Documento - Publicaciones de Defensa

Anuncio
nn
medicino
militar;1]
REVISTA DESANIDAD DELASFUERZASARMADASDEESPAÑA;0]
Volumen 43
•
N.° 2
•
Año 1987
u
NUESTRA
PORTADA
medicino(j
militcuw
REVISTA DE SANIDAD DELAS FUE;0]
71I ]UAILN
-
Volumen 43 • N.° 2 • Año 1987
COMITE DE HONOR
Excmo. Sr. D. JUSTO GONZALEZ ALVAREZ
General InspectorMédico.Jefe de AsistenciaSanitaria
del Ejercito
Excmo. Sr. D. ALVARO LAIN GONZALEZ
Número
monográfico
sobre
Informática
Médica
General Médico.Directorde Sanidadde la Armada
Excmo. Sr. D. PEDRO GOMEZ CABEZAS
General InspectorMédico.Jefe de Sanidaddel Aire
CONSEJO DE REDACCION
DIRECTOR
D. JUSTO GONZALEZ ALVAREZ
INDICE DE ARTICULOSY AUTORES
General InspectorMédico
Jete de AsistenciaSanitaria del Ejército
SECRETARIODE DIRECCION
Y REDACCION
D. JOSE MIGUEL TORRES MEDINA
TenienteCoronelMédico.HospitalMilitar Gómez Ulla
VOCALES
D. MANUEL SANTA URSULA PUERTA
CoronelMédico.DirectordelInstitutoMedianaPreventiva
del EjércitovCapitánMédico Ramón y Cajalv
D. JOSE GONZALEZ DE LA PUERTA
CoronelMédicoDirectordelCIMA
D. VICENTE PEREZ RIBELLES
TenienteCoronelMédico.HospitalMilitardel Aire
D. GUILLERMO RAPALLO DOMENGE
ComandanteMódico.Policlínica
NavalNuestraSeñora
del Carmen
GERENCIA
D. JESUS GARCIA MUÑOZ
Comandantede Intanleria.
MinisteriodeDelensa
REDACCION Y
ADMINISTRACION
PABELLON DE CUIDADOS MINIMOS:
5.” PLANTA
HOSPITAL MILITAR CENTRAL GOMEZ
ULLA»
GLORIETA DEL EJERCITO,sin.0
28047 MADRID
Teléfonos 4624000 Ext. 1688
4624511
1985
4625000
1195
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.M. Díaz-Tenderoy R. Rodrigo Pastor
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Teléfono (91) 4486474
28006
FOTOCOMPOSICION:
CICERALIA,SA.
Rufino González, 13, 30
28037 MADRID
PRODUCCION:IMPRESION,S.A.
Ancora, 6
28045 MADRID
DEPOSITO
LEGAL
M-1 046-1958
ISSN: 0212-3568
Soporte válido
SVR N.° 352
SUSCR%PCIONANUAL
ESPAÑA; 2.000 Ptas.
EXTRANJERO; 25 US $
114 COMITE CIENTIFICO.
116 EDITORIAL
117 NOCIONES DE INFORMATICABASICA.José Manuel de la Riva Grandal (1); José Al
fonso Delgado Gutiérrez (2); Francisco Javier Gómez de Terreros (3).
132 PLANTEAMIENTOY RESOLUCION
DE PROBLEMAS.José Alfonso Delgado Gutiérrez;
José Manuel de la Riva Grandal
140 TEORIA DE SISTEMASY SU APLICACIONA LA MEDICINA.José
Alfonso Delgado Gu
tiérrez; José Manuel de la Riva Grandal.
148 INFORMATICAY SALUDPUBLICA.José Alfonso Delgado Gutiérrez; José Manuel de la
Riva Grandal; Vicente Domínguez Rojas (5).
154 COMUNICACIONESSANITARIAS.José Manuel de la Riva Grandal; José Alfonso Del
gado Gutiérrez; Angel Gálvez Martínez (4).
166 TRATAMIENTOINFORMATICODE LA HISTORIACLINICA.José Manuel de la Riva
Grandal; José Alfonso Delgado Gufiérrez.
175 SISTEMA INFORMATICODEL HOSPITALMILITARGOMEZULLA. Ricardo Salazar
Andújar (6).
179 INFORMATICAHOSPITALARIA:
RAZONDESER.José Alfonso Delgado Gutiérrez; José
Manuel de la Riva Grandal; Ricardo Salazar Andúar.
187 TECNICASDE AYUDAA LA DECISIONEN EL IAGNOSTICO
MEDICO.José Alfonso
Delgado Gutiérrez; José Manuel de la Riva Grandal.
193 SISTEMAS EXPERTOSEN MEDICINA.José Manuel de la Riva Grandal; José Alfonso
Delgado Gutiérrez.
206 TRATAMIENTODIGITALDE IMAGENESMEDICAS.
Julio Mezquita Arroiz (7); José Ma
nuel de la Riva Grandal; José Alfonsó Delgado Gutiérrez; Vicente Carlos Navarro Ruiz (8).
222 CARTAS AL DIRECTOR
224 NOTICIAS DE PRENSA
(1) Tenientedel Armade Aviación Ministeriode Defensa.SecretaríaGeneralTécnica.Areade Po/itica
Informática.
(2) Capitán Médicode la Armada.Ministeriode Defensa.SecretariaGeneralTécnica.Area de Política
Informática.
(3) TenienteCoronelMédicodel Ejércitodel Aire Jefe del Serviciode Neumo/ogíadel Hospitaldel Aire.
Profesor Titularde Medicina.UniversidadComplutense.
(4)
ComandanteMédicodel Ejércitodel Aire Serviciode Cardiologíadel Hospitaldel Aire.
de MedicinaPreventiva.Facultadde Medicina Universidad
Autónoma
(5) Profesortitular.Departamento
de Madrid
(6) Coronel de Intendenciade Ejército.Ministeriode Defensa.SecretaríaGeneralTécnica.Serviciode
Informática
(7) General Médico Directordel Hospitaldel Aire.
(8) Tcol. Médicodel Ejércitodel Aire.Jefe de Serviciode Cardiologíay Hemodinámica.
Hospitalde/Aire.
medicinamilitar
113;1]
COMITE CIENTIFICO
Navarro Carballo,José
García Escobar,Miguel
Abril Hernández,Julián
Col Méd. Clínica Psiquiátrica Militar de
Ciempozuelos.
Cte. Méd. Cuartel General de la Armada
Alvarez Fernández,Eliecer
Tco/ Méó Hospital t4ilitar Gomez Ulla
Col. Méd. Hospital Militar de Palma de Mallorca
Gómez Ulla
AscasoSeñor,José
Ct. Méd. Hospital Militar de Ceuta.
Atero Carrasco,Francisco
Cte Méd. Hospital Militar Gómez Ulla
Atienzar de Prado,Antonio
Tcol. Méd H. M. Gómez Ulla.
Baria Pereira,Arturo
Tco/ Med Hospital Militar del Aire.
Bañuelos Pérez, Jesús
Tcol. Hospital Militar del Aire.
Bas Rodríguez,
JoséSergio
Tcol Méd Hospital Militar del Aire
Begara Mesa,Diego
Tcol Méd. Hospital de Marina El Ferrol.
BenvenutyEspejo,A.
Cte Méd Hospital de Marina San Carlos
Bonet Purkiss,Julio
Tcol
Méd Hospital Militar del Aire
Cerquella Hernández,Cristóbal
Tcol. Méd. Hospital Militar del Aire.
CorredoiraAmenedo,Jaime
Cte. Farm. Hospital Militar Gómez Ulla
De AntonioAlonso,Antonio
Cap Méd. Hospital Militar
Gómez Ulla
De LlanoBeneyto,Rafael
Cte. Méd Hospital Militar
García RamosLóoez.J.
Cte. Méd. Hospital Naval del MediterráneO.
Andrés Escapa,Nilo
Cte Méd Hospital Militar
García Marcos,Francisco
Gómez Ulla
De MiguelGavira,Antonio
Tcol. Méd Hospital Militar
Gómez Ulla
De la TorreFernández,JoséMaría
Tcol Méd. Hospital Militar Gómez Ulla
Del Peso Pérez, José Luis
Col. Méd. Escuela Superior del Ejercito.
Díz Pintado,Alfonso
García Laso,Luciano
TcoI. Méó. Sanatorio de Marina Los Molinos.
Navarro Ruiz,VicenteCarlos
Tcol. Méd. Hospital Militar del Aire.
Olmedilla Page, Gabriel
Tcol. Méd. Hospital Militar ..Gómez Ulla.
Ortega Caro, José
GeronaLlamazares,
José
Tcol. Méd. Hospital Militar de Valladolid.
Cte. Méd. Hospital Militar ..Gómez Ulla
GiraldosCanudo,José
Col Méd Clínica Militar de Gerona
Gomis Gavilán,Manuel
Cap. Méd Hospital Militar
Gómez Ulla
Ortiz González,Arturo
Tcol. Méd. Hospital Militar del Aire.
Paredes Salido, Fernando
Cap. Far. H. Marina San Carlos
Pastor Gómez,José
Cte. Méd. Hospital Militar
Gómez Ulla.
GonzálezJuan,Miguel
Pérez Cuadradode Guzmán,JoséL.
Col. Méd. Hospital Militar de Zaragoza.
Tcol. Méd. Hospital Naval del Mediterráneo.
GonzálezLobo,Jesús
Pérez Piqueras, Javier
Col. Méd. Hospital Militar .Gómez Ulla
Cte. Méd. Hospital Militar del Aire.
GonzálezSpinola,Alfonso
Poveda Herrero, Pedro
Tcol. Méd. Hospital Militar de Algeciras.
Cap. Méd. Hospital del Aire
Guirau Garcia, A.
Quetglas MolI, Juan
Cap Méd. Policlínica Naval Nuestra Señora del
Carmen.
RodríguezHernández,
Julián
Col. Méd. Retirado.
Gutiérrez Diez, José Ramón
Tcol. Méd. Hospital Militar del Aire.
Tcol, Méd. Hospital Militar
Rodríguez Padilla, Francisco
Gómez Ulla
HernándezCasado,Vidal
Col. Méd. DISAN
Tcol. Méd. Hospital de Marina. El Ferrol.
Romero Rodríguez, José
Hernández Garrido, Ramón
Col. Vet, Jefatura Veterinaria (Granada).
Col. Méd. Hospital Militar
Royo Villanova Pérez, Mariano
Gómez Ulla
HernándezJurado,Raúl
Tcol. Méd. Hospital Militar del Aire
Tcol. Méd. Hospital del Aire.
Ruiz Alvarez, Juan
Hernández Moro, Benedicto
Col Méd. Hospital del Aire.
Tcol. Med. Hospital Militar
SánchezCortés,Carlos
Gómez Ulla
HerreroAlbiñana,Dionisio
Tcol. Méó. Hospital Militar
Col. Meó. Hospital del Aire.
Sánchezde la Nieta,Jesús
Huertas Sepuicre, Julio
Tcol. Méd. Policlínica Naval Nuestra Señora del
Carmen
Tcol. Méó Hospital Naval del Mediterráneo.
Laguna Martinez,Rafael
Cap Méd Hospital Militar del Aire.
Lisbona Gil, A.
Cte. Méó. Hospital Militar de Valladolid.
Diz Pintado,Manuel
López Alonso, Jesús
Gómez Ulla
Nieto González,Maximiliano
Tcol. Méd. Hospital Militar. Gómez Ulla
Tte Méd. Policlínica Naval Nuestra Señora
Carmen.
Tcol Méd Hospital Militar
TcoI. Méd. Hospital Militar Gómez UI/a.
Col. Méd. Jefatura Asistencia Sanitaria del Ejér
cito de Tierra Madrid.
Sánchez Dominguez,Silvestre
Cte. Méd. Hospital Militar ..Gómez Ulla
SánchezLozano,Juan
Tcol. Méd. Policlínica Naval Nuestra’ Señora del
Carmen.
Sanmartin Leiro, Manuel
Cte. Méd. Hospital de Marina de San Carlos.
Santana Artiles, Alfredo
Col Méd Hospital Militar Gómez Ulla.
López Domínguez, Antonio
Col. Méó
Canaria.
Cap Méd Hospital de Marina San Carlos
DominguezCarmona,Alejandro
Solera Pacheco, Manuel
Margarit Balaguer,Matéo
Cte. Méd. Policlinica
Carmen.
Domingo Gutierrez, Alejandro
Cte. Méd. Exc Vol Oir amb Hnos. Aznar Madrid
Col Méó Hospital Militar de Burgos.
DomínguezCarmona,Manuel
Martín AlboMartínez,Adrián
Col. Med. Academia Sanidad
Tcol. Méd. Hospital Militar del Aire.
Esteban Hernández,
Agustín
Col
Méd Hospital Militar Gómez U/la
FernándezGuisasolaCarrillo,Manuel
Tcol Méd Hospital Militar del Aire.
Fernández Meijoime, Santiago
Tcol Med Hospital Militar de La Coruña
Fraile Blanco,Julian
Col
Martínez Muñoz, Juan
Tcol. Méd. Sanatorio Militar Los Molinos
Mayoral Samper,Edgar
Tcol. Med. Hospital Militar del Aire.
Mena Gómez,Angel
Cte. Med. Hospital Militar de Lerida.
Montalvo Escobar, Antonio
Méd del Aire.
Gómez Ulla
H Militar
de Las Palmas de Gran
Naval Nuestra Señora del
SopesenMann,José
Cap, Méd. Hospital Militar
Gómez Ulla
Torno Iguacel,José
Col. Vet. Hospital Militar “Gómez Ulla”.
UrdialesCampos,Juan
Col Méó. Hosp. Mil, de Sta. Cruz de Tenerife.
Urdiales Terry, Ricardo
Tcol. Méd Hospital Naval del Medit3rráneo
Urquia Aguado, Salvador
Col Méd. Cuartel General del Aire.
Gallego Aranda,Francisco
Tcol Méó Instituto Medicina Preventiva del Eje
cito. Cap. Med. Ramón y Cajal
Trol Méd Hospital Militar Gomez U/la
Montanary Hurtado, Francisco
Galván Negrin,Angel
Tcol. Méd Hospital Militar de Valladolid
Tcol Méd. Policlínica Naval Nuestra Señora de
Carmen.
MorenoMuro, Manuel
Cte. Med. Hospital Militar del Aire
Cte. Méd, Academia de Sanidad Militar
Gálvez Martin, Eduardo
Moyano Posa,José
Villarta Martin Gamero, Miguel
Tcol. Med Hospital Militar de Granada
Valle Borreguero,
JulianM.
Tcol, Méd. Hospital Militar Gómez Ulla
Vidal Tabernes,Santiago
Col. Méd Hospital Militar de Valenca.
Villalonga Martínez, Luis
Tcol. Méd. Hospital Militar de Sevilla
Tcol Méd Hospital Militar de Córdoba
Garcia de LeónAlvarez,Manuel
Muñoz Colado,Miguel
Vivancos Sandes, José Maria
Cte. Méd Hospital Militar
Cap Méd Hospital Militar del Aire
Tco/, Méd Escuela Naval Militar
114
medicina militar
Gómez Ulla
•‘ Editorial
L
AMedicina es una Ciencia
Aplicada que se ha caracteriza
do por su gran capacidad para
asimilar todo lo que la Ciencia y la Tec
nología podían ofrecer como útil para
el diagnóstico de las enfermedades.
Así, a lo largo de su historia, la Me
dicina ha sabido asimilar los conoci
mientos de ciencias como la Química,
Bioquímica, Microbiología, Genética,
Física, Sociología, etc., así como el cú
mulo de tecnologías que se han de
sarrollado a partir de ellas. Con la
Electrónica y la Informática ha suce
dido lo mismo.
Con los equipos electrónicos aplica
dos a la Medicina se ha cubierto una
primera etapa en el procesamiento de
datos médicos. Estos dispositivos es
tán dotados de unos sensores que cap
tan una señal biológica, o procedentes
de fenómenos físicos o químicos y, a
la cual, mediante el transductor ade
cuado, se la transforma en una señal
eléctrica, generalmente de naturaleza
analógica, a la que finalmente se so
mete a un procesamiento para extraer
de la misma la información útil e inte
ligible que permita al médico realizar
un diagnóstico acertado.
Con la introducción de los microor
denadores en estos equipos. fue nece
sario convertir la señal eléctrica ana
lógica o continua en digital mediante
un componente electrónico denomina
do convertidor analógico/digital. Una
vez obtenida la señal digitalizada pue
de ser procesada en el ordenador me
diante programas adecuados capaces
de ofrecer al médico una información
mucho más elaborada y útil.
E
actividad profesional, de racionalizar,
optimizar y normalizar dicha activi
dad; y en un futuro casi ya presente,
una rama de la Informática, la Inteli
gencia Artificial, va a revolucionar el
propio Conocimiento médico.
N
OSencontramos con un fenó
meno apasionante. Por un
lado, la Medicina con todo su
acervo de conocimientos heredado de
siglos que se multiplica cada año que
pasa, y por otro, la Informática, repre
sentante de un conjunto de nuevas
tecnologías de la información que es
tán cambiando la faz de nuestra civili
zación, están entrando en contacto
cada vez más íntimo. En este proceso
la Informática se está aplicando a los
más variados aspectos de la Medicina,
introduciendo los métodos de aquélla
en ésta. Por otra parte, la Medicina
(entre otras áreas del Conocimiento)
está obligando a la Informática a que
modifique sus métodos para el análi
sis de los problemas. En suma, se está
produciendo un enriquecimiento mu
tuo de lo cual se deriva un avance
científico y tecnológico, cuyo fin últi
mo es mejorar los métodos de trabajo
de la Ciencia Médica.
Al estudio de todo este proceso de
integración de la Informática en la
Medicina se le ha dado en llamar In
formática Médica.
L
AInformática
Médica
no
es
una
preferentemente
especialidad
aqueaquellos
afecte
profesionales que se dediquen expro
feso a ella, como puede suceder con
mediadosde los años sesen
la Medicina Nuclear o la Radiología,
ta, el ordenador comenzó a por poner un ejemplo. La Informáti
extender su área de aplica ca Médica, al globalizar todo lo que
ción a otros sectores de la actividad sa en Medicina tenga que ver con los or
nitaria, fundamentalmente en el de la denadores, acabará afectando irremi
gestión hospitalaria. A raíz de su en siblemente a todos los profesionales
trada en este terreno, la Informática de la Sanidad.
ha tomado carta de naturaleza en la
La utilización del ordenador conlle
actividad médica diaria, ya que hasta va tener un mínimo de conocimientos
entonces el ordenador era un compo
sobre funcionamiento y modo de uti
nente oculto de los aparatos clínicos. lización, para saber qué puede y qué
A partir del acceso de la Informática
no puede hacer. Es necesaria una ade
a las tareas de gestión, éste cobra pro
tagonismo propio, y tiende a asociar- cuada formación del profesional no in
para que éste sepa plantear
se en el ámbito médico la Informática formático
le
a
la
máquina,
bien directamente o
con la Informática de Gestión Hos
bien
a
través
del
profesional informá
pitalaria.
La evolución de la Informática ha tico, su propio problema en los térmi
acercado el ordenador al usuario, lo nos adecuados.
El empleo de los ordenadores no es
cual ha extendido considerablemente
sencillo, ni tampoco excesivamente
los campos de aplicación del ordena
complicado. Para obtener de ellos el
dor digital en Medicina. En la actua
lidad la Informática no es un técnica rendimiento adecuado, el usuario ha
más al servicio de la Medicina. Es un de tener una serie de ideas, no mu
concepto diferente de desarrollar la chas, pero sí muy claras.
A
116
medicinamilitar
Este es motivo que nos mueve a
presentar este número monográfico
sobre Informática Médica.
El proceso de automatización de la
actividad hospitalaria es progresivo.
En los hospitales militares este proce
so comenzó en el año 1982 con la
puesta en marcha del Sistema Infor
mático del Hospital Militar Gómez
Ulla. Este proceso se va a extender en
los próximos años al resto de los hos
pitales militares. Por ello, es este un
buen momento para lanzar este núme
ro monográfico, cuyo objetivo es el de
ofrecer al personal sanitario de las
Fuerzas Armadas una panorámica ge
neral de la Informática Médica.
E
Neste conjunto de artículos,
dirigido a los profesionales de
la Sanidad de las Fuerzas Ar
madas, se da una visión general de los
ordenadores y la tecnología sobre la
que se basa el tratamiento automático
de la información y las telecomunica
ciones (dos primeros artículos); una
visión general de la Teoría de los Sis
temas y las técnicas aplicadas al análi
sis de los problemas con vistas a su au
tomatización
(siguientes dos artícu
los); y como última parte, una pano
rámica de los diferentes campos de
aplicación en Medicina: informática
aplicada a la salud pública, gestión
hospitalaria, tratamiento de la historia
clínica, procesamiento digital de imá
genes y diagnóstico por ordenador.
En estos artículos se intenta trans
mitir dos mensajes muy concretos. Por
una parte, que la Informática es una
herramienta destinada a facilitar y agi
lizar la actividad profesional, y la ges
tión integral del hospital. Y por otra,
en la medida que la Informática afec
ta a todos los profesionales que traba
jan en el entorno sanitario, ésta no
puede funcionar correctamente si no
existe una conciencia colectiva enca
minada a una correcta utilización de la
misma, lo cual da una importancia ca
pital al papel del usuario en el adecua
do funcionamiento de la Informática.
S
Eintenta, finalmente, mostrar
uii horizonte lleno de posibili
dades y vías de investigación.
Que ello sea motivo de ánimo por par
te de los diferentes equipos de profe
sionales que dentro de la Sanidad Mi
litar se vean motivados a trabajar en
este campo, para que participen en la
conquista de este horizonte y presen
ten sus trabajos en esta,nuestra revis
ta, para contribuir a elevar la calidad
de la Sanidad Militar.
Nociones de informática básica
José Manuel de la Riva Grandal *
José Alfonso Delgado Gutiérrez **
Francisco Javier Gómez de Terreros
***
DhIL’J
SUMMARY
En este artículo se realiza una introducción histó
rica de las Ciencias de la Computación. Se examinan
las características básicas del ordenador, tanto del
hardware como del software. Se analizan las cinco ge
neraciones de ordenadores, su evolución tecnológica
y sus modos de explotación. Se estudian los diferentes
tipos de ordenadores
In this paper an historical introduction of the Com
puter Sciences is explaned. The basical caracteristics
of the computer, hardware and software, are descri
bed. Also the technological evolution of the five gene
rations of the computers and their development is
examined
L
Ainformática es, según la definición de la Academia
Francesa dada en 1966, la «Ciencia del tratamiento
racional de la información, mediante máquinas
automáticas, entendiendo como información la base de los
conocimientos humanos y las comunicaciones en el campo técnico,
económico y social.»
INTRODUCCION HISTORICA
(Fig. 1)
El cálculo es una actividad que se re
monta a los comienzos de la humanidad.
Desde contar con los dedos, pasando
por la utilización de piedrecillas o «cál
culos» (de ahí la etimología) y el ábaco
hasta las primeras máquinas de engrana
jes de Pascal (1642), y la máquina de
multiplicar y dividir de Leibniz (1673),
transcurrió mucho tiempo hasta que se
lograron estas primitivas formas de me
canización. Con la introducción del sis
tema de tarjetas perforadas en telares y
órganos se sedimentaron los tres princi
pios básicos de la computación: el len
guaje binario (agujero-no agujero), el
programa (secuencias de agujeros) y el
soporte físico del programa (la tarjeta
perforada).
Posteriormente Babbage en 1830,
por encargo de lady Ada Lovelace (en
cuya memoria se ha bautizado el nue
vo lenguaje ADA) diseñó sobre el pa-
pel lo que podemos denominar el an
cestro del ordenador actual, máquina
que materializó Burroughs en 1880
(Fig. 2). Esta, junto a la perforadora
de Hollerith (Fig. 3), basada en los
telares de Falcon ideados en 1728, en
colaboración con la Tabulating Machi
ne Company, (más tarde IBM), efec
tuó el censo de los Estados Unidos en
1890. A partir de entonces, y tras el éxi
to logrado en el censo, el desarrollo de
las ideas básicas de la informática futu
ra es imparable. Figuras como Turing,
Konrad Zuse, J. von Neuman y Nor
bert Wienner (padre de la cibernética)
crean las bases de las nuevas tecnolo
gías del cálculo automático.
La primera calculadora electromecá
nica, la Mark-! (Fig. 4), se proyectó en
1936, en la Universidad de Harvard, por
IBM con relés electrónicos, siendo ope
rativa en 1944. En ese mismo año, en el
Reino Unido comenzó a funcionar el
primer ordenador electrónico COLO
SUS-!. Paralelamente Konrad Zuse en
,
la Alemania de Hitler ensayaba simila
res prototipos, los Zi, Z2 y Z3.
En 1946 comenz5 a funcionar el
ENIAC, que disponía de 18.000 válvu
las electrónicas, pero sólo podía almace
nar veinte números de diez dígitos.
En 1945 John von Newman comenzó
a trabajar en el Ordenador Electrónico
Automático de Variable Discreta (ED
VAC) (Fig. 5). Como consecuencia de:
diversos experimentos inventó el con
cepto de control de programa almacena
do que fue aplicado por primera vez en
la máquina Manchester University
MARK!.
En 1947, M. Wilkes comenzó la cons
trucción del EDSAC, que como nove
dad tenía un rudimentario Sistema Ope
rativo.
En la década de los años cincuenta, la
tecnología de ordenadores experimentó
un considerable impulso por las casas
comerciales. Aparecen los circuitos im
presos, cuyo componente fundamental
es el transistor.
En la década de los años sesenta, aun
que predominan los grandes procesado
res centrales, comienzan a aparecer las
familias de pequeños ordenadores al so
caire de los logros de la miniaturización
de los componentes electrónicos. Al fi
nal de esta década una laminilla de sili
cio alberga millares de transistores. El
medicina militar
117
•_Nociones de informática básica
Fecha Fuente
nnovación
1
1642
Pascal
Máquina
de calcular
(Pascalina)
1694
yon Leibniz
Máquina
de calcular
1770
Jacobson
Máquina
de calcular Computaba
números
decinco
1801
Jacquard
Telar automático
1823
Babbage
MáquinaDiferencial
ENIAC. cuyo peso era de 31)toneladas
y ocupaba una sala de 18x 8 metros. era
sobrepasado en 1971 por un ordenador
cuyo procesador era del tamaño de una
cabeza de alfiler. Este microprocesador.
diseñado por INTEL. equivalía a 2.250
transistores que realizaban todas las fun
ciones de la Unidad Central.
EL ORDENADOR: CONCEPTOS BA
SICOS
El ordenador es una máquina que
procesa unos datos de entrada dando
UnOS resultados.
ENTRADA
I
DEDATOS
[
SALIDA1
DEDATOS— DEDATOS
rOCESO
Lo que procesa un ordenador es in
formación. El ordenador tiene dos com
ponentes fundamentales, uno material o
físico Y otro inmaterial o lógico.
El soporte físico. denominado «hard
ware», lo constituye todo el aparataje
del ordenador. es decir, todo lo tangi
ble: microprocesadores. circuitos inte
grados. cableado. interruptores, cana
les, discos magnéticos. cabezas lectoras.
cintas, tubo de rayos catódicos. tuercas.
tornillos, carcasas de plástico. etc. Es
decir, todo lo material.
El soporte lógico. denominado «soft
ware’> lo constituye el conjunto de ins
trucciones que formando los programas.
dictan al computador las órdenes que
deben ejecutar para llevar a cabo el pro
ceso de la información que se le va a in
troducir. El software es inmaterial, in
tangible. pero supone la llamémosle in
teligencia del ordenador.
1833-71Babbage
MáquinaAnalítica
1854
Algebra lógica
Boole
Comentario
»Le
envío..,
unapequeña
máquina...
por
medio
de la cual... puedeefec
tuar todaslasoperaciones
ántmé
ticas...»
También
intentódesarrollarunaál
gebra lógica.
Utilizaba
tarjetasperforadas.
Lovelance: máquina
analítica
teje expresiones
algebraicas
conla
misma
facilidadqueeltelardeJac
quard tejefloresy hojas».
»...
Adoptada universalmentecomo la
lógica de los sistemasde compu
tación.
1866 Hollenth
Tarietasperforadas Computadorelectrico
1930 Busch
analógico
para
resolver
AnalizadorDiferencialComputador
ecuacionesdiferenciales.
1935 Zuse
en sistema
Ordenador
mecánico
Z1 Operaciones
1936 Turing
Máquinade Turing
Sistemateórico
1938 Shannon
Circuitosbinarios
de conrnutacion
Analisisdecircuitos
deconmutaciofl
por reles
Primerordenador
electrónico.
1943 Bletchley,Inglaterra Colosus1
1943 Harvard
Mark 1
ReleselectromagneticoS
1943-6 Eckert, Mauchly
ENIAC
Computadorelectrónico(5.000su
1947 VOnNewmann
EDVAC
Arquitectura de referenciadesing.
1948 Manchester
Mark
Comercializado
porFerranti.
mas por segundo:
5 x i0 mops).
Componente
basicode losordena
dores de la segundageneracion
1948 BalI LaboratorieS Transistor
1949 Cambridge
EDSAC
Innovacionesen soporteslógicos
(sistemaoperativo).
1954-7 NCR
NCR 304
Primerordenador
transistorizado
---‘,-
-
InteligenciaArtificial
La basede los sistemasde la quin
ta generación.
1956
DartmouthCollege
1957
de Protemas
Baseinteligencia
artificial
Newell Shaw Simon Solucionador
1960
DEC
PDP 8
1971
Intel
Microprocesador
Primer miniordenador.
•
Innovacionbásicaenmicroelectro
nica.
.
SOPORTE FISICO (HARDWARE):
COMPONENTES Y FUNCIONES
El ordenador se compone básicamen
te de dos componentes:
—UNIDAD
CENTRAL DE PRO
CESO (CPU)
—PERIFERICOS
118
medicina militar
1972
Unimation
Androidesindustriales 1 e Cía.defabricacióndeautómatas,
1979
Japon
Programa de la
quinta generacion
1991? ¿Japón,Europa,
EstadosUnidos?
Desarrollo conceptual la quinta
generacion
¿El primersistemade ¿Satisfarántodaslas especificacio
la quintageneración? nos de la quinta generación?
Figura 1: Grandeshitos en la ciencia de la computación.
UNIDAD CENTRAL
La Unidad Central es el ordenador en
sí. Esta, a su vez, dispone de tres com
ponentes principales: memoria, unidad
aritmética lógica y unidad de control.
1. MEMORIA. Es un dispositivo ca
paz de almacenar los datos necesarios
para la resolución del problema y las ins
trucciones (programa) que habrá de eje
cutar para obtener dicha resolución. En
esta misma memoria irá almacenando
los resultados del problema hasta que
sean solicitados. Al apagar el ordenador
los datos que contiene desaparecen.
La memoria es un órgano pasivo del
que se puede extraer información (leer)
o grabar (escribir). Se puede esquema
tizar como un casillero direccionado. A
cada casilla o posición de memoria
corresponde biunívocamente un número
llamado dirección de memoria, que la
identifica, y en la cual se guarda la in
formación en lenguaje binario.
El binario, como veremos en el si
guiente apartado dedicado al software,
es un sistema de numeración cuyos dígi
tos elementales son el O y el 1. Por ello,
la unidad elemental de información es el
bit (binary digit) que puede poseer sólo
dos valores, el O o el 1.
La memoria puede tener mayor o me
nor capacidad. La capacidad de la me
moria se mide en caracteres. Un carác
ter es un signo o símbolo gráfico del len
guaje natural. Cada carácter se repre
senta en binario por un conjunto de bits,
concretamente 8 bits. A este conjunto
de bits que representan en binario un ca
rácter se donomina byte u octeto (8
bits).
La capacidad normal de un ordenador
personal va desde los 16 K hasta los
1.024 K. La capacidad normal de un
gran ordenador oscila entre los 16 a 32
MB.
En algunos ordenadores las K y los
Megas se refieren a palabras: agrupacio
nes de 2. 4... bytes.
Como cada carácter tiene 8 bits, exis
ten 2 combinaciones diferentes de ce
ros y unos, que dan un total de 256 ca
racteres distintos que van del cero al
255, siendo:
Figura 2: Máquina analítica de Babbaje.
Figura
3: Co,nputador eléctrico de Hollerith.
medicina militar
119
Nociones de informática
0=00000000
255=11111111
2. UNIDAD
ARITMETICO-LOGICA(UAL)
Es el dispositivo que ejecuta las ope
raciones aritméticas y lógicas (compa
rar, tomar decisiones). Realiza opera
ciones muy sencillas, no manejando
nunca más de dos datos en cada opera
ción. En el fondo lo único que hace el
ordenador es sumar, restar y comparar.
ya que las multiplicaciones las hace a
fuerza de sumar el mismo número N ve
ces. y las divisiones restando de un nú
mero tantas veces el denominador como
sea necesario para llegar a cero.
3. UNIDADDE CONTROL
Es el director del sistema, el que su
pervisa todas las tareas. Indica a la uni
dad aritmética lógica las operaciones
que deben efectuarse de acuerdo con el
programa almacenado en memoria. Es
por ello el órgano más inteligente del or
denador. Dispone de un reloj que es el
marcapasos del sistema, y el que da ma
yor o menor velocidad al proceso. según
vaya más o menos rápido.
PERIFERICOS
Los periféricos no forman parte como
tal del ordenador, pero están íntima
mente relacionados con él. Son todos los
dispositivos de entrada/salida de infor
mación. Son por ello el medio de comu
nicación del ordenador con el mundo ex
terior. Los podemos dividir en periféri
cos de entrada, de salida y de alma
cenamiento.
1. PERIFERICOSDE ENTRADA
(exclusivamente)
Son los teclados y lectores de señales.
Los teclados son los periféricos de en
trada más utilizados (Fig. 6). Tienen el
aspecto de una máquina de escribir con
120
medicinamilitar
Figura 4: Mark-!, primera calculadora eleclro,necánica (1944).
ciertas peculiaridades en algunas teclas
como son las teclas de funciones, las de
desplazamiento del cursor, la de INTRO
(introducción de datos: RETURN) y la
de insertar y suprimir caracteres. Los
símbolos son los de cualquier máquina
de escribir, alfanuméricos, dispuesto ge
neralmente del modo QWERTY, que es
la disposición normal de un teclado
corriente.
Los lectores de señales son dispositi
vos que captan un determinado tipo de
estímulo físico o químico (temperatura.
presión. fotones de luz, cuentas radiac
tivas. etc.): estos lectores de señales, que
suelen ser de carácter analógico (es de
cir. continuo), transfieren la señal a un
amplificador y de éste a un convertidor
analógico digital para transformar la se
ñal en magnitudes discretas susceptibles
de ser tratadas en sistema binario por los
elementos del ordenador. Son de uso
normal en cualquier aparato de elec
tromedicina.
2. PERIFERICOSDE SALIDA
(exclusivamente)
Son los monitores de vídeo. las impre
soras y los controladores de equipos.
Los monitores son pantallas de rayos
catódicos donde aparece en modo texto
o gráfico la información generada por el
ordenador. Normalmente el teclado y el
monitor forman un todo, de forma que
el usuario del teclado ve aparecer simul
táneamente en el monitor los caracteres
que introduce en aquél.
La impresora es un periférico que per
mite obtener los resultados impresos en
papel. Las hay de muchos tipos: matri
cial, margarita, de láser, de inyección.
etc. La velocidad de impresión varía mu
cho según el tipo de impresión. entre los
60 caracteres por segundo para las de
margarita hasta 3.000 líneas por minuto
para las láser.
Los controladores de equipos son dis
positivos que más pertenecen al campo
de la robótica (Figs. 7. 8). . Son elemen
tos móviles de un robot que ejecuta las
órdenes dadas por el ordenador. Por
ejemplo, todos los órganos de gobierno
de un avión se convierte en instrumen
tos controlados por el ordenador de a
bordo, cuando el gobierno de la nave
pasa a automático.
3. PERIFERICOS DE
ALMACENAMIENTO
Son dispositivos de entrada y salida
indistíntamente.
La información fluye
bidireccionalmente.
Se denominan tam
bién dispositivos de memoria externa.
secundaria o masiva. En ellos se almacena la información en FICHEROS, los
cuales pueden contener dos tipo: de in
formación:
los programas y los datos
capturados por los periféricos de entra
da. En los ordenadores actuales los pe
riféricos de almacenamiento
más usua
les son el disco magnético y la cinta
magnética.
—DiSCO: Posee ficheros de lectu
ra/escritura. permite el acceso directo a
un fichero en concreto. Tiene una con
figuración de pistas concéntricas forma
teadas en sectores. El tiempo de acceso
es del orden de los milisegundos. Cuan
do el controlador de disco recibe la or
den de buscar un dato, éste ordena a la
cabeza de lectura/escritura que se posi
cione exactamente en la pista del disco
donde se encuentra ese dato. Teniendo
en cuenta que el disco está girando a
más de 1.000 RPM. esto da una idea de
la precisión tan asombrosa que requiere
el controlador, ya que el más mínimo fa
llo en el posicionamiento de la cabeza
daría un error de lectura/escritura (in
put/output).
Hay muchas variedades de discos
magnéticos. pero fundamentalmente
son dos: el disco duro (hardisk) y el dis
co flexible (floppy-disk o diskette). El
disco duro (el sistema más usual en or
denadores personales es el Winchester)
permite una alta capacidad de almace
namiento (10 a 30 MB) para Winches
ter) y hasta 2.500 MB en los dispack
(conjunto de discos apilados en un eje
común, de los grandes ordenadores). La
velocidad de acceso es de milisegundos.
El floppy es de menor tamaño y de ma
terial flexible, va protegido con una fun
da de cartulina o plástico y tiene una ca
pacidad de almacenamiento entre 140 y
1.200 K. dependiendo de la densidad de
las pistas. simple (40 pistas) o doble (80
pistas) y de una o dos caras utilizables.
—CINTA MAGNETICA:
Posee fi
cheros de lectura/escritura. Su acceso es
secuencial. La cabeza ha de leer los fi
cheros previos o al menos sus cabeceras.
hasta detener el carrete en la cabecera
del fichero en cuestión. Una vez locali
zado éste, tendrá que leer todos los da
tos previos al deseado. Se utiliza. dada
su lentitud de búsqueda y de lectura,
para duplicados de segundada («back
up»). o archivo de acceso muy espo
rádico.
—CASETTE:
Es el períferico
corrientemente utilizado para los orde
nadores domésticos, aunque también
cumplen algunas funciones en otros sis
temas de mayor envergadura. Es muy li
mitado en prestaciones dada su excesiva
lentitud.
4. OTROS PERIFERICOS
Sólo hacer mención, por una parte, de
los periféricos antiguos que ya no se sue
len usar, aunque todavía existen: tarje
ta perforada (lector/perforador). cinta
Figura 5: EDV4C, ordenador electrónico de variablediscreta (1945).
de papel (empleada actualmente en el
sistema de telex) y el tambor magnético.
Por otra parte, otro tipo de periféri
cos utilizados en la industria e ingenie
ría: el plotter. que ha sustituido mate
rialmente la delineación manual; lecto
res de código de barras (empleado en la
gestión de almacenes) y el lápiz óptico
(lápiz que apoyado en la pantalla y de
bidamente activado trasmite al sistema
las coordenadas dei punto en el que está
situado.
SOPORTE LOGICO O SOFTWARE
El ordenador es una máquina que
procesa información, pero además nece
sita información para funcionar. Esta
máquina es capaz de hacer lo que se
quiera, pero de alguna forma hay que
decirle lo que tiene que hacer. Esto se
consigue mediante una serie de instruc
ciones, agrupadas en programas, los
cuales que van a permitirle al ordenador
saber qué hacer con los datos. El con
junto de programas lo denominamos
software.
El software se puede dividir en soft
vare del sistema y software de usuario.
1. SOFTWAREDEL SISTEMA
El software del sistema es imprescin
dible para poner en marcha la instala
ción y para realizar una serie de tareas
mínimas de manipulación de los datos.
Es suministrado con el equipo, y carga
do directamente en la memoria, Se de
nomina por lo general SISTEMA OPE
RATIVO. Es el conjunto de programas
(rutinas) que acompañan al equipo físi
co. Es de algún modo la conexión entre
el hardware y el usuario.
Hay dos tipos de programas.
a)— Programas de control y gestión.
Son las rutinas de explotación del orde
nador; los encargados de supervisar y
controlar el funcionamiento de los dis
tintos dispositivos, canales, unidades de
proceso, acceso a memoria, etc. Su eje
cución es totalmente transparente al
usuario; es algo así como el sistema ner
vioso vegetativo, sobre el cual no se tie
ne control directo por el usuario. Parte
de estos programas estarán siempre en
memoria interna y se llamará residente
o NUCLEO.
b)— Programas de servicio. Otra par
te del sistema operativo está en disco (el
disco del sistema operativo) constituyen
do la librería de programas, y se llama
a memoria central si se necesita. Son los
programas de servicios o rutinas de uti
lidad. Realizan una serie de funciones
que, sin ser imprescindibles, son muy
útiles para el usuario. Su objetivo bási
co es el tratamiento de los ficheros de
datos y de programas de aplicación. Las
funciones que realizan son básicamente
la de formateado de los discos, copias,
protección, borrado, reorganización y
depuración de ficheros, etc.
Otra serie de programas del sistema
operativo son los traductores o compila
dores, Tienen como fin traducir un pro
grama de usuario desde el lenguaje
fuente (y. gr. BASIC) a lenguaje máqui
na, el único que entiende el ordenador.
2. SOFTWARE DE USUARIO
Es el conjunto de programas diseña
dos para resolver al usuario su proble
medicina militar
121
Nociones de informática hásica
ma concreto. Constituyen lo que habi
tualmente se denominan aplicaciones in
formáticas. Estas alcanzan la práctica to
talidad de problemas que plantea la ac
tividad laboral normal.
Podemos dividir el software de aplica
ción en dos grandes grupos:
—Aplicaciones de gestión de empresas.
Figura 6.
—Aplicaciones técnicas o científicas.
Desde que se utiliza el ordenador en
la actMdadhumana práctimente el
de los desarrollos lo son en el área de
gestión. ya que es en ésta en la que el
rendimiento económico es más alto. De
este hecho se comprende el gran de
sarrollo de la informática en el sector
banca, grandes almacenes, contabilidad
y nóminas. etc
En el área técnico-científica, el pano
rama no deja de ser inmenso: In
geniería.
Matemáticas, Educación.
Ciencias Físicas. Biológicas. Medi
cina. etc. En cualquiera de las áreas
de la Ciencia
y de la Técnica.
prácticamente
sin excepción.
la
informática ofrece un campo de aplica
ción tan sólo limitado por la inteligencia
humana.
3. LENGUAJES DE
PROGRAMACION
Figura 7.
Por su diseño, el ordenador sólo fun
ciona mediante símbolos binarios, es de
cir. mediante la utilización del 1)y del 1.
En último extremo cualquier programa
que se escriba sólo es ejecutable en len
guaje binario. Los primeros ordenado
res. y. gr. el ENIAC, sólo podían ser
programados directamente en sistema
binario (lenguaje máquina). A medida
que la electrónica fue ampliando sus
prestaciones. se pudo ir consiguiendo la
posibilidad de hacer más accesible la
programación a la mente humana. Asi.
paulatinamente se fueron diseñando lo
que denominamos lenguajes de progra
mación.
Tenemos, pues. el lenguaje máquina
como el nivel más inferior de los lengua
jes. a el que entiende el ordenador, pero
que está muy alejado de la comprensión
de la mente humana.
Figura 8.
122
medicina militar
Nocionesde informáticabásica
El primer pasoen la comprensiónhu
mana del lenguaje de los ordenadores
está en los llamadoslenguajesde bajo
nivel, o lenguajesorientadosa la máqui
na. Sonlos ENSAMBLADORES.
El segundo paso lo tenemos en los
lenguajes de alto nivel, orientados al
problema. Son los lenguajes habitual
mente conocidos:BASIC, FORTRAN,
COBOL. etc.
El tercer paso lo constituyenlos len
guajes de cuarta generación.de recien
te introducción en el área de gestión.
muy fáciles de programar. muy próxi
mos al usuario. Y mucho más orienta
dos a tareasespecíficasde gestión.
El paso final se conseguirácuandose
alcance el lenguaje natural del ser hu
mano. y la máquina,mediantesistemas
de traducción, seacapaz de convertirlo
en instruccionesen código binario.
Todo lenguajeque no seael lenguajé
máquina necesita un traductor de ins
trucciones. El primer pasoesdiseñarun
código de correspondenciaentre cada
carácter alfanumérico del lenguaje hu
mano y su biunívocoen binario. El có
digo que habitualmentese utiliza en los
ordenadores personales es el ASCII.
Por el contrario, en los grandesordena
dores el código másutilizado esel EBC
DIC. En el código ASCII. los caracte
res con códigode Gal 31suelenasignarse a funcionesde la máquina Del 32 al
64 suelen asignarsea símbolosgráficos
y a los 10dígitos del sistemadecimal (0
al 9). Del 65 en adelantehastael 255 se
asignarían letras mayúsculasy minúscu
las. así como a caracteresalfanuméricos
especiales, que ya varían según el fa
bricante.
Todo programaescritoen un lengua
je distinto del lenguajemáquina debe
ser traducido a este. Y existen dos for
mas. una:mediantela utilizaciónde «in
térpretesi y otra mediente la compi
lación.
El intérprete es un programade siste
ma especilico que puede estar perma
nentemente en memoria RaM. o resi
dir en diskette y tenerseque cargar en
memoria RAM cada vez que se vaya a
trabajar con el lenguajedel cual es in
Figura 9.
Figura 10.
Figura 11.
medicinamilitar
123
Nociones de informática
térprete. Sea como fuere. la función del
intérprete es traducir una sentencia a
lenguaje máquina y ejecutarla, traducir
la siguiente y ejecutarla, etc. De mane
ra que el programa reside en memoria
central y en disco en lenguaje de alto ni
vel. Sólo pasa a lenguaje máquina aque
lla sentencia que ha de ejecutarse en un
momento dado.
El compilador es un programa cuya
misión es traducir el programa de un
lenguaje de alto nivel a lenguaje máqui
na. en bloque, de forma que una vez
compilado el programa ya está escrito en
lenguaje máquina y se graba en disco en
dicho lenguaje. El programa escrito en
lenguaje de alto nivel se denomina pro
grama fuente. Una vez compilado lo que
obtenemos es el programa objeto o mó
dulo objeto. Este módulo aún no es útil
para ser ejecutado, hay que hacer un
proceso con él que es la denominada
«Link edición». Tras este paso el pro
grama pasa a ser ejecutable (módulo
ejecutable).
Esta es la forma en la cual se suminis
tra la práctica totalidad de software que
se comercializa.
Los compiladores y los intérpretes son
programas que ocupan una gran capaci
dad de memoria. A medida que se ha
podido disponer de ordenadores con
cada vez más capacidad de memoria, la
posibilidad de poder utilizar lenguajes
de alto nivel ha ido creciendo. De for
ma que en la actualidad no sólo los gran
des ordenadores, sino inclusive los mi
cros tienen ya al menos un intérprete y/o
compilador de lenguajes de alto nivel
como BASIC. FORTRAN. PASCAL.
etc.
GENERACIONES DE
ORDENADORES DIGITALES
Actualmente tenemos perspectivas
suficientes para definir cuatro genera
ciones de ordenadores y atisbamos cuá
les serán las características generales de
los ordenadores de la quinta generación.
Esta distinción se realiza habitualmente
sobre criterios de índole tecnológica.
126
medicinamilitar
c
cc
Segunda generación:
un cajón con placas
tran>istorizada5
10
liii
¡¡1
Tercera generación:
una placa impre5a con
circuitos integrados
P’lmera generacir>n:
un armario de Circuitos
vMvulas electrónicas
con
Cuarta generación:
Ufl Circuito integrado a gran
escala en una cápsula
GENERACIONESDE ORDENADORES
EVOLUCIONDE LA TECNOLOGIA
Figura 12.
Evolución de la tecnología del
hardware (Fig. 12)
En primera aproximación puede ha
cerse corresponder sucesivamente las
válvulas electrónicas a la primera gene
ración. los transistores a la segunda, los
circuitos integrados de pequeña escala a
la tercera, los circuitos integrados de
media y gran escala a la cuarta, y final
mente los circuitos integrados de muy
alta escala a la quinta.
Los ordenadores de la primera gene
ración (EDSAC. COLOSUS, etc.) es
taban contruidos a base de válvulas de
emisión termoiónica. Generaban gran
cantidad de calor y eran de escasa fia
bilidad.
Los ordenadores de la segunda gene
ración (IBM 1401, NCR 304, etc.) esta
ban constituidos a base de transistores,
componentes electrónicos construidos
con silicio. Estos eran ensamblados jun
to con otros componentes (diodos, resis
tencias, condensadores, etc.) sobre pla
cas de impresión metálicas formando los
circuitos impresos.
En los ordenadores de la tercera ge
neración (1MB 360. ICL 1900. etc.) se
utilizaron circuitos integrados SSI (inte
gración a pequeña escala). Estos se ca
racterizaban porque sobre una oblea de
silicio de 10 micrómetros de espesor se
interconectaban entre sí hasta una déci
ma de componente electrónico.
Los ordenadores de la cuarta genera
ción (IBM 3081, FUJITSU M380) utili
zaron circuitos MS! y LS! (integración a
media y gran escala). Pueden contener
respectivamente algunos centenares o
algunos millones de conjuntos interco
nectados.
Los ordenadores de la quinta genera
ción se caracterizan por utilizar circuitos
VLSI (integración a muy alta escala) a
base de silicio o incluso con materiales
diferentes (arseniuro de galio).
Evolución de la explotación de los
ordenadores
No solamente las generaciones de or
denadores tienen tecnología diferente
sino que también se diferencian en la
técnica de organización y explotación.
El ordenador de la primera genera
ción ejecutaba sus trabajos de manera
secuencial: 1) El programa perforado en
tarjeta o en cinta de papel era leído y re
gistrado en memoria gracias a un pro
grama cargador. 2) El programa era eje
cutado. 3) Se imprimían los resultados
(Fig. 13).
El ordenador de la segunda genera
ción ofrecía posibilidades de simultanei
ESQUEMADE UN ORDENADORDE LA PRIMERAGENERACION
dad del cálculo con las operaciones de
entrada y salida. Sin embargo, el enca
denamiento de los trabajos seguía sien
do secuencial (Fig. 13).
