2010 [primer parcial ]

2010
CLASE ENDOCRINOLOGIA
DR. Edgar A. Luna
Para Estudiantes UTESA
[PRIMER
PARCIAL ]
ENDOCRINOLOGIA Página 1
CONTENIDO
Tema I
Breve
introducción
a
Endocrinología………………….Pag 1-5
Tema
la
II
Sistema endocrino
Tema III
Eje
Hipotálamo
e
hipófisis
Anatomía
hipotálamo-hipofisaria
Fisiología.
Ejes
hormonales
hipotálamoadenohipofisarios
Eje
somatotropo
Eje
lactotropo
Eje
corticotropo
Eje gonadotropo
Tumores
hipofisarios
Etiopatogenia.
Cuadro
clínico.
1. Manifestaciones endocrinológicas
2.
Manifestaciones
neurológicas
Diagnóstico
Trastornos
de
la
neurohipófisis
Déficit de ADH: diabetes insípida
central
Exceso de ADH: síndrome de
secreción inapropiada de hormona
antidiurética (SIADH)
ENDOCRINOLOGIA Página 2
Bases históricas de la endocrinología:
1830
MULLER:
Monografía
sobre
glándulas, separando las que llamó
"de secreción interna" (tiroides,
suprarrenales y páncreas).
1786
PARRY:
hipertiroidismo.
Descripción
1835 ADDISON: Descripción
insuficiencia suprarrenal.
del
de
1863
GULL:
Descripción
cretinismo y mixedema.
la
del
1865
C.BERNARD:
Concepto
homeostasis / secreción interna.
de
elorganismo humano el sistema
integración tiene tres partes:
de
-SNC
- Sistema endocrino
- Sistema inmunológico
El sistema nervioso es muy rápido en
actuar, el sistema endocrino utiliza
mediadores químicos y es más lento.
El
sistema
inmunitario
necesita
anticuerpos,
citocinas,
linfoquinas... y por eso también
tarda más tiempo que el SNC.
1.
Diabetes: 5-6% de la población
entre 0-100 años y 20% de la
población >60 años.
Los
tres
sistemas
están
interrelacionados. Hay hormonas que
modulan la respuesta. inmunológica y
hay enfermedades inmunologías que
afectan
a
las
glándulas
endocrinas.La
integración
entre
sistema nervioso y sistema endocrino
es
un
hecho
muy
conocido
desde que se sabe que el hipotálamo
fabrica
hormonas
(las
neuronas
también
fabrican
hormonas). Es en la eminencia media
del hipotálamo donde se encuentran
las
neuronas
productoras de hormonas, donde se
puede
decir
que
hay
células
endocrinas.
Esta
eminencia
fabrica
más
o
menos
hormonas
según
las
señales
que
recibe
de
estructuras
más altas, así que el cerebro
también se considera hoy día como
órgano endocrino.
2.
Hipertiroidismo
(Revisar en su libro pag 1-5)
3.
Hipotiroidismo
Sistema endocrino
4.
Bocio nodular no tóxico
5.
Enfermedades de la hipófisis
1889 BROWN SEQUARD: Inyección de
extracto
testicular
de
animales
(monos) demuestra ser eficaz para
combatir la impotencia.
1902 STARUNG: Secretina y Gastrína,
las primeras hormonas descubiertas.
1905 La revista CRONICA LECTURES
acuña el término de Hormona.
Importancia de la endocrinología en
la clínica:
Son enfermedades muy frecuentes. En
una consulta de medicina general.
Dentro
de
las
consultas
de
endocrinología, las más frecuentes
son por este orden:
6.
Enfermedades
suprarrenales
de
¿Qué es un sistema?
las
¿qué es la endocrinología?:
Es la parte de la mediana que se
ocupa del sistema endocrino y su
funcionamiento en la fisiología del
cuerpo. Además, se ocupa de la
integración de los seres vivos.En
ENDOCRINOLOGIA Página 3
"Combinación
de
varias
partes
reunidas
para
conseguir
cierto
resultado o formar un conjunto".(
Definición dada por el resultado de
varias definiciones agrupadas en
congruencia y sistematización).
¿Qué es el sistema endocrino?
El cuerpo realiza funciones
específicas
que
deben
controladas
como
reguladas,"
muy
ser
el
sistema endocrino es el sistema que
logra que estos cambios se puedan
dar a simple vista cuando son muy
externos, aunque normalmente suelen
ser internos"(DEBUSE N. Lo esencial
en
Sistema
endocrino
y
aparato
reproductor.
Cursos
"Crash"
de
Mosby. Harcourt-Brace. 1998. ).
Es de noche y la habitación esta a
obscuras,
mientras
buscas
el
interruptor de la luz a tientas,
algo caliente roza tu pierna. Lanzas
un fuerte grito o tal vez te quedas
sin
aliento.
Recién
lanzas
un
suspiro de alivio, cuando te das
cuenta que fue el gato. A medida que
disminuyen los latidos de tu corazón
y tu cuerpo se relaja te empieza a
invadir la calma.
Tal vez y en forma un tanto más
común, cuando vas por la calle y al
pasar a un lado de un portón, un
perro grande corre desde adentro de
la casa hasta llegar a el portón y
ladrarte, entonces gritas o solo
saltas de miedo. Estos son hechos de
que existen reacciones en el cuerpo
que logran hacer cambiar de estado a
los órganos; todo esto es hecho por
el sistema endocrino.
La Endocrinología como ciencia
"La
Endocrinología
es
la
especialidad médica que estudia las
glándulas
que
producen
las
hormonas"(
Bernstein,
R.
&
S.
Bernstein. 1998. Biología. McGraw Hill. Colombia. 729 p.); es decir,
las glándulas de secreción interna o
glándulas endocrinas. Estudia los
efectos normales de sus secreciones,
y los trastornos derivados del mal
funcionamiento de las mismas. Las
glándulas endocrinas más importantes
son:
•
•
•
•
•
•
•
La hipófisis
La glándula tiroides
Las paratiroides
El páncreas
Las suprarrenales
Los ovarios
Los testículos
"El Sistema Endocrino es el conjunto
de órganos y tejidos del organismo
que liberan un tipo de sustancias
llamado hormonas"( DEBUSE N. Lo
esencial en Sistema endocrino y
ENDOCRINOLOGIA Página 4
aparato reproductor. Cursos "Crash"
de Mosby. Harcourt-Brace. 1998). Los
órganos
endocrinos
también
se
denominan glándulas sin conducto o
glándulas endocrinas, debido a que
sus
secreciones
se
liberan
directamente
en
el
torrente
sanguíneo,
mientras
que
las
glándulas
exocrinas
liberan
sus
secreciones
sobre
la
superficie
interna o externa de los tejidos
cutáneos, la mucosa del estómago o
el revestimiento de los conductos
pancreáticos.
Las
hormonas
secretadas
por
las
glándulas
endocrinas regulan el crecimiento,
desarrollo y las funciones de muchos
tejidos, y coordinan los procesos
metabólicos del organismo.
Los tejidos que producen hormonas se
pueden clasificar en tres grupos:
glándulas endocrinas, cuya función
es
la
producción
exclusiva
de
hormonas; glándulas endo-exocrinas,
que producen también otro tipo de
secreciones además de hormonas; y
ciertos tejidos no glandulares, como
el
tejido
nervioso
del
sistema
nervioso
autónomo,
que
produce
sustancias parecidas a las hormonas.
"La endocrinología es la rama de la
ciencias biológicas encargadas del
estudio
del
sistema
hormonal
o
endocrino"(
Bernstein,
R.
&
S.
Bernstein. 1998. Biología. McGraw Hill. Colombia. 729 p.). El sistema
endocrino, junto con el nervioso (y
el inmune en parte), participan de
manera
coordinada
en
todas
las
funciones generales de regulación
del cuerpo humano, como son mantener
la
temperatura,
la
presión
sanguínea, la cantidad de glucosa en
sangre, etc...
La comunicación entre las distintas
células y glándulas del sistema
endocrino se lleva a cabo mediante
un tipo especial de biomoléculas,
unos mensajeros químicos que se
denominan hormonas.
"Las hormonas son sustancias de
naturaleza orgánica (biomoléculas)
con
unas
características
muy
peculiares"( D. W. Fawcett. Tratado
de Histología. 12da. edición. Ed.
Interamericana. 1995. ). Una vez
liberadas
al
medio
interno,
se
dispersan en él, y a concentraciones
muy bajas, actúan provocando una
respuesta
fisiológica
a
cierta
distancia del
segregado.
lugar
donde
se
han
Las hormonas afecta a determinados
órganos o células diana, debido a la
presencia en éstos de receptores
específicos para la hormona. Estos
receptores pueden encontrarse en la
superficie de estas células, o bien
en el interior de ellas.
Trastornos de la función endocrina
Las
alteraciones
en
la
función
endocrina se pueden clasificar como
de
hiperfunción
(exceso
de
actividad) o hipofunción (actividad
insuficiente), en el lactante, y
mixedema, caracterizado por rasgos
tosco
y
disminución
de
las
reacciones físicas y mentales, en el
adulto. La hiperfunción tiroidea
(enfermedad de graves, bocio tóxico)
se caracteriza por abultamiento de
los ojos, temblor y sudoración,
aumento de la frecuencia del pulso,
palpitaciones
cardiacas
e
irritabilidad nerviosa. La diabetes
insípida se debe al déficit de
hormona antidiurética, y la diabetes
mellitus, a un defecto de la hormona
pancreática insulina, o pede ser
consecuencia
de
una
respuesta
inadecuada del organismo.
GLÁNDULAS
Concepto de Glándula
"Órgano de origen Epitelial cuya
función es la de segregar ciertas
sustancias."(Este concepto es sacado
de la deducción de que la glándula
es representada como un órgano por
provenir de un sistema y esta
compuesto de tejidos de células
epiteliales).
La glándula como cuerpo pineal
"Se le llama cuerpo pineal a la
glándula por poseer y tener un
aspecto o unas dimensiones de cono
de
pino"(GARCIA-PELAYO
Ramón
y
aportadores,
Diccionario
enciclopédico
ilustrado
de
la
salud,3ra Edición TOMO 1).
"La glándula es un órgano de
epitelial cuya función es
segregar ciertas sustancias
del organismo" (La glándula
órgano de tejidos como lo
ENDOCRINOLOGIA Página 5
origen
la de
fueras
es un
es el
corazón u otro con la excepción de
que este despide sustancias en una
forma un tanto parecida al sudar de
una persona, pero dado que este
órgano desecha sustancias y las deja
correr por las venas y arterias,
utilizándolas
como
cañerías
de
desagüe para ir a su depósito).
Tipos de glándulas
Las glándulas que existen en el
cuerpo poseen distintas formas como
estructuras, por lo que se dividen
en
distintos
grupos
según
su
función, las siguientes son los
grupos
más
representativos
de
glándulas
segregadoras
de
sustancias.
Las glándulas endocrinas
"El sistema endocrino esta formado
por
glándulas
que
producen
mensajeros
químicos
llamados
hormonas"(
Bernstein,
R.
&
S.
Bernstein. 1998. Biología. McGraw Hill.
Colombia.
729
p.).
Las
hormonas que producen las glándulas
endocrinas, ayudan a controlar como
a regular partes, sistemas, aparatos
y hasta órganos individuales del
cuerpo .
