Farmaconutrición

Farmaconutrición
Complejo Hospitalario de
Pontevedra
Servicio de Medicina Intensiva
Cristóbal Galbán Rodríguez
Pontevedra 23 abril de 2009
1
Función inmune en Cirugía
T Cell Activation
120
100
80
60
40
20
0
Pre op
Op
Day 1
Day 4
Day 7
Adapted From: Daly et al. Immune and Metabolic Effects of Arginine in the Surgical Patient. Ann Surg 1988;208:512-522
2
¿Pacientes en Riesgo?
Infection Rates in HighRisk Patient Populations
Aquellos pacientes posoperatorios,
politraumatizados o que estan
recibiendo tratamiento en UCI,
son los que tienen un riesgo
más elevado de padecer
una infeccion nosocomial.
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
18.9
10.7
11.6
Surgery
Trauma
5.28
General
ICU
3
Necesidad de reducir el riesgo de infecciones
nosocomiales en Cirugía Mayor, Trauma y UCI
ICU patients with infections have an increased risk of dying
compared to uninfected patients.
4
Necesidad de reducir el riesgo de infecciones
nosocomiales en Cirugía Mayor, Trauma y UCI
The treatment of infections can significantly increase cost of hospital
care.
Patients with infections can cost between 1.8 and 6.6 times more
than uninfected patients.
5
Farmaconutrición en el paciente crítico
Respuesta Inmuno-inflamatoria
Moore FA. Crit Care Med 1999
6
Farmaconutrición en el paciente crítico
Respuesta Inmuno-inflamatoria
Immune Function Following
Trauma/Illness
Decreased Hyper inflamation
Early Enteral
Feeding IED
“Reduce nosocomial
infections”
Barrier Function
Wound Healing
Adapted from: Moore FA. Effects of Immune-Enhancing Diets on Infectious Morbidity and Multiple Organ Failure. JPEN 2001;25(2):S38.
7
Farmaconutrición en el paciente crítico
Etapas de la Nutrición Artificial
Nutrición
Nutrición en
en el
el ayuno.
ayuno.
Nutrición
Nutrición en
en la
la situación
situación de
de agresión
agresión
Hiperalimentación
Hiperalimentación Parenteral
Parenteral
Soporte
Soporte Nutro-Metabólico
Nutro-Metabólico
Nutrición
Nutrición órgano-específica
órgano-específica
Inmunonutrición.
Inmunonutrición. Farmaconutricion
Farmaconutricion
8
Farmaconutrición en el paciente crítico
Efectos de la Agresión sobre la Inmunidad
Desnutrición aguda
Exceso de producción de citoquinas.
Exceso de producción de PGE2 y LCTB4.
Exceso de producción de radicales libres de oxígeno.
Deficit de nutrientes requeridos para replicación rápida de C.
inmunes
Mantenimiento de la agresión por la disfuncion del tubo
digestivo y de su mecnismo inmunoregulador
Alteracion de la barrera intestinal
9
Farmaconutrición en el paciente crítico
Estrategia Nutricional
Inmunomodulación:
Manipulación de la respuesta inflamatoria sistémica.
Manipulación de la repuesta inmunitaria.
Eje Hígado - Tubo digestivo.
Soporte Metabolico-Endocrino de la agresion.
Corticoides
Control de glucemia
"Nice Sugar" NEJM 2009; 360 (13) 1283-97
Aporte de sustratos adecuados a la agresion
HGH
Increased MortalityAssociated with Growt Hormone Treatment in
Critically Ill Adult. Takala J et al NEJM 1999
10
Farmaconutrición en el paciente crítico
Farmaconutrientes
Sustratos específicos que modifican respuesta inmunitaria.
! Sustrato Lipídico: PUFA W3 / W6, MCT , SCFA.
! Sustrato Proteico: Glutamina, Arginina, AACR, Taurina
! Nucleótidos: ARN (Uracilo).
! Micronutrientes: Vitaminas C, E, A, Betacarotenos.
Oligoelementos Zn, Se, Fe, Cu.
11
Farmaconutrición en el paciente crítico
Sustrato específico: Lípidos
Nutrición:
Energía.