La desproporción entre la velocidad
de cálculo de la unidad central y las ve
locidades de lectura de tarjetas o impre
sión ocasionaba que la unidad central no
fuera utilizada realmente más que du
rante un pequeño porcentaje de tiempo.
Las cintas magnéticas. mucho más rá
pidas que las lectoras de tarjetas. fueron
las encargadas de soportar las operacio
nes de entrada y salida. Las grandes ins
talaciones estaban dotadas de un orde
nador auxiliar, que realizaba las conver
siones de soporte tarjeta a soporte cinta
magnética y de cinta magnética del or
denador principal a impresora. De este
modo el ordenador principal sólo traba
jaba con cintas magnéticas. Este proce
dimiento de explotación se conoce a veces con el nombre de «Procesamientos
por lotes», para indicar que es preciso
esperar a que el lote de trabajos carga
dos en L. cinta haya sido totalmente pro
cesado, antes de poder obtener los re
sultados de cualquiera de ellos o poder
cargar uno nuevo.
También en el curso de esta segunda
generación nació un nuevo tipo de apli
cación: el Control de Procesos, en el que
el ordenador va directamente conectado
al proceso controlado y en sincronismo
con él.
El ordenador de la tercera generación
pemite que varios programas puedan re
sidir similtáneamente en memoria en
un instante dado sólo uno de ellos utili
za la unidad central, pero los otros pue
den simultáneamente efectuar operacio
nes de entrada/salida. Cuando el progra
ma que utiliza la unidad central se de
tiene en espera de una operación de en
trada o de salida, otro programa toma
su lugar y esto evita los tiempos muer
tos en la unidad central.
Este método de explotación se llama
multiprogramación. Permite mejorar el
empleo del conjunto de recursos de un
sistema informático.
La explotación normal de un ordena
dor de la tercera generación consiste en
128
medicinamilitar
ESQUEMA DE UN ORDENADORDE LA SEGUNDAGENERACION
resultados
ESQUEMA DE UN ORDENADORDE LA TERCERAGENERACION
Figura 13.
particiones o dividir la memoria en dos vés de estos mismos terminales. Estos
trabajos pueden incluirse en la cola de
zonas, una reservada al paquete de tra
espera de trabajos a ejecutar. exacta
bajos de los usuarios y la otra a los pro
gramas de conversión de soporte y al sis mente igual que aquellos cargados local
tema de explotación. El procesamiento mente y sometidos a un régimen especí
o la carga por lotes ha sido sustituida por fico de prioridades.
También aparece el concepto de me
la carga continua de los trabajos a me
dida que se presentan. Los trabajos son moria virtual, que tiende a simplificar la
puestos en cola de espera en el disco labor del programador. Este no conoce
más que una máquina ficticia que no
magnético y después cargados en memo
ria para ser ejecutados bajo el control presenta ni limitaciones de la configura
del Sistema Operativo, quien toma en ción del ordenador utilizado, ni las limi
taciones debidas a la compartición del
cuenta el grado de prioridad. Los resul
ordenador con otros usuarios. Final
tados son transferidos al disco, de don
de serán extraídos más tarde a través de mente, los sistemas conversacionales
permiten a los usuarios interaccionar
la impresora según sus niveles de prio
con el ordenador por medio de termina
ridad (Fig. 13).
Una extensión del sistema de carga les adaptados al diálogo.
El ordenador de la cuarta generación
contínuo en el teleprocesamiento. me
diante el cual pueden someterse a traba se caracteriza por algunas innovaciones
jos al ordenador desde unos terminales en la arquitectura y circuitería, tales
remotos y recibirse los resultados a tra como sistemas de computación distribui
Nociones de informática
jes orientados al objeto, al lenguaje de
programación Ada y los sistemas Ex
pertos.
El ordenador de la quinta generación,
cuyo primer prototipo se espera para
1991. tendrá las siguientes característi
cas (Fig. 14).
—Nueva tecnología de fabricación, ba
dos, circuitos integrados ULSI, memo sada en materiales diferentes del silicio.
rias de burbujas, discos ópticos y micro
—Lenguajes de programación de alto
computadoras. Por lo que respecta al so nivel orientados a la manipulación de
porte lógico, cabe mencionar los lengua- símbolos y con mejores recursos lógicos.
—Desarrollo de nueva arquitectura de
ordenadores.
—Nuevos métodos de entrada/salida
más fáciles para el usuario.
—Inteligencia artificial.
TIPOS DE ORDENADORES
Podemos efectuar una clasificación
fundamental de los ordenadores en dos
tipos:
Figura ¡4: Estructura conceptualde los ordenadoresde la Quinta Generación.
(Fuente: Proceedings of international Conferenceon Fifth GenerationComputerSystems,19-22 octubre, 1981, JIPDEC.)
medicina militar
129
/1
1/
GRANDES
INTENS.PROC.
GRAN
SISTEMAS
MAINFRAMES
CAPACIDAD
MAINFRAMES
CALCULO
DE
DEP ART,
PROCESOII
REDES
SUPERMINIS
32 bits
-
MINIS
A) Ordenadores analógicos.
B) Ordenadores digitales.
En los ordenadores analógicos se re
presentan los números y las cantidades
por variaciones de intensidad de corrien
te: a variación de voltaje de forma con
tinua, la velocidad de funcionamiento
depende de la velocidad de propagación
de la corriente eléctrica.
Los ordenadores analógicos tienen
ventajas e inconvenientes respecto a los
digitales. Sus ventajas son:
—Facilidad de aplicación o la técnica
de simulación.
—Fácil obtención de soluciones en for
ma gráfica.
Su principal inconveniente es que la
aplicación de cada ordenador es para un
problema específico. Una aplicación de
moda de los ordenadores analógicos es
la de chequeo médico.
Los ordenadores digitales se basan en
la representación de números o símbo
los por variaciones discretas de compo
nentes físicos y sus operaciones de cál
culo se realizan por cómputo de dichas
variaciones.
Dentro de los ordenadores digitales
podemos encontrar dos grandes tipos:
a) Tipo Von Newmann.
b) Tipo no Von Newmann.
Las máquinas Von Newmann practi
can el sistema de control secuencial ca
racterizado por dos conceptos funda-
MINIS
MICROS
7—82
MINIS
WORKSTATIONS
WORKSTATIONS
PC’s
PC’s
MICROS
82—86
REDES
MICROS
PC’s
MICROS
86-90
?
Figura 15: Evolución de los diferentestipos de ordenadoresdigitales (proceso//:proceso
paralelo).
mentalmente: el programa almacenado
y la ruptura de secuencia.
Además, otras características de dicha
arquitectura son: capacidad de entra
da/salida de bajo nivel de satisfacción
para el usuario, unidad de computación
única, memoria de estructura lineal, cé
lulas de memoria de tamaño fijo y su di
reccionamiento a un solo nivel, lengua
jes tipo COBOL o FORTRAN.
Son ordenadores muy adaptados al
proceso numérico.
La máquina no Von Newmann se ca
racteriza por contener gran número de
procesadores, arquitectura paralela, len
guaje simbólico tipo LISP o PROLOG,
memoria asociativa e interfaces hom
bre/máquina sencillos.
Estarán dotados sobre todo por el
proceso lógico y simbólico.
De todos estos tipos de ordenadores,
los que están totalmente extendidos en
la sociedad son los digitales con arqui
tectura Von Newmann. Actualmente se
pueden dividir en seis clases distintas:
Mainframes o grandes ordenado
res: son sistemas de ordenadores de 32
—
bit e incluso 64 bit usados como soporte
para las grandes bases de datos integra
dos (Fig. 9).
Miniordenadores: son dispositivos
de 16 a 32 bit, concebidos originariamen
te para cálculos científicos y tecnológi
cos. Actualmente son muy utilizados
para la gestión empresarial.
Estaciones de trabajo (Woek Sta
tions»): son sistemas orientados hacia un
usuario único, principalmente tecnológi
co, con el soporte físico y lógico dedica
do al proceso de imágenes, comunicacio
nes y aplicaciones de base de datos local.
(Fig. 10).
Procesadores de texto: son máqui
nas de 8 a 16 bit, destinadas principal
mente a las oficinas para la preparación
de textos y documentos.
Ordenadores personales: son es
tructuras de 8 a 16 bit que representan las
últimas innovaciones en la informática de
sobremesa (Fig. 11).
Calculadoras: son estructuras de 1
a 16 bit con funcionalidad específicapara
cálculos científicos, tecnológicos y co
merciales.
—
—
—
—
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Planteamientoy
resolución de problemas
José AlfonsoDelgadoGutiérrez
*
José Manuelde la Riva Grandal**
El análisis de un problema, del tipo que sea, cara a
su posible informatización supone una definición y
planteamiento del mismo, totalmente diáfanos. Si el
problema se puede catalogar como algoritmizable, se
puede descomponer en una serie de pasos elementales.
El proceso de análisis de este tipo de problemas tiene
una metodología informática propia, denominada aná
lisis de sistemas de información.
INTRODUCCION
Todo aquel que pretenda aproximarse a un ordenador con el fin de intentar
resolver un problema mediante este tipo
de aparatos. ha de tener presente que el
ordenador no ejecuta nada que previa
mente no esté programado. Y la infor
mación que obtendremos de él no será
otra que aquella que, o bien directamen
te le hayamos introducido con el fin de
que tan sólo la almacene, o bien la que
él pueda elaborar a partir de los datos
que nosotros le hayamos dado. En una
palabra. el ordenador no hace el mila
gro de sacar de donde no hay. O lo que
es lo mismo, no podemos pretender que
nos dé información que sea imposible
obtener de los datos de entrada.
El ordenador procesa información.
Todo el mundo utiliza este concepto,
pero acaso sin percatarse del todo de su
significado. Y dado que es la informa
ción el «alma mater» de la Informática,
vamos a intentar aclarar algo este con
cepto. Una información designa uno o
varios sucesos entre un conjunto finito
de sucesos posibles. Se dice que se reci
be información cuando, después de ha
ber vislumbrado en un primer momento
cierto número de eventualidades relati
vas al problema, se pasa en un segundo
132
medicina militar
The analysis of a problem, of whatever type, in or
der to its feeding into a computer, requires a very clear
definition. If the problem can be catalogued as «algo
ritmable», it can be broken down into a serie of ele
mentary steps. The process of analysis of this type of
problems has its own computer methodology called
«analysis of information systems».
tiempo a vislumbrar un número más res
tringido (Marenco 1975). Pero ese salto
cualitativo y cuantitativo en el conoci
miento de un problema se basa en unos
datos previos que sobre el mismo se po
seen, y a partir de los cuales es posible
descartar esas eventualidades falsas,
hasta llegar a encontrar la verdad.
A modo de ejemplo, cuando sospe
chamos en un paciente una infección, el
proceso necesario para llegar a diagnos
ticar el agente etiológico precisa una se
rie de pasos que nos hace ir de lo gene
ral a lo particular. En principio, a no ser
que clínicamente la infección tenga ras
gos muy definidos hacia un grupo de
gérmenes concreto, cabe la posibilidad
de que sea un proceso vírico, bacteria
no o micótico. La siembra de la mues
tra en diferentes medios nos irá descar
tando posibilidades; luego las tinciones,
las baterías bioquímicas, etcétera. Si se
procede paso a paso y se va adquirien
do de forma paulatina la información
que nos permite ir al paso siguiente, po
dremos llegar al diagnóstico final. Lo
que no es posible es proceder a realizar
una batería bioquímica si antes no he
mos aislado la colonia, ya que noesta
remos seguros de que los resultados va
yan a pertenecer a una sola especie,
amén de correr el riesgo de que obten
gamos resultados absurdos.
Resumiento, la información es una
herramienta útil si se basa en datos an
teriores ciertos, o probables, pero cuan
tificada esa probabilidad. Si queremos
llegar a un objetivo, no podemos saltar
nos ninguno de los pasos intermedios, a
riesgo de obtener resultados equivoca
dos.
El ordenador, ante esta evidencia, no
es superior al ser humano. Si no posee
datos sobre los que pueda obtener nue
vos datos, es incapaz de hacer nada. Si
a una persona le dicen que la población
española es de 40 millones, es absurdo
pretender que partiendo de ese dato sea
capaz de hallar cuál es la población de
Alicante. El ordenador tampoco lo pue
de hacer. Por ello, es muy importante
tener presente que no hay nada mágico
en el ordenador, y que la única gran ven
taja que tiene este aparato sobre el ser
humano es que procesa y almacena in
formación en cantidades masivas y a
muy alta velocidad.
TIPOS GENERALES DE
PROBLEMAS
Los seres humanos estamos acostum
brados a razonar en abstracto. Nos plan-
Estos problemas son reservados al hom
bre, y parece razonable que no deben
dejarse en manos de una máquina, aun
que ello fuese posible.
En Medicina ejemplo de proceso me
canizado lo tenemos en los análisis clí
nicos. Es evidente que la efectividad,
precisión y rapidez de un autoanalizador
no podrá lograrlo el más rápido la
teamos problemas. y los resolvemos en borante.
base a un método, que ejecutamos de
Ejemplo de procesos programables lo
manera implícita. sin pararnos a anali
tenemos en toda el área de gestión hos
zar los componentes elementales de ese pitalaria y de consultas clínicas.
procedimiento. Ello queda para funcio
Los procesos pseudoprogramables en
nes automáticas de nuestro cerebro.
tran en Medicina de lleno en el núcleo
Sin embargo, cuando estamos ejecu
de la actividad del médico, el diagnósti
tando cualquier tipo de proceso para re co y tratamiento de las enfermedades.
solver un problema. bien sea consciente Para muchos médicos puede que les cau
o inconscientemente, realizamos una se se miedo el sólo pensar que un ordena
rie de pasos, que uno detrás de otro nos dor pueda superarle en el diagnóstico di
conduce a la resolución del mismo.
ferencial. Este hecho, que hoy por hoy
Sin darnos cuenta, en todo momento es
sólo una realidad a medias, es arries
de nuestra vida diaria estamos utilizan gado negar que antes de fin de siglo pue
do PROCESOS de resolución de pro
da ser una realidad absoluta. Este es el
blemas.
gran reto de la Informática Médica. Y
Así, podemos clasificar los procesos frente al cual todo médico que pretenda
de resolución de problemas, básicamen
ejercer la profesión a partir de ahora
te en cuatro (Pazos 1985):
debe enfrentase seriamente y tomar una
1.—Procesos mecanizables. Como actitud consecuente con lo que será rea
por ejemplo ponerle el tapón a una bo
lidad en muy pocos años.
tella, o apretar tornillos. Es obvio que
en estos procesos la máquina hace un si
glo que superó al hombre. Y consecuen
cia de ello ha sido la revolución in PLANTEAMIENTO DE PROBLEMAS
dustrial.
A la hora de desarrollar una actividad
2.—Procesos programables o algorit
mizables. Como por ejemplo el proceso se ejecutan consciente o inconsciente
de cálculo. Igualmente, podemos estar mente TODAS Y CADA UNA de las
instrucciones que son necesarias para
todos de acuerdo en que las calculado
ras y ordenadores se manejan mejor con llevar a cabo una tarea.
este tipo de tareas que el hombre, dada
Así funciona el ordenador, ejecutan
su asombrosa rapidez.
do, en último extremo, instrucciones
3—Procesos
pseudoprogramables.
elementales, todo lo más agrupadas en
Son procesos que requieren inteligencia. MACROINSTRUCCIONES, gracias al
No se solucionan con un algoritmo co
empleo de un lenguaje de alto nivel.
nocido, o si existe, no se conoce; o si se
La falta de orientación adecuada hace
conoce, resulta inviable aplicarlo (algu que muchas personas intenten introdu
nos de ellos precisarían para su resolu
cirse en la informática vía aprendizaje
ción por algoritmos millones de años de del BASIC, sin conocimientos previos
cálculo del ordenador más potente del de los métodos de planteamientos de
mundo). Para su resolución, se aplica problemas; con ello consiguen aprender
algo que denominamos «EXPERIEN
una lista de instrucciones, sin saber
CIA DEL EXPERTO», esto es algo pa
cómo manejarlas inteligentemente.
recido al ojo clínico del médico, el oído
Por todo lo expuesto. es prioritario te
del mecánico, la sagacidad del político, ner una serie de ideas claras sobre cómo
la intuición del genio, etcétera. Todo definir y plantear problemas cara a su
este tipo de razonamiento experto lo en
tratamiento informático.
globamos bajo el nombre de HEURIS
El problema más simple consiste en:
TICA. La heurística ha sido hasta aho
Un punto de partida (conocido).
ra exclusiva del ser humano. En la ac
Dos alternativasposibles.
tualidad una nueva rama de la informá
Dos resultados (desconocidos).
tica denominada INTELIGENCIA AR
Si vamos a un diccionario vemos que
TIFICIAL ha comenzado a aplicar este
la voz «problema» tiene las siguientes
tipo de técnicas heurísticas sobre orde
nadores. Se han conseguido sustanciales aceptaciones:
Etimología: del griego «probállo»:
avances en este campo, y el futuro, sin
duda alguna, dejará pasmado al más lanzar hacia delante.
1.—Conjunto de hechos o circunstan
escéptico.
4.—Procesos psicoprogramables. Son cias que dificultan la consecución de al
los juicios éticos, estéticos y de valor. gún fin.
—
—
—
2.—Asunto difícil QUE PUEDE AD
MITIR VARIAS SOLUCIONES.
3 —(Matemáticas.) Proposición dirigi
da a averiguar el modo de obtener un re
sultado CUANDO CIERTOS DA TOS
SON CONOCIDOS.
Formulación de un problema
Para formular un problema hay que
partir de un enunciado inicial, de cómo
son las cosas antes de empezar a buscar
soluciones.
Habrá una serie de transformaciones
sobre ese enunciado inicial con lo que
obtendremos enunciados intermedios.
Por último, un estado final o meta. A
donde pretendemos llegar.
Las transformaciones referidas quie
ren significar que para resolver un pro
blema hay que transformar la realidad
inicial, para conseguir el estado final.
Además, hay una serie de cuestiones
que no se pueden pasar por alto.
Primero. Debe haber una descripción
completa del problema. Cada punto
debe estar definido, para que no exista
confusión por parte de los involucrados.
Es lo que vulgarmente se dice, «saber de
qué estamos hablando», y cuando nos
referimos a una cosa, saber y entender
lo mismo, para que todos tengan unani
midad de criterio. Por ejemplo, si las au
toridades sanitarias quieren saber cuál
es el parque de camas de los hospitales,
no basta con preguntarles a todos sus
hospitales cuántas camas tiene el hospi
tal. Planteada así la pregunta, unos pue
den entender camas de hospitalizados
sólo; otros, añadir las de urgencias;
Otros, no considerar estas, pero sí las de
la UVI; otros, sumar las de acompañan
tes, y otros, contar las que están en re
serva. Al final, el dato número de ca
mas, sólo Dios sabe a qué se refiere cada
hospital.
Segundo. Debe haber un entendi
miento común. Por ejemplo, si pregun
tamos cuántos son 2 + 1, es obvio que
todos dirán que 3. Sin embargo, esto
puede ser falso. Depende de en qué sis
tema de numeración estemos trabajan
do. Si el sistema de numeración es en
base 3, esto es falso, el resultado es 10.
Tercero. Debe existir un conocimien
to auxiliar, que no sea excesivo. Es de
cir, debemos tener que aplicar el cono
cimiento necesario (y a veces ni esto
conseguimos), pero tampoco más del
necesario, porque esto nos podría llevar
a plantear problemas ficticios.
Por último, no podemos olvidar que
nos movemos en un entorno social, cul
tural y científico cambiante. Los puntos
de referencia cambian con facilidad, y lo
que hasta ahora es un problema, resulta
que por razones totalmente ajenas a no
sotros ya no lo es, y viceversa. Es decir,
medicina militar
133
de problemas
La figura muestraun diagramade flujoque lee dos números.A y 8. y que imprimeen ordendecreciente,despuésde
asignarel númeromayora GRANDEy el númeromenora PEQUENO.
Observelasdos flechasque salende la decisión
iEs A < B?».una rotulada«no»y la otra rotulada“si”. Porconveniencia
de notación,frecuentemente
se omiteen las
preguntasla palabra«Es».
nuestro problema debe estar en conso
nancia con la actualidad. Es lo que siem
pre se dice, de que es absurdo ponerse
ahora a inventar la pólvora.
Todo lo expuesto no es nuevo. Eche
mos la vista atrás, y nos daremos cuenta
de que ya en 1600 este problema del mé
todo estaba planteado, y fue Frandcis
Bacon el que, con su trabajo, estableció
la metodología de la Ciencia (Koyré
1977). En el siglo XIX, Claude Bernard
sistematizó la metodología científica en
la Fisiología, sentando las bases del mé
todo de laboratorio, con lo que la Bio
logía y la Medicina entraron con pleno
derecho en el ámbito de la Ciencia. Así
vemos que en Ciencia, el método cien
tífico, que cuenta ya con varios siglos de
antigüedad, ofrece un «modus operandi», sistemático y genérico para la inves
tigación de problemas en el terreno cien
tífico. Pero, qué duda cabe, sólo con po
seer el método no estamos en disposi
ción de solucionar el problema plantea
do. De alguna forma. necesitamos cono
cimientos sobre la realidad. Este cono
cimiento puede ser adquirido de dos for
mas, o por estudio de autores que con
anterioridad hayan abordado el proble
ma, o extrayendo por nuestros medios
la información de’la realidad. Aquí nos
encontramos con el gran escollo del mé
todo inductivo. En Biología y Medicina,
nosotros observamos en nuestra investi
gación casos particulares; una vez acu
mulado un relativo volumen de casos,
llega el momento de INDUCIR, de lo
particular a lo general, y he aquí la tre
menda pregunta: ¿Con los datos obteni
dos de unos casos estudiados, podemos
inferir que la población, de la cual estos
casos forman una muestra, cumple los
resultados obtenidos en ésta? El inves
tigador dispone para resolver este pro
blema de la Estadística, rama fun
damental de la Matemática y vital pa
ra la investigación en Biología y Me
dicina (Carrasco 1986). El método esta
dístico es pues una herramienta de pro
pósito general, que ofrece una sistemá
tica de análisis imprescindible para ha
cer inducciones en Biología y Medicina.
En conclusión, para poder resolver un
problema se necesitan dos cosas:
Poseer el método adecuado.
Poseer conocimiento suficiente.
sí
GRANDE
GRANDE = B
PEQUEÑO= A
A
L:UEÑEEScribaDj
PEQUEÑO,GRAN
¡2
FIGURA 1. Ejemplo de diagrama de flujo. Tomado de LIPSCHUTZ. ¡983.
o menos generales pra resolver pro
les, se puede considerar ALGORIT
blemas.
MIZABLE.
Por desgracia, en Medicina hay mu
1.—Método algorítmico: paso a paso.
chos problemas que no se pueden algo
2.—Método heurístico: basado en el
ritmizar, es decir, que su solución no es conocimiento y reglas de decisión.
tan sencilla como el desarrollo de algo
Los problemas abordables por méto
ritmos paso a paso. Estos problemas, los do algorítimico son, en principio, trata
anteriormente referidos como «pseudo
bles con ordenador, empleando la me
programables», constituyen materia sólo todología informática convencional.
abordable mediante técnicas heurísticas.
Los problemas abordables por méto
La heurística es un método de explo do heurístico son, en principio, tratables
ración de problemas, en el que la solu con ordenador, pero NO con metodolo
ción se obtiene a través de evaluaciones gía informática normal, sino mediante
sucesivas sobre hipótesis provisionales y técnicas de inteligencia artificial, mate
comparaciones con la meta perseguida. rializada en los SISTEMAS EXPER
Es aplicable en problemas que tienen TOS.
múltiples soluciones, demasiadas para
ser abordable por método algorítmico.
Para que nos sea más familiar, y como PROBLEMAS ALGORITMIZABLES
se ha referido anteriormente, el médico
Pues bien, todo problema que se pue con experiencia y «ojo clínico» está em
En Medicina este tipo de problemas
da abordar mediante un método siste pleando la heurística para diagnosticar son los que se plantean en el terreno de
matizado y estandar, es decir, que se enfermedades.
la organización de los centros sanitarios.
pueda descomponer en pasos elementa
Así pues, tenemos dos métodos, más Como hicimos referencia anteriormen
—
—
134
medicinamilitar
Planteamiento y resolución
de problemas
mita una cómoda introducción de datos
desde teclado.
Ç.—Una serie de programas que per
mita la edición impresa de los informes.
D.—Una serie de programas que per
mita el proceso cien tifico de los datos in
troducidos y almacenados.
Cualquier programa en informática
tradicional (excluida la inteligencia arti
ficial) es una secuencia de instrucciones
elementales que constituyen un algo
ritmo.
Un algoritmo es el resultado de la
fragmentación de un razonamiento lógi
te. la informática hospitalaria es aborda
ble en su totalidad mediante este tipo de co en sus pasos más elementales, inclui
planteamientos. Pero también este mé da la toma de decisión del tipo SI...
todo es útil en otros campos, como el Entonces.
La representación gráfica de un algo
diagnóstico. Cada vez se tiende más a
descomponer los pasos a seguir en el ritmo es un diagrama de flujo. Figura 1
proceso diagnóstico y terapéutico en pa
(Lipshutz 1983).
Los diagramas de flujo suponen una
sos elementales o diagramas clínicos.
Para el desarrollo de una aplicación herramienta muy buena para descompo
informática convencional, la metodolo
ner un problema en sus pasos elementa
gía que se emplea habitualmente es el les, y de esta forma proceder a su aná
Análisis de Sistemas.
lisis detallado, hasta encontrar la forma
o formas más adecuadas para su resolu
ción. Estos diagramas son un útil de pro
ANALISIS DE SISTEMAS
pósito general, se adaptan a cualquier
tipo de problema que sea algoritmiza
Esta técnica es un conjunto de proce ble, ya que por su propia naturaleza es
dimientos destinados a poder desarrollar tos diagramas definen un algoritmo. Es
procesos informáticos que, basados en la inútil poner ejemplos de aplicación, por
organización ya existente en un centro que la lista sería interminable. Baste ci
de trabajo, sea capaz de automatizar los tar, para nuestro interés, su aplicación
procedimientos qué ya se llevaban a en problemas de gestión de servicios, en
cabo de forma manual, así como de estudio de sistemas biológicos (Spain
abordar otros solamente realizables con 1982) o cálculo científico y pautas diag
la ayuda del ordenador.
nósticas y terapéuticas (Europharma
Generalmente, la metodología del 1984). Figura 2.
Análisis de Sistema suele ser referida
El diseño de cualquier programa de
por los técnicos informáticos para el ordenador comporta, obligatoriamente,
análisis de los procesos de gestión de la utilización de esta técnica de razona
empresas (Weitzel 1984). Pero puede miento, porque son esas instrucciones
ser aplicable, con modificaciones, a pro
elementales, carentes de toda ambigüe
cesos científicos.
dad, las únicas que puede entender la
La metodología del Análisis de Siste máquina.
ma obliga al investigador a examinar el
Antes de seguir adelante es preciso re
más mínimo detalle del proceso que in saltar un aspecto fundamental en cual
tenta automatizar, ya que los programas quier abordaje informático de la activi
que ejecutará el ordenador será el fruto dad humana, la fiabilidad de la infor
de ese análisis. Si es incorrecto, el orde
mación.
nador ejecutará programas incorrectos.
Es axiomático que si a un ordenador
Si en un programa algo falla, el ordena
se le introducen datos erróneos y/o inú
dor abortará la ejecución cuando en
tiles, la información que producirá será
cuentre el fallo, y esto hace inviable la necesariamente errónea yio inútil.
puesta en marcha del sistema en régi
Así pues, supuesto se diseñen progra
men de explotación normal.
mas correctos, es totalmente necesario
Dado el modo de funcionar de un or
tener la certeza de que los datos que se
denador, este ejecuta los procesos según introduzcan al ordenador sean ciertos.
la secuencia predeterminada de un pro
Un dato es un detalle necesario para
grama constituido por instrucciones ele el conocimiento de un hecho. La activi
mentales.
dad humana provoca situaciones cam
Así pues, todo el estudio que se haga biantes, lo que comporta una produc
tiene que resultar a nivel del ordenador ción continua de datos. Para la informá
en lo siguiente:
tica los datos son los puntos de referen
A.—Una serie de ficheros que sean ca
cia de la actividad.
paces de almacenar los datos en soporte
Si un sistema informático está diseña
magnético, disponible en todo momento
do para trabajar paralelamente a la ac
para su actualización y consulta.
tividad para la que ha sido concebido,
B.—Una serie de programas que per
debe:
136
medicina militar
—
Capturar los datos relacionados
con dicha actividad en el más breve pla
zo de tiempo desde que se hayan pro
ducido.
—
Poseer un mecanismo de validación
que permita rechazar como supuesta
mente erróneos aquellos que así lo sean,
con el fin de poder alcanzar el mayor
grado de fiabilidad en la información que
almacene en sus ficheros.
El primer problema reside en la natu
raleza de los datos en sí mismos.
Para que el sistema informático dé un
rendimiento óptimo, la información que
produzca debe ser fiable y además útil.
En cualquier actividad se genera una
actividad ingente de datos, pero de to
dos ellos sólo una pequeña proporción
son los más importantes. Para poner un
ejemplo simple, si pretendemos detectar
factores de riesgo de las infecciones hos
pitalarias, se entiende que recojer como
datos el color del pijama de los enfer
mos no aportará información útil, aun
que es evidente que todo enfermo hos
pitalizado tiene un pijama de un color
determinado.
Los datos que han de capturarse deben
informar sólo de los sucesos relevantes.
cuya modificación produce una pertur
bación del sistema sobre el que desarro
lla la actividad. De ahí que una fase cru
cial de cualquier desarrollo informático
sea el diseño de los ficheros que van a
integrar la Base de Datos.
Una vez diseñada la Base de Datos,
es necesario diseñar algún método que
asegure una captura correcta. Hemos de
tener presente que si nuestro sistema
debe funcionar permanentemente, éste
debe obtener los datos, y esto es ex
traordinariamente importante, de la ru
tina diaria. Por tanto, es necesario que
los programas de entrada de datos sean:
Sencillos de manejar.
Rápidos en la rutina de introduc
ción de datos.
—
Tolerante a errores, es decir, que si
el usuario comete el mayor de los erro
res, el programa no aborte, sino que, de
tectado el error, lo dé a conocer al usua
rio y permanezca en el punto donde se
produjo el error, listo para continuar.
—
Con el número de datos necesarios,
pero no más de los necesarios.
—
Con las ayudas adecuadas, en
cuanto manual de instrucciones, listas de
códigos, pantallas de ayuda (prompters),
etcétera, facilitar en todo lo posible la in
troducción de datos.
—
Con proceso interno de validación
que detecte datos erróneos a dos niveles.
El primero, datos inadmisibles, por ser
totalmente erróneos. El programa no
continuará hasta tanto no se corrija el
dato incorrectamente introducido. El se
gundo,
datos probablemente erróneos
ante los que el programa lanzará algún
—
—
Este diagramafue desarrollado
a partirdel articulo Whendo you treatthe hypertensive
—andhow?v,publi
cada en el númerode diciembre1 de 1976de la revista»PationtCaro»y del artículo Hipertensión-Actuali
zación1973».publicadoen los númerosde noviembrey diciembre1973,de la revistaAtonción Médica».
Recomiende hábitos sensa
tos de vida,esto es, modera
ción en la dieta (especial
mente en la ingestade sodio
y disminuciónde peso en el
obeso), ejercicioprudentey
dejar de fumar.
En este pacientese confirmó
la presenciade hipertensión
esencial.
NO
¿La hipertensiónes intensa
(diatóIica 130)?
¿Lahipertensiónes modera
da (diastólica110)? -—
NO
¿La hipertensión es leve
(diastólica95)?
SI
SI
SI
A
Inicie el tratamientocon un
diurético y un hipotensor
como betabloqueanteso al
fametildopa.
Inicie el tratamientocon un
diurético tiazídicoy betablo
queantes o alfametildopa.Si
la respuesta,en un plazopru
dencial de tiempo, no es óp
tima, añadirhidralazina
o pra
zosina (vasodilatadores).
Inicie el tratamientoconsolo
un diurético tiazídico.Si es
posible, unasoladosisal día.
por la mañana.
oraelnt&
o:elaciente?
NO
Eo:elPacent/
Añada vasodilatadores
como
hidralazinao prazosina,co
menzandocon dosis peque
ñas para evitar efectos se
cundariosimportantes.
Añada guanetidina.comen
zando con dosis pequeñas
para evitarefectos secunda
rios importantes.
u
¿Mejorael paciente?
NO
Si el pacienteno mejora en
uno o dos meses, agregue
un hipotensorcomo los betabloqueanteso la alfametildo
pa.
u
________
SI
Expóngalelos peligrosde la
hipertensión sostenida y la
necesidad de tratamiento
continuo. Comprometaa un
miembro de la familiaen ese
control. Disminuyay restrin
ja el sodio en la dieta, con
mayor severidad. Evite los
antidepresivostricíclícos.
NO
¿Cumple estrictamente la
dieta y medicación indica
dos? ¿Seconduceadecuada
mente en cuantoa sus hábi
tos de vida?¿Seha excluido
alguna interferenciamedica
mentosa?
El paciente probablemente
necesitaunarevaloraciónmi
nuciosa. En casode que se
piense enviarlo a consulta
con algúnespecialistasugié
rale que reanude su dieta
normal y que no tome medi
camentos dos semanasan
tes de la cita.
NO,
E
¿Mejorael paciente?
1
FIGURA 2. Ejemplo de duigrama de flujo aplicado a procedimientos médicos. Tomado de EUROPHARMA, S. A. 1984.
medicinamilitar
137
Planteamiento y
de problemas
[DEFINICION
DEL PROBLEMA
-.-.
fr
L
tipo de mensaje, tal como «está segu
ró?, deforma que si está equivocado, el
usuario pueda corregirlo.
—
Posibilidad de corregir equivoca
ciones no consideradas por el sistema
como dato erróneo.
Por último, hay que tener en cuenta
que si el sistema está diseñado para fun
cionar en régimen de rutina, la o las per
sonas encargadas de introducir los datos
serán distintas, posiblemente, a las que
interpretarán la información que el sis
tema elabore. De manera que los con
ceptos que se utilicen han de ser diáfa
namente claros.
FASES DE UN ANALISIS DE
SISTEMA
• Tablas de códigos.
• Algoritmos de procesos (diagramas
de procesos).
—
Especificaciones del sistema infor
mático.
• Diseño en la Base de Datos.
• Ficheros de intercambio.
3.
PLANTEAMIENTO
j
ANALISIS FUNCIONAL
0
ANALiSIS ORGAÑICO
[PROGRAMACI-
J
i.
Cualquier proceso de análisis infor
e
mático consta de las siguientes fases
(Hartmann 1984). Figura 3.
1. Planteamiento del problema
Proceso por el que se define el siste
ma objeto de estudio, sus elementos y
delimitación; los procesos fundamenta
IMPLAr’,ACION
les y puntos conflictivos que serán obje
to de un posible tratamiento informáti
co. De este estudio surge la viabilidad
del proyecto.
2. Análisis funcional
Proceso que analiza en profundidad
EXPLOTACION
todos y cada uno de los elementos y pro
cesos del sistema existente, cara a su tra
tamiento informático. El resultado de FiGURA 3. Diagrama que refleja esquemática
esta fase es un conjunto de especifica mente las diferentes fases del desarrollo de una
ciones que debe reunir el sistema infor aplicación informática.
mático cara al usuario y cara a la orga
nización interna del sistema informático: informático a comprendido en su totali
Especificaciones de usuario.
• Organización del sistema. Por el
que el usuario comprueba que el técnico
—
¡
f
dad el problema que debe solucionar.
1 Datos que se van a utilizar para
configurar la Base de Datos.
Análisis orgánico
Proceso por el cual se especifican las
características del sistema informático,
propiamente dicho, sobre una máquina
concreta, un sistema operativo concreto
y unos recursos de CPU, memoria ma
siva y terminales concretas. Todos los
puntos deben quedar perfectamente
aclarados, ya que éste es el paso que
precede a la programación.
4. Programación
Este es el paso final del proceso, por
el que se materializa todo el estudio en
un conjunto de programas concretos,
unos ficheros concretos que constituyen
la Base de Datos, y todo ello sobre unos
equipos, un sistema operativo y uno o
varios lenguajes de programación con
cretos.
Con la programación el sistema que
da concluido.
5. Implantacióny evaluación
Es el proceso de puesta en marcha de
todo el sistema desarrollado. Es la fase
de chequeo de los programas, de carga
inicial de la Base de Datos donde se va
a detectar errores (siempre los hay),
atribuibles a fallos de programación, de
análisis orgánico, funcional o incluso de
planteamiento. Cuanto más arriba pro
ceda el error, lógicamente más difícil
será solucionarlo, razón por la que es
obligatoria la más estricta meticulosidad
en todas las fases del diseño y desarro
llo.
En este proceso de chequeo el tiem
po trabaja en contra. Los errores de pro
gramación se suelen detectar en segui
da, porque suelen abortar los progra
mas. Los errores de análisis orgánico no
aparecen tan pronto, y pueden que no
de errores de ejecución, sino resultados
incoherentes o no esperados. Los erro
res de análisis funcional y planteamien
to pueden dar errores detectables pasa
das semanas o incluso meses. Justamen
te por ello son los más graves, pues obli
gan a una revisión general del sistema,
cuando no un tener que comenzar de
nuevo.
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Sión esencial. Diagramas clínicos. Núm. 29.
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Teoría de sistemas y su
aplicación en medicina
José Alfonso Delgado Gutiérrez *
José Manuel de la Riva Grandal **
SUMARIO
SUMMARY
La Informática está estrechamente relacionada con
un conjunto de teorías y, a partir de éstas, con las me
todologías correspondientes. Todas ellas están basadas
en el concepto de «SISTEMA», de gran aplicación en
diversos campos científicos, entre ellos la Medicina. En
este artículo se ofrece una visión general de estas ten
dencias, que tienen a los sistemas como elemento
común.
Informatics is closety related with a set of theories
and from them with the correspondent methodologies.
AlI these theories are based on the «SYSTEM» concept.
This one is widely applicated in many scientifics fields,
Medicine is between those. This paper gives a general
point of view about these trends upon a systems ap
proach.
INTRODUCCION
EL PROCESO DE LA
OBSERVACION
En el conjunto de nuevas tecnologías
desarrolladas en torno a la Informática,
existe una serie de técnicas orientadas al
análisis de los problemas supuestamen
te abordables con el ordenador, a las
que se ha hecho referencia parcial en el
artículo anterior al hablar del análisis de
sistemas. Dentro de la jerga informática
el término «sistema» se utiliza constan
temente. Aunque el significado de este
término es intuitivo, y, dentro de las
ciencias médicas tampoco es una pala
bra desconocida, sin embargo detrás de
este término se esconde toda una teoría,
de alto contenido filosófico, y con gran
aplicación práctica, que conviene cono
cer aunque sea en términos generales,
ya que ello nos puede permitir plantear
con mayor claridad de ideas los proble
mas de nuestra área de conocimiento.
La realidad está ahí, tal cual es, y no
sotros mediante nuestros sentidos que
recogen aspectos parciales de esa reali
dad, y nuestro cerebro que analiza las
señales que proceden de ellos, nos for
mamos una imagen de la realidad, tanto
más completa cuanto más cantidad y ca
lidad de datos recibimos del exterior.
El proceso mental que nos permite co
nocer la realidad es asombrosamente
complicado, máxime cuando no sólo no
nos basta con captar la realidad, sino
que vamos más allá, hasta intentar com
prender cómo y por qué suceden las co
sas tal cual las vemos.
Para llegar a ese grado de compren
sión, hemos de estructuramos mental
mente un mecanismo tal que al final,
más o menos, la realidad se comporte
como si sucediesen los acontecimientos
de la manera por nosotros imaginada.
De ahí surgen las teorías, que intentan
explicar realidades poco comprendidas
hasta entonces. El siguiente paso consis
te en profundizar cada vez más en nues
tro conocimiento objetivo de la realidad
El objeto de este artículo es exponer
a grandes rasgos los aspectos más desta
cables de la misma, y resaltar su aplica
ción en el análisis de los problemas de
índole médico-sanitaria.
140
medicinamilitar
para comprobar que efectivamente los
mecanismos por nosotros imaginados
coinciden con los acontecimientos rea
les. Podemos llegar a dos conclusiones.
La teoría es falsa o la teoría se cumple.
Si es falsa, lo puede ser desde lo abso
luto, es decir, totalmente incorrecta, o
desde lo relativo, es decir, que necesita
correcciones más o menos profundas
para que coincida con los acontecimien
tos reales. Y, qué duda cabe, pueden
producirse espejismos; por ejemplo,
Ptolomeo en su Almagesto efectuaba
mucho mejor la predicción de las posi
ciones de los planetas que la teoría de
Copérnico, sin embargo la comprensión
que ésta proporcionaba sobre el sistema
solar demostraba el error de concepto
de aquél. Este es un ejemplo de cómo
el proceso de observación y explicación
de los fenómenos es complicado y, a ve
ces, resbaladizo (Hanson, 1985).
Al observar la realidad captamos «da
tos» de esa realidad por nuestros senti
dos. Estos nos vienen de forma indiscri
minada, y nuestro cerebro se encarga de
efectuar un trabajo de depuración, de
forma que al final nos formamos una
imagen de la realidad con los datos que
tracción, no existen tangiblemente como
tales, sino que son un concepto mental
al que necesariamente tenemos que acu
dir para comprender la realidad. Es por
ello que los sistemas son imágenes com
prensibles de una realidad tan escurridi
za para nosotros, que de otra forma se
nos escaparía de las manos. En otras pa
labras, los sistemas constituyen esque
mas mentales que nos permiten com
prender el mundo que nos rodea.
Es por ello que, ante una realidad
nuestro cerebro ha considerado como concreta. tantos observadores la exami
RELEVANTES. El resto quedan como nen, tantas versiones se formarán sobre
accesorios, o complementarios, de for la misma. Es decir, sobre la realidad, di
ma que en principio no influyen significa versos investigadores establecerán dife
tiva.ente en la imagen de la realidad rentes sistemas. Y ello por dos razones,
que nos formamos.
la primera según la finalidad que persi
De alguna forma, para conocer la rea ga cada uno (para qué). y la segunda se
lidad tenemos, necesariamente, que gún el cómo proceda cada uno en su exa
simplificarla.
men y análisis.
Semejante proceso se denomina «re
Pongamos un ejemplo: cinco personas
duccionismo», y se basa inicialmente en
dos principios. Primero determinar para se suben a un automóvil y van al cam
qué queremos conocer la realidad. El se po. las cinco se apean del coche en el
gundo determina el cómo se lleva a cabo mismo sitio, y observan el mismo paisa
dicha simplificación, que depende de un je. Aparentemente las cinco están reci
biendo por sus sentidos los mismos da
conjunto de factores objetivos y subje
tivos del investigador, tales como sus co tos objetivos procedentes de la realidad,
nocimientos, método, ideología, etc que es la que les suministra el paisaje en
el que se encuentran. Teóricamente, al
(Martínez Vicente. 1983).
El para qué nos dirá hasta dónde va recibir los mismo datos de la realidad,
mos a profundizar. No es lo mismo el co los cinco tendrían que describir ésta de
la misma forma. Pero resulta que el pri
nocimiento de divulgación, que el cono
cimiento profesional. Por ejemplo, en mero es un ingeniero agrónomo, el se
los libros de divulgación médica, al gran gundo es un botánico, el tercero un pin
público se le suministran datos tal que tor, el cuarto un campesino y el quinto
puedan conseguir un conocimiento su un poeta. Observando la misma reali
perficial sobre Medicina, cuyo único ob dad, las versiones van desde un análisis
jetivo (para qué) es simplemente tener edafológico. hasta una poesía, pasando
una idea de las enfermedades. Un libro por la descripción más simple que la da
de texto profundiza en su análisis tanto ría. probablemente, el labriego. Conclu
como sea necesario, porque el objetivo sión, una misma realidad, diferentes
(para qué) del conocimiento no es tener versiones, diferentes sistemas.
una idea general de los procesos patoló
Dicho esto, queda claro que a partir
gicos. sino poder diagnosticar para cu de ahora nos moveremos en el terreno
rar la enfermedad de un ser humano, de las ideas, que intentan representar la
misión que implica un alto grado de res realidad que está ahí, y de la que capta
ponsabilidad profesional.
mos lo que nuestros sentidos pueden
El cómo depende de la metodología percibir, y sólo eso. Y de lo que pueden
de trabajo.
percibir, nuestro cerebro se queda sólo
con aquello que le conviene, según el
para qué y el cómo captar y compren
CONCEPTO DE SISTEMA
der la realidad.
Sistema es un término genérico que se
emplea para denominar a un conjunto
de elementos o reglas que. ordenada
CONCEPTO DE MODELO
mente relacionados unos con otros, con
tribuyen a un fin concreto (Bertallanffy.
Si aceptamos que un sistema es una
1976).
Semejante definición contiene tres representación mental de la realidad, el
elementos básicos que configuran el asunto queda todavía demasiado abs
tracto. Hay que darle a este sistema una
concepto SISTEMA.
representación formal, de manera que lo
1. Existe conjunto de elementos (co
comprendido por nuestra mente lo po
sas, reglas).
damos expresar mediante el medio de
2. Están organizados, ordenados y re
comunicación que sea a otra persona, de
lacionados entre sí.
3. Existe un fin que le da razón de ser manera que. sin haber visto o captado
esta realidad, a través de nuestra expli
como sistema.
En realidad, los sistemas son una abs- cación pueda hacerse ella en su mente
una representación mental lo más simi
lar a la nuestra (Aracil, 1978).
El método que utilizamos para repre
sentar formalmente la realidad, concebi
da como sistema, es el de la construc
ción de modelos.
Así como sobre una misma realidad
puede haber una gran variedad de siste
mas, sobre uno en concreto puede ha
ber diversos modelos. Por su parte, un
modelo sirve para algo, y debe tener
siempre una justificación. Por ello, de
pendiendo de para qué va a servir, el
modelo que se adopte será de un tipo o
de otro.
Los modos de diseñar un modelo re
presentativo de un sistema pueden ir
desde su mera narración literaria hasta
el más minucioso análisis de su compor
tamiento y la predicción de fenómenos.
Dependiendo de para qué se quiera, se
utilizará un modelo u otro.
Un modelo como tal tiene que ser útil;
debe servir para algo, bien sea conocer,
analizar o predecir. Tanto más útil será
cuanto mayor comprehensión hayamos
conseguido de la realidad. Así, en el
proceso de modelización pasamos por
una serie de fases, representada por
otros tantos tipos de modelos.
Modelos literarios
Suponen la descripción verbal de la
realidad. Es la forma en la que habitual
mente se expresa el conocimiento de los
fenómenos reales. Esta descripción está
sometida a una gran carga de subjetivi
dad dependiente del autor. Dos autores
pueden describir en sus respectivos li
bros el mismo fenómeno, y aunque bá
sicamente digan lo mismo, sin embargo,
el texto de un autor nos gustará más que
el de otro, bien porque uno sea más con
creto, o porque ofrece mayor número de
detalles, o simplemente porque la redac
ción y sintaxis esté más conseguida en
uno que en otro.
Estos molelos son útiles en tanto tras
miten conocimientos, y tienen el máxi
mo grado de realismo.
Modelos gráficos
Cuando leemos un texto comple
jo sobre un tema, cuánto agradece
mos que se incluyan en él figuras o grá
ficos explicativos del texto. Conse
guir reducir la realidad compleja de un
fenómeno en una figura o gráfico es un
esfuerzo de síntesis, que necesariamen
te implica un reduccionismo, pero que
facilita extraordinariamente la compre
hensión del sistema que el autor está in
tentando explicar en el texto. Todo esto
viene a corroborar aquel refrán de que
una imagen vale más que mil palabras.
medicinamilitar
141
Teoría de sistemas y su
aplicación en medicina
Y es verdad, a veces un gráfico o un es
quema pueden expresar un fenómeno
mejor que un texto largo y complicado.
Lo difícil es llegar a ese gráfico que sin
tetice el sistema en unos cuantos sím
bolos.
Lo que consigue el modelo gráfico es
reducir todo el sistema en una serie de
elementos que son los fundamentales,
aquellos que tienen relevancia en el
comportamiento de todo el sistema, es
decir, los que definen el sistema tal cual
es. Y la representación gráfica permite
captar en un golpe de vista no sólo los
componentes fundamentales del siste
ma, sino también sus interrelaciones,
que suelen venir expresadas por flechas.
Con el modelo gráfico se pierde rea
lismo, puesto que al hacer el gráfico he
mos despreciado aquel enjambre de ele
mentos accesorios que en principio no
interviene significativamente en el com
portamiento del sistema. Nos centramos
en los elementos básicos y fundamenta
les del sistema. Como contrapartida ga
namos en utilidad, puesto que el mode
lo nos permite conocer mejor las rela
ciones entre estos elementos fundamen
tales.
Estos modelos gráficos pueden mate
rializarse incluso en artilugios mecánicos
o plásticos, que ayudan a comprender
mejor el sistema.
Modelos gráficos hay de diversos ti
pos; en las técnicas de modelado hay un
tipo especial que está orientado a facili
tar el diseño de los modelos matemáti
cos. Este tipo de gráficos se denomina
Diagrama de Forrester, utilizado en un
tipo especial de técnica de modelizado
de sistema, denominado Dinámica de
Sistema (Aracil: op. cit.). La figura 2
muestra un proceso de modelizado de
un entorno ecológico donde dos especies
compiten entre sí siendo una depreda
dora de la otra. Este fenómeno fue es
tudiado por Volterra, y ha podido ser
materializado en un sistema de ecuacio
nes tal y como se expresa en la figura.
Modelos matemáticos
Es el máximo nivel de abstracción de
un sistema. Es el modelo más alejado de
la realidad, el más reducido de todos.
Consigue reducir un sistema complejo a
una ecuación o serie de ellas. En estas
ecuaciones se contemplan sólo las varia
bles significativas, afectadas por un coe
ficiente según su mayor o menor impor
tancia dentro del sistema, y siempre sue
le haber una variable última que repre
senta o puede representar el ruido del
sistema, es decir, aquel conjunto de va
riables que contempladas por separado
no poseen suficiente significación, pero
todas juntas, si no se contemplasen, des
plazarían el modelo del sistema real.
