NEWS Contacto para prensa: Sarah Collignon 33-3134-6131 sarah.collignon@carestreamhealth.com Erika de la Cuadra PR Connection 55-5554 6443 erikadelacuadra@prodigy.net.mx Carestream Health lanza un nuevo CR / Mini-PACS de soluciones de imágenes, diseñado para satisfacer las necesidades de Consultorios de imagen y Clínicas Pequeñas México, D.F., 26 de agosto 2010- La empresa Carestream Health anunció su nueva plataforma de software y lector, CR CARESTREAM Image Suite, una solución de CR/mini-PACS completamente accesible, que satisface las necesidades de imagen y se acomoda al presupuesto de las clínicas y consultorios médicos pequeños. Image Suite se combina con modelos seleccionados de los sistemas CR y con el software PACS habilitando la ejecución de una variedad de estaciones de trabajo basadas en PC. El uso de PC estándar ayuda a disminuir los costos y ofrece una mayor flexibilidad para los usuarios. Image Suite también ofrece herramientas para revisión de estudios de imagen que incluyen: ampliación, anotaciones, medidas, diseño y otras. Los médicos pueden ajustar y volver a procesar los datos de la imagen en la estación de trabajo para mejorar las capacidades de visualización y lograr una mejor atención en los cuidados del paciente. La mayoría de los sistemas de mini-PACS proporcionan a los médicos herramientas muy limitadas de manipulación de imagen, ya que sólo permiten ajustar la ventana y el nivel de ajustes de la imagen procesada. Image Suite también cuenta con características especiales del software de procesamiento de imagen de Carestream Health que sirve para optimizar aún más la calidad de imagen. El Software Carestream Image Suite puede encontrarse en los modelos CR DIRECTVIEW Classic y PoC140 o PoC 360 y podrán ser adquiridos a través de distribuidores mayoristas, socios comerciales de Carestream Health. El Software Agiliza el Flujo de Trabajo El sistema habilita DICOM para almacenamiento e impresión y las imágenes pueden almacenarse en discos compactos y unidades de disco duro. El software de procesamiento de Carestream Health agiliza el flujo de trabajo y proporciona una identificación automática del cuerpo y/o proyección para eliminar la entrada de manual de datos. Las opciones del Image Suite incluyen: planillas de reporte y notas; software completo de imágenes, y hasta ocho licencias concurrentes para la visualización web y/o registro de pacientes. Para lectores CR Classic, las imágenes de mamografía son compatibles con el sistema configurado. Las imágenes digitales en formatos DICOM / JPEG / BMP / TIFF pueden importarse, el sistema puede conectarse al escáner de documentos para la digitalización de registros en papel. ### Para saber más de Carestream Health La empresa Carestream Health es proveedor líder en sistemas de imágenes odontológicas y sistemas de imágenes médicas así como de soluciones IT, sistema de imágenología molecular para la investigación de ciencias de la vida, innovación de fármacos, desarrollo de segmentos de mercado, películas y productos de rayos X para pruebas no destructivas. Para mayor información sobre los productos, soluciones y servicios de la compañía, por favor contacte a su representante Carestream Health o visite www.carestreamhealth.com. CARESTREAM es una marca comercial de Carestream Health, Inc. 2010 Vol. 12 No. 1 / enero-marzo 2013 ISSN 1665-2118 Comité editorial SOCIEDAD MEXICANA DE RADIOLOGÍA E IMAGEN, A.C. Mesa directiva Dr. Carlos Rodríguez Treviño / Presidente Dr. Armando López Ortiz / Presidente Electo Gerardo Villegas López / Secretario General Dr. Miguel Palacios Montesinos / Tesorero Dra. Nora Eugenia Rodríguez Pedraza / Secretario de Actas Dr. Jorge Bisteni Bustani / Director Administrativo Editores Comité internacional Dra. Guadalupe Guerrero Avendaño / Editor Dr. Gonzalo Salgado Salgado / Coeditor Índice Artemisa a partir de la 13ª edición Índice LILACS 2005 EBSCO, MedicLatina, Academic Search Complete, Google Academics imbiomed.com www. imbiomed.com.mx www.smri.org.mx smrianales@servimed.com.mx Dr. Luis Felipe Alva López Dr. Raúl Barreda Escalante Dra. Paulina Bezaury Rivas Dr. Bernardo Boleaga Durán Dr. José Manuel Cardoso Ramón Dr. Arturo Castillo Lima Dr. José Luis Criales Cortés Dr. Sergio Criales Vera Dra. Susana Elizalde Velásquez Dr. Rodolfo Franco Castellanos Dr. Juan González de la Cruz Dr. Kenji Kimura Fujikami Dra. Ma. del Carmen Lara Tamburrino Dr. Carlos Manzano Sierra Dr. Ernesto Fernando Martín Biasotti Dr. Gaspar Alberto Motta Ramírez Dr. Héctor Murrieta González Dra. Julita Orozco Vázquez Dra. Hilda Palafox Vázquez Dr. José A. Pérez Mendizábal Dr. Gerardo M. Perdigón Castañeda Dr. Oscar Quiroz Castro Dr. Luis Ramos Méndez Padilla Dr. Julián Sánchez Cortázar Dr. Miguel Stoopen Rometti Dra. Yuri Tsutsumi Dra. Alma Vázquez Gutiérrez Dr. Jorge Vázquez Lamadrid Dr. Francisco Arredondo Dr. William Bradley Dr. Wilfrido Castañeda Dr. Carlos R. Giménez Dr. Enrique Palacios Dr. Francisco Quiroz y Ferrari Dr. Rafael Rojas Jasso Dr. Pablo R. Ros Dr. Eric Stern Órgano Oficial de la Sociedad Mexicana de Radiología e Imagen, A.C. Toda correspondencia: Coahuila No. 35, 06700, México, D.F. Tel.: 5574-52-50. Publicación Trimestral. Registro de Correspondencia de 2a. Clase No. De Registro 0740792. Caract. 220251118 en la Dirección General de Correos. 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Es el organismo idóneo para emitir dictámenes y es el responsable de promover acciones en beneficio de la población. Coadyuvar a la vigilancia y superación del ejercicio profesional, para proteger a la sociedad de malas prácticas profesionales. Incluir en sus actividades la consultoría, la actualización profesional y la vinculación con el sector educativo. Considerar a la vigilancia como una actividad integral que garantice el compromiso con la profesión. La vinculación de los Colegios con las instituciones de educación superior que es benéfica para ambas instancias, ofreciendo: actualizar y adecuar planes y programas de estudio, realizar el servicio social, crear nuevas carreras, según las necesidades actuales y desarrollar nuevas líneas de investigación. ¿Sabes cuál es su propósito? ¿Sabes qué se requiere para formar parte del CNMERI? Ser médico Radiólogo con cédula de especialidad, independientemente de la ciudad donde radiques. Para mayor información favor de enviar esta forma a: Coahuila No. 35 Col. Roma 06700 México, D.F. Tel.: 5264-3268 Fax: 5574-2434 E-mail: cnmeri@ smri.org.mx Nombre Apellido paterno Apellido materno Nombre(s) Dirección Calle No. C.P. Teléfono E-mail Exterior No. Interior Población Fax Colonia Estado Vol. 12 No. 1 / enero-marzo 2013 ISSN 1665-2118 Contenido EDITORIAL 1 GO RAD: International Society of Radiology global outreach initiative ARTÍCULOS DE REVISIÓN 29 Eric J. Stern Luis Eugenio Graniel-Palafox, Guadalupe GuerreroAvendaño ARTÍCULOS ORIGINALES 2 Hallazgos tomográficos en pacientes con sospecha clínica de urolitiasis. Evaluación de la certeza clínica y las afecciones asociadas más frecuentes 36 Colangiopancreatografía por resonancia magnética: correlación del diagnóstico clínico y los hallazgos de imagen en un estudio retrospectivo Fernando Vaca-Montenegro, Guadalupe Guerrero-Avendaño, Carmen Amezcua-Herrera 14 Curvas dinámicas de perfusión y espectroscopia en correlación con el grado histológico tumoral (ScarffBloom-Richardson) en pacientes con carcinoma ductal invasivo Maribel Serralde-Vázquez, Julia Martín-Ramos, Félix Redondo-Santos, Guadalupe Guerrero-Avendaño 21 Elastografía hepática cuantitativa en la valoración de sujetos normales y con esteatosis hepática no alcohólica. Correlación interobservador Néstor S. Piña-Jiménez, Alejandro E. Vega-Gutiérrez, Elena Romero-Ibargüengoitia, Manuel Cal y Mayor-Villalobos, Guadalupe Guerrero-Avendaño, Mara Cortés-Sosa Meningiomas: apariencia por tomografía y por resonancia magnética. Localizaciones más frecuentes Iván Leyva-Pérez, Guadalupe Guerrero-Avendaño, José Ramón Hernández-Paz Iñigo Noriega-Negrete, Guadalupe Guerrero-Avendaño 7 Vías de diseminación y sitios frecuentes de implantación metastásica en carcinomatosis peritoneal; hallazgos por tomografía CASOS CLÍNICOS 45 Angiomixoma agresivo: lo que el radiólogo debe saber Alejandro Eduardo Vega-Gutiérrez, Magdalena RamírezArellano 51 Displasia fibromuscular en arterias rectales. Presentación de un caso Miguel Ángel Carrillo-Martínez, Jesús Héctor SalinasSepúlveda, Luis Téllez-Martínez, Angélica Beatriz Rodríguez-Baca Vol. 12 No. 1 / enero-marzo 2013 ISSN 1665-2118 Contents EDITORIAL 1 GO RAD: International Society of Radiology global outreach initiative REVIEW ARTICLES 29 Eric J. Stern Luis Eugenio Graniel-Palafox, Guadalupe GuerreroAvendaño ORIGINAL ARTICLES 2 Tomographic findings in patients with clinical suspicion of urolithiasis. Evaluation of clinical certainty and most common associated pathologies 36 Magnetic resonance cholangiopancreatography: correlation of clinical diagnosis and image findings in a retrospective study Fernando Vaca Montenegro, Guadalupe Guerrero Avendaño, Carmen Amezcua Herrera 14 Dynamic perfusion curves and spectroscopy in correlation with histologic tumor grade (ScarffBloom-Richardson) in patients with invasive ductal carcinoma Maribel Serralde Vázquez, Julia Martín Ramos, Félix Redondo Santos, Guadalupe Guerrero Avendaño 21 Quantitative hepatic elastography in evaluation of normal subjects and subjects with non-alcoholic fatty degeneration. Inter-observer correlation Néstor S. Piña-Jiménez, Alejandro E. Vega-Gutiérrez, Elena Romero-Ibargüengoitia, Manuel Cal y Mayor-Villalobos, Guadalupe Guerrero-Avendaño, Mara Cortés-Sosa Meningiomas: appearance by tomography and by magnetic resonance. Most common localizations Iván Leyva-Pérez, Guadalupe Guerrero-Avendaño, José Ramón Hernández-Paz Iñigo Noriega-Negrete, Guadalupe Guerrero-Avendaño 7 Dissemination pathways and frequent metastatic implantation sites in peritoneal carcinomatosis; findings by tomography CLINICAL CASES 45 Aggressive angiomyxoma, what the radiologist needs to know Alejandro Eduardo Vega-Gutiérrez, Magdalena RamírezArellano 51 Fibromuscular dysplasia in rectal arteries. Presentation of a case Miguel Ángel Carrillo-Martínez, Jesús Héctor Salinas-Sepúlveda, Luis Téllez-Martínez, Angélica Beatriz Rodríguez-Baca Guest Editorial Anales de Radiología México 2013;1:1 GO RAD: International Society of Radiology global outreach initiative Eric J. Stern, M.D. Editor-In-Chief for GO RAD We are globally connected In today’s world, we have unprecedented capabilities of globally sharing information and knowledge. As the world of scholarship and education shrinks by virtue of these readily available electronic tools, it is appropriate for radiology’s international leadership to look to current and future global educational needs. Most if not all radiology journals publish online and offer educational content of tremendous value to radiologists and related health care providers, but open and easy access to newly published content is often only available to subscribers or society members. Through formal agreements between the International Society of Radiology (ISR) and cooperating radiology society members, and their respective publishers and journals, we are proud to have developed the innovative and successful global outreach project known as GO RAD (www.isradiology.org/gorad), as a way of bringing together and making freely available, some of the best, current, up-to-date radiology literature, from many of the world’s leading radiology journals. By way of agreements from the publishers, the GO RAD platform provides immediate free, worldwide access to a selected amount of otherwise restricted-access content by providing an open access electronic link back to the original online article at the time of first publication. GO RAD was created for the purpose of advancing radiology education in our global radiology community. Currently we regularly include content from over 30 journals, published on five continents. We select current, practical, and timely radiology literature with content primarily targeted and dedicated to improving public health in developing nations and underserved populations. The radiology community can find many other interesting areas of freely available content on the ISR Web site, including past and upcoming ISR virtual congresses, which present refresher courses given by internationally renowned radiologists, radiological cases, electronic posters, and discussion forums. The content can be viewed anytime and registration is free. In addition, you can find several online textbooks, including The Imaging of Tropical Diseases, Gamuts in Radiology, Basic Physics of Ultrasonographic Imaging, and the WHO Manual of Diagnostic Imaging. Also, through the development of content in the ISR’s International Commission on Radiology Education (ICRE), we are developing online educational modules in content areas such as tuberculosis, maternal fetal health, HIV related disease, and pediatric radiology. Look for these in the future. Although tremendous health disparities remain around the world, we are making progress in our efforts to expand access to educational materials for all. We hope that you will take advantage of and spread the word about these available educational opportunities. Vice-Chair, International Commission on Radiology Education Professor of Radiology Adjunct Professor of Medicine Adjunct Professor of Medical Education and Bioinformatics Adjunct Professor of Global Health University of Washington estern@uw.edu Vol. 12 No. 1 / enero-marzo 2013 1 Anales de Radiología México 2013;1:2-6 Artículo original Hallazgos tomográficos en pacientes con sospecha clínica de urolitiasis. Evaluación de la certeza clínica y las afecciones asociadas más frecuentes Iñigo Noriega-Negrete,* Guadalupe Guerrero-Avendaño** RESUMEN ABSTRACT Introducción. Debido a la gran frecuencia con la que se solicitan urotomografías en el Servicio de Imagen en el Hospital General de México se despertó nuestro interés por identificar la certeza clínica y los diferentes tipos de diagnostico diferencial entre la población de nuestro centro. Material y métodos. Se realizó un análisis retrospectivo de los estudios de tomografía computada de abdomen y pelvis en fase simple, solicitados a causa de un diagnóstico clínico de urolitiasis, en pacientes de primera vez recibidos en el servicio de imagenología y provenientes de cualquiera de los pabellones de este nosocomio, en un período de 6 meses (408 estudios). Resultados. Se confirmó nefrolitiasis en 22.5% de los casos. Los estudios sin evidencia de patología alcanzan 14.7%. Entre las patologías más frecuentemente encontradas se identificaron enfermedad discal (9.8%) y enfermedad diverticular (8.8%). Discusión y conclusiones: La exploración física y una anamnesis adecuada pueden permitir al clínico disminuir la frecuencia de estudios innecesarios a pacientes disminuyendo el costo y tiempo de atención médica, así como la exposición innecesaria a radiación ionizante. Es importante conocer el tipo de patologías más frecuentes entre la población que recibe atención en este centro hospitalario. Este estudio pretende otorgar herramientas para aumentar la gama de diagnósticos diferenciales y enfatizar la búsqueda de una mejor calidad en la atención. Introduction. The considerable frequency with which urotomographies are requested at the Hospital General de Mexico Image Service has spurred our interest in identifying clinical certainty and different types of differential diagnosis in the population at our center. Material and methods. We conducted a retrospective analysis of computed tomography studies of abdomen and pelvis in single phase, requested as the result of a clinical diagnosis of urolithiasis in first-time patients received at the imaging service referred from any of the hospital wards, in a period of 6 months (408 studies). Results. Nephrolithiasis was confirmed in 22.5% of cases. Studies without evidence of pathology accounted for 14.7%. The pathologies encountered most commonly included discal disease (9.8%) and diverticular disease (8.8%). Discussion and conclusions: Physical examination and adequate anamnesis may help the clinic reduce the frequency of unnecessary studies on patients, lowering the cost and time of medical care, as well as unnecessary exposure to ionizing radiation. It is important to know the most common type of pathologies in the population that receives care at this hospital. This study seeks to provide tools to broaden the range of differential diagnoses and emphasize the search for better quality care. Palabras clave: urolitiasis, diagnósticos diferenciales, certeza clínica, exploración clínica, estudios innecesarios, radiación ionizante. Key words: urolithiasis, differential diagnoses, clinical certainty, clinical examination, unnecessary studies, ionizing radiation. * ** Servicio de Radiología e Imagen. Servicio de Radiología Intervencionista Hospital General de México. Dr. Balmis 148 Col. Doctores, 06726, México D. F. Correspondencia: Dr. Iñigo Noriega-Negrete. Correo electrónico: inigonoriega@yahoo.com Recibido para publicación: 23 de noviembre 2012 Aceptado para publicación: 17 de enero 2013 2 INTRODUCCIÓN Debido a la frecuente solicitud de estudios de tomografía computada (TC), con técnica de abdomen simple, ante la sospecha clínica de urolitiasis basada en dolor lumbar, así como puntos ureterales positivos y los hallazgos clínicos asociados, es posible definir la frecuencia de otras causas visibles en la tomografía. La espondiloartrosis de la coAnales de Radiología México Hallazgos tomográficos en pacientes con sospecha clínica de urolitiasis lumna lumbar, por ejemplo, es otra causa frecuente del dolor lumbar y debería considerarse para un diagnóstico diferencial.1,2 La incidencia mundial de urolitiasis pude variar desde 4 hasta 17 casos por cada 1 000 habitantes, con un pico de edad entre los 20 y los 50 años; es más frecuente en hombres que en mujeres (2-3:1). En países industrializados su incidencia varía de 1 hasta 5% en la población general pero en México existen pocos estudios de frecuencia general pero la incidencia reportada es de hasta 2.4 casos por cada 10 000 habitantes.2,3 Entre los diagnósticos diferenciales a considerar durante la evaluación clínica se encuentran el aneurisma de aorta abdominal, trombosis de la arteria renal o mesentérica, apendicitis, torsión ovárica, torsión testicular, pielonefritis, diverticulitis, embarazo ectópico, formación de abscesos y hematomas, endometriosis, obstrucción intestinal, cólico biliar, necrosis papilar e isquemia intestinal, entre otros.4 Es común el uso de la urografía excretora y el ultrasonido como primer opción para evaluar los datos directos e indirectos de dicha afección debido a su menor costo y exposición a radiaciones ionizantes, pero con una especificidad menor a la tomografía helicoidal.4,5 Dicho esto, es claro que la tomografía abdominal simple es un método rápido y certero de diagnóstico para la evaluación completa del tracto urinario. Sin embargo, las dosis de radiación a las que los pacientes están expuestos alcanza cifras comparables con la dosis que recibe el personal de un departamento de radiología en un año completo, equivalente a 300 radiografías de tórax en un estudio de abdomen simple. Dicha dosis se duplica en estudios contrastados en una fase e incluso se triplica en caso de requerirse una fase de eliminación.5,6 MATERIALES Y MÉTODO Revisamos, de manera retrospectiva, los estudios programados de urotomografía (en un periodo de 6 meses) solicitados debido a un diagnóstico de urolitiasis; se incluyeron 408 estudios. Los parámetros de búsqueda fueron estudios simples de abdomen realizados entre el 1 de marzo de 2012 y el 31 de agosto de ese mismo año. Se seleccionaron las urotomografías simples realizadas en el sistema PACS-RIS (en su versión 11.0) de CarestreamVol. 12 No. 1 / enero-marzo 2013 Health. El equipo utilizado fue un tomógrafo Siemens· multidetector modelo Somatom Definition AS+ con parámetros estandarizados descritos en el cuadro I. El estudio se realizó después de la ingestión de 1L de agua y tras la realización de un topograma; se realizó una adquisición para topograma o scout y posteriormente una segundo escaneo en fase simple. Cuadro I. Parámetros técnicos utilizados Parámetro Valor mA 400 mA kV 120 kV Pitch 1.0 Colimación 1 x 16 mm Tiempo de rotación 0.5 s Filtro de reconstrucción Abdomen Tiempo promedio 9.1 s Dosis de radiación estimada 560 mGy Reconstrucción Slide 0.6 mm RESULTADOS De las tomografías abdominopélvicas en fase simple realizadas a 408 pacientes 38% fueron del sexo masculino y 63% del sexo femenino. El promedio de edad fue de 43 años (rango de 20 a 81 años) y la mediana fue 46. En 14.7% de los casos no se encontró enfermedad demostrable por este método de imagen en las regiones exploradas. Se reconoció alguna afección en el sistema urinario sólo en 44.1% de los casos; sin embargo, de todos ellos, únicamente 51% cursaba con litiasis del sistema urinario; el resto presentaba imágenes compatibles con cambios inflamatorios (13%) o quistes corticales (20%). También se encontraron otras afecciones que cursaban con ectasia e hidronefrosis (imágenes 1a y 1b) sin poder identificar un sitio o causa de obstrucción en 18 de los casos. Se observaron también una tumoración renal izquierda de gran tamaño (imágenes 2a y 2b) y otra vesical (imagen 3); en conjunto, este tipo de afecciones representó 0.4% de la incidencia total. También se identificaron 4 casos con riñón en herradura de los cuales tres presentaban litos coraliformes. En el 41.1% de pacientes restante se identificaron enfermedades de otro tipo como (en orden de aparición): en- 3 Noriega-Negrete I y Guerrero-Avendaño G A A Imagen 2a. Tumoración renal izquierda en fase simple. Corte axial. B B Imagen 1a y b. Hidronefrosis izquierda y ectasia renal derecha. fermedad discal y osteoartritis de la columna lumbosacra (imagen 4) en 9.8% de los casos, enfermedad diverticular en 8.3% y crecimiento prostático en 3.6%. Se identificaron placas de ateroma calcificado en la arteria aorta abdominal sin poder descartar dicha afección en los vasos mesentéricos de hasta 4% de nuestra población. Otras enfermedades con menos de 3% de incidencia en este estudio fueron: colelitiasis, miomatosis uterina, quistes ováricos, hepatomegalia o esplenomegalia. Se identificaron también pacientes con hernia inguinal unilateral o bilateral (1.8%). 