Vitaminas liposolubles (A,D,E).
Acidos grasos esenciales.
Composición de las membranas celulares
Fluidez
Actividad y especificidad de los receptores.
Enzimas.
Síntesis de eicosanoides:
Prostaglandinas. Tromboxanos.
Leucotrienos.
Lipoxinas. Resolvinas
Factor activador plaquetario (PAF).
24
12
13
Farmaconutrición en el paciente crítico
Glutamina
Glutamina
Síntesis
Síntesis Proteica.
Proteica. Pool
Pool de
de aminoácidos
aminoácidos
Amoniogénesis,
Amoniogénesis, Equilibrio
Equilibrio A-B,
A-B, Urea
Urea
Síntesis
Síntesis nucleótidos
nucleótidos
Síntesis
Síntesis Glutatión
Glutatión
Energía
Energía
Trofismo
Trofismo enterocito
enterocito
Síntesis
Síntesis Urea
Urea
Precursor
Precursor Arginina
Arginina
Gluconeogénesis
Gluconeogénesis
Transporte
Transporte Carbono
Carbono yy nitrógeno
nitrógeno
Proteinas
Proteinas de
de shock
shock termico
termico (HSP
(HSP 72)
72)
Favorece
Favorece proliferacion
proliferacion de
de linfocitos
linfocitos yy macrofagos
macrofagos
Favorece
Favorece la
la fagocitosis
fagocitosis
Incrementa
Incrementa la
la expresion
expresion de
de HLA-DR
HLA-DR
14
Farmaconutrición en el paciente crítico
Glutamina
15
Farmaconutrición en el paciente crítico
Glutamina
16
Farmaconutrición en el paciente crítico
Inmunonutrientes: Arginina
Acciones metabólicas:
Ciclo de la urea.
Síntesis Proteica y mejora balance N.
Síntesis de Poliaminas.
Generacion de ATP.
Activación de Nucleótidos cíclicos.
Estimulación secreción hormonal:
Hormona crecimiento. Prolactina.
Insulina. Glucagón. Somatostatina. PP.
Catecolamina. Aldosterona.
Vasopresina.
Cicatrización de la heridas:
Promoción de la síntesis y tensión de Colágena
Efectos inmunólogicos:
Síntesis NO (Bactericida, Viricida, Tumoricida
Estimulante y Proliferación de Linfocitos y macrófagos
Efectos S. Cardiovascular:
Síntesis NO
17
Farmaconutrición en el paciente crítico
Inmunonutrientes: Arginina
Luiking IC CCM 2007
18
Efectos Beneficiosos Arginina
Oxido Nítrico
!! Hemodinámicos:
–! Microcirculación Miocárdica y Tisular
–! Reversión depresión miocárdica
–! Inhibiendo adhesión leucocitaria y agregación plaquetaria
!! Citotóprotección:
–! Bloqueo de la producción de superóxidos por iNOS
–! Disminución de la nitrosilación por disminución de
superóxidos
!! Secretagogo:
–! Insulina, HGH, Prolactina
!! Reparación Tisular
!! Inmunológicos:
–! Proliferación Linfocitos T
–! Actividad de Macrófagos con efecto citotóxicos
19
Efectos Perjudiciales Arginina
Oxido Nítrico
!! Hemodinámicos:
–! Vasodilatación, hipotensión, shock
–! Depresión miocárdica
!! Citotóxicos:
–! Peroxinitrilos
–! Daño DNA
–! Nitrosilación Fe
–! Nitrosilación Grupos tiólicos
–! Daño respiración celular
20
Dietas Inmunomoduladoras