"El sistema endocrino es el conjunto
de órganos y tejidos del organismo
que
liberan
hormonas"(
D.
W.
Fawcett.
Tratado
de
Histología.
12da. edición. Ed. Interamericana.
1995. ). Los órganos endocrinos
también se denominan glándulas sin
conducto o glándulas endocrinas,
debido a que sus secreciones se
liberan directamente en el torrente
sanguíneo. Las hormonas secretadas
por las glándulas endocrinas regulan
el crecimiento, el desarrollo y las
funciones
de
muchos
tejidos,
y
coordinan los procesos metabólicos
del organismo.
Las
encargadas
de
producir
las
hormonas
son
las
glándulas
endocrinas. Dentro de ellas, el
primer lugar lo ocupa sin duda la
hipófisis o glándula pituitaria, que
es un pequeño órgano de secreción
interna localizado en la base del
cerebro, junto al hipotálamo. Tiene
forma ovoide (de huevo) y mide poco
más de diez milímetros. A pesar de
ser tan pequeñísima, su función es
fundamental para el cuerpo humano,
por cuanto tiene el control de la
las
sean los lagrimales, como axilas o
tejidos cutáneos.
El sistema endocrino no tiene una
localización anatómica única, sino
que
está
disperso
en
todo
el
organismo en glándulas endocrinas y
en
células
asociadas
al
tubo
digestivo. Al conjunto de células
que poseen una actividad secretora
se le denomina glándulas. Además de
las glándulas endocrinas existen
otro
tipo
de
glándulas,
que
corresponden a otros sistemas y que
mencionaremos brevemente.
Unicelulares: compuesta por una sola
célula
secretora.
P.
ejemplo.
Células calicifores.
secreción
de
casi
glándulas endocrinas.
todas
También las glándulas pueden ser de
distintos tipos. Cuando la secreción
se libera al exterior (como los
jugos digestivos), estamos hablando
de glándulas exocrinas (como las
glándulas lacrimales, las glándulas
sudoríparas, o el páncreas y la
vesícula
biliar
que
vierten
su
contenido
al
duodeno).
Por
el
contrario, cuando los productos de
secreción
se
liberan
al
medio
interno (tal es el caso de las
hormonas)
decimos
que
hay
una
secreción por glándulas endocrinas.
Multicelulares: Se clasifican según
la forma de sus partes secretoras
en:
alveolares,
acinosas,
tubuloalveolares, etc. Estas también
se pueden clasificar según el grado
de ramificación de los conductos
excretores en: simples o compuestas.
Según la forma de los adenómeros,
las G. Simples y compuestas se
dividen en:
•
•
•
•
•
•
Los ciclos endocrinos
El
sistema
endocrino
ejerce
un
efecto regulador sobre los ciclos de
la
reproducción,
incluyendo
el
desarrollo
de
las
gónadas,
el
periodo de madurez funcional y su
posterior envejecimiento, así como
el ciclo menstrual y el periodo de
gestación. El patrón cíclico del
estro (estro es la abreviatura de
estrógeno,
refiriéndose
a
una
hormona que primordialmente produce
la mujer) , que es el periodo
durante el cual es posible el
apareamiento fértil en los animales,
esta regulado también por hormonas.
•
•
•
Glándula tubular: La parte
secretora tiene forma de tubo.
Alveolar:
Si
la
parte
secretora es en forma de bolsa o
alvéolo.
Acinosa:
Cuando
la
parte
externa
tiene
forma
de
bolsa,
mientras que la luz es tubular.
Tubuloalveolares
Tubuloacinosas.
Las glándulas compuestas se
clasifican según el producto de
secreción en:
Mucosas
Serosas
Mixtas.
Contienen
células
serosas y mucosas.
Regulación de la secreción exocrina
Algunas son estimuladas únicamente
por el sistema nervioso autónomo,
mientras
que
otras
sólo
son
estimuladas por medio de hormonas.
Otras son estimuladas tanto por el
S.N.A como por medio de hormonas.
Glándulas holocrinas
Las glándulas exocrinas
Las glándulas del sistema exocrino
no poseen solo mensajeros químicos
como las hormonas, que llevan el
mensaje a lugares de todo el cuerpo,
ya que estos los envían por ductos o
tubos, ya que no son como las
hormonas del sistema endocrino que
llevan sus hormonas por todo el
torrente sanguíneo hasta el lugar
indicado, mientras que las glándulas
exocrinas al secretar estas hormonas
van
directo
al
lugar
indicado
receptor de susodicha hormona, ya
ENDOCRINOLOGIA Página 6
"Las
glándulas
holocrinas
son
aquellas donde los productos de
secreción se acumulan en los cuerpos
células, luego las células mueren y
son excretadas como la secreción de
la glándula"( DEBUSE N. Lo esencial
en
Sistema
endocrino
y
aparato
reproductor.
Cursos
"Crash"
de
Mosby.
Harcourt-Brace.
1998.).
Constantemente
se
forman
nuevas
células para reponer a las perdidas.
Las glándulas sebáceas pertenecen a
este grupo.
Glándulas epocrinas
HORMONAS
"Las
glándulas
epocrinas
son
intermedias entre las epocrinas y
las exocrinas"( Bernstein, R. & S.
Bernstein. 1998. Biología. McGraw Hill.
Colombia.
729
p.).
Sus
secreciones
se
reúnen
en
los
extremos de las células glandulares.
Luego estos extremos de las células
se
desprenden
para
formar
la
secreción. El núcleo y el citoplasma
restante, luego en un corto periodo
de recuperación. El núcleo y repite
el proceso. Las glándulas mamarias
pertenecen a este grupo.
Definición conceptual de hormona
Glándulas unicelulares
Las glándulas unicelulares ( una
célula)
están
representadas
por
células mucosas o coliformes que se
encuentran
en
el
epitelio
de
recubrimiento
de
los
sistemas
digestivos,
respiratorio
y
urogenital. En animales inferiores,
tales como los peces y los anfibios,
son comunes en la piel. Producen un
material proteico, la mucita, la
cual con el agua forma moco para
lubricar las superficies libres de
las membranas.
La forma de las células mucosas es
como una copa y de ahí el nombre de
células caliciciformes. El extremo
interno
o
basal
es
delgado
y
contiene
el
núcleo.
Una
célula
caliciforme
puede
verter
su
contenido poco a poco y retener su
forma, o vaciarse rápidamente y
colapsarse. Otra vez se llena y se
repite
el
ciclo.
Periódicamente
estas
células
mueren
y
son
remplazadas.
"Una
hormona
es
una
sustancia
química secretada en los lípidos
corporales, por una célula o un
grupo de células que ejerce un
efecto
fisiológico
sobre
otras
células
del
organismo"(
MARTÍN
VILLAMOR Y SOTO ESTEBAN. Serie de
manuales de Enfermería: AnatomoFisiología, tomo I y II. MassoSalvat. 1994. ). Para facilitar la
comprensión,
las
hormonas
son
sustancias
fabricadas
por
las
glándulas
endocrinas,
que
al
verterse en el torrente sanguíneo
activan diversos mecanismos y ponen
en funcionamientos diversos órganos
del cuerpo.
"Las
hormonas
son
sustancias
químicas producidas por el cuerpo
que controlan numerosas funciones
corporales"( DEBUSE N. Lo esencial
en
Sistema
endocrino
y
aparato
reproductor.
Cursos
"Crash"
de
Mosby. Harcourt-Brace. 1998.). Las
hormonas actúan como "mensajeros"
para coordinar las funciones de
varias partes del cuerpo. La mayoría
de las hormonas son proteínas que
consisten de cadenas de aminoácidos.
Algunas hormonas son esteroides,
sustancias grasas producidas a base
de colesterol.
Las hormonas van a todos lugares del
cuerpo
por
medio
del
torrente
sanguíneo hasta llegar a su lugar
indicado,
logrando
cambios
como
aceleración
del
metabolismo,
aceleración
del
ritmo
cardíaco,
producción de leche, desarrollo de
órganos sexuales y otros.
Glándulas multicelulares
Las glándulas multicelulares (se les
llama así a cualquier cosa que posea
más de dos células) presentan formas
variadas. Las más simples tienen
forma de platos aplanados de células
secretoras o son grupos de células
secretoras
que
constituyen
un
pequeño hueco dentro del epitelio y
secretan a través de una abertura
común.
El sistema hormonal se relaciona
principalmente con diversas acciones
metabólicas del cuerpo humano y
controla la intensidad de funciones
químicas en las células. Algunos
efectos hormonales se producen en
segundos, otros requieren varios
días
para
iniciarse
y
durante
semanas, meses, incluso años.
3.2 Funciones
hormonas
que
controlan
Entre las funciones que
las hormonas se incluyen:
ENDOCRINOLOGIA Página 7
las
controlan
•
•
•
•
•
•
Las actividades de órganos
completos.
El crecimiento y desarrollo.
Reproducción
Las características sexuales.
El uso y almacenamiento de
energía
Los niveles en la sangre de
líquidos, sal y azúcar.
3.3 Metabolismo Hormonal
que recibe, activando la secreción
de una glándula o contracción de un
músculo),
en
la
hipófisis
las
neuronas
hipotalámicas
no
hacen
contacto directo con sus efectoras.
Estas últimas pasan a la sangre y
alcanzan la adenohipófisis a través
de una red capilar que se extiende
entre el hipotálamo y la hipófisis
anterior.
En
consecuencia,
los
núcleos
hipotalámicos
son
fundamentales
para
el
normal
funcionamiento de la hipófisis.
El hígado y los riñones desempeñan
un
papel
fundamental
en
la
depuración y excreción de estas
hormonas, pero poco se sabe acerca
del
proceso
detallado
de
su
metabolismo. La vida media de la
prolactina es de 12 minutos; la de
la LH y FSH es cercana a la hora,
mientras que la HCG tiene una vida
media
de
varias
horas.
Si
el
contenido de ácido siálico es mayor,
más prolongada es la supervivencia
de la hormona en la circulación.
3.5 Regulación de las hormonas
3.4 Fábrica de hormonas
Los factores de crecimiento son
producidos por expresión local de
genes. Operan por unión a receptores
en
la
membrana
celular.
Los
receptores generalmente contienen un
componente
intracelular
con
tirosina-quinasa.
Otros
factores
actúan
a
través
de
segundos
mensajeros, tales como el AMPc y el
fosfoinositol.
Las
encargadas
de
producir
las
hormonas
son
las
glándulas
endocrinas. Dentro de ellas, el
primer lugar lo ocupa sin duda la
hipófisis o glándula pituitaria, que
es un pequeño órgano de secreción
interna localizado en la base del
cerebro, junto al hipotálamo. Tiene
forma ovoide (de huevo) y mide poco
más de diez milímetros. A pesar de
ser tan pequeñísima, su función es
fundamental para el cuerpo humano,
por cuanto tiene el control de la
secreción
de
casi
todas
las
glándulas endocrinas.
La hipófisis está formada por dos
glándulas separadas, conocidas como
adenohipófisis y neurohipófisis. La
primera
corresponde
al
lóbulo
anterior y la segunda al lóbulo
posterior. Se comunica anatómica y
funcionalmente a través de la sangre
con el hipotálamo, lo que articula
una
gran
coordinación
entre
el
sistema nervioso y el endocrino.