4 Imagen 2b. Tumoración renal izquierda reconstrucción coronal. DISCUSIÓN La generalidad del diagnóstico de envío en los estudios evaluados limita el análisis y la correlación con estudios previos que buscan confirmar la litiasis. Existen también comorbilidades como la diabetes mellitus, enfermedad Anales de Radiología México Hallazgos tomográficos en pacientes con sospecha clínica de urolitiasis Imagen 3. Tumoración del epitelio vesical. muy común que complica otras enfermedades (principalmente del tipo infeccioso) y cuya morbilidad está aumentando en nuestro país. La utilidad práctica de este estudio consistió en demostrar la necesidad de identificar las patologías más frecuentes (en grupos específicos de pacientes) con datos sugestivos de litiasis como lo son el dolor lumbar o en los flancos y puntos ureterales positivos; se amplía así el abanico de diagnósticos diferenciales tanto para la rama clínica como para la diagnóstica. Es así como podemos instaurar un precedente para comparar el tipo de afecciones encontradas en este centro y los que pudieran presentarse en otros sitios. La tomografía simple es un estudio limitado que, sin embargo, permite identificar muchas enfermedades para iniciar, en forma oportuna, el manejo de un paciente o su derivación al servicio correcto para su atención específica. Esto podría evitar poner en riesgo a grupos de pacientes con daño renal o a aquellos que son alérgicos a los medios yodados. CONCLUSIÓN De acuerdo con nuestros resultados, en este centro hospitalario (Hospital General de México) y durante el periodo examinado, se tuvo certeza clínica de hasta 22.5% en los estudios referidos como litiasis renal en pacientes de primera vez. Otros padecimientos urinarios (englobando la patología renal) representaron 49% de los casos aunque fueron referidos como con litiasis. Estas cifras pueden ser interpretadas como falta de atención adecuada al paciente sin ignorar otros aspectos como la exposición innecesaria a la radiación ionizante y también, en forma indirecta, como un aumento innecesario de la carga de trabajo para los servicios de imagen. La gran cantidad de estudios solicitados podría disminuir con la realización de una exploración física más efectiva, dirigida o extendida. También esperamos que los resultados obtenidos ofrezcan una mayor gama de alternativas durante la evaluación de diagnósticos diferenciales, con un mejor enfoque hacia la población de este centro hospitalario y del área geográfica de atención que abarca este nosocomio. Referencias 1. 2. Imagen 4. Enfermedad discal degenerativa lumbar y aortoesclerosis. Vol. 12 No. 1 / enero-marzo 2013 Otero F, Lugo A, Durán A. Las enfermedades renales en el Instituto Mexicano del Seguro Social. Rev Asoc Med Int Mex 11;1995:21-29. Manthey DE, Teichman J. Nephrolithiasis. Emerg Med Clin North Am 2001;19(3):633-54. 5 Noriega-Negrete I y Guerrero-Avendaño G 3. Pearle MS. Prevention of nephrolithiasis. Curr Opin Nephrol Hypertens 2001;10(2):203-9. Gambaro G, Favaro S, D’Angelo A. Risk for renal failure in nephrolithiasis. Am J Kidney Dis 2001;37(2):233-43. Butler EL, Cox SM, Eberts EG, Cunningham FG. Symptomatic nephrolithiasis complicating pregnancy. Obstet Gynecol 2000;96:753-6. Goldfarb DS, Coe FL. Prevention of recurrent nephrolithiasis. Am Fam Physician 1999;60(8):2269-76. Vieweg J, Teh C, Freed K, Leder RA, Smith RH, Nelson RH, et al. Unenhanced helical computerized tomography for the evaluation of patients with acute flank pain. J Urol 1998;160:679-84. Chen MY, Zagoria RJ. Can noncontrast helical computed tomography replace intravenous urography for evaluation of patients with acute urinary tract colic?. J Emerg Med 1999;17(2):299-303. 4. 5. 6. 7. 8. 6 9. 10. 11. 12. 13. Perlman ES, Rosenfield AT, Wexler JS, Glickman MG. CT urography in the evaluation of urinary tract disease. J Comput Assist Tomogr 1996;20(4):620-6. Vrtiska TJ, King BF, LeRoy AJ, Hattery RR, McCollough CH, Quam JP. CT urography: analysis of techniques and comparison with IVU (abstr). Radiology 2000;217:225. McCollough CH, Daly TR, King BF Jr, LeRoy AJ. An auxiliary CT tabletop for radiography at the time of CT. J Comput Assist Tomogr 2001;25(6):876-80. McCollough CH, Hsieh J, Vrtiska TJ, King BF, LeRoy AJ, Fox SH. Development of an enhanced CT digital projection radiograph for uroradiologic imaging (abstr). Radiology 2001;218:609. Noroozian M, Cohan R, Caoili E, Cowan N, Ellis J. Multislice CT urography: state of the art. The British Journal of Radiology 2004;77:74-86. Anales de Radiología México Anales de Radiología México 2013;1:7-13 Artículo original Colangiopancreatografía por resonancia magnética: correlación del diagnóstico clínico y los hallazgos de imagen en un estudio retrospectivo Fernando Vaca-Montenegro,* Guadalupe Guerrero-Avendaño,** Carmen Amezcua-Herrera*** RESUMEN ABSTRACT Introducción. Las enfermedades del árbol biliar y del abdomen superior son muy variadas; por ello es importante contar con una correcta información clínica de los pacientes y de los elementos de la presunción diagnóstica como guías para la interpretación de los estudios de imagen. La colangiopancreatografia por resonancia magnética (CPRM) utiliza la hidrografía (de los líquidos estáticos) como método diagnóstico. El objetivo de este análisis es conocer el porcentaje de certeza de los diagnósticos clínicos y su correlación con los hallazgos por este método de imagen en los pacientes referidos al Departamento de Resonancia Magnética del Hospital General de México. Materiales y método. Se realizó un estudio retrospectivo de 208 pacientes (84 hombres y 124 mujeres) con edades entre los 13 y los 91 años (promedio 49 años) con diversos diagnósticos clínicos del árbol biliar y del abdomen superior, que fueron sometidos a colangiorresonancia magnética mediante las secuencias non breath-hold, heavily T2 weighted y respiratory-triggered turbo spin-echo. Se utilizó un resonador Magnetom Avanto, Siemens® de 1.5 Tesla. Resultados. Los diagnósticos clínicos fuero de una gran variedad. La mayoría fueron diagnósticos únicos, otras solicitudes consignaban dos diagnósticos y varias reportaban síndrome ictérico. En 153 pacientes la CPRM fue congruente con los diagnósticos clínicos pero en 55 pacientes ésta no concordó. Discusión. La ictericia es el signo principal en las afecciones del árbol biliar (en los diferentes procesos obstructivos) y la información clínica es fundamental como guía del médico radiólogo en la interpretación de los estudios de CPRM. En algunos pacientes sería de gran utilidad contar con datos clínicos más específicos pues la CPRM no solamente es útil en la valoración del árbol biliar sino de otras enfermedades de esta región anatómica. Conclusión. La información clínica que recibe el radiólogo debiera ser más amplia y detallada en los diagnósticos de envío dado que ello permitiría una mejor relación clínicorradiológica en beneficio de los pacientes y permitiría el ahorro de valiosos recursos en las instituciones de salud. Introduction. Diseases of the biliary tract and the upper abdomen are highly varied; consequently, it is important to have accurate clinical information on patients and the elements of the diagnostic presumption as guidelines for interpretation of image studies. Magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP) uses hydrography (of static fluids) as a diagnostic method. The goal of this analysis is to determine the percentage of certainty of clinical diagnoses and its correlation with findings by this imaging method in patients referred to the Department of Magnetic Resonance of the Hospital General de México. Materials and method. We conducted a retrospective study of 208 patients (84 men and 124 women) between the ages of 13 and 91 years (average 49 years) with various clinical diagnoses of the biliary tract and upper abdomen, who underwent magnetic resonance cholangiopancreatography using the non breath-hold, heavily T2 weighted, and respiratory-triggered turbo spin-echo sequences. A Magnetom Avanto, Siemens® 1.5 Tesla resonator was used. Results. The clinical diagnoses varied widely. Most were single diagnoses, other studies produced two diagnoses, and several reported icteric syndrome. In 153 patients MRCP was consistent with the clinical diagnoses, but in 55 patients it did not coincide. Discussion. Jaundice is the primary sign of biliary tract disorders (in different obstructive processes) and clinical information is fundamental to guide the radiologist in interpreting MRCP studies. In some patients, it would be extremely helpful to have more specific clinical data, because MRCP is useful not only in evaluating the biliary tract but also for other diseases of that anatomic region. Conclusion. The clinical information the radiologist receives should be more extensive and detailed in referral diagnoses because it will permit a better clinico-radiological correlation for patients’ benefit and help achieve substantial savings in healthcare institutions. Palabras clave. Colangiorresonancia, síndrome ictérico, coledocolitiasis. Key words. Magnetic resonance cholangiopancreatography, icteric syndrome, choledocolithiasis. Vol. 12 No. 1 / enero-marzo 2013 7 Vaca-Montenegro F et al INTRODUCCIÓN La evaluación de diferentes enfermedades hepatobiliares y de los conductos pancreáticos por medio de la resonancia magnética (colangiopancreatografía por resonancia magnética [CPRM]) fue descrita por primera vez en 1991 por Wallner y sus colaboradores1 utilizando el líquido estático y el movimiento lento en el tracto biliar que presenta una intensidad de señal elevada en secuencias altamente ponderadas en T2; esto ayuda en la evaluación en los tres planos espaciales y disminuye la intensidad de señal de los tejidos de los órganos sólidos y del movimiento de la sangre. El procedimiento ha demostrando superioridad como método diagnóstico no invasivo en la identificación de las diferentes estructuras anatómicas y sus variantes1,2 y de diversas enfermedades de esta región, con sensibilidad y especificidad elevadas: de 91 y 97%, respectivamente.2,3 La colangiopancreatografía retrograda endoscópica (CPRE), que fue el anterior método de elección para el diagnóstico y tratamiento desde su introducción en 1968, con el paso del tiempo se sustituyó por la CPRM y disminuyeron la morbilidad y la mortalidad;4 además, goza de las ventajas de no utilizar radiación, sedación ni medio de contraste. La CPRM se puede realizar en menos tiempo, permite una mejor visualización de los conductos proximales a la obstrucción y no se ve modificada por alteraciones de la secreción biliar. Sin embargo, la CPRE y la colangiografía percutánea transhepática ofrecen el beneficio de ser métodos no solo diagnósticos sino terapéuticos para ciertas enfermedades.4,5 El espectro de las diferentes enfermedades de esta región anatómica se clasifica de acuerdo con la causa, la localización anatómica y el índice de frecuencia.6 Para ello es importante contar con información correcta de los signos y síntomas de los pacientes, así como con una presunción clínica diagnóstica como guía para la interpretación de los estudios de imagen. Las enfermedades del árbol biliar producen como signo clínico principal la ictericia resultado de la acumulación, en los tejidos, de bilirrubina (Bb) clínicamente detectable cuando su concentración total es * Servicio de Radiología e Imagen ** Servicio de Radiología Intervencionista *** Servicio de Resonancia Magnética Hospital General de México, Dr. Balmis 148, Col. 06726, México, D. F. Doctores, mayor a 3 mg/dL teniendo siempre en cuenta que tiene dos componentes: Bb directa y Bb indirecta. La elevación de la concentración de Bb indirecta se produce por causas como su sobreproducción, por disminución en su captación, por almacenamiento o por disminución en su conjugación; la elevación de la Bb directa se debe a la alteración en la excreción intrahepática, por desórdenes hereditarios7 o adquiridos, estos últimos con cambios ya observables en los estudios de imagen como son: cirrosis, cirrosis biliar primaria, ictericia posquirúrgica, y obstrucción de la vía biliar extrahepática; igualmente observables por radiología son la coledocolitiasis, el cáncer de la vía biliar, de páncreas o de la ampolla de Vater; estenosis benigna del conducto biliar, colangitis esclerosante, quistes del colédoco, atresia biliar en infantes, lesiones quirúrgicas de la vía biliar, compresión extrínseca (neoplasias) y pancreatitis.8,9 De acuerdo con estos antecedentes y los diferentes escenarios clínicos y de imagen, al ser un sitio anatómico con elevado porcentaje de enfermedades de distribución mundial, con un amplio rango de edad y alta prevalencia en hombres y mujeres, la CPRM ha demostrado alta eficacia y esto contribuye en la optimización de los recursos en beneficio del paciente y de los propios centros de salud. El conocimiento de la técnica utilizada en la CPRM, sus aplicaciones clínicas, limitaciones y errores en la evaluación como son los artificios producidos por el líquido y el aire que se encuentra en estómago y duodeno, la colecistectomía con material metálico, los movimiento respiratorios, la compresión vascular pulsátil, especialmente de la arteria hepática derecha, neumobilia, hemobilia y el material de contraste yodado utilizado en estudios previos10 son esenciales para la evaluación de los hallazgos encontrados en imagen. Las características benignas o malignas son indispensables para un abordaje adecuado y para el tratamiento a seguir, sea éste médico o quirúrgico.11,12 El objetivo del presente reporte es determinar el tipo de enfermedades más frecuentes, diagnosticadas por CPRM, en el árbol biliar y conocer el porcentaje de correlación entre el diagnóstico clínico en las solicitudes de los pacientes y los hallazgos de imagen en los pacientes referidos al Departamento de Resonancia Magnética del Hospital General de México. Correspondencia: Dr. Fernando Vaca Montenegro. Correo electrónico: rodneyvaca@hotmail.com MATERIAL Y MÉTODO Recibido para publicación: 16 de noviembre 2012 Aceptado para publicación: 23 de noviembre 2012 Todos los estudios de CPRM se realizaron en el Departamento de Resonancia Magnética del Hospital General de 8 Anales de Radiología México Colangiopancreatografía por resonancia magnética México en el período comprendido entre septiembre de 2011 y agosto de 2012. Se utilizó un resonador Magnetom Avanto, Siemens® de 1.5 Tesla con gradientes ULTRA (25 mT/m). El protocolo realizado en la CPRM en nuestro servicio con secuencias rápidas en T2 (half-Fourier acquisition single-shot turbo spin-echo [HASTE] Siemens Medical Solutions) en planos axial y coronal, con y sin supresión grasa (FS-Fat Sat) de 5 mm, colangio T2 thick slab 50 mm y thin slab 4 mm (20 cortes), colangio T2 turbo spin eco rst 0.7 mm coronal, T2 SPACE de 2 mm transverso, T2 fl2d en opp fase 5 mm, T2 Trufi 4 mm coronal. Estas secuencias diferentes se realizaron con la coordinación de los movimientos respiratorios, con detector de estos en el diafragma sin la utilización de sustancias supraparamagnéticas que disminuyen la intensidad de señal del liquido residual en estómago y duodeno. El ensayo clínico realizado es de tipo retrospectivo, la muestra la constituyeron pacientes hospitalizados y ambulatorios, se recibieron solicitudes de pacientes con o sin ictericia, dolor o alteraciones de laboratorio, en los que se sospechó una enfermedad obstructiva de la vía biliar, enfermedades hepática o pancreática. La interpretación de las CPRM fue realizada por una médico radiólogo certificada por la SMRI (Sociedad Mexicana de Radiología e Imagen). Las imágenes y la interpretación de las CPRM fueron archivadas en el sistema Picture Archiving and Communication System (PACS) Carestream versión 11, sistema que se utiliza en nuestro hospital. RESULTADOS La serie de CPRM quedó constituida por 208 pacientes: 60% mujeres y 40% hombres. Las edades variaron desde los 13 hasta los 91 años con un promedio de 49 años como se muestra en el cuadro I. Cuadro I. Características de la serie Cuadro II. Porcentajes de diagnósticos clínicos según localización anatómica Localización anatómica Porcentaje Obstrucción de la vía biliar 77.4 Enfermedades pancreáticas 15.4 Hepatopatias 2.4 El diagnóstico clínico enviado en las solicitudes de CPRM se corroboró con el diagnóstico de imagen en 153 pacientes pero resultó incorrecto en 55 pacientes imagen 2. Entre los resultados positivos hay que mencionar que todos los síndromes ictéricos tuvieron un diagnóstico de la causa del proceso obstructivo de la vía biliar, hepática o pancreática. En los resultados negativos se incluyó a un paciente que fue enviado con el diagnóstico de coledocolitiasis y que no tuvo hallazgos positivos en relación con ningún tipo de enfermedad. Los diagnósticos más frecuentes encontrados en la CPRM se desglosan en el cuadro III en orden de frecuencia. Porcentaje Sexo Hombres 84 40 Mujeres 124 60 Edad Años Promedio 49 Mínima 13 Máxima 91 *DS 18 Vol. 12 No. 1 / enero-marzo 2013 Se recibieron una gran variedad de diagnósticos en la solicitudes de estudio que se clasificaron como procesos obstructivos de la vía biliar per se (incluyendo al síndrome ictérico) y como enfermedades hepáticas o pancreáticas. La clasificación se resume en el cuadro II (imagen 1). DISCUSIÓN N *Desviación estándar La mayor parte de los diagnósticos clínicos que fueron enviados en las solicitudes para la realización de la CPRM tenían un solo diagnóstico (185 pacientes) y un pequeño porcentaje tenía dos diagnósticos diferentes entre sí (11 pacientes) y un apartado especial para el síndrome ictérico en 12 pacientes. La ictericia es un signo que se presenta en una amplia variedad de enfermedades en diferentes edades. Existen, asimismo, diversos métodos de diagnóstico que pueden aportar información al médico clínico para identificar el origen de la afección. La anamnesis una es una herramienta fundamental y guía diagnóstica que siempre estará vigente, además de exámenes de laboratorio y de imagen como ultrasonografía, tomografía computada, CPRE y, en esta evaluación, la CPRM que aporta información al médico para determinar la causa y orientarle en el tratamiento.1-3,14 De esta manera la CPRM ha demostrado ser 9 Vaca-Montenegro F et al A B C Imagen 1. Mujer de 59 años con diagnóstico de síndrome ictérico. Colangiopancreatografia por resonancia magnética A) T2, plano axial, lesión hipointensa en cuerpo de páncreas (flecha) B) T1 axial con gadolinio, lesión del cuerpo del páncreas que rodea el tronco celiaco (cabeza de flecha) con gran realce con el medio de contraste. C) T1 coronal, eco de gradiente en fuera de fase, lesión del cuerpo del páncreas (flecha) en relación con adenocarcinoma del cuerpo del páncreas. A B C Imagen 2. Hombre de 48 años con diagnóstico presuntivo de tumor hepático. Colangiopancreatografia por resonancia magnética en planos A) axial B) coronal C) sagital, se observa una lesión de predominio hiperintenso en los segmentos I, IVA y V que comprime las venas suprahepáticas, cava y porta. Se corroboró el diagnóstico de carcinoma hepatocelular. Cuadro III. Frecuencia de los hallazgos de imagen Hallazgos de imagen Porcentaje Coledocolitiasis 18.6 Colelitiasis 18.6 Cambios posquirúrgicos de la vía biliar 18.6 Enfermedad hepática difusa 18.6 Pancreatitis 6.0 Cirrosis 4.0 Neoplasias de la vía biliar 3.3 Quistes pancreáticos 3.3 Colangitis esclerosante primaria 2.6 Síndrome de Mirizzi 2.0 Tumor hepático 0.6 Quistes hepáticos 0.6 10 superior como método diagnóstico dejando a la CPRE como técnica eminentemente terapéutica en procedimientos como el acceso al colédoco y al Wirsung, la esfinterotomía, la extracción de coledocolitiasis y la inserción de prótesis en los conductos biliar y pancreático.13 Sin embargo, estos procedimientos presentan complicaciones aproximadamente en 10% y mortalidad en 1% de los casos. Las cuatro complicaciones típicas de la CPRE son la pancreatitis aguda, la hemorragia posesfinterotomía, la sepsis de origen biliar (colangitis y colecistitis) y la perforación, tanto del área papilar, por la esfinterotomía, como del duodeno por el endoscopio o las prótesis biliares.13 La información clínica que aportan los médicos en la solicitud de imagen de cada paciente es de suma utilidad para el médico radiólogo como guía para la interpretación de los estudios radiológicos de CPRM Anales de Radiología México Colangiopancreatografía por resonancia magnética en la búsqueda del proceso patológico que se encuentra en duda diagnóstica. Así, el médico radiólogo a cargo del Servicio de Resonancia Magnética recibió 208 solicitudes de pacientes en el período mencionando, la mayor parte relacionadas con procesos obstructivos de la vía biliar (77.4%) (imagen 3), incluyendo el síndrome ictérico debido a que éste engloba varios diagnósticos. Todas las solicitudes fueron firmadas por médicos especialistas o residentes. De la diversidad diagnóstica asentada en las solicitudes 73.5% obtuvo una confirmación por imagen (incluso el síndrome ictérico que, en su totalidad, corroboró algún tipo de proceso patológico de tipo obstructivo de la vía biliar, hepática o pancreática), además de cambios posquirúrgicos de la vía biliar (imagen 4). En 26.5% de los casos no coincidieron el diagnóstico clínico con el de imagen. En dichos casos la CPRM aportó valiosa información tanto para el diagnóstico definitivo como para el tratamiento A (imagen 5). Un único paciente se reportó sin alteraciones en el análisis por imagen pero no se descartó la posibilidad de que algún tipo de alteración metabólica hereditaria altere su conjugación, captación o almacenamiento de bilirrubina. La CPRM no solamente es útil en la evaluación del árbol biliar sino también en el estudio de trasplante hepático, pancreatitis, quistes pancreáticos o de colédoco (imagen 6), enfermedad de Caroli, síndromes obstructivos, neoplasias, colangitis esclerosante, (controvertida por no poder distender los conductos biliares con contraste), trastornos por cirugía de derivación de la vía biliar (bilioenteroanastomosis) o procedimientos de drenaje gastroentérico como Billroth II, estenosis de anastomosis, diagnóstico de litiasis del tracto biliar proximal a la misma y síndrome de Mirizzi. Todo ello en pacientes en los cuales la ecografía y la CPRE no sean concluyentes o no puedan realizarse. B C Imagen 3. Hombre de 75 años con diagnóstico presuntivo de colangiocarcinoma A) T2 axial con dilatación del colédoco en su tercio distal con cálculo (flecha). B) T2 sagital, cálculo en el conducto colédoco (flecha) con dilatación de la vía biliar intrahepática (cabeza de flecha). C) Proyección de máxima intensidad (PMI) 3D donde se identifican los cálculos en el colédoco en sus tercios proximal y distal (flechas). A B C Imagen 4. Mujer de 47 años, se envía con el diagnóstico de sonda en “T” disfuncional, probable trayecto fistuloso. A) T1 axial con gadolinio, sonda en T disfuncional en tercio proximal de colon transverso. B) T2 3D: se puede ver que la sonda en “T” no llega hacia las vías biliares. C) Administración del medio de contraste a través de exteriorización de sonda en “T”, el medio de contraste permanece en colon transverso. Las flechas indican la sonda y su localización en el colon transverso. Vol. 12 No. 1 / enero-marzo 2013 11 Vaca-Montenegro F et al A B D C Imagen 5. Mujer de 91 años enviada con el diagnóstico de colangiocarcinoma. Colangiopancreatografia por resonancia magnética donde se observa cálculo en el conducto cístico que comprime el conducto biliar común, causa dilatación proximal, síndrome de Mirizzi. Proyecciones A) axial B) sagital y C) coronal. D) Proyección de máxima intensidad (PMI) 3D. A B C Imagen 6. Mujer de 16 años con diagnóstico presuntivo de quiste de colédoco. A) T2 axial, imagen quística dependiente del colédoco de contenido mixto. B) T2 sagital, lesión quística que produce dilatación de la vía biliar intrahepática y compresión del riñón derecho. C) T2 coronal, tercio anterior de aspecto líquido. CONCLUSIONES La colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM) es un excelente método no invasivo para la evaluación de procesos patológicos obstructivos de la vía biliar, que en muchas ocasiones no son valorables por otros métodos. Además, permite la localización de la lesión con más precisión y no se limita a la vía biliar sino que ayuda a evaluar estructuras sólidas en las diferentes secuencias de la CPRM como son el hígado y el páncreas. 