Proteinas
(%)
Glutamina
libre (g/l)
Imp
I-A
Ali
Nutrison. Int
Per
O-one
Ox
22
32
21
24
20,5
20,5
16,7
12,5
14,2
13
15,4
4,5
6,7
6,6
5,5
13
35
25
25
55,1
Canola, Cartamo
MCT
MCT
Aceite vegetal,
Aceite pescado,
LCT/MCT=1,5
Canola,
Maiz,
MCT
Canola
MCT
Soja
Aceite
Sardina
1,1
30 mg
1,6
4,83
Canola
MCT
Aceite
Borrajas
Aceite
Sardina
9,4
Arginina
14
(g/l)
Nucleótidos 1,25
(g/l)
+RNA
1
Lípidos (%) 25
Fuente
lipídica
Palma
Cartamo
Aceite
Caballa
!-3 Acidos 1,68
grasos (g/l)
Antioxidan Si
tes
Si
Si
21
Farmaconutrición del paciente Crítico
Omega 3 (pescado), ganma linolénico y antioxidantes
22
Farmaconutrición del paciente Crítico
Omega 3 (pescado), ganma linolénico y antioxidantes
Mortalidad con omega 3
23
Heyland criticalcarenutrition.com 2009
Farmaconutrición del paciente Crítico
Omega 3 (pescado), ganma linolénico y antioxidantes
Estancia media LOS omega 3
24
Heyland criticalcarenutrition.com 2009
Farmaconutrición del paciente Crítico
Omega 3 (pescado), ganma linolénico y antioxidantes
Días de Ventilación Mecánica omega 3
Heyland criticalcarenutrition.com 2009
25
Farmaconutrición del paciente Crítico
Omega 3 (pescado), ganma linolénico y antioxidantes
Pontes-Arruda A 2008;32(6): 596-60526
Farmaconutrición del paciente Crítico
Omega 3 (pescado), ganma linolénico y antioxidantes
Mortalidad Hospital 28 días
Pontes-Arruda A 2008;32(6): 596-60527
Farmaconutrición del paciente Crítico
Omega 3 (pescado), ganma linolénico y antioxidantes
Días sin ventilación mecánica a los 28 días
Pontes-Arruda A 2008;32(6): 596-60528
Farmaconutrición del paciente Crítico
Omega 3 (pescado), ganma linolénico y antioxidantes
Días fuera de UCI a los 28 días
Pontes-Arruda A 2008;32(6): 596-60529
Farmaconutrición del paciente Crítico
Omega 3 (pescado), ganma linolénico y antioxidantes
Desarrollo de Fallo de órgano nuevo
Pontes-Arruda A 2008;32(6): 596-60530
Farmaconutrición del paciente Crítico
Omega 3 (pescado), ganma linolénico y antioxidantes
Al 4º y 7º día Disminución Fi02
Aumento PO2/FiO2
Aumento del VC
Pontes-Arruda A 2008;32(6): 596-60531
32
Farmaconutrición del paciente Crítico
Glutamina enteral
Mortalidad
Q
Heyland criticalcalcarenutrition.com 2009
33
Farmaconutrición del paciente Crítico
Glutamina enteral
Infecciones
T
Q
Heyland criticalcalcarenutrition.com 2009
34
Farmaconutrición del paciente Crítico
Glutamina enteral
Estancia media LOS
Heyland criticalcalcarenutrition.com 2009
35
Farmaconutrición del paciente Crítico
Glutamina parenteral
Mortalidad
Heyland criticalcalcarenutrition.com 2009
36
Farmaconutrición del paciente Crítico
Glutamina parenteral
Infecciones
Heyland criticalcalcarenutrition.com 2009
37
Farmaconutrición del paciente Crítico