La relación hipotálamo-hipófisis es
bastante particular, puesto que, a
diferencia del resto del sistema
nervioso, en que las neuronas se
relacionan
directamente
con
su
efector
(órgano
terminal
que
distribuye los impulsos nerviosos
ENDOCRINOLOGIA Página 8
La regulación de hormonas en general
incluye tres partes importantes:
heterogeneidad de la hormona
regulación hacia arriba
abajo de los receptores
y
hacia
regulación de la adenil-ciclasa.
Los
factores
de
crecimiento
requieren
condiciones
especiales
para
actuar;
para
inducir
la
mitogénesis
se
requiere
la
exposición secuencial a varios de
ellos, con limitantes importantes en
cantidad y tiempo de exposición.
Pueden actuar en forma sinérgica con
hormonas; por ejemplo el IGF-I en
presencia de FSH induce receptores
para LH.
3.5.1
abajo
Regulación
de
arriba
hacia
"La modulación positiva o negativa
de
los
receptores
por
hormonas
homólogas
es
conocida
como
regulación hacia arriba y hacia
abajo"
(Bernstein,
R.
&
S.
Bernstein. 1998. Biología. McGraw Hill. Colombia. 729 p.).
Poco se conoce sobre la regulación
hacia arriba, pero se sabe que
hormonas como la prolactina y la
GnRH
pueden
aumentar
la
concentración
de
sus
propios
receptores en la membrana.
La principal forma biológica como
las hormonas peptídicas controlan el
número de receptores y por ende, la
actividad biológica, es a través del
proceso de internalización. Esto
explica el por qué de la secreción
pulsátil de las gonadotropinas para
evitar la regulación hacia abajo.
"Cuando hay concentraciones elevadas
de hormona en la circulación, el
complejo hormona-receptor se mueve
hacia una región especial en la
membrana, el hueco revestido (coated
pit)". A medida que esta región se
va llenando sufre el proceso de
endocitosis mediada por receptores.
Esta región de la membrana celular
es una vesícula lipídica que está
sostenida
por
una
canasta
de
proteínas
específicas
llamadas
clatrinas.
Cuando está completamente ocupada la
vesícula es invaginada, se separa e
ingresa
a
la
célula
como
una
vesícula cubierta, llamada también
receptosoma. Es transportada a los
lisosomas donde sufre el proceso de
degradación. El receptor liberado
puede ser reciclado y reinsertado en
la membrana celular; a su vez, tanto
el receptor como la hormona pueden
ser
degradados
disminuyendo
la
actividad biológica.
Este proceso de internalización no
solo es utilizado para el control de
la actividad biológica sino para
transporte
intracelular
de
sustancias como hierro y vitaminas.
Los receptores de membrana han sido
divididos en dos clases. Los de
clase
I
son
utilizados
para
modificar el comportamiento celular
por regulación hacia abajo; son
ocupados por FSH, LH, HCG, GnRH,
TSH, TRH e insulina. Los receptores
de clase II son utilizados para
ingreso de sustancias indispensables
para la célula y para remover noxas;
por ejemplo son usados por la LDL
para el transporte de colesterol a
las células esteroidogénicas.
3.5.2 Heterogeneidad
ENDOCRINOLOGIA Página 9
Las glicoproteínas tales como FSH y
LH no son proteínas únicas sino una
familia
de
formas
heterogéneas
(isoformas) con diversa actividad
biológica
e
inmunológica.
Las
isoformas tienen variación en la
vida media y peso molecular.
Esta
familia
de
glicopéptidos
incluye la FSH, LH, TSH y HCG. Todas
son
dímeros
compuestos
de
dos
subunidades
polipeptídicas
glicosiladas, las subunidades a y b.
Todas comparten la subunidad a que
es
idéntica,
conformada
por
92
aminoácidos. Las cadenas b difieren
tanto en los aminoácidos como en el
contenido de carbohidratos, lo cual
les confiere especificidad.
El factor limitante en la producción
hormonal
está
dado
por
la
disponibilidad de cadenas b, ya que
las a se encuentran en cantidad
suficiente
a
nivel
tisular
y
sanguíneo.
Las glicoproteínas pueden variar en
su contenido de carbohidratos. La
remoción de residuos de la FSH lleva
a
la
producción
de
compuestos
capaces de unirse al receptor pero
no
de
desencadenar
acciones
biológicas.
La prolactina consta de 197 a 199
aminoácidos;
tiene
también
variaciones
estructurales
que
incluyen
glicosilación,
fosforilación y cambios en unión y
carga
eléctrica.
Se
encuentran
varios tamaños que han llevado a
utilizar
términos
como
pequeña,
grande y gran-gran prolactina.
Todas
estas
modificaciones
e
isoformas
llevan
a
que
el
inmunoanálisis
no
siempre
pueda
reflejar la situación biológica.
3.6 Receptores de hormonas
"Los receptores de hormonas son
selectivos
tejidos
formados
por
células que reaccionan a ciertas
sustancias como las hormonas y se
aceleran o cambian en alguna forma
según la instrucción y el trabajo
que desempeñan".( Esta definición es
dada por conclusión de que las
hormonas son sustancias que sirven
como catalizadores y solo algunas
células son sensibles a estos).
3.7
Clases
Hormonas
La acción selectiva de las hormonas
en tejidos específicos depende de la
distribución entre los tejidos de
los receptores específicos y varias
proteínas efectoras que median las
respuestas celulares inducidas por
hormonas.
Los
receptores
componentes clave:
tienen
1.
2.
3.
4.
a) Dominio específico de unión a
ligando
donde
se
une
estereoespecíficamente
la
hormona
correcta para ese receptor.
La unión de la hormona al ligando
produce cambios finos pero críticos
en el ambiente del sitio efector, de
manera
que
se
inicia
la
transducción,
puede
haber
interacción con otros componentes
celulares para completar la señal
del proceso de transducción.
ENDOCRINOLOGIA Página 10
de
Aminas
prostaglandinas
esteroides
péptidos y proteinas.
Esteroideas- Solubles en lípidos, se
difunden fácilmente hacia dentro de
la célula diana. Se une a un
receptor dentro de la célula y viaja
hacia algún gen el núcleo al que
estimula su trascripción.
b) Dominio efector que reconoce la
presencia de la hormona unida al
domino del ligando y que inicia la
generación de la respuesta biológica
Para ejercer su acción, todas las
hormonas deben unirse a su receptor
específico, estas uniones inician
mecanismos
intracelulares
que
conllevan las respuestas celulares.
Las hormonas esteroideas y tiroideas
son liposolubles y entran a las
células libremente y se unen a las
proteínas del citosol. Los complejos
resultantes translocan al núcleo
donde
se
unen
a
elementos
regulatorios en el DNA estimulando o
inhibiendo la transcripción de genes
específicos.
Todas
las
demás
hormonas se unen a los receptores
celulares localizados en la membrana
de las células diana. Esta unión
disipara uno o más de las vías de
transducción
que
llevan
a
las
respuestas celulares.
clasificación
Inicialmente
las
hormonas
se
clasificaban
en
tres
grupos
de
acuerdo a su estructura química:
hormonas peptídicas y proteicas, las
hormonas asteroideas y las hormonas
relacionadas
con
aminoácidos.En
vertebrados se clasifican en:
dos
Los
receptores
están
compuestos
principalmente por proteínas, pero
tienen modificaciones secundarias de
carbohidratos
y
pueden
estar
selectivamente
inmersos
en
la
membrana lipídica, también pueden
estar
fosforilados,
o
formar
oligómeros por puentes de disulfuro
o interacciones covalentes.
y
No
esteroideasDerivadas
de
aminoácidos.
Se
adhieren
a
un
receptor en la membrana, en la parte
externa de la célula. El receptor
tiene en su parte interna de la
célula un sitio activo que inicia
una
cascada
de
reacciones
que
inducen cambios en la célula. La
hormona
actúa
como
un
primer
mensajero
y
los
bioquímicos
producidos, que inducen los cambios
en la célula, son los segundos
mensajeros.
•
•
•
•
aminasaminoácidos
modificados. Ej : adrenalina, NE
péptidos- cadenas cortas de
aminoácidos. Ej: OT, ADH
proteicasproteínas
complejas. Ej: GH, PTH
glucoproteínas- Ej: FSH, LH
CLASIFICACIÓN
Está
hecha
a
partir
de
relaciones
anatómicas
entre
célula A y la célula B.
las
la
1.- Sistémica
La hormona se sintetiza y almacena
en células específicas asociadas con
una glándula endocrina, esta libera
a la hormona al torrente sanguíneo
hasta
que
recibe
la
señal
fisiológica adecuada. La hormona
viaja hacia un blanco celular lejano
que
usualmente
tiene
una
alta
afinidad por la hormona. La hormona
se acumula en este blanco y se
inicia una respuesta biológica que
suele resultar en un cambio de
concentración
de
un
componente
sanguíneo que sirve como señal de
retroalimentación para la glándula
endocrina
que
disminuye
la
biosíntesis
y
secreción
de
la
hormona. Ejemplo: liberación del
hormonas
del
hipotálamo
en
un
sistema porta cerrado lo que asegura
que las hormonas lleguen a la
pituitaria anterior, que contiene
células
receptoras
de
dichas
hormonas.
2.- Paracrina
La distancia entre las células A y B
es pequeña de manera que A sintetiza
y secreta la hormona que difunde
hasta B. Ejemplo: producción de
testosterona
por
las
células
intersticiales de Leydig, después
difunde en los túbulos seminíferos
adyacentes.
3.- Autocrina
Es
una
variación
del
sistema
paracrino en el que la célula que
sintetiza
y
secreta
la
hormona
también
es
la
célula
blanco.
Ejemplo: prostaglandinas.
4.- Neurotransmisores
Cuando la señal eléctrica de la
neurona
es
sustituido
por
un
mediador
químico,
(el
neurotransmisor) que es secretado
por el axón. El neurotransmisor
difunde localmente en la sinapsis
hasta el receptor de la célula
adyacente.
Neurotransmisores
como
acetilcolina
y
norepinefrina
se
clasifican
como
neurohormonas
parácrinas.
Eje
Hipotálamo e hipófisis
Anatomía hipotálamo-hipofisaria
El hipotálamo está situado en la
base del diencéfalo, debajo del
tálamo. Su límite anterior es la
lamina terminalis y el posterior una
línea imaginaria que une los cuerpos
mamilares con la comisura posterior.
Formando parte del infundíbulo se
encuentra la eminencia media, donde
confluyen
las
neurohormonas
ENDOCRINOLOGIA Página 11
hipotalámicas antes de pasar a los
vasos porta hipotálamo-hipofisarios.
En
el
área
supraóptica
del
hipotálamo
destacan
los
núcleos
supraóptico y paraventricular, que
contienen las neuronas productoras
de vasopresina y de oxitocina, las
cuales,
tras
discurrir
por
vía
axonal
a
través
del
tallo
hipofisario, son liberadas a la
circulación en la neurohipófisis. El
núcleo
supraquiasmático
está
implicado en la generación de los
ritmos circadianos y los ritmos
hormonales,
así
como
en
la
regulación del comportamiento. En el
área
intermedia
o
tuberal
se
encuentran los núcleos ventromedial
y dorsomedial, en contacto con el
núcleo arqueado, los cuales tienen
abundantes
conexiones
con
otras
áreas del SNC.