2. Es importante que los médicos radiólogos solicitemos a los médicos clínicos mayor especificidad en los diagnósticos de envío; la información clínica detallada es de gran utilidad para el médico radiólogo y no sólo beneficia a los pacientes sino que permite el ahorro de valiosos recursos en las instituciones de salud. 5. 3. 4. 6. 7. Referencias 1. 12 Wallner BK, Schumacker KA, Weidenmaier W, Freicrich JM. DIlated Biliary tract: evaluation with MR cholangiography 8. with a T2-weighted contrast-enhanced fast sequence. Radiology 1991; 181: 805-808. Hemant T. Patel, MD, DNB, DMRE, Ankur J. Shah, MD, Shikha R. Khandelwal, MR Cholangiopancreatography, Radiographics 2009; 29: 1689-1706. Castellon CJ, et al. Coledocolitiasis: Indicaciones colangiopancreatografia retrograda endoscopica y colangioresonancia magnética. Cir Esp 2002; 71(6): 314-318. Romagnuolo J, Bardou M, Rahme E, Joseph L, Reinhold C. 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Anderson, Soto J, MD, MR Imaging in Gastrointestinal Emergencies, Radiographics 2009; 29:1767–1780. Yuji W, Masako D, Takayoshi I, Yoshiki A, Akira O, Kazushige O, Shinji K, Yoshiro D, Diagnostic Pitfalls of MR Cholangiopancreatography in the Evaluation of the Biliary Tract and Gallbladder, Radiolographics 1999;19:415-429. Demartines N, Eisner L, Schnabel K, Fried R, Zuber M, Harder F. Evaluation of magnetic resonance cholangiography in Vol. 12 No. 1 / enero-marzo 2013 12. 13. 14. the management of bile duct stones, Arch Surgery 2000; 135: 148-52. Green RM, et al. AGA technical review on the evaluation of liver chemestry tests. Gastroenterol 2002;123:1367. Huibregtese K. Complications of endoscopic sphincterotomy and their prevention (editorial). N Engl J Med 1996; 335: 961-3. Taylor AC, Little AF, Hennessy OF, Banting SW, Smith PJ, Desmond PV. Prospective assessment of magnetic resonance cholangiopancreatography for noninvasive imaging of biliary tree. Gastrointest Endosc 2002; 55: 17-22. 13 Anales de Radiología México 2013;1:14-20 Artículo original Curvas dinámicas de perfusión y espectroscopia en correlación con el grado histológico tumoral (ScarffBloom-Richardson) en pacientes con carcinoma ductal invasivo Maribel Serralde-Vázquez,* Julia Martín-Ramos,** Félix Redondo-Santos,** Guadalupe Guerrero-Avendaño*** RESUMEN ABSTRACT Introducción: La resonancia magnética (RM) es un estudio para valorar la multicentricidad y multifocalidad del carcinoma, así como el componente invasivo de las lesiones y su seguimiento postratamiento. La espectroscopia protónica por resonancia magnética (ERM 1H), que cuantifica la concentración de colina, junto con la realización de curvas dinámicas de perfusión, aporta información acerca de la benignidad o malignidad de las lesiones y eleva la especificidad de la resonancia. La escala histológica de Scarf Bloom Richardson (SBR) se utiliza como factor pronóstico predictor de la supervivencia de los pacientes con cáncer de mama debido a que se le ha relacionado con el riesgo de recurrencia de los tumores y con mayor frecuencia de metástasis. Material y métodos: Estudio retrospectivo, descriptivo, realizado en el área de Imagenología Mamaria del Hospital General de México a 46 pacientes, entre 31 y 74 años de edad, con diagnóstico histopatológico de carcinoma ductal invasivo entre el primero de marzo de 2009 y el 24 de julio de 2012. A estas pacientes se les cuantificó la integral de colina así como las curvas dinámicas de perfusión de los tumores con un método estandarizado ERM 1H y se clasificó la gradación histológica de magnitud con la escala de SBR modificada por Elston. Resultados: Se encontraron, en 42 (95.5 %) de las 44 mujeres estudiadas, picos de colina mayores a 2.38 ppm (valor máximo observado: 453 ppm) y, en dos pacientes, ningún rastro de colina. En cuanto a las curvas de perfusión las de tipo III se obtuvieron en 22 pacientes (50%), tipo II en 11 (25%) y tipo I en 5 pacientes (11.3%). En la clasificación tumoral de SBR se obtuvieron 21 lesiones con grado II (47.7%); 15 con grado I (34.09%) y ocho como grado III (18.2%). Discusión: Este estudio muestra que no hubo una relación directa entre el valor de colina obtenido y el grado histológico tumoral; es decir, un valor elevado no precisamente correlaciona con un grado histológico mayor y viceversa. Por otro lado, las curvas de perfusión tampoco se correlacionan con el grado de diferenciación tumoral. Sin embargo, al encontrarse mayoritariamente curvas tipo III y picos positivos de colina en las lesiones estudiadas podemos decir que la utilización, en conjunto, de estos Introduction. Magnetic resonance (MR) is a study used to evaluate the multicentricity and multifocality of carcinoma, as well as the invasive component of lesions and their post-treatment monitoring. Proton magnetic resonance spectroscopy (1HMRS), which quantifies the concentration of choline, combined with plotting of dynamic perfusion curves, provides information on the benignancy or malignancy of lesions and raises the specificity of resonance. The Scarf Bloom Richardson (SBR) histologic scale is used as a predictive and prognostic factor of survival in patients with breast cancer because it has been associated with the risk of tumor recurrence and greater frequency of metastasis. Material and methods. A retrospective, descriptive study, conducted in the Hospital General de Mexico Breast Imaging Area in 46 patients, between 31 and 74 years of age, with histopathological diagnosis of invasive ductal carcinoma between March 1, 2009, and July 24, 2012. For these patients, the integral of choline was quantified and dynamic perfusion curves were plotted for the tumors with a standardized 1H-MRS method and the histologic grade of magnitude was rated on the SBR scale modified by Elston. Results. Choline peaks above 2.38 ppm (maximum value observed: 453 ppm) were found in 42 (95.5 %) of the 44 women studied, and no trace of choline in two patients. As regards perfusion curves, type III curves were obtained in 22 patients (50%), type II in 11 (25%), and type I in 5 patients (11.3%). In the SBR tumor scores, 21 lesions were rated grade II (47.7%); 15 grade I (34.09%), and eight grade III (18.2%). Discussion. This study shows that there was not a direct relationship between the choline value obtained and the histologic tumor grade; in other words, a high value does not precisely correlate with a higher histologic grade and vice-versa. On the other hand, perfusion curves are also not correlated with the degree of tumor differentiation. However, having found mostly type III curves and positive choline peaks in the lesions studied, we can say that the combined use of these two parameters raises the sensitivity of magnetic resonance and of the established morphological criteria. 14 Anales de Radiología México Curvas dinámicas de perfusión y espectroscopia en carcinoma ductal invasivo dos parámetros eleva la sensibilidad de la resonancia magnética además de los criterios morfológicos establecidos. Conclusión: Si bien los parámetros actuales de la resonancia magnética son efectivos en el estudio del cáncer de mama se necesitan investigar nuevos parámetros de imagen que sirvan como marcadores pronóstico para establecer el mejor tratamiento a seguir o modificar uno ya existente. Conclusion. Although the current parameters of magnetic resonance are effective in studying breast cancer, we need to investigate new parameters that serve as prognostic image markers to establish the best treatment to follow or modify an existing treatment. Palabras clave: resonancia magnética de mama, espectroscopia de mama, curvas de perfusión, carcinoma intraductal. Key words: breast magnetic resonance, breast spectroscopy, perfusion curves, intraductal carcinoma. INTRODUCCIÓN algunas ocasiones, en el seguimiento postratamiento en la valoración de recidivas.5-10 El cáncer de mama es un problema de salud pública a escalas nacional e internacional. Afecta por igual tanto a países desarrollados como a países en vías de desarrollo y se ha observado un aumento paulatino en su frecuencia en los últimos años. Actualmente es el tipo de cáncer más frecuente en México convirtiéndose, en 2006, en la segunda causa de muerte en mujeres de 30 a 54 años de edad. 60% de las mujeres que mueren tienen entre 30 y 59 años de edad.1 Se han realizado grandes avances en cuanto a su diagnóstico y tratamiento, principalmente en el área de la detección temprana con la realización de estudios de detección oportuna de cáncer en todas las mujeres, y más recientemente en el ámbito del seguimiento al tratamiento. La resonancia magnética es un estudio utilizado como herramienta auxiliar en el diagnóstico del cáncer de mama debido a su alta sensibilidad; sin embargo, posee una especificidad limitada que puede ser aumentada al realizar el estudio con medios de contraste, con la elaboración de curvas dinámicas (intensidad/tiempo) y con espectroscopia para la cuantificación de la colina.2-7 La resonancia magnética está indicada para evaluar la multicentricidad y la multifocalidad de la enfermedad, así como el componente invasivo de las lesiones y, en * Servicio de Radiología e Imagen ** Servicio de Imagen Mamaria *** Servicio de Radiología Intervencionista Hospital General de México, Dr. Balmis 148, Col. 06726, México, D. F. Doctores, Correspondencia: Dra. Maribel Serralde Vázquez. Correo Electrónico: marseva_26@yahoo.com.mx Recibido para publicación: 22 de noviembre de 2012 Aceptado para publicación: 20 de enero de 2013 Vol. 12 No. 1 / enero-marzo 2013 La espectroscopia protónica por resonancia magnética (ERM 1H) es un método no invasivo que proporciona información sobre metabolitos activos en el tumor. En el estudio de la patología mamaria esta prueba está basada en la cuantificación de los niveles de colina y es utilizada como marcador de malignidad. Hay dos técnicas: univoxel y multivoxel; el uso de ésta última ofrece ventaja sobre el primero al poder evaluar varias zonas del tumor a la vez, sobre todo si éste es heterogéneo. La utilidad de la espectroscopia univoxel puede limitarse ya que el resultado depende de una adecuada elección del sitio en el que se realizará la medición y esto va a depender de la experiencia del operador. Si se elige una región (region of interest, ROI) en tejido sano o graso, en zonas de necrosis o tejido inflamatorio puede producirse un rango de error. Estas limitantes disminuyen con el uso de espectroscopia multivoxel.5-7,10 La realización de curvas dinámicas de perfusión de las lesiones proporciona información acerca de su vascularidad y de su comportamiento cinético; el análisis se realiza de acuerdo con el Breast Imaging Report and Database System (BI-RADS).11 Las curvas dinámicas se clasifican en tres tipos (I, II y III) de acuerdo con el comportamiento del medio de contraste en las dos fases que presenta: temprana, que registra el comportamiento de la intensidad de la señal durante los primeros 90 segundos después de la aplicación del medio de contraste y la tardía, hasta dos minutos después de la aplicación del medio de contraste. La clasificación de las curvas se realiza valorando la morfología resultante de las curvas intensidad/tiempo obtenidas graficar las dos fases mencionadas.2,10 En la curva tipo I o persistente la intensidad de la señal se incrementa después de la fase inicial y comúnmente se 15 Serralde-Vázquez M et al relaciona con benignidad. En la curva tipo II o plana hay incremento en la intensidad de la señal con formación de meseta u horizontalización de la curva. En la tipo III o de lavado se observa declinación rápida de la intensidad de la señal después de los primeros 90 segundos, esta curva se encuentra con frecuencia en el cáncer de mama y cuando se identifica es considerada marcador de malignidad, se considera que este patrón es producido por las derivaciones arteriovenosas formadas en el interior del tumor por los vasos de neoformación.2,11-13 El grado histológico se utiliza actualmente como factor pronóstico predictor de la supervivencia de los pacientes con cáncer de mama debido a que se ha relacionado con el riesgo de recurrencia de los tumores y mayor frecuencia de metástasis. Los parámetros histológicos utilizados para valoración son los de Scarff-Bloom-Richardson modificados (cuadro I). Cuadro I. Parámetros de Scarff-Bloom-Richardson modificados14 Parámetro Puntos 1. Formación de túbulos Mayor o igual a 75% 10-75% Menor de 10% 1 2 3 2. Pleomorfismo nuclear Variación escasa en relación a núcleo normal Variación moderada en relación a núcleo normal Variación marcada en relación a núcleo normal 1 2 3 3. Mitosis (40×) 0-9 mitosis por 10 campos 10-19 mitosis por 10 campos Más de 20 por 10 campos 1 2 3 Con base en los parámetros del cuadro I se asignan puntos a cada una de las características, la suma obtenida puede ser de tres a nueve puntos y el grado histológico se asigna de la siguiente manera:14 Grado I: tumores bien diferenciados con puntaje de 3 a 5 Grado II: moderadamente diferenciados con puntaje entre 6 y 7 Grado III: poco diferenciados con puntaje de 8 y 9 En éste trabajo pretendimos determinar la relación entre las curvas de perfusión, la espectroscopia protónica por 16 resonancia magnética (ERM 1H) y el grado histológico (Scarff-Bloom-Richardson) en pacientes con lesiones mamarias y reporte histopatológico de carcinoma ductal invasivo. Se trató también de averiguar si realizar la ERM 1H y curvas dinámicas de perfusión a las pacientes con cáncer de mama puede ser de utilidad como factor pronóstico de la supervivencia. MATERIAL Y MÉTODO Estudio retrospectivo, descriptivo, de 46 pacientes entre 31 y 74 años de edad en el área de Imagenología Mamaria del Hospital General de México en el período comprendido entre el primero de marzo de 2009 y el 24 de julio de 2012. Se incluyeron pacientes del sexo femenino con diagnóstico histopatológico de carcinoma ductal invasivo. Inicialmente a las pacientes se les realizó estudio mamario integral (mastografía y ultrasonido con elastografía). Los hallazgos morfológicos de las lesiones se clasificaron de acuerdo con el BI-RADS del colegio Americano de Radiología como 4 o 5 (moderada y alta sospecha de malignidad, respectivamente). Dado el grado de sospecha de malignidad se les practicó biopsia percutánea con aguja gruesa de corte (14G) guiada por ultrasonido. Una vez confirmado el diagnóstico histopatológico de carcinoma ductal invasivo (CDI) se incluyó a las pacientes en el protocolo de estudio. El grado histológico tumoral de las lesiones fue clasificado en I, II y III de acuerdo con el método de Scarff-BloomRichardson modificado, lo anterior fue valorado en el Servicio de Patología del hospital y recopilado de los reportes entregados. Los estudios de resonancia se realizaron con un equipo Magnetom Avanto (Siemens® Medical Solutions, Erlangen, Alemania) de 1.5 Tesla con antena de superficie. Se realizaron secuencias Eco spin, T1 simple, T2 y T1 contrastada posterior a la aplicación de 0.1 mmol/kg de peso de gadolinio (Magnevist Bayer Shering Pharma®) en los planos axial, sagital y coronal. Mediante los datos obtenidos se realizó grafica de la relación intensidad/tiempo en los sitios de las lesiones que presentaron reforzamiento. Se realizó espectroscopia protónica por resonancia magnética (ERM 1H) univoxel seleccionando una ROI en la lesión y otra en un sitio de referencia. El punto de corte se determinó en una concentración de colina integral mayor a 1.03 mmol/kg, por arriba de las 3.2 ppm. Anales de Radiología México Curvas dinámicas de perfusión y espectroscopia en carcinoma ductal invasivo RESULTADOS Se revisaron en total 44 estudios de resonancia magnética de mama; las pacientes tenían un rango de edad de 31 a 74 años con un promedio de 50.2 años. El tamaño de la muestra se encontró dentro del rango mínimo para el análisis estadístico confiable de la información. A todas las pacientes se les realizó ERM 1H encontrando picos de colina mayores a 2.38 en 42 (95.5%) pacientes, siendo el valor máximo encontrado de 453. Sólo en dos pacientes la colina integral fue negativa (4.5%). A 38 pacientes se les realizaron curvas dinámicas de perfusión encontrando 22 pacientes con curvas tipo III (57%); 11 pacientes con curvas tipo II (28.9%) y 5 pacientes con curvas tipo I (13.1%). En 6 pacientes no se obtuvo curva dinámica (13.6%). En cuanto al grado histológico 21 de las lesiones se clasificaron con grado II de acuerdo con el puntaje de SBR (47.7%), 15 como grado I (34.09%) y 8 como grado III (18.2%). En 15 de las lesiones clasificadas en grado histológico I se obtuvieron picos de colina por arriba del promedio en ocho pacientes y, por debajo del mismo, en siete. Las curvas obtenidas fueron tipo III en siete lesiones (46.7%); tipo II en cuatro (26.7%); tipo I en uno (6.7%) y en 3 lesiones no se obtuvieron curvas (20%) (Cuadro II). Cuadro II: Valores de colina y tipos de curva obtenidos en lesiones con grado histológico I Estudio Pico de colina Tipo de curva 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 131 260 137 235 117 43.3 148 130 103 178 76 46.5 11.6 200 0 II III III III III III III II III I II II - Vol. 12 No. 1 / enero-marzo 2013 En 21 lesiones clasificadas en grado histológico II se encontraron picos de colina por arriba del promedio en ocho pacientes y en 13 estuvieron por debajo de éste. Las curvas obtenidas fueron tipo III en 11 lesiones (52.4%); tipo II en 6 lesiones (28.6 %); tipo I en tres (14.3%) y en un paciente no se obtuvo curva (4.7%) (Cuadro III). Cuadro III. Valores de Colina y tipos de curva obtenidos en lesiones con grado histológico II Estudio Pico de colina Tipo de curva 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 123 36.5 13 12.5 40.9 9.38 126 68.6 12.6 180 0 134 147 453 238 425 165 123 328 44.3 105 III III I II III III III III III III II II I III I II III II III II En ocho lesiones clasificadas en grado histológico III se obtuvieron picos de colina por arriba del promedio en 3 pacientes y en 5 se encontraron por debajo de él. Las curvas obtenidas fueron tipo III en cuatro lesiones (50%); tipo II en una lesión (12.5%); tipo I en una sola lesión (12.5%) y en 2 lesiones no se obtuvieron curvas (25%) (Cuadro IV). Los datos fueron analizados estadísticamente aplicando r2. Se obtuvo una p = 1.41 (pFRQĮ DJUDGRVGHOLEHUtad) para el pico de colina en relación con el grado histológico tumoral. Con ello se demostró que no existía correlación entre esas dos variables (Cuadro V). En cuanto a la relación entre la curva dinámica de perfusión y el grado histológico tumoral, el valor de r2 obtenido fue p = 2.248 17 Serralde-Vázquez M et al Cuadro IV. Valores de colina y tipos de curva obtenidos en lesiones con grado histológico III Estudio Pico de colina Tipo de curva 1 2 3 4 5 6 7 8 32.4 334 67.9 2.38 56.9 152 278 28.5 I III III III III II - I II Grado histológico Pico de colina I II III Total Por debajo del Frecuencia promedio observada 7 13 5 25 8.5 11.9 4.5 8 8 3 Frecuencia esperada 6.4 9.06 3.4 Total 15 21 8 Por arriba del Frecuencia promedio observada 19 44 (pFRQĮ DJUDGRVGHOLEHUWDGFRQORTXHGy demostrada la ausencia de correlación (Cuadro VI). DISCUSIÓN El grado histológico tumoral de SBR modificado proporciona información pronóstica en relación con la diferenciación tumoral. De tal manera que, entre menos diferenciado sea el tumor, la tasa de mitosis (como la angiogénesis) será mayor, lo que eleva el grado tumoral y resulta en peor pronóstico con una tasa de recidiva aún mayor a pesar del tratamiento. En relación con lo anterior se podría inferir que la colina se podría encontrar más elevada mientras mayor fuera el grado histológico tumoral. Sin embargo, lo observado en este estudio demuestra que no existe correlación directa (estadística) entre el valor de colina y el grado histológico tumoral; es decir, un valor elevado de colina no necesariamente provendrá de un grado histológico mayor o viceversa (imagen 1). Estos resultados son semejantes a 18 Grado histológico Tipo de curva Cuadro V. Correlación entre pico de colina y grado histológico Frecuencia esperada Cuadro VI. Correlación entre la curva de perfusión dinámica y el grado histológico III Frecuencia observada Frecuencia esperada Frecuencia observada Frecuencia esperada Frecuencia observada Frecuencia esperada Total I II III Total 1 3 1 5 1.6 2.6 0.8 4 6 1 3.5 5.8 1.7 7 11 4 6.9 11.6 3.5 12 20 6 11 22 38 los ya consignados por Flores y sus colaboradores3 aunque, en su estudio, la muestra no fue representativa. De manera análoga, se podría deducir que los tumores con grado histológico mayor, por su capacidad de angiogénesis, tendrían curvas tipo III y tipo II, pero lo observado en este estudio (imagen 2) fue que, aunque la mayoría de las lesiones con grado histológico III mostraron curvas tipo III no hubo significación estadística; es decir, que el tipo de curvas tampoco se relacionan con el grado de diferenciación tumoral. Finalmente se encontró, al igual que en el trabajo de Sánchez-Lamothe y sus colaboradores,2 que un gran porcentaje de lesiones, sin importar su grado histológico, muestran curvas tipo III y en segundo lugar tipo II. De igual manera se observó colina en todas las lesiones, lo que confirma lo ya publicado por diversos autores:6,7,10 esta proteína es un marcador tumoral. Sin embargo, lo interesante de nuestros resultados es que dicho marcador es independiente del grado histológico de las lesiones (imagen 3). Por lo tanto, al encontrar con mayor frecuencia curvas tipos II y III y picos de colina positivos podemos decir que la utilización de estos parámetros, conjuntamente, aumentan la sensibilidad de la resonancia magnética de mama. CONCLUSIONES Actualmente la resonancia magnética es una modalidad de imagen muy importante en el estudio de la glándula Anales de Radiología México Curvas dinámicas de perfusión y espectroscopia en carcinoma ductal invasivo A B C D E Imagen 1. Resonancia magnética de mama. Mujer de 58 años de edad con carcinoma ductal invasivo en el cuadrante inferior externo de mama izquierda. A) Imagen potenciada en T1 en la que se observa lesión hipointensa de bordes espiculados. B) T1 con supresión grasa y medio de contraste intravenoso: muestra reforzamiento intenso. C) Resonancia magnética, proyección de máxima intensidad (PMI) de la lesión con medio de contraste. D) La curva de perfusión obtenida fue tipo III. E) Pico de colina de 328; la lesión se clasificó como grado II (SBR de 6 puntos). A B C D E Imagen 2. Resonancia magnética de mama. Mujer de 57 años de edad con carcinoma ductal invasivo en el cuadrante superior externo de mama derecha. A) Imagen potenciada en T1 en la que se observa lesión hipointensa de bordes espiculados B) En T1 con supresión grasa y medio de contraste intravenoso muestra reforzamiento intenso. C) Resonancia magnética, proyección de máxima intensidad (PMI) de la lesión con medio de contraste. D) La curva de perfusión obtenida fue tipo II. E) Pico de colina de 425; la lesión se clasificó como grado II (SBR de 6 puntos). Vol. 12 No. 1 / enero-marzo 2013 19 Serralde-Vázquez M et al A B C Imagen 3. Resonancia magnética de mama. Mujer de 48 años de edad con tumor en el cuadrante inferior externo de mama izquierda. A) Imagen potenciada en T1 en la que se observa lesión hipointensa de bordes espiculados asociada con distorsión de la arquitectura. B) Resonancia magnética, proyección de máxima intensidad (PMI) de la lesión. C) La curva de perfusión obtenida fue tipo II con grado histológico tumoral II. En este caso la espectroscopia resultó negativa (colina con valor 0). mamaria y sus indicaciones están claramente establecidas. Se trata del mejor método para descartar multifocalidad, multicentricidad y bilateralidad en las mujeres con diagnóstico de cáncer de mama.5-10 Se ha observado e identificado claramente la utilidad de la resonancia magnética como el mejor método para el diagnóstico de recidiva tumoral y para la evaluación de la respuesta al tratamiento neoadyuvante en los trabajos realizados por diversos autores.15 También ha demostrado ser una buena modalidad de imagen en las mujeres con riesgo de padecer cáncer de mama, sobre todo aquéllas con genes BRCA1 y BRCA2. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Finalmente, si bien los parámetros actuales de la resonancia magnética son efectivos en el estudio del cáncer de mama, aún están en proceso de investigación nuevos marcadores moleculares y farmacocinéticas de imagen que puedan servir como parámetros de pronóstico y para establecer o modificar el tratamiento. 10. Referencias 12. 1. 2. 3. 20 Prevención, Tamizaje y Referencia oportuna de casos sospechosos de cáncer de mama en el primer nivel de atención. México: Secretaría de Salud, diciembre del 2011. Sánchez E, Lamothe M, Redondo F, Martín J. Curvas dinámicas por resonancia magnética de mama en pacientes del hospital general de México con categorías BIRADS 4 y 5 del CAR con su estirpe histológica. An Radiol Mex 2010;9(1):45-52. Flores B, Rodriguez C, Martin J, Fomperoza A, Redondo F. Correlación en la cuantificación de colina mediante espectroscopía en pacientes con carcinoma ductal invasivo y el grado histológico. An Radiol Mex 2010;9(2):85-91. 11. 13. 14. 15. Morris A, Liberman L. Breast MRI. Primera Edición. Ed. Springer 2005;79-135. Yeung DK, Cheung HS, Tse GM. Human breast lesions: characterization with contrast-enhanced in vivo proton MR spectroscopy—initial results. Radiology 2001;220:40–46. Kvistad KA, Bakken IJ, Gribbestad IS, et al. 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La elastografía es un método de imagen en el cual se caracteriza la rigidez o la deformación de los tejidos blandos de determinada estructura. Es un nuevo método para la valoración de fibrosis hepática, nódulos de la glándula tiroides, nódulos mamarios, tumores hepáticos y renales. Material y métodos. Estudio transversal, prospectivo, prolectivo y observacional. Se realiza en pacientes con y sin cambios por infiltración grasa, valorados con ultrasonido cualitativo y con elastografía cuantitativa ARFI (Acoustic Radiation Force Impulse). Se realizó en 40 pacientes del Hospital General de México divididos en cinco grupos de estudio. Se tomaron muestras de laboratorio para registrar concentraciones de glucosa basal y a los 120 minutos, índice de Matsuda, triglicéridos, colesterol total, colesterol HDL, colesterol LDL. El objetivo fue detectar variabilidad interobservador y correlación con los estudios sonográficos. Resultados. Se contrastaron los parámetros metabólicos en los pacientes con esteatosis cuantitativa y cualitativa mediante t de Student y se encontró diferencia estadísticamente significativa (p < 0.05) en los parámetros: IMC, índice de Matsuda, triglicéridos y colesterol HDL. Se realizó un coeficiente de variación intraclase para analizar el nivel de acuerdo entre los dos observadores cuyo resultado fue de 0.82 (p < 0.001). Tomando los límites normales de elastografía se hizo valoración cuantitativa de la esteatosis hepática no alcohólica en forma dicotómica (ausente o presente) con correlación Rho de Spearman obteniéndose una R = 0.63 (p < 0.001). Se realizó una regresión logística binaria entre los valores (m/s) elastográficos y la esteatosis cualitativa con resultado 3.48 (p = 0.015) Conclusiones. Hubo correlación aceptable entre la medición con ultrasonido cualitativo y la elastografía ARFI en pacientes con esteatosis hepática no alcohólica; rho de Spearman de 0.63 (p < 0.001). Existió adecuada correlación intraclase de los observadores: 0.82 (p < 0.001). Introduction. Elastography is an image method which characterizes the rigidity or deformation of soft tissues in a given structure. It is a new method for assessment of hepatic fibrosis, thyroid gland nodules, mammary nodules, and hepatic and renal tumors. Material and methods. A transverse, prospective, prolective, and observational study, conducted in patients with and without changes due to fatty infiltration, assessed with qualitative ultrasound and with quantitative elastography with Acoustic Radiation Force Impulse (ARFI). The study was conducted in 40 patients at Hospital General de Mexico divided in five study groups. Laboratory samples were taken to record blood sugar at baseline and at 120 minutes, Matsuda index, triglycerides, total cholesterol, HDL cholesterol, and LDL cholesterol. The goal was to detect inter-observer variability and correlation with sonographic studies. Results. Metabolic parameters were contrasted in patients with quantitative and qualitative steatosis by Student t and statistically significant difference (p < 0.05) was found in the parameters: BMI, Matsuda index, triglycerides, and HDL cholesterol. An intra-class coefficient of variation was made to analyze the level of concurrence between the two observers, the result of which was 0.82 (p < 0.001). Taking the normal limits of elastography, quantitative assessment was made of non-alcoholic steatohepatitis in dichotomic form (absent or present) with Spearman’s Rho correlation, obtaining R = 0.63 (p < 0.001). A binary logistic regression was made between elastographic values (m/sec) and qualitative steatosis with result 3.48 (p = 0.015) Conclusions. There was an acceptable correlation between measurement with qualitative ultrasound and ARFI elastography in patients with non-alcoholic steatohepatitis; Spearman’s Rho of 0.63 (p < 0.001). There was adequate intra-class correlation of observers: 0.82 (p < 0.001). Palabras clave: elastografía ARFI, esteatosis hepática no alcohólica. Key words: ARFI elastography, non-alcoholic steatohepatitis. Vol. 12 No. 1 / enero-marzo 2013 21 Piña-Jiménez NS et al INTRODUCCIÓN El ultrasonido juega un papel importante en el desarrollo de métodos no invasivos para la valoración de diversas estructuras anatómicas. La elastografía es un método de imagen en el cual se caracteriza la rigidez o la deformación de los tejidos blandos.1 La elastografía ARFI (Acoustic Radiation Force Impulse) de ultrasonido produce, automáticamente, un pulso acústico que genera ondas de corte y se propaga dentro del tejido. Este es un nuevo método para la valoración de fibrosis hepática, nódulos de la glándula tiroides, nódulos mamarios, tumores hepáticos y renales, para la caracterización de placas ateroescleróticas, así como para monitorizar los resultados de ablación por radiofrecuencia.2 En éste método el ultrasonido se utiliza para aplicar una fuerza de radiación localizada en volúmenes pequeños de tejido (2 mm3), por tiempo breve (menos de 1 ms) y se registra el desplazamiento resultante del tejido.2 El principio de la elastrografía ARFI es que la compresión del tejido examinado induce una tensión menor en tejidos rígidos que en los suaves. El desplazamiento del tejido es inversamente proporcional a la rigidez del mismo y, por lo tanto, una región rígida de tejido muestra menor desplazamiento que una suave.3 El pulso acústico se aplica en una región de interés, elegida por el examinador, produciendo ondas de corte que se propagan a lo largo de dicha región perpendicular al pulso acústico. Mediante el registro de las ondas de corte de diversos sitios se puede medir la velocidad de la onda de corte y cuantificarla en metros por segundo. Generalmente la región más rígida presenta mayor velocidad.3 Se denomina esteatosis hepática no alcohólica (Non Alcoholic Fatty Liver Disease, NAFLD) a un espectro de condiciones caracterizado por la acumulación de cantidades crecientes de ácidos grasos dentro del hepatocito, lo cual tiene importancia clínica ya que tiene potencial * ** Departamento de Radiología e Imagen Departamento de Medicina Interna Hospital General de México. Dr. Balmis 148, Col. Doctores, 06726, México, D.F. Correspondencia: Dr. Néstor S. Piña Jiménez. Correo electrónico: nestorpjhotmail.com Recibido para publicación: 21 de noviembre 2012 Aceptado para publicación: 30 de noviembre 2012 22 de evolucionar a cirrosis y posteriormente derivar en un proceso neoproliferativo.4 La NAFLD es la forma más común de enfermedad hepática en todas las regiones del mundo, principalmente en aquellas con economías industrializadas. Los pacientes usualmente no presentan síntomas y las características clínicas no son específicas.5 Hoy es evidente que son necesarios más estudios para entender la incidencia de la NAFLD en diferentes edades, etnias y grupos geográficos. Las estimaciones mundiales de su prevalencia varían de 6.3 hasta 33% (promedio de 20%) en la población general tomando como base una gran variedad de métodos de evaluación (imagen, histología, laboratorio).6 En México, por las autopsias realizadas en la población general, la prevalencia se estima en 6%7 o hasta en 80% entre los pacientes mexicanos con un índice de masa corporal (IMC) > 35 sometidos a cirugía para reducción de peso.8 En México encontramos cada día más pacientes con cirrosis hepática y que en su momento cursaron con este padecimiento sin recibir el diagnóstico adecuado, situación capaz de transformar su historia natural.9 El diagnóstico de NAFLD requiere de corroboración por métodos de imagen o por histología, así como descartar causas secundarias de acumulación de grasa en el hígado como son: consumo significativo de alcohol, uso de medicamentos esteatógenos o desórdenes hereditarios.5 Entre las causas secundarias de acumulación de grasa en el hígado se encuentran algunos fármacos (tamoxifeno, metotrexato), toxinas (arsénico, tetracloruro de carbono), infecciones (hepatitis C y menos comúnmente hepatitis B) y trastornos de depósito (hemocromatosis, enfermedad de Wilson).4 En la mayoría de los pacientes la NAFLD se asocia con factores metabólicos de riesgo como obesidad, diabetes mellitus y dislipidemia. La NAFLD, histológicamente, se clasifica en dos entidades muy semejantes: hígado graso no alcohólico (Non Alcoholic Fatty Liver, NAFL) y esteatohepatitis no alcohólica (Non Alcoholic Steato-Hepatitis, NASH). El NAFL se define como la esteatosis hepática sin evidencia de daño hepatocelular y la NASH implica esteatosis hepática e inflamación con daño al hepatocito documentado por alteraciones en las pruebas de funcionamiento hepático.6 La evolución de los cambios histológicos en pacientes con NAFL y NASH ha sido investigada pero los estudios generalmente incluyen un número pequeño de pacientes Anales de Radiología México Elastografía hepática cuantitativa y tienen una duración modesta en su seguimiento. Sin embargo, es generalmente aceptado que los pacientes con simple esteatosis tienen una progresión histológica muy lenta (si es que tienen alguna) mientras que los pacientes con NASH pueden mostrar cambios histológicos progresivos a un estadio cirrótico.6 Otro punto importante a destacar es que los pacientes con NAFLD tienen un aumento en el riesgo de hepatocarcinoma; pero este riesgo está limitado a aquellos con fibrosis avanzada y cirrosis. Estudios diversos han demostrado que el riesgo es menor en aquellos con cirrosis por NASH que en aquellos con cirrosis por hepatitis C.6 Es importante mencionar dos cosas: la primera es que aunque la mayoría de los afectados son obesos, la enfermedad también puede presentarse en individuos con peso normal; la segunda es que aunque la infiltración de grasa en el hígado depende primordialmente del factor causal, en estadios tempranos la afección es usualmente reversible con una intervención oportuna, de ahí la importancia de unas detección y atención precoces.4 El estudio de elección en éste grupo de pacientes es la biopsia hepática; sin embargo, no es justificable de manera rutinaria dadas las complicaciones que se pueden presentar. Es en éste grupo de pacientes en donde los estudios de imagen juegan un papel de suma importancia debido a su inocuidad. Además, estos métodos han reportado sensibilidad de hasta 90% y especificidad de 82% para la valoración en escala de grises según un estudio realizado por Mathiesen y sus colaboradores en el 2002.9 OBJETIVO El objetivo fue evaluar la correlación de la elastografía ARFI con la valoración cualitativa ultrasonográfica del hígado graso no alcohólico, así como establecer la variabilidad interobservador. MATERIAL Y MÉTODOS Estudio transversal, prospectivo, prolectivo y observacional que se realizó en pacientes con y sin esteatosis hepática no alcohólica, valorados con ultrasonido cualitativo y con elastografía cuantitativa a través del sistema ARFI (Acoustic Radiation Force Impulse). Nuestro estudio incluyó 40 pacientes: 28 mujeres y 12 hombres con un rango de edad entre los 18 y los 46 años de edad. Se clasificaron, de acuerdo con sus características, Vol. 12 No. 1 / enero-marzo 2013 en 5 grupos desbalanceados: pacientes con índice de masa corporal (IMC) < 25 sin NAFLD (Non Alcoholic Fatty Liver Disease) y sin intolerancia a carbohidratos (ICH); con IMC < 25 con NAFLD sin ICH, con IMC > 25 sin NAFLD sin ICH, con IMC > 25 con NAFLD sin ICH y con IMC > 25 con NAFLD y sin ICH. A todos los pacientes se les realizó una medición cualitativa de NAFLD por medio de ultrasonido usando equipo SiemensÒ Acuson S2000 con transductor convexo multifrecuencia 6-1 (6C1-HD) MHz con protocolo de abdomen considerando las siguientes características: 1) Ecotextura: donde la esteatosis se observó como incremento de ecogenicidad en ecos muy finos y condensados, con apariencia de “hígado brillante”; 2) Aumento en la ecogenicidad: a mayor ecogenicidad mayor dificultad de penetrar el hígado, lo que causa oscurecimiento posterior y pérdida de definición del diafragma (lo que también resulta en un riñón relativamente hipoecoico); 3) Vasos hepáticos: disminuyeron la visualización de las venas porta y hepáticas, dando lugar a una apariencia blanda o sin las características del hígado, por la compresión del parénquima lleno de grasa; estos hallazgos hacen difícil la diferenciación entre esteatosis hepática difusa y otras enfermedades parenquimatosas difusas. Posteriormente a cada paciente, y con el mismo equipo, se le realizó elastografía con protocolo de abdomen. La sonda automáticamente genera una onda de presión que se propaga dentro del hígado. Su velocidad en m/s se expone en la pantalla. La velocidad de propagación aumenta con la rigidez. El valor considerado normal es de 1.15 ± 0.21 m/s.2 El operador seleccionó la profundidad a la cual era deseable valorar la elasticidad/rigidez del órgano, colocando una caja de medida de 10 × 5 mm (imagen 1). Los pacientes fueron explorados en decúbito lateral izquierdo, con el brazo derecho en abducción máxima. Se realizó abordaje intercostal, con exploración de los segmentos laterales del lóbulo hepático derecho (VI y VII) con la intención de evitar interferencia por el movimiento cardíaco. Al momento de la valoración se le pidió al paciente realizar una apnea breve para minimizar el movimiento producido por la respiración. La caja de medida fue colocada aproximadamente entre 3 y 5 cm de la superficie glandular. Se realizaron 10 medidas en todos los pacientes y se calcularon media y desviación estándar de las mismas. 23 Piña-Jiménez NS et al ANÁLISIS ESTADÍSTICO A Se exploró la distribución de cada una de las variables de escala cuantitativa y si presentaban desviación positiva se transformó a logaritmo base 10 para normalización: IMC, glucosa basal y 120 minutos, índice de Matsuda, triglicéridos, colesterol total, colesterol HDL, colesterol LDL. El contraste entre los grupos con y sin NAFLD valorados cualitativamente y cuantitativamente se hizo con t de Student (muestras independientes) utilizando las variables: IMC, glucosa basal y 120 minutos, índice de Matsuda, triglicéridos, colesterol total, colesterol HDL, colesterol LDL. B Se realizó el cálculo de coeficiente de correlación intraclase para determinar la variación intraobservador de las mediciones hepáticas. Se realizó el cálculo de la correlación a través de rho de Spearman para ver la correlación entre las categorizaciones cualitativa y cuantitativa de la NAFLD. Finalmente realizamos una regresión logística binaria entre los valores (m/s) elastográficos y la esteatosis cualitativa. El programa estadístico utilizado fue SPSS v.15.0. RESULTADOS Imagen 1. Ultrasonido hepático en plano sagital a nivel de la fosa hepatorrenal A) con ecogenicidad conservada; plano transversal B) que muestra la colocación de la caja para toma elastográfica a 4.0 cm de la superficie cutánea, con valor de la elasticidad normal (1.27 m/s). Se registraron peso y altura de cada paciente para el cálculo del índice de masa corporal según lo establecido por la OMS (talla/m2); también se realizaron tomas de muestras sanguíneas para monitorear: glucosa basal, insulina, triglicéridos (TGL), colesterol total (CT), HDL (lipoproteínas de alta densidad) y LDL (lipoproteínas de baja densidad). Se realizó curva de tolerancia a la glucosa con 75 g de glucosa anhidra y se calculó índice de resistencia a la insulina por método de Matsuda:10 donde GB: gluWBISI = 10 000/ cosa basal (mg/dL); IB: insulina basal (μU/mL); PG: promedio de las concentraciones de glucosa durante la prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG) (mg/dL), PI: promedio de las concentraciones de insulina durante la PTOG (μU/mL). 24 Fueron 40 pacientes divididos en cinco distintos grupos con la siguiente distribución: 24 pacientes con IMC < 25 sin NAFLD sin ICH, 2 con IMC < 25 con NAFLD sin ICH, 4 con IMC > 25 sin NAFLD sin ICH, 4 con IMC > 25 con NAFLD sin ICH y 6 con IMC > 25 con NAFLD y sin ICH. El análisis cualitativo, mostró a 28 (70%) pacientes ecográficamente normales (imagen 1) y a 12 pacientes con aumento difuso y/o geográfico de la ecogenicidad que sugirió infiltración grasa (imagen 2). En este punto llamaron la atención, en el grupo de esteatosis, tres pacientes que presentaron un patrón claramente geográfico, con valores de elastografía ARFI normales, con una congruencia interobservador de 100% (imágenes 3 y 4). Únicamente en un paciente no fue posible documentar todas las mediciones tras intentos repetidos de registro. En el análisis de elastografia ARFI el evaluador 1 encontró en rango normal a 26 pacientes (65%) y anormal a 14 (35%) pacientes. El evaluador 2 encontró en rango normal a 30 pacientes (75%) y anormal a 10 pacientes (25%). Anales de Radiología México Elastografía hepática cuantitativa A A B B Imagen 2. Ultrasonido hepático en plano sagital a nivel de la bolsa hepatorrenal A) y plano transversal en la confluencia de la vena suprahepática media con la vena cava inferior que muestran B) aumento difuso y homogéneo de la ecogenicidad, con pobre visualización del eco diafragmático así como de segmentos posteriores de la glándula. A través de la t de Student se hizo el contraste entre los parámetros metabólicos: IMC glucosa 0 y 120 min, índice de resistencia de Matsuda, colesterol total, triglicéridos, colesterol LDL, colesterol HDL en los pacientes con y sin esteatosis cuantitativa y cualitativa; se encontró diferencia estadísticamente significativa (p < 0.05) entre los parámetros: IMC, resistencia a la insulina por Matsuda, trigliceridos y HDL (cuadros I y II). Vol. 12 No. 1 / enero-marzo 2013 Imagen 3. Ultrasonido hepático en plano sagital a nivel de la bolsa hepatorrenal A) y plano transversal subdiafragmático B) con patrón geográfico. Para evaluar la concordancia interobservador en las mediciones elastográficas con ARFI se realizó un coeficiente de variación intraclase que fue de 0.82 (p < 0.001). No se encontró asociación con el IMC con los niveles de correlación intraclase individuales bajos (p > 0.06). Tomando como límites normales de elastografía los valores de 1.21 × 0.15 m/s, se realizó una valoración cuan- 25 Piña-Jiménez NS et al A B C Imagen 4. Ultrasonido hepático en plano sagital a nivel de la bolsa hepatorrenal A) y plano transversal a nivel de la vena porta B) con patrón geográfico. Posición de la caja de toma de muestra de elastografía C) a nivel del segmento VII, con valor normal. Cuadro I. Comparación de parámetros metabólicos (medidos cuantitativamente) entre pacientes con y sin esteatosis hepática no alcohólica Variable (n = 40) Con NAFLD Sin NAFLD p IMC 32.36 (± 5.44) 23.04 (± 4.49) < 0.0001 Colesterol total (mg/dL) 175 (± 36.33) 176.14 (± 32.79) 0.907 Triglicéridos (mg/dL) 180.25 (± 92.74) 115.29 (± 52.38) 0.039 HDL (mg/dL) 37 (± 6.63) 47.39 (± 12.46) 0.002 LDL (mg/dL) 114.5 (± 30.44) 108.25 (± 28.69) 0.552 Glucosa 0 (mg/dL) 88.33 (± 6.12) 88.43 (± 6.56) 0.986 113.67 (± 22.22) 101.21 (± 22) 0.102 4.03 (± 1.84) 7.29 (± 2.96) < 0.0001 Glucosa 120 (mg/dL) Índice de Matsuda IMC = índice de masa corporal; NAFLD = Non Alcoholic Fatty Liver Disease (esteatosis hepática no alcohólica). Cuadro II. Comparación de parámetros metabólicos (medidos cualitativamente) entre pacientes con y sin esteatosis hepática no alcohólica Variable (n=40) IMC Con NAFLD (media/DE) Sin NAFLD (media/DE) p 31.96 (± 5.22) 23.21 (± 4.94) < 0.0001 Colesterol total (mg/dL) 174.42 (± 36.24) 176.61 (± 32.81) 0.810 Triglicéridos (mg/dL) 179.58 (± 94.95) 115.57 (± 51.12) 0.017 HDL (mg/dL) 36.92 (± 7.15) 47.43 (± 12.31) 0.002 LDL (mg/dL) 114.17 (± 28.97) 108.39 (± 29.33) 0.542 Glucosa 0 (mg/dL) Glucosa 120 (mg/dL) Índice de Matsuda 89.42 (± 7.9) 87.96 (± 5.68) 0.603 112.33 (± 21.52) 101.79 (± 22.58) 0.144 4.14 (± 1.80) 7.25 (± 3.02) 0.003 IMC = índice de masa corporal; DE = desviación estándar; NAFLD = Non Alcoholic Fatty Liver Disease (esteatosis hepática no alcohólica). 