Glutamina parenteral
Estancia media LOS
Heyland criticalcalcarenutrition.com 2009
38
39
Farmaconutrición del paciente Crítico
Dietas inmunomoduladoras con Arginina
40
Farmaconutrición del paciente Crítico
Dietas inmunomoduladoras con Arginina
41
Farmaconutrición del paciente Crítico
Dietas inmunomoduladoras con Arginina
42
Bower y cols
Dieta Experimental
Grupos
Total
1
CCM 1995
Dieta Control
2
3
4 Total
1
Randomizados
167
159
Criterios Inclusion
153
143
2
3
4
Reciben dieta
147/23
(47/13)
(31/5)
(30/3)
(39/2)
132/10
(32/3)
(30/2)
(24/2)
(46/3)
Septicos
44/11
(15/5)
(9/4)
(6/1)
(14/1)
45/4
(5/0)
(9/1)
(11/1)
(20/2)
Criticos
103/12
(32/8)
(22/1)
(24/2)
(25/1)
87/6
(27/3)
(21/1)
(13/1)
(26/1)
Bower RH Crit Care Med 1995; 23: 436-449
43
Dent
CCM en prensa
Dieta Inmunomoduladora en pacientes criticos 1997
Dieta experimental: Option One
Pacientes
Todos
(170)
Neumonia
Sin
Neumonia
Fallecidos/
Control
Fallecidos/
Experimental
% mortalidad
% mortalidad
8/83 (9,6%)
20/87 (23%)
<0,03
0/13 (0%)
15/30 (50%)
<0,01
8/70 (11,4%)
5/57 (8,8%)
NS
p
Dent DL, Heyland DK, Levy H et al. CCM 2003 30 A:17
44
Bertolini 2003 Intesive Care J
Dieta inmonomoduladora en criticos
Parenteral /Inmunomoduladora (Perative)
Pacientes
Fallecidos/
NPT
% mortalidad
Fallecidos/
Inmounomoduladora
% mortalidad
p
p
(Chi Q) (Fisher)
Todos (289)
Sepsis
Severa (UCI)
3 /21
(14,3%)
8/18 (44,4%)
0,039
0,072
Sepsis Severa a
28 dias
5 /21
(23,8%)
8/18 (44,4%)
0,179
0,196
Bertolini G, Iapichino, Radriazzani D. Intensiv Care J 2003 29: 834
45
Dietas experimentales
Dietas inmonomoduladoras en criticos
Composiciones
Dent
Bertolini
Galban/Bower/Atkinson
Option One
Perative
Impact
Kcal/ml
1
1,3
1
% Proteinas
20,5
20,5
22
% HC
54,5
54,5
53
% Grasa
25
25
25
Fuente grasa
Lipido
estructurado
(sardina y MCT),
canola y soja
Canola, maiz MCT
Lipido estructurado (MCT,
caballa) girasol
Arginina gr/1500
Kcal
8,25
7,5
18,75
Nucleotidos
No
No
Si
ag w3 gr/1500 Kcal
7,24
1,84
1,8
ag W6/1500 kcal
6,24
8,65
2,55
MCT/LCT
28/62
40/60
27/63
0smolalidad
540-580
385
375
46
Farmaconutrición del paciente Crítico
Metanalisis español 2003
Montejo JC Clinical Nutrition 2003; 22(3): 221-233
47
Variables de Resultados
OR:, 95% CI:
P<
Absceso Abdominal
0,26, ( 0,12-0,55)
0,005
Neumonia
0,54, (0,35-0,84)
0,007
Bacteriemia
0,45, (0,35-0,84)
0,0002
Infeccion Urinaria
0,45, (0,43-1)
0,05
Complicaciones Herida
0,46, (0,30-0,69)
0,003
MODS
0,21, (0,09-0,52)
0,0007
ICU LOS
1,6 dias, (-1,2-1,9)
0,0001
HOSP LOS
3,4 dias (-2,7-3,4)
0,001
Ventilacion Mecanica
2,25 dias, (-0,5-3,9)
0,009
Infecciones
Montejo JC Clinical Nutrition 2003; 22(3): 221-233
48
B
Infecciones
Quirurgicos
Urinaria
Herida Q
Quemados
Neumonia
Traumaticos
Absceso
Abd.