Los modelos matemáticos suponen el
máximo de reduccionismo, pero son de
máxima utilidad, si están bien concebi
dos, puesto que permiten la técnica de
simulación.
La simulación es una técnica que re
quiere necesariamente el concurso de un
ordenador para poderse llevar a cabo.
Las ecuaciones del modelo se introdu
mentió
-Mao
Modelo
conceptual
esJJIT
-.____
ormali-/
zación
Comparación
estadística
Discrepancias
observadas
mejora
Modelo
matemático
icción
Datos
simulados
Qué sucedería
Figura 1. Esquema de un proceso de modelización de un sistema real y su simulación. Tomado de 1. Spain: BASIC microcomputer modeis in biology».
142
medicinamilitar
Teoría de sistemas y su
aplicación en medicina
cen por programa en el ordenador y éste
mediante el programa adecuado de si
mulación puede manejar el modelo si
mulándonos situaciones reales que noso
tros podemos modificar a nuestro anto
jo (Spain, 1982).
Si analizamos un poco en detalle la fi
gura 1 nos damos cuenta de que a tra
vés de la observación surgen los mode
los conceptuales cuya más inmediata
manifestación es su descripción literaria
y gráfica. Una vez obtenido este mode
lo se pasa al diseño experimental que
nos permite obtener datos reales del sis
tema. Por sí mismos estos datos pueden
mejorar el modelo conceptual pero un
adecuado análisis estadístico de los da
tos, con la aplicación de todas las técni
cas necesarias que la Estadística Teórica
nos pone a nuestra diposición. nos per
mite en sucesivos ensayos llegar al mo
delo matemático (si ello es posible).
Una vez obtenido el modelo, la simula
ción por ordenador del mismo nos per
mite obtener datos simulados, que com
parados mediante test de significación
estadística, con los obtenidos experi
mentalmente nos van a validar o recha
zar nuestro modelo. Una vez alcanzada
una aproximación formal al sistema real
suficiente como para que las diferencias
entre el modelo y el sistema sean sólo
atribuibles al azar, podemos trabajar
con el modelo tal que nos permita hacer
predicciones sobre el sistema real.
Este es el más alto grado de precisión
al que se puede llegar en la técnica de
modelización,
La utilización de uno de los tipos de
modelos que hemos indicado depende
de la utilidad que tenga para nosotros.
La destreza consiste en aplicar la herra
mienta adecuada (modelo) al problema
en cuestión (sistema). No siempre la téc
nica más precisa es la más útil. De qué
nos serviría pesar la carne en una balan
za electrónica con una precisión de mi
lésimas de gramo. Y una balanza de
mercado para pesar el contenido de una
cápsula de medicamento.
De lo expuesto hasta ahora, podemos
resumir que el proceso de sistematiza
ción y modelización es un artefacto in
telectual destinado a conocer y com
prender mejor la realidad.
144
medicinamilitar
Implícitamente los hombres han em
pleado este tipo de proceso mental des
de siempre. Lo que ha pasado es que
hasta la revolución científica y sobre
todo hasta la era informática, muy po
cas personas han estudiado este proceso
básico del razonamiento humano.
En la medida que el hombre ha teni
do medios no sólo para analizar los sis
temas reales, sino para generar nuevos
sistemas, y en el seno de un mundo cada
vez más complejo, ha sido en la que se
ha visto obligado a reflexionar sobre la
realidad que estudia y que crea, sis
tematizándola.
El boom de los sistemas ha sido es
pectacular desde la Segunda Guerra
Mundial hasta ahora. Todo el mundo
habla de sistemas, y sobre ellos se han
generado diversas teorías que han inten
tado estudiarlas, unas desde un punto de
vista general, otras desde uno espe
cífico.
TEORIA GENERAL DE SISTEMAS
Resulta una necesidad acuciante que
en un mundo como el nuestro, cada día
más complejo. intentemos buscar nue
vos métodos para intentar comprehen
der y manejar una realidad que nos desborda por su vertiginosa forma de evo
lucionar hacia unas estructuras más y
más complicadas. Sería imposible con
trolar nuestro mundo con los mismos
métodos de trabajo de hace un siglo.
El concepto de sistema ha permitido
desarrollar un método de análisis de la
realidad mediante el que, al menos, po
demos entender algo mejor nuestro en
torno.
Desde muchas áreas de la Ciencia se
ha iniciado ese concepto. y hoy día no
hay disciplina científica en la que la pa
labra «sistema» no aparezca en su glo
sario de términos. Prácticamente todo el
mundo utiliza esta palabra. Pues bien, si
desde la Física hasta la Biología y desde
la Psicología hasta el Arte, todo el mun
do utiliza el concepto «sistema» en sus
lucubraciones mentales, ¿es posible que
todas estas áreas científicas tengan algo
en común?, ¿es posible que los sistemas
en Física tengan algún tipo de relación,
aunque sólo sea tangencialmente, con
los sistemas sociales? En resumen, ¿pue
den encontrarse las propiedades y leyes
que definan y rijan a un sistema con in
dependencia del área de la Ciencia a la
que se aplique? ¿Se puede elaborar una
Teoría General de los Sitemas?
Este ha sido el intento realizado al de
sarrollar esta teoría general.
La «Ciencia de los sistemas» (Berta
llanfy. 1979) se ha convertido en una in
novación en ingeniería, requerida por la
complejidad de los «sistemas» en la tec
nología moderna; hecho palpable si nos
detenemos a analizar la complejidad de
una planta de proceso industrial, o un
avión, un barco, un centro de proceso
de datos, etc. Así, para los ingenieros el
concepto de sistema es un viejo conoci
do de sus libros de texto.
Para los médicos y biólogos tampoco
nos suena raro esta palabra, puesto que
desde la carrera hemos oído hablar y he
mos estudiado multitud de fenómenos y
estructura biológica bajo el prisma de
los sistemas: «sistema nervioso central»,
«sistema renina-angiotensina», «sistema
hipotálamo-hipófisis», etc.
Pues bien, la Teoría General de Sis
temas es fundamentalmente un campo
claramente orientado hacia las matemá
ticas, que intenta hacer abstracción de
los sistemas reales, para intentar averi
guar las leyes de comportamiento de los
sistemas generales, sea cual sea su natu
raleza. Visto de esta forma, la Teoría
General de Sistemas es una corriente de
pensamiento a caballo entre la Matemá
tica y la Filosofía pura (Bertallanfy,
1978).
El padre de esta teoría es Ludwig von
Bertalanffy, biólogo vienés nacido en
1901. Fue profesor de Biología en Vie
na hasta que en 1949 se traslada a Ca
nadá y Estados Unidos, donde desaro
lló su teoría, llegando a alcanzar un con
siderable prestigio.
Para Bertallanfy la teoría de sistemas
surge de la necesidad de dar un nuevo
enfoque a la Ciencia, en áreas que se ha
bían desarrollado defectuosamente; en
concreto esto era aplicable a la Biología,
Psicología y Ciencias sociales.
Dada la preponderancia que ha teni
do la Física desde Galileo, para Berta
llanfy ha habido una tendencia poco me
ditada de intentar explicar el mundo re
duciéndolo al ciego azar de las leyes fí
sicas. Así, se ha intentado hacer con el
ser humano, y hasta con su comporta
miento. La consecuencia ha sido un ver
dadero fracaso que ha provocado un in
cesante ir y venir de teorías que no han
sabido atacar los auténticos problemas,
al intentar interpretar la existencia por
analogías de una Ciencia, la Física, que
no lo puede explicar todo.
Por otra parte, y dado este fracaso, se
ha producido la tendencia contraria, que
ha sido la de hacer de cada área de la
Ciencia un reino aislado con su propia
metodología y su propia base de cono
cimientos. Esto ha conducido al laberin
to de las especialidades y subespeciali
dades, con el consecuente aislamiento
de los científicos y el correspondiente
desconocimiento de todo lo que no sea
el reducido dominio de la subespecia
lidad.
Estas dos tendencias han dado lugar a
dos paradigmas antagónicos: el paradig
1. DIAGRAMA
CAUSAL
NUMERO
DE
INDIVIDUOS
DE LAESPECIE
1
(devorada)
ma del poder y el paradigma del cono
cimiento. El primero aboga por encon
trar una metodología universal que nos
permita analizar, comprender y manejar
la realidad. El segundo aboga por el co
nocimiento como única forma de conse
guir este objetivo.
Si contemplamos ambos paradigmas
como antagonistas, y adoptamos ante
ellos una postura maniquea, caeremos
en sus corresponientes trampas. Si opta
mos por el paradigma del poder caere
mos en la trampa por la que una llave
puede abrir muchas puertas, cosa que no
es cierta. Si optamos por el paradigma
del conocimiento nos aislamos en una
parcela reducida de la Ciencia sin posi
bilidad de extender nuestro saber a otras
áreas salvo a fuerza de un estudio a gra
nel y sin método de aquéllos.
La Teoría General de Sistemas ha ten
dido, sin ocultarlo, hacia el paradigma
del poder. Ha estudiado los sistemas con
independencia de su aplicación concre
ta, con la esperanza de que partiendo de
lo general, se pueda comprender lo par
ticular, sea del área que sea.
Para esta teoría no es válida la utili
zación de las analogías, método por el
cual dos entidades diferentes pueden re
girse por un aparente patrón común de
comportamiento, pero partiendo del co
nocimiento de éste en una de ellas, e in
terpretando el comportamiento de la se
gunda a partir de las propiedades de la
primera. Esto, según Bertallanfy, ha
ocurrido al intentar explicar el mundo a
partir de las leyes físicas y muy concre
tamente en la Biología. Los que sí son
válidos son las homologías o isomorfis
mos, por las que dos fenómenos diferen
tes difieren en su aspecto externo pero
las leyes repectivas son formalmente
idénticas. Que dos fenómenos puedan,
con independencia de los hechos que ge
neran, regirse por leyes formales idénti
cas, permite extraer de ellos el sistema,
en abstracto, por el que se rigen, y com
probar que en esencia son idénticos o
muy similares. Un ejemplo de isomor
fismo lo tenemos en el comportamiento
de las epidemias y la propagación de ru
mores (Aracil, op. cit.); bajo unos su
puestos de partida, la curva en campana
de propagación de una epidemia es muy
DE
LAESPECIE
2
CRECIMIENTO
ESPECIE
1
2.
2
DIAGRAMA
DEFORRESTER
CODIGO
DEVARIABLES
Num.
SímboloClase
1
2
3
4
5
Ni
N2
CN1
CN2
El
N
N
F
F
T
6
E2
T
7
8
9
Ci
G2
DT
T
T
T
Denominación
Unidades
Núm.
individuos
especie
1
Núm.
individuos
especie
2
Crecimiento
especie1
Crecimiento
especie
2
Tasa
crecimiento
vegetativa
especie1
crecimiento
Tasa
vegetativa
especie2
Tasa
devoracidad
especie
1
Tasa
devoracidad
especie
2
Intervalo
deintegración
Individuos
Individuos
Indiv./período
Indiv./
período
Indiv./indiv./pe
Indiv./indiv./perío
Indiv./período
Indiv./período
Período
DIAGRAMA
(MODELO
GRAFICO)
)
£2
G2
3.
MODELO
FORMAL
(MATEMATIGO)
Sistemade ecuaciones:
1 = Nl + DT (CN1)
N2 = N2 + DT (CN2)
CN1 Nl (El Ci N2)
CN2=_N2*(E2_G2*Ni)
*
*
—
*
—
*
Figara 2. Proceso de modelado de un sistema de competencia ecológica de dos especies (zorros que se
comen a conejos). Ecuaciones de Volterra.
similar a la de un rumor. En ambos ca
Con Galileo y Newton la Física alcanzó
sos hay población susceptible y pobla
su esplendor, de forma que la tendencia en
ción inmunizada. Dos fenómenos que Biología era comparar el ser vivo a un
no tienen nada en común, salvo que sus complicado mecanismode relojería. Cuan
respectivos sistemas son isomorfos.
do se desarrolló la Termodinámica al ser
Aceptar los isomorfismos en la Ciencia vivo se le compara con una máquina tér
es el axioma necesario para que esta mica. Cuando se entró en la era ciber
Teoría tenga sentido.
nética el hombre se convirtió en un au
medicina militar
145
Teoría de sistemas y su
aplicación en medicina
tómata inteligente. Pero en el fondo,
ninguna de estas analogías ha ido más
allá de ser teorías de moda pasajeras. En
el fondo un ser vivo no es ni un meca
nismo de relojería, ni una máquina de
vapor ni un robot, auque en algunos as
pectos se pueda asemejar a ellos.
La Teoría General de Sistemas, que
tiene considerable aplicación en Biolo
gía. contempla al ser vivo como un or
ganismo, que no tiene nada que ver con
un máquina. Utiliza el concepto de sis
temas y de modelos para analizar la rea
lidad. Sobre ellos define una serie de, di
gamos, leyes de comportamiento; y uti
liza el análisis matemático para el de
sarrollo de modelos formales.
Esta clara orientación matemática a la
que conduce la Teoría General de Siste
mas nos lleva directamente a la compu
tación, ya que el estudio de los modelos
matemáticos de los sistemas reales y su
simulación requieren unos cálculos ba
sados en ecuaciones de gran compleji
dad que necesitan de la potencia de cál
culo del ordenador para ser tratados.
Por este camino la Biología, en cola
boración estrecha con matemáticos, in
genieros e informáticos, se ha adentra
do en el intrigante camino de los mode
los formales. Esta vía de investigación
analiza sistemas biológicos pero con una
metodología que desciende hasta la ob
tención del modelo matemático que ex
plique el comportamiento del sistema.
Los resultados de la Teoría de Siste
mas en Biología han sido moderadamen
te satisfactorios, en el sentido que ha ha
bido sistemas biológicos que han podido
modelizarse con buenos resultados,
siendo de destacar su aplicación a la
Ecología y Bioquímica.
Pero lo que la Teoría de Sistemas pre
tendía para todas las áreas de la Ciencia
no ha sido posible. Se intentó, partien
do de una teoría general. aplicarla al
máximo número de ciencias aplicadas.
Este paradigma del poder ha tenido éxi
tos parciales. pero no ha sido completo.
Donde esta filosofía de pensamientos
ha cuajado con éxito ha sido en el cam
po de la informática.
Por lo demás, ha sido, y sigue siendo,
un enfoque diferente de la Ciencia, que
intenta aproximar campos alejados me
diante el empleo de una metodología
que las unifique. En parte se ha conse
guido. y en parte no. El éxito radica en
que al enfocar la realidad, del tipo que
sea, bajo la visión sistemática, se facili
ta extraordinariamente la comprehen
Sión de ésta. El fracaso, en unos casos
relativo y en otros rotundo, radica en
que hay áreas de la Ciencia que, acaso
sea porque no son bien conocidas, no
permiten la total o parcial aplicación de
esta teoría a la realidad que estudian. El
problema está en que, en el otro extre
mo, el paradigma del conocimiento tie
ne su razón de ser. Para conocer un área
de la Ciencia no basta con tener una bue
na metología y sistemática de trabajo;
hace falta estudiar y conocer hechos
concretos. El conocimiento de las cosas
avanza a más velocidad que su inter
pretación.
Los fenómenos suceden, están ahí, se
pueden incluso alterar, modificar y
corregir sin que se conozca bien el por
qué sucede así. Ejemplo de ello lo tene
mos en farmacología, donde un medica
mento sabemos que cura una enferme
dad. pero no sabemos por qué.
Conseguir llegar a comprender la rea
lidad tanto como para lograr obtener el
modelo matemático que la rige puede
llevar demasiado tiempo, y mientras
tanto, a pesar de todo, el conocimiento
de la misma crece incesantemente, e in
cluso nuestra capacidad de manejar esa
realidad también. La conclusión, que
hay que estudiar, es innegable. Es nece
sario la figura del experto, del especia
lista. Así como también es necesaria la
figura del analista de sistemas. Son los
dos poios de un espectro, que juntos son
capaces de conseguir avances conside
rables.
APLICACION A LA MEDICINA
La Teoría de los Sistemas se viene uti
lizando en muchos campos de la Medi
cina y Biología, por no decir en todos,
al menos implícitamente. Si nos para
mos a pensar, algo de ella empleamos
diariamente a -la hora de plantearnos
nuestro trabajo sobre todo si éste es de
investigación. Es casi más Filosofía de la
Ciencia que una técnica o método con
creto. Donde sí desciende al terreno de
la técnica es en la modelización y simu
lación por ordenador; razón por la cual
se incluye en esta monografía.
Sin profundizar en el detalle de las di
ferentes técnicas de modelización, para
entendernos, cualquier sistema que con
sigue expresarse por una ecuación o sis
tema de ecuaciones, está modelizado. y
se puede simular su comportamiento por
ordenador, siempre que la unidad de
tiempo intervenga como variable.
Quizás para el médico práctico esto
pueda ser sorprendente, pero mayor
sorpresa es asomarse a los índices de pu
blicaciones médicas como puede ser el
Index Medicus, o el Current Contents y
buscar los artículos que mensualmente
se publican bajo los epígrafes «Compu
ter» o «Model» o «Simulation» y com
probar la ingente cantidad de artículos
que continuamente aparecen en la lite
ratura en los que se utiliza, de una for
ma o de otra, este tipo de técnicas.
Así tenemos los modelos farmacoci
néticos, los modelos de reacciones quí
micas. bioquímicas, desintegración ató
mica, etc., dentro del terreno molecular
y físico. En el terreno ecológico. de po
blaciones, hay un considerable desarro
llo de las técnicas de modelización. Bas
te echar una mirada a todo lo relativo
en Ecología a la dinámica de poblacio
nes. En Fisiología son abundantes los
trabajos sobre modelos de comporta
miento del sistema, en especial el car
diovascular y respiratorio. Todos ellos
no lo explican todo, y pueden ser tacha
dos de rudimentarios. También un Ford
T es rudimentario comparado con los
automóviles modernos.
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Informática y salud pública:
Sistemas de
información sanitaria
José Alfonso Delgado Gutiérrez *
José Manuel de la Riva Grandail **
Vicente Domínguez Rojas
SUMMARY
Los Sistemas de Información Sanitaria cumplen un
papel básico dentro de un Sistema Sanitario, por los
cuales es posible conocer la realidad cambiante del es
tado sanitario de una comunidad. La información sa
nitaria permite la automatización de estos sistemas de
información, así como la posibilidad de crear sistemas
de seguimiento de la historia clínica de miembros de
esa comunidad, con independencia de su lugar de
residencia.
The sanitary information systems have a basic role
within the sanitary system, thus, it is possible to know
the everchanging reality of sanitary state of a commu
nity. The sanitary informatics ailows the automatization
of there systems of information as well as the possibi
lity to create systems of follow-up the clinic history of
any member of a community regardless of his place of
residence.
FORMACION a todos los niveles de
la estructura sanitaria de un país.
Este es el objetivo básico de un Sis
tema de Información Sanitaria, defini
Uno de los aspectos más importan
En Sanidad esto es un hecho evi do por la OMS en 1977 como una or
tes de la Teoría de los Sistemas es la dente, ya que una organización sani
referencia que en ella se hace a la or
ganización compuesta de personal,
taria ha de repartir sus niveles de asis
ganización jerárquica de éstos, espe tencia en tres niveles; y ha de poseer material y métodos; los cuales en in
cialmente en el terreno de la Biología
teracción suministran datos e informes
una jerarquía de mando tal que per
y de las organizaciones humanas. En
para los análisis epidemiológicos, que
mita la gobernabilidad de la misma permitan un conocimiento real de la
efecto, es conocida la cadena jerárqui
ca que agrupa las moléculas en célu (Fig. 2).
situación sanitaria, y que sirvan para
las, éstas en tejidos, éstos en órganos,
apoyar la planificación y gestión de los
los cuales a su vez se agrupan en sis
Servicios Sanitarios del Estado (Rey
temas de órganos para formar un todo SISTEMAS DE INFORMACION
Calero, 1976).
que son los organismos vivos. A su vez SANITARIA
Los Sistemas de Información Sanita
dichos organismos se agrupan en co
ria se basan tanto en las estadísticas
munidades de organización cada vez
Saber cuál es el estado de salud de específicamente sanitarias como en las
más compleja (Milsun, 1981) (Fig. 1). la población, de qué enferma, de qué procedentes de otras áreas, como las
se muere, cuál es su expectativa de demográficas, económicas, urbanísti
Ello sucede por un fenómeno de se vida, el nivel de asistencia sanitaria cas, laborales, etcétera, dirigidas a
efectuar un correcto diagnóstico de sa
gregación, producido cuando la orga
que recibe, cómo se utilizan los recur
nización de un sistema es tan grande sos sanitarios existentes, etcétera, es lud de la comunidad, así como para
canalizar los recursos asistenciales de
y sus elementos tan numerosos, que se una labor que requiere tener organi
hace imposible su manejabilidad bajo zado adecuados SISTEMAS DE IN la forma más óptima (Ferrara, 1976).
INTRODUCCION
148
medicinamilitar
una única dirección. Los subsistemas
así segregados tienden a la especiali
zación del trabajo.
Presidente
Las estadísticas sanitarias suelen ba
sarse en encuestas que periódicamen
te son repartidas a todos los centros
sanitarios bajo el formato de cuestio
narios, los cuales, una vez cumplimen
tadas, las vuelven a remitir al organis
mo responsable de la elaboración de
los resultados.
De esta forma, el Instituto Nacional
de Estadística elabora las encuestas de
Morbilidad hospitalaria, Mortalidad y
Morbilidad general, y de Centros sa
nitarios en régimen de internado
(INE, 1982 y 1984) (Fig. 3).
Los Sistemas de Información Sani
taria están enfocados desde una doble
perspectiva, epidemiológica y econó
mica-administrativa. Tan importante
es saber de qué enferma y muere nues
tra población, y por qué, como saber
silos recursos sanitarios de que dispo
nemos se explotan adecuadamente o
no. Nos encontramos con la vertiente
económica de la sanidad que obliga
cada vez más a obtener mayor rendi
miento a los escasos recursos disponi
bles (Ortún, 1987).
Los Sistemas de Información Sani
taria normales chocan con un proble
ma muy serio, cual es su fiabilidad.
Sucede que la cumplimentación de los
cuestionarios suele ser un trabajo aña
dido, que, aparentemente, no parece
reportar un beneficio significativo
para el que ha de rellenarlos, y los da
tos que se recogen en ellos son de es
casa utilidad para éste.
La información que se solicita, en
principio, interesa a estamentos supe
riores. Ello comporta el riesgo de la
falta de fiabilidad. Bien es verdad que
la ley de los grandes números se en
carga de reducir dichos errores cuan
do se barajan cifras nacionales.
Otro defecto reside, no ya en los
centros que generan la información,
hospitales, centros de salud, ambula
torios, etcétera, sino en los organis
mos estatales encargados de elaborar
las encuestas. Este es la lentitud en di
cha elaboración, generalmente deriva
da de la falta de personal y medios.
Hay encuestas que logran ver la luz de
cinco a diez años después que se reco
gió la información. Semejante retraso
hace que la utilidad de los datos obte
nidos apenas sea insignificante. De re-
Vicepresident.
Ger.n.
Capataz
Obrero
Una jerarquía admin iiirail va clásica.
La jerarquía humana. Los múltiples subsistemasen cualquier
nivel vienensugeridospor las distintas lineas que irradian de él. La variación
del tamaño en cualquiernivel viene sugeridapor la longitud del eslabón.
Figura 1. Jerarquización de los sistemas. Tomado de Milsun, 1981.
chazo, la Estadística se va despresti
giando con el paso del tiempo, y cada
vez se le ve menos sentido a este tipo
de trabajos.
Pero con todos los defectos que se
les pueda achacar, los Sistemas de In
formación Sanitaria son la única for
ma de que un país pueda conocer su
estado de salud. Y nadie puede dudar
que es de vital importancia para el Go
bierno y las autoridades sanitarias de
una nación este tipo de información.
INFORMACION
EPIDEMIOLOGICA
Si los Sistemas de Información Sa
nitaria son capaces de hacer llegar a
un organismo central los datos del es
tado sanitario de un distrito, área de
salud, región o del país en general, el
proceso de elaboración de esos datos
para conseguir obtener cifras que sean
indicadores de la Sanidad requiere un
análisis basado en el método estadís
tico, y más concretamente en el epi
demiológico (Lilinfeld, 1980).
No es objeto de este tema explicar
el método epidemiológico ni cómo se
obtienen los indicadores y tasas, pero
sí es necesario hacer ver que gracias a
dicho método es posible conocer el es
tado de salud de la población. En este
sentido hay que reconocer el alto gra
do de desarrollo que en este terreno
posee Estados Unidos, que a través
del US Department of Health and Hu
man Services publica los datos epide
miológicos nacionales al año siguiente
de ser obtenidos (Bowen, 1985).
Si la información que genera un
hospital es complicada, la que gene
ran éstos conjuntamente con los demedicina militar
149
Informática y salud pública:
Sistemas de información
sanitaria
más centros de asistencia sanitaria de
primer y segundo nivel, no lo es me
nos.
Regón
/
HOSPITAL
DISEÑO DE UN SISTEMA DE
INFORMACION SANITARIA
En Estadística un principio funda
mental consiste en que la información
que se recoja debe ser la necesaria,
pero no más, para que las conclusio
nes del trabajo las podamos inferir a
la población de donde se han tomado
los datos. Si la información recogida
es insuficiente, es evidente que se ca
recerá de elementos de juicio suficien
tes para efectuar dicha inferencia. Si
es excesiva, la gran cantidad de datos
nos impedirá enfocar el problema ade
cuadamente,
desplazando nuestra
atención en hechos poco relevantes. Si
es distinta, simplemente nuestra infe
rencia será errónea.
No es nada fácil definir el conjunto
de datos que han de recogerse en una
encuesta, ya que lo primero que hay
que tener claro es para qué se quiere
obtener dicha información.
Un ejemplo de buen hacer en este
sentido lo tenemos en el Informe Kor
ner elaborado por las autoridades sa
nitarias del Reino Unido: En dicho in
forme se recogen lo que denominan
conjunto mínimo de datos esenciales
(«Minimum Basic Data Set: MBDS»),
Figura 3. Portada de la Encuesta de Morbilidad
del I.N.E.
150
medicinamilitar
5M h
-
Self cure
500 000
Familias
1.10
Input
Out pout
Figura 2. Jerarquización del sistema sanitario. Tomado de Rey Calero, 1976.
que son los datos esenciales que el
NHS: «National Health Service», so
licita de cada centro asistencial como
información útil para las autoridades
sanitarias. Cada área de actividad del
hospital tiene definido un MBDS,
contabilidad, consultas externas, ad
misiones, almacenes, especialidades
clínicas, historia clínica; todos y cada
uno de estos centros de actividad tie
ne su MBDS. A partir de este punto,
cada región sanitaria en Gran Breta
ña es muy libre de organizarse su sis
tema de información, informatizado o
no, con tal de que al final, periódica
mente, los MBDS puedan ser remiti
dos correctamente al NHS (British
Medical, 1986).
El concepto de «Minimum Basic
Data Set» se está extendiendo a otros
países, y es posible que con el tiempo
se convierta en un estándar para la
Comunidad Económica Europea (Ro
ger, 1986). A fin de cuentas, definir
los MBDS’s no es otra cosa que espe
cificar de una vez, y eso sí, por el pe
ríodo de tiempo más largo posible,
qué datos quiere la Administración so
licitar a sus hospitales y centros de
asistencia sanitaria.
El problema de definir los datos que
han de configurar la información sani
taria es extensible a todas las áreas de
la asistencia sanitaria, comenzando
por la propia historia clínica de los
pacientes.
INFORMATICA APLICADA A LOS
SISTEMAS DE INFORMACION
SANITARIA
Si los hospitales dependientes de
una misma autoridad sanitaria dispo
nen de sistemas informáticos, es posi
ble que puedan comunicarse entre sí,
y con el organismo central de la auto
ridad sanitaria para transmitir infor
mación. Ello requiere al menos que
los datos que se transmitan de uh pun
to a otro de la red sean estándares
para todos los hospitales. Con la au
toridad sanitaria todos los hospitales
han de rendir la misma información,
eso es obvio. Entre hospitales, la in
formación que se intercambie normal
mente será de carácter clínico. En la
medida en que una persona pueda se
atendida en cualquier hospital de la
Informática y salud públi
Sistemas de información
sanitaria
base grave, tratamiento con estrecho
margen terapéutico, etcétera.
Una forma elemental y sencilla es
dotar a todos los beneficiarios de una
cartilla sanitaria donde vengan referi
dos todos estos datos. La cumplimen
tación de la misma es manual, y obli
red sanitaria de la cual es beneficiario, ga al paciente a llevarla siempre en
cima.
es lógico pensar que sería francamen
te útil que un hospital, al recibir a un
Cualquier otra solución requiere el
empleo de sistemas informáticos.
paciente, pudiese saber, con indepen
Una primera solución informática
dencia de que el paciente tenga o no
buena memoria, dónde ha sido asisti es el empleo de tarjetas de memoria
do con anterioridad, y de qué ha sido (Mclvor, 1986). Son tarjetas del tama
asistido; si tiene algún factor de ries ño de una tarjeta de crédito, que po
go tal como alergias, enfermedad de seen un microchip con capacidad para
1. TARJETASINTELIGENTESson tarjetas de plásticoprovistasde pastillas
(“chips”) microelectrónicas;
se las puedeusarcomotarjetasdecrédito,llavesu
ordenadores portátiles.Así, la pastilla(arriba,a laderecha),que albergaunmi
croprocesador y diversasclases de bancosde memoria,puede almacenare Ir
actualizando el saldode la cuentade créditodel titularde la tarjetay llevarun
registro completode todas las transaccionesrealizadascon la tarjeta.El micro
almacenamiento masivo. Las actuales
disponen desde 1 Kb (1.000 caracte
res) hasta 32 Kb (32.000 caracteres).
Una tarjeta de 8 Kb de memoria per
mite almacenar bastante información
clínica, sobre todo si ésta va codifica
da. Existen otro tipo de tarjetas de
memoria, basadas en tecnología láser,
que permiten almacenar por ahora 1
Mb de memoria (un millón de ca
racteres).
Estas tarjetas pueden ser de múlti
ples usos. Pueden servir además de
carnet de identificación, de usuario de
cuenta bancaria, etcétera. Son cómo
das de llevar, tienen el mismo riesgo
circuito se comunicacon la maquinariaexteriora travésdeochocontactosme
tálicos (arriba,a la izquierda)situadosen el anversode latarjeta(abajo,a la Iz
quierda). Enla fotografíadel ánguloinferiorderechose ha retiradode latarjeta
parte de la banda magnética,con el fin de mostrarun posibleemplazamiento
de la pastilla.Esta podría tambiénhaberse situadojustaiente encima del eje
longitudinalde la tarjeta. Composiciónicónicarealizadapor James Kilkelly.)
Figura 4. Tarjetas inteligentes. Tomado de Mcl vor, ¡986.
152
medicina militar
r
pb, el Proyecto INCAS para la Junta
de Andalucía (Fernández, 1986).
de extraviarse que el que pueda tener
el carnet de identidad, y la informa
ción que posee no es accesible a nadie
que no posea el lector de tarjetas. Los
lectores de tarjetas son aparatos sen
cillos, del tamaño de un microordena
dor. Pueden estar conectados al siste
ma central de ordenadores, por lo que
pueden actualizar las Bases de Datos
a partir de la información contenida
en las tarjetas, y viceversa, éstas las
pueden actualizar con la información
contenida en las Bases de Datos.
Este sistema permite ahorrar toda
una red de comunicaciones si ésta sólo
se crease para la transmisión de datos
clínicos.
La segunda solución informática es
la red de comunicaciones, por la que
los hospitales de la red se pueden co
municar entre sí. Para ello hay diver
sas soluciones, unas más caras y otras
más baratas, dependiendo de la inten
sidad de transmisión de datos. Me
diante la red telemática, la informa
ción fluye sin intervención directa del
paciente. (Ver el artículo «Comunica
ciones Sanitarias» de este mismo nú
mero.)
Lo que es posible para los hospita
les, es extensible a los Centros de
Asistencia Primaria y Centros de Sa
lud, en la medida en que todos ellos
pertenezcan a la misma red sanitaria.
Ejemplo de estos intentos se comien
zan a ver en España, como por ejem-
ESTADISTICAS SANITARIAS.
SOLUCIONES INFORMATICAS
Existe un riesgo en la informática
que es la amenaza de llegar a uña torre
de Babel si no existe una planificación
a largo plazo en los proyectos infor
máticos a realizar en un ámbito priva
do o público determinado. La iniciati
va independiente de los diferentes es
tamentos de una organización induce
inevitablemente a la compra de equi
pos y sistemas destinados a resolver
problemas particulares, sin prever el
aislamiento progresivo a que ello con
duce. Por esta causa es muy impor
tante la planificación e integración
de todos los proyectos según directri
ces que aseguren la compatibili
dad de sistemas, tal que permitan el
establecimiento
de comunicaciones
fluidas entre todos los estamentos
afectados (Andreasson, 1985).
Si una red sanitaria dispone de sis
temas informáticos en sus centros asis
tenciales, del tipo que sea, la informa
ción estadística que las autoridades sa
nitarias exigen de todos ellos deja de
ser problemático por varias razones.
La primera, porque la fiabilidad
puede llegar a ser absoluta. Al de
sarrollarse la actividad diaria con la
ayuda del ordenador, los datos a par
tir de los cuales se han de rellenar los
cuestionarios residen en la Base de
Datos. Obviamente la cumplimenta
ción del cuestionario es un proceso au
tomático realizado por el ordenador,
a partir de datos introducidos en acti
vidades rutinarias, ajenas a la Esta
dística.
La segunda, porque la elaboración
de las encuestas a nivel central es un
proceso altamente rápido, dado que el
La informatización de áreas sanita
organismo central dispone del ordena
rias es un hecho real en muchos paí dor para elaborar sus resultados. No
ses. En Suecia, Estados Unidos, Fran
hay que grabar partes ni cuestionarios,
cia y Reino Unido son cada vez más ya que éstos se reciben bien por cinta
numerosas las instituciones, tanto pri
o disco magnético, o bien por te
vadas como públicas, que disponen de leproceso.
Sistemas Informáticos integrados por
De esta forma los sistemas informá
redes de teleprocesos. En un área sa
ticos prestan servicio tanto a los mé
nitaria informatizada la historia clíni dicos y sus pacientes, como a la Ad
ca de un paciente abierta en su centro ministración.
de asistencia primaria se almacena en
La tecnología para llevar este tipo
la Base de Datos del área de salud, o de desarrollos a cabo existe y es una
distrito, allá donde esté. Si el pacien
realidad en varios países. El principal
te cambia de residencia y es asistido problema no estriba en las máquinas,
en otro centro de salud de la misma ni tan siquiera en los programas de
área, o se le remite a un hospital, en aplicación. Lo auténticamente proble
cualquier caso su historia clínica (los mático, aunque sea paradójico, es sa
datos que de ella guarda el sistema en ber establecer qué información es la
la Base de Datos) es accesible desde que dará contenido al Sistema de In
cualquier punto de la red.
formación Sanitario.
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medicina militar
153
Comunicaciones sanitarias
José Manuel de la Riva Grandal *
José Alfonso Delgado Gutiérrez **
Angel Gálvez Martínez
SUMMARY
.1fl’Q11MIN
Las comunicaciones sanitarias juegan un papel im
portante en la infraestructura tecnológica de los hos
pitales modernos. En un futuro próximo presentarán
enormes posibilidades de desarrollo que las harán im
prescindibles en los Centros Sanitarios.
Se estudian los diferentes sistemas de Telecomuni
caciones, tanto intra como extrahospitalarias. Se hace
distinción entre los sistemas informáticos centraliza
dos y distribuidos. Se realiza un análisis diferencial
de las diversas redes públicas de transmisión de datos.
Las comunicaciones hospitalarias
juegan un papel importante dentro de
la infraestructura tecnológica donde se
apoya el trabajo diario de los centros
sanitarios. Al principio sólo se realiza
ban las comunicaciones dentro del
hospital, pero hoy en día existen ya re
des de telecomunicación que incluso
unen hospitales geográficamente dis
persos. Las tecnologías, arquitecturas
y funciones que normalmente se em
plean para la comunicación interna de
un Centro Médico son diferentes a las
empleadas para enlazar hospitales. Es
por ello por lo que hemos dividido su
estudio en dos grandes áreas:
a) Comunicaciones intrahospitala
rias.
b) Comunicaciones interhospitala
rias.
Sanitary communications play a very important
role in the tecnolochical estructure of modern hos
pitals. Within a very short period of time, they will
be absotutly necessary for Medical Centers.
Internal and external hospital communication
systems are studied. Centralized and distributed in
formation systems are described. We also present a
differential analysis of the various types of Public
Transmission networks.
ma de información intrahospitalario
era centralizada y jerarquizada para
más tarde ir evolucionando hacia es
tructuras descentralizadas más adapta
bles a las nuevas organizaciones sani
tarias, dando lugar a los sistemas de
información distribuidos.
MODELO CENTRALIZADO
En un sistema de información cen
tralizado, todos los medios de trata
miento y almacenamiento se sitúan en
el mismo punto (figura 1), al cual estan enlazados los diversos terminales
Línea«puntoa punto»
A
B
Sistemacentralj
A:
COMUNICACIONES
INTRAHOSPITALARIAS
La arquitectura de los Sistemas In
formáticos Intrahospitalarios ha re
corrido el mismo camino que la infor
mática tradicional. Al comienzo de su
implantación, la arquitectura del siste
154
medicinamilitar
c
Figura 1. Esquema de un modelo centralizado. ETAPA 1.
Sistemas
remotos
Comunicaciones sanitarias
que dialogan con el ordenador. Esta
concepción posee ventajas y desventa
jas. Entre las ventajas del sistema
cabe mencionar, su sencillez y su bajo
coste. Entre los inconvenientes, el
más significativo es su baja fiabilidad,
ya que todo el sistema depende del es
tado de funcionamiento del ordenador
RED CON MULTIPLEXORES
Sistemas remotos
Sistema central
Multiplexores
RED CON CONCENTRADORES
Sistemas remotos
Sistema central 1
Concentrador
RED MULTIPUNTO
Sistemacentral
Figura 2. Esquema de modelo centralizado. ETAPA 2.
156
medicinamilitar
central. Este problema puede solucio
narse mediante técnicas relativamente
complejas, de duplicación de equipos,
según el nivel de fiabilidad deseado.
Otro inconveniente de este modelo
digno de subrayar es que el crecimien
to natural de la tarea informática con
duce inexorablemente hacia configu
raciones gigantescas, las cuales son di
fícilmente gobernables. Históricamen
te estos sistemas centralizados han
evolucionado en cuanto a comunica
ciones se refiere en tres etapas.
En los primeros sistemas teleinfor
máticos los terminales locales o remo
tos estaban directamente conectados
al ordenador central mediante enlace
de datos biunívocos. Posteriormente
se introdujeron los concentradores y
multiplexores (figura 2). Estos esta
ban unidos por un lado con los termi
nales (geográficamente
agrupados),
mediante enlaces de baja velocidad, y
por el otro, con el ordenador central
mediante un enlace de alta velocidad.
La tercera etapa estuvo constituida
por la aparición de frontales (figura 3)
pequeños ordenadores, mediante los
cuales se logra un mejor manejo de las
comunicaciones entre los terminales y
el ordenador central, al descargar a
este último de todo lo referente a la
gestión de las comunicaciones. Segui
damente vamos a analizar más deteni
damente las diversas etapas.
sistema operativo—, que controla el
tratamiento de las aplicaciones, ges
tión de la memoria virtual, la gestión
de los terminales, la gestión de colas,
el almacenamiento, recuperación y
protección de datos.
ETAPA 2: Concentradores y
multiplexores
miento suelen tener poca capacidad.
Un concentrador tiene encomenda
do dos grupos de funciones claramen
te definidas: a) Funciones relativas al
tráfico de datos; b) Funciones ligadas
a las aplicaciones.
La principal función del concentra
dor es la de realizar la conexión entre
terminales hospitalarios de baja velo
cidad y el soporte de transmisión de
alta velocidad. Además, por el hecho
de estar en contacto con los termina
les hospitalarios y por su naturaleza
programable, el concentrador es capaz
de realizar ciertas funciones sencillas
ligadas a las aplicaciones médicas.
Con el aumento del número de ter
minales (tanto agrupados como dis
persos) se encarece la conexión de los
terminales con el ordenador central
por dos razones:
1) La gestión de las transmisiones
para un número importante de termi
Multiplexores (figura 2)
nales implica utilizar la potencia del
ordenador central en tareas para las
Los multiplexores suelen ser equi
que no ha sido concebido, con la con
pos cableados y sin inteligencia; por
siguiente ineficacia y merma de recur
tanto, no pueden realizar en la mayo
sos, que deberían utilizarse en las ría de los casos más que la concentra
aplicaciones.
ción de tráfico. Reciben las secuencias
2) Los costos de las líneas y enlaces de datos de baja velocidad proceden
utilizados en la conexión del ordena
te de los terminales hospitalarios y los
dor con los terminales remotos empie
combinan en una sola frecuencia de
zan a ser importantes. Además, estas datos de alta velocidad, que se trans
líneas suelen tener una tasa baja de miten hacia el ordenador central. En
utilización, sobre todo en los termina
dicho lugar, un multiplexor realiza la
les que trabajan en modo conver
función inversa y convierte la secuen
sacional.
cia combinada de datos en las secuen
Para dar una respuesta satisfactoria cias originales de baja velocidad. La
a los dos problemas anteriores, y se multiplexación se puede realizar por
gún se trate de terminales remotos división de frecuencias o por división
agrupados o dispersos, se desarrolla
de tiempo.
ron nuevas familias de dispositivos
La multiplexación por división de
electrónicos.
frecuencia es una técnica que consiste
en dividir la gama de frecuencias de
transmisión (el ancho de banda, en
bandas más estrechas, llamadas subca
Terminales remotos agrupados
ETAPA 1: Conexión directa de
nales). A cada terminal hospitalario se
terminales al ordenador (fig. 1)
le asigna uno de estos subcanales, por
Los concentradores y multiplexores lo que la transmisión de los datos mé
son unos dispositivos electrónicos
dicos se realiza simultáneamente a tra
En los primeros años de la informá
tica, los ordenadores eran unos dispo cuya utilización es especialmente ren vés de la línea. La multiplexación por
table en aquellos casos en los que el división en el tiempo es una técnica
sitivos extraordinariamente caros, en grupo
de terminales a conectar estén que consiste en dividir el tiempo total
donde el coste del hardware o soporte
próximos
entre sí, y todos ellos a dis de empleo del canal en intervalos
físico era bastante superior al del soft
tancia
del
centro de procesamiento.
iguales, asignando a cada terminal
ware o soporte lógico.
hospitalario uno de esos intervalos,
Existe una demanda creciente por
pero proporcionando al usuario la ca
utilizar dicha máquina, por lo que se
pacidad total del canal.
desarrollaron
diversos programas y Concentradores (figura 2)
Hoy en día esta técnica se ha sofis
equipos, con los cuales se intentaba
ticado mucho con la aparición de la
rentabilizar al máximo los escasos re
Los concentradores son miniorde
cursos de la máquina. Esta fundamen
nadores, en los que su arquitectura se multiplexación isocrona y la estadísti
talmente dispone de una unidad de orienta hacia las transmisiones, con un ca cuya descripción no cabe en este
artículo.
control, una unidad aritmética-lógica,
conjunto reducido de instrucciones,
una unidad de entrada/salida, una me ciclo de ejecución muy rápido. El sis
moria principal y una memoria secun
tema operativo sólo realiza funciones
daria de considerable capacidad, aun sencillas, pero con la máxima veloci Terminales remotos dispersos (figura
que un poco más lenta que la anterior. dad de ejecución. Los dispositivos de 2)
Para poder compartir estos recursos interrupción y de la entradalsalida de
entre los diferentes usuarios, se elabo
Cuando los terminales hospitalarios
transmisiones están muy desarrolla
ró un software de base especial —el dos. Los dispositivos de almacena
no se encuentran agrupados geográfi
medicina militar
157
Comunicaciones
canismo de recuperación de la línea en
caso que éstas se produzcan.
camente, las configuraciones anterio
res no son aplicables, siendo necesaria
otra nueva, de tipo distribuido que se
conoce como Red de Acceso Múltiple
o Red Multipunto. Se caracteriza por
que todos los terminales hospitalarios
comparten un medio de transmisión,
siendo necesaria una regla o protoco
lo que determine quién tiene el turno
de comunicación, y así evitar que to
dos los terminales hospitalarios comu
niquen a la vez. En los protocolos de
comunicación se diferencian tres fa
ses: a) Establecimiento de la comuni
cación. b) Transferencia de la infor
mación. c) La terminación de la co
municación.
A nivel de enlace físico existen dos
métodos básicos de coordinación de la
comunicación, centralizado y contien
da. En el centralizado existe un con
trolador o moderador que da el turno
de la transmisión a los terminales hos
pitalarios. En la contienda no existe
moderador, y los terminales hospita
larios no necesitan autorización para
transmitir, pudiendo producirse coli
siones, por lo que es necesario un me-
Sondeo y selección
ORDENADOR
En la coordinación centralizada la
medida de organizar la comunicación
es mediante sondeo y selección. La
función del sondeo consiste en que el
controlador de la red multipunto pre
gunte a cada uno de los terminales
hospitalarios si tiene que transmitir; si
lo tiene preparado, lo transmite; si no
tienen ningún mensaje preparado, el
controlador de red sondea otro termi
nal hospitalario. Mediante el sondeo
se resuelve la transferencia de infor
mación en el sentido terminal hospita
lario hacia el ordenador central.
Para la transferencia en sentido in
verso, se recurre a la denominada se
lección. El controlador envía, a través
de la red, un mensaje con el código de
dirección del terminal hospitalario des
tino, recibiendo sólo éste la informa
ción transmitida por el ordenador cen
tral.
CONTROLADOR
DE
COMUNICACIONES
LAIJ
¡cj
Contienda
Figura 3. Esquema de un modelo centralizado.
ETAPA 3.
La contienda es un método de orga
nizar la comunicación por el que los
UCI
Dispositivo
especial
Servicio de
CARDIOLOGlA
Servicio de
FARMACIA
Archivo de
Historias
Clínicas
ADMISION
Serviciode
RADIOLOGIA
4. Esquema de un modelo distribuido de RED DE AREA LOCAL.
158
medicina militar
Servicio de
ANALISISCLINICOS
NIU: Unidadde intercambiode Red.
C: Conector.
Cam..nh.nrinnoc
terminales hospitalarios compiten entre
sí, o entran en pugna por el uso del me
dio de transmisión. Con este modo se
pueden producir colisiones al tratar de
comunicar varios terminales hospitala
rios a la vez, que inutilizan temporal
mente la transmisión de datos. Para re
cuperar de nuevo la comunicación, hay
que arbitrar medidas para recuperar la
línea.
Este método proporciona una forma
óptima de acceso por los terminales
hospitalarios que no tengan un gran vo
lumen de tráfico de información. Es
más simple que el método de sondeo y
selección y es ideal cuando el acceso,
aunque se demore unos minutos, es su
ficiente para satisfacer las necesidades
del terminal hospitalario.
ETAPA 3:
(figura 3)
160
ESTRUCTURADE BUS
Procesadores frontales
Hasta esta etapa la gestión de comu
nicaciones se realizaba en el ordenador
a través de la unidad de control de co
municaciones, que formaba parte del
propio ordenador o estaba ligada al
procesador central. Dicha unidad con
sistía en un dispositivo electrónico ca
bleado que utilizaba parte de la memo
ria del ordenador y consumía tiempo de
proceso para poder realizar las funcio
nes de comunicaciones, tanto locales
como remotas.
La falta de inteligencia de esta uni
dad y la mencionada sustracción de re
cursos de ordenador central desembo
có en la aparición de los procesadores
frontales. Los frontales, o procesadores
de comunicaciones, son miniordenado
res, caracterizados por un software de
base sencillo, pero especializado que le
permite gestionar las lineas de transmi
sión y los terminales y está dotado de
facilidades para gestionar colas de es
pera de mensajes.
El procesador de comunicaciones
realiza el proceso de ensamblaje/desen
samblaje de octetos sin robar ciclos de
máquina al procesador principal. Perió
dicamente el ordenador central es in
terrumpido para transferirle bloques de
datos. De esta forma, el procesador de
comunicaciones libera al ordenador
principal del manejo de las comunica
ciones, permitiéndole ejecutar otras ta
reas.
medicina militar
C.LInitriQC
ESTRUCTURADE ANILLO
Unidad
de disco
1’
Impresora
Figura 5. Topologías utilizadas en los distintos sistemas de redes locales.
ser desarrollados,mantenidos y sopor
tados por recursosdisponiblesen cada
ordenador. Para evitar esta prolifera
ción enfarragosade protocolos de co
municaciones, los fabricantesde orde
MODELODISTRIBUIDO
nadores han desarrollado varias técni
cas y arquitecturas, de las cualessobre
El segundo modelo de Sistemasde salen las redesde área local.