26 Anales de Radiología México Elastografía hepática cuantitativa titativa de NAFLD en forma dicotómica como ausente y presente y se hizo una correlación a través de la rho de Spearman con la valoración cualitativa (esteatosis presente y ausente) obteniéndose una r = 0.63 (p < 0.001) Se realizó una regresión logística binaria entre los valores (m/s) elastográficos y esteatosis cualitativa que fue de 3.48 (p = 0.015); eso significa que un valor de elastografía alto se asocia con un riesgo de 3.48 veces de tener esteatosis hepática no alcohólica que un valor bajo. DISCUSIÓN En nuestro estudio se observaron diferencias metabólicas entre los pacientes con y sin NAFLD valorados tanto por método cuantitativo con ARFI como cualitativo. Esto es, los pacientes con NAFLD fueron más obesos, tuvieron mayor concentración de triglicéridos, menor concentración de colesterol HDL y se asoció a mayor resistencia a la insulina sin mostrarse diferencia entre los grupos con respecto a los niveles de colesterol total, LDL y glucosa basal y 120 minutos. Esto acorde a lo demostrado en estudios previos.11,12 Cabe mencionar que no hubo diferencias en las determinaciones de estos parámetros en función del método usado, fue igual tanto al usar el método ultrasonográfico cualitativo como el cuantitativo. Se observaron algunas diferencias interobservador en 8 pacientes (20% de los casos). En promedio, esta diferencia de resultados no fue mayor a 0.4 m/s; sin embargo, algunos de esos resultados se encontraron en la proximidad del límite alto de la normalidad referido en los 1.36 m/s; esto explica que en algunos casos un observador se situara en el rango normal y el otro en el rango anormal sin que ello significara una gran diferencia entre los resultados obtenidos por cada uno de ellos manteniéndose una adecuada concordancia intraobservador, similar a la de otros reportes.1 Por otro lado, hubo tres casos con franco patrón geográfico de infiltración grasa que presentaron valores de elastografía ARFI normales. Es posible que esto sea asociable con el tiempo de evolución de la enfermedad; podríamos inferir que el patrón geográfico es observable en estadios tempranos y que por ese motivo no ha condicionado aún cambios en la elasticidad del parénquima hepático; sin embargo, es necesario un control más estricto de un grupo de pacientes para poder determinar la veracidad de esta hipótesis. Vol. 12 No. 1 / enero-marzo 2013 En un solo paciente no fue posible obtener los veinte registros elastográficos y tuvo gran variabilidad entre las mediciones (en su mayoría superiores a 4 m/s). En este caso consideramos que características propias del paciente (como prominente panículo adiposo) interfirieron con la adecuada toma de muestras o cambios importantes de la elasticidad hepática que superan el límite máximo de registro del equipo (situado en los 5 m/s); por lo tanto el equipo puede tener una limitante en caso de pacientes obesos, lo cual ya se ha reportado en otros estudios.1 Por último cabe mencionar que la correlación entre los métodos cualitativo y cuantitativo es aceptable (r = 0.6). No obstante, consideramos que aunque el método ARFI puede ser un instrumento útil para sospechar NAFLD en algunos casos en donde se encuentre la velocidad hepática aumentada y cualitativamente no exista evidencia de la misma, no es un instrumento indispensable para NAFLD aislada, aunque indiscutiblemente sí lo sea de acuerdo con lo reportado acerca de la fibrosis hepática.1 Se requiere realizar estudios a posteriori con mayor número de pacientes donde se investigue la utilidad real del ARFI para la valoración de la NAFLD. CONCLUSIONES Se demostraron diferencias significativas en los parámetros metabólicos de los pacientes con y sin NAFDL sometidos a análisis ultrasonográfico cualitativo y cuantitativo en los parámetros: IMC, triglicéridos, HDL e índice de Matsuda. Hay correlación aceptable entre la medición de ultrasonido cualitativo y la elastografía ARFI en pacientes con NAFDL; rho de Spearman de 0.63 (p < 0.001). Existe adecuada correlación intraclase entre los observadores (r = 0.82, p < 0.001). Un valor de elastografía alto (a diferencia de uno bajo) se asocia con un riesgo 3.48 veces mayor de tener esteatosis hepática no alcohólica. Referencias 1. 2. Sporea I, Sirli R, Popescu A, Danila M. Acoustic radiation force impulse (ARFI) – a new modality for the evalution of liver cirrosis. Medical Ultrasonography 2010;12(1):26-31. Bota S, Sporea I, Sirli R, Popescu A, Danila M, Sendroiu M. Factors that influence the correlation of acoustic radiation 27 Piña-Jiménez NS et al 3. 4. 5. 6. 7. 28 force impulse (ARFI) elastography with liver fibrosis. Medical Ultrasonography 2011;13(2):135-140. Popescu A, Sporea I, Sirli R, et al. The mean values of liver stiffness assessed by acoustic radiation force impulse elastography in normal subjects. Medical Ultrasonography 2011;13(1):33-37. Xiaozhou M, Nagaraj-Setty H, Avinash R, Mino-Kenudson M, Hahn P, Dushynt S. 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Anales de Radiología México Anales de Radiología México 2013;1:29-35 Artículo de revisión Vías de diseminación y sitios frecuentes de implantación metastásica en carcinomatosis peritoneal; hallazgos por tomografía Luis Eugenio Graniel-Palafox* y Guadalupe Guerrero-Avendaño* RESUMEN ABSTRACT Introducción. La carcinomatosis peritoneal se define como la siembra e implantación de células neoplásicas en la cavidad peritoneal y representa un estadio avanzando de muchos tumores que se desarrollan en órganos abdominales y pélvicos. La carcinomatosis peritoneal puede y debe ser identificada por métodos de imagen seccional y la tomografía computarizada multidetector facilita su caracterización y orienta hacia el sitio primario. Material y método. Se realizó estudio retrospectivo, descriptivo y observacional de diciembre de 2010 a julio 2012. Se analizaron 52 estudios tomográficos abdominopélvicos con tomógrafo multicorte Siemensº Sensation 64 Slice CT, así como con un tomógrafo Siemensº Somatom Definition en fases simple y contrastada. Resultados. Se revisaron 52 estudios de tomografía computada en pacientes con diagnóstico de neoplasia abdominal. Se encontraron 41 pacientes con ascitis maligna, 33 con pastel epiploico y 15 con extensión transligamentaria; en 5 pacientes se encontraron implantes subdiafragmáticos y en otros 2 tumores de Krukenberg. Discusión. La tomografía computada multicorte, para el diagnóstico en pacientes con carcinomatosis peritoneal, tiene sensibilidad de 41 a 93% y especificad de 78 a 96%. Entre 15 y 50% de los pacientes con cáncer desarrollan ascitis. Los cánceres de ovario, mama, endometrio, colon, estómago, páncreas y bronquios son los que presentan la incidencia más alta. La diseminación transligamentaria y el pastel epiploico ocurren debido a la estrecha contigüidad del tumor primario con los omentos menor y mayor y por sus diferentes ligamentos de sostén, al igual que por la siembra a través del líquido peritoneal. Conclusiones. La carcinomatosis peritoneal representa un estadio avanzado de la mayoría de las neoplasias abdominales y los cánceres de ovario y gástrico son algunas de las más representativas. La tomografía computada multidetector tiene buenas sensibilidad y especificad para el diagnóstico de la carcinomatosis peritoneal dependiendo del estadio clínico de la enfermedad. Introduction. Peritoneal carcinomatosis is defined as the seeding and implantation of neoplastic cells in the peritoneal cavity and represents an advanced stage of many tumors that grow in abdominal and pelvic organs. Peritoneal carcinomatosis can and should be identified by sectional imaging methods, and multidetector computed tomography facilitates its characterization and orientation to the primary site. Material and method. A retrospective, descriptive, and observational study was conducted from December 2010 to July 2012. Fifty-two abdominopelvic tomographic studies were analyzed with a Siemensº Sensation 64 Slice CT multisection tomograph, and with a Siemensº Somatom Definition tomograph, in single and contrasted phases. Results. Fifty-two computed tomography studies were examined in patients with diagnosis of abdominal neoplasm. Fortyone patients were found with malignant ascites, 33 with omental cake, and 15 with transligamentary extension; subdiaphragmatic implants were found in 5 patients and Krukenberg tumors in 2 others. Discussion. Multisection computed tomography, for diagnosis in patients with peritoneal carcinomatosis, has 41 to 93% sensitivity and 78 to 96% specificity. Between 15 and 50% of patients with cancer develop ascites. Ovarian, breast, endometrial, colon, stomach, pancreatic, and bronchial cancers present the highest incidence. Transligamentary dissemination and omental cake occur due to the close contiguity of the primary tumor with the greater and lesser omenta and their different supporting ligaments, as well as by seeding through peritoneal fluid. Conclusions. Peritoneal carcinomatosis represents an advanced stage of most abdominal neoplasms and ovarian and gastric cancers are among the most representative. Multidetector computed tomography has good sensitivity and specificity for diagnosis of peritoneal carcinomatosis depending on the clinical stage of the disease. Palabras clave: implantación metastásica, carcinomatosis peritoneal, tomografía computada. Key words: metastatic implantation, peritoneal carcinomatosis, computed tomography. Vol. 12 No. 1 / enero-marzo 2013 29 Graniel Palafox LE y Guerrero Avendaño G INTRODUCCIÓN El diagnóstico radiológico de la participación neoplásica del mesenterio y el epiplón dependía, en evidencia indirecta, de exámenes baritados del intestino superior y gastrointestinal.1 La carcinomatosis peritoneal puede y debe ser identificada por métodos de imagen seccional y la tomografía computada multidetector (TCMD) facilita su caracterización y orienta hacia el sitio primario.2, 3 La carcinomatosis peritoneal (CP) se define como la siembra e implantación de células neoplásicas en la cavidad peritoneal y representan un estadio avanzando de muchos tumores que se desarrollan en órganos abdominales y pélvicos, involucrando superficies de peritoneo parietal o los órganos recubiertos por peritoneo visceral. Su presencia indica estadificación oncológica IV.3, 4, 5 Los cánceres de ovario, gástrico, colon, pancreático y el menos frecuente hepatocelular, renal, uterino, de vejiga, linfoma y los tumores de origen desconocido, son las causas más comunes de carcinomatosis peritoneal. Los cánceres de ovario, estómago y colorrectal representan las neoplasias más frecuentes causantes de diseminación peritoneal.4 La CP tiene patrones de imagen ya establecidos que incluyen al “pastel epiploico” (omental cake) que representa implantes, engrosamiento y heterogenicidad de la grasa con componentes de tejido blando en la superficie del epiplón. Otros hallazgos son un contorno de apariencia escalonado hepático o esplénico, representando implantes subcapsulares;3 puede manifestarse, además, como lesiones nodulares o en placa, ascitis o infiltración tumoral del tejido graso mesentérico.4, 6 La diseminación tumoral se inicia desde el tumor primario y consiste en un proceso de múltiples pasos. En primer lugar una célula o un grupo de células tumorales deben separarse del tumor primario y obtener acceso a la cavidad peritoneal. La separación puede ocurrir por varios mecanismos y la más frecuente en el cáncer gastrointestinal * Servicio de Radiología e Imagen Dr. Carlos Coqui, Unidad 207. Hospital General de México, Dr. Balmis 148 Col. Doctores, 06726, México D.F. Correspondencia: Dr. Luis Eugenio Graniel Palafox. Correo electrónico: lgraniel@hotmail.com Recibido para publicación: 21 de noviembre 2012 Aceptado para publicación: 24 de noviembre 2012 30 es la exfoliación espontánea de las células tumorales de cáncer que han invadido la serosa.6, 7 En el caso de las células de cáncer de ovario son transportadas por el fluido peritoneal a través del abdomen y la pelvis, produciendo metástasis generalizadas. El fluido sigue una vía de circulación desde la pelvis hasta el diafragma que se define por las reflexiones del peritoneo.8 La siembra intraperitoneal a través del líquido ascítico es una de las formas más importante de metástasis peritoneales y la causa principal de la CP.4 La exfoliación de las células cancerosas de un tumor podría crear un patrón aleatorio de carcinomatosis. Un tumor puede penetrar a través de todo el espesor de la pared intestinal o a través de la capsula del ovario y las superficies de siembra peritoneal.3, 4, 5 Los sitios más comunes implicados en la CP pueden ser considerados dividiendo el abdomen en espacio supramesocolico, espacio inframesocólico y pelvis, y teniendo en cuenta también el espacio retroperitoneal, espacio subperitoneal y metástasis subcutáneas.4 Se han propuesto algunas teorías como: ěŲ Extensión directa a lo largo de los ligamentos peritoneales, mesenterios y epiplones. ěŲ Diseminación a través de la siembra intraperitoneal en líquido ascítico. ěŲ Propagación linfática. ěŲ Diseminación embólica hematógena. ěŲ Perforación yatrogénica o espontánea del cáncer primario.4, 9, 10 Una vez que las células cancerosas se siembran en la cavidad peritoneal se extienden a las diferentes regiones anatómicas del abdomen por medio de tres fuerzas básicas: por gravedad, por el movimiento peristáltico y por la presión negativa ejercida por los movimientos de los músculos diafragmáticos.7 Estas células tienden a acumularse en los puntos de mayor reabsorción de líquidos, creando conglomerados que crecen más y más, extendiéndose a todo el abdomen y originando carcinosis.4 Anales de Radiología México Carcinomatosis peritoneal: vías y sitios de implantación metastásica La CP puede estar asociada con la acumulación de líquido que contiene células tumorales en la cavidad peritoneal, una condición conocida como ascitis maligna.5 La presencia de ascitis es resultado del aumento de la permeabilidad capilar y la producción de fluido o a la obstrucción de los vasos linfáticos y disminución de la absorción. La presencia de ascitis loculados es sugestiva de carcinomatosis.11 Las neoplasias primarias del peritoneo son raras e incluyen el mesotelioma peritoneal y el carcinoma peritoneal primario.5 La mayoría de las lesiones primarias son de origen mesenquimal e histológicamente benignas como el tumor desmoide, el lipoma, los schwannomas, los tumores del músculo liso y los sarcomas.9 La correcta identificación y reconocimiento del espectro de hallazgos que caracterizan la CP podrá ayudar a identificar el patrón metastásico y el sitio del primario. Además, su identificación evitará abordajes médicos o quirúrgicos inadecuados y estudios de imagen innecesarios. Los estudios de tomografía computada en pacientes con diferentes tumores primarios han reportado sensibilidad de 41 a 79% y especificidad de hasta 100%.6 En relación con el tratamiento, el confinamiento de la enfermedad a la superficie peritoneal, en ausencia de metástasis sistémica, fue la base para la erradicación quirúrgica de la enfermedad a través de citorreducción agresiva. Sin embargo, la cirugía por sí sola no ha logrado una mejora significativa en la supervivencia en pacientes con carcinomatosis peritoneal, con enfermedad groseramente evidente o microscópica que inevitablemente permanece después de la citorreducción.5 Estudios en animales evidenciaron que la administración intraperitoneal directa de agentes citotóxicos determinó concentraciones tisulares significativamente mayores en comparación con la administración sistémica intravenosa de los mismos agentes. Sin embargo, la penetración en el tejido se limita a una capa superficial de 2-3 mm.5 El efecto citotóxico de la hipertermia es bien conocido; sin embargo, la muerte de las células cancerosas sólo es posible a temperaturas que puedan dañar irreversiblemente los tejidos normales circundantes. La hipertermia intraperitoneal ha demostrado ser técnicamente posible y se le integró en el protocolo de tratamiento de citorreducción y quimioterapia intraperitoneal (para Vol. 12 No. 1 / enero-marzo 2013 la carcinomatosis peritoneal) con el fin de aumentar la penetración en el tejido y la citotoxicidad de la entrega de agente antineoplásico.5 El objetivo del presente trabajo es analizar los sitios más frecuentes de implantación metastásica de neoplasias abdominales y pélvicas dentro del peritoneo y cavidad abdominal. MATERIAL Y MÉTODO Se realizó estudio retrospectivo, descriptivo y observacional a partir de diciembre de 2010 y hasta julio de 2012. Se analizaron 52 estudios tomográficos abdominopélvicos (en fase arterial y venosa) de pacientes con función renal conservada. Se utilizó tomógrafo multicorte Siemens® Sensation 64 Slice CT y tomógrafo Siemens® Somatom Definition, utilizando medio de contraste intravenoso yopromida y yobitridol (Ultravist 300® y Xenetix 300®) así como contraste oral meglumina (Telebrix 30®). Se revisó el archivo radiológico (sistema PACS/RIS Carestream) en la búsqueda de pacientes con neoplasias primarias conocidas de origen gástrico, colorrectal y ovárico ya que éstas representan las neoplasias más frecuentes encontradas en nuestro hospital. Se descartaron aquellos estudios realizados en fase simple secundario a función renal alterada y pacientes con tratamiento quimioterapéutico establecido al momento de la realización del estudio debido a que no permite una correcta evaluación del estudio. RESULTADOS De las 52 tomografías estudiadas 32 pertenecían a pacientes fueron del sexo femenino y 20 a pacientes del sexo masculino; en 28 casos el tumor primario encontrado fue cáncer de ovario, en 18 cáncer gástrico, en 5 cáncer de colon y en 1 caso se trató de cáncer hepático (cuadro I). Los hallazgos fueron: 41 pacientes presentaron como dato primario de CP ascitis maligna, 33 pacientes presentaron pastel epiploico, 15 pacientes extensión transligamentaria, 5 pacientes con implantes subdiafragmáticos y 2 tumor de Krukenberg (cuadro II). De los pacientes que presentaron extensión transligamentaria en 12 fue secundaria a cáncer gástrico, en dos a cáncer de colon y en uno a cáncer hepático. Entre los 31 Graniel Palafox LE y Guerrero Avendaño G Cuadro I. Porcentaje de tumores primarios A Cáncer de ovario 53 (28 pacientes) Cáncer gástrico 34.1 (18 pacientes) Cáncer de colon 9.6 (5 pacientes) Cáncer hepático 1.9 (1 paciente) Cuadro II. Porcentaje de hallazgos primarios encontrados en pacientes con carcinomatosis peritoneal Manifestaciones primarias de carcinomatosis peritoneal Ascitis 78% Pastel epiploico 63% Extensión transligamentaria 28% Implantes subdiafragmáticos 9.6% Tumor de Krukenberg 3.8% B pacientes con pastel epiploico en 18 era consecuencia de cáncer de ovario y en 15 secundario a cáncer gástrico. DISCUSIÓN Como explicaron Franiel y sus colaboradores, en 2009, la tomografía computada para el diagnóstico en pacientes con carcinomatosis peritoneal (CP) tiene sensibilidad de entre 41 y 93% y especificad de entre 78 y 96%. La sensibilidad más alta es para el cáncer de ovario (de 85 a 93%) en comparación con la registrada para el cáncer de colon (de 41 a 79%).6 En nuestra población encontramos la mayor frecuencia de CP en pacientes con cáncer de ovario (53% de los estudios encontrados) y con mucha menor frecuencia en el cáncer de colon (9% de los estudios).12 Los pacientes con cáncer desarrollan ascitis maligna en entre 15 y 50%, según el estudio realizado por Plancarte y sus colaboradores en 2004, y de las pacientes con cáncer de ovario 35% presentará ascitis al momento del diagnóstico y 60% al morir.13 En nuestro análisis la ascitis maligna como dato primario de CP representó 78% de los pacientes observados; de igual manera, el cáncer de ovario fue el que mayor casos de ascitis maligna presentó (imagen 1). La ascitis es secundaria a depósitos de células tumorales en el abdomen y a disminución de las proteínas en la sangre bloqueando la reabsorción del fluido por el peritoneo y, posteriormente, la reabsorción de las proteínas. El fluido tiende a moverse de los vasos sanguíneos a la cavidad abdominal. Esto no pudo corroborarse del todo debido al estadio avanzado de la enfermedad al momento de la presentación. 