Bacteriemia
Criticos
mixtos
MODS
ICU LOS
Hosp LOS
Ventilacion
Mecanica
Disminuye Disminuye
Disminuye Disminuye
Disminuye
Bacteriemia Disminuye
49
Montejo JC Clinical Nutrition 2003; 22(3): 221-233
Farmaconutrición del paciente Crítico
Dietas inmunomoduladoras con Arginina
Mortalidad
Heyland criticalcalcarenutrition.com 2009
50
Farmaconutrición del paciente Crítico
Dietas inmunomoduladoras con Arginina
Infecciones
Heyland criticalcalcarenutrition.com 2009
51
Farmaconutrición del paciente Crítico
Dietas inmunomoduladoras con Arginina
Estancia hospital LOS
Heyland criticalcalcarenutrition.com 2009
52
Farmaconutrición del paciente Crítico
Dietas inmunomoduladoras con Arginina
Estancia en UCI
Heyland criticalcalcarenutrition.com 2009
53
Farmaconutrición del paciente Crítico
Dietas inmunomoduladoras con Arg
Dias en Ventilación Mecánica
Heyland criticalcalcarenutrition.com 2009
54
Farmaconutrición del paciente Crítico
Suplemento de vitaminas y antioxidantes
Mortalidad
Heyland criticalcalcarenutrition.com 2009
55
Farmaconutrición del paciente Crítico
Suplemento de vitaminas y antioxidantes
Infecciones
Heyland criticalcalcarenutrition.com 2009
56
Farmaconutrición del paciente Crítico
Suplemento de vitaminas y antioxidantes
Estancia en UCI
Heyland criticalcalcarenutrition.com 2009
57
Farmaconutrición del paciente Crítico
Suplemento de vitaminas y antioxidantes
Estancia hospital LOS
Heyland criticalcalcarenutrition.com 2009
58
Farmaconutrición del paciente Crítico
Suplemento de vitaminas y antioxidantes
Dias en Ventilación Mecánica
Heyland criticalcalcarenutrition.com 2009
59
Farmaconutrición del paciente Crítico
Suplemento de selenio
Mortalidad
Heyland criticalcalcarenutrition.com 2009
60
Farmaconutrición del paciente Crítico
Suplemento de selenio
Infecciones
Heyland criticalcalcarenutrition.com 2009
61
Farmaconutrición del paciente Crítico
Suplemento de selenio
Estancia en UCI
Heyland criticalcalcarenutrition.com 2009
62
Farmaconutrición en el
enfermo crítico
The ASPEN and SCCM 2009 Critical Care Guidelines
RG Martindale
SA McClave
VW Vanek
M McCarthy
P Roberts
B Taylor
JB Ochoa
L Napolitano
G Cresci
New Orleans 3 feb 2009
Presentación Preliminar
63
Farmaconutrición en el enfermo crítico
! E. Selección de Nutrición enteral apropiada
–! E1. Las dietas enterales inmunomoduladoras
(suplementadas con farmaconutrientes como arginina
glutamina, ácidos nucléicos, ácidos grasos omega 3 y
antioxidantes) deberían ser usadas en poblaciones
apropiadas de pacientes (Cirugía electiva mayor,
trauma, quemados, cáncer de cabeza y cuello y
enfermos críticos en ventilación mecánica) siendo
cautelosos en pacientes con sepsis severa,
!! Recomendación grado A para pacientes de UCI
quirúrgicos
!! Recomendación grado B para pacientes de UCI médicos
!! Recomendación grado B para los pacientes que no sean
apropiados se debería utilizar una dieta enteral estandard
–!
64
Farmaconutrición en el enfermo crítico
!! E. Selección de Nutrición enteral apropiada
–! E2. Los pacientes con SDRA y lesión pulmonar
aguda deberían recibir una dieta enteral con un
perfil lipídico antinflamatorio ( ácidos grasos
omega 3 de pescado, ácido ganma linolénico)
y antioxidantes.
!! Grado de Recomendación A
65
Farmaconutrición en el enfermo crítico
!! E. Selección de Nutrición enteral apropiada
–! E3. Para obtener el beneficio terapéutico óptimo
de las dietas inmunomoduladoras al menos
deberían recibir el 50 al 65% de sus
requerimientos energéticos con las mismas
!! Grado de Recomendación C
66
Farmaconutrición en el enfermo crítico
!! F. Terapéutica adyuvante
–! F2. Una combinación de antioxidantes
compuesto de vitaminas y elementos traza
(especialmente selenio) deberían de
administrase a todo enfermo crítico que recibe
soporte nutricional especializado.
!! Recomendación de grado B
67
Farmaconutrición en el enfermo crítico
!! F. Terapéutica adyuvante
–! F3. La adición de glutamina enteral a la dieta
enteral que se utilice (que no contenga
suplemento de glutamina) debería ser
considerada en el enfermo quemado,
traumatizado y en la población mixta de
enfermos de UCI.