Información Intrahospitalarioses el dis
tribuido. Aquí la noción de Sistema
Central desaparececompletamente, ya
que losmedios de almacenamientoy de Red de área local
tratamiento se distribuyen en cada mi
niordenador. sin ningún tipo de relacio
nes jerarquizadas. La complejidad del
Son una aproximación a la solución
sistema de información es mucho ma del problema de las comunicaciones
yor. pero los servicios que ofrece son distribuidas en el entorno hospitalario
mejores, en la medida en que la infor (figura 4). Una red de árealocal (LAN)
mación es adquirida, tratada y restitui consiste en una red de dispositivos,
da en los departamentos hospitalarios también llamadosUnidades de Interco
en que se produce y consume.Además nexión de Red (NIU), que son exter
existe mayor libertad a la hora de in nos a varios módulos de computadores
troducir un miniordenador nuevo, pues distribuidos, así como el nodo de co
su adaptacióna los ya existenteses mu municaciones que proporciona la inter
cho mássencillo.
conexión física de los sistemas.Los mi
Sin embargo, este modelo también niordenadores se conectan a la NIU.
tiene desventajas,la mássignificativaes Esos son normalmente microordenado
el problema de integración de módulos res de varios tipos, pero también pue
a través de la comunicación entre va den ser terminales, instrumentos y
rios ordenadorespresumiblementedis Otros dispositivos. El conjunto o agru
tintos. La segundadesventajaes el he pación de un dispositivo y un NIU
cho de que la historia clínicadel pacien constituye un nodo. Aunque no hay
te no reside en un único punto. sino una definición precisa, está acordado
que se encuentra fragmentada en múl que una red de área local normalmen
tiples miniordenadores, cada uno de te consiste en varios decenasde nodos
ellos con su propia estructura de archi que están localizadosen un área de va
vo, gestión de ficheros y criterio para rios kilómetros y que comunican me
guardar la información. Esto complica diante mensajes. Normalmente todos
la definición de datos y la compatibili los nodos son propiedad de la misma
dad de los mismos en el tratamiento de organización, aunque pueden tener un
los aspectosfinancieros y clínicos del ancho espectro de capacidades.
paciente. También complica el almace
La NIU ejecuta el software que pro
namiento y recuperaciónde la informa
porciona
el camino lógico que mejora
ción del paciente con propósito de in
vestigación u otros. Finalmente, la ter la funcionalidadde comunicacionesen
cera desventajaes que al tener cada de tre los usuarios distribuida de la red.
partamento hospitalario un procesador Por tanto, una porción significativa de
distinto se deben mantener varios con los protocolos de comunicacionesque
tratos de mantenimiento, con la consi normalmente reciben en cada minior
guiente carga financiera que esto su denador, tal como el software que ges
pone.
tiona la transferenciade datos en se
El problema de la red de comunica cuencia y libre de errores a un destino
ciones entre miniordenadores de dife dado, se trasladana la red de área lo
rentes casascomerciales instaladosen cal. Cada miniordenador que conecta
el interior de un hospital genera una con la red requiere un mecanismoes
proliferación de protocolos intolera tándar de comunicacionescon el NIU
bles. Al ser los miniordenadoresde di y de estemodo logra el accesoa todos
ferentes fabricantes, la comunicación los otros usuariosde la red, a través de
entre ellos mediante un enlacepunto a los servidoresde la LAN. Así, el soft
punto necesitaprotocolos de comunica ware desarrollado por cada ordenador
ción iguales. Es decir, para una red de se reduce de N-1 protocolos a uno, y
miniordenadores son necesarios N el de toda la red de área local se redu
(N-1) programasde comunicaciónpara ce de N (N-1) a N. Además, los proto
que puedan entenderseentre sí. Estos colos que residenen el ordenador son
protocolos de comunicacionesdeberán más simplesque los requeridos cuando
la LAN no estabadisponible. Desde la
red se ejecutan muchas funciones de
comunicaciones que anteriormente re
sidían en cada uno de los ordenadores
individualmente.
Existen varias estrategiaso topolo
gías para interconectar la NIU al me
dio de comunicaciones(fig. 5). Al prin
cipio, los dispositivosde red fueron co
nectados a un nodo «ad hoc» mediante
múltiples enlaces punto a punto. Sin
embargo, cuando el número de enlaces
y puertas crece, el problema de insta
lación de enlace se hace ingobernable
y su coste se dispara, sobre todo si la
fase de transacción de datos es baja.
En la topología de estrella existen en
laces físicos entre cada nodo periférico
y el central. Debido a que todos los da
tos pasan a través del nodo central,
puede existir un cuello de botella serio
si muchos nodos en un momento dado
intercambian información. Por otra
parte, si el nodo central se avería, to
das las comunicacionescesan.Además,
una red en estrella puede tener dificul
tades de instalación en los hospitalesde
arquitectura distribuida, en donde los
sistemas informáticos están esparcidos
por varios edificios y estaríanobligados
a estar unidos por cablesde comunica
ciones con el nodo central.
En una topología de anillo, cada en
lace conecta dos nodos, de forma tal
que sólo existe un camino directo des
de un nodo a otro, dado alrededor del
anillo.
A menos que se prpporcione un ani
llo redundante, un fallo en cualquier
nodo de la red detendrá la comunica
ción de todo el anillo. Además, la red
en anillo tiene dificultades de ramifica
ción, no siendo muy idónea en aque
llos centros sanitarioscuya concepción
es distribuida.
En la topología de bus, todos los nodos se conectan al medio de comunica
ciones y tienen una propiedad de que
si un mensaje se envía desde un nodo
dado, todos los otros nodos podrán re
cibirlo. La red en bus puede ramificarse, lo cual es útil en aquelloshospitales
donde los sistemasinformáticos están
ubicados por departamentos o servi
cios. Además, si el bus queda averiado
en un punto. los segmentosdesconec
tados pueden seguirfuncionando. Otra
ventaja de esta topología es que no tie
ne un punto crítico de fallo, como
ocurre en la topología de estrella o de
anillo no redundante. Por todas las ra
zones anteriormente expuestasse con
sidera que la topología en bus
medicinamilitar
161
Comunicaciones
es la apropiada para los hospitales.
El medio más común de comunica
ciones en las redes de área local es el
cable coaxial; sin embargo, tiene pro
blemas de aislamiento y es muy sensi
ble a las descargas y ruidos eléctricos
inducidos por los equipos eléctricos que
normalmente están instalados en un
hospital. El cable de fibra óptica es más
caro, pero sus parámetros eléctricos y
físicos son más estables y su peso es me
nor, por lo que en un futuro próximo
tendrá gran difusión en los hospitales.
de un modo aislado; lo más común es
• Conmutación de mensajes.
que pertenezcan a organizaciones o
• Conmutación de paquetes.
agrupaciones sanitarias públicas o pri
vadas, integradas en redes sanitarias (fi
gura 6).
La necesidad que tienen los centros ENLACE PUNTO A PUNTO
sanitarios de intercomunicarse entre sí
este fuera de toda duda. Para poder
La forma más sencilla de comunica
realizar su actividad asistencia necesitan ciones entre diversos hospitales geográ
intercambiarse todo tipo de datos sani ficamente dispersos es mediante el en
tarios y administrativos, entre los que lace de los mismos a través de circuitos
destacan los siguientes:
(de alquiler o dedicados) punto a pun
Extracto de historia clínica.
to, formando de este modo una red de
telecomunicación privada.
Informes financieros.
Información estadística.
Este modo de unir los hospitales ma
nifiesta las siguientes ventajas:
Documentación científica.
Para lograr esto, es necesario dotar
Los circuitos de transmisión están
a estas organizaciones de una infraes siempre disponibles, no necesitan un
tructura de telecomunicaciones que le procedimiento de acceso y el retardo de
permitan alcanzar los objetivos previs la comunicación es mínimo.
tos. Hoy día las tecnologías de las tele
Los parámetros técnicos de la lí
comunicaciones ofrecen las siguientes nea son constantes, al tiempo que los
alternativas:
ruidos e interferencias producidos por
a) Enlace punto a punto.
los órganos de conmutación y los con
b) Redes públicas de transmisión de tactos móviles se reducen, con lo que se
datos:
suprime un alto porcentaje de errores de
• Conmutación de circuitos.
transmisión.
—
—
—
—
—
—
B: COMUNICACIONES
INTERHOSPITALARIAS
Hoy en día es difícil encontrar hos
pitales que realicen su labor asistencial
CONFIGURACION DE LAS FUTURAS COMUNICACIONESSANITARIAS
Figura 6.
162
medicina militar
pital origen de la llamada para infor tos explotada por la CTNE: La Red de
marle de que el circuito entre ambos Telefónica Conmutada. Mediante esta
está establecido.
red se soportan los sistemas telefónicos
Los mensajes no sufren retrasos al no para comunicación de voz.
existir almacenamiento de la informa
Con la aparición de la necesidad de.
Por contra, como desventajas se pue
ción en los nodos de la red. Asimismo, la transmisión de datos se optó (por ra
den señalar las siguientes:
al no realizarse en el nodo ningún tipo zones económicas) por utilizar dicha
Si los usuarios deseanacceder a de proceso sobre la información que lo red, para lo cual fue necesario adaptar
los ordenadoresde Otroshospitales,de atraviesa, hace necesario que los termi
las señales digitalizadas, con la que tra
berán multiplicar susgastosde inversio nales de los hospitales conectados ten bajan los ordenadores digitales, con los
¡ies en cuanto a medios de transmisión. gan idénticas las velocidades, el código medios de transmisión analógicos,
por la Red Telefónica
Los usuariosno se benefician de y el protocolo de línea. Además, la red constituidos
las economíasde escalaque se produ no se responsabiliza de la recuperación Conmutada. El dispositivo electrónico
cefi cuandose utiliza de forma compar- de los errores. En España existe una esencial para llevar a cabo dicha adap
es el MODEM
(Mo
(ida recursosde transmisión,concentra red pública de conmutación de circui tación
ción y conmutación.
Salvo en el caso de red totalmente ESQUEMA DE UNA RED INTERHOSPITALARIABAJO RED
conectada, la fiabilidad no es alta.
PUBLICA DE CONMUTACIONDE PAQUETES
La administración pierde el con
trol y la capacidadde ordenaciónde los
medios de telecomunicación.
Cuando los ordenadoresson dife
rentes, se produce una acwnulación de
protocolos de comunicaciones.
Esta configuración es interesante en
un sistema de transmisión de datos
punto a punto en tiempo real, ya que
la facilidad de operación, la ausencia de
retardo, la baja tasa de errores, los
hace interesantes en los casos que se re
quieren tiempos de respuesta cortos y
tiempo de conexión largo.
—
—
—
—
—
REDES PUBLICAS DE
TRANSMISION DE DATOS
La conexión punto a punto no está
justificada económicamente en aquellas
aplicaciones que tengan una baja tasa
de transacciones. En estos casos, la so
lución está en las redes públicas con
mutadas, en las que la conexión entre
hospitales se realiza a través de los
equipos de conmutación de una com
pañía de comunicaciones. Actualmente
existen tres modos de conmutación: cir
cuitos, mensajes y paquetes.
HOSPITALA
Conmutación de circuitos
Las redes de conmutación de circuitos
ponen en comunicación los terminales
de hospitales origen y destino, esta
bleciendo un circuito físico entre ellos.
La asignación del circuito se realiza me
diante un mensaje especial de señaliza
ción, que se propaga a través de la red
hasta el dispositivo electrónico situado
en el hospital destino. Si éste está dis
ponible, se devuelve un mensaje al dis
positivo electrónico situado en el hos
HospitalC
HospitalB
Figura
7.
medicina militar
163
Comunicaciones sanitarias
mensajes largos bloquean la disponibi
lidad de enlace, lo que provoca retar
dos del órden de minutos.
Conmutación de paquetes
dulador/Demodulador).
Este aparato
toma la señal digital del ordenador y la
somete a una modulación (frecuencia
pasa a amplitud) para adaptarle a la lí
nea de transmisión. En el otro extremo
de ésta (el receptor) se efectúa la ope
ración inversa, demodulando la señal
para extraer la información digital.
Esta técnica de conmutación nació
como consecuencia de los trabajos de
investigación en la red de telecomuni
cación de mensajes ARPA (Advanced
Researh Project Agency), patrocinados
por la Agencia de Proyectos Avanza
dos de Investigación, del Departamen
to de Defensa de los EE. UU. (DARPA). Se comprobó que esta red alcan
zaba una gran eficacia en el transporte
Conmutación de mensajes
de datos cuando el mensaje era de un
En esta modalidad de conmutación formato y longitud fijos y cercano a 256
el terminal fuente envía a la red los caracteres.
La conmutación de paquetes es simi
mensajes completos, precedidos de una
cabecera en la que se introduce entre lar a la de mensajes, con la diferencia
otros datos de dirección del terminal de que los mensajes del usuario se frag
destino. La red, a través del nodo más mentan en unidades discretas llamadas
cercano al terminal ubicado en el hos paquetes, de formato normalizado y
pital origen, recibe el mensaje y lo al son enviadas a la red mediante una téc
macena; posteriormente interpreta la nica de almacenamiento y envío de un
cabecera y cuando esté disponible un modo independiente. Los paquetes via
circuito de salida lo envía hacia el dis jan de un modo disperso a través de los
positivo situado en el hospital destino a nodos de la red, por caminos distintos
través de otros nodos de la red. Por hasta alcanzar finalmente el nodo más
ello, esta técnica requiere que los no- cercano al terminal ubicado en el hos
dos de la red tengan capacidad de al pital destino, en donde de nuevo son
macenamiento, debido a la necesidad ordenados y ensamblados hasta la re
de almacenar mensajes completos. Asi construcción del mensaje original.
mismo, los nodos deben tener potencia
Esta facilidad de que los paquetes
de proceso para no sólo interpretar la viajen de un modo disperso se debe a
cabecera de los mensajes, sino para que la red está dotada de la posibilidad
efectuar, si es necesario, conversiones de encaminamiento alternativo, para
de códigos y de velocidad para permi que en el caso de que un enlace esté sa
tir la comunicación entre interlocutores turado, el paquete pueda ser enviado
con equipos informáticos diferentes. por otro camino distinto y de esta for
Otra ventaja es que puede haber re ma disminuir el retardo en la transmi
transmisión de mensajes en caso de sión. Otra ventaja es que los requeri
errores.
mientos de capacidad de almacena
Como inconveniente de esta técnica miento son menores que en la conmu
de conmutación cabe citar: la cantidad tación de mensajes.
de memoria necesaria en cada nodo de
Un paquete, en general, consta de un
la red debe ser elevada. Aun así, los campo de cabecera, un campo de cola
y un campo central. Dentro de la ca
becera puede ir una serie de informa
ción relativa al terminal hospitalario
origen del paquete, terminal destino del
mismo, número del mensaje, además
de otros. El campo de datos contiene
la información que se intercambia en
tre los usuarios. El campo central lleva
información para la comprobación de
errores, lo cual se realiza en los puntos
apropiados a lo largo del camino de la
transmisión.
En este modo de conmutación no
existen circuitos físicos que unan los
terminales hospitalarios en comunica
ción, sino circuitos denominados virtua
les. Normalmente las administraciones
de redes de conmutación de mensajes
ofrecen dos modalidades de comunica
ción básicas:
Circuitos Virtuales Permanentes.
Circuitos Virtuales Conmutados.
En los Circuitos Virtuales Permanen
tes no se necesita una fase de estable
cimiento de la comunicación previa a la
fase de transmisión de datos, ya que la
red posee en los nodos de los mismos
la información de encaminamiento su
ficiente para transmitir paquetes entre
los terminales situados en los hospita
les abonados a este servicio.
En los Circuitos Virtuales Conmuta
dos, mediante el procedimiento de lla
mada virtual, se selecciona el terminal
situado en el hospital destino y es la red
la que establece el circuito virtual me
diante la información de selección en
viada por el terminal hospitalario que
solicita la llamada.
Estas redes son de reciente desarro
llo y es bueno recordar que fue la
CTNE la primera Administración de
servicio de telecomunicaciones en el
mundo que puso en funcionamiento
una red de estas característica, la Red
Especial de Transmisión de Datos, hoy
día denominada Red Pública de Con
mutación de Paquetes: IBERPAC (fig.
7).
—
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Tratamientoinformático
de la HistoriaClínica
José Manuel de la Riva Gradal **
José Alfonso Delgado Gutiérrez *
T
La historia clínica es un documento imprescindible
para la praxis médica. Los modernos sistemas de alma
cenamiento y tratamiento de la información por com
putador ofrecen nuevas perspectivas para el médico.
Pero ello requiere un mínimo conocimiento de estos sis
temas, sus posibilidades y limitaciones actuales.
INTRODUCCION
SUMMARY
TcI
The medical record is a clasic document of essential
importance in the medical praxis. The modern system
of storage and management of information by compu
ter offers a wide range of perspectives to a medical doc
tor. However, a minimun knoledge is required of these
systems, its possibilities and actual limitations.
pública tiene también un interés tangen
cial para él por cuanto que está orienta
La informática aplicada al ámbito mé da a los administradores de salud y epi
dico y sanitario tiene dos vertientes cla demiólogos; la inteligencia artificial y
ramente diferenciadas. La vertiente ad diagnóstico automatizado todavía está
ministrativa o de gestión, y la vertiente en fase experimental, y aún no ha entra
clínica. La primera es de interés a los es do en la fase de explotación en los hos
tamentos rectores de la Sanidad y de los pitales. Lo que sí está al alcance de la
hospitales, la segunda es de interés pre mano del médico es la utilización del or
ferencial del médico. En la actualidad la denador para el almacenamiento y pos
informática de gestión se encuentra con terior tratamiento de la información clí
siderablemente más desarrollada que la nica de «sus» pacientes.
informática clínica, entre otras razones
La información clínica es extraordina
porque ha sido más potenciada desde los riamente rica en matices. Cuando el mé
centros de decisión de la Sanidad dado dico le pregunta a un paciente sobre su
que está enfocada hacia los problemas dolencia, lo que el paciente cuenta es di
económico-administrativos, y el dinero fícil resumirlo en respuestas cerradas.
siempre es una buena razón para hacer De siempre el médico ha elegido el tex
las cosas. La informática clínica, y en
to libre, que es capaz de describir, con
tiéndase por tal la aplicación del orde
la sola limitación de la capacidad litera
nador al tratamiento de la información ria del médico, lo que le sucede al
contenida en la historia clínica, está en paciente.
Aun así, la tendencia a sistematizar la
sus comienzos.
Quizá sea este problema el que des historia clínica es algo que viene de
pierte en la actualidad más interés en el antiguo.
médico. En informática sanitaria, el
Manteniendo el concepto de historia
área dé la gestión hospitalaria tiene un clínica tradicional, son de uso común
interés tangencial para el clínico, por una serie de documentos que se cumpli
cuanto está más orientada hacia los pro
mentan bajo un determinado orden; la
cesos administrativos que hacia los clíni anamnesis, la exploración física, lás pe
cos; la informática aplicada a la salud ticiones de análisis, pruebas funcionales
166
medicinamilitar
y radiológicas, las hojas de tratamiento,
las de enfermería, los resultados, las in
terconsultas y el informe de alta, amén
de otros documentos eGpeciales tales
como partes de intervención quirúrgica,
etc., constituyen normas de documenta
ción clínica estándares en cualquier hos
pital moderno. En suma, la información
clínica de los pacientes la constituye un
conjunto de documentos que básica
mente son de dos tipos: textos e imá
genes/gráficos.
La tecnología informática permite
procesar tanto los textos como las imá
genes. Pero ello conlleva la necesidad de
conocer las características de estos re
cursos, sus posibilidades y también sus
limitaciones. Vamos a comenzar expli
cando de qué forma se puede tratar in
formáticamente la documentación tex
tual, para abordar el tratamiento de las
imágenes médicas en el artículo de esta
revista dedicado al tema.
TECNICAS DE ALMACENAMIENTO
Y RECUPERACIONDE LA
DOCUMENTACION CLINICA
Tradicionalmente, el método más co
mún de almacenamiento de datos se ha
basado en los archivos o ficheros. Sin
embargo, la organización de los datos ha
sufrido una evolución histórica conside
rable pasando de datos y programas fir
memente unidos (organización median
te ficheros) y por tanto con dificultades
en la modificación de los mismos, a Sis
temas Gestores de Bases de Datos en los
cuales se trata de conseguir que los da
tos y programas estén totalmente sepa
rados, con el beneficio que ello supone.
Es interesante hacer una breve revi
sión de los ficheros y sus diferentes or
ganizaciones. Asimismo se examinará
sucintamente las diferentes arquitectu
ras de Bases de Datos, con sus ventajas
e inconvenientes.
FICHEROS
Este tipo de herramientas informáti
cas son las más adecuadas para el trata
miento de la información médica. Pero
conviene conocer su estructura y funcio
namiento, para comprender las posibili
dades que pueden ofrecer.
Para poder almacenar los datos clíni
cos de una forma ordenada, los sistemas
informáticos hacen uso de una estructu
ra de datos llamada ficheros. Estos son
un conjunto organizado de datos que
tienen entre sí una relación lógica y es
tán memorizados en un soporte adecua
do para la comunicación con el ordena
dor. Los ficheros están formados por
una colección de registros, los cuales
contienen todos los valores que toman
los atributos de cada una de las entida
des a la que se refieren los ficheros. Fi
nalmente los registros están formados
por campos, que son los elementos mí
nimos de información y en donde se al
macena el valor de un atributo.
Todo fichero se caracteriza por su or
ganización y por el método de acceso.
La organización de un fichero es la de
finición de correspondencia entre el con
junto de posiciones del soporte físico
donde éste va a estar o está almacena
do. Se distinguen tres tipos básicos de
organizaciones:
1. Organización consecutiva o se
cuencial.
2. Organización secuencial indexa
da.
3. Organización directa (de acceso
aleatorio).
En la organización secuencial los re
gistros se van creando uno a continua
ción de otro. Es una organización muy
rígida que presenta numerosos inconve
nientes, v.gr: la actualización de estos fi
cheros obliga a leerlos y escribirlos de
nuevo totalmente. Sin embargo, son una
ventaja en lo que se refiere a conseguir
la máxima utilización del soporte y la fa
cilidad de manejo.
El fichero secuencial indexado es uno
secuencial en el que existen índices que
permiten un acceso rápido a los regis
tros individuales, pero además, por ser.
también secuencial, el rendimiento es
bueno asimismo en este tipo de pro
cesos.
En esta organización existen además
de los registros de datos un registro de
índices y también dos áreas de almace
namiento; la primera para datos e índi
ces y la segunda, llamada «overflow», de
excedentes a donde irán a parar aque
llos registros que no han podido ser si
tuados en el lugar del área primera, que
le correspondería, por falta de espacio.
Finalmente, la organización directa o
de acceso aleatorio es tal que cada clave
del fichero se convierte en una dirección
que nos permite, bien ubicar el registro
(cuando se crea o actualiza), o bien lo
calizarle en el caso de procesos de bús
queda. En los ficheros aleatorios, lo más
importante es lograr crear una buena
función aleatoria que pase de la clave
del fichero a la dirección de la memoria.
Otra de las características de los fiche
ros es el método de acceso. Existen dos
métodos básicos: A) Acceso a un regis
tro a partir del anterior. B) Acceso
selectivo.
En el primer método se distinguen dos
casos:
A) Porque es el que le sigue físicamen
te.- acceso secuencial.
B) Porque en el anterior existe un pun
tero que señala a la dirección del siguien
te: acceso encadenado.
En el acceso selectivo se llega direc
tamente a un campo sin haber pasado
por los anteriores:
A) Porque se calcula la dirección a
partir de uno o varios campos.
B) Porque por medio de índices obte
nemos la dirección del registro.
BASES DE DATOS
Una Base de datos aplicada a la Me
dicina está constituida por datos que de
ben almacenarse en un Sistema Informá
tico y los cuales deben ser accesibles des
de varias aplicaciones y para el conjun
to de servicios de un hospital. (Fig. 1.)
El conjunto de programas que permi
ten el acceso a los datos, tanto para ac
tualizarlos como para su consulta por
parte de los usuarios, es lo que se deno
mina Sistema Gestor de la Base de Da
tos (SGBD). Está compuesto por un
Diccionario de Datos, que define la es
tructura de información, un lenguaje de
manipulación de datos que facilita la in
troducción, modificación y borrado de
los datos y un lenguaje de interrogación
que facilita a los usuarios la recupera
ción de la información.
Entre las características de un SGBD
están la seguridad, integridad y sincro
nización. La seguridad se refiere a que
solamente usuarios autorizados puedan
acceder a usar cada tipo de datos. La in
tegridad trata de que los datos almace
nados estén de acuerdo con ciertas re
glas o restricciones impuesta sobre ellos,
los cuales han de cumplirse en todo mo
mento. La sincronización impide el ac
ceso simultáneo de más de un usuario
sobre el mismo subconjunto de datos y
está relacionado con la integridad. El
SGBD debe poder recuperar el estado
de los datos en caso de avería en los
equipos informáticos.
Los Sistemas Gestores de Bases de
Datos trabajan según unos modelos de
datos. Esto es, unas determinadas for
mas de organizar los datos, de relacio
narlos, dentro de un SGBD. También
incluyen la forma de acceder a ellos y las
reglas de integridad.
A lo largo de los veinticinco últimos
años se han ido destacando tres mode
los de datos: el Jerárquico, el de Red y
el Relacional.
El modelo Jerárquico fue el primer
modelo utilizado en la práctica. Respon
de a una estructura arborescente a va
rios niveles, cada uno de ellos compues
to por uno o varios grupos de datos (lla
mados nodos), los cuales pueden des
componerse a su vez en otros grupos de
datos. Así pues, un registro es subordi
nado directo de como máximo otro re
gistro.
La estructura de arborescente tiene
una capacidad para expresar relaciones
complejas en una matriz de datos. Aun
que de este modelo es muy apropiado y da
buenos resultados cuando la estructura
del mundo real es jerárquica, surgen di
ficultades cuando se intenta mediante
este modelo representan estructuras en
red o cuando se hacen cierto tipo de pre
guntas al sistema, para las cuales no está
preparado; en este caso los tiempos de
respuesta se pueden alargar excesiva
mente y la labor del usuario no informá
tico se complica. También las actualiza
ciones pueden sufrir los mismos incon
venientes. Su gran ventaja es la simpli
cidad conceptual de un árbol que contri
buye a un ordenamiento conveniente de
los conceptos.
En el hospital podemos encontrar es
tructuras jerarquizadas como el registro
medicina militar
167
Tratamiento informático de la
Historia Clínica
—
de farmacia y otros con una estructura
no perfectamente jerarquizada como es
aquella en la cual un documento perte
nece a dos departamentos. de un hos
pital.
Las combinaciones de varias jerar
quías arborescentes da lugar a un tipo
de estructuras llamadas plex o red. Se
caracterizan porque existe una relación
superior subordinada entre registros
pero ordenar un registro arbitrario pue
de ser subordinado de más de un regis
tro. Si bien, posee una flexibilidad ma
yor que el modelo jerárquico, precisa to
davía del usuario que defina, de una for
ma predeterminada, la red de caminos
de acceso, para organizar según ella los
registros. Esto hace que el modelo no
esté adaptado para responder de forma
eficiente a formas generales de acceso
distintas de la recogida en la red. Los
mayores problemas que presentan los
modelos en red son los de mantenimien
to de la base, que llega a ser muy cos
tosa, sobre todo cuando las relaciones
son numerosas.
Una base de datos relacional es un
conjunto de tablas de dos dimensiones
interrelacionadas, en que las filas son los
registros de datos y las columnas los
cuerpos. En este modelo no hay relación
alguna de dependencia superior o subor
dinada entre registros. Los usuarios no
necesitan conocer cómo se accede a los
datos almacenados, las relaciones entre
los registros se manifiestan mediante la
cooperación de los valores de campos
comunes. Los archivos son lógicamente
interdependientes pero físicamente pue
den ser independientes y pueden crecer
sin requerir cambios en los archivos
relacionados.
Con el uso de una base de datos rela
cional el registro del paciente puede ser
expendido de un modo ordenado. Con
la base de datos relacional se evitan la
inflexibilidad del modelo jerárquico y la
complejidad del modelo en red, y se re
duce el costo del desarrollo del softwa
re. Finalmente el uso de estructuras re
lacionadas facilita el almacenamiento de
los datos sobre bases de datos en dife
rentes ordenadores, es decir, la base de
datos distribuida.
El mayor problema respecto a la base
de datos relacional es que el proceso de
búsqueda exige la existencia de memo
ria de tipo asociativo, esto es, directa
mente de los datos en función de su con
tenido. Dicha memoria no ha podido
construirse hasta la fecha a un precio
asequible por lo que la organización fí
sica de la base de datos relacional se
consigue mediante el software, con el
consiguiente retardo que ello conileva.
La proliferación del acceso a distancia
a una Base de Datos centralizada, por
parte de numerosos terminales remotos,
GESTION IlE PACIE]?ffES
Y IiODULOSCLINICOS
ASIGNACION DE
ENFE RME RAS
FARMACIA
ENTRADA DE
PETICIONES
LABORATORIO
CONSULTAS EXTERNAS
Y URGENCIAS
RADIOLOG lA
PLAN1EICACION
GUI ROFANO
REGISTRO Y CONTROL DE
DE PACIENTES
DEL
ÍNDICE PRINCIPAL
DE PACIENTES
BASE DE
CONTROL ALIMENTICIAS
DIETAS
DE VÍVERES Y
DATOS
DRG
LIBRO
Y ESTADÍSTICAS
MAYOR
FACTURAC ION DE
PACIENTES PRIVADOS
A
CUENTAS
AL MACEN
NOMINA
FIJOS
CONTABI L IDAD
PRESUPUESTARIA
PERSONAL
GESTION FINANCIERA
Figura ¡
168
medicina
militar
PAGAR
A COBRAR
Tratamiento informático de la
Historia Clínica
—
ha dado lugar a la posibilidad de replan
tear el diseño de los SGBD. dotando a
aquéllos de mayor inteligencia (capaci
dad de proceso y de almacenamiento)
que permita distribuir los datos entre va
rios ordenadores conectados en forma
de red. Esta nueva arquitectura todavía
en fase de investigación necesita nuevas
aportaciones en el área del procesamien
to paralelo y en los protocolos de co
municaciones.
Entre las ventajas que se espera obte
ner de los SGBD distribuidos cabe re
saltar las siguientes:
a) El acceso local a los datospuede
mejorar el tiempo de respuesta, ya que se
eliminan los retrasos debidos a la trans
misión remota de los datos.
b) Disminución de costes de las co
municaciones como consecuencia de la
ubicación local de los datos.
c) El almacenamiento local de los
datos permite a los usuarios un mayor
control sobre sus datos.
d) Mayor disponibilidad de los da
tos, ya que un fallo de un nodo compor
ta la no disponibilidad temporal de parte
de los datos solamente.
e) Mayor facilidad de crecimiento de
la Base de Datos, pues los nuevos datos
pueden, generalmente, añadirse a un
nuevo nodo de la red.
Los puntos vulnerables de un SGBD
distribuido se concretan en los siguien
tes:
a) La seguridad de los datos es más
problemática debido a su distribución.
b) Al coexistir múltiples copias de los
datos distribuidos en los nodos de la red,
el mantenimiento de su coherencia en el
momento de cambiar éstos, introduce re
tardos que pueden ser excesivos.
Finalmente, queda por hacer referen
cia a una nueva perspectiva de los
SGBD, que apunta hacia las conexiones
que la inteligencia artificial en general,
y los sistemas expertos en particular, es-
tán comenzando a tener con aquéllos.
Aunque son escasas las realizaciones,
todo apunta a que se impondrá en el fu
turo. Entre las aportaciones que se es
peran cabe enunciar tres (fig. 2):
a) Se podrá deducir nuevos hechos
a partir de los ya existentes en la BD.
b) No será necesario leer ni realizar
grandes informes de la BD para poder
tomar una decisión sobre una acción
determinada.
c) Se podrá detectar ciertas tenden
cias viciadas en la BD que arranquen
programas para tratarlas y corregirlas.
ACOPLAMIENTO DE LOS DATOS
CLINICOS A LOS FICHEROS
INFORMATICOS
Explicada la organización de los fiche
ros y sus diferentes relaciones según los
distintos tipos de Sistemas Gestores de
Bases de Datos, al médico se le plantea
la pregunta de cómo sintetizar la infor
mación del enfermo dentro de estos ti
pos de estructuras de datos. Pensemos
que los ficheros se subdividen en cam
pos. Y cada campo constituye la unidad
elemental de dato. Y los campos no sue
len exceder en longitud más de 120 ca
racteres, a lo sumo 256. Cada campo
SISTEMA
DEINFORMACION
HOSPITALARIA
ModeloConceptual
delosochenta
——
Unidades
de Enfermería
Departamentos
Consultas
médicas
—
Unidades
deVigilancia
Inlensiva
—
GESTION
DEPACIENTES
ASISTENCIA
DE CALIDAD
SANITARIA
SISTEMA
CENTRAL
DE
COMUNICACIONES
ANALISIS
BASE
DATOS
Pacientes
actuales
BASEDEDATOS
CENTRAL
_—
__________
_________
PROGRAMAS
DE
.RECOGUJA.DE
DATOS
•
1
DE
INTERPRETE
DE DATOS
Eitraclodepacientes
de
hospitalizacion
prolongada
1
DICCIONARIO
DE DATOS
Expertos
—
SISTEMA
Literatura
Científica
—
GESTION
HOSPITALARIA:
—
—
—
Figura 2
170
medicina militar
Facturación
Contabilidad
Personal
Almacenes
1
BASE
1•
EDITOR
DE 1
LABASEDE
1
CONOCIMIENTO
1
EFICIENCIA
DE ASISTENCIA
SANITARIA
contiene pues un mensaje muy concre
to, tal como el nombre, domicilio, telé
fono, lugar de residencia, diagnóstico,
fecha de la última consulta, etc.
Trabajar con bases de datos requiere
definir inteligentemente el tipo de infor
mación que se pretende almacenar. Ahí
es donde reside el problema de la infor
matización de la historia clínica, en po
der definir los datos que van a constituir
los registros.
Ha de ser posible poder definir un re
gistro de tal forma que la información al
macenada no pierda excesivamente la ri
queza de matices que permite el texto li
bre, pero que a su vez permita su pos
terior tratamiento mediante los potentes
dispositivos que ios SGBD poseen.
Este es un dilema de muy difícil solu
ción, pero que sí admite diversas solu
ciones de compromiso. En principio la
respuesta viene dada por el hecho de sa
ber qué se pretende hacer con la infor
mación almacenada en el disco de cada
paciente. Esto sólo lo puede decir el
médico.
No menos importante es conocer el
tipo de ordenador con el que se va a tra
bajar. Las posibilidades de un ordena
dor personal no tienen nada que ver con
las que posibilita un ordenador central
de un hospital.
Si al médico sólo le interesa acceder
rápidamente a la historia del paciente y
trabaja con un ordenador personal, con
sólo teclear el nombre o un número de
identificación, y nada más, un simple
procesador de texto valdría, pero no se
ría demasiado útil porque en poco tiem
po se saturaría la memoria de los discos,
y a la larga en vez de trabajar con mul
titud de fichas de cartón lo haríamos con
multitud de diskettes.
Otra solución es trabajar con el Ges
tor de Base de Datos, definiendo un re
gistro con una serie de campos de texto
libre. La información está restringida a
las dimensiones de los campos, pero al
menos el acceso a los registros es más rá
pido, y los discos tardarán más tiempo
en saturarse, a no ser que se disponga
de disco duro de alta capacidad. Pero si
la información recogida en los registros
es textual, sólo servirá para trabajar in
dividualmente con cada paciente, ya que
hoy en día aún son muy escasos los ges
tores que trabajan con texto libre. Exis
te un cierto tipo de sistemas denomina
dos «thesauros» (Currás, 1985), que po
sibilitan una búsqueda por palabras cla
ves y sinónimos, muy utilizados en el
terreno de las Bases de Datos Documen
tales, del tipo de las utilizadas para los
bancos de datos de bibliografía interna
cionales en los que se puede buscar la li
teratura sobre un tema a través de di
versas palabras clave. Hay sistemas que
permiten lo que se denomina una bús
queda fonética (por palabras de estruc
tura parecida). Existen en el mercado
diversos productos orientados hacia el
tratamiento de la documentación clínica
con este tipo de filosofía, la cual precisa
de una síntesis de los datos más allá del
texto libre (Blm, 1985).
No cabe la menor duda que si el mé
dico quiere sacarle más rendimiento a la
información clínica de sus pacientes
aparte de la historia clínica individual,
debe sistematizar la información y, aun
perdiendo riqueza de matices, sacrificar
ésta por un mejor tratamiento informá
tico. En este sentido hay que tener en
cuenta que lo mejor que sabe manejar
el ordenador son los números. La forma
de convertir un concepto, una idea, un
dato en fin, de literal a numérico es me
diante la codificación.
CODIFICACION DE DATOS
Cualquier intento de informatizar las
historias clínicas pasa por el penoso de
ber de codificar todo lo codificable. En
este punto el problema ya no es infor
mático, sino de elaboración de los códi
gos; de forma que éstos permitan reco
ger los datos con el mínimo de pérdida
de información.
La codificación es un proceso final,
resultado de una clasificación previa de
los elementos que integran un conjunto
homogéneo de conceptos científicos.
El lenguaje común permite un cierto
nivel de clasificación. Alto, bajo, claro,
más claro, más oscuro, etc. Pero la ri
queza de matices de los conceptos cien
tíficos desborda frecuentemente las ca
pacidades del lenguaje normal, por lo
que hay que proceder a una clasificación
sistemática y regida por una serie de
normas que hay que tener presentes. Si
se consigue una buena clasificación, la
codificación no es más que asignarle un
código numérico o alfanumérico a cada
elemento de esa clasificación.
Criterios de clasificación
Para que una clasificación sea acepta
ble necesita por una parte condiciones
formales de adecuación, comunes a to
das las cienciás, y por otra, ciertas con
diciones materiales, peculiares al área
de conocimiento de que se trate.
Es preciso una perfecta delimitación
del ámbito de dominio de los elementos
a clasificar. Por ejemplo, si vamos a cla
sificar las enfermedades, hay que definir
si acometemos la clasificación de todas,
o sólo las de un aparato, o las que se ma
nifiestan por un tipo común de síntomas,
etc.
A cada elemento clasificatorio le ha
de corresponder al menos un elemento
real correspondiente. Y viceversa, cual
quier elemento real debe caer en un ele
mento clasificatorio, y sólo en uno. Esto
es, la clasificación debe constituir una
PARTICION en el sentido matemático
de la palabra: la intersección de los sub
conjuntos que componen el conjunto de
la clasificación ha de ser necesariamen
te el conjunto vacío. Existe toda una
teoría de las clasificaciones basadas en
la teoría de conjuntos (Mosterin 1978),
que especifica con detalle los criterios a
seguir para obtener una clasificación
correcta. Cualquier clasificación que no
se ajuste a los criterios de partición y re
laciones de equivalencia (tal y como se
entiende en la teoría de conjuntos), no
se puede considerar correcta.
Conseguir estos mínimos no es senci
llo, y menos en Medicina, donde un mis
mo concepto patológico puede ser sus
ceptible de ser clasificado según diferen
tes criterios. Aun así, la clínica está pla
gada de clasificaciones de muy diversos
tipos, orientadas precisamente a dotar al
médico de un instrumento estándar de
clasificación de los procesos clínicos que
ve en la práctica diaria. Las diferentes
sociedades nacionales e internacionales
de los diferentes campos de la Medicina
continuamente proceden a establecer
clasificaciones de las entidades nosológi
cas con el fin de que la comunidad cien
tífica de todo el mundo hable según una
misma terminología.
Lo más razonable es optar por las cla
sificaciones que internacionalmente es
tán adoptadas, aunque se les encuentre
errores de formalización.
La OMS tiene elaboradas diversas cla
sificaciones que son utilizadas en todos
los países del mundo. Entre ellas, la más
importante es la Clasificación Interna
cional de Enfermedades (CIE) (OMS,
1978). La CJE se concibió en sus oríge
nes como un sistema para clasificar las
causas de muerte. Por esa razón desde
el comienzo ha arrastrado el grave de
fecto de carecer de la sutileza necesaria
para analizar la actividad clínica, que no
es necesaria para definir la causa de la
muerte. La última revisión CIE-9 care
ce, por ejemplo, de procedimientos qui
rúrgicos y en ocasiones una misma enti
dad nosológica entra en dos códigos
atendiendo a su etiología o a su mani
medicinamilitar
171
Tratamiento informático de la
Historia Clínica
ACTUALIZACION
DEFICHERO:
C:HCLIN.BDT
REGISTRO:1
1. Primer
apellido2
3. Nombre4
6. Domicilio7
8. Provincia
9. Fecha
deingreso10
11. Motivo
deingreso?..
12. Diagnóstico
prev.?..
13. Servicio?..
14. Comentarios
Segundo
apellido
Edad5. Sexo
Teléfono
Hora
NUMERODEREGISTROPORDEFECTO2(PULSEEcs.PARAS
festación clínica. Luego desde el punto
de vista formal, la CEE no obedece a los
criterios de partición y relación de equi
valencia, por lo que formalmente es in
correcta. Esto da una idea de la dificul
tad que entraña codificar algo tan variopinto como es la patología humana.
Pues aun así, la CIE se adopta en todos
los países como clasificación de enfer
medades, dado que es de uso internacio
nal. Recientemente la «Commision of
Professional
Hospital Activities»
(CPHA) ha elaborado una modificación
al CIE-9, denominada CIE-9/MC, Mo
dificación Clínica, que incorpora a los
cuatro dígitos de la novena revisión un
quinto dígito, y un código actualizado de
procedimientos quirúrgicos, todo lo cual
supone un total de 18.559 códigos
(Huertas, 1986).
Otra clasificación internacional es la
Clasificación Internacional de Proble
mas de Salud en Asistencia Primaria
(ICHPPC: International Classification
of Health Problems in Primary Care),
elaborada por la Organización de Cole
gios y Academias Nacionales, y Asocia
ciones de Médicos Generales y de Fami
ha, más conocida como WONCA
(WONCA, 1986). Esta clasificación está
orientada hacia los diagnósticos de pre
sunción que suponen el resultado de una
primera consulta. La utilidad de esta cla
sificación, que está cruzada con la
CIE-9, estriba en que desde la primera
consulta se puede codificar algo tan di
fuso como es un diagnóstico de presun
ción. Y todo ello cara a la utilización de
un sistema informático.
Descendiendo a casos más particula
res, dentro de una especialidad, las co
sas no tienen la problemática de la mag
nitud de la CIE, sino que al tratarse de
un campo más reducido es posible hacer
una clasificación de los signos, síntomas
y hallazgos clínicos, aun introduciendo
la posibilidad de la matización. Un
ejemplo es la codificación radiológica,
donde existen clasificaciones como la de
la Sociedad Americana de Radiología
que permite llegar mediante una bús
queda de código de tipo árbol hasta la
imagen radiológica con algún matiz. Ló
172
medicina militar
ENTRY
2
ACuiJALIZACION
DEFICHERO:
C:HCLIN.BDT
REGISTRO:1
1. Primer
apellido:
Fernández
Segundo
2. apellido:Pérez
3. Nombre:
José
Edad:
57 4. 5.
Sexo:
M
6. Domicilio:
CalleC Núm.N PisoP 7. Tel.:000-000000
8. Provincia:
2 Alicante
10. Hora:
12:45
9. Fecha
deingreso:
02-04-87
11. Motivodelingreso:
2 PROGRAMADO
12. Diagnóstico
prev.:
1645693Rectorragia
13. Servicio:
18Cirugía
General
Tel.: 000-000000
deAlicante
14. Comentarios:
Parientes:
TODO
CORRECTO
(S/NUM)
MAX:2
ENTRY
Figura 3: modelo de registro de datos clínicos al ingreso.
gicamente, el código obtenido no con
tiene en ningún caso la riqueza semán
tica de la descripción de la placa hecha
por un especialista con texto libre, pero,
a cambio de sacrificar dicha riqueza li
teraria, es capaz de ser procesado por el
ordenador, y con ello someterse al ade
cuado tratamiento estadístico.
CONJUNTO DE DATOS QUE
INTEGRAN UNA HISTORIA
CLINICA INFORMATIZADA
Esta cuestión ofrece múltiples res
puestas. En principio, los que el médico
defina. Depende de para qué se vaya a
utilizar dicho formato de historia sobre
soporte magnético. Si nos movemos en
el entorno hospitalario la historia clíni
ca informatizada ha de plantearse en va
rios niveles.
En un primer nivel, y para alimentar
el denominado Fichero Maestro de Pa
cientes, los datos clínicos han de ser ne
cesariamente escuetos y en un número
lo más reducido posible, pero que con-
tengan la información fundamental de
cada proceso. Básicamente:
1. Datos de identificación del pacien
te: Nombre, domicilio, fecha de naci
miento, sexo, profesión.
2. Datos del ingreso: Fecha del ingre
so, motivo, procedencia, diagnóstico
previo (WONCA), servicio en el que in
greso (Fig. 3).
3. Datos del alta: Fecha del alta,
diagnóstico definitivo, motivo, estado clí
nico, intervenciones quirúrgicas, trata
mientos especiales a los que ha sido so
metido (Fig. 4).
4. Datos críticos: Factores de riesgo
significativos, alergias, reacciones adver
sas a medicamentos, contrastes, etc.
Estos datos se están estandarizando
con el tiempo, y ya reciben una denomi
nación normalizada: Minimum Basic
Data Set (Roger, 1986).
En un segundo nivel, el sistema infor
mático del hospital, desde cada una de
las aplicaciones de gestión de los servi
cios asistenciales genera información clí
nica que se acumula en la Base de Da-
ACTUALIZACION
DEFICHERO:
C:HCLIN2.BDT
REGISTRO:
1
1. Primerapellido:
Fernández
José
3. Nombre:
6. Cama:231-2
8. Servicio:
18 Cirugía
General
9. Diagnost.
dealta:?..
10. Trat.quirúrgico:?..
11. Motivodealta?..
12. Fechadealta:..
13. AIergias
14. Reacc.
a medicame.
15. Comentarios
t
16. Comentarios
2
tos. El SGBD es capaz de efectuar una
búsqueda selectiva para extraer de cada
paciente todos los datos clínicos que per
tenezcan a él y obtener así un documen
to muy parecido a un informe de alta,
con todos los datos que sobre el pacien
te residan en la Base de Datos.
En un tercer nivel, cada servicio clíni
co puede diseñarse el modelo de histo
ria que más le convenga para el segui
miento de sus pacientes, con protocolos
«ad hoc».
Esta arquitectura de historia clínica
multinivel es la que se ha concebido en
el sistema informático del Hospital Gó
mez Ulla.
:ENTRY
Segundo
2
apellido:
Pérez
Edad:
57 4
Sexo:
5. M
Núm.Hist.Clinic.:
7
123318
MAX: 1
ACTUALIZACION
DEFICHERO:
C:HCLIN2.
BDTREGISTRO:
1
1. Primerapellido:
Fernández
Segundo
2. apellido:
Pérez
3. Nombre:
José
Edad:
57 4. 5. Sexo:
M
6. Cama:231-2
Núm.Hist.Clinic.:
7.
123318
8. Servicio:
18 Cirugía
General
9. Diagnost.
dealta:32151Neoplas.
malig.deltubodig.
10. Trat.quirúrgico:
44 Exresis
decolon
11. Motivodealta:3 MEJORIA
12. Fechadelalta:23-04-87
13.Alergias:
14. Reacc.a medicame.:
Contrastes
yodados
15. Comentarios
1:Citaa consulta
ambulatoria
20-05-87
16. Comentarios
2:
—
BENEFICIOS DE LA
INFORMATIZACIONDE LA
HISTORIA CLINICA
Después de esta exposición, puede
quedar en el aire la pregunta de para
qué sirve la informatización de la histo
ria clínica, máxime si precisa de una se
rie de servidumbres hacia la máquina.
Se puede dar, en primera aproxima
ción, una serie de respuestas fáciles y su
gestivas que pueden convencer, o dejar
escéptico al lector, según esté predis
puesto hacia una u otra postura. Estas
respuestas son fundamentalmente las re
lativas a la rapidez de acceso desde cual
quier punto del hospital, tanto a la his
toria clínica del paciente como a los da
tos relativos a un conjunto de enfermos,
orientados a trabajos estadísticos.
Si analizamos más detenidamente la
cuestión, la respuesta va más allá de es
tos planteamientos tan simplistas.
Por una parte, los beneficios de este
proceso de mecanización comienzan ya
antes de que ésta comience a funcionar.
Efectivamente, como vimos al tratar el
tema de las clasificaciones, la adaptación
de la Historia Clínica a soporte magné
tico obliga a definir protocolos y utilizar
clasificaciones de uso común. Ello con
duce a establecer unidades de criterio
donde antes reinaba la anarquía de los
puntos de vista particulares de cada mé
dico. Ello obliga, además, a la discipli
—
ENTRY
MAX:1
Figura 4: Modelo de registro para el alta del enfermo. El sistema posee los datos de identificación, por
lo que no hay que volver a introducirlos. Los campos con el signo «?» están codificados. Al introducir
el código la interpretación es automática y aparece en pantalla.
na de introducir en la historia clínica, modernos de documentación. Sólo se
UNICA para cada paciente en el hospi constata el hecho de que la unificación
tal, al menos una serie de datos básicos documental de la historia clínica es una
por cada hospitalización, que acaso no fase previa a la informatización. Lo que
se cumplimentaban con anterioridad a la sí es consecuencia directa de la voluntad
informatización. En una palabra, la in de informatizar la historia clínica es la
formación clínica comienza a ser un bien unificación de clasificaciones y conse
común a todo el hospital.
cuentemente de los datos que ha de con
Si un hospital posee Archivo Central tener. Y ello supone un grado más de
de Historias Clínicas, este concepto ya unificación, directamente relacionado
se consolidó a la creación del mismo, con el proceso informático.
pero si no, la informatización supone el
Ya en fase de explotación, el primer
esfuerzo de unificación previo de la do beneficiado
es el paciente, ya que toda
cumentación clínica dispersa hasta en
la
información
de sus dife
tonces por los servicios (López Cubero, rentes procesos importante
clínicos por los que ha
1969).
sido asistido en el hospital, tanto en ré
Así pues, la informatización de la in gimen ambulatorio como en hospitaliza
formación clínica pasa necesariamente ción, constan en la Base de Datos. Si el
por la fase de unificación de procedi
hospital tiene Historia Clínica única,
mientos y de documentación. Bien es esto está conseguido. Efectivamente,
verdad que la unificación documental de pero la Historia Clínica en Base de Da
la historia clínica no es consecuencia ne
tos tiene varias ventajas puntuales sobre
cesaria de la voluntad de instalar un sis el documento en papel (lo cual no signi
tema informático, sino la derivada de la fica que lo sustituya), que radican fun
evolución de un hospital con criterios damentalmente en la rapidez de acceso
-
medicina militar
173
Tratamiento informático de la
Historia Clínica
desde cualquier terminal del hospital,
con la clave de acceso de autorización.
Ello posibilita obtener datos clínicos de
un paciente sin necesidad de tener que
acudir forzosamente a la historia clínica
sobre papel. Esta respuesta probable
mente no convenza a más de un médi
co, ya que da la impresión de que al me
nos una de las dos sobra. Y hoy por hoy
son abrumadora mayoría los defensores
de la historia clínica sobre papel que so
bre base de datos, aunque sólo sea por
los escasos usuarios actuales de este tipo
de soporte.