32 Imagen 1. Tomografía computada de una paciente con diagnóstico de cistoadenocarcinoma seroso de ovario. A) Corte axial a nivel de hueco pélvico: masa anexial bilateral con líquido libre en los recesos peritoneales de la pelvis menor, heterogeneidad del tejido celular subcutáneo. B) Reconstrucción coronal: ascitis e implantes en la raíz del mesenterio. La siembra tumoral del cáncer ovárico se encuentra relacionada con la exfoliación directa de las células tumorales hacia la cavidad peritoneal y su mezcla con el líquido peritoneal; ésta es la causa principal de la diseminación tumoral como lo explicaron Ciolina et al;6 esta última vía permite la implantación de nódulos o placas en el espacio subdiafragmático, secundarios al ascenso del líquido, como los encontrados en las 5 pacientes referidas con Anales de Radiología México Carcinomatosis peritoneal: vías y sitios de implantación metastásica A B C D Imagen 2. Tomografías de dos pacientes con diagnóstico de cistoadenocarcinoma seroso de ovario. A) y B) Cortes axial y reconstrucción sagital en las que se observan algunas imágenes de morfología nodular, isodensas al músculo, de localización subdiafragmática izquierda y líquido libre subfrénico derecho. C) y D) Corte axial y reconstrucción coronal en la cual se observan imágenes de similares características pero de mayor tamaño adosadas a la superficie peritoneal del hemidiafragma izquierdo. Se observa además ascitis. cáncer de ovario que presentaron implantes subdiafragmáticos (imagen 2). De los pacientes revisados 63% compartieron, como dato indicativo de CP, “pastel epiploico”; los pacientes con cáncer ovárico fueron los más afectados. Esto por sí solo es un factor de mal pronóstico para los pacientes (imagen 3). En relación con el cáncer gástrico la diseminación tumoral se debió a la estrecha contigüidad con los opiplones menor y mayor y por sus diferentes ligamentos de sostén como son los ligamentos gastroesplénico y esplenorrenal, lo que permite la siembra directa tumoral ya sea por vía linfática o por extensión del tumor, independientemente de la estirpe tumoral (imagen 4). A Sin embargo, Joon y sus colaboradores14 observaron que la CP secundaria a cáncer gástrico se detecta a menudo sólo durante la operación debido a la capacidad limitada de la tomografía multidetector, lo que conlleva a muchas limitantes. Entre estas podemos mencionar el tamaño, la ubicación y las características del tumor, ascitis, la escasez de grasa abdominal en pacientes con síndromes consuntivos y el adecuado reforzamiento del intestino. En nuestros casos, los pacientes con cáncer gástrico fueron diagnosticados debido, principalmente, al estadio avanzado de la enfermedad con datos francos de metástasis peritoneal; el principal hallazgo fue la invasión local a través de los ligamentos y de los epiplones. La ascitis maligna sólo se presentó en 4 de nuestros pacientes con cáncer gástrico de los cuales 2 B Imagen 3. A) Corte coronal y B) y reconstrucción coronal de una paciente con diagnóstico de cistoadenocarcinoma mucinoso de ovario. Muestra engrosamiento difuso del epiplón con un patrón en “pan de mijo” en relación con pastel epiploico y ascitis. Vol. 12 No. 1 / enero-marzo 2013 33 Graniel Palafox LE y Guerrero Avendaño G A B C D Imagen 4. Cortes tomográficos axiales de paciente con antecedente de adenocarcinoma gástrico. A) Extensión tumoral a través del ligamento gastroesplénico B) gastrohepático C) e invasión a la cabeza y cuerpo del páncreas. D) Reconstrucción coronal: engrosamiento de la mucosa de la curvatura mayor gástrica con invasión al ligamento gastrohepático y a epiplón menor. A B Imagen 5. Tomografía, cortes axiales de paciente con diagnóstico de adenocarcinoma gástrico. A) Engrosamiento homogéneo de la mucosa de la curvatura menor del estomago B) con extensión al epiplón menor y ascitis. C) Engrosamiento difuso de la mucosa, el epiplón y mesenterio con múltiples imágenes nodulares en su espesor y ascitis. presentaron tumor de Krukenberg secundario a diseminación a través de líquido peritoneal. Referencias 1. CONCLUSIONES La carcinomatosis peritoneal es el estadio avanzado de la mayoría de las neoplasias abdominales. Los cánceres de ovario y gástrico son las neoplasias con más datos de sospecha. En el cáncer de ovario la ascitis maligna es el dato más relevante para pensar en un proceso neoplásico; en contraste, en el cáncer gástrico la primera manifestación es la invasión local. La característica principal que comparten ambos cánceres es el “pastel epiploico”. La tomografía computada multidetector es útil siempre y cuando las enfermedades se encuentren en estadios muy avanzados. 34 2. 3. 4. Levitt Robert G, Sagel Stuart S, Stanley Robert J. Detection of Neoplastic Involvement of the Mesentery and Omentum by Computed Tomography. Am J Roentgenol 1978;131:835-838. Jacquet P, Felinek JS, Steves MA, Sugarbaker PA. Evaluation of Computed Tomography in Patients with Peritoneal Carcinomatosis. Cancer 1993;721:631-6. Motta GA, Torres VE, Zinser SJ, Rodríguez TC, Castillo LJ. 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Derivan de células aracnoideas meningoteliales y su localización dominante es hacia la convexidad adyacente a la hoz del cerebro. Su aspecto radiológico generalmente es típico: iso o hiperdenso en la tomografía computada (TC), iso o hipointenso en T1, comportamiento variable en T2 y realce intenso tras la administración del medio de contraste. Hasta 80% de los casos presenta cola dural y la mayoría muestra bajo coeficiente de difusión aparente (ADC); en la espectroscopia tienen pico de alanina característico (1.47 ppm). El objetivo del estudio fue mostrar el comportamiento habitual de los meningiomas en la tomografía computada y en las imágenes de resonancia magnética y enfatizar las localizaciones atípicas que encontramos en el Hospital General de México. Material y métodos. Se realizó un estudio longitudinal retrospectivo con 58 pacientes, sometidos a tomografía o resonancia magnética en el Hospital General de México, con diagnóstico radiológico de probable meningioma del SNC. Dichos diagnósticos fueron confirmados por anatomía patológica en el período del 05 de noviembre de 2010 al 10 de octubre de 2012. Resultados. De los 58 pacientes incluidos en el estudio 52 fueron mujeres (72.4%). En 86.2% de los pacientes la localización de los meningiomas fue supratentorial y de estos, en 34.4%, en la convexidad; resultado similar a lo reportado en la bibliografía. Las localizaciones atípicas fueron en la región pineal, intraóseos e intraventriculares. En 65.5 y 75.8% de los pacientes se encontró restricción a la difusión y elevación del pico de alanina, respectivamente, como datos característicos de esta neoplasia en las imágenes de resonancia magnética. Discusión. Los meningiomas representan 15% de las neoplasias intracraneales. Su origen en las células meningoteliales, particularmente abundantes en las granulaciones de Paccioni, explican por qué esta neoplasia es frecuente hacia la convexidad; sin embargo, existen localizaciones atípicas en las regiones pineal, intraósea e intraventricular, lo cual es secundario al arresto de células aracnoideas durante el desarrollo embrionario. Los hallazgos de imagen por tomografía y por resonancia magnética en nuestro estudio fueron similares a los descritos por otros autores: lesiones típicamente hiperdensas con o sin calcificaciones, con realce intenso tras la administración del contraste, con cola dural en 82.7% de los casos, restricción al movimiento del agua en 65.5% y elevación del pico de alanina 1.47 ppm en Introduction. Meningiomas are the most common intracraneal neoplasm of non-glial origin of the central nervous system (CNS). They derive from arachnoid meningothelial cells and their predominant localization is toward the convexity, adjacent to the falx cerebri. Their radiological appearance is usually typical: iso- or hyper-dense in computed tomography (CT), iso- or hypo-intense in T1, variable behavior in T2, and intensely highlighted following administration of the contrast medium. Up to 80% of cases present dural tail sign and the majority show low apparent diffusion coefficient (ADC); in spectroscopy they have a characteristic alanine peak (1.47 ppm). The objective of the study was to show the customary behavior of meningiomas in computed tomography and in magnetic resonance images and emphasize the atypical localizations we found at Hospital General de Mexico. Material and methods. A longitudinal, retrospective study was conducted with 58 patients, subjected to tomography or magnetic resonance at Hospital General de Mexico, with radiological diagnosis of probable meningioma of the CNS. Such diagnoses were confirmed by pathological anatomy in the period from November 5, 2010, through October 10, 2012. Results. Of the 58 patients included in the study, 52 were women (72.4%). In 86.2% of the patients the localization of meningiomas was supratentorial, and of those in 34.4% in the convexity; this result was similar to that reported in the literature. Atypical localizations were in the pineal, intraosseous, and intraventricular regions. In 65.5 and 75.8% of the patients, restriction of diffusion and elevation of alanine peak, respectively, were identified as characteristic findings for this neoplasm in magnetic resonance images. Discussion. Meningiomas represent 15% of intracranial neoplasms. Their origin in meningothelial cells, particularly abundant in Paccioni granulations, explains why this neoplasm is often localized toward the convexity; however, there are atypical localizations in the pineal, intraosseous, and intraventricular regions, which is secondary to the arrest of arachnoid cells during embryonic development. The image findings by tomography and by magnetic resonance in our study were similar to those described by other authors: typically hyperdense lesions with or without calcifications, with intense highlighting following administration of the contrast, with dural tail sign in 82.7% of cases, restriction of movement of water in 65.5%, and elevation of alanine peak 1.47 ppm in 75.8% of patients. Because these 36 Anales de Radiología México Meningiomas: apariencia y localización 75.8% de los pacientes. Estas neoplasias son potencialmente curables mediante resección, de ahí que su adecuada localización y el conocimiento de sus relaciones anatómicas sean indispensables para una planeación quirúrgica exitosa. Conclusiones. En el Hospital General de México, al igual que en otras series, los meningiomas constituyen la neoplasia extraaxial de origen no glial más frecuente del SNC. Su aspecto morfológico y su comportamiento fisiológico en las secuencias neurofuncionales y por espectroscopia hacen posible un diagnóstico certero en la mayoría de los casos. Su localización más frecuente fue la supratentorial parafalcina; sus localizaciones atípicas fueron las regiones pineal, intraventricular e intraósea. neoplasms are potentially curable by resection, their proper localization and knowledge of their anatomic relationships are indispensable for successful surgical planning. Conclusions. At Hospital General de Mexico, as in other series, meningiomas are the most common extra-axial neoplasm of non-glial origin of the CNS. Their morphological appearance and physiological behavior in neurofunctional sequences and by spectroscopy make accurate diagnosis possible in most cases. Their most common localization was supratentorial parafalcine; atypical localizations were in the pineal, intraventricular, and intraosseous regions. Palabras clave: meningioma, neoplasia extraaxial, células meningoteliales, espectroscopia. Key words: meningioma, extra-axial neoplasm, meningothelial cells, spectroscopy. INTRODUCCIÓN hiperostosis ósea adyacente, hipo o isointensos en T1, generalmente hiperintensos en T2, con realce intenso y la mayoría de las veces homogéneos tras la administración del contraste; hasta 80% de los casos presenta cola dural.6-8 En las secuencias neurofuncionales los meningiomas muestran restricción al movimiento del agua, con coeficiente de difusión aparente (ADC) entre 0.5 y 1.1. En la espectroscopia hay disminución de las concentraciones de N-acetil aspartato (NAA) y de creatina, además de aumento frecuente del pico de alanina.2 La localización más frecuente de los meningiomas es la supratentorial: parafalcina (adyacente a la hoz del cerebro), seno cavernoso, hueso esfenoidal, surco olfatorio y parasillares (cuadro I). Los meningiomas constituyen la neoplasia extraaxial de origen no glial más frecuente del sistema nervioso central y representan 15% del total de tumores intracraneales.1 Estos tumores derivan de células aracnoideas meningoteliales que abundan en las granulaciones de Paccioni, de ahí que su localización más frecuente sea la superficie dorsal (convexidad) del cerebro. Los meningiomas son neoplasias generalmente benignas; sin embargo, se han descrito estirpes malignas dentro de las que destacan las variantes anaplásicas y angiomatosas.2 Los meningiomas benignos son tumores de lento crecimiento, grado I de la Organización Mundial de la Salud, potencialmente curables por resección total.3-5 Son más frecuentes en mujeres entre las cuarta y sexta décadas de la vida, bajo influencia de factores hormonales. En hombres aparecen generalmente hasta después de la sexta década de la vida, cuando las concentraciones de testosterona disminuyen. Se caracterizan por tener una base amplia de implantación dural, morfología en copa de hongo, bordes lisos rodeados por un halo de líquido cefalorraquídeo y pedículo nutricio vascular. Los métodos de imagen que más se emplean en su diagnóstico son la tomografía computada y la resonancia magnética donde se observan como lesiones iso o hiperdensas con Meningiomas de la convexidad: Constituye la localización más frecuente de los meningiomas, adyacente a la hoz del cerebro y debido a la abundante cantidad de células meningoteliales en las granulaciones de Paccioni.1 Generalmente se localizan a un lado de la hoz pero también se han descrito meningiomas en “alas de mariposa”3 cuyo principal diagnóstico diferencial son las neoplasias de origen glial de alto grado (glioblastomas). Correspondencia: Dr. Iván Leyva Pérez. Correo electrónico: ivanleyvaperez@gmail.com Meningiomas del ángulo cerebelopontino: es la segunda lesión más común en la cisterna del ángulo pontocerebeloso, solamente superada por el schwannoma del acústico.9 Presentan los signos clásicos ya descritos y generalmente no se extienden al interior del conducto auditivo interno, lo cual es típico del schwannoma. Aquellos que se acompañan de reacción hiperostótica pueden disminuir el calibre del poro acústico. Recibido para publicación: 16 de noviembre 2012 Aceptado para publicación: 30 de noviembre 2012 Meningiomas intraóseos: se trata de una localización rara para los meningiomas. Se originan de células meningo- * Departamento de Radiología e Imagen del Hospital General de México. Dr. Balmis No. 148, Col. Doctores, 06726, México, D.F. Vol. 12 No. 1 / enero-marzo 2013 37 Leyva Pérez et al Cuadro I. Localización más frecuente de los meningiomas intracraneales9 Localización Porcentaje Convexidad 20-34 Parasagital 18-22 Esfenoidal y fosa craneal media 17-25 Frontobasales 10 Ángulo cerebelopontino 4 Tienda del cerebelo 3 Clivus 1 Intraventricular 2-5 Orbitarios 1-2 Intraóseos 3 teliales que quedaron atrapadas durante el desarrollo embrionario o de células madre pluripotenciales con transformación mesenquimatosa.1 Se pueden originar de la tabla interna, díploe o tabla externa con extensión a los tejidos blandos. Su principal diagnóstico diferencial son las metástasis óseas de cáncer de próstata y de mama en hombres y mujeres, respectivamente. Meningiomas del seno cavernoso y parasillares: su frecuencia oscila entre 17 y 25%.10 Su importancia radica en la nobleza de la zona donde estas neoplasias se originan con epicentro en el seno cavernoso y cresta esfenoidal. Su reporte debe incluir la relación que guarda la neoplasia con la arteria carótida interna y la probable invasión del seno venoso adyacente. Meningiomas de la región pineal: su origen se explica por el secuestro de células meningoteliales durante el desarrollo embrionario de la glándula pineal. Son lesiones raras, con una frecuencia menor a 1%. Meningiomas intraventriculares: se originan en la tela coroidea y/o en el estroma de los plexos coroides. Aproximadamente 80% se origina en el ventrículo lateral izquierdo, de preferencia en el atrio, 15% ocurre en el tercer ventrículo y sólo 5% en el cuarto ventrículo.1 Los meningiomas constituyen la masa intraventricular atrial más común en pacientes adultos.11 Meningiomas múltiples: igual que en las lesiones solitarias, los meningiomas múltiples son más frecuentes en mujeres. Tienen relación con el síndrome de neurofibromatosis tipo 2, donde además se pueden asociar con schwannomas y 38 ependimomas,2 por lo cual se deberá enviar al paciente a estudio genético para buscar las anomalías en el gen de la NF-2 localizado en el cromosoma 22.12 El objetivo de este estudio es demostrar el comportamiento habitual, por tomografía computada (TC) e imagen por resonancia magnética (IRM), de los meningiomas y conocer sus localizaciones típicas y atípicas en pacientes del Hospital General de México (HGM). MATERIAL Y MÉTODO Se realizó un estudio longitudinal retrospectivo en pacientes del HGM sometidos a tomografía computada (TC), resonancia magnética (RM), o ambos, con diagnóstico radiológico de probable meningioma del sistema nervioso central (SNC); dichos pacientes fueron posteriormente confirmados (en su diagnóstico) por anatomía patológica. Todo ello entre el 05 de noviembre de 2010 y el 10 de octubre de 2012. En el estudio se incluyeron un total de 58 pacientes. A 42 pacientes (72.4%) se les realizó TC y RM y a 16 (27.6%) solamente RM en fase simple y tras la administración de medio de contraste endovenoso. En el caso de las TC se empleó medio de contraste hidrosoluble no iónico, en concentración de 300 mg/dl. Para la RM se empleó el gadopentetato de dimeglumina (gadolinio). Las tomografías se realizaron con técnica helicoidal, con colimación de 1 mm y un pitch de 1.2, con equipos marca SiemensÒ de 64 y 128 canales, respectivamente. La resonancia magnética se realizó con equipo marca SiemensÒ Advanto de 1.5 T. Solamente en seis pacientes (10.3%) no se empleó medio de contraste endovenoso por la presencia de datos de falla renal. Se obtuvieron reconstrucciones coronales y sagitales con ventanas para tejidos blandos y ósea. En las RM se emplearon secuencias T1 y T2 multiplanar, flair, difusión-ADC, T1 con gadolinio multiplanar y espectroscopia con TE corto (35 ms). Estos datos se enviaron al sistema de archivo y transmisión de imágenes (PAC-RIS) Carestream versión 11. Se consideró diagnóstico de meningioma por TC a la lesión extraaxial iso o hiperdensa, con o sin calcificaciones, con base dural, con realce intenso tras la administración del medio de contraste, algunas con hallazgos asociados como ser la reacción hiperostótica del hueso adyacente. En la RM se consideraron criterios de diagnóstico: lesiones extraxiales, iso o hipointensas en T1, comportamiento variable en T2 y flair (generalmente hiperintensas), con restricción al movimiento del agua en las Anales de Radiología México Meningiomas: apariencia y localización secuencias neurofuncionales, realce intenso, generalmente homogéneo tras la administración del gadolinio, cola dural y pico de alanina en la espectroscopia. Los resultados se reportaron utilizando gráficos. RESULTADOS Durante el período comprendido entre el 5 de noviembre de 2010 y el 10 de octubre de 2012 se incluyeron en el estudio 58 pacientes con el diagnóstico radiológico de meningioma del SNC. 52 pacientes eran del sexo femenino (72.4%) y 6 del sexo masculino (27.6%). La distribución por edades se representa en el cuadro II, observando un comportamiento etario similar al ya reportado en la bibliografía. Se trata de la neoplasia más frecuente en pacientes entre los 40 y los 60 años de edad.1,2 Cuadro II. Relación por grupos etarios Rango de edad Porcentaje Menores de 20 años de edad 5.17 De 20 a 30 años de edad 12.06 De 30 a 40 años de edad 20.68 De 40 a 60 años de edad 48.20 Mayores de 60 años 13.79 En 50 pacientes la localización del meningioma fue supratentorial (86.2%) y en los ocho restantes (13.8%) infratentorial; de estos últimos, en seis se afectaba la cisterna del ángulo pontocerebeloso, lo cual representa un 75% del total de los infratentoriales (imagen 1). Se encontraron dos meningiomas atípicos en la región pineal (facotentoriales) (imagen 2). A B De los meningiomas supratentoriales la localización más frecuente fue la superficie dorsal adyacente a la hoz del cerebro con 21 casos: 36.2% del total (imagen 3). Les siguieron en frecuencia los meningiomas esfenoidales, seis de ellos dependían del seno cavernoso (10.3%) (imagen 4) y cuatro del yugum esfenoidal (6.9%) (imagen 5). Se encontraron cuatro meningiomas del surco olfatorio (6.9%). Esta localización resulto ser también frecuente en pacientes del HGM; sin embargo, en otras series reportadas su porcentaje es menor de 4%.10 Ocho pacientes (13.8%) presentaron meningiomas múltiples, seis de ellos asociados con neurofibromatosis tipo 2 (imagen 6). En seis pacientes se diagnosticó meningioma de localización atípica intraóseo (imagen 7) y, finalmente, en un paciente se diagnosticó meningioma intraventricular (en el ventrículo lateral izquierdo, imagen 8). Es importante señalar que los meningiomas intraóseos representaron en nuestro estudio 10.3% del total; sin embargo, en las series reportadas alcanza solamente 3%,10 lo cual es resultado de la gran cantidad de pacientes con patologías diversas que se atienden en el Hospital General de México. De los 42 pacientes a quienes se les realizó tomografía en 30 se encontraron lesiones extraaxiales hiperdensas y en 18 se asociaban con calcificaciones parciales con hiperostosis de la tabla interna del hueso adyacente (imagen 5). Es conocido el comportamiento típico de los meningiomas, la mayoría muestran restricción a la difusión de las moléculas del agua, lo cual se observó en 38 pacientes (65.5%). Por espectroscopia 44 pacientes (75.8%) mostraron elevación del pico de alanina a 1.47 ppm. C D Imagen 1. Paciente femenino de 46 años con meningioma del ángulo pontocerebeloso derecho. A) T1 axial simple: lesión isointensa. B) Axial T1 con gadolinio: realce intenso, homogéneo y “cola dural”. C) Difusión: la lesión muestra restricción. D) Elevación típica del pico de alanina a 1.47 ppm. Vol. 12 No. 1 / enero-marzo 2013 39 Leyva Pérez et al A B D C Imagen 2. Paciente femenino de 46 años con meningioma facotentorial. A) T2 axial: lesión hiperintensa en región pineal. B) Flair sagital: lesión hiperintensa en región pineal. C) y D) Axial y sagital T1 con gadolinio: realce intenso y homogéneo. A B D C Imagen 3. Paciente masculino de 50 años con meningioma de la hoz del cerebro. A) Flair: hiperintensa parafalcina izquierda con edema perilesional. B) T2 coronal: hiperintensa, se identifica pedículo de fijación vascular C) T1 con gadolinio: realce homogéneo e intenso. D) Restricción a la difusión. A B C D Imagen 4. Paciente femenina de 46 años con meningioma del seno cavernoso. A) T2 axial: hiperintensa que depende del seno cavernoso izquierdo. B) y C) T1 axial y coronal con gadolinio y Fat sat: realce homogéneo e intenso, la lesión encasilla la arteria carótida y al seno cavernoso, desplaza el tallo infundibular hacia la derecha. D) Espectroscopia: pico de alanina. 