La
neurohipófisis
y
el
tallo
hipofisario
son
un
continuum
anatómico de tejido nervioso. Por el
contrario, la adenohipófisis no es
tejido neural y no tiene contacto
neural con el hipotálamo y debe
comunicarse con él a través de la
rica vascularización que forma la
red portal hipofisaria.
La
hipófisis
funciona
como
una
unidad
anatómica
especialmente
protegida dado que reside en la
silla turca y se encuentra rodeada
por tejido óseo en su totalidad,
excepto en su parte superior, donde
presenta
una
membrana
extraordinariamente resistente, la
duramadre, la cual es atravesada por
el tallo hipofisario.
Irrigación. El hipotálamo recibe su
sangre arterial desde el polígono de
Willis.
Las
arterias
cerebrales
anteriores y comunicantes anteriores
nutren
el
hipotálamo
anterior,
mientras que el hipotálamo medio
recibe
sangre
de
las
arterias
comunicantes
posteriores,
y
el
hipotálamo posterior es irrigado por
las arterias de la bifurcación de la
basilar
y
las
cerebrales
posteriores.
El aporte sanguíneo al hipotálamo
basal, el infundíbulo, el tallo
hipofisario y la hipófisis deriva de
las arterias carótidas a través de
las
hipofisarias
superior
e
inferior.
La
eminencia
media
anterior y la mayor parte del tallo
hipofisario
reciben
su
aporte
sanguíneo
de
las
arterias
hipofisarias superiores y la zona
posterior de la eminencia media está
irrigada por otros vasos derivados
del polígono de Willis, mientras que
la
zona
ventral
del
tallo
hipofisario lo está por la sangre
arterial
que
recorre
los
vasos
porta. La mayor parte del aporte de
la adenohipófisis no deriva de las
arterias hipofisarias, sino de la
sangre
arterial
que
llega
recorriendo el plexo venoso de los
vasos porta.
Los vasos porta con
sangre
arterial
conteniendo
las
neurohormonas hipotalámicas recogida
en esta capa de la eminencia media
descienden por el tallo hipofisario
en
los
denominados
vasos
porta
"largos", los cuales alcanzan e
irrigan
la
adenohipófisis.
Sin
embargo, en la base del tallo y
antes
de
la
unión
con
la
adenohipófisis, estos vasos largos
se
unen
con
los
vasos
porta
hipofisarios "cortos" que nacen en
la zona ventral del tallo y que en
parte
derivan
de
las
arterias
hipofisarias inferiores. El 90% de
la
sangre
que
llega
a
la
adenohipófisis deriva de los vasos
porta largos, los cuales en la
hipófisis
drenan
en
el
sistema
sinusoidal del plexo secundario.
Fisiología.
La
unidad
hipotálamo-hipofisaria
regula,
a
través
de
la
neurohipófisis
o
hipófisis
posterior, el balance hídrico y
algunos componentes de la función
reproductiva, y a través de la
adenohipófisis o hipófisis anterior,
entre otros, el estado metabólico,
la
función
reproductiva,
el
crecimiento y la respuesta hormonal
al estrés. El hipotálamo per se
regula
el
balance
calórico
y
diversas funciones adaptativas.
ENDOCRINOLOGIA Página 12
En la unidad funcional hipotálamoneurohipófisis, la neurohormona es
liberada directamente en los vasos
de la hipófisis posterior y pasa a
la circulación general sin etapa
intermedia, conteniendo la cadena de
mensajes sólo dos eslabones: señales
neuronales-neurohormona (vasopresina
u oxitocina). Por el contrario, la
unidad
hipotálamo-adenohipófisis
opera con mayor complejidad, las
señales hipotalámicas modulan la
liberación
de
una
neurohormona
determinada,
también
denominada
hormona
hipotalámica,
hormona
liberadora o releasing hormone, en
la eminencia media. De aquí es
transportada
a
la
hipófisis
anterior, donde alcanza determinados
grupos
celulares
estimulando
o
inhibiendo la liberación de una
hormona hipofisaria, la cual, a su
vez, pasará a la circulación general
para
ejercer
sus
acciones
periféricas. El flujo de mensajes
para
esta
unidad
es:
neurotransmisor-neurohormona-hormona
hipofisaria.
Ejes
hormonales
adenohipofisarios
hipotálamo-
La hipófisis libera a la circulación
periférica una hormona determinada
que ejerce sus acciones periféricas
y el resultado puede ser la génesis
de
una
acción
biológica,
la
liberación de una nueva hormona que
a su vez originará una acción
biológica,
o
ambas.
La
acción
biológica iniciada o los niveles de
la
hormona
liberada
cierran
el
circuito mediante un mecanismo de
retroalimentación
(feedback)
negativa, inhibiendo la liberación
hipofisaria de la hormona que puso
en
marcha
el
proceso.
La
neurohormona
hipotalámica
o
releasing
hormone
tendría
como
misión sacar al sistema de su
estabilidad, como generar un ritmo o
modificar la tasa de secreción al
cambiar la etapa vital del individuo
y además tienen acción trófica sobre
las células hipofisarias y son, a su
vez, reguladas por la hormona o por
la acción biológica periférica.
Las
hormonas
hipotalámicas
que
regulan la función hipofisaria con
relevancia
clínica
son
las
siguientes:
GHRH:
hormona
hipotalámica
estimulante
de
la
secreción
de
hormona
del
crecimiento
(44
aminoácidos).
CRH:
hormona
hipotalámica
estimulante
de
la
secreción
de
adrenocorticotropina.
TRH:
hormona
hipotalámica
estimulante
de
la
secreción
de
hormona tirotropa
y de prolactina
(PRL), si bien no es el regulador
fisiológico de esta última.
Gn-RH:
u
hormona
hipotalámica
liberadora de gonadotropinas (10
aminoácidos),
también
denominada
LHRH.
Somatostatina (GHRIH, SS, SRIF, 14
aminoácidos). Su función fisiológica
más
relevante
es
inhibir
la
liberación
de
hormona
del
crecimiento (GH), pero es capaz de
inhibir la secreción de una gran
variedad de hormonas.
Dopamina: es una amina biógena y su
acción fisiológica es inhibir la
secreción PRL.
Las hormonas neurohipofisarias
las siguientes:
son
Oxitocina
(9
aminoácidos):
sus
funciones básicas de estimulación
son la contracción uterina y la del
alvéolo mamario para provocar la
expulsión de leche.
Vasopresina
(9
aminoácidos):
es
conocida como vasopresina, por su
potente
acción
presora,
y
como
hormona antidiurética (ADH), por su
notable
papel
en
la
regulación
hídrica.
Las 6 hormonas adenohipofisarias con
relevancia
clínica
son
las
siguientes:
ENDOCRINOLOGIA Página 13
GH:
hormona
del
crecimiento
u
hormona
somatotropa,
de
191
aminoácidos. Actúa sobre receptores
periféricos y sus funciones son
promover el crecimiento somático y
modular
el
metabolismo
intermediario.
PRL: prolactina, de 199 aminoácidos.
Su función corporal es promover la
producción de leche por la glándula
mamaria.
ACTH:
hormona
corticotropa
o
adrenocorticotropina,
de
39
aminoácidos,
cuya
función
es
estimular la corteza suprarrenal.
TSH:
hormona
tirostimulante,
estimulante
del
tiroides
o
tirotropa,
de
201
aminoácidos.
Estimula la liberación de hormonas
tiroideas y el trofismo de los
folículos tiroideos.
LH:
hormona
luteinizante
o
luteostimulante, de 204 aminoácidos,
estimula las células de Leydig en la
gónada masculina y la función del
cuerpo lúteo en la femenina.
FSH: hormona foliculostimulante o
estimulante del folículo, de 204
aminoácidos. Estimula el folículo de
De Graaf en la gónada femenina y las
células de Sertoli en la masculina.
Eje somatotropo
La secreción de GH ocurre en varias
descargas a lo largo del día que
duran 1-2 h, una de las
más
características e importante es la
que
ocurre
durante
el
sueño
profundo.
Regulación somatotropa
- Hipotálamo: GHRH (estimulante) y
somatostatina (inhibidora) de la
secreción de GH. La GHRH abunda en
los tejidos intestinales, por lo que
no
es
útil
determinar
sus
concentraciones.
La
somatostatina
posee una multiplicidad de acciones
centrales y periféricas, como la
inhibición
de
la
secreción
hipofisaria de TSH y la inhibición
de
la
secreción
pancreática
de
insulina y glucagón, y al igual que
ocurre con la GHRH, tiene una
distribución
intestinal
muy
abundante.
- La GH actúa sobre diversos tejidos
periféricos
generando
su
acción
biológica directamente o a través de
un factor de crecimiento, el factor
de crecimiento similar a la insulina
(IGF-I), que es producido por el
hígado tras la estimulación del
mismo por la GH circulante.
- Tanto la GH como su producto IGF-I
cierran el circuito de regulación
inhibiendo la secreción somatotropa
a nivel hipotalámico e hipofisario.
A lo largo de la vida se produce un
incremento en la secreción de GH en
el inicio del proceso puberal y
desde la edad adulta en adelante,
una
reducción
progresiva
de
la
misma, llegando a etapas de la vejez
con una casi ausencia de secreción
de GH y niveles bajos de IGF-I.
Estímulos que provocan liberación de
GH: hipoglucemia, disminución de
AGL, administración de glucagón, lDOPA,
clonidina,
agonistas
colinérgicos,
ejercicio
físico,
sueño profundo y estrés.
Estímulos que inhiben la liberación
de GH: administración de glucosa,
AGL o fármacos que presumiblemente
aumentan
la
liberación
de
somatostatina
(atropina,
pirenzepina).
Acciones
- La principal acción de la GH es
promover el crecimiento somático.
Sobre
los
huesos
provoca
el
crecimiento
longitudinal
actuando
sobre el cartílago de crecimiento.
La acción sobre éste es dual; por
una
parte,
la
GH
inicia
la
replicación de los condrocitos, los
cuales en su proceso madurativo
segregan IGF-I y, al mismo tiempo,
desarrollan los receptores para este
factor
de
crecimiento.
El
crecimiento óseo es por tanto una
acción desencadenada por la GH, pero
luego conducida por el binomio GH
ENDOCRINOLOGIA Página 14
más IGF-I. En el tejido muscular la
GH promueve la incorporación de
aminoácidos y la síntesis proteica,
siendo por tanto anabólica y trófica
sobre el mismo. Por el contrario, en
el tejido adiposo, la GH promueve la
lipólisis liberando glicerol y AGL.
La
hormona
somatotropa
tiene
acciones antagonistas a la insulina
sobre todo cuando es liberada en
grandes concentraciones.
Eje lactotropo
La PRL es la hormona que inicia y
mantiene la lactación, producida por
las
células
lactotropas
de
la
adenohipófisis,
con
estructura
molecular es muy similar a la de la
GH y al igual que ella actúa sobre
tejidos periféricos y no sobre otra
glándula.
Regulación lactotropa
La
PRL
es
la
única
hormona
hipofisaria que se halla sometida a
un
control
negativo
por
el
hipotálamo,
lo
cual
confiere
peculiaridades a su regulación. Si
se corta el tallo hipofisario se
produce una atrofia parcial de las
células hipofisarias con reducción
de
la
secreción
de
todas
las
hormonas, excepto la PRL. También es
la única hormona hipofisaria cuyo
regulador hipotalámico no es un
péptido sino una amina, la dopamina,
la cual inhibe la liberación de PRL.