Sin embargo, es obligado hacer cons
tar que estamos asistiendo a un fenóme
no que es paulatino, razón por la cual
puede pasar inadvertido. En términos
generales, se está abandonando progre
sivamente el soporte en papel para pa
sar al soporte magnético. El papel co
mienza a utilizarse como mero vehículo
momentáneo de impresión de datos para
consultar, pero la información base que
da guardada en Base de Datos de modo
inalterable (salvo modificaciones volun
tarias) y sin posibilidad de pérdida. Es
cuestión de tiempo, quizá diez, a lo
sumo veinte años, que la historia clínica
de los hospitales resida en su totalidad
en soporte magnético (datos e imáge
nes), y que el papel quede reducido a
mero vehículo de consulta momentánea.
El paso del tiempo convertirá en flor-
mal lo que ahora pueden parecer postu
ras futuristas mal comprendidas.
En el otro extremo de la utilización de
la información clínica está el médico.
Cualquiera que haya intentado hacer un
estudio clínico sobre un tema determi
nado habrá experimentado la pesadez
del trabajo de extraer los datos de las
historias clínicas. Si el trabajo es mode
radamente ambicioso ello puede supo
ner meses enteros de examen de docu
mentos. La información residente en
Bases de Datos es de utilización inme
diata. Cualquier Sistema Gestor de Base
de Datos dispone de utilidades capaces
de extraer mediante consulta la informa
ción selectiva que al médico le hace fal
ta. Por ejemplo: número de pacientes
mayores de treinta años y menores de
cincuenta, varones, casados que han su
frido infarto agudo de miocardio de cara
posterior y han fallecido a consecuencia
del mismo a lo largo de los últimos cin
co años. Esta inocente pregunta puede
suponer meses de trabajo, a no ser que
se esté llevando a cabo un seguimiento
de esta patología en concreto por algu
na razón concreta desde al menos cinco
años atrás. La misma pregunta hecha a
la Base de Datos (si ésta contiene infor
mación de cinco años) puede demorar
su respuesta diez, a lo sumo veinte
segundos.
La utilización de códigos permite la
aplicación de paquetes estadísticos tipo
BMDP (Biomedical Data Process: Pro
cesamiento de datos Biomedicos), SPSS
(Statistical Package for Social Sciences:
Paquete estadístico para Ciencias Socia
les), o análogos, lo que facilita extraor
dinariamente el análisis estadístico de
los datos (Carrasco, 1982).
INTEGRACION DE DATOS
Como último punto, es obligatorio re
ferirse al alto valor que reporta la inte
gración de todos los datos residentes en
una Base de Datos Hospitalaria. El
SGBD permite integrar los datos clíni
cos con los administrativos, de modo
que con una adecuada interacción entre
las aplicaciones de Historia Clínica, Fac
turación y Contabilidad es posible deter
minar el coste de un paciente hospitali
zado individualizadamente de otro con
un proceso clínico distinto. Este aspecto
ha sido de vital importancia en el pro
grama norteamericano de definición de
los Grupos de Diagnósticos Relaciona
dos (Fetter, 1986). (Consultar artículo
sobre informática hospitalaria de este
mismo número.)
La interacción de los datos clínicos
con los farmacéuticos es capaz de detec
tar peligros de interacciones, reacciones
adversas, alérgicas, etcétera. Antes de
que le sea suministrada la medicación.
La integración de la información clí
nica en la Base de Datos del Hospital
está desembocando hacia una serie de
nuevos conceptos aún demasiado futu
ristas para encontrarles aplicación inme
diata, Los Sistemas integrados de Ges
tión Documental, donde se interrelacio
na la información contenida en la Base
de Datos del Hospital, con los sistemas
de almacenamiento de las Historias Clí
nicas en soporte de papel (microfichas,
microfilms, discos ópticos, etcétera). al
macenamiento de imágenes digitaliza
das, conexión con bases de datos inter
nacionales de documentación médica. Y
un largo etcétera de posibles aplicacio
nes cara al tratamiento de la informa
ción sobre soporte magnético (Fuentes
Crespo, 1985).
Y finalmente, la posibilidad de que los
Sistemas Expertos sean capaces de de
tectar factores de riesgo y otra informa
ción de interés, a partir de los datos clí
nicos residentes en la Base de Datos del
Hospital, abre un nuevo horizonte e in
cluso un nuevo concepto de la utiliza
ción del ordenador por parte del médi
co, que acaso no acertemos a compren
der aún, pero que de un modo u Otro
acabará siendo una realidad en un plazo
de tiempo no muy largo.
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La informática
en el Hospital Militar Central
«Gómez Ulla»
Ricardo Salazar Andújar
*
INTRODUCCION
En toda organización y en particular
en un hospital existen multitud de reali
dades cambiantes que generan un gran
volumen de información, necesaria en
parte para el funcionamiento de los di
ferentes servicios que lo constituyen y en
parte como base para la toma de deci
siones de los órganos directivos.
Toda esta información existe normal
mente dentro del hospital y generalmen
te repetida y elaborada por distintos ni
veles operativos y de administración,
pero a pesar de ello resulta material
mente imposible acopiarla en su conjun
to con un esfuerzo razonable y en un
tiempo corto. Esta dificultad adquiere
su grado máximo en el caso del Hospi
tal Gómez Ulla, debido a su gran tama
ño y complejidad.
Aparece entonces el ordenador como
el medio más adecuado para contener y
elaborar dicha información, evidencia
que ya se hizo patente en la redacción
de la memoria para la construcción del
Nuevo Hospital, en el cual ya se contem
plaba la necesidad de contar con la In
formática en el nuevo centro.
Se recurre así a la Informática, consi
derada como una herramienta mediante
la cual todas las personas, cuya misión
les hace estar en contacto íntimo y di
recto con la realidad hospitalaria, depo
sitan en el ordenador la información del
hospital que conocen y todos a su vez
obtienen del mismo la información que
necesitan.
El objetivo final que se persigue con la
utilización de los medios informáticos se
manifiesta en la doble vertiente de lograr
una mejor gestión y una mejor relación
coste/eficacia en la operativa diana.
Desde el punto de vista de la gestión
hospitalaria deberá proporcionar, hasta
los últimos niveles de dirección, la infor
mación necesaria para una decisión
correcta en cada momento.
En cuanto a la optimización de la re
lación coste/eficacia, deberá facilitar la
operativa diaria, haciéndola más eficaz,
más barata y más segura, lo que redun
dará en la mejor atención del enfermo.
PROYECTO INFORMATICO
Con vistas a cubrir los objetivos ante
riores, el Plan Informático del Hospital
contempla el desarrollo de un proyecto
por fases, la última de las cuales sería la
implantación de un sistema hospitalario
integrado del modelo que se muestra en
la figura nl
y en el cual toda informa
ción que se produce en una actividad
cualquiera del hospital es recogida inme
diatamente, actualiza de manera auto
mática la información anterior y queda
a disposición de cualquier usuario que la
necesite. Se trata pues de construir un
sistema informático compuesto de apli
caciones interactivas.
Entre tanto se alcanza dicha fase, en
etapas precedentes se pretende:
Desarrollar sistemas informáticos
parciales que permitan resolver proble
mas urgentes específicos de determina
das actividades hospitalarias.
—
Ir adecuando dichos tratamientos
parciales a la futura integración.
—
Recoger en soporte informático
toda la información que sea posible. tan
to para ponerla a disposición de los ór
ganos directivos como para que sirva de
base a futuras aplicaciones.
Las aplicaciones a desarrollar en el
marco del proyecto informático abarcan
todas las actividades del hospital, confi
gurando las tres áreas o zonas de actua
ción en el mismo: área administrativa,
área médico-administrativa y área médi
co-científica (figura n. 2).
Para llevar a cabo el proyecto. el Ser
vicio de Informática del Hospital cuenta
con un ordenador SPERRY 1100/70,
cuya configuración está esquematizada
en la figura n.” 3.
REALIZACIONES HASTA LA
FECHA
A la llegada del ordenador en noviem
bre de 1981. la primera tarea que se
afrontó fue la conversión de los progra
mas de la Nómina y Liquidación
Seguros Socialesdel Personal Civil no
funcionario, que hasta entonces se había
obtenido en otro ordenador distinto al
del hospital.
Al mismo tiempo se comenzó el estu
dio, diseño y programación de las apli
caciones de Admisión de Pacientes y
Gestión de Material y Medicamentos,
consideradas de urgente mecanización
por ser su buen funcionamiento básico
para la gestión global del Centro.
La de Admisión es la aplicación base
de la gestión de enfermos, núcleo del
que parten todas las que tienen que ver
con aquéllos.
Así, la puesta en explotación, en abril
de 1982, de la aplicación de Admisión
permitió:
Realizar ingresos, traslados y altas
en tiempo real.
El control inmediato de los datos de
hospitalizados.
La gestión de camas.
—
—
—
medicina militar
175
La informática en el Hospital
- _____________________________________________
Militar Central «GómezUlla»
GESTOR
COMEJNIO.;0];1]
lNmOEDC ION
DEtESTADA A
?A’tcwtts
INFO.actON
ODI!IDTADA A
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CEDTIOII It LISTA SE EDELEA
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DE aDIISL%TAS
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DESTI (SI ADIIIYISTRAT IVA
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DETECtEN IlE MAL ISIS Y
titos
- DEYICIONED DIDENflS
• TIIAJA2OS EIPEDI FIlDi
ETC;0]
•
•
•
-
ORDENADOR
CON
S/W BASICO;0];1]
Figura 1
—
A iç’n ar número de historia cli,nca
ten tra/iza do.
La En!orrnacion al público. Bús—
queda inmediata del enfrnno.
La infúrniación a lo, diferentes ni—
telex de direccion.
Realizar la facturación de manera
tutroitiatica,
obtener estadísticas.
La obtención (le ,/ituifwantes de
Revista de hospitalizados.
Por lo que respecta a la Cieslión de Ma
terial. al no estar codificado en aquella
época la totalidad del ru ateria 1 tanto sa
nitario corno administrativo,
hubo de Ii
mitarse a la Gestión de Farmacia, apli
cación que comenzó a funcionar por la
wiw
-
L]SJ:I
L
2i
=
Ipcjr
misma época.
Una vez puestas en marcha las aplica
ciones anteriores se prosiguio la cons
truccion del sistema infornliitico previs
it - mediante
el desarrollo de nuevas
aplicaciones y la integracion entre ellas
hahiéndose alcanzado en los cuatro anos
transcurridos
el siguiente nivel de in
forni at 12’ación
Aplicaciones que se encuentran en
explotación:
—
.1DMISION DE ENELR,SiO)S:
•
/?11’t’.srv.
•
Asignación ‘Ií,?,era
Historia (‘II—
•
Gestión Lista de Espera.
EA O‘ILRACION
DE ESTÁ .s
CIAS. PRUEBAS DE L.1 HORA TO
kIO Y RAD/OLOGL4.
—
ILo)RMA
O/QN DE LA A CTIVI
DAD HOSP/TAL.4RIA A LA DIREC
ClON Y OTROS SER VICIOS.
BUSQLEDA
DE l’ACIE,ViLS
O)N-L/NE PARA IJVFORM.4 ClON A L
PUBLICO.
—
GES TI QN DE ENFERMER/A:
• Información de pacientes
• Traslados.;1]
—‘E
—
176
medicina militar
=
=
-
rL
Figura
•
•
Altas.
Gestión de camas.
• Pedidos a otros servicios.
• En Ñ de mensajes y correo electrónico.
2
DE HOSPITAL
VISITA DE LOS
CUERPOS.
EDICION
—
DE JUSTIFlC4 NTES
DE REVlSTA DEL PERSONAL MILI
HOSPITALIZADO.
TAR
H.M.C. GOMEZULLA
SISTEMA1100/70
U-20
ij-34
U-34)
u•
«rs —
Ff3
*
—
ÍSdG
GES TIONDE PERSONAL CIVIL
Y MILITAR ON-LINE.
NOMINA Y SS DE PERSONAL
CIVIL, MEDICOS CONTRA lA DOS Y
HERMANAS DE LA CARIDAD.
GES TION DE FARMACIA.
GESTION DE LABORATO
RIOS.
GESTION DE MATER1AL 1NVEN TARIABLE.
TRABAJOS BIOESTADÍSTI
COS DE INVESTIGA ClON.
nEMA TOLOGIA Y HEMOTE
RA PÍA:
Figura 3
—
—
—
—
—
—
—
•
•
—
•
•
—
•
Control ctereactivos.
Seguimiento del SIDA.
MEDIC1NA PREVENTIVA:
Proceso de medicina laboral.
Procesos de microbiología.
ALIMENTACION:
Dietética (Valoración nutritiva de me-
• Control de comidas y aten tas de
títeres.
—
GES TIO,A D1IINISTR.1 TIL’A
flg.
frhl08K$
f(;f.frk’dLIcilkcio
VtH
Y Lk)Á.
REGISJRO DE:
• Consultas externas.
• Exploraciones funcionales.
Aplicaciones desarrolladas y pendien
tes de puesta en marcha:
—
REGISTRO Y TRATAMIENTO
DE LAS H!STORL4S CLINICAS (I
NIVEL).
—
ESTADISTICA
_____
En la medida en que se han ido po
niendo en marcha nuevas aplicaciones.
se han ido dotando a los servicios afec
tados con los correspondientes termina
les, alcanzando su número en la actuali
dad los 69. distribuidos por todo el Hos
pital y trabajando en tiempo real con el
ordenador central.
HOSPITALA
RIA.
CONCLUSIONES A EXTRAER
Aplicaciones en preparación:
—
AYUDA
AL DIAGNOSTICO
PARA URGENCIAS:
La inforniatización de la Gestión de
• Tratamiento del coma.
Pacientes, extendida a todas las plantas
—
REHABILITACION:
de hospitalización, y muy especialmente
• Procesos de tratamiento de pacien
del Servicio de Admisión, ha supuesto
tes.
un gran avance en el proyecto informá
—
GESTION DE ENFERMERIA:
tico y el aporte de una experiencia que
(2. FASE) (peticiones de comidas, de nos permite analizar las consecuencias
farmacia, de material y de H. C.).
de diversa índole que de ella se derivan.
3.—Satode ordenadordel HospitalMilitar Centrat«Gómezti/a-.
Fig. 5.—Subsistemade discosmagnéticosdel ordenador del Hospital Militar
Central «GómezUlla».
medicina militar
177
—
La informática en el Hospital
Militar Central «Gómez Ulla»
Al mejorar la facturación, que el
ordenador realiza a partir de los datos
generados por las otras aplicaciones, se
han eliminado casi en su totalidad las
pérdidas por cargos incobrables, que an
teriormente suponían cantidades impor
tantes.
La duración de la estancia media
ha bajado de 21,16 días en 1981a 17,47
en 1982, 16.94 en 1983. 16,85en 1984 y
17.96 en 1985, lo que representa un des
censo medio del 18.22 por 100.
Si bien en este descenso de la dura
ción de la estancia media han influido la
mayor dotación de personal, la mejor
dotación de instalaciones sanitarias y la
concentración de enfermos que antes es
taban dispersos en pabellones, también
ha influido la informatización de la acti
vidad hospitalaria y como consecuencia
el mayor control de la misma. Es difícil
valorar que parte de ese descenso de la
estancia media corresponde a cada uno
de los factores mencionados anterior
mente no obstante, a título orientativo,
si suponemos el ahorro obtenido en un
11)por 100. representaría un menor gas
to de 32.000 x 14.191 ptas.. es decir de
algo más de 454 millones de pesetas al
a ño.
El mejor control en cocina ha per
mitido ahorrar del orden de 40 a 50 co
midas o cenas por día, que suponen un
coste superior a 5 millones de pese
tas/año.
En el aspecto funcional, la utilización
de la Informática ha supuesto, además
de la disposición de un mayor volumen
de información, una mejora sustancial
del funcionamiento de los diferentes ser
vicios, habiéndose eliminado en gran
parte el importante trasiego de papeles
entre los mismos.
—
—
En primer término y como aspecto de
carácter general. se ha logrado disponer
de manera inmediata de todos los datos
referentes a enfermos y a la hospitaliza
ción. lo que permite un seguimiento
completo y al día del desarrollo de la ac
tividad hospitalaria, permitiendo igual
mente la confección de todo tipo de
estadísticas.
En el aspecto psicológico se ha mejo
rado ostensiblemente la imagen del Hos
pital cara al exterior, mediante la infor
mación puntual y exacta que se propor
ciona a los visitantes para la localización
de enfermos, así como por la mejora ex
perimentada en los trámites de ingreso
y en las citaciones para consultas ex
ternas.
En el aspecto económico, aunque es
de difícil cuantificación, se pueden seña
lar los siguientes beneficios:
178
medicina militar
—
Especial incidencia tiene en la Ges
tión de Personal, donde se trata infor
mación de alrededor de 2.000 personas.
en la Gestión de Laboratorios, Radiolo
gía, etc., en la Gestión de Material y
Farmacia y en Consultas. con más de
1.000 citaciones diarias.
Por otro lado, el coste adicional que
ha supuesto el contar con el Servicio de
informática, por todos conceptos. se
mantiene por debajo del 1 por 100 del
coste total de funcionamiento del Hopi
tal, situándose en los años transurridos
entre el 0,66 por 100 y el 0,90 por 100.
porcentaje muy bajo si se tiene en cuen
ta que, para este tipo de centros, el gas
to en Informática se cifra entre un 2.5
por 100 y 3 por 100 de los gastos tota
les. En todo caso, este gasto queda am
pliamente compensado con el ahorro
obtenido por los conceptos que hemos
examinado anteriormente.
Por último, hay que señalar que todo
este sistema informático, que comienza
a rendir inestimables beneficios. sería
totalmente inútil de no contar con la co
laboración ilusionada de los usuarios.
Un sistema de este tipo requiere la par
ticipación de todas las personas que con
su trabajo generan la información que
se maneja en los diferentes servicios del
Hospital.
Por ello es de vital importancia la in
formación al usuario, en todos los nive
les de desarrollo del proyecto. hacién
dole participar de una forma activa, lle
vándole al convencimiento de que la In
formática es una herramienta que le va
a permitir realizar su labor de una for
ma más fácil, más segura y más eficaz.
con el objetivo siempre de mejorar la
atención al paciente, fin último y razón
de ser de todo centro hopitalario.
Informática hospitalaria:
razón de ser
José Alfonso Delgado Gutiérrez *
José Manuel de la Riva Grandal **
Ricardo Salazar Andújar
SUMMARY
D1I11itL’I
El hospital, a lo largo de su historia, ha pasado de
ser un simple lugar de hospedaje de peregrinos a con
vertirse en una empresa destinada a prestar un bien so
cial, la atención a la salud. Ello comporta en la actua
lidad un alto consumo de recursos económicos que es
imprescindible gestionar adecuadamente. El presente
artículo aborda estas cuestiones, las cuales han desem
bocado en los modernos sistemas automatizados de ges
tión hospitalaria. Como valor añadido, la moderna tec
nología informática permite ya abordar la problemáti
ca asistencial y clínica del hospital.
The hospital throughout ¡ts history has changed from
a pilgrim place of rest to a highly sophisticated enter
prise devoted to provide social benefits: health care.
This implies today a high need of economic resouces
which must be adequately managed. The present paper
deals with these type of problems, origin of the modern
systems of automation of hospital management. As ad
ded value, the modern informatic technology allows, as
well, to aproach problems of clinic and assistance
nature.
a la población una asistencia médicosanitaria completa, tanto preventiva
La informática ha entrado en los como curativa, y cuyos servicios exter
nos irradian hasta el ámbito familiar;
hospitales por dos puertas de entrada,
la clínica, mediante los aparatos de el Hospital es también un centro de
formación de personal médico-sanita
diagnóstico y tratamiento (procesado
res de imágenes, autoanalizadores, re rio y de investigación biosocial» (Trin
cado, 1975).
gistros gráficos, etcétera) y la adminis
Llegar a este concepto ha costado
tración. A la informática que este ar
tículo presta atención es a esta última. siglos de andadura y evolución de la
Vamos a analizar la problemática ac Sanidad, con no pocas dificultades.
tual del hospital, la cual es tal que ha Desde su origen monástico medieval
obligado a introducir las técnicas de en que el hospital tenía una estructu
gestión de empresas en los hospitales. ra de enfermería de organización reli
giosa, y que disponía de algo parecido
Veremos
cómo una herramienta
a una farmacia en el «Hortus Medici
orientada a la gestión, el ordenador,
nalis», para dar hospitalidad al pere
está extendiendo su campo de aplica
ción al terreno asistencial y médico. grino, el hospital ha pasado por tina
serie de etapas en las que ha ido de
sarrollando su personalidad como cen
tro asistencial. Así, en su etapa rena
CONCEPTO Y PROBLEMATICA
centista se le añadió una sala de au
ACTUALES DEL HOSPITAL
topsias y un incipiente quirófano. Has
El Comité de Expertos de la OMS ta la tercera década del siglo XIX no
define el Hospital como «La parte in se introdujo la siguiente gran innova
tegrante de una organización médica ción, el Laboratorio de Análisis Clíni
cos, por iniciativa de Bright para el esy social cuya función es proporcionar
INTRODUCCION
tudio de las enfermedades renales.
Poco después se introdujeron los la
boratorios de Anatomía Patológica,
Microbiología y Patología Experimen
tal. Ya en el siglo XX se instituciona
liza la conexión funcional entre el hos
pital y el enfermo. Se crean los servi
cios de Urgencias y se establece el
área de la Asistencia Social. Y ya, a
partir de 1940, se establece el tránsito
del concepto de enfermo de benefi
cencia a enfermo con derecho a reci
bir asistencia. Con este concepto, la
Sanidad se convierte en un derecho
social que requiere una organización
amparada por las administraciones de
los países (Laín Entralgo, 1986).
Ha sido este concepto social del
hospital el que le ha catapultado como
eje fundamental del dispositivo sanita
rio de un país, de modo que hoy día
el hospital constituye el último esca
lón de los servicios sanitarios, aquel
que es, o debe ser, capaz de ofrecer
los medios más adecuados para el
diagnóstico y tratamiento de las enfer
medades. Para ello necesita disponer
medicina militar
179
Informática hospitalaria: razón
de ser
de una gran cantidad de recursos hu
manos y materiales.
Esto hace que el hospital se convier
ta en una entidad tremendamente
compleja, donde se dan cita profesio
nales de diferentes procedencias.
Aunque la actividad fundamental
del hospital es la asistencia a enfer
mos, para que ello sea posible hace
falta una complicada cobertura logís
tica. Dicha cobertura es la que permi
te que el enfermo reciba las atencio
nes necesarias no sólo desde el punto
de vista médico, sino de cuidados de
enfermería, restauración, servicio ho
telero, farmacia, asistencia social y re
ligiosa, etcétera.
Paulatinamente, la institución hos
pitalaria se ha venido sumiendo en un
grave problema, endémico ya en to
dos los centros sanitarios de cualquier
país del mundo: el problema económi
co. Con un poco de suerte, la mitad
de la población se convertirá en los en
fermeros de la otra mitad, o lo que es
lo mismo, la mitad de los seres huma
nos tendrán que sostener con sus im
puestos las enfermedades de la otra
mitad. Es un hecho patente que ya
ningún país, al menos del entorno oc
cidental, puede sostener sus servicios
sanitarios con un presupuesto inferior
al 4 por 100 de su PIB. Este crecimien
to del gasto se debe a cinco factores
fundamentales: 1) Desplazamiento de
las enfermedades infecciosas y caren
ciales por las degenerativas y crónicas;
2) el avance tecnológico que, salvo
honrosas excepciones como los anti
bióticos, no han supuesto grándes
avances en la productividad por per
sona empleada en el sector sanitario;
Mucho tiempoha transcurrido entre las épocas
en las que se sitúan ambostipos de asistencia
sanitaria. Desdeentonceshasta la actualidad,
el hospital ha sufrido una profunda
transformación que le ha llevadoa su actual
configuración y problemática,para la cual, la
informática se presentacomo uno de los
medios que puedenfacilitar su desarrolloy
adecuadagestión.
180
medicinamilitar
3) el envejecimiento de la población;
4) aumento de la renta per capita, y
5) la protección del consumo sanitario
por parte del Estado, liberándolo de
las condiciones de poder adquisitivo
individuales (Ortún Rubio, 1987).
Guste o no al estamento médico, el
factor económico de la asistenciaes un
nubarrón que tenemos irremisible
mente encima, y hay que comenzar a
pensar que aunque la salud no tiene
precio, sin embargo tiene un coste que
se materializa en muchos miles de mi
llones de pesetas. Y esto, necesaria
mente, ha de tener algún tipo de
control.
Así queda introducido en los hospi
tales el concepto de gestión. Efectiva
mente, si nos damos cuenta, toda la
actividad hospitalaria mueve una in
gente cantidad de dinero. Cuando las
cifras de gastos de un hospital no es
raro que superen los mil millones de
pesetas anuales, nos podemos imagi
nar que la gestión de un hospital no
puede ser algo superfluo o sencillo.
Muy al contrario, esta actividad, cuyo
buen tratamiento permite la supervi
vencia del centro, supone un alto ni
vel de complejidad.
Este enfoque es distinto, según se
esté tratando al Hospital como centro
aislado y autónomo, de aquel que for
ma parte de una Red de AsistenciaSa
nitaria (Moreno, 1980). Efectivamen
te, para un hospital privado, la gestión
adecuada de sus finanzas supone la su-
pervivencia del centro, como sucede
en la mayoría de los hospitales nortea
mericanos. Sin embargo, para las ins
tituciones hospitalarias públicas este
problema no parece ser tan grave
dado que funcionan por presupuestos;
pero ello no quiere decir que el pro
blema no esté ahí, sino que se mini
miza falsamente al proceder los fon
dos de unas fuentes mucho más poten
tes que la que puede originar un cen
tro privado.
Nos encontramos, pues, con que el
hospital es una institución que tenien
do su razón de existir en la asistencia
médica, necesita cada vez más de una
adecuada gestión económica y de re
cursos. Por tanto, el estudio del hos
pital y de su problemática se puede
abordar desde dos enfoques distintos.
El primero, desde la vertiente clínica,
y el segundo, desde el prisma de la
gestión.
Los dos enfoques mencionados son
distintos, y afectan a profesionales dis
tintos, aunque siempre hay que tener
presente que todo lo que se haga en
gestión hospitalaria, y en concreto en
informática de gestión, no tiene razón
en sí mismo, sino como apoyo logísti
co a la función primordial del hospi
tal, que es la asistencia médica.
Este enfoque dual, clínico/económi
co, suele ser difícil de entender por los
médicos, debido a que casi nunca el
tema de costes ha sido de especial
preocupación para el médico que está
elementos de gestión en los hospita
les. Si un hospital hay que gestionar
lo, la primera alternativa es utilizar en
ellos los modelos de gestión de las em
presas. Vamos a ver cómo este inten
to de hacer una «analogía» del hospi
tal con una empresa convencional está
induciendo a errores. Porque no hay
un auténtico «isomorfismo» entre
ellos.
Toda empresa utiliza una serie de
sentado en la cabecera del enfermo.
recursos con los que obtiene una línea
Sin embargo, al ser La asistencia mé
de productos elaborados, de cuya ven
dica una actividad tan exorbitante
mente costosa, este enfoque mixto ta o explotación consigue los bienes
debe ser tenido en cuenta si se quiere económicos necesarios para mante
comprender en toda su magnitud la nerse Y crecer, económica y técni
problemática de la asistencia médica camente.
En el hospital está claro que se uti
en los hospitales.
liza
gran cantidad de recursos econó
Planteado bajo estos términos el
problema, la informática hospitalaria micos. Lo que no está tan claro es el
tiene su origen como una herramienta producto elaborado que obtiene. El
de gestión. Esto no es una afirmación no tener este concepto esclarecido
gratuita, sino consecuencia del estudio comporta no saber bien si los recursos
de su evolución histórica, como vere se utilizan adecuadamente o no.
De siempre se ha estimado el coste
mos a continuación. La tecnología in
formática está permitiendo que ade de los hospitales como el coste de la
más de ser un instrumento de gestión. estancia, es decir, lo que cuesta una
sus servicios y posibilidades se estén cama al día, o el coste por ingreso. Da
extendiendo al área clínica, como útil la impresión de que éstos podrían ser
muy valioso para el tratamiento de la unos indicadores equivalentes a lo que
cuesta producir un coche en una fábri
información médica.
ca de automóviles. y no es verdad, va
que un hospital puede tener un coste
bajo de estancia y sin embargo un cos
EL HOSPITAL COMO EMPRESA
te por ingreso muy elevado debido a
Este concepto es lógica consecuen que en este centro la estancia media
cia de la reciente introducción de los sea muy prolongada frente a un núme
ro de ingresos bajo de modo tal que
la ocupación de camas sea ficticiamen
te buena.
Decir que el hospital es una empre
sa y gestionarlo como tal lleva consi
go definir claramente el umbral de ac
tividad del hospital. El enfoque actual
es el de tomar como producto elabo
rado el enfermo tratado y puesto en la
calle, o lo que es lo mismo, el proceso
clínico.
COSTE POR PROCESO
Este enfoque. de origen norteame
ricano, viene a concebir el proceso clí
nico como el producto final del centro
sanitario. Sin embargo, el asunto no
es tan sencillo. El primer problema
gravita en agrupar las enfermedades
humanas en clasificaciones que sean
clínica y económicamente homólogas
al mismo tiempo: es decir, que los cos
tes de cada grupo estén amparados
por una dispersión estadística que sea
significativa respecto de los grupos
más próximos. Este concepto dio ori
gen en Estados Unidos a los Grupos
de Diagnósticos Relacionados (Ingle
hart. 1981. 1982. Ernst Whinney.
1986. Casas.1984).
Este conceptoha derivado
en toda
una nueva forma de gestionar el hos
pital. De momento, en Estados Uni
dos ha dado luz verde al Sistema de
Pagos Prospectivo, por el cual las
compañías de seguro pagan a los hos
pitales según unas tarifas establecidas
para cada GDR. no según los gastos
resultantes de la asiste ncia al enfermo.
Este sistema de pagos., que en
EE.UU. funciona desde 1983. no es
directamente aplicable a otros países.
pero el concepto GDR como forma de
determinar el producto final en rela
ción a su coste, si, al menos en un in
tento de asimilar el hospital a una em
presa. dado que hoy por hoy parece
ser la mejor forma de atacar la gestión
de un hospital. hasta que se logre en
contrar otra mejor.
Aunque con los GDR’s se haya en
contrado un definidor de producto fi
nal, aun así, su aplicación no es tan di
recta a cualquier hospital. En Estados
Unidos se han definido 470 GDR’s.
Este agrupamiento no tiene por qué
ser aplicable a otros países, cosa de
hecho cierta. Para que cada país pue
da aplicar estos marcadores de coste
por proceso, necesita validar previa
mente el sistema en los hospitales de
su territorio. Y ello precisa tener en
adecuado funcionamiento en los hos
pitales piloto un correcto proceso de
contabilidad analítica y de control de
medicina militar
181
Informática hospitalaria: razón—
de ser
la gestión. Por esta razón, a los inten
tos de implantar alegremente este sis
tema en nuestro país, la realidad se
nos impone implacablemente, exigién
donos una mejora previa de nuestras
cuentas.
La misión no es imposible, pero sí
considerablemente
difícil. Intentar
trasladar las técnicas de gestión de em
presas a los hospitales, tal cual, resul
ta especialmente difícil por cuanto en
el hospital no es tan fácil la elabora
ción de indicadores económicos y de
rendimiento de la productividad. El
concepto de Gestión Hospitalaria está
comenzando a ser aplicado en nues
tros hospitales, y a duras penas se está
consiguiendo la elaboración de los pri
meros cuadros de mando que contie
nen los principales indicadores de ges
tión, que han tenido que ser diseña
dos «ad hoc» para el hospital. Surge
así el concepto de Modelo Integrado
de Gestión Hospitalaria, en un inten
to de elaborar para el hospital técni
cas de gestión adecuadas (Moreno
1980).
tiene unas características muy defi
nidas.
Una organización es un orden per
manente que establecen las personas
y las instituciones cuando tienen que
realizar tareas. Una organización es
tanto más necesaria cuanto más ta
reas hay que realizar, más se repitan
determinado tipo de éstas y más per
sonas participen en la ejecución de las
mismas.
Un hospital es un centro laboral lo
suficientemente
complicado como
para precisar una organización ade
cuada. Como tal organización tiene
dos aspectos, uno estructural y otro
funcional.
La organización estructural signifi
ca, por una parte, la asignación de ta
reas a cada puesto de trabajo, lo que
conlieva las responsabilidades inhe
rentes a las tareas asignadas y la asig
nación de competencias. La organiza
ción estructural se representa de for
ma simplificada mediante un esquema
denominado organigrama. Un organi
grama está compuesto de casillas, que
denominán
los puestos de trabajo,
unidos por unas líneas que indican la
dependencia de unos respecto de otros
superiores. Pero el organigrama no re
fleja ni la tarea, ni la responsabilidad
ni las competencias. Por ello, no es
más que una representación gráfica
simplificada (Weitzel, 1984).
La organización funcional indica la
dinámica de la organización, es decir,
las etapas por las que pasan los deter
minados procesos, significando:
Las etapas de trabajo.
Los puestos de trabajo que la de
ben ejecutar.
La secuencia en que debe rea
lizarse.
En un hospital tipo, la organización
estructural
suele estar configurada,
acorde con las grandes áreas de ges
tión, de la siguiente forma:
Un director gerente.
Un director médico.
Un director de servicios gene
rales.
Un director de enfermería.
Tres divisiones:
División administrativa.
División médico administrativa.
División médico quirúrgica.
Vemos que el hospital posee una es
tructura jerárquica, que en conjunto
funciona como un sistema de produc
ción que como tal posee recursos hu
manos, financieros, materiales, «ma
teria prima» (los pacientes) y procedi
mientos. Ningún elemento dentro del
hospital está aislado; su actividad re
percute directa o indirectamente en la
—
—
ORGANIZACION DEL HOSPITAL
El hospital está estructurado según
una organización, que de forma están
dar contempla las siguientes áreas de
gestión:
1. Gestión administrativa.
2. Gestión de personal.
3. Gestión de almacenes.
4. Gestión hotelera.
5. Gestión médica.
Estas cinco áreas se pueden resu
mir, a efectos prácticos, en tres:
1. Area administrativa: engloba las
tres primeras.
2. Area médico administrativa:
comprende la cuarta y la quinta.
3. Area médico científica: trata la
información contenida en la historia
clínicade los pacientes, así como la de
carácter eminentemente científico.
Coordinar todas estas áreas de ges
tión y actividad requiere un alto gra
do de organización, que en el hospital
182
medicina militar
—
—
—
—
—
—
actividad del resto del sistema. El ca
rácter jerárquico del hospital, como
de cualquier otra organización, dife
rencia a los diferentes elementos del
sistema en centros de decisión y cen
tros de producción.
Los centros de decisión son los
coordinadores del sistema, los respon
sables de los centros de producción a
su cargo, y de coordinar la actividad
de éstos con las del resto del sistema,
y del exterior.
Los centros de producción constitu
yen la base de actividad del sistema,
que gobernados y coordinados por sus
respectivos centros de decisión man
tienen la actividad normal del centro.
Los diferentes jefes de servicio y di
visión son centros de decisión jerar
quizados que permiten una mayor ma
nejabilidad del sistema.
Todas estas consideraciones nos lle
van al nudo gordiano de este tema: lii
información. Los diferentes centros de
producción generan actividad, del tipo
que sea. Al llevarse a cabo un acto
cualquiera se origina en ese mismo
momento una serie de datos que cons
tituyen la información acerca de ese
acto. Al ser cada centro de producción
(cada servicio hospitalario) un ele
mento del conjunto del sistema, gran
parte de la actividad generada por éste
transciende a Otros centros de opera
ción (otros servicios del hospital),
como información relativa a la activi
dad llevada a cabo.
Por ejemplo, cuando un adjunto del
servicio de Cirugía (centro de produc
ción) ordena extraer sangre a un pa
ciente para hacerle las pruebas de un
preoperatorio, la enfermera al tomar
sangre del enfermo y verterla en el
tubo de ensayo le enviará al laborato
rio de Hematología. Pero si acompa
ñando a la muestra no va el volante
de petición de pruebas, el personal de
Hematología no sabrá nada acerca de
esa muestra; ni a quién corresponde,
ni qué quieren en Cirugía que se haga
con ella. Es un ejemplo simple, pero
suficiente para comprender que la in
formación es una realidad que acom
paña siempre a la actividad humana,
y que sin datos respecto a lo que se
hace, no es posible trabajar en equipo.
Por otra parte, los diferentes cen
tíos de decisión, responsables de sus
respectivos servicios, tienen necesidad
de conocer la actividad que ellos ge
neran, para poder llevar un control tal
que permita mejorar la calidad de di
cha actividad.
Dotar a la organización estructural
del hospital de procedimientos diná
micos de trabajo adecuados, es la con-
C
todo en los centros que se aproximan
al millar de camas, puede llegar a ser
agobiante, tanto más cuanto que en
muchas ocasiones los mismos datos se
escriben repetidamente.
La tendencia de todo esto lleva a la
degradación, a no ser que los procedi
mientos sean lo suficientemente bue
nos como para impedirla. De no ser
así, se producirían los siguientes efec
tos:
DTD5
GLOBLE5
a
a
O
$
—
dición básica para que un hospital fun
cione correctamente. Pero aun si esto
se cumple, cuando el sistema hospita
lario entra en funcionamiento, la ten
dencia natural de éste es hacia su de
gradación. Esta es un interpretación
termodinámica
del problema, que
contempla la Teoría General de Siste
mas: todo sistema tiende a ganar en
tropía, es decir, tiende a desorganizarse con el funcionamiento (Bertalanffy,
1976). Por ello, además del problema
de concebir una buena organización
estructural y dinámica, es necesario
dotarla con los medios y procedimien
tos necesarios que le permita no de
gradarse con el paso del tiempo.
—
tico.
Gas tos
Pérdida de información (traspa
pelación).
Pérdida en la fiabilidad de los
datos.
Descontento del personal y de los
pacientes.
—
—
—
PCD-i
C
NO CIRLiGIFI
a
Una mala organización, aparte de
funcionar mal y no cubrir adecuada
mente sus objetivos, es más cara que
una bien concebida, ya que la activi
dad no se desarrolla en base a cubrir
unos objetivos, sino en base a una ru
tina desprovista de incentivos que im
pulsen la mejora del servicio.
CIRUGIR
5
O
De estas consideraciones se des
prende la conveniencia de disponer en
los hospitales de métodos de trabajo
que permitan canalizar adecuadamen
te la información que el centro genera
en su actividad diaria, para evitar que
el hospital se convierta en un caos
organizativo.
Gastos
INFORMACION HOSPITALARIA
Visto esto, y haciendo un intento
por comprender la magnitud del pro
blema, vamos a centrarnos en la infor
mación que genera un hospital.
Dependiendo de la división a que
nos refiramos, la información puede
ser de tres tipos:
1. Administrativa. Es la relaciona
da con la gestión de recursos del hos
pital, tanto humanos como materiales
o monetarios.
2. Médico-administrativa. Está re
lacionada con la gestión de pacientes,
es decir, consiste en los datos que ge
nera un paciente como usuario de unos
servicios hoteleros, hosteleros y de cui
dados asistenciales en un hospital.
3. Clínica. Está relacionada con la
actividad estrictamente médica del cen
tro sanitario, y se refleja en la historia
clínica del paciente.
El trasiego de estos tres tipos de in
formaciones, y sus interconexiones,
han de canalizarse mediante procedi
mientos de generación y transmisión
de datos, que en principio deben ser
manuales. Ello significa una conside
rable carga de trabajo para el perso
nal del hospital, y supone lo que, con
un cierto aire despectivo, denomina
mos burocracia.
La burocracia hospitalaria, sobre
Redundancia de la información.
Incremento del trabajo burocrá
ROO-ls
C
TRR5TORNO5
5
o
$
Edad<7O
No C/PP
a
CORGULRCION
SISTEMAS AUTOMATIZADOS DE
INFORMACION HOSPITALARIA
Edad>7O
Si
O/PP
A1
1,sto
C=Cornp
5
Li ca c iones
PP=PatoLogia
Previa
Estas distribuciones muestran la forma de llegar
a definir un Grupo de Diagnóstico
Relacionado. En la primera distribución el
conjunto de procesos que integran el PDC-16
(Enfermedades hemafológicas) no se ajustan a
una distribución suficientemente significativa.
En la segunda distribución, las diferencias
entre los casos que precisan cirugía de los que
no la precisan son lo suficientemente
sign 4ficativas para separarlas en doe grupos.
No ocurre así en la tercera distribución, por
lo que los criterios de complicaciones y
patología previa no son factores que generen
costes significativamente distintos. Tomado de
E. and W. ¡986.
Un Sistema Automatizado de Infor
mación Hospitalaria («Hospital Infor
mation System») o HIS es básicamen
te la automatización de los procedi
mientos de información de un hospi
tal. Más explícitamente, un HIS es un
sistema basado en ordenadores que
recibe datos, normalmente referente a
pacientes, los mantiene en un banco
de datos centralizado, haciendo dispo
nible esta información para el trata
miento de los pacientes, administra
ción del hospital para la investigación
científica y planificación sanitaria
(Shaffert, 1978).
Concluyendo, un HIS es un sistema
informático diseñado para tratar auto
máticamente la información que se ge
nera en un hospital. Es, pues, la solu
ción de la tecnología informática al
problema organizativo de la informa
ción que cada día más tienen plantea
do los hospitales.
medicinamilitar
183
Informática hospitalaria:
de ser
EVOLUCION HISTORICA
Los Sistemas Automatizados de In
formación Hospitalaria surgieron no
por razones de «snobismo tecnológi
co», como alguien podría pensar, sino
por una serie de factores que se hicie
ron patentes ya en la década de los se
senta. La informática hospitalaria ha
sido una de las primeras aplicaciones
de la informática de gestión. En Esta
dos Unidos, los ordenadores se co
menzaron a utilizar en los hospitales
como herramientas contables, para
llevar la gestión económica del centro.
Mucho antes de que a nadie se le
ocurriera pensar que el ordenador po
dría gestionar las admisiones de un
hospital, éste ya se encargaba de lan
zar la nómina y de llevar las facturas
y los almacenes. Fue, pues, el factor
económico el que instó a la utilización
de los ordenadores, dado que, como
hemos visto, en un hospital es impres
cindible abordar adecuadamente la
vertiente de la gestión, máxime si éste
se autofinancia con sus ingresos, como
es el caso de los hospitales americanos
(Brady, 1978).
La primera utilización que tuvieron
los ordenadores en el área hospitala
ria fue para atender a la administra
ción de los centros.. En 1958 se llevó
a cabo el primer estudio, en Estados
Unidos, por la American Hospital As
sociation con el fin de comprobar la
viabilidad de la aplicación de los orde
nadores de la primera generación a los
hospitales. Cuatro años más tarde un
sondeo a nivel nacional contabilizó so
lamente a 39 hospitales de un total de
6.000 en todo el territorio estadouni
dense que tuviesen algún tipo de re
curso informático. La tecnología esta
ba disponible, pero durante la década
de los sesenta no existieron razones de
peso que indujeran al desarrollo de la
informática hospitalaria (Shaffert, op.
cit). Escaseaban los especialistas, y no
existía cuerpo de doctrina sobre cómo
acometer la empresa de informatizar
un hospital. El único campo que ex
perimentó cierto desarrollo fue el fi184
medicinamilitar
nanciero. Un acontecimiento, empe
ro, vino a forzar la situación; el adve
nimiento de Medicare a mediados de
los sesenta. Este organismo estatal
obligó a los hospitales a conocer el
coste de la asistencia, ya que, en base
a ello, Medicare pagaba a los hospita
les los gastos de sus afiliados. Ello in
dujo necesariamente el desarrollo de
técnicas contables y administrativas
que permitieran conocer el coste de la
asistencia hospitalaria. Al amparo de
esta demanda real del mercado surgie
ron varias empresas especializadas,
que desarrollaron los primeros siste
mas informáticos hospitalarios como
tales.
Estas empresas prestaban servicios
informáticos a los hospitales a través
de una red de teleproceso que conec
taba el ordenador central de la com
pañía a los hospitales usuarios. Estos
hospitales utilizaban este servicio para
su gestión administrativa.
Entrados en la década de los seten
ta se comenzó a estudiar las aplicacio
nes informáticas orientadas a la ges
tión de los pacientes además de las
aplicaciones administrativas ya exis
tentes. Los sistemas informáticos de
los hospitales que tenían ordenador
propio comenzaron a crecer en com
plejidad. Dicha complejidad se co
menzó a materializar en cada vez más
intentos fracasados de ir a un sistema
en tiempo real. Comenzaban a surgir
ideas de cómo atacar la administración
integral del hospital. La literatura es
pecializada comenzó a llenarse de ar
tículos al respecto.
La respuesta de las empresas infor
máticas no se hizo esperar, y comen
zaron a desarrollarse sistemas infor
máticos estándares, adaptables. La
idea que más éxito tuvo fue la que de
sarrolló el sistema «shared», de infor
mática compartida (SMS, 1984). Estos
eran sistemas que parcialmente dispo
nían de procesos «in house», con un
miniordenador
en el hospital que
atendía las aplicaciones en tiempo real
de admisión, consultas externas, en
fermería etcétera; y procesos remotos,
contra el «host» de la empresa, que
atendía las aplicaciones administrati
vas y financieras.
Independiente de estas soluciones,
seguían proliferando los equipos infor
máticos propios con aplicaciones de
sarrolladas para el hospital. Esta aven
tura ha deparado en ocasiones éxitos
y en ocasiones fracasos. Como se hace
referencia en el artículo sobre Infor
mática y Salud Pública, de esta revis
ta, la falta de planificación en infor
mática conduce obligatoriamente al
caos. En más de un hospital la falta de
planificación ha permitido la compra
de equipos para cada departamento o
servicio. Una vez que los centros dis
ponían de más de una docena de sis
temas diferentes, o ha sido imposible
su integración, o se ha tenido que acu
dir a una solución exorbitantemente
cara.
En la actualidad los sistemas infor
máticos han alcanzado un nivel de ma
durez importante. Siguen existiendo
las dos posibilidades: el «hágaselo us
ted mismo» y la contratación de servi
cios a una empresa especializada. Nin
guna de las dos alternativas es total
mente satisfactoria. La primera ame
naza de tener que inventar una y otra
vez la rueda, con el riesgo de fracaso.
La segunda amenaza de altos costes y
gran dependencia del hospital ante la
empresa que suministra los servicios
informáticos. El dilema de qué opción
seguir todavía está sin resolver satis
factoriamente, aunque la tendencia es
hacia la segunda alternativa, en la me
dida que el hospital tenga las suficien
tes garantías de servicio.
PROBLEMA CRITICO: LA
IMPLANTACION
Hoy día la tecnología informática
permite multitud de alternativas cara
a la informatización de un hospital.
Parece haber pasado a la historia el
concepto de hospital con un servicio
de informática voluminoso, con una
plantilla de veinte a cincuenta perso
nas (aunque pueda parecer excesivo
hay hospitales que cuentan con este
personal), al cargo de un ordenador
«main frame». Este tipo de aparatos
tan sólo es admisible en las grandes re
sidencias sanitarias. La tendencia ac
tual es al empleo de los miniordena
dores, que precisan un reducido nú
mero de personas para su funciona
miento pero que poseen la misma o
superior capacidad que los antiguos
«main frames». Y todavía más, las
nuevas tendencias son hacia el «orde
nador nevera»; un aparato que funcio
na con el mismo automatismo que una
nevera, y que nadie se ocupa especial
mente de él, salvo para hacer copias
de seguridad, y que ocupan el espacio
de un radiador de pared. Por último,
las Redes de Area Local apuntan ha
cia el concepto de informática distri
buida pero con el empleo de ficheros
comunes.
Queda claro, pues, que el problema
no radica en la máquina. Tampoco ra
dica especialmente en las aplicaciones,
Informática hospitalaria:
de ser
mente perfecto, pero si no se adapta
a la dinámica del hóspital en que se va
a implantar, los usuarios lo van a re
chazar sin contemplaciones. Así pues,
es condición «sine qua non» que un
sistema informático, para que funcio
ne, tiene que estar dirigido a los usua
rios finales (Salazar, 1985). Un siste
ma estándar, diseñado por una casa
comercial, es útil en tanto sea adapta
ble, y esto quiere decir que en su pro
ceso de implantación tiene que permi
tir que cara al usuario final parezca
dado que en Informática de Gestión como si hubiese sido hecho a la medi
Hospitalaria poco queda por descubrir da de sus necesidades.
ya. Pues si esto ya no es problema,
Es, pues, el proceso de implanta
uno se puede hacer la legítima pregun
ción el punto crítico, supuesto que las
ta de por qué es tan difícil que un sis fases de análisis y programación sean
tema informático funcione en un hos correctas. Las aplicaciones hospitala
pital. La respuesta está en el factor hu rias se mantienen gracias a que cente
mano. Una máquina puede ser muy nares de personas introducen adecua
buena, y un sistema puede ser lógica- damente la información, y obtienen
del sistema la información que necesi
tan. Si la información que han de in
troducir les supone un sobreesfuerzo,
o la que obtienen no les soluciona su
problema, ni el mejor sistema del
mundo corriendo sobre el mejor orde
nador impedirá el fracaso.
En el otro extremo, otro problema
que se presenta cara a la informatiza
ción es la organización deficiente. Un
sistema informático en un hospital de
ficientemente
organizado probable
mente vendrá a complicar las cosas si
el personal no está dispuesto a cola
borar para salir del subdesarrollo or
ganizativo. De manera que la informá
tica puede ser la gota que colme el
vaso del desastre hospitalario, o el re
vulsivo para sacar al centro de los pro
blemas de organización y gestión.
Todo depende, en último extremo, del
ser humano, no de la máquina.
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en el diagnóstico médico
José Alfonso Delgado Gutiérrez *
José Manuel de la Riva Grandal **
rL’CU
SUMMARY
T11?%)
La posibilidad de que el ordenador sea capaz de diag
nosticar una enfermedad se viene considerando desde
el advenimiento mismo de la tecnología informática.
Primero por procedimientos matemáticos y probabilís
ticos, y en la actualidad mediante la simulación del ra
zonamiento mismo del médico, estas técnicas se están
convirtiendo aceleradamente en una realidad.