!! Recomendación de grado B
68
Farmaconutrición del paciente Crítico
!! G. Maximizar la eficacia de la Nutrición Parenteral,
cuando esté indicado.
–! G5. Cuando se usa NP en UCI, se debe considerar el
suplemento de glutamina parenteral
!! Recomendación Grado C.
–! G3. En la primera semana de hospitalización en UCI,
cuando se requiera NP y no es posible administrar NE,
los pacientes deberían recibir una formulación sin
lípidos de soja
!! Recomendación Grado D
69
Nutrición del Enfermo Crítico
!! Diferentes Patologías
!! Diferentes Momentos
!! Diferentes Gravedades
!! Diferente Genética
–! Diferentes Respuestas Inmunoinflamatorias
!! Tolerancia Nutrición Enteral
70
71
Nutrición del Enfermo Crítico
Estratificación por Polimorfismo del gen
TNF
Sepsis
Sepsis
Supervivencia segun el genotipo del TNF
Supervivencia segun el genotipo del TNF
APACHE II MOF - 33 (82,5%)
Diagnosticos
Nº
Peritonitis
22
Genotipo
Nº (%)
Homozigotico
TNFB2/TNFB2
17 (42,5)
22
17/17
Pancreatitis con necrosis
infectadas
9
Hetrozigotico
TNFB1/TNFB2
19 (47,5)
22
15/19
Neumonia
7
Homozigotico
TNFB1/TNFB1
4 (10)
21
1/4
Sepsis
F. Stüber et al. CCM 1996; 24 : 381-384.
Sepsis
F. Stüber et al. CCM 1996; 24 : 381-384.
Niveles maximos de TNFalfa
1400
pg / ml
1200
1000
p<0,004
800
600
Supervivencia segun el genotipo del TNF
Genotipo
Supervivientes
Fallecidos
p
Homozigotico
TNFB2/TNFB2
2
15
0,0022
Hetrozigotico
TNFB1/TNFB2
12
7
Homozigotico
TNFB1/TNFB1
3
1
400
200
0
TNFB2/TNFB2
TNFB1/TNFB2
F. Stüber et al. CCM 1996; 24 : 381-384.
TNF1/TNF1
F. Stüber et al. CCM 1996; 24 : 381-384.
72
Soporte Nutricional Septicos
Mortalidad
Nº Pacientes
Dieta Experimental
Dieta Control
p
176 17/89 (19,1% )
28/87 (32,2% )
<0,05
Total
126 8/67 (11,9% )
17/59 (28,8% )
<0,025
Nutricion Satisfactoria
Nutricion Satisfactoria
Se considera conjuntamente:
=> 1150 cc en el 4º dia de protocolo.
=> 5750 cc acumulado en los 7 primeros días (821 ml/d).
73
Galban C Crit Care Med 2000; 28: 634-648
Soporte Nutricional del enfermo
crítico
74
Farmaconutrición
!! Diseñar estudios de farmaconutrición
–! Separar farmaconutriente de soporte nutricional
(Enteral)
–! Estudiar individualmente dosis, vía de
administración de farmaconutrientes
–! Estudiar interacción y asociación
–! Estudiar poblaciones diana para el nutriente
individual y /o la asociación
75
Farmaconutrición
Uso de suplemento glutamina como dipéptido 30 gr + butirato+glicina
+ vitaminas y oligoelementos en 500 cc por vía enteral. Dia 1-10
Resultado a destacar:
Disminución de la cuantificación del
fallo de órganos (Delta SOFA) en los
pacientes suplementados
76
Farmaconutrición del paciente Crítico
77
Farmaconutrición del paciente Crítico
78
Farmaconutrición del paciente Crítico
79
Farmaconutrición del paciente Crítico
Disminución de infecciones en
los enfermos con suplemento
parenteral de Selenio
No beneficio de Glutamina en
cuanto a mortalidad ni en
disminución de infecciones
80
Muchas gracias por su
Paciencia
81