La administración intravenosa de TRH
libera
PRL
y
la
hipoglucemia
insulínica estimula su secreción por
un efecto estimulante hipotalámico.
Ambas pruebas son eficaces para
evaluar la reserva hipofisaria de
PRL.
Como
todas
las
hormonas
hipofisarias, la secreción de PRL se
produce en brotes o pulsos a lo
largo del día y, de forma más
acusada, por la noche, pero, a
diferencia
de
la
GH,
la
hipersecreción nocturna ocurre al
comienzo de la noche y no se
relaciona con etapas específicas del
sueño. Otro factor que estimula la
secreción de PRL es el estrés
inespecífico, los estrógenos, la
lactación y el coito en la mujer, y
el hipotiroidismo en ambos sexos.
Acciones
Las acciones fisiológicas de la PRL
sólo se consideran importantes en la
mujer gestante o lactante. La PRL,
durante el embarazo, prepara la
lactación y, tras el parto, en una
mama preparada por dosis adecuadas
de
estrógenos
y
progesterona,
estimula la síntesis de proteínas
específicas de la leche. Tras el
parto y durante el amamantamiento,
el estímulo de succión sobre el
pezón produce una señal nerviosa que
es transmitida por vía espinal hasta
el hipotálamo, donde provoca una
inhibición
de
la
secreción
de
dopamina y la subsiguiente descarga
de PRL para estimular la síntesis de
las proteínas de la leche. Este
estímulo
provoca
también
una
descarga de oxitocina que contrae
los
folículos
mamarios
para
su
eyección. Cuando la madre deja de
amamantar, la ausencia de estímulo
en
el
pezón
provoca,
en
aproximadamente
una
semana,
la
pérdida de secreción de PRL, tras lo
cual todo el sistema vuelve a la
situación previa al parto.
Eje corticotropo
La ACTH es una hormona hipofisaria
que regula una glándula periférical.
Es un péptido producido por células
corticotropas,
cuya
función
es
estimular la corteza suprarrenal
para
la
producción
de
hormonas
esteroides, principalmente cortisol.
Regulación corticotropa
- Hipotálamo: CRH, que establece una
dinámica de secreción de ACTH y, por
tanto, de cortisol, característico,
el ritmo circadiano de cortisol, con
niveles
más
elevados
de
ambas
hormonas en las primeras horas de la
mañana (6.00-8.00 h), que en la
tarde y la noche (18.00-20.00 h).
Fuera de situaciones de estrés o
circadianas, el sistema mantiene su
estado estable a través de la
retroalimentación ejercida por el
ENDOCRINOLOGIA Página 15
cortisol
sobre
la
secreción
hipofisaria de ACTH. Al CRH le
correspondería establecer el nivel
de
equilibrio
de
este
sistema,
según las diversas situaciones del
individuo. La acción negativa del
cortisol sobre el hipotálamo es de
menor importancia que la ejercida
sobre la hipófisis.
Eje tirotropo
Tambien la TSH regula una glándula
periférica, el tiroides. En este eje
intervienen
tres
escalones
hormonales
sucesivos
como
etapa
previa a la acción biológica en los
tejidos periféricos. El hipotálamo
regula la secreción de las células
tirotropas hipofisarias y el nivel
de equilibrio del sistema mediante
la secreción de TRH, la cual activa
la liberación hipofisaria de TSH.
Ésta, a través de la circulación
general,
estimula
los
folículos
tiroideos para liberar las hormonas
tiroideas T3 y T4, las cuales
ejercen sus acciones biológicas en
los
tejidos
periféricos
del
organismo.
A
continuación
las
hormonas
tiroideas
inhiben
la
liberación de TSH en la hipófisis,
cerrando de esta forma el circuito.
Regulación tirotropa
- La administración intravenosa de
TRH provoca una respuesta secretora
de TSH. Las concentraciones elevadas
de hormonas tiroideas inhiben la
secreción de TSH por la hipófisis,
así como la liberación hipotalámica
de TRH.
Eje gonadotropo
Está constituido en el hipotálamo
por la neurohormona Gn-RH y en la
hipófisis
por
dos
hormonas
hipofisarias,
bicatenarias,
glucoproteicas y producidas en la
misma célula (célula gonadotropa),
la LH y la FSH. A su vez, estas dos
hormonas actúan sobre las gónadas
activando un gran número de procesos
e incluso la secreción de un gran
número de hormonas peptídicas y
esteroides. El hecho de que la mujer
y el varón tengan una regulación
diferente aumenta la complejidad de
este eje.
Regulación gonadotropa
- Hipotálamo: Gn-RH. La regulación
hipotalámica de Gn-RH es compleja e
incompletamente
conocida.
Su
secreción
es
pulsátil,
que
se
traduce
en
una
pulsatilidad
secretora de LH y FSH por la
hipófisis, tanto en el varón como en
la mujer. En la fase folicular en la
mujer, la mayoría de los pulsos de
LH son seguidos de un pulso de
estrógenos, pero en el varón los
pulsos de LH no determinan una
elevación posterior inmediata de
testosterona.
Durante
las
fases
media y avanzada de la fase lútea
los pulsos de LH estimulan la
secreción de progesterona. En el
varón, los pulsos de LH y FSH son
altamente variables y poco intensos;
por el contrario, en la mujer tienen
gran relevancia, dependen de la
etapa
vital
y,
después
de
la
adolescencia, son más importantes en
la fase folicular del ciclo ovárico,
en la cual el incremento de los
pulsos de LH provoca una secreción
aumentada
de
estradiol
por
el
folículo. El estradiol, que junto a
la progesterona ejerce normalmente
una retroalimentación negativa sobre
la secreción de LH, en esta fase del
ciclo se transforma en estimulante e
induce una descarga elevada de LH,
la
cual
a
su
vez
provoca
la
ovulación. En el varón no hay
retroalimentación
positiva
ni
tampoco esta gran descarga de LH; el
sistema, por tanto, es más simple y
sólo la retroalimentación negativa
es operativa. La testosterona y su
metabolito
activo,
la
dihidrotestosterona, inhiben tanto
la liberación de LH como la de FSH,
a
través
de
acciones
directas
hipofisarias y también sobre el
hipotálamo alterando el generador de
Gn-RH. En el varón los estrógenos
inhiben la acción hipofisaria de la
Gn-RH.
La retroalimentación negativa de la
gónada sobre la secreción de FSH se
ejerce a través de una hormona
ENDOCRINOLOGIA Página 16
peptídica,
la
inhibina,
que
es
sintetizada en las células de la
capa granulosa ovárica en la mujer y
en las células de Sertoli en el
varón;
se
trata
de
una
glucoproteína,
bicatenaria,
cuyos
niveles se incrementan en la fase
folicular tardía, durante la cual,
junto con el estradiol, inhibe la
síntesis
y
liberación
de
FSH,
inhibición que es sobrepasada en el
momento de la descarga preovulatoria
de gonadotropinas. La combinación de
dos unidades beta de la inhibina
genera otra hormona, la activina,
capaz de estimular la liberación de
FSH por la hipófisis.
Tumores hipofisarios
- Tienen un especial significado
debido a que la hipófisis está en un
espacio
cerrado
con
muy
poca
capacidad para acomodar la masa y
porque pueden estar formados por
células que segregan hormonas, dando
lugar
a
síndromes
de
sobreproducción hormonal y a la vez
la invasión del resto de la glándula
provocará
síndromes
de
hipoproducción hormonal.
- Son prácticamente siempre adenomas
(sarcomas, carcinomas o metástasis
son excepcionales). Se clasifican de
acuerdo
con
la
hormona
o
las
hormonas secretadas (funcionantes o
no funcionantes) y los funcionantes
se clasifican de acuerdo con el
cuadro
clínico
específico
que
causan. Además van a clasificarse
según su tamaño: macroadenomas (más
de 1 cm de diámetro) o microadenomas
(menos de 1 cm de diámetro); y según
su capacidad para perforar la pared
ósea de la silla turca o extenderse
fuera de la duramadre: invasivos o
no invasivos.
Etiopatogenia
Se originan por una lesión primitiva
de
la
adenohipófisis
(iniciación)debido a una mutación en
la subunidad alfa de una proteína
GTP
citosólica
que
normalmente
regula la señal de transducción
estimulante del crecimiento, pero
luego el desarrollo sería favorecido
por la acción de las hormonas
hipotalámicas (promoción).
Cuadro clínico
La
presentación
clínica
de
los
tumores hipofisarios puede ser a
través
de
sus
manifestaciones
endocrinológicas
(exceso
o
deficiencia de una o más hormonas) o
neurológicas
(proceso
expansivo
intracraneal). Como regla general,
los tumores hipotalámicos y los
macroadenomas hipofisarios tienden a
manifestarse clínicamente por las
alteraciones neurológicas, mientras
que los microadenomas hipofisarios
lo hacen por sus signos y síntomas
endocrinos.
1. Manifestaciones endocrinológicas
1.1.
Hipopituitarismo.
Los
hipopituitarismos son un conjunto de
afecciones de etiología diversa que
ocasionan la pérdida total o parcial
de
la
función
adenohipofisaria.
Cuando están involucradas todas las
hormonas hipofisarias se denomina
panhipopituitarismo.
Etiología:
Hipopituitarismos
primarios
(ausencia
o
destrucción
de
las
células
hipofisarias):
Tumores
hipofisarios (lo más frecuente) y
otras causas (aneurismas, necrosis
isquémica
de
la
hipófisis,
traumatismos craneales, infecciones,
granulomas,
autoinmune,
hemocromatosis,
metástasis,
iatrógenos
por
cirugía
o
radioterapia).
- Hipopituitarismos secundarios: por
alteraciones del tallo hipofisario
(traumatismos y cirugía, tumores
hipofisarios
o
extraselares
y
aneurismas)
o
alteraciones
hipotalámicas (tumores, granulomas,
traumatismos, malnutrición, anorexia
nerviosa)
o
causas
yatrógenas
(tratamientos
prolongados
con
glucocorticoides, anticonceptivos y
citostáticos o irradiación).
ENDOCRINOLOGIA Página 17
Cuadro clínico:
- Depende de la extensión de la
afección, del número de hormonas
implicadas, de la edad del paciente
y de la rapidez con que se instaura,
y es más relevante cuando las
hormonas
deficitarias
controlan
glándulas periféricas (TSH, ACTH)
que cuando controlan funciones sin
localización (PRL,GH) y se produce
cuando se ha destruido el 75% de la
glándula (con la destrucción del 90%
de la glándula se produce un déficit
hipofisario
total).
Las
manifestaciones
fundamentales
son
debidas
a
los
síndromes
de
deficiencia de los órganos finales
(insuficiencia
adrenal,
el
hipotiroidismo
y
la
diabetes
insípida) y menos crucial pero a
menudo
lo
más
sensible
es
la
amenorrea
en
la
mujer
y
la
infertilidad o la impotencia en el
varón.
- En general, en los niños se
manifiesta por una alteración del
crecimiento
y
del
desarrollo
puberal, mientras que en los adultos
se presenta como un hipogonadismo.