INTRODUCCION
El proceso de diagnóstico clínico
puede calificarse como una de las ope
raciones intelectuales más complejas
que ejecuta el ser humano. La patolo
gía de los seres vivos presenta un ili
mitado número de matices, que hacen
difícil su sistematización.
La Medicina, a lo largo de su evo
lución. ha conseguido formar criterios
de clasificación de enfermedades,
agrupándolas de manera racional y sis
tematizando, en la medida en que ello
ha sido posible, los criterios diagnós
ticos. El modo de razonar de un mé
dico tiene este carácter sistemático
cuando aplica criterios, protocolos y
árboles de dicisión concretos y metó
dicos; pero en el otro extremo tiene
un marcado carácter intuitivo y abs
tracto cuando, aplicando su experien
cia, intuye el diagnóstico mediante un
complicado proceso intelectual difícil
de explicar, pero que en la práctica le
permite resolver el problema, y que
desde ahora denominaremos heurís
tica.
La heurística se puede definir como
un método de exploración de un pro-
The possibilities of a computer being capable to make
a diagnosis of a certain disease is being considered from
the begining of Ihe informatic technology. First by
means of mathematical and probabilistic procedures
and today by simulation analysis of the medical doctor
own reasoning, these technics are rapidly becoming a
reality.
mas de dicisión, el ordenador haría ya
blema, en la que la solución se obtie
ne a través de evaluaciones sucesivas mucho tiempo que habría superado al
médico en su trabajo. Sin embargo, la
sobre hipótesis provisionales, y com
parándolas con la meta perseguida. Es cosa no es tan sencilla. Rara vez hay
una correspondencia biunívoca entre
opuesto al método algorítmico.
Cuando un estudiante de Medicina síntoma, su resultado y su asociación
a un cierto tipo de enfermedad. Por el
se enfrenta con la Patología Humana,
contrario, es habitual que frente a una
todo su esfuerzo se encamina en for
enfermedad, un síntoma pueda darse
jarse esquemas mentales, que en últi
mo extremo son árboles de dicisión, o no, ser frecuente o raro al mismo
tiempo, según los grupos humanos en
con el objeto de no perderse en diva
que se estudie. En fin, en semiología
gaciones y seguir una ruta segura ha
clínica la lógica no es en muchas oca
cia el posible diagnóstico.
Si uno plasma en papel la ruta lógi siones concreta (positivo o negativo),
ca hacia el posible diagnóstico verá sino difusa y borrosa (moderadamen
que está plagado de pasos y de pautas te positivo, dudosamente positivo).
De todo esto, a la pregunta puede
donde hay que seguir uno de, al me
el
ordenador superar al médico en el
nos, dos caminos posibles. dependien
proceso diagnóstico, la respuesta es
do de que se cumpla o no una condi
también borrosa: en ocasiones sí, en
ción. Por ejemplo, ante la investiga
ción del cáncer de colon, en sujetos de ocasiones no; depende.
Depende si la sistemática de diag
riesgo, es conveniente
descartar
anualmente la presencia de sangre nóstico de un cierto tipo de enferme
dades está perfectamente definida, o
oculta en heces. Ahora viene la deci
por el contrario, los criterios son con
sión: SI es positivo, ENTONCES
tradictorios, o poco definidos.
efectuar tacto rectal y recto sigmiodos
Si la sistemática está claramente de
copia; SI NO, sólo tacto rectal (Light
terminada, si los síntomas que se ba
dale, 1983).
Si el diagnóstico médico se pudiese rajan como relevantes son bien cono
cidos y se conoce la frecuencia de aparesumir todo él en este tipo de diagra
medicina militar
187
Técnicas de ayuda a la decisión
en el diagnóstico médico
—
rición en las enfermedades sometidas
a estudio, así como la prevalencia de
estas en la población, el ordenador
puede darnos una potencia de diag
nóstico difícilmente superada por los
médicos.
Si estamos ante un problema en el
que el buen hacer y la experiencia del
médico, iluminada con su «ojo clíni
co», es decisorio, difícilmente se pue
de sistematizar nada. En este caso, el
ordenador está aún lejos de alcanzar
al hombre.
Conclusión a la pregunta podrá el
ordenador superar al médico; hones
tamente se puede afirmar que aún no,
y que falta bastante para que ello pue
da ser cierto, si es que ese alcance lle
ga a producirse, hecho que podemos
calificar no de imposible, pero sí de
dudoso.
MODO DE RAZONAR DEL
MEDICO
Cuando un médico examina a un
enfermo, en principio ejecuta una se
rie de pasos rutinarios que, como nor
ma general, se concretan en los si
guientes:
Primero recoge los síntomas por la
anamnesis, y los signos clínicos por la
exploración clínica.
Con los primeros datos de la clínica
del enfermo, y en la medida en que és
tos sean esclarecedores, evoca una se
rie de hipótesis de diagnósticos o diag
nósticos de presunción, tanto más
plausibles cuanto más asociación de
forma exista entre el cuadro clínico
que tiene ante sus ojos, y el patrón es
tándar que posee de las enfermedades
que ha estudiado. Este proceso se
plantea como problema inverso: de las
observaciones, buscar la causa (Fagot,
1985).
En este punto, la capacidad asocia
tiva del médico le hace considerar una
serie de patrones diagnósticos como
posibles candidatos, que son aquellos
que comparten la sintomatología que
en principio presenta el paciente.
188
medicinamilitar
Ahora, el siguiente paso es el del
proceso del problema directo, en el
que la pregunta se plantea en los tér
minos qué posibles diagnósticos son
consecuentes con los síntomas que
presenta el enfermo. Para confirmar o
descartar dichas hipótesis, el médico
investiga una serie de signos clínicos
mediante nuevas preguntas intencio
nadas al enfermo, o exploraciones
complementarias o pruebas analíticas,
etcétera, que le ayuden a delimitar el
patrón para eliminar el conjunto inter
sección de hipótesis alternativas, a fin
de que sólo una cumpla con el cuadro
clínico del enfermo. Si esto se consi
gue, se habrá conseguido averiguar el
diagnóstico de certeza.
En todo este proceso de razona
miento, el médico utiliza protocolos,
pautas de exploración del problema,
esquemas y reglas de decisión. Estos
protocolos estándares son útiles en
primera aproximación. Pero si el cua
dro clínico es ambiguo, difuso, poco
específico, se puede desencadenar una
explosión de posibles alternativas de
diagnóstico, que conduce a interpreta
ciones subjetivas y diferentes según la
opinión de cada médico. Así, cuando
las pautas de razonamiento se estre
llan ante el muro de lo difuso, entra
en acción la experiencia del especialis
ta, que, gracias a sus muchos años de
actividad profesional y a su considera
ble «background», puede asociar mu
cho mejor los hechos con su conoci
miento, lo cual se puede resumir en el
clásico ojo clínico del médico avezado.
Pero sea como sea, el modo de ra
zonar del médico consiste en compa
rar lo que ve, que son los hechos, con
lo que sabe, que son sus conocimien
tos, y seleccionar de las muchas alter
nativas de estrategias, aquella o aque
llas que sean adecuadas para aclarar el
problema.
De alguna forma, esta base de co
nocimientos del médico está configu
rada en patrones de enfermedad, en
los que se memorizan aquellos perfi
les clínicos (conjunto de signos y sín
tomas), que caracterizan la historia
natural de las enfermedades.
Durante los años de aprendizaje,
los patrones clínicos están muy este
reotipados y son rígidos. Son patrones
de libro de texto, que difícilmente se
ven en la clínica tal cuales, y si se ven,
se dice que el paciente presenta un
cuadro clínico «de libro».
El problema radica en dos aspectos
que hacen difusos los patrones clíni
cos, que son la sensibilidad y la espe
cificidad de los signos y exploraciones
clínicos (Armijo 1978). Decir que un
signo o prueba es altamente sensible
comporta decir que todas las personas
que lo presentan están enfermas o sa
nas, pero aquellas que no lo presen
tan es seguro que no están enfermas.
Es decir, se pueden dar falsos positi
vos en aquellas que estando sanas pre
senten positividad a la prueba o mani
fiesten el signo clínico, pero los falsos
negativos han de quedar reducidos al
mínimo.
Decir que un signo o prueba es es
pecífico comporta decir que todas las
personas que lo presentan están enfer
mas, pero aquellas que no, pueden es
tar sanas o enfermas. Es decir, se pue
den dar falsos negativos, pero difícil
mente falsos positivos. El ejemplo clá
sico de todo esto lo tenemos en las
pruebas de diagnóstico de la tubercu
losis pulmonar. La radiología es con
siderada como altamente sensible, y la
baciloscopia, como altamente especí
fica. Sin embargo, una prueba como
el Matoux, considerada como sensi
ble, se está viendo que no lo es tanto,
en base al significativo porcentaje de
falsos negativos derivados de estados
de inmunidad deprimida (Youmans
1982).
En conclusión, tanto más sensible es
un signo o prueba cuanto menos fal
sos negativos provoca, y tanto más es
pecífica cuanto menos falsos positivos.
Obviamente, lo ideal sería que una
prueba no diese falsos resultados, ni
negativos, ni positivos. Ello significa
ría que al dar positiva, el paciente su
friría la enfermedad, y al dar negati
va, la enfermedad estaría descartada.
A este tipo de signos o pruebas tan
maravillosas, pero desgraciadamente
tan raras, las denominamos «patog
nomónicas».
Encontrar este tipo de signos no es
demasiado frecuente. Más factible es
conseguir la asociación de pruebas y
signos, uno sensible y otro específico,
que investigados secuencialmente dis
criminen la población sana de la en
ferma.
Si se pudiese hacer el diagnóstico
mediante la búsqueda de signos o
pruebas patognomónicas, o altamente
sensibles y específicas, se podría utili
zar entonces la lógica formal de pre
dicados, con enunciados tipo SI... EN
TONCES..., con completa seguridad.
Esto significa estar «algoritmizando»
el diagnóstico.
Reducir las pautas de investigación
diagnóstica a algoritmos de decisión es
un intento legítimo en Medicina, ya
que induce una mayor seguridad en la
Técnicas de ayuda a la decisión
en el diagnóstico médico
—
toma de decisiones. Por esta razón, los
laboratorios de todo el mundo buscan
afanosamente el descubrimiento de
pruebas y test diagnósticos categórica
mente patognomónicos, que permitan
discernir entre el paciente enfermo o
no de una dolencia clínica.
En la medida en que esto no es po
sible, emplear protocolos rígidos basa
dos en la lógica formal de predicados,
es decir, en algoritmos, es peligroso,
ya que si por desgracia el médico se
topa con un falso resultado, positivo o
negativo, y no se percata de la tram
pa, a partir de ahí una decisión tipo
SI,., ENTONCES..., le conducirá a
error con toda seguridad.
Debido a todo esto, no son frecuen
tes las ocasiones en que se puede lle
gar al diagnóstico categóricamente
cierto, sino que se intenta una aproxi
mación a la verdad, pero asumiendo
siempre cierto nivel de incertidumbre,
aunque éste sea prácticamente despre
ciable. Aun así, hay que reconocer
que las técnicas de diagnóstico médi
co actuales permiten una aproxima
ción al diagnóstico de certeza franca
mente buena.
Pues bien, si el diagnóstico médico
suele moverse en la nebulosa de la in
certidumbre,
cualquier técnica de
diagnóstico automatizado mediante el
empleo de ordenadores digitales debe
contemplar esta molesta realidad. Ha
de transferir la incertidumbre de las
premisas a la conclusión a la que lle
gue y asociar a dicha conclusión un
factor de certeza o verosimilitud (Ló
pez de Mántaras, 1985). Si no se pro
cede de esta forma, estas técnicas sen
cillamente no servirán para nada.
•
TECNICAS DE DIAGNOSTICO
POR ORDENADOR
Todas las técnicas de diagnóstico
automático se basan de un modo o de
otro en el reconocimiento de patrones
«pattern recognition» (Fagot, op.
cit.). Este es el proceso de discrimina
ción que permite ordenar todos los
190
medicinamilitar
cuadros semiológicos posibles que
pueden presentar los pacientes en
cierto número de enfermedades.
Según el modo de utilización de los
datos y los términos en los que se ex
prese el resultado se estará utilizando
una técnica u otra.
Se pueden resumir en tres grupos
principales las técnicas de diagnóstico
automático, dependiendo de la meto
dología que emplee. Estas son las
siguientes:
1. Probabilidad bayesiana.
2. Análisis discriminante.
3. Técnicasheurísticas.
1. PROBABILIDAD
BAYESIA
NA. Si el resultado se expresa en tér
minos de cuáles la probabilidad, a
partir de una serie de síntomas y sig
nos de que estos sean atribuibles a una
serie de enfermedades, y en base a es
tos datos, qué seguridad se posee al
afirmar el diagnóstico, o lo que es lo
mismo, qué error se comete al elegir
una enfermedad y descartar las de
más. La técnica empleada es el Teo
rema de Bayes, en honor a Thomas
Bayes (1702-1761) (Ríos, 1972).
2. ANALISIS DISCRIMINANTE.
El resultado se expresa en términos de
a qué distancia (matemática) se en
cuentra el conjunto de síntomas a los
diversos tipos de patología más proba
ble. Este análisis toma en cuenta la re
lación de dependencia entre síntomas
y signos, cosa que no hace Bayes. Se
basa en una compleja técnica matemá
tica, que es una de las diversas que in
tegran el análisis multivariante (Cua
dras, 1981).
3. TECNICAS HEURISTICAS.
Son técnicas que entran de lleno en la
esfera de la Inteligencia Artificial, y
expresan el resultado en grado de cer
teza de una conclusión a partir de una
serie de premisas. El desarrollo de es
tas técnicas constituye los llamados
sistemas expertos (Lenat, 1984).
Además de estas tres técnicas fun
damentales existen métodos basados
en la Teoría de la Decisión (White,
1979). Estos sistemas se asocian a pro
cesos de selección fundados en estruc
turas arborescentes que permiten lle
gar a una conclusión partiendo de de
cisiones elementales que se toman a
partir de la detección de cada conjun
to de síntomas. Son de elevada com
plejidad y poco ágiles, dada la rigida
sistemática de los árboles de decisión
(Galván, 1984).
Básicamente todas las técnicas vie
nen a intentar resolver el mismo pro
blema, dar mayor seguridad al diag
nóstico. Partiendo de teorías distintas,
el objetivo final en todas ellas es eli
minar en la medida de lo posible la
«incertidumbre», para proceder a la
«elección» del diagnóstico más proba
ble, y «decidir» la actitud clínica más
adecuada.
DISCUSION
El diagnóstico por ordenador ha
sido un tema controvertido, ya desde
sus comienzos. Primero porque ningu
na de las técnicas empleadas hasta la
actualidad ha sido de auténtica aplica
ción práctica, habiéndose
movido
siempre en el terreno puramente aca
démico, debido a que su aplicación ha
estado siempre limitada a un reducido
grupo de enfermedades, y las técnicas
matemáticas de cálculo y razonamien
to se han mostrado demasiado rígidas
frente al poco concreto modo de razo
nar en Patología Humana. Por otra
parte, estas técnicas no han sido bien
recibidas por los médicos, en general.
En esta crítica hemos de diferenciar
cláramente dos tipos de procedimien
tos, los probabilísticos, por un lado, y
los heurísticos, por otro.
Técnicas probabilísticas
Por norma las técnicas bayesiana y
discriminante obligan a tener una ca
suistica de las enfermedades bajo es
tudio perfectamente documentada con
cifras sólidamente fiables. Por lo ge
neral, es obligado conocer las tasas de
incidencia y prevalencia de las enfer
medades en la población donde se
vaya a aplicar el programa de diagnós
tico automático. Es necesario conocer
la frecuencia de aparición de todos y
cada uno de los síntomas y signos que
se van a valorar como diagnósticos en
esa población, en general, y segrega
da por sexo, grupos etanos, etc. Se
mejante cúmulo de datos se puede ob
tener de un grupo concreto de proce
sos clínicos, y en una población muy
delimitada, ya que en el momento que
demos por supuesto alguna cifra, el
error de la predicción ya no se puede
calcular correctamente.
A pesar de todo, Bayes ha dado
buenos
resultados
como primera
aproximación al diagnóstico automáti
co. Los primeros intentos históricos se
hicieron basandose en esta técnica.
En 1961, Warner en Estados Uni
dos ensayó un sistema que diagnosti
caba 33 enfermedades cardíacas con
génitas basándose en la presencia o
ausencia de 50 signos y aplicando Ba
yes. En Gran Bretaña, Dombal de-
TECNICA DE BAYES
Ejemplo de aplicacióna la identificaciónde Enterobacterias
Un métodoconvencionalde identificarlas Enterobacterias
consisteen
realizar una seriede pruebasbioquímicasmediantecultivode las colonias
aisladas en mediosselectivos.
Una serienormalla constituyenlas siguientespruebas:
— Citrato,Motilidad,TSI(Glucosa,Lactosa,Gas,SH2),Indol,Urea,APP,
Malonatoy Arabinosa.
Una formade expresarlos resultadoses del siguientemodo:
Tipaciónprimaria
(+)
(—)
CITRATO
1
0
sarrolló por esa época un sistema para
MOTILIDAD
2
0
el diagnóstico de urgencias abdomina
les (8 cuadros) con 50 signos.
LACTOSA
1
0
Que se sepa, este tipo de programas
GAS
2
0
se ha desarrollado abundantemente,
SH2
4
0
pero siempre para analizar la esperan
za matemática o la probabilidad de
INDOL
1
0
error ante un espectro diferencial de: UREA
2
0
enfermedades considerablemente re
ducido, ybasándose en la aparición o
ipación secundaria
.
no de una serie de signos y no otros.
APP
En 1978 aparecieron 827 publicacio
1
0
nes (Fagot,op. cit.).
MALONATO
1
0
Una de las aplicaciones más agrade
ARABINOSA
2
0
cidas del teorema de Bayes es el diag
nóstico bacteriológico basado en prue
Las pruebasprimariasse efectúanel primerdía de la tipacióny a la vista
bas bioquímicas. El caso es perfecto:
de sus resultadosse procedea efectuarel segundogrupo de pruebas.
un número limitado de especies a las
Si despuésde efectuarlas pruebasprimariasobtenemoscomoresulta
que se les hace un número limitado de
dos,
por ejemplo:
pruebas cuyo resultado es positivo o
Citrato
(—), Motilidad(+), Glucosa(+), Lactosa(—), Gas (—), SH2 (—),
negativo. Los autoanalizadores para
Indol (+), Urea (+).
bacterias utilizan muchos de ellos este
Esto se puedereducira la secuencianuméricasiguiente:2-0-3,si agru
procedimiento (Holmes, 1978).
pamos
los resultadossegúnla tabla.
Los resultados de esta técnica son
Aplicando
el teoremade Bayes, el ordenadornos dice lo siguiente:
buenos, si se aplica a un campo res
tringido donde se conocen todos los Tipaciónprimaria:.
(2) (0) (3)
.
% cepas
Seguridad
datos de partida. La precisión puede
P. vulgaris.
.
0,2327
ser asombrosa. Aun así, no han teni
3,4202
2,9842
do, salvo excepciones, gran difusión
P. rettgerii
16,2094
entre el colectivo médico. Ello puede
P morgagriti
13 1712
80,3704
haberse debido a dos factores. El pri
Un 13,17por 100de cepasde Proteusmorgagniidan esteresultado.Si
mero. la hasta ahora no utilización del
no avanzamosen la tipación,podemostenerun 80 por 100de seguridadal
ordenador personal para estos de
afirmar que la coloniaaisladapertenecea la especieP. morgagni.
sarrollos. sino, por el contrario, orde
Si se efectúan las pruebas secundarias,un resultadoposible es el
nadores grandes, con comandos com
siguiente:
plejos para su utilización. El segundo,
APP (+), Malonato(—), Arabinosa(+).
la animadversión del médico a adop
Este resultadoes equivalentea a secuencia:(1) (2), que sumadaa la de
tar una tecnología que ni entiende ni do
la tipaciónprimariada la siguiente:2-0-3-1-2.
mina, y que incluso le dice casi, casi,
Aplicando el teoremade Bayes,el ordenadornos dice lo siguiente:
lo que tiene que hacer, sin saber cómo
llega a esa conclusión. Bajo estas cir
cunstancias el rechazo es legítimo, ya Tipacionsecundaria
12)(0)(3)(1
)(2)
% cepas
Segundad
que se está atentando contra lo que
P. ‘rettgerii
.:
0,0351
5,5205
para el médico es la máxima represen
P morgagnii
0 6006
tación de su profesión, el proceso de
94,4795
diagnóstico.
Este resultadoes comprometido.
ElP. morgagniies muyimprobableque
No obstante, hay intentos de acer
dé estatipación(0,6 por 100).Enel supuestode que esteresultadobioquí
car el ordenador al médico de forma
mico fueseincuestionable,
se tieneunaseguridadde 94,47por 100de que
tal que sin restarle el protagonismo
este resultadoes atribuibleal P. morgagnii.Lo másaconsejable
es volvera
que incuestionablemente tiene éste en
reaislar la coloniay repetirla tipación,paraconfirmaresteresultadoteórica
el proceso diagnóstico, no se tire por
mente improbable.
la borda la posibilidad que el ordenamedicina militar
191
Técnicas de ayuda a la di
en el diagnóstico médico
dor ofrece de cuantificar el error en el
diagnóstico. Así, Carrasco (Carrasco,
1986) desarrolló un sistema de Diag
nóstico
Diferencial
Automátizado
para los Ordenadores PC compatibles,
por el cual, una vez que el médico in
troduce en el ordenador los posibles
procesos clínicos con los que va a pro
ceder a efectuar el diagnóstico dife
rencial de un enfermo, el ordenador,
en base a los síntomas y signos que
presenta el enfermo, cuantifica la pro
babilidad de cada una de las enferme
dades alternativas, previamente selec
cionadas por el médico.
Independientemente de que estas
razones sean de peso o no, el hecho
cierto es que hasta ahora esta técnica
se ha ensayado en los laboratorios de
En suma, puede ser que se choque,
las universidades y, salvo aplicaciones
concretas, como las bacteriológicas y no tanto con la Informática como con
algunas más, han tenido poca repercu la Matemática. Lo que no se entien
sión fuera del ambiente académico. de, difícilmente se acepta.
Podemos concluir que estas técnicas
son aceptables, pero demasiado rígi
das, que precisan muchos conocimien
tos puntuales de partida, y que se ajus
tan mal a la incertidumbre propia del
proceso diagnóstico, es decir, y quizá
sea esta la auténtica razón de su poca
aceptación por el médico, no sintoni
za con el modo de razonar de éste, ya
que le obliga a acomodarse a las con
diciones impuestas por el programa, y
no al revés. Aun así, no toda la culpa
del relativo fracaso de estas técnicas
se debe a estas razones; también de
pende en gran parte de la formación
académica del médico, poco orienta
do, por lo general, al empleo de las
herramientas matemáticas en su acti
vidad clínica diaria. A fin de cuentas,
todas estas técnicas se basan en pro
cedimientos matemáticos. En tanto
que el médico esté predispuesto a su
uso, y comprenda los fundamentos de
estas técnicas, manejando con soltura
el cálculo de probabilidades y estadís
tica, del rechazo se puede pasar al en
tusiamo, casi desmedido.
Técnicas heurísticas
Estas técnicas se basan en el proce
samiento simbólico en vez del proce
samiento numérico como en las técni
cas anteriores. La Inteligencia Artifi
cial aplicada a la Medicina trata de im
plementar, a través de los Sistemas
Expertos, el procesamiento lógico del
médico, tanto durante el diagnósticoy
tratamiento, así como en el pronósti
co de la enfermedad. Este pensamien
to lógico se ha intentado formalizar
mediante la lógica proposicional, de
predicados e incluso de la lógica difu
sa. La natural incertidumbre del pro
ceso médico ha sido estudiada por los
diseñadores de los Sistemas Basados
en el Conocimiento, mediante mode
los probabilísticos y posibilísticos.
Este gran salto está ofreciendo ya re
sultados prácticos muy superiores a los
obtenidos con las técnicas bayesianas,
y se espera que su implantación en los
hospitales se comience a llevar a cabo
en breve plazo.
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Sistemas expertos en medicina
José Manuel de la Riva Grandal
José Alfonso Delgado Gutiérrez
*
**
RESUMEN
SUMMARY
En este artículo se analizan las bases en las que se
fundan los Sistemas Basados en el Conocimiento. Se re
visan los lenguajes de programación y las herramien
tas de desarrollo necesarias para construir un Sistema
Experto. Finalmente, se examina en amplitud el modo
de operar del Sistema Experto «Digital Therapy Ad
visor».
In this paper we examine the foundamental basis of
the Knowledge Based Systems. The Programming lan
guages and development tools in order to create an Ex
pert System are reviewed. Finnaly, «Digital Therapy
Advisor» Expert System are described.
NECESIDAD ACTUAL DE LOS
SiSTEMAS EXPERTOS
dumbre en los procedimientos es bajo.
no existen algoritmos tradicionales o si
existen, no es viable operar con ellos por
existir una excesiva combinatoria, que
nos supondría un tiempo de proceso y
de respuesta, extremadamente eleva
dos.
Para imitar el razonamiento humano
es necesario construir un tipo de siste
mas de información, donde la estructu
ra tenga conocimiento variable, es de
cir. donde a la lógica se la trata también
como un dato.
Son pocos. hoy en día, los que dudan
del efecto beneficioso del ordenador en
cualquier actividad científica y profesio
nal, en general, y en aplicaciones médi
cas, en particular. Sin embargo. la infor
mática tradicional impone fuertes limi
taciones a la hora de tratar problemas
médicos. Las técnicas de Inteligencia
Artificial que se están desarrollando van
a permitir resolver, si no en todo, al me
nos en gran parte. estos problemas.
En efecto, el proceso de datos tradi
cional se caracteriza por la resolución de EVOLUCION HISTORICADE LA
problemas en donde la lógica del proce ARQUITECTURA DE LOS
so es perfectamente conocida: es decir, SISTEMAS DE INFORMACION
existe una teoría bien consolidada y un
método de resolución conocido que con
Es interesante recoger la idea de Sowa
ducen a la solución a través de un pro (1984) referente a la distinta forma evo
ceso sistemático; automatiza una par lutiva en que se estructuran los sistemas
te de nuestro proceso del conocimien
de información y que finalizan en los Sis
to mediante programas secundarios, temas Basados en el Conocimiento.
en su mayor parte salpicados por pro
En los primeros tiempos de la Infor
cedimientos iteractivos.
mática. los sistemas se caracterizaban
Esta técnica tradicional durante déca por una estructura como la que se indica
das ha tenido cierto éxito en la resolu en la fig. 1. El programa contenía no
ción de problemas específicos. pero ha sólo el conocimiento y los procedimien
fracasado cuando se la ha intentado apli tos que hacen uso de él, sino también las
car a la automatización del razonamien informaciones sobre la forma de comu
to humano.
nicación con el usuario y la forma de ac
Los seres humanos están bien dotados ceder a los datos. Esta concepción es
para resolver problemas en ambientes tructural plantea doble problema: las
inciertos, en los que el grado de certi modificaciones en la estructura de datos
y en el protocolo de comunicación con
el usuario exigen la corrección en el pro
grama, que repercute en la totalidad del
sistema.
Para evitar este problema se concibió
un nuevo nivel estructural en los siste
mas de formación, que consistió en in
troducir dos módulos: Entrada/Salida
(E/S) y Sistema Gestor de Base de Da
tos (SGBD), como se indica en la fig. 1.
El módulo E/S quedaba definido a
través de la descripción de fórmulas e in
dependizaba al programa del usuario.
El módulo SGBD independiza a la
Estructura de Datos del Programa.
Con esta configuración se podía mo
dificar la Estructura de Datos y la Co
municación con el usuario sin modificar
el Programa. No obstante, este sistema
todavía mantenía una debilidad: las mo
dificaciones del conocimiento implicaba
un cambio en el programa.
Para dar respuesta a este inconvenien
te, surge la actual arquitectura de los sis
temas expertos, en la que se independi
za el conocimiento del procedimiento tal
como indica la fig. 1.
En esta estructura podemos distinguir
tres conjuntos básicos:
a)
La Base de Hechos o base de da
tos, que contiene el conocimiento decla
rativo a nivel de datos sobre el estado del
sistema en cada instante.
b)
La Base de Conocimientos, for
mada por conocimientos específico y
medicina militar
193
Sistemas expertos en
ARQUITECTURADE LOS
SISTEMAS EXPERTOS
Un sistema experto es un sistema in
formático cuya arquitectura responde a
la representada en la fig. 2, y mediante
la que alcanza los siguientes objetivos:
procedimental acerca de los problemas
en el que el sistema es experto.
c)
El Motor de Inferencia, que es el
sistema (le control de sistemas de in
formación.
—
Representar el con oci,niento de una
persona experta sobre un tema de forma
accesible y modificable.
—
Utilizar esta representación me
diante un proceso general para:
• Producir respLestas sobre los temas
objeto del sistema.
•
Explicar esta respuesta a demanda
del usuario.
mente los formalismos para la represen
tación de muchas clases de información
en muy diferentes áreas temáticas. sin
embargo, actualmente es un hecho acep
tado que están consolidadas tres líneas
de representación del conocimiento.
1. Sistema basado en Regla de pro
ducción.
2.
3.
Sistema basado enMarcos.
Sistema basado en Redes
mónticas.
Por razones de espacio sólo vamos a
tratar la primera.
SISTEMA BASADO EN REGLA DE
PRODUCCION
La Representación del Conocimiento
La arquitectura de un Sistema Exper
es hoy en día la principal preocupación
que subyace en la programación del co to basado en reglas de producción se in
nocimiento. Se han estudiado amplia- dica en la fig. 2.
SISTEMA ELEMENTAL
FICHERO
-
USUARIO
PROGRAMA
.
SISTEMA CON SUBSISTEMA DE ENTRADA/SALIDA (E/S) Y BASE DE DATOS (BD)
—
USUARIO
T
1•
—9-
PROGRAMA
E/S
‘
1.
Descriptores de
la Base de Datos
Descriptores
de formato
SISTEMA CON BASE DE CONOCIMIENTOS
—
—.
MOTOR
DE
INFERENCIA
USUARIO
—
-
-
Base de
Conocimiento
FIGURA 1.
194
EVOLUCION DE LAS ESTRUCTURAS DE LOS SISTEMAS DE INFORMACION
medicina militar
Se
blema particular que en un momento
dado se intenta resolver y sobreel esta
do del sistemaen cadainstante.
Módulo de explicaciones:Tiene como
misión dar explicacionesal usuario de
cómo se han logrado los resultadosob
tenidos. Una vez que se ha conseguido
una conclusión aceptable. el usuario
puede demandardel sistemael procedi
miento lógico que ha seguidopara lle
gar a la soluciónpresentada.
No todos los sistemasexpertosactua
les disponen de un módulo de adquisi
ción del conocimiento, cuya misión es
Base de Conocimientos:Incorpora una mediante un trabajo interactivo con el
representación de los hechos conocidos
usuario, adquirir nuevosconocimientos
y deducibles,descriptivossobre el tema a través de su experiencia cotidiana.
a estudiar.
En este sistema la base de conoci
miento contieneel saberdel experto en Dinámica de un Sistema Experto
forma de regla de produccióndel tipo: basado en reglas de producción
SI (Condición)
(Acción)
ENTONCES
En donde la Condición describela si
tuación en la que puedeaplicarsela re
gla y la Acción el efecto a que dará
lugar.
El motor de Inferencia:Es el mecanis
mo de control del sistemabasadoen el
conocimiento, está encargadode selec
cionar. interpretar y. finalmente, aplicar
las reglas a los objetos presentesen la
memoria de trabajo (para que una regla
pueda aplicarse es necesarioque parte
de la memoria de trabajo coincida con
parte de la regla).
La selecciónde una regla puede ser
una operación conflictiva, pues puede
darse el caso que varias reglasseansus
ceptibles de seraplicadasen un momen
to dado. Por ello, los motores de infe
rencia debenestar dotadosde una estra
tegia de selecciónde reglas. Los crite
rios máscomunesque se utilizan son los
siguientes:
a) Ejecutar la primera regla que se
satisfaga.
b) Considerar la regla más reciente
mente utilizada.
c) Seleccionar las reglas más espe
cíficas.
d) Aplicar todas las reglas.
La interpretación de las reglas puede
hacersede dos modos:
1. Encadenamiento hacia atrás.
2. Encadenamiento hacia delante.
En el encadenamientohacia atrás u
orientado por objetivos, el sistema co
mienza estableciendouna hipótesis(ob
jetivo a demostrar) y busca reglas que
permitan concluirlas.
El encadenamientohaciadelante con
siste en partir de los hechosiniciales e ir
aplicando las reglas hasta tratar de de
ducir la conclusión.
La memoria de trabajo: Contiene los
datos o conclusionesinferidas hasta el
momento. Es decir, el conocimientode
clarativo a nivel de datos sobre un pro-
reglas de producción, tales que el estado
en curso de la memoria de trabajo satis
face el patrón antecedente de la regla.
Esta operación la realiza mediante el me
canismo de matching o cooperación del
contenido de la memoria de trabajo con
la regla de producción.
2. El motor de inferencia o Intérpre
te selecciona una regla del conjunto de re
glas obtenidas anteriormente aplicando
una estrategia de resolución de conflic
tos.
3.
El motor de inferencia dispara la
regla seleccionada, aplicando la acción
del consecuente de la regla elegida a la
memoria de trabajo, generando un nue
vo estado en la Base de hechos.
4. Si el nuevo estado de la memoria
de trabajo satisface la condición, “FIN”,
y si no vuelta a la etapa 1.
CONSTRUCCION DE UN SISTEMA
La dinámicade funcionamientode un EXPERTO
SE tiene las siguientesetapas:
1. El motor de inferencia obtiene de
Es bastante arriesgado proyectar la
la Base de Conocimiento el conjunto de construcción de un SistemaExperto, en
—
1
—-——
1
Peticiones
de
explicación
MOTOR DE
INFERENCIA
1
L
FIGURA 2.
/
:::1z
ARQUITECTURA DE UN SISTEMA EXPERTO
medicina militar
195
Sistemas expertos en
un área concreta. sin haber calculado
previamente la viabilidad del mismo. No
todas las tareas del conocimiento son
susceptiblesde poder ser implementadas
en un SistemaExperto.
Las característicasbásicasque debe
reunir el área-problema son:
a) En el problema a estudio debe de
concebidos con la ayuda de expertos
muy cualificados y de alto nivel en el
tema en cuestión.
Una vez que el especialistahumano
haya aceptado el desafío, el ingeniero
del Conocimientodeberásumergirseen
su campo a través de libros universita
rios, artículosy otro contenidocon el fin
de adquirir un conocimientobásicoy un
conocer el lenguajeo argotdel experto.
En la siguientefase, a través de con
versaciones entre el experto humano y
el ingeniero del Conocimiento,se esta
blece un lenguajede comunicaciónque
facilita a ambosel intercambio de cono
cimiento. Más tarde se seleccionaun
problema no trivial para construir un
prototipo. Posteriormente,el ingeniero
de Conocimientodebe de seleccionarla
Herramienta de Desarrollo másadecua
da y el sistema de Representacióndel
Conocimiento. Una vez construido el
prototipo se le somete a la crítica de
otros expertos humanosajenos al pro
yecto. Realizadaslas críticaspor los ex
pertos humanos,se incorporan las mis
mas al prototipo. En la fasesiguientese
incrementa la Basede Conocimiento y
finalmente se obtieneun prototipo bási
co listo para ser utilizado por los usua
rios.
primar el componente (le razonamiento
sobre el (le cálculo.
h) El nivel (le complejidad (le! pro
blema debera ser de tipo medio, con el
fin de que el dominio (le! discurso sea
limitado.
c) Si existe un método algorítmico
que pueda resolver e! problemna.su apli
cación nos debe llevar a una explosión
combinatoria.
d) El Sistema Experto estará basado
LENGUAJES DE PROGRAMACION
en un conocimiento que sea su.s-ceptible
Y ENTORNOS DE PROGRAMACIION
de poderse añadir (le un modo mereDE SISTEMAS EXPERTOS
mental.
Además de estas limitaciones técni
cas, existen otras de índole económico
que imponen restriccionesa la elección
del área de aplicación del Sistema Ex
perto. estasson:
a) Aplicaciones con fuerte dependen
cia de personal especializado o experto.
b) Elevado coste dada la escasezde
personal.
c) Fuertes inversiones.
Una vez que se ha seleccionadoel
área-problema. hay que elegir el exper
to humano, el cual debe cumplir los si
guientes requisitos:
1 Ser una autoridad en la materia.
.
2.
Tenerconocimientos informáticos
básicos.
3.
Tenerfacilidad (le expresión.
4. Disponer de tiempo.
Finalmente, estála figura del Ingenie
ro del Conocimiento, el cual tiene dos
misiones fundamentales.
a) Extraer el conocimiento empírico
del experto.
b) Instrumentar o implementar el co
nocimiento.
Antes de extraer el conocimientodel
Ya hemosdichoanteriormenteque una
de las misionesmásimportantesdel In
geniero del Conocimientoes la elección
del lenguajey Herramientade Desarro
llo del SistemaExperto.
Entre los lenguajesde lA destacan:
LISP, Prolog y OPS.
El LISP (List Programing)es un len
guaje de programación creado por J.
McCarthy a finales de los cincuenta.
Como su nombreindica, trabaja con es
tructura de datos de tipo lista. Durante
muchos años el LISP fue soportadoúni
camente por la comunidad científica
americana, lo cual dio lugar a numero
sos dialectos,propiciadopor la facilidad
que ofrece el LISP para extenderse a
través de la definición de Funciones.To
dos estosdialectosse fueron asentando
en torno a dos: a) INTERLISP, desarro
llado en la costa Oeste de EE.UU. y
apoyado por XEROX, que permite tra
bajar de modo interactivo; b) MAC
LISP, desarrollado en la costa Este y
soportado por MIT y Carnegie-Mellon
con orientación a cálculo científico.
Con la incorporacióndel LISP en el
desarrollo de sistemasde Inteligencia
Artificial, seprodujo en 1977doshechos
significativos:
a) El MIT desarrolló un chip con las
experto, es necesariodar un paso pre
vio. cual es disponer del experto. Esta
fase es de una importancia capital para
la existenciafutura del proyecto. Sepue
de afirmar que sólo han sido operativos
aquellos SistemasExpertos que fueron funciones básicas de LISP, que dio lugar
196
medicinamilitar
a una línea específica de ordenadores,
conocida como «Máquinas LISP».
b) A finales de los 70, el Departa
memo de Defensa de EE. UU. promueve
la estandarización del lenguaje, definien
do un conjunto de normas en torno a un
lenguaje único COMMONLISP. que fue
adoptado por todas las firmas importan
tes, fabrican les de ordenadores.
Hoy en día, nos hayamosen la quinta
generación de máquinas LISP y Texas
Instruments y MIT están tratando de de
sarrollar un chip que incluya todas las
funciones LISP.
EL Prolog (Programing Logic), a di
ferencia del LISP, fue concebidoexpre
samente como lenguaje de programa
ción lógica aplicadaa técnicasde Inteli
gencia Artificial. La primera versión de
Prolog se produjo en 1970como conse
cuencia de los trabajos de Colmerauer,
Roussel y Kowalsky. Estosautoresesta
ban tratando de diseñar un lenguaje de
programación que, basadoen el cálculo
de predicados, facilitase los problemas
que generabanla comprensióndel len
guaje natural. Posteriormente,en 1977,
Warren, de la Universidad de Edimbur
go, desarrolló el primer compilador de
Prolog. En 1979el SZKI (Instituto Hún
garo para la coordinación de Ordenado
res) implementa una versión nueva de
Prolog, llamada MPROLOG (Moduler
Prolog). En 1982.los japonesesanuncia
ron al mundo su proyecto de sistemasde
ordenadores de la quinta generación.
eligiendo como lenguaje de programa
ción una versión de MPROLOG.
El lenguajeOPS fue creado por Char
les L. Forsy, de la Universidad Carne
gie-Mellon, a finales de 1970, para laL
construcción de sistemasexpertos basa
dos en reglas y cuyo motor de supera
ción tuviera razonamientohaciadelante
y hacia atrás. Es por esto por lo que a
OPS no se le consideracomo un lengua
je de propósito general. como sucede
con LISP o Prolog. Las versiones.
de OPSestán escritasen dialecto LISP.
En estostres lenguajesse basanla ma
yoría de las Herramientasde Desarrollo
que existen en el mercado. Mediante
ellas se facilita extraordinariamente la
construcción de un sistemabasadoen el
conocimiento. Las herramientasque in
tegran los entornosde programacióntie
nen como objetivo ayudar a la produc
ción industrial del SistemaExperto, en
el sentido de obtener productos eficien
tes, robustosy fiables, elaboradoscon el
menor coste posible y en el tiempo más
corto. El conjunto de utilidades que
componen un Entorno de Programación
tienen como objetivo básico asistir al
programador a lo largo del ciclo de de
sarrollo de un programa.
El impacto industrial de los Sistemas
Expertos ha sido una de las causasde
terminantes para el desarrollo de entor
nos específicosorientados a la construc
ción de dichos sistemas. Las herramien
tas que los integran no difieren sustan
cialmente de las existentes en los entor
nos clásicos de Inteligencia Artificial
(editores, trazadores, depuradores),
aunque algunas de ellas han sido simpli
ficadas y adaptadas especialmente (edi
tores de reglas. editores guiados por
comparación. etcétera), pero otras son
de nueva creación (sistemas de vigilan
cia de aplicación de reglas, sistemas de
explicación, trazadores de inferencias,
etcétera).
Los diferentes entornos se diferencian
entre sí por dos características funda
mentales: la forma de representación del
conocimiento y el modo de realizar el
proceso de inferencia. Estos dos facto
res determinan las herramientas que in
tegran los entornos correspondientes. Se
distinguen dos categorías de entornos: la
clásica y la de propósito general, según
I-IIEllAMllENTAS DE DESARROLLO DE SISTEMAS EXPERTOS
Si:
Fue desarrollado por Teknowlegde Inc. Es un paquete com
pleto de softwarepara desarrollar aplicacionesprácticas de gran
versidad de Ruggers,a partir del CASNET. Es un sistemade in escala. La Base de Conocimientosposee editores de reglas. El
ferencia básica con razonamiento hacia atrás. La Base de Co motor de inferenciatiene razonamientohacia adelante. El módu
nocimientos posee editores de reglas. El interfaz con el Sistema lo de validación es mediante trazos y con consistencia parcial.
Operativo está hecho con procedimientos.Se utiliza para aplica
ciones médicas y en la exploraciónpetrolífera.
Fue desarrollado en 1979 por Weiss y Kulikowski, de la Uni
INTERLISP:
Fue desarrolladoen 1980 por Von Helle, de la Universidadde
Standford, a partir del MYCIN. Es un sistema de inferencia bá
sica con razonamientohacia atrás y dispone de metarreglas.La
Base de Conocimientosposee editores de regla. Está dotado de
un módulo de depuración parcial. Es apropiado para sistemas
que analizan o interpretan.Se utilizaen la construcciónde PUFF
y SACON.
Desarrollado por ISI en la Universidad de Suthern California.
Está escrito en LISP. Es un programa integrado que soporta ex
tensiones sintácticas,manejo uniformede errores, correcciónau
tomática de errores, editores estructurados,depuradores sofisti
cados y compiladores.
LOOPS:
Desarrollado por Xerox. Es una extensión del entorno de pro
gramación INTERLISP-D.Es un sistemaexperimental de repre
sentación del saber. La Base de Conocimientoadmite la estruc
Fue desarrolladopor Rand Corporation.Es un sistema de in turación de objetosy posee editores de reglas. El motor de infe
ferencia básica de propósitogeneral. La Base de Conocimientos rencia tiene razonamiento hacia adelante y hacia atrás, y me
permite la estructuraciónde objetos y posee editores de reglas. tarregla. El interfaz con el Sistema Operativotiene procedimien
El motorde inferenciatiene razonamientohacia atrás. El interfaz tos y gráficos. La validación es mediante trazas y tiene consis
con el Sistema Operativoa través de procedimientos.
tencia parcial.
OS:
KEE:
Fue desarrollado por SAI International.Es un sistema experi
mental de adquisición del saber que crea, modifica o borra va
rios tipos de redes de reglas que estarán representadasen el sis
tema PROSPECTOR.La Base de Conocimientosadmite estruc
turación de objeto y posee editores de reglas. El motor de infe
rencia tiene razonamientohacia adelante y hacia atrás. El inter
faz con el Sistema Operativo,a través de procedimientos.La va
lidación por trazos tiene una consistencia parcial. Es apropiada
para desarrollarsistemas de diagnóstico y explicación.
Desarrollado por INTELLICORP.Es un entorno de programa
ción en Ingenieríadel Conocimiento.La Base de Conocimiento
admite estructuraciónde objetos(marcos)y posee editoresde re
gla. El motorde inferenciatiene posibilidadde metarreglay tiene
razonamiento hacia adelantey hacia atrás. El interfaz con el Sis
tema Operativo admite procedimientoy tiene gráficos interacti
vos. La validación se hace mediantetrazos y la consistenciaes
parcial.
ART:
Desarrollado por Inference Co. La Base de Conocimientoad
Fue desarrolladoen la Universidadde Standford.Es un siste
ma que guía el desarrollo de sistemas especializadosen la for mite la estructuraciónde objetosy posee editores de regla. Está
mación de hipótesis y la fusión de la información.Esta construi escrito en LISP.
do bajo LISP. La Base de Conocimientosadmite la estructura
ción de objetos y posee editores de reglas. El motor de inferen
K. CRAFT:
cia tiene razonamientoshacia adelante y hacia atrás. El interfaz
Desarrollado
por
Carneige
Group. Inc. Entorno de programa
con el Sistema Operativo,a través de procedimientos.El módulo
de validación, mediante trazas.
ción de Ingenieríade Conocimiento.Incluye OPS5 y Prolog. Tie
ne editoresbasadosen el conocimientoy facilidades gráficas po
derosas y un sistema gestor de Base de Datos.
Fue desarrolladoen la UniversidadCarnegie-Mellon.Es un sis
KS-300:
tema de inferenciabásica con razonamiento hacia adelante. El
interfaz con el Sistema Operativo, a través de procedimientos.
Desarrollado por Teknowledge Inc. Es un sistema comercial
La validación, mediante trazos. Ha sido utilizado, entre otros, de inferenciabásica para el diagnósticoindustrialy de aplicacio
para la construcción de (X CON) y AIRPLAN.
nes de asesoramiento.
TABLA
¡
medicina militar
197
Sistemas expertos en
el tipo de conocimiento, y la de facilida
des de control que el entorno proporcio
na al usuario. Los entornos clásicos per
miten al usuario la construcción de un
Sistema Experto concreto, definiendo el
conjunto de reglas y hechos que confi
guran el dominio de conocimiento del
experto. Los entornos de propósito ge
neral provienen de herramientas más ge
nerales. que han sido adaptadas para la
construcción de Sistemas Expertos: per
mite al usuario una mayor flexibilidad
en la expresión del control del sistema,
pero su utilización en la construcción de
un Sistema Experto concreto es más
laboriosa.
LIMITACIONES DE LOS SISTEMAS
EXPERTOS
Según B. Buchanan. miembro del
Proyecto de Programación Heurística de
la Universidad de Standford, las limita
ciones más corrientes que sufren los sis
temas expertos son las siguientes:
a) Dominio estrecho del sistema ex
perto. Esto es debido a que el manteni
miento de una gran base de conocimien
tos es difícil. Solamente muy pocos Sis
temas Expertos (por ejemplo ÍNTER
NIST 1) cubren un rango significativo de
conocimiento.
b) Representación del conocimiento
limitado. Cierta clase de conocimiento,
en particular aquel que se haya fuera del
sistema SI-ENTONCES, puede ser bas
tante difícil de representar.
c) Utilización de un lenguaje relati
vam ente estilizado para la descripción de
problemas por parte del usuario.
d) Limitadas y estilizadas explicacio
nes sobre el modo de razonar del Siste
ma Experto.
e)
Construcción laboriosa. Hasta
ahora, el ingeniero del Conocimiento
debe extraer el conocimiento del experto
humano y construir de un modo laborio
so la Base de Conocimientos. Sólo en
muy pocos SistemasExpertos (Teiresias)
existe un módulo de adquisición del co
nocimiento. mediante el cual el experto
humano puede añadir directamente in
formación a la Base de Conocimientos.
f) Necesidad de un experto humano
198
medicinamilitar
principal. Aunque varios expertos huma
nos pueden contribuir a la construcción
de un Sistema Experto, debe existir uno
que mantenga el control, para evitar in
consistencias y conocimientos solapados,
y de esta forma asegurar la calidad de la
Base de Conocimientos.
g) Problema en los límites de cono
cimiento. Muchos Sistemas Expertos no
tratan bien problemas que se encuentran
en los límites de su conocimiento. Esto
es debido a que carecende conocimiento
para conocer cuándo su problema está
más allá de sus capacidades y fuera de su
campo; como resultado de esto se obtie
mien respuestasequivocadas.
h) Necesidad que el Sistema Experto
lo maneje el ingeniero del Conocimiento.
A menudo sólo los que construyen el Sis
tema Experto están capacitados para
operar con el Sistema Experto con éxito
y sólo es posible extraer alguna solución.
La gran mayoría de los sistemas desarro
llados no tiene inter faces «amigables
con el usuario.
SISTEMAS EXPERTOS EN
MEDICINA
Dos técnicas de control están actual
mente conmocionando el mundo hospi
talario: los Sistemas Expertos y los Gru
pos de Diagnóstico Relacionados. Am
bas técnicas tienen en común el forma
lizar y racionalizar el diagnóstico médi
co. La primera tiene como objetivo la
salud del paciente a través de la buena
práctica (diagnóstico y tratamiento): la
segunda técnica, a través de la conten
ción del gasto sanitario. Aquí nos vamos
a centrar en la aplicación de los Siste
mas Expertos en la Ciencia de la Salud.
Es curioso comprobar que ya en los
albores del desarrollo de los Sistemas
Expertos. los investigadores en Inteli
gencia Artificial ya tenían una especial
preferencia por los temas médicos, inte
rés que se ha mantenido hasta nuestros
días. (Como se demuestra en la tabla
2.)