40 Anales de Radiología México Meningiomas: apariencia y localización A B C Imagen 5. Paciente femenina de 67 años con meningioma del yugum esfenoidal. A) y B) TC axial y sagital simples: lesión hiperdensa con calcificaciones puntiformes e inseparable del yugum esfenoidal. C) TC axial con ventana ósea: hiperostosis en sitio de anclaje de la lesión. A B C Imagen 6. Paciente femenina de 32 años con meningiomas múltiples y NF-2. A), B) y C) T1 axiales con gadolinio: múltiples lesiones de base dural, realce difuso de la paquimeninge en relación con meningiomas múltiples. A B C D Imagen 7. Paciente femenina de 64 años con meningioma frontoparietal izquierdo y extensión parenquimatosa. A) T2 axial: lesión hiperintensa con base dural. B) Difusión: restricción al movimiento de agua. C) y D) T1 axiales con gadolinio: realce moderado y heterogéneo de la lesión, extensión a los tejidos blandos y parénquima cerebral. Vol. 12 No. 1 / enero-marzo 2013 41 Leyva Pérez et al A B C Imagen 8. Paciente de 53 años con meningioma maligno intraventricular. A) T2 axial: lesión heterogénea en el trígono del ventrículo lateral izquierdo. B) T1 con gadolinio: realce intenso y heterogéneo de la lesión intraventricular. C) Difusión aparente: restricción más acentuada en la periferia de la lesión. Las localizaciones de los meningiomas intracraneales en nuestro estudio se resume en el cuadro III. DISCUSIÓN Los meningiomas son las neoplasias extraaxiales de origen no glial más frecuentes del (SNC)1 pues representan hasta 15% del total de los tumores intracraneales. Se originan en las células aracnoideas meningoteliales que abundan hacia la convexidad, en las granulaciones de Paccioni. Es ampliamente conocida la apariencia característica de estos tumores en la TC: hiperdensos, con base amplia de implantación dural condicionando, en la mayoría de los casos, una reacción perióstica debido a que precisamente en la bóveda craneal la hoja externa de la duramadre se adhiere firmemente a la tabla interna.13 Este comportaCuadro III. Localización de los meningiomas intracraneales Localización Porcentaje Intraventricular 3.4 Faco tentorial 3.4 Surco olfatorio 6.9 Yugum esfenoidal 6.9 Intraóseo 10.30 Ángulo pontocerebeloso 10.30 Seno cavernoso 10.30 Meningiomas múltiples 13.80 Hoz del cerebro 34.40 42 miento se observó en 30 de los 42 pacientes que fueron sometidos a TC. Cabe señalar que la reacción hiperostótica no es patognomónica de esta neoplasia y que ante factores de riesgo, datos clínicos o antecedentes conocidos se deberá descartar infiltración ósea (a duramadre o hueso) secundaria a procesos neoplásicos como los carcinomas de próstata en el hombre y de mama en la mujer, sobre todo ante evidencia de lesiones múltiples.14 Estas neoplasias se asocian frecuentemente con calcificaciones y en nuestro estudio éstas se observaron en 31% de los pacientes, siendo más sensible la TC que la RM para su detección. Es muy importante valorar el patrón de realce de esta neoplasia ya que característicamente muestran realce intenso y generalmente homogéneo tras la administración del medio de contraste.3 En nuestros pacientes este patrón de realce se observó en 72% del total de pacientes. La imagen por resonancia magnética es de gran ayuda para confirmar la localización extraaxial de los meningiomas: presentan bordes obtusos con respecto al parénquima cerebral y en las secuencias T2 se observa el signo de la hendidura de líquido cefalorraquídeo que rodea al tumor; sin embargo, en ocasiones el edema del parénquima cerebral adyacente dificulta la diferenciación con lesiones intraaxiales. Este edema se explica en la mayoría de los casos por compresión y vasocongestión con extravasación de líquido intersticial,15 sin realce del parénquima tras la administración del gadolinio ya que, si se presenta, traduce infiltración y por ende una estirpe histológica maligna. Generalmente las lesiones se comportaron iso o hipointensas en T1 con respecto Anales de Radiología México Meningiomas: apariencia y localización a la sustancia gris, con comportamiento variable en T2 pero la mayoría hiperintensas como se ha reportado en la bibliografía.2 Tras la administración del gadolinio en 48 pacientes se observó la típica cola dural (82.7%) lo que, de acuerdo con la bibliografía, es un signo importante para el diagnóstico de esta neoplasia.6-8 Inicialmente se pensó que la cola dural era consecuencia de la infiltración tumoral; sin embargo, actualmente se cree que representa un proceso reactivo con vasocongestión y acumulación de edema intersticial porque, al carecer la duramadre de barrera hematoencefálica, permite que el gadolinio pase al espacio intersticial dando lugar a este signo característico.16 En las secuencias de difusión de 38 pacientes (65.5%) se observó restricción al movimiento del agua secundario a la abundante celularidad y fuerte adhesión de las células tumorales;15 se ha reportado que estas neoplasias tienen valores de ADC entre 0.5 y 1.1.12 Lamentablemente no fue posible medir el ADC ya que el equipo no contaba con el programa para realizar la medición cuantitativa. La espectroscopia es de gran ayuda para el diagnóstico de los meningiomas ya que esta neoplasia muestra, generalmente, disminución de la concentración de NAA y de creatinina y aumento de los picos de lactato, lípidos y específicamente de la alanina.2 Este último es un aminoácido que resuena con tiempos de eco (TE) cortos: 35 ms a 1.47-1.48 ppm.17 Si se utilizan tiempos de eco intermedios y largos en la obtención de la espectroscopia será imposible obtener esta información, de ahí la importancia de la interacción del médico radiólogo con el técnico al momento de adquirir el estudio. En nuestro pacientes 75.8% mostraron el pico característico de alanina. En concordancia con lo ya publicado1 en nuestro estudio 86.2% de los pacientes fueron diagnosticados con meningiomas supratentoriales. Las localizaciones atípicas de los meningiomas en nuestro estudio fueron en la glándula pineal, intraóseos e intraventriculares; estos tres tipos de meningioma son muy raros y la bibliografía reporta porcentajes de 1, 3 y 5%, respectivamente.9 No obstante, siendo el Hospital General de México un centro de concentración nacional, los meningiomas supratentoriales en la glándula pineal, intraóseos e intraventriculares representaron 4, 3 y 10% del total de los pacientes estudiados, respectivamente. La neurofibromatosis tipo 2 es una facomatosis que se relaciona con los meningiomas múltiples, schwannomas uni o bilaterales y con los ependimomas, entre otros tumores. Vol. 12 No. 1 / enero-marzo 2013 En nuestro estudio 13.8% de los pacientes presentaron meningiomas múltiples y de estos 75% se asociaron con el síndrome de NF-2; uno de los pacientes tenia el antecedente de resección de schwannoma del acústico derecho. CONCLUSIONES En el Hospital General de México, al igual que en otras series reportadas, los meningiomas constituyen la neoplasia extraaxial de origen no glial más frecuente del SNC. Su aspecto morfológico valorado en mediante tomografía o resonancia magnética en fase simple y tras la administración del medio de contraste, así como su comportamiento en las secuencias de difusión y espectroscopia hacen posible un diagnóstico certero en la mayoría de los casos. Su localización más frecuente fue la supratentorial parafalcina. Sus localizaciones atípicas fueron en la región pineal, intraventriculares e intraóseos. Referencias 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Russell DS, Rubistein LJ. Pathology of tumors of the nervous system. 5th ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1989;449483. Osborn AG, Diagnostic Imaging Brain. First Edition. 2004;997-1004. Buetow MP; Buetow PC, Smirniotopoulos JG. Typical, atypical and misleading features in meningioma. Radio Graphics 1991;11:1087-1106. 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Paciente femenina de 40 años remitida a imagenología con diagnóstico de hernia perianal. Por vaginografía se descartó la presencia de fístula. Posteriormente se realizaron ultrasonido, tomografía computada y resonancia magnética. Resultados. Se identificó tumor sólido, de gran tamaño, que dependía del tejido del periné y en íntimo contacto tanto con la pared posterior del útero como con la pared anterior del recto (pero con claro plano de separación con éstos); no se observó infiltración alguna. Mediante el análisis patológico se obtuvo el diagnóstico de angiomixoma agresivo. Discusión. Lo que se observa en todas las técnicas de imagen es la característica del tumor de crecer alrededor de las estructuras del piso pélvico sin penetrar la capa muscular de la vagina o el recto; sólo desplazando las estructuras adyacentes. Conclusión. El angiomixoma agresivo es un tumor de baja prevalencia que debe de ser considerado entre los diagnósticos diferenciales principales de los tumores pélvicos. Introduction. Aggressive angiomyxoma is a myxoid mesenchymal tumor with the characteristic of slow growth, which emerges from the pelvic, genital, or perineal region, predominantly in women. The term aggressive is due to their vascular component and their local behavior, and does not indicate potential for remote dissemination. Their treatment of choice is surgical resection which, when complete, is curative in all cases. Material and method. Female patient age 40 years referred to imaging with diagnosis of perianal hernia. Vaginography ruled out the presence of fistula. Subsequently ultrasound, computed tomography, and magnetic resonance were performed. Results. A large solid tumor was identified, hanging from the perineal tissue and in intimate contact with both the posterior wall of the uterus and the anterior wall of the rectum (but with clear plane of separation from them); no infiltration was observed. A diagnosis of aggressive angiomyxoma was obtained by pathological analysis. Discussion. The observations reported in all the imaging techniques used confirm the tumor’s characteristic of growing around the structures of the pelvic floor without penetrating the muscular layer of the vagina or the rectum, only displacing the adjacent structures. Conclusion. Aggressive angiomyxoma is a tumor of low prevalence which should be considered among the principal differential diagnoses of pelvic tumors. Palabras clave: angiomixoma agresivo, tumores pélvicos. Key words: aggressive angiomyxoma, pelvic tumors. INTRODUCCIÓN fundamentalmente en la región pélvica, genital y/o perineal de mujeres adultas.2 Este tumor mesenquimal surge del tejido conectivo de la pelvis menor o del periné y tiene un curso localmente agresivo. No existe una estadística reciente sobre la incidencia de este raro tumor pero en la bibliografía se han reportado cerca de 140 casos.3 El término angiomixoma agresivo (AA) fue propuesto por Steeper y Rosai en 19831 para definir una neoplasia mesenquimal mixoide de crecimiento lento que aparece * Servicio de Radiología e Imagen del Hospital General de México, Dr. Balmis 148, Col. Doctores, 06726, México, D. F. Correspondencia: Dr. Alejandro Eduardo Vega Gutiérrez. Correo electrónico: alejandrovega_99@yahoo.com Recibido para publicación: 13 noviembre 2012 Aceptado para publicación: 23 noviembre 2012 Vol. 12 No. 1 / enero-marzo 2013 El AA está integrado histológicamente por fibroblastos y miofibroblastos fusiformes, algunos estelares con un estroma mixoide, además de proliferación de vasos sanguíneos, algunos con engrosamiento de la pared. Por inmunohistoquímica las células son positivas a vimentina, actina y desmina.4 45 Vega-Gutiérrez A y Ramírez-Arellano M El adjetivo “agresivo” enfatiza el carácter neoplásico de los vasos sanguíneos, su naturaleza infiltrativa local y el alto riesgo de recurrencia también local, no indica potencial maligno de la lesión,5 dato importante para la limitación de los estudios de extensión así como para los estudios de control posteriores al tratamiento. La relación mujer/ hombre es de 6:1 siendo más frecuente durante la edad reproductiva aunque muestra un rango de edad de presentación muy amplio, oscila entre los 11 y 82 años2 con un pico de incidencia entre la tercera y quinta décadas de la vida.6 con el alto contenido de agua.9 El AA tiene una apariencia característica arremolinada o en capas y su tejido es de menor intensidad en T2 pero realza con gadolinio. Por TC la apariencia arremolinada sólo es evidente en estudios contrastados. Esta apariencia está relacionado con el estroma fibrovascular.9 El AA ha sido descrito también en vagina, cavidad uterina, vejiga, retroperitoneo, espacio isquiorrectal, recto y extremidades inferiores. En los varones aparece en escroto, cordón espermático, epidídimo y región inguinal (parafunicular).2 Lo que se observa en todas las técnicas de imagen es la característica tendencia a crecer alrededor de las estructuras del piso pélvico sin penetrar la capa muscular de la vagina o el recto, únicamente desplazando las estructuras adyacentes.9 En el AA se ha demostrado relación con los receptores de estrógenos y progesterona en las mujeres y de andrógenos en el hombre, lo que favorece la utilización de una terapia hormonal adicional al tratamiento quirúrgico de elección.7 Sólo existe en la literatura un caso reportado de metástasis pulmonares y mediastínicas, así como otro con extensión a cavidades cardíacas pero por invasión a vena cava inferior y progresión hacia cavidades cardíacas.8 El cuadro clínico del AA es variable dado que son tumores grandes con crecimiento lento. Los síntomas son inespecíficos y pueden incluir la sensación de masa palpable (que los pacientes refieren como “pesadez”) o de incomodidad en pelvis.3 El tratamiento de elección del AA es la resección quirúrgica; si se realiza completa es curativa en 100% de los casos. Sin embargo, y debido al carácter agresivo y a las dificultades técnicas quirúrgicas debido a su morfología y su naturaleza infiltrativa local se han reportado tasas de recurrencia de entre 9% y 72%.4 Las características por imagen del AA han sido ampliamente descritas, principalmente en la tomografía computada (TC) y en la resonancia magnética (RM). En la TC el tumor tiene un margen bien definido y un patrón de atenuación menor a la del músculo. Por otro lado, en la RM, en secuencia T1, el tumor es isointenso comparado con el músculo, con moderado realce con la aplicación de medio de contraste. En secuencia T2 el tumor es hiperintenso. Esto está relacionado con la matriz mixoide libre y 46 Hay pocos reportes de imagen del angiomixoma. Por ultrasonido no hay actualizaciones recientes, sólo breves descripciones del tumor como masa hipoecoica o francamente quística.10,11 MATERIAL Y MÉTODO Se trata de una paciente de 40 años con 10 años de sensación de tumor perineal. Fue sometida a dos cirugías con diagnóstico de hernia perianal en un hospital privado y por aparente recurrencia acudió al Hospital General de México. Ante la sospecha de probable fistula recto vaginal se envió a nuestro servicio para estudio de vaginografía debido a la salida de líquido fétido de aspecto hemático. A la exploración física se observó crecimiento de pared lateral izquierda. Por imagen se descartó fístula rectovaginal. El tumor se evaluó entonces por imágenes multiplanares de ultrasonido (USG), tomografía computada y resonancia magnética utilizando ultrasonido Acuson Antares 1000, tomógrafo Somaton Sensation 64 y resonador Avanto Magnetom de 1.5 Teslas, todos de la marca Siemens·. Se le realizó resección parcial en febrero 2011 y análisis histopatológico e inmunohistoquímico posteriores. El diagnóstico final fue angiomixoma agresivo. Se le realizó nueva RM simple de control (01.07.11) donde se identificó remanente tumoral, con disminución aproximada de 50% con respecto al tamaño original y menor compresión a recto y vagina. Se planeó y realizó una nueva intervención para extraer el resto de tumor así como para histerectomía y ooforectomía bilateral el 12.07.11. Se realizó estudio de control el Anales de Radiología México Angiomixoma agresivo 25.05.12 en el que ya no se identificó tumor, únicamente se observaron cambios posquirúrgicos. Finalmente se realizó una revisión de la base de datos digital del Departamento de Patología del Hospital General de México (que abarca del año 2000 a la fecha) y sólo se encontraron cinco casos comprobados de AA que este hospital. Se hace énfasis en la revisión de éste caso en particular ya que contó con evaluaciones de la lesión mediante múltiples métodos de imagen. RESULTADOS El 10.11.10 se le realizó a la paciente vaginografía instilando medio de contraste hidrosoluble a través de cánula por conducto vaginal observando que el contraste se distribuyó de manera uniforme y circunscribió una lesión de morfología ovoidea, de bordes lisos y que aparentemente se origina en la pared posterior de la vagina; no se logró observar trayecto fistuloso hacia la ámpula rectal. Después del retiro de la cánula se observó que existía retención del A medio de contraste en el contorno superior, en la región correspondiente al fórnix vaginal posterior (imagen 1). El mismo día se realizó ultrasonido pélvico del canal vaginal ampliado, por colección de aspecto turbio, que delimitaba con claridad el contorno de los labios anterior y posterior del cérvix, así como del fórnix anterior y posterior de la vagina (imagen 2). Se identificó un tumor sólido de 14.93 × 10.21 × 12.6 cm con un volumen aproximado de 1002.49 cm3. Su aspecto ecográfico era semejante al del miometrio ligeramente hipoecogénico y, a la aplicación del Doppler color, se observó escasa vascularidad periférica. El tumor, por este método de imagen, tuvo una morfología bilobulada, con componente dominante por encima del nivel del diafragma urogenital (cuerpo del periné) y otro menor que protruía a través del introito vaginal. Se realizó complemento con TC en fase simple después del USG y se observó un tumor hipodenso en comparación con tejido muscular, de morfología bilobulada, entre recto y vagina; ésta última se encontraba distendida con B C Imagen 1. Vaginografía en diferentes proyecciones: el contraste se distribuye de manera uniforme y circunscribe una lesión de morfología ovoidea de bordes lisos que aparentemente se origina en la pared posterior de la vagina y no se logra observar trayecto fistuloso hacia la ámpula rectal. Posterior al retiro de la cánula se observa que existe retención del medio de contraste en su contorno superior en la región correspondiente con el fórnix vaginal posterior. A B C D Imagen 2. Ultrasonido: A), B) y C) con aplicación de Doppler color. D) Escala de grises. Se observa canal vaginal ampliado, por colección de aspecto turbio B), D) que delimita con claridad el contorno de los labios anterior y posterior del cérvix, así como del fórnix anterior y posterior de la vagina. Se identifica un tumor sólido ecográficamente semejante al del miometrio, con vascularidad de predominio periférico. Vol. 12 No. 1 / enero-marzo 2013 47 Vega-Gutiérrez A y Ramírez-Arellano M A B C Imagen 3. Tomografía computada en fase simple con reconstrucción axial A) sagital B) y coronal C) donde se observa tumor hipodenso, de morfología bilobulada, ubicado entre el recto y la vagina, misma que se encuentra distendida con medio de contraste. Se observa el útero desplazado superiormente. medio de contraste. Se observó al útero desplazado superiormente (imagen 3). observaron cambios posquirúrgicos sin evidencia de actividad tumoral. El 19.11.10 se realizó RM utilizando secuencias T1 y T2 y se observó, en T1, tumoración isointensa en relación con el músculo. En las diferentes secuencias T2 se pudo observar la arquitectura característica arremolinada del tumor, heterogéneamente hiperintensa. Se observó cómo el útero se encontraba desplazado anteriormente y los anexos eran de aspecto endometriósico; la vagina se encontraba distendida con líquido en su interior (imagen 4). Se obtuvo el reporte posquirúrgico de histología con el diagnóstico definitivo de angiomixoma agresivo (imagen 5, cuadro I). El 01.07.11 se realizó una RM de control posquirúrgico en la que se distinguió un remanente tumoral de aproximadamente 50% del volumen del tumor original (imagen 6). Posterior a segundo período quirúrgico se analizaron de nuevo, macro y microscópicamente, las piezas quirúrgicas confirmando el diagnóstico de AA (imagen 7). El 25.05.12 se realizó seguimiento del caso con RM donde sólo se DISCUSIÓN A B El AA es un tumor de crecimiento lento y, al momento del examen, generalmente se encuentran tumores de gran tamaño, difíciles de evaluar por cualquier método y que suelen ser indoloros o con síntomas inespecíficos; pero, sobre todo, no tienen potencial invasivo, así que los estudios de imagen que se realizan muestran un tumor que desplaza o comprime a las estructuras pero con planos de separación visibles. Los hallazgos por ultrasonido concuerdan con lo que ya se había comentado previamente, una variedad completamente sólida que a la aplicación del Doppler color demuestra prevalencia de vascularidad periférica, con poca señal vascular central siendo mayor en el sitio de inserción del tumor, esto llama la atención debido a la angiogénesis característica del tumor con la que se esperaría una mayor actividad vascular a la aplicación del Doppler color, C D Imagen 4. Resonancia magnética, B) T1: tumor isointenso en relación con el músculo. A), C) y D) T2: arquitectura arremolinada característica del tumor, heterogéneamente hiperintenso y con líquido en la vagina. 48 Anales de Radiología México Angiomixoma agresivo A B Imagen 5. A) Estroma mixoide, con células fusiformes y estrelladas sin atipia, con proliferación vascular (H&E, 20×; Tinción de Masson, 40×). B) Inmunohistoquímica para vimentina, desmina, antiactina de músculo liso (AAML), receptores de estrógenos (RE) y receptores de progesterona (RP) 40×. (Fotografías cortesía de los doctores Trillo y González, Departamento Anatomía Patológica, HGM). Cuadro I. Inmunohistoquímica A Anticuerpo Resultado Vimentina Desmina AAML RE RP CD34, CD31 S-100 CD117 CKAE1/3 + Citoplasma + Citoplasma + Citoplasma + Nuclear + Nuclear + Vascular Negativo Negativo Negativo por esto se debe de tener cuidado pues los diagnósticos diferenciales pueden variar debido a la apariencia similar que se comparte con un leiomioma. Tanto por tomografía como por resonancia magnética la apariencia del tumor es típica: isodensa al tejido muscular y con apariencia característica en remolino debido al componente vascular. Los estudios de seguimiento o control deberán realizarse dependiendo de los resultados de la cirugía. Una cirugía Vol. 12 No. 1 / enero-marzo 2013 B Imagen 6. Resonancia en secuencia T2, en planos A) sagital y B) coronal donde se observa remanente tumoral de aproximadamente 50%. con resección total es curativa pero, debido a la inserción del tumor que puede ser a planos profundos o de difícil acceso, una resección completa es sumamente difícil. Los estudios de seguimiento son necesarios para planear una nueva intervención quirúrgica en caso necesario y no por la sospecha de actividad metastásica a distancia. Como ya se señaló las probabilidades de que esto suceda son muy remotas. Los estudios de control se deberán de realizar en al área afectada, lo que conlleva a menor exposición a radiación en el caso de la TC o a menor tiempo de adquisición en el caso de la RM. 49 Vega-Gutiérrez A y Ramírez-Arellano M A B C Imagen 7. Piezas macroscópicas: A) útero, B) angiomixoma agresivo y C) quiste endometriósico de anexo izquierdo (fotografías cortesía de los doctores Trillo y González, Departamento Anatomía Patológica, HGM). El uso del USG es importante debido a su accesibilidad y bajo costo, pero tomando en cuenta que el diagnóstico de AA será principalmente diferencial dado que, por imagen, comparte similitudes con otras afecciones. En nuestro hospital históricamente el diagnóstico principal sería leiomioma (antes del angiomixoma agresivo). 