- En el panhipopituitarismo, es
típica la despigmentación de la
piel, sobre todo en las aréolas
mamarias, y la pérdida del vello
axilar y pubiano. La piel pierde la
turgencia característica y adquiere
un aspecto céreo y frío. La cara
está abotargada y pálida con arrugas
muy finas características, sobre
todo alrededor de la boca, cejas
despobladas
y
un
aspecto
prematuramente avejentado. También
hay pérdida del vello axilar y
pubiano en ambos sexos y atrofia de
mamas o testículos. Psíquicamente,
los pacientes pueden presentar un
cuadro que varía desde la apatía
hasta síntomas psicóticos acusados.
Diagnóstico: El patrón clínico y
bioquímico
en
los
casos
de
panhipopituitarismo es el de los
déficit aislados de cada hormona
hipofisaria.
1.2.
Hiperprolactinemia.
Es
la
alteración
hipotálamo-hipofisaria
más frecuente.
Etiopatogenia: Tiene muchas causas
además de los tumores hipofisarios (
prolactinomas, que son los tumores
hipofisarios más frecuentes, y otros
funcionantes o no funcionantes),
como son determinadas situaciones
fisiológicas (embarazo y lactancia,
el sueño, el ejercicio físico y el
estrés) y fármacos (psicotropos y
antidopaminérgicos),
enfermedades
hipotalámicas
y
del
tallo
hipofisario
(granulomas,
tumores,
radiación
craneal,
cirugía,
traumatismos
y
otros),
lesiones
irritativas torácicas (herpes zoster
y traumatismos torácicos o lesiones
medulares
espinales)
y
otros
procesos
(cirrosis
hepática,
insuficiencia renal crónica).
Fisiopatología:
La hiperprolactinemia produce:
- Alteraciones hipotalámicas: En la
mujer
provoca
alteración
en
la
regulación hipotalámica de Gn-RH, lo
que provoca que la frecuencia de los
pulsos
de
LH
y
la
descarga
ovulatoria de gonadotropinas estén
abolidas. En el varón se inhibe la
espermatogénesis probablemente por
acción hipotalámica (los efectos
sobre
el
testículo
son
más
discutibles).
- En el ovario, inhibe la síntesis
de
estradiol
y
progesterona
y
bloquea la maduración del folículo
ovárico.
Interfiere
en
la
conversión
periférica
de
testosterona
a
dihidrotestosterona.
- En la mama provoca galactorrea,
aunque requiere la sensibilización
previa
del
tejido
mamario
con
estrógenos para manifestarse.
- En el hueso, directamente o a
través
del
hipoestrogenismo
que
causa, provoca pérdida de tejido
óseo.
ENDOCRINOLOGIA Página 18
Cuadro clínico:
- En la mujer provoca alteraciones
menstruales
(oligomenorrea
o
amenorrea
secundaria)
e
infertilidad,
y
en
el
40-80%
galactorrea
espontánea
o
tras
expresión mamaria (producción de
leche fuera del posparto).
- En el varón produce pérdida de la
libido, impotencia, reducción del
fluido seminal e infertilidad y si
el trastorno comienza antes de la
pubertad, se reducen los cambios
corporales de masculinización. La
galactorrea es excepcional.
Diagnóstico: Una vez excluidas las
causas fisiológicas, el diagnóstico
se
establece
basándose
en
una
clínica compatible y cifras elevadas
de PRL en plasma de forma repetida.
1.3.
Acromegalia.
Enfermedad
producida
por
la
hipersecreción
crónica e inapropiada de GH que se
inicia después del cierre de los
cartílagos de conjunción. Cuando el
aumento de secreción ocurre mientras
éstos permanecen abiertos se origina
el gigantismo.
Etiopatogenia: Es producida casi
constantemente
por
un
tumor
hipofisario secretor de GH.
Fisiopatología:
La
secreción
aumentada
de
GH
ocasiona
una
elevación en las concentraciones
circulantes de IGF-I. La acción de
GH e IGF-I provoca un crecimiento de
las
partes
acras
del
esqueleto
(hueso perióstico) y de todos los
tejidos
blandos.
La
acción
antiinsulínica de la GH ocasiona el
empeoramiento
de
una
diabetes
mellitus
preexistente
o
su
aparición. El engrosamiento de la
piel es debido al depósito en la
dermis de glucosaminoglicanos, ácido
hialurónico y condroitinsulfato.
Cuadro clínico:
- Comienza habitualmente de una
manera insidiosa con cambios muy
progresivos que frecuentemente pasan
desapercibidos para el paciente y
las personas próximas.
- Piel y tejidos blandos. Aumento de
los
tejidos
blandos
y
de
las
porciones extremas del esqueleto. La
nariz,
labios,
orejas,
lengua,
manos,
pies,
mandíbula,
arcos
superciliares
y
cigomáticos
experimentan
un
crecimiento
progresivo, dando lugar al aspecto
facial
característico
con
engrosamiento y tosquedad de los
rasgos,
prognatismo,
maloclusión
dentaria (diastema) y aumento de
manos, pies y cabeza. El grosor de
la
piel
aumenta
de
manera
generalizada. Existe hipersudoración
importante y la piel se vuelve
aceitosa por hipersecreción sebácea.
Aparecen fibromas cutáneos, moluscum
pendulum
o
acrocordones.
En
la
mujer,
hay
hirsutismo
sin
masculinización por hipercrecimiento
del pelo y acné en los individuos
más jóvenes.
- Astenia, debilidad muscular y
cansancio
fácil,
con
miopatía
proximal en el 50%.
- Neuropatía compresiva. Síndrome
del túnel carpiano (30-50%).
- Depresión frecuente, disminución
de la iniciativa y espontaneidad,
apatía, malhumor e hipersomnia.
- Organomegalias y frecuente que se
desarrolle un bocio multinodular, en
general no tóxico.
Hipertensión
frecuente
que
general.
arterial
es
más
en
la
población
- Problemas respiratorios. Apneas
durante el sueño hasta en el 60% de
los
casos,
fundamentalmente
por
obstrucción
de
las
vías
aéreas
superiores, con voz más profunda por
aumento de las estructuras laríngeas
y senos paranasales.
ENDOCRINOLOGIA Página 19
- Problemas cardíacos. Hipertrofia
concéntrica del ventrículo izquierdo
e hipertrofia septal asimétrica, ECG
anormal en el 50% de los pacientes,
alteraciones del segmento ST y de la
onda
T
y
alteraciones
de
la
conducción (bloqueo de rama). Pero
sólo el 15-20% presenta enfermedad
coronaria,
insuficiencia
cardíaca
congestiva o arritmias.
Alteraciones
del
metabolismo
hidrocarbonado
(25-60%),
con
diabetes clínica en 10-20%.
Afectación
articular,
por
hipercrecimiento
de
los
huesos
periarticulares,
hipertrofia
sinovial
y
de
los
cartílagos
articulares,
con
articulación
inestable que provoca artralgias,
artrosis y episodios de artritis. Es
característica la cifosis dorsal.
- Aumento de incidencia de pólipos
intestinales y cáncer de colon.
- Radiología de esqueleto típica. En
la radiografía de cráneo, aparte de
los
hallazgos
selares,
destacan
aumento del diploe con hiperostosis
frontal interna. En la de manos
existe un aumento del grosor de los
tejidos blandos, engrosamiento de
los
extremos
de
las
falanges
distales en penacho o cabeza de
flecha. En el pie, además de las
alteraciones
óseas,
es
característico el engrosamiento de
la almohadilla plantar. En
el
gigantismo,
la
hipersecreción de GH se produce
cuando
aún
están
abiertos
los
cartílagos de conjunción, por lo que
se
produce
una
importante
aceleración del crecimiento lineal.
La talla suele encontrarse más de
tres
desviaciones
estándar
por
encima de la media. El cuadro
clínico acostumbra a ser de comienzo
y progresión más rápidos y las
concentraciones de GH no muy altas.
Existe casi siempre hipogonadismo
asociado.
Diagnóstico:
-El
diagnóstico
clínico
de
la
acromegalia resulta fácil cuando la
enfermedad
está
claramente
establecida, pero es difícil, sin
embargo, en los estadios iniciales.
El
examen
retrospectivo
de
fotografías del paciente ayuda a
establecer
el
inicio
de
la
enfermedad.
y VI, ocasionando ptosis palpebral,
midriasis, oftalmoplejía y diplopía.
- Hipertensión intracraneal grave.
- Afectación hipotalámica: náuseas,
alteración del sueño, del apetito y
de la termorregulación, diabetes
insípida,
manifestaciones
psicóticas,
desorientación
temporospacial y alucinaciones.
-Determinación
de
GH
e
IGF-I
(aumentados) en condiciones basales
Convulsiones
por
crecimiento
tumoral hacia el lóbulo temporal.
-Ausencia de inhibición de la GH
tras la sobrecarga oral de glucosa.
Es la prueba más importante en la
confirmación
diagnóstica
de
la
acromegalia, ya que es patológica en
casi el 100% de los enfermos.
- Cambios en la personalidad por
crecimiento hacia el lóbulo frontal.
1.4. Enfermedad de Cushing, por
hiperproducción de ACTH. Es la causa
más frecuente de hipercorticismo. El
síndrome de Nelson es una progresión
rápida de un adenoma productor de
ACTH
tras
una
adrenalectomía
bilateral
para
controlar
los
síntomas de un exceso de cortisol.
2. Manifestaciones neurológicas
Cefalea.
Es
el
síntoma
más
frecuente,
generalmente
frontal,
temporal o retrorbitaria. Se produce
por la compresión que ejerce el
tumor en su crecimiento hacia arriba
sobre la duramadre y las estructuras
próximas.
Signos
neuroftalmológicos
por
afectación del quiasma óptico. El
cuadro más frecuente consiste en una
hemicuadrantanopsia
bitemporal
superior,
que
si
continúa
progresando se convierte en una
hemianopsia
bitemporal
(defecto
clásico).
La
evaluación
de
los
campos
visuales
por
simple
inspección no es suficientemente
precisa,
por
lo
que
se
debe
complementar mediante campimetría o
valoración
de
los
potenciales
evocados visuales.
- Afectación del seno cavernoso, por
extensión lateral del adenoma, puede
afectar los pares craneales III, IV
ENDOCRINOLOGIA Página 20
- Si invade hacia abajo, la rotura
del suelo de la silla turca y la
invasión del seno esfenoidal por el
tumor pueden ocasionar rinolicuorrea
persistente e, incluso, presentación
nasofaríngea del tumor.
- Apoplejía hipofisaria. Necrosis
isquémica o hemorragia intratumoral
aguda. Provoca cefalea brusca e
intensa
de
comienzo
súbito,
acompañada de pérdida de visión,
desorientación,
hipotensión
e
hipertermia,
en
algunos
casos
asociado a desvanecimiento, coma y
alteraciones
cardiovasculares.
Riesgo elevado de pérdida de la
visión e incluso riesgo vital para
el paciente.
Diagnóstico
Debe orientarse en dos direcciones:
Estudio
endocrinológico
para
determinar si es o no funcionante y
sus efectos sobre otras hormonas
hipofisarias.
Valores
normales
de
determinaciones hormonales
las
- Técnicas de imagen para localizar
y precisar la extensión del tumor y
la afección de estructuras próximas.
La técnica de imagen más sensible es
la RM. La gammagrafía con octreótido
marcado con isótopos radiactivos
(Octreoscan),
puede
aportar
información
con
potencialidad
terapéutica, indicando que el tumor
detectado
puede
responder
positivamente al tratamiento con el
análogo de la somatostatina.