Entre las razones que se nos ocurren
para explicar dicho fenómeno, están la
creciente especialización de los médicos
y la multiplicación de las técnicas de
análisis, diagnóstico y tratamiento.
Todo ello ha hecho que profesionales de
la medicina se sientan abrumados por el
cúmulo de datos que tienen que mane
jar para realizar su tarea con éxito.
Con el fin de ayudar en la toma de de
cisiones y facilitar la labor del médico,
se han ido introduciendo en los hospita
les sistemas de información especializa
dos en tareas concretas.
Lógicamente, se han alzado algunas
críticas a esta nueva tecnología por par
te de algún sector del estamento médi
co. temerosos de posibles desplazamien
tos en sus puestos de trabajo por parte
de estos sistemas. Sin embargo. convie
ne aclarar que los Sistemas Expertos, ya
en su concepción, fueron diseñados ex
clusivamente con el fin de eliminar al
médico la tarea tediosa y rutinaria, per
mitiéndole de este inodo tener más tiem
po para realizar actividades realmente
intelectuales.
Por otra parte. los Sistemas Expertos
aparecen como una herramienta de pro
moción para el médico, no sólo en la
etapa de desarrollo del prototipo, sino
en las sucesivas etapas de incremento
del conocimiento del sistema.
Además, nadie discute la utilidad de
los Sistemas Expertos en la enseñanza
médica, que permite tanto al estudiante
como al médico no especialista adquirir
o reciclar conocimientos.
También está fuera de toda duda las
ventajas que prestan los Sistemas Exper
tos en regiones geográficas deprimidas o
remotas, que carecen tanto de médicos
especialistas o de Medicina Primaria.
Con el fin de conocer mejor el funcio
namiento y utilidad de los Sistemas Ex
pertos en Medicina, vamos a analizar
con cierta atención el Sistema Experto
«Digital Therapy Advisor».
DIGITAL THERAPY ADVISOR
El empleo de glucósidos cardíacos en
el tratamiento de la insuficiencia cardía
ca congestiva y en arritmias cardíacas
conlleva un riesgo sustancial. Entre to
dos los enfermos que reciben este fár
maco se registra una toxicidad digitálica
en el 20 por 100; entre estos enfermos
con toxicidad digitálica la mortalidad se
aproxima al 30 por 100.Aunque los car
diólogos experimentados suelen poder
alcanzar una incidencia muy inferior de
episodios tóxicos, los médicos con me
nor experiencia se pueden encontrar con
esta incidencia elevada, en especial
cuando tratan a enfermos hospitalizados
con cardiopatías graves. En un esfuerzo
por resolver este problema, los médicos
han comenzado a utilizar cada vez con
mayor frecuencia las determinaciones de
los niveles séricos de distintos fármacos.
Puesto que la respuesta del enfermo a la
digital es extremadamente variable, se
ha puesto en duda la utilidad de la de
terminación de los niveles séricos a pe
sar de que existen estudios que han de
mostrado una menor incidencia de toxi
cidad digitálica cuando se puede dispo
ner de la determinación de dichos ni
veles.
Un segundo enfoque del problema de
la reducción de la toxicidad digitálica ha
sido el planear programas de ordenador
con procedimientos de tomas de deci
sión para ayudar al médico. El primer
programa de ordenador empleaba un
modelo cuantitativo de farmacocinética
de la digital para formular una recomen
dación de las dosis, basada en el peso
del enfermo, función renal, día de ad
ministración y depósitos corporales del
fármaco (estimación de la cantidad de
fármaco presente en el organismo), cal
culada a partir de la cantidad adminis
trada antes de la «consulta’>.El progra
ma se planeó originariamente para ser
empleado en enfermos sin una sensibili
dad aumentada a los efectos tóxicos de
la digital, pero posteriormente se ha ex
tendido para incluir en él a los pacien
tes con hipopotasemia. El programa
proporciona al médico información
acerca de la relación general entre los ni
veles de los depósitos corporales del fár
maco y la incidencia de toxicidad. El
médico debe seleccionar una cifra a con
seguir. en cuanto a depósitos corporales
se refiere, basada en dicha información.
así como debe expresar sus sospechas
sobre cualquier sensibilidad no habitual
que pueda tener el enfermo a los glucó
sidos digitálicos. El programa propor
ciona un cálculo inicial de la dosis de di
gitalización y de mantenimiento y va
modificando el plan a medida que se van
produciendo variaciones en los paráme
tros de su modelo farmacocinético (por
ejemplo, dependiendo de la función re
nal). Desgraciadamente, el programa no
monitoriza los efectos clínicos tóxicos y
terapéuticos del fármaco ni modifica sus
sugerencias basándose en los mismos.
Un paso importante hacia la elimina
ción de estos problemas se dio cuando
otros investigadores planearon un pro
grama que empleaba el control retroac
tivo para calcular las necesidades de ad
ministración del fármaco. Este progra
ma utilizaba los niveles séricos de di
goxina conseguidos con la dosis inicial
para calcular las siguientes dosis del mis
mo. Repetía el proceso de cálculo y rea
juste; es decir, el asa de control retroac
tivo, hasta que los niveles séricos se es
tabilizaban a unos valores especificados
por el médico. Aunque las pruebas pre
liminares indicaban que el empleo de la
retroactividad mejoraba el rendimiento
del programa, esto tenía también sus li
mitaciones que dificultaban su utilidad
clínica.
Ambos programas proporcionan al
médico un modelo farmacocinético, y se
ha demostrado que su empleo disminu
ye la incidencia de toxicidad digitálica.
Sin embargo, otros estudios han demos
trado que muchos casos de toxicidad di
gitálica no están relacionados con una
función renal deteriorada, y que, por
consiguiente, este problema no se solu
ciona mediante el empleo de dicho mo
delo.
Los principios centrales en los que se
fundamenta el programa «Digital The
rapy Advisor» se obtuvieron de cardió
logos expertos, tanto de sus reflexiones
sobre las estrategias terapéuticas como
de la observación de su forma de actuar
al tratar a sus propios enfermos o cuan
do se les pedía consulta por parte de
otros médicos. El dato más importante
en este sentido fue que cuando emplea
ban un modelo farmacocinético siempre
estaba inmerso dentro de un sistema de
conocimientos relacionados con las ca
racterísticas clínicas, que hacían necesa
rio introducir una serie de ajustes para
conseguir dicho modelo. La valoración
de la sensibilidad del enfermo a la digi
tal incluye los índices metabólicos (por
ejemplo, el potasio sérico), la situación
del miocardio (por ejemplo, la presen
cia de isquemia), la función renal, la su
perficie corporal y la edad.
dro clínico del paciente. Si se vuelve a
consultar posteriormente sobre el mis
mo enfermo, consulta los datos anterio
res en sus registros y pide únicamente
los datos adicionales que puedan haber
se modificado o que puedan haberse vis
to influidos por el tratamiento. Solicita
datos de laboratorio para responder a
preguntas con múltiples elecciones (para
datos cuantitativos). Si no se le pueden
suministrar dichos datos, se supone que
los valores en cuestión son normales, a
menos que alguna otra de las informa
ciones suministradas haga probable lo
contrario.
Creación del modelo inicial específico
de enfermo
Propósito. El programa pide en
primer lugar que el médico especifique
el fin del tratamiento con digital.
Ritmo. El programa solicita enton
ces información sobre el ritmo cardíaco.
Estos datos sirven para caracterizar el
modelo y forma la base con la que pos
teriormente se compararán los ritmos
inferiores.
Insuficiencia cardíaca congestiva.
El programa, a continuación, pide datos
sobre las manifestaciones de la insufi
ciencia cardíaca. Esta información se en
cuadra en tres categorías: 1), síntomas
subjetivos (por ejemplo, disnea. ortop
Funcionamiento del programa
nea); 2), signos físicos objetivos (por
prototipo: Digital Therapy Advisor
ejemplo, peso corporal, estertores), y
3), datos objetivos de laboratorio (por
El modelo farmacocinético empleado ejemplo, alteraciones radiográficas, ca
por el programa es de un solo compar pacidad vital). Estos datos clínicos for
timento de cinética de primer orden, en man la base a partir de la cual el pro
el que están especificadas las vías de ex grama planeará la respuesta terapéutica
del enfermo al efecto inotrópico de la
creción renales y no renales.
El programa se utiliza en general en digital.
Empleo anterior de la digital. El
una serie de «secciones», que permiten
al médico describir la situación clínica programa también solicita información
evolutiva, lo cual a su vez hace que el sobre el tratamiento previo del enfermo
programa pueda establecer una serie de con glucósidos cardíacos. Esta informa
recomendaciones ante estos cambios de ción se utiliza para valorar los depósitos
corporales actuales del enfermo.
situación. El programa puede propor
cionar consejos al médico, sobre aque
Sensibilidadesespecíficas del enfer
llos enfermos que ya se les haya ad
mo. A continuación, el programa trata
ministrado anteriormente el fármaco. de identificar la presencia de alguna ca
racterística clínica que pueda influir so
La sesión inicial permite que el progra
ma trace un modelo específico de enfer bre la respuesta del enfermo ante unos
mo sobre las respuestas que cabe espe depósitos corporales especiales del digi
rar del paciente, problema ante la digi tal (por ejemplo, un infarto de miocar
tal y sobre la farmacocinética del mis dio, hipoxemia).
mo. A medida que se va clasificando la
Función renal. Si es necesario con
situación clínica, este modelo permite seguir la digitalización de una forma rá
que el programa establezca predicciones pida, la función renal tiene una influen
sobre las respuestas clínicas del enfer cia escasa sobre el esquema a emplear,
mo. Si la situación clínica sufre variacio pero sí influye sobre el cálculo de las do
nes importantes, se puede modificar el sis de mantenimiento.
modelo (en sesiones de consulta subsi
Ritmo de digitalización.El médico
guientes sobre el mismo enfermo) para especifica el ritmo de digitalización,
reflejar el nuevo cuadro clínico.
pero el sistema le puede aconsejar un
El médico inicialmente proporciona al ritmo diferente como preferible para un
programa la información sobre el cua enfermo determinado. En general, el
—
—
—
—
—
—
—
medicina militar
199
Sistemas expertos en medicina
programa intenta digitalizar al enfermo
lentamente, dando tiempo para la detec
ción y corrección de las respuestas tóxi
cas.
—
Plan inicial. Basándose en el pro
pósito del tratamiento, el ritmo cardía
co y las sensibilidades específicas del en-
fermo, el programa establece unos fines
en cuanto a depósitos corporales, ajus
tados para la masa corporal magra cal
culada a partir de los datos actuales de
peso y talla del paciente. Recomienda
entonces las dosis de digitalización y
mantenimiento
calculadas para conse
SISTEMAS EXPERTOS EN MEDICINA
Al/COAG:
Desarrolladopor la Facultadde Medicinade la Universidad
de Mis
souri. Diagnosticael gradode hemostasia.
Al/MM:
Desarrolladoen la Universidadde Standford.Es un programade
demostraciónque analizay explicala conductade la fisiologíarenal.
Al/RHEUN:
Desarrolladoporla Facultadde Medicinade la Universidadde Mis
souri. Realizadiagnosisde enfermedades
del tejido conectivoen la
clínica reumatológica.
ANGY:
Desarrolladoen la Universidadde Pensylvania.Realizala esteno
sis de los vasos coronariosa través de angiogramas.
ANNA:
Desarrolladoen el MIT. Realizael análisisde la dosificaciónde Di
gital en pacientescon problemascardíacos.
ARAMIS:
Desarrolladopor la AsociaciónAmericanade Reumatología.
Es un
prototipo que valora la primeraconsultade pacientescon enferme
dades reumáticas.
ATTENDING:
Desarrollado por la Facultad de Medicinade la Universidadde
Vale. Instruyea estudiantesen medicinay en anestesia.
BABY:
Desarrolladopor la Universidadde Illinois.Realizadala monitori
zación de recién nacidos en la unidad de cuidados intensivos.
BLUE BOX:
Desarrolladoen la Universidadde Standford.Aconsejasobrela se
lección de la terapia más adecuadapara pacientescon depresión.
CASNET/GLAUCOMA:
Desarrolladopor la Universidadde Standforden 1976por Storflif
fe. Realizael diagnósticoy tratamientodel glaucoma.
CENTAUR:
Desarrolladopor la Universidadde Standford.Interpretalos diag
nósticos de la pruebasde funciónpulmonar.
CLOT:
Desarrolladopor Bennety Goldmanen 1980.en la Universidadde
Standford.Diagnosticalos desórdenesen el sistemade coagulación
sanguínea.
DlAGNOSE:
Desarrolladoen la Universidadde Minnesota.Diagnosticaenfer
medades congénitasdel corazón, en particularla conexióntotal.
DIALYSIS THERAPY ADVISOR: (Desarro
llado en el MIT):
Aconseja sobrela terapiaapropiadade Digitalparael tratamiento
de insuficienciacardíacacongestivao trastornosen la conducción
cardíaca.
DRUGINTERACTIONCLINIC:
Desarrolladopor el PolytechnicInstitute.Aconsejasobre la admi
nistraciónde fármacosen presenciade otras drogas.
EEG ANALYSISSYSTEM:
Desarrolladopor la Universidadde Vanderbilt.Realizaanálisisde
encefalogramaspreviamenteregistradosa enfermosrenales.
EMERGE:
Desarrolladoen UCLA.Es unprototipoque realizadiágnosisde do
lores de pecho.
EXAMINER:
Desarrolladopor la Universidadde Pittsburgh.Analizael compor
tamiento de los facultativosen el diagnósticode casos de medicina
interna.
GALEN:
Desarrolladopor la Universidadde Minnesota Realizadiagnósti
cos de enfermedades
congénitasde corazónen niños.
GUIDON:
Desarrolladoen la Universidadde Standford.Instruyeparaselec
cionar la terapiaantibacteriana
en infeccioneshospitalarias.
HDDSS:
Desarrolladoen el MIT.Seleccionala terapiaadecuadaparaelmal
de Hodgkin.
HEADMED:
Desarrolladoen la Universidadde California.Realizadiagnósticos
y tratamientosparadesórdenespsiquiátricos.
HEARTIMAGEINTERPRETER:
Desarrolladopor la Universidadde Erlangen.Diagnosticael movi
miento del corazón.
HEME:
Desarrolladoen la Universidadde Cornell. Es un prototipoque
diagnosticaenfermedades
en hematología.
HT-ATTENDING:
Desarrolladoen la Universidadde Vale. Realizala gestiónfarma
cológica en la hipertensiónesencial.
INTERNIST-l/CADUCEUS:
Desarrolladoen la Universidadde Pittsbur9hen 1977 por Pople.
Es un prototipoen diagnósticosen medicinainterna.
TABL4 JI
200
medicina militar
guir y mantener las cifras prefijadas.
Va]oracióu de ilsirespuesta de eu
Yermo. El programa clasifica la respues
ta terapéutica del enfermo en tres gra
dos: nula, parcial y completa; clasifica la
respuesta tóxica en otras tres categorías:
nula, posible y clara. Así pues, existen
—
nueve posibles situaciones «toxicotera
péuticas» y el programa asocia una serie
particular de acciones en cada una de
ellas. Establece nuevas recomendacio
nes terapéuticas determinando en pri
mer lugar la situación actual del enfer
mo y sugiriendo posteriormente los pa-
IRIS:
Desarrollado por la Universidadde Rutgers.Explora el entorno
Desarrolladoen la Universidadde Standford.lnterpretamuestras
para hacerdecisionesmédicasconocidala sistomatología.
patológicasa través del microscopio.
MAX:
Desarrolladoen la Universidad
del EstadodeOhio. Diagnosisy de
terminacióndel síndromede colestasisen las vías biliares.
M ECS-AI:
Universidadde Tokio(Japón).Realizadiagnosisy recomendacio
nes terapéuticasen enfermedadescardiovascularesy tiroideas.
MEDICO:
Desarrolladopor la Universidadde Ohio. Realizaun accesosofis
ticado a registrosde pacientesen conexióncon el SistemaExperto
MDX.
pc
Desarrolladopor la Universidadde Rutgers.Realizadiagnósticoy
tratamientode enfermedadesen los ojos. Es usadoen medicinapri
maria del trabajo.
Desarrolladoen la Universidadde Illinois (EE.UU.).Gestionalas
enfermedadesde la coroidadel ojo.
MED 1:
Desarrolladoen MIT.Mantienela historiaclínicaen pacientescon
edemas.
Desarrollado en la Universidadde Kaiserlautem(RFA). Realiza
diagnosis relacionadacon dolor torácico.
Desarrolladoen la Universidadde Standforden 1978por Kuntz.
Es un prototipoque diagnosticaenfermedadesde pulmónseverasa
Desarrolladoen la Universidadde Rutgers.Realizael diagnóstico partir de las pruebasrespiratorias.
del infarto de miocardioa través del análisisde la actividaden
zimátíca.
MI:
MODIS:
Desarrolladopor la Universidaddel Estadode Ohio. Realizadiag
del síndromede colestasisde las víasbiliaresa partir de in
Desarrolladoen la Universidadde Tbilisi(URSS).Realizadiagnós nósticos
formación radiológicay de datos provenientesdel sistemaexperto
tico de hipertensiónarterial.
MAX.
MYCIN:
Desarrolladoen la Universidadde Standforden 1976 por Sholkif
fe. Realizadiagnósticoy tratamientode enfermedadesinfecciosas.
NEWMYCIN:
Desarrolladopor la Universidadde Standford.Asiste en estudios
grandes, noaleatorios,de Basede Datosclínicos,mediantegenera
ción de hipótesispor medios automáticosy análisis exploratorio.
Desarrolladoen la Universidadde Standford.Diagnósticoy trata
miento de meningitisbacterianay cistitis.
SE:
NEUREX:
Desarrolladoen la Universidadde Rutgers.Distinguelas causas
de un procesoinflamatoriomediantela interpretación
de las proteí
nas séricaspor técnicasde electroforesis.
Desarrolladoen la Universidadde MaryLand.Realizadiagnósticos
de enfermedades
del SistemaNervioso.
NEUROLOGISTI:
Desarrolladoen la Universidadde New York en Buifalo.Realiza
diagnósticosde enfermedades.
SYSTE
:
Desarrolladopor la Universidadde MeryLand.Realizadiagnósti
cos sobrecausasprobablesde vértigos.
TYO
OCULAR HERPESMOIL:
Desarrolladopor la Universidadde Rutgers.Diagnosticadesórde
Desarrolladoen la Universidadde Rutgers.Realizadiagnósticoy nes en el tiroides.
tratamientode herpesocularescomplejos.
ONCOCIN:
Desarrolladoen la Universidadde Standforden 1981por Shortli
fle. Realizadiagósticoy tratamientodel cáncer.
Desarrolladoen la Universidadde Standford.Es un prototipoque
realiza diagnósticosy tratamientos,las situacionespostquirúrgicas
en unidadesde cuidadosintensivos.
medicina militar
2©11
Sistemas expertos en
conocidos en el momento de adoptar las
decisiones por los médicos que trataban
al enfermo.
—
Descripcióndel caso. Una mujer
de 55 años de edad con estenosis mitral
ingresó para ser sometida a una histerec
tomía. La paciente se hallaba en fibrila
ción auricular desde hacía diez años y
había estado tomando 0,25 mg. de di
goxina al día. Se sometió a la explora
ción prequirúrgica y se encontró que te
nía una frecuencia ventricular de 135.
sin signos de insuficiencia cardíaca con
gestiva.
—
Recomendaciones de la computa
sos aconsejables para conducirlo a una
situación mejor.
—
Valoración de la toxicidaddela di
gital. El grado de respuesta tóxica se valora examinando los siguientes aspectos
de la situación clínica del enfermo: 1).
signos no cardíacos de toxicidad digitá
lica (por ejemplo. náuseas, vómitos.
anorexia, trastornos visuales): 2). irrita
bilidad ventricular (PVC): 3). «signos
blandos» (por ejemplo, bloqueo del pri
mer grado. enlentecimiento excesivo):
4). signos coadyuvantes (por ejemplo.
depósitos corporales calculados eleva
dos. niveles séricos del fármaco eleva
dos. sospecha previa de toxicidad. pre
sencia de hipopotasemia y otros factores
que pudieran incrementar la sensibilidad
del enfermo), y 5), indicios tóxicos (por
ejemplo, un aumento superior al 20 por
100 del número de CVP. aparición de
CVP multifocales. bloqueo A-y).
—
Valoracióndela respuesta terapéu
tica. La respuesta del enfermo a los glu
cósidos cardíacos se mide comparando
su estado clínico actual con las caracte
rísticas «basales» incorporadas al mode
lo específico de enfermo. Esta compara
ción se traduce en la clasificación de res
puesta terapéutica como «nula». «par
cial» o «conipleta».
—
Formulacióndel siguiente paso te
rapéutico. Una vez que el programa ha
determinado la situación «tóxica-tera
péutica», elige el siguiente paso tera
péutico.
—
Malabsorción y niveles séricos del
fármaco.El programa no necesita de la
determinación de las concentraciones
séricas del fármaco, pero si puede dis
poner de estos datos, los utiliza como
una medida de los depósitos corporales
actuales.
CASO ILUSTRATIVO
En esta sección presentamos un caso
clínico que demuestra cómo aplica el
programa las estrategias que hemos de
finido a un caso particular. Las reco
mendaciones de la computadora se ob
tuvieron de forma retrospectiva (pro
porcionando al programa datos de la his
toria clínica del hospital), y no fueron
202
medicina militar
dora. La frecuencia inicial elevada se in
terpretó como un signo de efecto tera
péutico inadecuado. Se sugirió que se le
administraran 0,50 mg. en dosis dividi
das durante un día y que posteriomente
se volviera a valorar. Se sugirió que se
realizaran determinaciones de niveles
séricos de digoxina y se recomendó un
programa de mantenimiento inicial de
0,375 mg. al día.
—
Descripcióndel caso.Los niveles
séricos de digoxina eran inferiores a 0,5
mg/ml. La enferma recibió 0.25 mg. de
digoxina dos veces al día durante dos
días y su frecuencia ventricular descen
UNA MUESTRA DE LA INTERACCION, A TRAVES DE LA
CUAL EL PROGRAMA ADQUIERE LA INFORMACION DEL
MEDICO, LAS PREGUNTAS DEL MEDICO VAN
PRECEDIDAS POR *; LAS RESPUESTAS DEL MEDICO VAN
PRECEDIDAS POR
MUESTRA DE DIALOGO
*CUAL
ES EL RITMO CARDIACO DE BASE?> FIBRILACION
AURICULAR
•1CUAL ES RITMO VENTRICULARACTUAL?> 135
•SE HA PRODUCIDOREGULARIZACION
DE LA RESPUESTAVENTRICULAR?
NO
>
•TIENE EL ENFERMOCVPS?
NO >
•ESTA EL ENFERMO EN SITUACION DE
PRE-OP?
>si
*QUE TIPO DE CIRUGIA SE VA A
REALIZAR?
>HISTERECTOMIA
•CUANDOSEVAAREALIZAR?
>4-6-75
•LA DIURESIS DEL ENFERMO ES
SUPERIOR A 400 ml AL DIA?
SI >
*ES ESTABLE LA FUNCION RENAL?
>SI
•CUAL ES EL ACLARAMlENTO DE
CREATININA DEL ENFERMO?
DESCONOCIDO
>
•CUAL ES LA CREATININA SERICA
DEL ENFERMO?
1, 1
>
.
•ESTA RECIBIENDODIGITAL EL ENFERMO
* EN EL MOMENTO ACTUAL?
SI >
•QUE PREPARADOESTATOMANDO?
>DIGOXINA
LHA VENIDO RECIBIENDOUNA DOSIS
CONSTANTE DEL FARMACO DURANTE
MAS DE DOS SEMANAS?
>SI
•CUAL ES LA DOSIS ACTUAL DE
MANTENIMIENTO?
mg/OlA
>0,25
TABLA III
-
día recibir medicación por vía oral, por
lo que se comenzó a administrar 0,375
mg. de digoxina por vía intravenosa al
día. Persistieron los valores normales de
electrolitos y no mostró signos de hi
poxemia.
Recomendaciones de la computa
dora. La pauta de 0,375 mg. al día se
consideró excesiva, puesto que el fárma
co se administraba por vía intravenosa
y. por consiguiente, cabía esperar que se
absorbiera por completo. El programa
predijo que se podía producir un efecto
tóxico y sugirió que las dosis intraveno
sas fueran de 0.25 mg. y de 0,125 mg. al
día alternos (quizá en esta circunstancia
el programa debería haber sugerido una
dosis intravenosa única de 0.19 mg. al
día).
Descripción del caso. La enferma
continuó recibiendo 0,375 mg. de di
goxina intravenosa al día. Su frecuencia
continuó a 80 por minuto y el ritmo co
menzó a mostrar períodos de regula
rización.
Recomendaciones de la computa
dora. Los períodos de regularización se
interpretaron como taquicardia paroxís
tica de la unión y se consideraron como
signos de toxicidad digitálica. Se reco
mendó la suspensión del fármaco, así
como la determinación de los niveles sé
ricos de digoxina.
—
dió hasta 80 por minuto sin signos de
toxicidad.
Recomendaciones de la computa
dora. Se consultó de nuevo al programa
y sugirió que debía suspenderse la di
goxina 24 horas antes de la cirugía. Tam
bién especificó que sus cálculos sobre
unos niveles de digoxina de 1.6 ng/ml.
no eran compatibles con los niveles sé
ricos obtenidos en el análisis. Por consi
guiente. postuló una malabsorción y
ajustó el factor de absorción de un 75 a
un 50 por 100.
Descripción del caso. La paciente
fue intervenida sin dificultad. Dos horas
después de la operación su frecuencia se
elevó a 120 y se le administraron 0.5 mg.
de digoxina por vía intravenosa. No po—
—
—
—
MUESTRA DE LA FORMA EN QUE EL PROGRAMA DA AL
MEDICO SUS RECOMENDACIONES
RCOM ENDACIONES
*LA INDICACION DEL EFECTOTERAPEUTICO ES:
FRECUENCIAVENTRICULARINFERIOR A 100
*LAS INDICACIONESDE PROBABLE TOXICIDAD SON:
CAMBIO DE: FRIBRILACIONAURICULAR
A: TAQUICARDIA DE LA UN ION NO PAROXISTICA
COADYUVANTE DE TOXICIDAD ES:
DEPOSITOS CORPORALESELEVADOS
*POR CONSIGUIENTE.EL ENFERMO MUESTRA SIGNOS
CLAROS DE TOXICIDAD
* CONSIDERAR LA ADMINISTRACION DE UNO DE LOS
SIGUIENTES FARMACOSANTIAR RITMICOS: POTASIO,
DIFENILHIDANTOINA. LIDOCAINA
*LOS DEPOSITOSCORPORALESACTUALES PARA ESTE
ENFERMO. SE CALCUtA QUE SON: 0,77 mg
*ANTE LA RESPUESTATOXICA INDICADA. ES
ACONSEJABLE REDUCIR ESTOS VALORESA UN
70 % DE LOS PREVIOS
CON EL FIN DE QUE LOS DEPOSITOSCORPORALES DE
DIGOXINA DESCIENDANA: 0,54 mg
* SUSPENDERLA DIGOXINA DURANTE 24 HORAS
•
••
iviu
•#%
i rsA ut
—
Descripción del caso. La enferma
recibió una dosis adicional de 0,374 mg.
de digoxina IV al día siguiente, y el mis
mo día se le detectaron de 15 a 20 ex
trasístoles ventriculares por minuto.
Recomendaciones de la computa
dora. Se sugirió un tratamiento de pota
sio, difenihidantoína y lidocaína para la
toxicidad digitálica.
Descripción del caso. Se trató la
toxicidad aguda con lidocaína. Los nive
les séricos de digoxina eran de 3,5 ng/ml.
Se suspendió la digoxina durante dos
días. La enferma comenzó a tomar me
dicación por vía oral y se recomendó una
dosis de 0,25 mg/día. Después de dos
días con este tratamiento la frecuencia
se elevó a 140.
Recomendaciones de la computa
dora. Sugirió una dosis oral de 0,375 mg.
al día.
Descripción del caso. Se adminis
tró una dosis de 0.375 mg/día. Su fre
cuencia descendió a 80 después de tres
días de tratamiento, y la paciente fue
dada de alta.
Resumen del caso. Puesto que esta
enferma presentaba inicialmente unos
efectos terapéuticos inadecuados (fibri
lación auricular rápida), el programa re
comendó un aumento de los depósitos
corporales con una dosis suplementaria
de digitalización. seguida de una dosis
superior de mantenimiento. Al progra
mar la cirugía, se sugirió que el fármaco
debía suspenderse durante un día, por
que la sensibilidad de la enferma, a los
efectos tóxicos de la digital, aumentaba.
Después de la cirugía fue necesario es
tablecer un tratamiento parenteral. El
programa sospechó la existencia de una
malabsorción (dados los niveles séricos
de digoxina iniciales bajos), y, por con
siguiente, sugirió que se administrara
una dosis intravenosa considerablemen
te inferior a la dosis oral de manteni
miento. El signo inicial de toxicidad (ta
quicardia no paroxística de la unión) fue
detectado por el programa. Al aparecer
una ectopia ventricular importante, el
programa sugirió el tratamiento an
tiarrítmico.
Finalmente, la enferma
mostró de nuevo una malabsorción de la
digoxina oral y de nuevo sugirió una do
sis superior de mantenimiento para con
seguir un control adecuado de la fre
cuencia ventricular.
A continuación vamos a ver cómo me
diante un diálogo interactivo entre el or
denador y el médico se creó un modelo
específico de enfermo.
—
—
—
—
—
—
MODELO ESPECIFICODE
PACIENTE
Se presenta a continuación la «prime
ra sesión» de un caso tratado por fibri
lación auricular (una arritmia cardíaca
medicina militar
203
Sstemns eq
rtosen
ATJE
DL
Aumento del Jigitálico
Disminución de
la conducción
LBradcaa
MOIDELO EL DOMIINTIODEL
SIfS’ll’MA XllLAJ
Aumento
delcalcio
Disminución
¡delpotasio
Aumento del automatismo
cardíaco
—c-’
FibrilaciónVentricular
1
Sinusal
con ritmo rápido e irregular). Esta trans
cripción comienza después de haber re
gistrado el nombre, hora, edad, peso. al
tura y sexo. (Las respuestas del médico
van precedidas por los signos xx.)
ESQUEMA GENEIAL DEL SIfSTEMA XPLMN
¿Ctall es eBritmo cardíaco?
Las posibilidades son:
Ritmo si msa! normal.
2. Ritmo de marcapasos.
3.
Fibrilación auricular.
4. Aleteo auricular (tiutler).
5.
Taquicardia paroxística de la unión
aurículo—ventricular.
6.
laquicardia paroxística de la unión
aurículo—ventricular con bloqueo.
7.
Taquicardia de la unión aurículo
ventricular, no paro vística
Introducir una sola posibilidad . . . xx3.
¿Se regullarbzo e ritmo vericanDor?
1. Sí.
2. No.
Introducir una sola posibilidad . . .xx2.
«La regularización del ritmo significa
ría que ahora el ritmo sería una taqui
cardia de la unión A-y, no paroxística.
que no solamente no se trata con digi
tal, sino que es un signo habitual de in
toxicación digitálica.»
¿Cuál es la frecuencia ventrculiar?
Introducir valor numérico, ... 138.
¿Existen extrasístoles ventriculares?
Las posibilidades son:
1. Sí.
FIGURA 4.
2. No.
Introducir una sola posibilidad
xxi.
Parámetros usados para hacer reco
2. No se han administrado.
¿Son re mente extrasístoles ventricula
Introducir una sola posibilidad .. .xx2. mendaciones:
res o corresp mden o Validossaroveári
«La mayoría de los diuréticos produ
Factor de reducción por hipopota
cQnllores con conducción aberrante?
cirán
depleción del potasio. Los pacien
semia = 0,8.
(Complejos de Ashman.)
tes con hipopotasemia desarrollan más
Las posibilidades son:
Factor de sensibilidad de alteración
fácilmente
intoxicación digitálica. Con
1.
Extrasístoles ven tricu lares.
total = 0,8.
trole cuidadosamente este paciente, y
2. Complejos de Ashman.
«El programa trabajará sobre cuatro
«Si realmente existen extrasístoles adminístrele suplemento potásico.»
quintos
de los valores que usaría nor
«El programa continúa preguntando
ventriculares, hay que vigilarlos cuida
malmente. debido a la hipopotasemia.»
al
usuario
sobre
posible
miocardiopatía.
dosamente porque su aumento es un sig
Almacenamiento
corporal ópti
no precoz de toxicidad digitálica. A este existencia de infartos agudos de miocar
mo
= 0,551 mg.
dio
(ataques
cardíacos),
saturación
de
respecto. el programa tiene en cuenta la
«Esta cifra es la cantidad ideal de di
situación actual del uso de la digital. la oxígeno. función tiroidea y futuras ac
gital en el cuerpo. Se determina a partir
función renal y comienza a valorar la po tuaciones médicas (cardioversión, cate
de las necesidades básicas de la enfer
sibilidad de una sensibilidad digitálica terismo cardíaco, cirugía), no menciona
aumentada.»
dos aquí. En este caso, el usuario indica medad (la fibrilación auricular requiere
¿Valor de la potencia? Unidades que la cirugía cardíaca se anticipa dos más digital que la insuficiencia cardía
Meq/l. Introducir valor numérico. x3.4. días, por lo que el nivel de digital en el ca), el peso del paciente y la sensibili
¿Se están adnnistrand
o se [e van a momento de la operación debe ser más dad personal (y en sesiones posteriores,
la respuesta) al nivel previo de digital.»
administrar dinréticos?
bajo. Después de estas preguntas el pro
Las posibilidades son:
grama imprime los parámetros que usa
Cantidad promedio proyectada en la
1.
Se han administrado.
rá al hacer sus recomendaciones.»
tabla = Omg.
2
medicina militar
IFecha: 1.1-111-79;
IHIoro:211,041.
IFecIlta: De algunamaneraconstituyeuna tra
11fl-H-79;IHIora:9,00.
za de su proceso. Sobre esta estructura
Via oral: 0,25 mg.; 11V:0,1125mg. (ó se apoya el módulo que genera las ex
0,5 c.c.). Via oral: 0,25 mg.; IV: (ó 0,25 plicaciones. El esquemageneral del sis
c.c.).
tema respondeal siguiente:
Recomendación: Mantener la digital
para cirugía cardíaca.
EVALUACIION DEL SIIS’II’EMA
EXP’ERTO
INCORPGRACIION
MODULOS
Cantidad actual proyectadaen la ta
bla = O mg.
Desviación del almacenamientocor
poral = 0.637 mg.
«Esta cantidaddeberíaadministrárse
le ahora para que la cantidad promedio
durante las próximas veinticuatro horas
sea 0.551 mg.»
Tiempo para alcanzarese nivel = 24
horas.
Vida media = 55,8 horas, 2,3 días.
Pérdida diaria en equilibrio = 0.164
«Cuando se ha alcanzadoel nivel de
seado. se necesitaráesta cantidaddiaria
para mantenerlo.»
Factor de absorción = 0.75.
«Se suponeque pasaa la sangreel 75
por 100de la dosisoral, a no ser que el
programa indique otra cosa.A continua
ción el programapreguntala frecuencia
con que se va a administrar la digital, y
al contestar“dos vecesal día”, suminis
tra las siguientesrecomendacionespso
lógicas.»
Las recomendaciones
posológicasson:
Fecha: 11-1.0-79;
Hora: 9,00
Va orat: 0,5 mg.; IV: 0,4375 mg. (ó
1,75 c.c.).
Informe despuésde la primera dosis.
Se tiene en cuenta los efectos de la
primera dosispara realizarlos ajustesen
el esquemaposológico.
DE NUEVOS
En 1977 William Swartont mejoró el
programa añadiéndolela capacidad de
explicación, mediante la incorporación
al programa original del sistema
XPLAIN.
Este sistemaestá basadoen un pro
gramador automático«WRITER», que
construye una traza de su proceso de
elaboración del consejo terapéutico: la
prescripción de digitálicos. Esta traza
sirve de basepara las justificacionesque
el sistemaofrece al usuario. Para ello,
el WRITER poseevarios tipos de cono
cimiento sobre el dominio:
El modelo de dominio: es un con
junto de relacionescausa-efecto,impor
tantes en la terapéuticadigitálica. En la
figura 4 se presentauna parte del mo
delo.
Los principios del dominio: estos
conocimientos expresancomportamien
tos que conducena una buenadescrip
ción. Por ejemplo, parael objetivo «An
ticipar la toxicidad de la drogax’,el com
portamiento tipo es expresadopor:
SI: Los signos clínicos de toxicidad
—
—
existen.
ENTONCES:
Reducir la dosis.
SI NO: Mantener la dosis.
La estructura de refinamiento: es
un árbol de objetivos, descompuestos
en
subjetivos másespecíficos.generadopor
el programaWRIITER.
—
En 1978el programa fue sometido a
evaluaciones formales muy rigurosas,
aplicándole 50 historiasde pacientesdel
Veterans Administration Hospital de
Houston. El resultado de esta evalua
ción fue juzgado por un panel de cinco
expertos. En promedio cuando hubo
discrepanciasprefirieron las recomenda
ciones que hicieron los médicossobrelas
que hizo el programa. Sin embargo, se
admitió que las recomendacionesque
dio el programafueron igualeso incluso
mejores en un 60 ó 70 por 100de los ca
sos. Este programa incrementa poco el
conocimiento de los expertos sobre el
tratamiento con digital. Se trata de un
intento de codificar su conocimientoen
su estadoactual.
Gran parte de los conocimientosac
tuales en Medicina no son ni cuantitati
vos ni algorítmicos. El clínico experto
suele confiar en la heurísticay en la ex
periencia pasada.Puestoque estosclíni
cos expertos pueden proporcionar a sus
enfermos unos cuidadosmásadecuados
que los médicospoco experimentados.
debe preocuparel problema de la com
prensión y distribución de su experien
cia. Empleando métodos avanzadosde
técnica de computadoraspara asimilar
los principios y estrategiasusadaspor los
cardiólogos, se puedenpreparar progra
mas de tratamiento con digital que sean
aplicables a un gran espectro de en
fermos.
BIIBL11OGIRAFIIA
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m5cna
ltr
Tratamientodigitalde imágenesmédicas
Jose Manuel de la Riva Grandal*
José Alfonso Delgado Gutiérrez**
Vicente Carlos Navarro Ruiz***
RESUMEN
SUMMARY
El diagnóstico en Medicina esta sufriendo una autén
tica revolución en los últimos años con la introducción
del procesamiento de imágenes mediante ordenadores
digitales. Se revisan las bases técnicas del tratamiento
digital de imágenes. Se realiza una breve descripción
técnica de sus aplicaciones en Radiología Digital, An
giografia por Sustracción Digital, Tomografía Axial
Computarizada, Resonancia Magnética Nuclear y Ul
trasonidos.
Methods of medical diagnosis have been dramaticaly
improved by means of digital computers. Fundamental
technical principies are reviewed, and image processing
in different clinical applications, Digital Radiology,
Digital Substraction
Angiography,
Computed
Tomography, Magnetic Resonance and Ultrasound are
presented.
-
INTRODUCCION HISTORICA
En 1921. se inauguró el primer sistema
de transmisión de fotografías periodísticas
por cable submarino, utilizando técnicas
digitales. Sin embargo, todos los autores
coindicen que la auténtica eclosión del
procesamiento digital de imágenes se pro
dujo en 1963. En esa fecha, se empezó a
procesar mediante ordenadores digitales
con arquitectura Von Neumman (procesa
miento secuencial) las imágenes de la
Tierra y otros planetas. que enviaba el sa
télite artificial TIROS.
A partir de este momento el procesa
miento digital de imágenes se extiende con
rapidez a otros campos del saber como la
Física, la Astronomía, la Geología, la Bio
logía y la Medicina.
Asimismo, comienza una carrera por
construir ordenadores más rápidos, a fin
de procesar el gran volumen de datos que
las imágenes contienen. Muchos de estos
ordenadores están provistos de varios pro
cesadores, que trabajan concurrentemen
te, dando lugar al nacimiento de la Arqui
tectura Paralela.
En el tratamiento digital de imágenes se
distinguen dos líneas básicas de actuación:
206
medicina militar
a)
b)
mas.
Procesamiento digital de imágenes.
Análisis y reconocimiento de for
A: PROCESAMIENTO
DIGITAL
El procesamiento digital de imágenes se
puede dividir al menos en cuatro fases:
1. Adquisición de datos por los corres
pondientes sensores.
II.
Formación de la imagen a partir de
estos datos.
III.
Manipulación de la imagen.
IV.
Extracción de la información.
1. ADQUISICIONDE LOSDATOS
POR LOSCORRESPONDIENTES
SENSORES
La adquisición de la imagen es la prime
ra etapa en el tratamiento digital de imá
genes. Para ello es necesario discretizar la
imagen original respecto a sus coordena
das espaciales y luminancia, si se trata de
imágenes en blanco y negro o los valores
triestímulo si es una imagen en color. Se
puede realizar de dos modos: directamen
te o bien digitalizando una fotografía to
mada previamente.
En el primer caso la materia prima con
lo que contamos es una señal eléctrica de
naturaleza analógica la cual será necesario
discretizarla a fin de poder ser tratada por
el ordenador digital. Se logra esto introdu
ciendo a la señala analógica en un conver
tidor Analógico digital. el cual genera a su
salida la imagen digitalizada.
En el segundo caso se parte de una ima
gen convencional (un dispositivo o pelícu
la) en cuyo caso la transformación a digi
tal se realiza superponiendo a este un re
tículo cuadriculado, a lo cual se le realiza
una exploración de barrido con un fotóme
tro que mide la cantidad de luz que pasa
a través de cada cuadrícula y mediante una
escala de intensidad transforma en núme
ros enteros proporcionada mediante ésta.,
Estos números ordenados de igual forma
que la cuadrícula cuyas intensidades de luz
representan, constituyen una matriz que es,
precisamente la imagen en forma digital.
Cada punto de una imagen digital. es de
cir. cada elemento de la matriz formada
que representa la intensidad de cada una,
de las cuadrículas en que se ha dividido la
imagen original se denomina «pixel» (pic
1 viene generar y visualizar dicha imagen de
tal modo que resulten atractivas para el
observador, el cual, salvo raras excepcio
nes, es el destinatario final de las mismas.
La visualización es, pues, un paso impor
tante y está bastante bien resuelto por los
sistemas de tratamiento de imágenes que
existentes actualmente en el mercado.
ture element). l-’or lo tanto un pixel está
caracterizado por tres variables, las coor
denadas geométricas y la intensidad de luz
en una escala de grises en ese punto. El ta
maño de la matriz obtenida se especifica
de dos maneras: el tamaño del pixel que
es un indicador de la resolución de la ima
gen y la profundidad que es una indicación
del contraste.
De los modos en que se obtienen las
imágenes digitales. bien operando directa
mente con la señal analógica o a partir de
una fotografía convencional, es evidente
que la digitización conlleva una cierta pér
dida de resolución. Se acepta que una ima
gen de TV monocroma tiene un grado de
resolución equiparable a una imagen digi
talizada cuya matriz es de 512 x 512
pixels.
La profundidad se suele implantar en el
ordenador digital en palabras de
bits
(también existen sistemas de imagen de 4
y 12 bit), lo que da lugar a 256 niveles
(2 = 256) en la escala de grises que de
fine el rango en que se encuentra el con
traste de la imagen digital.
Una vez digitalizada la imagen conven
cional. se la somete a un proceso de codi
ficación a fin de poder aprovechar al máxi
mo la posibilidad de transmisión y almacen amiento.
La transmisión de la señal digital es una
etapa que no suele realizarse en aplicacio
nes médicas, sólo en determinadas aplica
ciones en lo que el objeto a representar
esté remoto del lugar del proceso (progr
mas espaciales, transmisiones de fotogra
fía por cable), y suelen estar fuertemente
limitadas por factores económicos (coste
de la comunicación), de tiempo (transmi
sión serie), que obligan a reducir datos in
necesarios (caracteres blancos) por lo que
previamente a la transmisión se somete a
la señal digital a una comprensión de los
mismos a fin de compactar la información
de la imagen compatible con una pérdida
mínima de información.
Una vez que la señal llega al ordenador
se la almacena para su uso o tratamiento
posterior un dispositivo de almacenamien
to secundario como memoria de refresco,
cintas o discos magnéticos y últimamente
en discos ópticos.
II. FORMACION DE LA IMAGEN A
PARTIR DE LOS DATOS
Una vez que la imagen convencional se
ha transformado en datos numéricos, con-
III.
MANIPULACION DE LA
IMAGEN
La imagen digital formada tiene un gran
volumen de información. Así, por ejem
plo. una imagen monocromática de TV re
presenta (1/4 millón de bytes), por lo que
la capacidad de almacenamiento del siste
ma informáticoa deberá ser notable. Por
otra parte cualquier operación que se quie
ra realizar sobre la imagen debe hacerse
sobre cada uno de los píxeles por lo que
es aconsejable que se trate de calcular que
no consuma mucho tiempo de proceso a
fin de que el sistema informático trabaje
de modo on-line. Por consiguiente, el pro
ceso digital requiere una gran capacidad de
proceso y de almacenamiento directo.
Muchas veces es conveniente manipular
la imagen digital, para extraer la informa
ción útil y hacerla más atractiva observa
dor. para lo cual se suele aplicar todas o
algunas de las siguientes técnicas:
Filtrado: Es la reducción o eliminación
del ruido de una imagen, suele aplicarse
cuando la señal digital ha adquirido seña
les espúreas como consecuencia de su
transmisión.
La disminución de ruido se logra apli
cando a la imagen digital operadores de
área. Mediante este método se sustituye la
luminación de un pixel por una función
que engloba los pixeles de su alrededor.
Como contrapunto se produce un em
borronamiento que puede superarse impo
niendo un umbral para la diferencia entre
el valor original y el procesador. La elimi
nación de ruido también puede hacerse su
perponiendo imágenes y promediándolas.
El filtrado mejora en ocasiones la cali
dad o apariencia de la imagen. proporcio
nando detalles que de otra forma son más
difíciles de detectar o facilitando la aplica
ción de algoritmos, tales como los aplica
dos al realce. extracción de líneas y extrac
ción de contornos.
Las imágenes resultantes de las aplica
ciones de estos filtros especiales dependen
en gran manera de la imagen sobre la cual
se apliquen, pues un mismo filtro aplicado
a imágenes distintas puede mejorar la in
terpretabilidad de una de ellas, espesar la
otra, por lo que se deben utilizar con
cautela.
Restauración:Es el proceso de perfec
cionar una imagen degradada, ya sea por
su captación en condiciones límites, ruido,
errores de transmisión o por aberraciones
ópticas.
Para realizar una restauración de imáge
nes es necesario en primer lugar caracteri
zar la degradación para posteriormente ha
cer un modelo de ellas que permitirá rea
lizar las operaciones adecuadas para inver
tir o compensar sus efectos. Cuando no se
conozce el proceso de degradación se uti
lizan algoritmos clásicos de filtrado me
diante la aplicación de operadores dis
cretos.
Realce: Las imágenes poseen a veces
una densidad excesiva de niveles oscuros
o muy claros que enmascaran el contenido
de la imagen. En dichos casos es intere
sante aumentar el límite dinámico de la
imagen mediante algún tipo de transfor
mación.
El realce tiene como objetivo aumentar
el contraste de los niveles de gris de una
imagen. de manera que teniendo mejor apa
riencia visual podrá ser mejor interpreta
da por el observador, para facilitar la ex
tracción de características en las etapas
posteriores. El realce se logra aplicando
operadores de punto mediante el cual la
luminiscencia a cada uno de los pixel indi
viduales a la imagen digital que ha modi
ficado. La evolución visual de la calidad
de imagen es un proceso altamente subje
tivo que hace que muchas veces no se ten
ga un criterio claro, para resolver el pro
blema. Así en el caso de que el sistema sea
lineal e invariante espacial, la recupera
ción puede hacerse mediante la inversión
de la Función de Transferencia (que carac
teriza el proceso de degradación) y poste
rior aplicación de la Transformada de Fou
rier (en realidad la Transformada Rápida
de Fourier). El filtrado de inversión si no
hubiera ruido daría aparentemente una
restauración perfecta.
Detecciónde líneas:Es una técnica muy
utilizada en Medicina para localizar pato
logías en vena y arterías. Los algoritmos
utilizados se basan en el análisis de discon
tinuidad de niveles de grises entre pixel ve
cinos y análisis de textura.
Reconstrucción: Tiene por misión re
construir el objeto a partir de un conjunto
de imágenes de dos dimensiones. Los al
goritmos que llevan a cabo esta tarea así
como su visualización tridimensional toda-.
vía hoy en día siguen siendo objeto de
investigación.
IV. EXTRACCION DE LA
INFORMACION
Bajo esta denominación se incluyen nor
malmente las técnicas de segmentación.
análisis y reconocimiento de imágenes.
Si las imágenes muestran de una mane
ra nítida un objeto de interés, resulta fácil
tanto para el usuario humano como para
el algoritmo de seguimiento de líneas, de
linear dicho objeto y medirlo. Si por el
contrario el contorno no está claro y es dimedicinamilitar
207
Ttmtiieruto
miéd5cus
d5gall de ímdgenes
clase o modelo, es decir, se trata de com
parar las características extraídas de la
imagen con las de los modelos previamen
te memorizados. Esto se realiza mediante
los algoritmos de reconocimiento, los cua
les emplean técnicas complejas de compa
ración y correlación.
Finalmente el siguiente paso. análisis de
la escena de una descripción e interpreta
ción que permite generar los datos u órde
nes al que esté asociado el analizador.
