sensibilidad vivax: 66-80%
Sensibilidad ovale: 5.5-85%
Sensibilidad malariae: 21- 45%
Caso Clínico 3
Caso Clínico 3
Plasmodium ovale
¿Recidiva ?
Gracias