Trastornos de la neurohipófisis
La
AVP
tiene
una
acción
antidiurética, lo que junto con la
sensación de sed y la consiguiente
ingesta de agua, es fundamental para
el
mantenimiento
del
volumen
y
osmolalidad
de
los
líquidos
corporales.
Actúa
aumentando
la
permeabilidad al agua de los túbulos
colectores, por medio de unión a
receptores específicos (receptores
V2), que generan AMPc como segundo
mensajero, e inducen la emigración a
la superficie luminal de las células
de unas proteínas intracelulares,
las aquoporinas, que forman canales
permeables al agua, que de esta
forma pueden atravesar la membrana
de las células de la pared tubular
hasta
el
intersticio
medular
y
facilita la producción de una orina
muy concentrada.
La secreción de ADH está regulada
por
los
osmorreceptores
hipotalámicos que detectan mínimas
variaciones en la concentración de
sodio y otros solutos plasmáticos.
Su sensibilidad extrema hace que la
osmolalidad plasmática se mantenga
constante,
ya
que
sus
pequeñas
variaciones modifican la secreción y
concentraciones plasmáticas de AVP.
Cuando la osmolalidad plasmática es
inferior a 280 mOsm/kg, por ejemplo
tras
una
sobrecarga
acuosa,
la
secreción de AVP está inhibida y la
orina
se
encuentra
diluida
(osmolalidad
inferior
a
100
mOsm/kg).
Cuando
la
osmolalidad
plasmática supera los 290 mOsm/kg,
por ejemplo tras la restricción
hídrica o la perfusión de solución
salina hipertónica, se alcanzan las
concentraciones
plasmáticas
más
elevadas
de
AVP
con
una
concentración urinaria máxima, que
es de 3 a 4 veces la plasmática (de
900 a 1.200 mOsm/kg).
ENDOCRINOLOGIA Página 21
La sensación de sed también está
regulada
por
osmorreceptores
hipotalámicos, en estrecha relación
con la secreción de AVP y de
angiotensina II. La sensación de sed
aparece
en
presencia
de
osmolalidades de alrededor de 290
mOsm/kg,
es
decir,
cuando
la
secreción de AVP y la antidiuresis
son
máximas.
En
las
lesiones
hipotalámicas
que
ocasionan
disminución de la sensación de sed,
hipo
y
adipsia
se
produce
hipernatremia, especialmente cuando
aumentan las pérdidas corporales,
aunque se mantengan intactos la
secreción de AVP y los mecanismos
renales de conservación del agua.
La reducción del volumen plasmático
y de la tensión arterial también son
desencadenantes muy potentes de la
liberación
de
AVP.
Cuando
hay
reducción de volumen o hipotensión
arterial
grave
se
produce
una
secreción máxima de AVP, aun cuando
se acompañe de una osmolalidad baja;
de esta forma, se supedita el
mantenimiento de la osmolalidad a la
corrección
de
la
depleción
de
volumen o la hipotensión arterial
grave.
Por otra parte, la síntesis y
secreción de AVP, su aclaramiento
plasmático y su acción sobre el
túbulo
renal
pueden
verse
modificados
en
muy
diversas
situaciones. Inhiben su secreción o
acción: el alcohol, el litio, los
glucocorticoides, la demeclociclina
y el factor natriurético atrial,
entre otras sustancias. Estimulan su
secreción o potencian su acción: la
edad, estímulos relacionados con la
anestesia y la cirugía, diversos
fármacos
(psicotropos,
antidepresivos,
analgésicos,
antidiabéticos
orales,
hipolipemiantes, etc.) y el déficit
de cortisol.
Déficit
central
de
ADH:
diabetes
insípida
Secreción de AVP insuficiente para
concentrar de forma adecuada la
orina.
Etiología
-Diabetes
insípida
central:
Hereditaria (autosómica dominate) o
adquirida (las causas más frecuentes
son
traumática
y
posquirúrgica,
aunque puede haber otras causas). Se
produce por destrucción celular o
alteración funcional que conduce a
una cese de la secreción de ADH.
-Diabetes
insípida
nefrogénica:
Hereditaria
o
adquirida
(hipokaliemia,
hipercalcemia,
obstrucción posrenal, fármacos-Li y
demeclociclina, anemia de cálulas
falciformas,
amiloidosis
y
embarazo).
Se
produce
por
disminución de la sensibilidad del
receptor de la ADH.
Clínica
- La única manifestación clínica de
la diabetes insípida es la poliuria
que se acompaña de nicturia y
polidipsia. La orina es hipotónica y
su volumen oscila entre 4 y 10 L al
día. El cuadro suele ser de inicio
brusco, con necesidad imperiosa de
beber agua, de día y de noche, y una
preferencia
llamativa
por
las
bebidas
frías.
Esta
poliuria
persiste en circunstancias en las
que aparece una disminución de la
orina
(ej:deshidratación),
acompañada de sed.
No
existe
clínica
de
deshidratación, ni de hipernatremia,
excepto
si
alguna
circunstancia
interfiere con la sensación de sed o
el
acceso
al
agua
(anestesia,
traumatismo o disminución del nivel
de conciencia) o cuando el proceso
llega
a
afectar
los
centros
hipotalámicos reguladores de la sed
y
se
desarrolla
hipodipsia
o
adipsia.
ENDOCRINOLOGIA Página 22
Diagnóstico
La concentración circulante de AVP
es baja, con orina diluida, a pesar
de que la osmolalidad plasmática
tiende a estar elevada y se produce
un
aumento
adecuado
de
la
osmolalidad urinaria al administrar
ADH exógena.
- El diagnóstico se basa en la
demostración
de
un
déficit
de
liberación de AVP de forma indirecta
por
la
relación
entre
las
osmolalidades plasmática y urinaria
en general por medio de la prueba de
deshidratación*), que es anormal,
aunque también puede determinarse
directamente
la
concentración
plasmática
de
AVP
que
está
disminuida y comprobar que existe
una respuesta renal normal a su
administración exógena.
* Prueba de deshidratación, con o
sin la administración final de AVP
exógena. Se somete al paciente a una
restricción total de líquidos, y se
determina la osmolalidad en plasma y
orina, así como el peso del paciente
y
el
volumen
y
osmolalidad
urinarios, cada hora. La máxima
concentración urinaria (de 800 a
1.200 mOsm/kg) suele alcanzarse a
las 4-10 h de deshidratación. En
este
momento
se
interrumpe
la
restricción hídrica y se administra,
en su caso, AVP exógena; la prueba
acaba
con
la
determinación
del
volumen y la osmolalidad urinarios
alcanzados a la hora o 2 h de la
inyección
de
AVP.
Un
individuo
normal alcanza una concentración
urinaria máxima a las 6-10 h de
iniciada la restricción de líquidos
y su osmolalidad urinaria no se
modifica al administrar AVP exógena.
En
los
pacientes
con
diabetes
insípida
central
completa,
la
osmolalidad urinaria se mantiene por
debajo
de
la
plasmática
y
se
incrementa en más de un 50% tras la
inyección de AVP. Los individuos con
diabetes
insípida
por
déficit
parcial
de
AVP
aumentan
moderadamente
su
osmolalidad
urinaria
durante
la
restricción
hídrica y, a diferencia de los
normales, aquélla se incrementa en
más de un 10% en respuesta a la
administración
de
la
hormona
exógena. Los pacientes con diabetes
insípida
nefrogénica
muestran
incremento escaso durante la prueba,
sin modificación alguna tras la
administración de AVP.
progresivamente se desencadena la
aparición
de
anorexia,
náuseas,
vómitos,
agitación
psicomotriz,
confusión, llegando a presentarse
convulsiones
y
coma,
por
edema
cerebral.
Exceso de ADH: síndrome de secreción
inapropiada de hormona antidiurética
(SIADH)
Debe
sospecharse
ante
una
hiponatremia
con
hipoosmolalidad,
que paradójicamente se acompañe de
orina concentrada y de una excreción
relativamente alta de sodio, en
ausencia de la administración de
diuréticos o de pérdidas renales o
extrarrenales
con
deshidratación,
que puedan explicar el cuadro. El
diagnóstico sólo puede realizarse
después de excluir otras causas de
hiponatremia,
que
incluyen
el
hipotiroidismo y la insuficiencia
renal y suprarrenal.
Secreción mantenida e inapropiada
de AVP, en ausencia de estímulos
osmóticos y no osmóticos y de
cualquier
otra
causa
de
hiponatremia,
que
hace
que
se
excrete una orina concentrada, con
una
osmolalidad
superior
a
la
plasmática,
a
pesar
de
la
hipoosmolalidad
existente
en
el
plasma.
- La expansión de volumen, sin
edemas, induce una inhibición del
eje
renina-aldosterona
y
la
liberación del factor natriurético
atrial, con una excreción de sodio
relativamente elevada (> 20 mEq/L).
Etiología
Causas múltiples, entre las que se
encuentran:
neoplasias
malignas
(sobre todo carcinoma microcítico de
pulmón),
enfermedades
del
SNC
(tumores,
abscesos,
hematomas,
infecciones,
ACV
y
otros),
enfermedades
pulmonares
(infecciones,
insuficiencia
respiratoria
aguda),
fármacos
(vasopresina,
desmopresina,
clorpropamida,
clofibrato,
carbamacepina
y
otras)
o
bien
idiopático.
Clínica
La presentación clínica cardinal
del
SIADH
es
hiponatremia
sin
edemas.
En
general,
si
la
hiponatremia
es
moderada
(>130
mEq/L)
o
el
cuadro
se
ha
desarrollado lentamente, suele ser
asintomático. Cuando la hiponatremia
es grave (<110 o 120 mEq/L), aparece
la sintomatología neurológica sobre
todo si el desarrollo es rápido,
ENDOCRINOLOGIA Página 23
Diagnóstico
- Determinación de la concentración
de AVP en plasma, que es normal o
incluso está elevada a pesar de la
hipoosmolalidad,
existiendo
una
desviación hacia la izquierda en su
relación
con
la
osmolalidad
plasmática.
-A veces debe recurrirse a la prueba
de sobrecarga acuosa que permite
observar la dificultad y el retraso
en la excreción de agua. En un
individuo
normal,
el
aporte
de
líquido suprime la AVP, alcanzándose
una dilución máxima de la orina
(inferior
a
100
mOsm/kg)
y
excretándose en las 5 h siguientes
más del 80% del agua administrada.
En
el
SIADH
no
se
inhibe
la
secreción
de
AVP
y
sigue
produciéndose
orina
concentrada,
apreciándose la incapacidad para
excretar el agua administrada.
TIROIDE
Anatomía ...........................
Fisiología .........................
Metabolismo del yodo ...............
Síntesis de hormonas tiroideas .....
Regulación de la función tiroidea ..
Transporte
de
las
hormonas
tiroideas ..........................
Metabolismo
periférico
de
las
hormonas tiroideas .................
Mecanismo de acción de las hormonas
tiroideas ..........................
Efectos de las hormonas tiroideas ..
Patología del tiroides .............
Estudio del paciente con patología
tiroidea ...........................
Pruebas diagnósticas ...............
- Pruebas funcionales ..............
Estudio
de
los
trastornos
inmunológicos ......................
- Diagnóstico morfológico ..........
Bocio simple .......................
Síndrome del eutiroideo enfermo ....