PROCESAMIIENTO DE IIMAGENES
MIED1ICAS
fícil segmentar el objeto. las medidas que
Siempre se ha dicho que entre las múl
se realicen no serán todo lo exactas que se
tiples cualidades que adornan al médico
desearían. En este caso la información re
levante ha de ser extraída y analizada me profesinal, existe una que sobresale de to
das ellas: «el ojo clínico». Personalidades
diante un trabajo iriteractivo entre el usua
tan eminentes como don Santiago Ramón
rio y el ordenador.
y Cajal lo reconocen en sus escritos, lla
El análisis y reconocimiento de in;áge
nes consiste en la extracción de medidas
útiles. dada la información de la imagen,
mediante sistema semiautomáticos o auto
máticos. Estos últimos están aún muy le
jos de ser resueltos. Finalmente estaría la
interpretación de la información extraída
y la eventual toma de decisiones, aspecto
éste que nos lleva a una nueva área de la
informática: la Inteligencia Artificial.
mándolo «Inteligencia visual». Por todo
ello, no es extraño que mucho de los diag
nósticos que realiza el facultativo en Me
dicina sea mediante métodos visuales y
como consecuencia, que proliferen en los
hospitales y clínicas sistemas basados en la
tecnología de imágenes. En efecto, se
acepta que actualmente el 20 por 100 de
las imágenes diagnósticas utilizadas en un
hospital moderno son digitales y se estima
que para el final de esta década, el por
centaje será del 50 por 100.
Durante los años 70 se hicieron grandes
progresos en la utilización de técnicas de
imagen en las aplicaciones biomédicas.
Destacan la tomografía axial computariza
da y el analizador de leucocitos. Esto dio
lugar a que los sistemas de imagen se di
vidieran en dos categorías: Sistema de Pro
cesamiento de Imágenes y Analizadores de
Imágenes.
Sin embargo, en 1979se quiebra esta di-
5: ANAUSIIS Y RISCONOCIIMIHENTO
DE FORMAS: ETAPAS 1BASCAS
En el tratamiento de imágenes para aná
lisis y reconocimiento de formas pueden
distinguirse básicamente dos niveles: el
tratamiento de bajo y el de alto nivel. El
primero genera a partir de la señal de la
imagen los datos que se elaboran en el se
gundo nivel. (Figura 1.)
A partir de la señal de video. el conver
tidor Analógico-Digital, genera la imagen
digitalizada, fijando el nivel de resolución.
La imagen digitalizada es preprocesada.
en una etapa que puede incluir operacio
nes de tipo suavizamiento o realce. restau
ración. detección de contornos, etcétera.
La siguiente etapa elabora la informa
ción de la imagen preprocesada extrayen
do un conjunto de características que per
mitirán en las etapas posteriores reconocer
objetos y analizar la escena para su inter
pretación. En este caso se ha reducido
enormemente la cantidad de datos a tratar
y. sin embargo, contienen la información
suficiente para su ulterior proceso en una
aplicación concreta. no así para recuperar
la imagen incial. En efecto, la extracción
de características, como última etapa en el
proceso de bajo nivel, tiene como objeti
vo general un vector descriptor de objetos.
que permita la utilización de algoritmos de
identificación y reconocimiento de objetos
con la mejor relación tiempo-coste.
A continuación se efectúa la clasifica
ción a base de reconocer la pertenencia o
no de las características recibidas a cada
2©18 maclidllnamilitar
Tratamientode bajonivel.
ímagenprocesada
r—
Vectorde características
Objetosclasificados
Tratamientode altonivel.
Descripcióne
interpretación
Ordenesde control
FII6URA U Etapas dell proceso en el tratamtento de tmgenes.
Tratamiento digital de imágenes
médicas
—
TEC NICA
Radiografíadigital
Sustracción angiográfica
Tomografía computarizada
Medicina nuclear
Resonancia magnética nuclear
Ultrasonidos
RESOLUCIONÑUMERONUMEROESPACIO
BITS NIVELES Mbíts
ESPACIAL
2048
x 1024
x 512
x 256
x 512
X 512
2048 X
1024
512
256
512
512
8
8
12
6
8
4
256
256
4.096
64
256
16
32
8
3
4
2
1
TABLA 1
visión con la concesión del Premio Nobel
de Medicina al ingeniero Hounsfield por
su contribución al desarrollo de la Tomografía axial computerizada.
Actualmente el procesamiento de imá
genes biomédicas tiene un campo muy an
cho entre lo que cabe citar la Medicina Nu
clear. Resonancia Magnética Nuclear, Ul
trasonidos. Angiografía por sustracción di
gital y Tomografía computarizada.
La Tomografía computarizada es exce
lente para imágenesanatómicas estáticas.
Los ultrasonidos se orientan hacia la ca
racterística física de los tejidos. La Medi
cina Nuclear hacia el metabolismo or
gánico.
Todas estas técnicastienen en común el
uso del ordenador digital. el cual dispone
de registros magnéticosque tienen una ca
pacidad y con un coste más bajo que las ac
tuales películas de emulsión de plata. por
lo que el factor económico influye bastan
te en la introducción de estos sistemas en
la clínica.Otros factores nada desdeñables
son la inalterabilidad de los datos, su fácil
búsqueda y reproducción y su alta calidad
de presentaciónque hace másfácil el diag
nóstico del nuevo especialista.
Como ya indicarnos en el capítulo ante
rior. el tratamiento digital de imágenes,
por el gran volumen de datos que maneja.
requiere una elevada potencia de proceso
y una gran capacidad de almacenamiento.
El dimensionamiento del Sistema Infor
mático y en particular del ordenador digi el paciente el cual absorbe parte de la ra
tal debe estar en función de la resolución diación, el resto es atrapado por la super
espacial y espectral exigida por cada una ficie receptora. Durante muchos años esta
de las aplicaciones médicas.Se aceptanor superficie receptora estaba formada por
malmente los siguientes valores. (Ver Ta una película o emisor fotográfica la cual
era impresionada por la radiación que ha
bla 1.)
bía logrado atravesar el cuerpo humano.
obteniéndose una imagen negativa de los
tejidos duros del mismo. Sin embargo,
RADIOLOGIADIGITAL
desde el año 1985han ido apareciendo en
Desde que en 1895. el alemán Wilhelm el mercado Sistemasde Radiología Digital
dotados de una superficie receptora, que
Koran Rontgen descubrey aplica los Ra
tiene la virtud de absorber la energía y
yos X a la Medicina, hasta hoy la Radiolo
gía como técnica de diagnóstico ha sufrido mantenerla hasta ser leída en la forma si
una constante evolución, tanto en su téc guiente del proceso digital.
Esta nueva superficie receptora, consis
nica como en su ubicación en el hospital
(su introducción inicial fue por departa te en un compuesto a base de europio ac
mentos hasta acabar centralizada en un tivado/fluoraldehido de bario, extendido
único Servicio Central). Los cambios téc sobre una lámina de naturaleza orgánica.
nicos también han sido muy variados y Las característicasde este compuesto quí
siempre han ido mejorando con la adicción mico es que no es sensible a la luz visible,
de las más avanzadastecnologías del mo sino que obedece a un fenómeno denomi
mento. como ocurre actualmente con la nado «luminiscencia estimulada por rayos
Radiología Digital. técnica que permite láser». Este fenómeno consiste en que en
realizar cualquier estudio en radiología ese producto químico orgánico. la única
convencinal mediante la aplicación de téc forma de liberar la energía latente en el re
nicas digitales y con ayuda del ordenador. ceptor, es mediante la estimulación de un
Los sistemas informáticos médicos que rayo láser de alta potencia. La energía fo
realizan esta técnica están dotados de un tónica se libera en forma de energía lumi
tubo de R-X, una superficie receptora. un nosa con intensidad proporcional a la ener
lector, digitalizador. un procesador, un re gía fotónica recibida.
Este nuevo plato de imagen tiene entre
productor y un archivo digital. El proceso
otras ventajas que permite ser reutilizado
es el siguiente:
El tubo de R-X y su intensificador ge de nuevo, pues el ser sometido a un haz
neral R-X de alta energíaque incide sobre de luz visible e intenso borra los restos de
Fig. 2a, 2b, 2c. Radiografía digital de cráneo. La primera toma es una imagen convencional. La segunda toma es una imagen digitalizada. La tercera es
una imagen procesada.
(Cortesía del doctor Balboa. Philips SAE.)
210
medicinamilitar
Fig. 5. Arquitectura del sistema informático en angiografía por substracción digital.
(Cortesía de Siemens.)
la imagen contenida en el receptor. La
gran limitación es el excesivo tiempo de la
tencia (24 horas) de la imagen en el recep
tor sin que sufra deterioro apreciable an
tes de ser leída.
La tercera fase es la del lector de la ima
gen, la cual se hace mediante un fotomul
tiplicador, que es un dispositivo electróni
co que traduce la señal luminosa en una
señal eléctrica de intensidad equivalente y
amplificada. Esta señal eléctrica es de na
turaleza analógica por lo cual será necesa
rio convertirla a señal digital con el fin de
poder ser tratado mediante el ordenador
digital. Esto se realiza a través de un con
vertidor analógico-digital.
El procesamiento de la señal digital se
hace mediante el ordenador, el cual la ma
nipula con el fin de hacerla presentable al
usuario. (Figuras 2a. 2b. 2c, 3a, 3b, 4a,
4b.)
En el caso de que se desee almacenar la
1
Fig. 3a, 3b, 4a, 4b. Radiografías de tórax P.A. y lateral, convencional y digitalizadas de un dextrocardias con marcapasos endocavitono y prótesis
valvular.
medicina militar
211
Tratamiento
médicas
digital de imágen
imagen. se transferirán datos sin convertir
lo al sistema analógico. El sistema de al
macenamiento que se está imponiendo es
el disco óptico digital. el cual hoy en día
soporta hasta 1.000 radiografías digitales
de tórax. La principal característica del
disco digital es que la información digital
en el almacenamiento no se puede borrar.
pues la técnica de grabación consiste en la
perforación mediante un rayó láser de la
superficie del disco óptico.
ANGIOGRAFIA POR SUSTRACCION
DIGITAL
La sustracción digital convencional con
siste en efectuar una sustracción punto a
puntode dos imágenes del mismo área del
cuerpo. tomada en tiempo distinto (una
imagen tomada antes de la inyección de
contraste y otra después de la administra
ción) con el fin de eliminar o reducir el
efecto fondo y lograr realzar el contraste.
mejorando finalmente la calidad de la
imagen.
Esta técnica requiere para su operativi
dad la presencia de un sistema informáti
co (Figura 5) de cierta potencia de proce
so que realizará la sustración de los distin
tos grados de grises «pixel» o «pixeis».
También exige de un sistema intensifica
vamente menor que con los sistemas radiodo de imagen televisiva de alta resolución.
una memoria semiconductora rápida para lógicos convencionales. El progreso de
esta técnica en Cardiología se basa en la in
el almacenamiento de la imagen en tiem
vestigación de nuevos algoritmos que me
po real, un convertidor analógico digital
joren los ya existentes.
muy rápido y un sistema de almacenamien
to secundario de elevada capacidad (con
un sistema como el descrito ha sido posi
TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA
ble visualizar las arterias principales des
pués de la administración de una inyección
La tomografía es una técnica diagnósti
de contraste).
ca
que aparece al principio de los 30 y que
Una vez administrada la solución de
contraste a base de un compuesto yodado permite obtener sobre distintas placas la
vía intravenosa, se registran las imágenes imagen radiológica de toda una serie de
planos sucesión de un órgano. Se diferen
en video de alta calidad y cuya señal ana
cia de la radiología convencional en que
lógica es transformada en digital (median
te un convertidor analógico-digital), para ésta trata de representar un sujeto de tres
dimensiones en una placa de dos dimen
su posterior tratamiento por el ordenador.
siones, por lo que toda la estructura que
En el ordenador son posibles varios ti
está bajo la dirección del chorro de R-X
pos de manipulación con la imagen obte
aparece superpuesta y por consiguiente
nida, entre los que destacan la sustracción
confusa.
»
lineal y la sustracción logarítmica.
En 1973 Allan Cormark y Godfrey
Finalmente se visualiza la imagen obte
niéndose una de alta calidad. Esta técnica Hounsfield (seis meses más tarde Premio
Nobel de Fisiología y Medicina) revolucio
se ha demostrado muy útil en las enferme
dades vasculares periféricas con este:losis, nan esta técnica con la introducción del or
obstrucciones, émbolos, placas ulceradas y denador digital, el cual ha dotado gran po
tencia de proceso y elevada capacidad de
aneurismas. (Figuras 6 y 7.)
almacenamiento.
Sin embargo, la técnica no resulta efec
La Tomografía Axial Computarizada
tiva en el caso de órganos móviles como el
corazón. Para resolver este problema se ha (TAC) dispone de un tubo de Rayos X que
desarrollado una técnica similar en la cual al tiempo que gira, dirige un chorro de Ra
la sustracción digital se realiza a distinta yos X en forma de abanico a un paciente
energía. En este caso la sustracción se hace situado estáticamente. (Figura 12.)
Este absorbe parte de la energía y el res
de dos imágenes tomadas simultáneamen
to
es recogida por una matriz de detecto
te pero obtenidas a distinta energía de ra
res electrónicos. La señal obtenida por los
diación. La primera imagen se obtiene uti
lizando radiación de una energía que no es detectores alimenta ardenador digital, el
absorbida por el contraste y en la segunda cual analiza el grado de intensidad o analiza el mapa de densidades y mediante la
imagen se aplica una energía que sí es ab
aplicación de algoritmos complejos, cons
sorbida por el contraste. Hallando la dife
truye una imagen de una secuencia parti
rencia, se elimina el fondo y, por consi
guiente. se realza el contraste. (Figuras 8. cular del interior del cuerpo humano.
El TAC puede distinguir 2.000 niveles
9. 10 y 11.)
de
coeficiente de atenuación, muy superior
En el caso concreto de la Ventriculogra
a los 100 niveles de la escala de grises que
fía y Coronariografía. la cantidad de con
el ojo puede ver.
traste radiológico necesario es significati
Fig. 6. ADS de arterias renalesy carótida izquierda.
212
medicina militar
Fig. 7. Evaluación densitométricade la oclusión de arteria renal.
(Cortesía de Siemens.)
Esta técnica en sólo unos pocos años ha
mejorado de tal modo que ya existen es
tándares aceptados por los diversos fabri
cantes en cuanto a las características de di
seño, destacando un tiempo de búsqueda
inferior a 5 segundos. una presentación de
imagen de alta resolución, una reconstruc
ción de la imagen en pocos segundos y una
capacidad para producir cortes anatómicos
de pocos milímetros de espesor.
La Tomografía Computerizada hoy día
está acreditada como un método estándar
en el diagnóstico por la posibilidad de di
ferenciar entre las partes blandas y una re
presentación más fina de laestructura ósea.
Se presenta útil para un amplio espectro
de aplicaciones diagnósticas, especialmen
te en la exploración de cráneos, columna,
vértebras y abdomen. (Figuras 13 y 14.)
En efecto, actualmente es el principal
procedimiento de imágenes para las enfer
medades del SNC, y su aparición ha revo
lucionado la práctica de la Neurología y
Neurocirugía. Difiere de otras técnicas tal
como la Neumoencefalografía y los radio
nuclidos que en el mejor de los casos re
sultan molesto e incluso peligrosos.
MEDICINA NUCLEAR
El computador es, en la actualidad, uno
de los dispositivos más valiosos en Medi
cina Nuclear. Gran parte de la información
Fig. 8. Coronaria derecha en OAD 30’ normal.
(Cortesía de Siemens.)
Fig. 10. Volumetría ventricular izquierda sobre imagen digitalizada con
cálculo de parámetros expulsivos. OAD 30’.
(Cortesía de Siemens.)
que suministran las exploraciones con isó
topos sólo pueden aprovecharse gracias a
la ayuda de sofisticados programas de
computadores.
El sistema informátivo destinado a Me
dicina Nuclear, debe poseer un sistema de
recepción a la radiación, memoria para el
almacenamiento de los datos, programas
de procesamiento de esos datos que efec
túen su análisis y generen imágenes y un
sistema de emisión que permita el revela
do de estas imágenes.
La materia prima en toda exploración en
Medicina Nuclear es el radioisótopo. Este
consiste en un isótopo radiactivo de una
vida media relativamente corta que suele
emitir en un proceso de desintegración ra
diaciones alfa, beta y gamma. Es general
mente esta última la más utilizada en Me
dicina Nuclear por ser la menos nociva
para el cuerpo humano y la que tienen ma
yor poder de penetración.
El sistema de detección de la radiación
Fig. 9. Evaluación densitométrica de la obstrucción de la arteria coronaria
derecha OAD 30’.
(Cortesía de Siemens.)
Fig. 11. Contractilidad segmentaría del ventrículo izquierdo, sobre
ventriculografía digitalizada. OAD 30’.
(Cortesía de Siemens.)
medicina militar
II
213
Tratamiento digital de imágenes
médicas
con imágenes consta de un detector, un fo
tomultiplicador y varios colimadores.
El detector de radiación es un instru
mento diseñado para recibir y amplificar
las pequeñas cantidades de radiación que
emite el cuerpo tras la administración de
un isótopo radiactivo. La mayor parte de
los detectores utilizados se basan en un cri
tal de Yoduro Sódico con impureza de Ta
lio (la presencia de Talio aumenta la capa-
cidad del cristal para detectar las radiacio
nes). Cuando la radiación gamma emitida
por el radioisótopo penetra en el cristal de
Yoduro Sódico. se producen. dentro del
mismo, ciertas cantidades de energía lumi
nosa que dan lugar a la formación de des
tellos de luz en el cristal. Esta energía lu
minosa es detectada por el componente si
guiente del sistema, el tubo fotomultipli
cador, el cual convierte en corriente eléc
SISTEMA DE
ADQUISICION
DE DATOS
BOBINA
DE ENFOQUE
BOBINAS
DEFLECTORAS
CAÑON
CAMILLA
CHORRO
DE ELECTRONES
Figura 12. Escanner para rermografía computarizada
cardiovascular.
Fig. 13. Corte horizontal del abdomena nivel pancreático.Estructuras
normales.
(Cortesía del Servicio de Radiodiagnóstico.Hospital del Aire.)
214
medicinamilitar
Fig. 14. Corre horizontal del abdomena nivel de hilios renales. Gran masa
ganglionar prevertebralcon desplazamientoaórtico (linfoma).
(Cortesía del Servicio de Medicina Nuclear. Hospital del Aire.)
trica amplificando la energía electromag
nética producida dentro del cristal de cen
telleo (cristal de Yoduro de Sodio activa
do con Talio). El análisis del impulso eléc
trico (amplitud y anchura) la realiza final
mente el ordenador digital.
La radiación que emite el cuerpo tras la
adminsitración de un radioisótopo, emer
ge de él en todas las direcciones. Si se co
loca simplemente un cristal de yuduro só
dico encima de un órgano cuya radiación
interesa conocer, se detectará no sólo la
del órgano en cuestión, sino también las Fig. ¡5. Gammacamara de .4nger y su equipo informático. Hospital del Aire. (Cortesía del Servicio
de Medicina Nuclear. Hospital del Aire.)
áreas vecinas, produciéndose la consi
guiente distorsión en las imágenes. Se so
luciona este problema, añadiendo a la su
perficie receptora del cristal, un colimidor.
Son muchas las exploraciones que se zonas sin interés, entre las que se hallan
cuya misión es absorber los fotones que si realizan en Medicina Nuclear con ayuda las estructuras que rodean el órgano a
guen direcciones indebidas.
del computador digital. Entre ellas las más examinar.
Entre los detectores con imágenes des
habituales son la gammagrafía de la per
La radiación de fondo hace disminuir la
taca la gammacámara de Anger (Figura fusión miocárdica, angiocardiografía de calidad de la imagen obtenida y en aque
15). que consta de un único cristal de cen
primer paso, exploración sobre la funcio
llos casos en que la radiación que emite el
tello (cristal de yoduro de sodio con impu
nalidad del riñón, examen pulmonar, ex
órgano a estudio, es decir, da lugar o
reza de Talio) y un determinado número ploración de la gládula tiroides, explora
inexactitudes en el cálculo de diversos pa
(19, 37 ó 61) de tubos fotomultiplicadores.
ciones óseas, etcétera. (Figura 16.)
rámetros que caracterizan a dicho órgano.
La gammacámara ofrece varias ventajas
Las aplicaciones en Cardiología nos va
La cantidad y distribución de la radia
en comparación con otros detectores pro
a permitir introducirnos en dos técnicas co
ción de fondo varía de un paciente a otro
ductores de imágenes como son: movili
nocidas del procesamiento de imágenes: la y también después de la exploración que
dad, adaptabilidad, velocidad y alto grado corrección de la actividad de fondo y la se le vaya a practicar. En el caso de que
de sensibilidad. También son útiles en el asociación o sincronización de imágenes.
se desee calcular el volumen ventricular, la
análisis de la estructura de los impulsos y (Figura 17.)
técnica utilizada para corregir la actividad
se pueden conectar a ordenadores digi
de fondo consiste en la determinación de
tales.
esta actividad en la zona que rodea al ven
Las funciones de los programa de pro
Corrección de la actividad de fondo:
trículo (excluyendo la aurícula y grandes
cesamiento de datos comprenden:
vasos). Este nivel de radiación se sustráe
1)
Corrección de la falta de uniformi
Todas las exploraciones con radioisóto
de las cuentas detectadas sobre el ventrí
dad de la cámara.
pos presentan algún grado de actividad de culo. La corrección se basa en la acepta
2) Corrección de la radiación de los te fondo, es decir, radiaciones que llegan de ción de que la actividad que rodea al venjidos circundantes o del fondo del campo.
3) Realce del contraste.
4) Difuminado.
5) Determinación aritmética de una
imagen (manipulación de la imagen por
suma o sustracción de los contornos de la
imagen y multiplicación, división, suma o
sustracción de constrastes).
6) Producción de las curvas y manipu
laciones que comprenden: la determinación
del «área de interés selección de curvas y
revelado de los va/ores digitales, añadir,
sustraer y normalizar la curva, añadir o
sustraer con trastes, diferenciar las curvas
entre sí producir curvas semi/ogarítmicas,
inscribir la curva para su almacenamiento,
interpretar la curva para su almacenamien
to.
Las funcionesa de los programas de re
velado de datos comprenden: la rotación
de la imagen, el desplazamiento vertical y
horizontal, la realización de toma con in
Fig. 16. Gammagrafía de perfusión pulmonar con Tc 99. Se observa defecto segmentario en pulmón
tensidad de perfil y el revelado volumétri
izquierdo por embolismo pulmonar.
co o de los contornos.
(Cortesía del Servicio de Medicina Nuclear. Hospital del Aire.)
medicina militar
215
Tratamiento
médicas
digital de
* 4*4
4
‘*4.
* *4’
trículo es igual a la existente detrás del
mismo.
47/4*
Asociación de imágenes:
En el tratamiento de imágenes, cuando
las cuentas registradas son demasiado ba
jas y no se puede obtener una buena reso
lución espacial es habitual combinar imá
genes. Esta práctica sobre todo es muy útil
en el análisis de los datos procedentes de
una exploración cardíaca. En este caso se
asocian una imagen con otras procedentes
de ciclos cardíacos distintos. Para ello será
necesario identificar cada ciclo y aceptar
que tdos los ciclos cuyos datos se sumen
son idénticos, por lo que quedan excluidos
aquellos casos en los que existen arritmias,
si bien se ha comprobado que las extrasís
toles ventriculares o las auriculares apenas
modifican el resultado final.
RESONANCIA
MAGNETICA
*
*442 *2: <*4*
*4
2 224
*
‘7*
* <‘*‘
4444< 4*
1
44*47 44
NUCLEAR
:4’
[4
44<44*2
*
*
*4*’
/4*
74
4<’
4j
<4<
1
4*4
444 ‘4*44*
Fundamentos y descripciones de la técnica
El scanner de Resonancia Magnética
Nuclear (RMN) es esencialmente un TAC
Fig. 17. Gammagrafía de perfusión miocárdica, Ta - 201. Se observa una extensa zona de
hipocaptación (infarto de miocardio residual), pre y pos esfuerzo máximo.
(Cortesía del Servicio de Medicina Nuclear de la Policlínica Naval de Madrid.)
Bobina
Bobinade
radiofrecuencia
Equipo de
potencia
eléctrica
Figura 18. Esquema de un sistema de resonancia magnética nuclear moderno.
216
medicinamilitar
con la sustitución del tubo móvil de R-X
por un (<túnel» magnético (Figura 16). Con
los RMN, los tejidos blandos pueden ser
visualizados al detectar la onda de radio
emitida por núcleos de hidrógeno, previa
excitación de éstos.
La Resonancia Magnética es una inte
racción entre el campo magnético de un
núcleo atómico, normalmente hidrógeno,
y una señal de radio. Cuando un protón
del hidrógeno es colocado en un campo
magnético realiza un movimiento de pre
cesión alrededor de la dirección del cam
po. (Figura 18.)
Esta técnica se aplica al cuerpo humano
de la siguiente manera: primero se aplica
un fuerte campo magnético a lo largo del
cuerpo humano, con lo que los núcleos ali
nearán sus momentos magnéticos a lo lar
go del cuerpo. El segundo paso es la apli
cación de una señal de alta frecuencia en
la direcicón perpendicular al campo mag
nético, lo que produce un movimiento de
precesión en algunos núcleos de hidróge
no. El tercer paso es desconectar la emi
sión de la fuente de radio frecuencia,lo
que causa que dspués de un tiempo de re
lajación los núcleos de hidrógeno emitan
energía fotónica la cual será recibida por
el detector. Las frecuencias, recibidas de
Tratamiento
médicas
digital de
•
‘i
•
1
çi1
los diferentes tejidos excitados puede ser
separadas por análisis de Fourier. Median
te una rotación del campo magnético alre
dedor del cuerpo humano podemos lograr
una imagen de calidad del tejido explora
do. (Figura 19.)
Fig. 19. Basesfísicas de la RNM.
Ventajas de la RMN
Como ventajas esenciales comporta las
siguientes:
—
Un alto contraste de los tejidos muy
útil para una mejor diferenciación de los
mismos.
—
Una supresión satisfactoria de artefac
tos óseos, en regiones hasta ahora conside
radas críticas, como la fosa craneal poste
rior y la región pélvica.
—
Una elevada resolución que permite
representar objetos y estructuras pequeñas.
—
Un amplio abanico en los planos de
corte (sagital, axial, oblícuo), sin cambiar
la posición al paciente.
Con respecto a otras técnicas de explo
ración, (R-X, isótopos y otras fuentes de
ionización) que es menos agresiva, y que
se puede utilizar a pacientes de todas las
edades. Además, debido al diferente com
portamiento del tejido excitado se puede
utilizar como «biopsia química» no invasi
va, campo de enorme interés futuro, sobre
todo en Inmunología, Oncología y En
docrinología.
Aplicaciones en los órganos del cuerpo
humano
En el cerebro, la RMN ofrece un mejor
contraste entre la materia gris y blanca que
el logrado por el TAC. La RMN diferen
cia la materia gris de la materia blanca por
la respuesta de los protones de hidrógeno
dentro de los tejidos (mucha agua en los;
tejidos) al aplicar pulsos de radio frecuen
cia. Aunque la concentración de protones
en el cerebro es la misma en la materia gris
Fig. 20. Esquema de la orientación de protones de hidrógeno del cuerpo humano al someterse a un
campo magnético y a una señal de radiofrecuencia.
218
medicina militar
Fig. 21. Corte sagital de la cabeza mediante
RNM. Estructuras normales.
Otros tejidos pueden ser investigados
también mediante la RMN son la médula
ósea, las formaciones tumorales, las es
tructuras cardíacas, etcétera. (Figura 19.)
ULTRASONIDOS
En comparación con los Rayos X, los u!
trasonidos tienen características superiores
en unas circunstancias e inferiores en
otras. Los ultrasonidos se aplican en: a)
tructuras cardíacas. ectétera. (Figura 21.)
feto. b) Estructuras estáticas, como los ór
ganos abdominales y pélvicos. c) Para el
cálculo de flujos a través de vasos perifé
ricos, válvulas y grandes vasos cardíacos.
Las técnicas diagnósticas con ultrasoni
dos, aunque usadas desde hace tres déca
das, han alcanzado su máxima difusión y
perfeccionamiento sólo durante los últi
mos diez años.
En ecocadiografía clínica se utilizan on
das de 2 a 3 millones de ciclos por segun
do. Estas frecuencias pueden ser fácilmen
te dirigidas como un rayo y pueden ceñir-
que en la blanca, la materia gris contiene
aproximadamente un 14 por 100más de
agua. Es por esto por lo que un sistema de
imágenes diseñado utilizando esta técnica
diferencial puede mostrar el contraste en
tre la materia gris y la blanca (Figura 20).
La Escleroris Múltiple es uno de los pro
cesos que mejor puede ser estudiado con
esta técnica.
Fig. 22. Corte horáonial del tórax mediante
RNM. Estructuras normales.
Fig. 23. Ictericia obstructiva. Dilatación de conductos biliares intrahepóticos.
(Cortesía Servicio Radiodiagnóstico. Hospital del Aire.)
Fig. 24. Tumoración intraarticular izquiera, en modo M y 2D.
se estrechamente a las leyes naturales de
la reverberación y refracción. El rayo de
ondas se genera en un cristal piezoeléctri
co que es capaz de convertir la energía me
cánica en eléctrica y viceversa. El piezoe
lectrodo se abre y se cierra alternativamen
te cuando es activado por una corriente
eléctrica intermitente, creando de esta for
ma las ondas fásicas.
El sonido se desplaza a una velocidad
conocida y relativamente costante a través
de los tejidos blandos. La distancia de
cualquier interfase hasta el transductor
emisor-receptor se calcula fácilmente me
diante un microprocesador a partir del
tiempo necesario para la transmisión y re
torno de una onda de sonido hasta la es
tructura en estudio. Según sea la forma del
registro de la señal, se distinguen los si
guientes ‘<modos» ecográficos:
a) Modo M (movimiento): De uso ha
bitual en Cardiología. Permite la visión del
corazón localizado en un punto, en plano
anteroposterior único.
b) Modo B: Fue la primera tentativa
de producir imágenes ultrasónicas en dos
dimensiones. Presenta limitaciones impor
tantes al sólo presentar algunas fases del
ciclo cardíaco y necesitar un circuito elec
medicinamilitar
219
Tratamiento digital de imágenes
médicas
tráfico complejo con transductor volu
minoso.
c) Ecografía bidimensional. sectorial o
20: Permite la recogida en tiempo real de
estructuras bidimensionadas mediante el
manejo mecánico rápido de un solo trans
ductor interrelacionado con un sistema
electrónico-informático capazde dar infor
mación sobre su orientación especial(Eco
cardiografia sectorial mecánica). La otra
variedad de la ecocardiografía 2D es la
electrónica fásica. basadaen el uso de múl
tiples transductores que se activan simul
táneamente (Phase array). Este modo 2D
es el de más amplio uso en exploraciones
abdominales, ginecológicas y cardíacas.
Fig. 25. Evaluación de una prótesiscardíaca tipo Hanckoclc.¡tnagen en 2d (derecha)y trazado
(Figuras 22, 23 y 24.)
Los recientes avances en el estudio de Doppler auriculoventricular izquierdo.
flujos arteriales y transvalvularescardiacos
lo constituye la técnica Doppler. Se basa
en el efecto del mismo nombre y presenta
los resultadoscomputarizados de las varia
ciones de la frecuencia de la onda ultrasó
nica al impactar con el componente celu
lar circulante. (Figura 23.)
El Doppler color representa el último
avance tecnológico en las exploraciones
ecocardiográficas. Permite la representa
ción en colores diferentes de los flujos que
se aproximan o se alejan del transductor
explorador. Las regurgitaciones valvulares
aparecen como un mosaico de colores.
Permite ademásdirigir el haz de Doppler.
con una angulación más exacta, mejoran
do notablemente su precisión. (Figura 24.)
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220
medicinamilitar
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(iO.’/Z,4 1.EX. fi. C.; W/N TZ. P.: «Digital
image processing reading.. Addison- Wesley.
Massachusetts. /977.
CARTAS AL DIRECTORAPLICACIONESDEL
INCIDENCIA DE LA PRUEBA OXIGENO HIPERBARICO
SEROLOGICAR.P.R.
Respetado director:
Se tratade una revisión,en nuestraper
SOBRE UN COLECTIVO
sonal experienciade casidiez años,acer
DE MANIPULADORES
ca de aquellosaspectosde la patología
DE ALIMENTO
susceptibles de tratamientocon oxígeno
Mi respetado general:
Me han sorprendidoun par de cosas
en el trabajo que se cita, aparecido en
el n.° 4, vol. 42, de 1986, de esta mis
ma sección y que me gustaría comen
tar, aun a sabiendas que el tema está
suficientemente estudiado en libros y
revistas. Primero,que no es correcta la
aplicación terapéuticade penicilinasólo
porque aparece R.P.R. + y, segundo,
que tampoco es correcta la afirmación
de que sujetos R.P.R. + sean útiles
para el servicio militar, cuando el autor
los identifica posteriormentecomo dro
gadictos, que supondríasu inclusiónen
el Grupo ll-C-2.° del vigente cuadro de
exclusiones.
S.S.S.
Cte. Méd. Madrid
Respetado general:
El autor del citado trabajo, aparecido
en Cartas al Director,pretende demos
trar que la prueba R.P.R.» no debe uti
lizarse en la selección de manipulado
res de alimentos por falta de especifici
dad. Sin embargo, esta prueba, por la
simplicidad, rapidezy economíasin pér
dida de especificidad o sensibilidad,
está recomendadapara el diagnóstico
presuntivo de la sífilis en poblaciones
aparentemente sanas, como son los
manipuladores de alimentoso donantes
de sangre, por ejemplo. Por supuesto
que las pruebas positivas deberán ser
confirmadas con otras pruebas seroló
gicas antes de sentar un diagnóstico
definitivo para proceder al tratamiento
adecuado (Todd-Sanford. Diagnóstico
Clínico por el Laboratorio, págs.
1.076-1.079. Salvat. Barcelona, 1972).
Por otra parte, Séneca, citado en la bi
bliografía por el autor, como el anterior,
señala entre las causas que pueden
producir reacciones falsas positivas la
adición a la heroína (pág. 61), que no
valora el autor.
A. M. E.
TC0I Méd. Madrid
222
medicinamilitar
hiperbárico(OTH)bienconfinescurativos
o con simplemisiónpaliativa.
Parece útil hacerloa la vistade criterios
de uno y otro signoante esta terapéutica
relativamente novedosa:desde los más
escépticos, que le niegantoda utilidady
desconfíande estaterapia,hastaaquellos
excesivamenteentusiastas,que le piden
a la OTH más de lo que en pura fisiopa
tología puededar.
En medio de ambas posturashay una
serie realistade posibilidadesque, avala
das por la experienciade varios autores,
nos permitendiscerniracercade lo que
puede esperarsede la OTH. Debemos
apuntar que la bibliografíaacercade ella
es bien escasay toda ella extranjera,en
su mayoríarusa.
Después de casi diez años de trabajo
con una cámara hiperbáricamultiplaza
Draeggerpodemosapuntarlassiguientes
posibilidades:
A) Gangrenas:Cualquierheridaconta
minada de gérmenesanaerobioso sus
ceptible de contaminarse,aun cuandono
reúna los signosclínicos de dolor, olor,
crepitación tisular, etcétera,es tributaria
de tratamientocon OTHsin necesidadde
esperar el resultadodel cultivo cuya ob
tención es preceptivaa partirdel exudado
o del materialtisular.
La pautaque aplicamosen estoscasos
es bastanteagresivay consisteen la apli
cación de OTH con 02 al 100 por 100 a 3
atmósferas absolutasduranteun período
de dos horascada doce hasta un total de
seis a ocho sesiones.
No hemos tenido en ningún caso de
toxicidad por el 02 (efecto Paulbert)que
obligara a la interrupcióndel tratamiento.
El porcentajede éxito (comprobadopor
bacteriología)vienea serde 77,7por 100,
de un total de 159 casos tratados.
B) Intoxicaciónpor monóxidode carbo
no: No pareceosado aventurarque es la
mejor terapia, si no la única útil, porque
sólo el 02 al 100 por 100 y a tres atas. es
capaz de romper el mecanismode blo
queo de la hemoglobinaque estableceel
CO.
En nuestroserviciohemosatendidodos
casos de personal civil en coma y que
despertaron durantesu internamientoen
la cámarahiperbárica.
C) Osteomielitiscrónica:Son procesos
bastante tediosose ingratosde tratar en
ocasiones por los Serviciosde Traumato
logía con imágenesradiológicasde fístu
las, secuestros,etcétera,que no ceden a
pesar de antibioterapiaespecífica.
Hemos tratadoun total de 25 casos de
osteítis con un 83 por 100 de casos en
que radiológicamente
se comprobóel re
lleno de lossecuestrosy desapariciónde
las imágenesde abscesos;ignoramosel
motivo de talesefectos,aunquealgunabi
bliografía señalala estimulaciónque el 02
ejerce sobre la actividad de los osteo
blastos.
La pautaes larga:no menosde 30 se
siones de una hora a 2,5 atas., pudiendo
repetirse tras un mes de descansopara,
evitar neumonitispor 02 (efecto Lorrain
Smith).
D) Vasculopatías:La OTH no resuelve
el problema,sólo lo hace remitirtemporal
mente, y es previa a cualquier interven
ción revascularizadora.
Hemos tratado un total de 26 ateriopa
tías obliterantes,en las que sólo la medi
cación vasodilatadora(pentoxifilina)y la
antiagregante (dipiridamol)no eran efi
caces.
Con una pauta de 30 sesionesde una
hora diaria a 2,5 atas. absolutasdesapa
recía la claudicaciónen reposo y mejora
ba el radio de deambulaciónen más de
un 100 por 100 con desapariciónde los
trastornos tróficos;pero se insiste en que
ello no resuelveel problera, que siempre
es tributariode cirugiavascular.
E) Retinopatías:Hayque desengañara
muchos oftalmólogos que nos remiten
verdaderasceguerasque nos vemosobli
gados a rechazar.La OTH en absolutoes
eficaz cuandose han instaladoen la reti
na transtornos degenerativos irreversi
bles.
Hemos constatado,sin embargo,que
en aquellasretinopatíasdiabéticasde gra
do 1o II con simple componentevascular
hay una objetivamejoríade la agudezavi
sual que persiste hasta dos meses des
pués del tratamiento.La pauta suele ser
de 30 sesionesde una horaa 2,5atas. ab
solutas y los efectos enunciadoslos he
mos observadoen un 71 por 100 de pa
cientes de los 74 que hemos tratado.
E) Heridas tórpidas, congelacionesy
quemaduras: En todos estos casos en
que suele imponersela prácticade injer
tos la OTH resultauna excelenteauxiliar
postquirúrgica,evitandolas contaminacio
nes, las infeccionessobreañadidastanto
por anaerobios como pseudomonasy
otros, además de la mejoría trófica del
mismo.
Con unos resultadosbuenosen un 68
por 100 de los casos hemos tratado 10
quemadurasde tercer grado,dos conge
laciones y 60 úlcerastórpidas,la mayoría
de ellas varicosasy de decúbito.
G) Neoplasias:En varios tratados de
radiologíase lee que la oxigenaciónde un
tumor mejora espectacularmente
su sen
sibilidad a la radioterapia(Belloch-Zim
mermann y CaballeLancry).
No hemos tenido ocasión de experi
mentar esta faceta, por lo que no hace
mos sino limitarnos a apuntar esta po
sibilidad.
H) Hemiplejías:La OTH, unida a los
ejercicios de rehabilitación,parece acor
tar el tiempo de convalecenciay rehabili
tación de aquellospacientesque sufrieron
Ictus o AVC.
Adenda: Los enfermosincluidosen la
Hemos tratadodos casoscon una pau
ta de 30 sesionesde una horaa 2,5 atas., casuística que forma parte del presente
en uno de los casoscedióinclusoel cua trabajo procedende nuestropropiohospi
tal y de aquellosque, por carecerde Ser
dro depresivolatenteen el enfermo.
1) Otrasindicaciones:Estánen fase ex vicio de Cámara Hiperbárica,tienen un
perimentalen el ComplejoHiperbáricode concierto establecidocon nosotros:
Residencia Seguridad Social «Mi
Moscú y aún no se cuentacon experien
cia que las avaley autorice:infartosmio guel Servet».
cárdicos, arteriosclerosiscerebral,hepati
HospitalClínicoUniversitario.
tis, etcetera.
Mutua Accidentesde Zaragoza.
J) Patologíadel buceador:Lógicamen
Cuerpo BomberosAyuntamiento
de
te, es la indicaciónprincepsy la primera Zaragoza.
que motivóla implantaciónen las FAS de
los Servicios de Medicina Hiperbárica.
Santiago GalánRibes
En el cuadrode exclusionesde los as
Capitán Médico.Especialista
Medicinade Buceo.
pirantes a cursos de buceo está incluido
HospitalMilitarde Zaragoza
la intoleranciaa la presiónpor parte del
Pascual Ruiz Iribarne
alumno, hechoésteque se compruebaen
los reconocimientosprevios, recompri Capitán Médico.EspecialistaMedicinade Buceo.42
Terciode la Guardiacivil
miéndole hastatres atmósferasabsolutas
(20 metrosprofundidad),e igualmentese
investiga su toleranciaal 02con otraprue
ba de respiraciónde una mezcla de este SUGERENCIAS
gas al 100 por 100 durantequince minu
Mi respetadogeneral:
tos a dos atas. (10 metros).
La lecturadel n.°4, 1986,de nuestrare
Afortunadamente,y a pesarde lo arries
vista
y el análisisdel contenidode ante
gado que a prioriresultala prácticadel bu
ceo, resultaser la prácticade menormor riores númerosnos inducea hacerlos si
tandad que estadísticamentese registra guientes comentarios:
La despedidade nuestro anterior
en el Ejército de Tierra: sólo un falleci
miento a lamentarendiez años; la casuís General Jefe de AsistenciaSanitariadel
tica militares de dos ataqueslevesde pre Ejército y miembrodel Comité de Honor
sión y un ataque grave de emboliatrau de esta revistase ha publicadoen un lu
mática, que fuerontratadossinproblemas gar irrelevante.Consideramosque se de
en nuestrasinstalacionesdel hospitalde bería haber dado un mayorrealcea esta
Zaragoza. En cambio, es alarmante la despedida; por el honor debidoa la per
abundancia de casuísticaen el medio ci sona, importante,y sobretodo por la re
vil de buceadoresque sufren patologías presentaciónque ostentaba.
Se publicanconfrecuenciaartículos
de buceo,bien por ignoranciadel temao
bien por escasasprecaucioneso instruc de gran calidad científica,pero excesiva
mente especializadosy «profundos»,lo
ción.
Un casoque fue de muyafortunadare que, en nuestraopinión,no tiene mucho
solución en nuestrohospitalfue el de un interés para el lector en general, como
muchacho de dieciochoaños de San Se tampoco tieneninterésmuchascomplejas
bastián, que sufrióen su ascensouna em y aún confusastablas. Aunquese publi
bolia traumáticacon resultadosde cegue quen algunos,deberíahaber más artícu
ra y paraplejía,y fue evacuadodesde allí los de contenidomédico-militarespecífico
a nuestrohospital,dondese le aplicóla ta que no se puedenencontraren las pres
bla detratamientocorrespondiente
con re tigiosas revistas que recibimosgratuita
mente en casa.
misión de su cuadro.
—
—
—
—
—
—
La logística sanitaria de paz y de
campaña son dos inseparablescaras de
una misma moneda,pero lo que diferen
cia a SANIDADMILITARde otras organi
zaciones sanitariases la funciónsanitaria
de campaña,es lo que nos da personali
dad y nos imprime carácter. La revista
presta muy poca atencióna temas de or
ganización y de campaña,alrededordeI 5
por 100 del contenido.Es de «extremaur
gencia» potenciar estas secciones,para
lo cual estamosen disposiciónde aportar
ideas y equipohumanode trabajoe inclu
so fuentescomplementariasde financia
ción.
En resumen,consideramosque los ob
jetivos de la revistadeberíanser reconsi
derados incluso realizandouna encuesta
previa entre los lectores.
Somos conscientesde que la laborcrí
tica es mucho más sencillaque la de sa
car la revista númeroa númerocon gran
calidad editorial,a pesar de las dificulta
des económicasy simultaneandolos tra
bajos de redaccióncon las ya sobrecar
gadas tareas habituales,por lo que sirvan
también estas líneas para manifestar
nuestro reconocimientoy apoyo a esa la
bor, pero el afecto por la revista y por
nuestros compañerosno nos debeempa
ñar la visión ni impedir proponerlo que
consideramosmejoras.
Las opinionesexpresadasen esta car
ta son tambiénlas de muchosjefes y ofi
ciales del Cuerpo,y es un deber de leal
tad ponerlo en el conocimientode la Di
rección de la revista;por otro lado, la pu
blicación de esta carta puede iniciar un
necesario debate sobre los temas que
debe tratar la revista de todos y desde
aquí, permítameseñor director, invitar a
nuestros compañerosdel Ejército,Arma
da y del Aire a expresarsu opinión.
Quedando a las órdenes de VE., se
despide respetuosamente
—
L. M. VillalongaMartínez
Cte. Méd.Academiade SanidadMilitar
medicinamilitar
223
NoticiasdePrensa
1
lizar esteprocedimiento,
y aún más,el
construir un programaque lo duplique.
Incluso el mejor programade ordena
dor dejaráde producira vecesuna in
terpretacióncorrectade un ECG que
presentaríaescasadificultada un intér
prete humano.Porejemplo,el progra
ma puedeignorarondasP pequeñaso
hayarlasdonde no las hay;puedecon
fundir un artefacto con un complejo
MILWAUKEE,
Wl.—General
ElectricMedicalSystemsha presentado
unasonda QRS y viceversa.Dadoque el análisis
transrectalbiplanaadaptada
al RT3600,destinada
a mejorarel diagnóstico
precozdel
del
cáncerde próstata,el segundomásfrecuenteen loshombresmayoresde cincuentadel ritmodependemayoritariamente
reconocimientode las ondas,su análi
y cincoaños.
Esta sondasectorialdealtafrecuencia
constituirá
unaherramienta
rentable
parael sis tiendea estarmássujetoa errorque
examenrutinario
depróstata
y permitirá
incrementar
notablemente
la seguridad
y la pre el de morfología.
cisiónen biopsiasgraciasa la visualización
de imágenes
longitudinales
y transversa El programade análisisde ECGde
les a partirde la mismasonda.
Schiller aplicacierto númerode técni
Para conseguir
untratamiento
eficaz,lostumoresde próstatahande diagnosticar-cas con mirasa mejorarla eficiencia.
se antesde habersepropagado
fuerade la glándula.
La ecografía
es la únicatécnica Durante el difícilprocesode reconoci
de visualización
que permiteactualmente
recabarinformación
adecuada
paraefectuar mientode ondasutilizasimultáneamen
el tratamiento
a tiempo.
todaslas derivaciones
de un conjun
Las investigaciones
sobreel cáncerrealizadas
en el HospitalSt.JosephMercyen te
to
para
localizar
y
caracterizar
las on
Ann Harbour,
Michigan,hancontribuido
notablemente
al desarrollo
de la sondade dos
planos.Dr. RichardMcLeary,directorde Ecografía
en el HospitalSt. Joseph,espera das. Para aumentarla fiabilidadde las
que la nuevasondaconsigaque el costedelexamende próstataseacomparable
al mediciones,el programarecurrea los
valores mediosde todaslas ondasde
coste actualde unamamografía.
conformacióntípica para cadatipo de
onda. El programaaplica, asimismo,
das electrocardiográficas
es diferente numerosascomprobaciones
de consis
entre el análisisasistidoporel ordena tencia o regularidada sus mediciones
y
dor y la interpretación
humana.Estala conclusiones.Aunqueestascomproba
bor, llamadaa vecesde reconocimien ciones de consistenciapuedanrecha
to de ondas,es la másdifícil.Mientras zar ocasionalmente
unregistrode ECG,
que es fácilmenterealizadaporel intér un rechazoes siemprepreferiblea un
prete humano,resultamuydifícilverba- análisis erróneo.
GENERALØELECTRIC
GE presentauna sonda
ecográficatransrectalbiplana
Análisis
asistido
por ordenador
e interpretación
humana
____dimEtriNika
s.a.___
El análisiscon ayudade ordenador
puede ser másregulary precisoque la
interpretaciónhumana.Lasmedidasde
amplitud,ejese intervalossonindefec
tiblementerealizadas.La programación
de los criteriospara la interpretación
asegurala consistenciade los mismos
en todoel análisisdel ECG.
Análisisporordenador...
Unavaliosaayudadiagnósticá
en la prácticade la medi
Sin embargo,loscriteriosaplicadosal cina clínica.
análisis delECGconayudade ordena
Los adelantos
de la tecnología
hayancadavezmásaplicaciones
en la prácticade
dor difierende los usadospor el médi la medicinaclínica.Haymuchosaspectosde la electrocardiografía
queentranahora
de un procesoporordenador.
co. El ordenadores rígidoy carecede en lasposibilidades
Solamenteen 1976huboaproximadamente
4.000.000
de ECGsquefueroninter
la ponderacióndel intérpretehumano.
porla ayudade ordenadores.
Por consiguiente,
paracompensaresta pretados
Desdequeporprimeravezfueunarealidadpráctica
el análisisde ondasconayu
laguna, los criteriosanalíticoshan de da de un ordenador,
se hanhechomuchosprogresos.
ser numerososy complejos,a fin de
abarcarla ampliavariaciónen los elec
trocardiogramasclínicos. Dada esta UNA ALIANZAENTREMEDICOY ORDENADOR
complejidad,los mejores criterios de
El sistemade Schiller,utilizandoel programa
de Schillerde análisisde ECG,pro
análisis usadospor el ordenadorque porcionaanálisiselectrocardiográficos
computerizados
paraaunarla potenciadelor
dan sujetosa efectosde umbralque denadorconla periciay capacidad
de juiciodelclínico.
La potencia
delordenador,
utilizando
el sistemaparaquehagaaquelloparalo que
pueden hacerque algunasdeclaracio
de mediciones,
rápiday consistentemente,
empleando
losmis
nes diagnósticasaparezcano desapa mejorsirve:centenares
mos
criterios
diagnósticos
en
cada
ECG.
La
pericia
y
capacidad
de
juicio
del
clínico
rezcan con pequeñoscambiosde me porqueel programadeSchillerde análisisde ECGse basaen la experiencia
de mu
dida, en los electrocardiogramas
se chos cardiólogos
y, lo quees másimportante,
porquela interpretación
asistidaporor
riados.
denadorestásiempresujetaa revisióny afinaciónbasadaen el juicioclínicoy expe
También la identificaciónde las on rienciadelmédicosupervisor.
Prólogo sobreel análisis
electrocardiográfico
computerizado
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medicina
militar
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