3. 4. 5. 6. CONCLUSIÓN 7. El angiomixoma agresivo es un tumor de baja prevalencia que, como tal, debe diferenciarse de afecciones afines. Tiene características específicas por imagen y un comportamiento típico y deberá considerarse entre las primeras posibilidades de diagnóstico entre los tumores pélvicos. Referencias 1. 2. 50 Steeper TA, Rosai J. Aggressive angiomixoma of the female pelvis and perineum. Am J Surg Pathol 1983;7:463-75. Abdulkader I, Cameselle J, Forteza J. Angiomixoma agresivo de vulva. Rev Esp Patol 2003;36(4):441-446. 8. 9. 10. 11. Rudra S, et al. Aggressive Angiomyxoma. MJAFI 2007;63:386-387. Castillo-Pinto F et al. 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El paciente fue ingresado en el quirófano para resección del recto. El examen anatomopatológico reportó colitis isquémica y cambios de displasia fibromuscular en las arterias del recto. Fibromuscular dysplasia is a non-aterosclerotic and non-inflammatory vascular disease that can appear in any artery, although it is rarely found in visceral arteries. In this case report we present a patient age 46 years who was admitted with rectal tenesmus, perineal pain, and rectorrhagia. Thickening of the rectal wall and perirectal inflammation were identified by means of tomography and resonance. A mesenteric angiography was performed, in which we observed increased size of rectal arteries and inverted venous circulation, with slow flow suggestive of arteriovenous malformation. The patient was taken to the operating theater for resection of rectum. The anatomopathological examination reported ischemic colitis and changes due to fibromuscular dysplasia in the rectal arteries. Palabras clave: displasia fibromuscular, arterias del recto, colitis isquémica, malformación arteriovenosa, angiografía. Key words: fibromuscular dysplasia, rectal arteries, ischemic colitis, arteriovenous malformation, angiography. CASO CLÍNICO porción distal del sigmoides, acompañados de cambios inflamatorios en la grasa adyacente. La vascularidad de la zona se observó incrementada, no se identificaron abscesos o colecciones líquidas. Se observaron múltiples quistes en ambos riñones, sin evidencia de hidronefrosis o calcificaciones (imágenes 1a-1c). Presentamos el caso de un paciente masculino de 46 años de edad que inició su padecimiento tres semanas antes de su valoración con tenesmos rectal y vesical, dolor perineal y disuria. El paciente refirió trauma rectal. Se realizó tomografía computarizada simple y con contraste endovenoso del abdomen completo en donde se observaron engrosamientos de la pared del recto y de la * Departamento de Radiología e Imagen. ** Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud. *** Departamento de Patología. Hospital San José Tecnológico de Monterrey. Av. I. Morones Prieto No. 3000 Pte., Col. Doctores, 64710, Monterrey N.L. Correspondencia: Dr. Jesús Héctor Salinas Sepúlveda. Correo electrónico: jhsalinas@gmail.com Recibido para publicación: 29 de octubre 2012 Aceptado para publicación: 1 de noviembre 2012 Vol. 12 No. 1 / enero-marzo 2013 Se le practicó colonoscopia en la que se observó pérdida de la arquitectura normal de la pared del recto, con áreas eritematosas y friables. Se le trató con enemas esteroideos y antibióticos. Fue dado de alta hospitalaria 10 días después. En el primer día de egreso hospitalario presentó un episodio de rectorragia. A la exploración física en su reingreso presentó abdomen blando, depresible, doloroso a la palpación profunda. Se repitió la colonoscopia que reveló diverticulosis como probable sitio de sangrado. No se logró identificar sitio de sangrado activo. Persistió la rectorragia y se realizó nuevamente una colonoscopia en la cual se identificó, a 10 cm del margen 51 Carrillo-Martínez MA et al A B C Imágenes 1a-1c. Tomografía con contraste IV, cortes axial, coronal y sagital: engrosamiento de la pared de recto y sigmoides, cambios inflamatorios en la grasa adyacente y aumento en la vascularidad de la zona. anal, sitio de sangrado activo (coincidente con la zona eritematosa y friable vista en estudios previos) de tipo arterial, se colocó clip para posteriormente realizar un pinzamiento que controló el sangrado. Se practicó resonancia magnética nuclear en la que se observó engrosamiento asimétrico de la pared del recto, pérdida de la diferenciación de las capas mucosa, submucosa, muscular y serosa (imágenes 2a-2c). Al persistir la rectorragia se solicitó angiografía mesentérica en la que se distinguió aumento del calibre de las arterias rectales superiores y ramas terminales de la mesentérica inferior. Llamó la atención la fase tisular irregular y heterogénea así como el llenado temprano de vasos venosos aumentados de calibre y con circulación invertida A B o arterializada. Ello sugería malformación arteriovenosa (imágenes 3a-3c). Después de la angiografía se remitió al paciente a cirugía para resección del recto con colostomía en asa. El reporte anatomopatológico del segmento resecado de recto-sigmoides describe engrosamiento de pared de la mayor parte de las arterias presentes en las áreas ulceradas debido a hiperplasia fibrosa subendotelial así como incremento del tejido fibroso de la adventicia. La disminución consecuente de la luz de las arterias y arteriolas produjo cambios isquémicos severos en la mucosa y submucosa produciendo extensas zonas de necrosis ulcerada. No se identificaron placas de ateroma, ni datos de vasculitis. La tinción de tricrómico de Mason resaltó C Imágenes 2a-2c. Resonancia: engrosamiento asimétrico de las paredes del recto con pérdida de la diferenciación de las capas mucosa, submucosa, muscular y serosa. 52 Anales de Radiología México Displasia fibromuscular en arterias rectales A B C Imágenes 3a-3c. Angiografía mesentérica: aumento del calibre de las arterias rectales superiores. Fase tisular irregular y heterogénea; circulación venosa invertida. abundante de colágena en la capa media y adventicia de los vasos de la submucosa, hallazgos que confirmaron la hiperplasia fibromuscular arterial. El diagnóstico fue colitis isquémica, ulcerada y con sangrado reciente a consecuencia de displasia fibromuscular de tipo mixto de las arterias rectales con afección de la capa media y adventicia (imágenes 4 y 5). A DISCUSIÓN La displasia fibromuscular es una enfermedad vascular no ateroesclerótica, no inflamatoria que afecta principalmente a las arterias renales (60-75%) y carótidas internas (25-30%); pero también puede presentarse en cualquier otra arteria del cuerpo (15%).1 B Imágen 4. A) Hematoxilina y eosina (4×): mucosa del colon sigmoides y su submucosa con vasos displásicos y congestivos. En el vaso del centro se observan las capas media y adventicia aumentadas de tamaño a expensas de la proliferación de colágeno y actividad fibroblástica. B) Zum (40×): capa media y depósito de colágena que diseca las fibras del músculo liso. Vol. 12 No. 1 / enero-marzo 2013 53 Carrillo-Martínez MA et al estenosis y dilatación aneurismática. Esta variante representa menos de 1% de las estenosis arteriales.1 La afección de la capa intima ocurre en menos de 10% de los pacientes (principalmente en niños y adolescentes) y corresponde a una acumulación circular de colágeno.5 Se caracteriza por áreas de estrechez asociada con dilatación fusiforme postestenosis.1 Imagen 5. Masson (4×): abundante colágena en las capas media y adventicia de los vasos de la submucosa. La displasia fibromuscular produce que la luz arterial se torne irregular y predispone a la formación de trombos que pueden embolizar y producir cambios isquémicos. A pesar de que se han propuesto múltiples factores (genéticos, mecánicos, hormonales), la causa de la displasia fibromuscular sigue siendo incierta. El cigarro y la hipertensión arterial se han asociado con incremento en el riesgo de padecer la enfermedad. Se cree que un factor genético puede estar involucrado ya que la afección se encuentra más entre los pacientes con algún familiar de primer grado con la enfermedad; además de personas con el alelo para enzima convertidora de angiotensina ACE-1.1 Su presentación clínica puede variar desde asintomática hasta enfermedad multisistémica que simula una vasculitis necrotizante, todo ello dependiendo del segmento arterial afectado, del grado de estenosis y del tipo de displasia fibromuscular.1 La displasia fibromuscular en arterias viscerales no renales generalmente involucra a tronco celíaco, arteria mesentérica superior, arteria mesentérica inferior, arteria hepática y arteria esplénica. Puede ocurrir angina intestinal cuando al menos dos de los vasos principales mesentéricos presentan obstrucción que puede progresar a isquemia.2,3 La clasificación patológica de la displasia fibromuscular se basa en la capa arterial afectada. La afección de la capa media es la más común, representa de 80 a 90% de los casos.4 Existe también afección de la capa media sin afección de la intima o adventicia.1,5 Se caracteriza por el signo clásico de collar de perlas alternando con áreas de 54 La afección de la adventicia es el tipo más raro de displasia fibromuscular (menos de 1% de los casos).1 El tejido fibroso de la adventicia es reemplazado por colágeno denso mientras que las otras capas de la arteria permanecen intactas.5 Se caracteriza por áreas alargadas de estenosis.1 Es importante recordar que los diferentes tipos de displasia fibromuscular pueden coexistir entre ellos.5 Imagen La angiografía sigue siendo el método de elección para el diagnóstico de la displasia fibromuscular aunque las nuevas técnicas de imagen han ido desplazando su utilización.6,7 Radiografía simple La radiografía simple del abdomen tiene una participación en el estudio del paciente que se presenta con dolor abdominal debido a isquemia intestinal por trombosis y estenosis de las arterias mesentéricas. Los hallazgos pueden ser: distención intestinal, edema interasa, seudoobstrucción, abdomen sin gas, neumatosis intestinal, ascitis y gas portal o mesentérico.6 Angiografía Capa media: se caracteriza por la apariencia típica de “collar de perlas”. En el segmento afectado la arteria tendrá un calibre mayor y la lesión se localiza en la porción media.1,7 El signo del collar de perlas se observa en 80% de los pacientes con displasia fibromuscular.5 Capa íntima: estenosis focal y concéntrica con un estrechamiento leve similar al observado en vasculitis de grandes vasos.1,7 Adventicia: áreas de estenosis tubulares, alargadas, finas. El diámetro arterial no supera el normal. Comúnmente Anales de Radiología México Displasia fibromuscular en arterias rectales no se asocia con formación de dilataciones.1,7 Veinte por ciento de los pacientes presentan un patrón mixto en la angiografía.5 encontramos engrosamiento de la pared del recto y cambios de inflamación local provocados por isquemia debido a la afección de las arterias rectales por displasia fibromuscular. Tomografía computada Se debe de realizar una fase angiográfica además de reconstrucción multiplanar para tener una mejor evaluación.6 En la oclusión de una arteria intestinal se observa oclusión o estenosis de un asa del intestino asociada con engrosamiento de la pared intestinal, hemorragia y neumatosis.6 Resonancia magnética La angiografía por resonancia magnética produce excelentes angiogramas sin el riesgo de exposición a la radiación y uso de material de contraste yodado.6 Se debe utilizar una técnica de angiografía 3D con contraste; los hallazgos por imagen serán los mismos patrones ya descritos para la angiografía. En nuestro caso no se realizó angiotomografía ni angiorresonancia. En las imágenes multiplanares obtenidas Vol. 12 No. 1 / enero-marzo 2013 Referencias 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Slovut DP, Olin JW. Fibromuscular dysplasia. The New England Journal of Medicine 2004;350(18):1862-1872. Yamaguchi R, Yamaguchi A, Isogai M, Hori A, Kin Y. Fibromuscular dysplasia of the visceral arteries. American Journal of Gastroenterology 1996;91(8):1636-1638. Quirke P, Campbell I, Talbot IC. Ischaemic proctitis and adventitial fibromuscular dysplasia of the superior rectal artery. British Journal of Surgery 1984;71:33-38. Olin JW, Brett AS. Diagnosis, management, and future developments of fibromuscular dysplasia. Journal Of Vascular Surgery 2011;53:826-836. Touze E, Oppenheim C, Trystram D et al. Fibromuscular dysplasia of cervical and intracranial arteries. Int J Stroke 2010;5:296-305. Khan AN. Fibromuscular Dysplasia Imaging. http://emedicine.medscape.com/article/423966-overview Srinivasan A, Krishnamurthy G, Cahill A, et al. Spectrum of renal findings in pediatric fibromuscular dysplasia and neurofibromatosis type 1. Pediatric Radiology 2011;41(3):308316. 55 Lineamientos para los autores Cuadros (cada uno en página separada) Pies de figura El autor enviará original y dos copias impresas en papel y un CD-Rom. Los requisitos para los autores están de acuerdo a los requisitos uniformes para manuscritos enviados a revistas biomédicas del Comité internacional de Editores de Revistas Médicas (ICMJE). Anales de Radiología México es el órgano oficial de la Sociedad Mexicana de Radiología e imagen, A.C. Publica todos los trabajos científicos relacionados con la especialidad, o de interés general, de todos los médicos que lo soliciten siempre y cuando sean originales, inéditos de publicación exclusiva y después de ser aprobados por el Consejo Editorial. Los autores deben tomar nota que las instrucciones deben seguir en forma precisa y que están de acuerdo con los Requerimientos Uniformes para Manuscritos sometidos a Revistas Biomédicas (An Rad Mex 1998;52:179-187). Anales de Radiología México se reserva, sin embargo, el derecho de efectuar cualquier cambio para uniformar la presentación de los manuscritos conforme a las normas particulares de la Revista. ASPECTOS LEGALES Los manuscritos deberán ser inéditos y no haber sido enviados a medio alguno para su publicación. Los autores deberán poseer losderechos de autor sobre todo el material incluido o, en su defecto, agregarcopia escrita de las autorizaciones de publicación respectivas. PREPARACIÓN DEL MANUSCRITO La extensión máxima de un manuscrito será de 20 cuartiIlas, escritas a máquina a doble espacio, con márgenes de 3cm. Las secciones del manuscrito deben presentarse cada una en páginas separadas en el siguiente orden: Página del título Resumen en español Texto Resumen en idioma ingles (Abstract) Agradecimientos Referencias PÁGINA DEL TÍTULO En esta página consignará el título completo del artículo. Los nombres y apellidos completos de los autores, enlistados en columna. El nombre completo y Ia dirección de la Institución en la que se Ilevó a cabo el trabajo, incluyendo el código postal. La dirección, el teléfono del autor principal y la dirección de su correo electrónico. PÁGINA DEL RESUMEN EI resumen tendrá una exlensión máxima de 250 palabras en trabajos oríginales y 150 palabras para informes de casos aislados. El resumen y el abstract deberán contener Ias secciones del articulo: Introduccion, Objetivo, Material y Método, Resultados, Discusìón y Conclusión. DESARROLLO DEL TEXTO Los trabajos originales y de experimentación podrán dividirse en secciones con los siguientes encabezados: Introducción Material y Métodos Resultados Discusión Anote claramente en Ia introducción el propósito del estudio y consigne solo las referencias pertinentes sin hacer una revisión exhaustiva del problema en esta sección. Describa Ios métodos utilizados, Ios instrumentos y procedimentos con el detalle suficiente para que con otro autor pueda reproducir los resultados. Exponga los métodos de análisis estadísticos. Los resultados deben exponerse en secuencia lógica. Cuando ulilice cuadros no repita en el texto todo su contenido. En Ia discusión no repita en detalle Ios resultados, destaque lo más importante, su significado y limitaciones. Relación con los obtenidos por otros autores. Establezca Ia relación entre los resultados obtenidos y los propósitos del estudio. Termine señalando conclusiones derivadas del contenido del artículo. ABREVIATURAS Y UNIDADES Es recomendable utilizar las unidades del Sistema Internacional de unidades. Si se desea utilizar una abreviatura particular, señálela entre paréntesis la primera vez que la utilice en el texto, por ejemplo: la colangiografía percutánea (CP). REFERENCIAS Deben estar siempre en el texto, enumeradas en forma consecutiva, en el orden en que se citan. Los nombres de Ias revistas se deben abreviar corforme al estilo del Index Medicus. Ano- te los apellidos y las iniciales de los nombres de todos los autores cuando sean seis o menos. Cuando sean más de siete puede anotar los tres primeros y agregar et al. Ejemplo de referencias de revistas Hughes LA Hartnell GC, Fínn JP, et al. Time –ot-flight MR angiography of the portal venous system: value compared with other imaging procedures. AJR 1996;166: 375-378. Ejemplo de referencia de capítulo de libro Bierman EL. Athrosclerosis and other forms of arteriosclerosis, In: Isselbacher KJ, Martin JB Braun Wald E, y col, eds. Harrison principles of intenal medicine. 1 3th ed New York, NY: Mc Graw Hill. 1994; 1:106-116 . Ejemplo de referencia de libro Gray H. Williams PL, Warwick R, y col. Anatomy of the human body. 37th ed New York,NY, Churchil-Livingstone. 1989:1389. ILUSTRACIONES Las imágenes deben ser enviadas en CD-Rom y estar digitalizadas, Ia resolución deberá ser de 300 dpi en formato .tif o bien .jpg. Para una mejor exactitud en Ia orientación de las imágenes deberán estar impresas señalando con una flecha donde indique la parte superior de Ia fotografía. LEYENDAS DE LAS ILUSTRACIONES Cada esquema y fotografía debe tener una leyenda, llamada pie de la figura. Los pies de figura se presentarán en una hoja, en párrafos separados correspondientes cada uno al número de Ia figura que debe anotarse en el margen izquierdo. CUADROS Y GRÁFICAS Los cuadros deberán numerarse en forma progresiva con números romanos. Cada uno debe tener un titulo explicativo. Las gráficas deben ser de calidad profesional. El número de cuadros y gráficas debe ser congruente con la extensión del texto para poder distribuirlos en forma adecuada. ENVÍO DEL MANUSCRITO Es recomendable utilizar sobres gruesos, con protecciones internas para evitar el maltrato de las ilustraciones durante su transporte. EI manuscrito deberá enviarse en sobre cerrado aI Editor de Anales de Radiología, México. Dra. Guadalupe Guerrero Avendaño. Coahuila No. 35, 06700, México, D.F, Tel. 5574-5250. HOJA DE CESIÓN DE DERECHOS Es requisito indispensable para la aceptación de un trabajo que este compañado de una HOJA DE CESION DE DERECHOS debidamente firmado. RESPONSABILIDAD Los Editores y el Consejo Editorial de Anales de Radiología México, no aceptan responsabilidad por el contenido del texto o las ilustraciones. Esta es exclusiva de los autores. Cesión de derechos Dra. Guadalupe Guerrero Avendaño Editor de Anales de Radiología México Presente Los que suscribimos este documento, autor y coautores del trabajo titulado 1. Declaramos que hemos leído el manuscrito y aprobamos el contenido del texto y los cuadros que entregamos a Anales de Radiología México. 2. En caso de ser aceptado para su publicación transferimos a la Sociedad Mexicana de Radiología e Imagen A.C., todos los derechos de autor que conlleva el título del trabajo, el derecho de reimprimir en forma total, parcial o bajo la forma de sobretiros, en cualquier otra publicación de la Sociedad y renunciamos a toda posible utilidad. 3. Conservamos el derecho para utilizar el material en forma personal para su presentación en conferencias, reuniones médicas y/o exposiciones científicas. 4. Certificamos que el trabajo o su contenido no han sido publicados o enviados para su publicación por nosotros ni por otros autores a ninguna revista mexicana o extranjera y que no está sujeta a derechos de autor. 5. Declaramos poseer los derechos de autor sobre todo el material incluido en el manuscrito o, en su defecto, agregar copia escrita de las autorizaciones para publicación respectivas. Nombre y firma de autores 1 2 3 4 LISTA DE VERIFICACIÓN ¿Cambia de domicilio? Antes de enviar el manuscrito verifique los siguientes puntos: Manuscrito original y dos copias a doble espacio CD-Rom Figuras y cuadros completos y bien identificados, con pies apropiados Resumen y Abstract: 250 palabras para artículos y 150 palabras para casos clínicos Referencias bibliográficas completas y ESTRICTAMENTE APEGADAS a las señaladas en la hoja de Lineamientos para los autores Hoja de Cesión de derechos firmada por todos los autores Dirección y teléfono del primer autor INDISPENSABLE CHECAR ESTA LISTA Desprenda la etiqueta del sobre de la Revista y péguela en este espacio. Envíela a la Oficina de la Sociedad Mexicana de Radiología e Imagen, A.C. Coahuila 35, Col. Roma, 06700, México, D.F. ESTA HOJA DEBIDAMENTE FIRMADA DEBE ACOMPAÑAR A CADA ARTÍCULO QUE SE DESEE PUBLICAR EN ANALES DE RADIOLOGÍA MÉXICO Forma de suscripción SUSCRÍBASE PARA MANTENERSE AL DÍA FECHA: DATOS DEL SUSCRIPTOR NOMBRE: ____________________________________________________________________________ APELLIDO PATERNO MATERNO NOMBRE DESEA QUE LA REVISTA LE LLEGUE A: CASA ( ) CONSULTORIO ( ) OTROS ( ) DIRECCIÓN: ___________________________________________________________________________ CALLE No. EXT. No. INT. COLONIA _____________________________________________________________________________________ CÓDIGO POSTAL POBLACIÓN ESTADO PAÍS TELÉFONO FACTURA A NOMBRE DE: ________________________________________________________________ DIRECCIÓN: ___________________________________________________________________________ CALLE No. EXT. No. INT. 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Tanto la restitución de la suma dispuesta, como los intereses que causará dicha suma se determinarán y calcularán en la forma, términos y condiciones convenidos en el contrato referido. Este pagaré es negociable únicamente con instituciones de crédito. Fecha: ____________________________________ Firma del tarjetahabiente: _____________________________________ Para cualquier aclaración comunicarse a la Sociedad Mexicana de Radiología e Imagen, A.C. al tel.: 5584-7715, 5264-3268; Fax. 5574-2434;e-mail: smrianales@servimed.com.mx