- Síndrome del enfermo eutiroideo
con T4 normal (síndrome de la T3
baja). .............................
- Síndrome del enfermo eutiroideo
con T4 baja. .......................
- Síndrome del enfermo eutiroideo
con T4 elevada. ....................
- Fármacos y función tiroidea ......
- Enfermedad tiroidea subclínica. ..
Hipotiroidismo .....................
Etiología ..........................
Cuadro clínico .....................
Diagnóstico ........................
Hipertiroidismo ....................
Etiología ..........................
Etiopatogenia ......................
Cuadro clínico .....................
Diagnóstico ........................
Nódulos tiroideos. .................
Anatomía
- Es un órgano situado en la región
anterior del cuello, consta de dos
lóbulos simétricos. Surge, desde el
punto de vista embriológico, de una
proliferación
del
suelo
de
la
faringe
que
desciende
hasta
alcanzar su situación definitiva,
permaneciendo unida a su origen
primitivo
por
el
conducto
tirogloso,
cuya
parte
distal
persiste en el adulto y puede
hiperplasiarse
constituyendo
el
ENDOCRINOLOGIA Página 24
lóbulo piramidal.
Tiene una rica
vascularización, a partir de las
dos arterias tiroideas superiores
que nacen de las carótidas externas
y de las dos arterias tiroideas
inferiores
procedentes
de
la
subclavia. Está inervado por los
sistemas adrenérgico y colinérgico,
con
ramas
procedentes,
respectivamente, de los ganglios
cervicales
y
del
nervio
vago.
Relaciones
anatómicas
importantes: nervios recurrentes y
glándulas
paratiroideas.
- Está constituido por folículos
cerrados
revestidos
de
células
epiteliales cilíndricas y llenos de
sustancia
coloide
(material
proteináceo
constituido
principalmente de tiroglobulina y
hormonas
tiroideas
almacenadas).
Cuando la glándula está inactiva
los folículos son grandes y el
coloide
abundante,
cuando
está
activa son pequeños y el coloide
escaso.
Junto
a
estas
células
foliculares
puede
identificarse,
por sus distintas características
tintoriales, otro tipo de células
denominadas
células
C
o
parafoliculares,
secretoras
de
calcitonina, una hormona que inhibe
la reabsorción ósea y baja el nivel
de calcio plasmático.
Fisiología
Metabolismo
del
yodo
El yodo es indispensable para la
biosíntesis
de
las
hormonas
tiroideas. La fuente de yodo del
organismo depende exclusivamente
de la ingesta, aumentando las
necesidades en el embarazo y en la
lactancia. El yodo es absorbido en
el
intestino
delgado
proximal
tanto
en
forma
orgánica
como
inorgánica.
La
liberación
del
yoduro tras hidrólisis enzimática
se completa posteriormente en el
hígado y en el riñón. De este
modo, el yoduro forma parte del
denominado conjunto (pool) del
yoduro del fluido extracelular.
Este yoduro, a su paso por el
torrente circulatorio, es captado
por el riñón, el tiroides, las
células gástricas y las de las
glándulas
salivales.
Como
el
yoduro captado por las células
parietales gástricas y por las
glándulas salivales es reabsorbido
y recuperado por el pool del
yoduro, de hecho, la competencia
en la práctica se establece sólo
entre el riñón y el tiroides. La
eliminación del yodo se efectúa
fundamentalmente por el riñón en
forma de yoduro y, en menor
cantidad, por las heces, sobre
todo en forma de yodo orgánico.
las fundamentales son tres: TBG
(thyroxine binding-globulin), TBPA:
thyroxine
binding-prealbumin)
y
albúmina.
El
transporte
de
la
triyodotironina (T4) es realizado
por la TBG y en un pequeño grado
por
la
albúmina.
La
acción
biológica
es
realizada
por
la
fracción libre.
Síntesis
de
hormonas
tiroideas
Para
la
biosíntesis
de
estas
hormonas es esencial la captación
del yoduro de la sangre circulante.
Una vez elaboradas, las hormonas
son almacenadas en el coloide, en
la molécula de tiroglobulina, y de
ahí son vertidas a la sangre según
las necesidades del organismo. El
mecanismo de la biosíntesis puede
ser esquematizado del siguiente
modo:
a) Captación del yodo plasmático
mediante la bomba del yoduro de la
célula
tiroidea.
b) Organificación del yodo por
medio
de
las
peroxidasas.
c) Yodación de los componentes
tirosílicos de la tiroglobulina,
previamente formada por la célula
tiroidea, para la elaboración de
monoyodotirosina
(MIT)
y
diyodotirosina
(DIT).
d)
Acoplamiento
de
las
yodotirosinas
para
formar
triyodotironina
(T3)
y
tetrayodotironina o tiroxina (T4)
por medio de la acción de las
peroxidasas,
e) Captación de gotitas de coloide
por parte de la célula tiroidea por
pinocitosis o endocitosis y, tras
la
rotura
proteolítica
de
los
enlaces
tiroglobulina-hormonas
tiroideas,
liberación
de
estas
últimas a la sangre.
Metabolismo
periférico
de
las
hormonas
tiroideas
De
la
secreción
diaria
de
tiroxina, el 35% se convierte en la
periferia
en
triyodotironina,
constituyendo el origen del 80% de
la T3 circulante. La actividad
biológica de la T3 es varias veces
mayor que la de la T4 y sus efectos
metabólicos
más
rápidos.
El
metabolismo de la T3 es también más
rápido, siendo su recambio unas 5
veces superior al de la T4. Estos
datos demuestran la importancia
decisiva
de
la
T3
en
la
determinación del estado metabólico
del individuo, dudándose de que la
T4 posea una actividad intrínseca,
de modo que quizá toda su acción se
produzca
después
de
su
transformación periférica en T3.
Estos hechos fisiológicos revelan
la importancia de la transformación
periférica
de
T4
en
T3,
constituyendo de hecho este proceso
metabólico
un
mecanismo
de
regulación extraglandular de la
función
tiroidea
de
singular
importancia.
Regulación de la función tiroidea
Su
principal
regulación
está
vinculada al sistema hipotálamohipofisario (TRH, TSH) y además
existe
una
autorregulación
tiroidea, íntimamente relacionada
con
la
cantidad
de
yodo
del
organismo (cuanto más yodo contiene
la dieta, menos capta el tiroides,
y viceversa).
Transporte
de
las
hormonas
tiroideas
La tiroxina (T4) circula casi en
su totalidad fuertemente unida a
diversas proteínas, de las cuales,
ENDOCRINOLOGIA Página 25
Mecanismo de acción de las hormonas
tiroideas
Ejercen su acción en el interior
de la célula y no requieren de su
unión
previa
a
receptores
citosólicos para penetrar en el
núcleo
de
la
célula
(si
las
esteroideas),
donde
se
unen
a
receptores
nucleares
formando
complejos T3-TR, que se unen a
secuencias
específicas
de
DNA,
activando
el
metabolismo
energético,
incrementando
el
consumo calórico, y regulando el
crecimiento y la maduración de los
tejidos
y
el
recambio
de
prácticamente todos los sustratos,
vitaminas y hormonas.
Efectos de las hormonas tiroideas
-Corazón:
Efecto
cronotrópico
(incrementando el número y afinidad
de
los
receptores
betaadrenérgicos)
e
inotrópico
(aumentando la respuesta a las
catecolaminas
circulantes
y
aumentando la proporción de cadenas
pesadas
de
alfa
miosina.
-Tejido graso: Efecto catabólico
(estímulo
de
la
lipólisis).
-Músculo:
Efecto
catabólico
(aumentando la descomposición de
las
proteínas).
-Hueso: Efecto de desarrollo y
metabólico
(promociona
el
crecimiento normal y desarrollo
esquelético; acelera el recambio
óseo).
-Sistema
nervioso:
Efecto
desarrollo
(promociona
el
desarrollo normal del cerebro).
-Intestino:
Efecto
metabólico
(aumenta la tasa de absorción de
los
carbohidratos.
-Lipoproteínas: Efecto metabólico
(estímulo
de
la
formación
de
receptores
de
la
LDL.
-Otros:
Efecto
calorigénico
(estímulo del consumo de O2 por los
tejidos metabólicamente activos y
aumenta la tasa metabólica)
Estudio del paciente con patología
tiroidea
Anamnesis
familiar.
Debe
preguntarse
si
algún
familiar
directo ha padecido bocio, con
intervención quirúrgica o sin ésta,
o algún otro tipo de afección
tiroidea.
- Anamnesis personal.
Búsqueda de
síntomas de hiper o hipotiroidismo.
- Exploración
detallada:
física
correcta
y
Exploración
local:
paciente
sentado.
Inspección,
puede
descubrir
la
presencia
de
cicatrices
operatorias,
lesiones
dérmicas,
secuelas de una antigua irradiación
y bocio. Hacer que trague saliva o
que ingiera algún sorbo de agua
para comprobar que se moviliza con
la deglución en caso de bocio.
Palpación: Abordaje posterior con
palpación
simultánea
de
ambos
lóbulos (punta de los dos primeros
dedos de ambas manos a ambos lados
de la tráquea, ligeramente por
ENDOCRINOLOGIA Página 26
debajo del cartílago tiroideo) con
un movimiento rotatorio e indicando
que a la vez trague saliva, después
palpación
del
lóbulo
izquierdo
flexionanado el cuello hacia la
izquierda palpando con la mano
derecha y palpación del lóbulo
derecho flexionando el cuello hacia
la deecha y palpando. Abordaje
anterior con palpación del lóbulo
derecho flexionando el cuello hacia
la derecha y palpando con el pulgar
y los dos primeros dedos de la mano
izquierda, desplazando la glándula
con el pulgar derecho y el lóbulo
izquierod a la inversa. Abordaje en
decúbito
para
valorar
tiroides
retroesternal
colocando
una
almohada debajo de los hombros
manteniendo la cabeza hacia atrás.
Tamaño (bocio grado 1: tiroides
palpable pero no visible, con el
cuello en posición normal, y que se
moviliza con la deglución, o bien
palpación
de
nódulos
tiroideos
aunque
la
glándula
no
esté
aumentada de tamaño; bocio grado 2
es
visible
con
el
cuello
en
posición normal y la palpación
cervical confirma que se trata de
un tiroides aumentado de tamaño;
grado 0: ausencia de bocio palpable
o visible), consistencia blanda,
firme, dura, y pétrea, dolor en la
palpación, frémito y búsqueda de
adenopatías.
Auscultación
suele
ofrecer datos poco relevantes.
Exploración
general.
Debe
dirigirse con especial atención a
los posibles signos producidos por
los
citados
síndromes
en
los
diversos aparatos y sistemas del
organismo. Con especial relevancia:
estado
general,
peso,
agudeza
mental, TA, pulso, temperatura,
aspecto
de
la
piel,
fuerza
muscular,
alteraciones
oculares,
temblor y ROT osteotendinosos.
Pruebas diagnósticas
- Pruebas funcionales
Determinación de la concentración
sérica
de
T4
libre.
Con
la
valoración
simultánea
de
las
concentraciones
de
TSH,
la
determinación de T4 libre es la
exploración inicial y de mayor
utilidad en el estudio de la
función
tiroidea.
Las
concentraciones de T4 libre están
elevadas en el hipertiroidismo y
son bajas cuando existe hipofunción
tiroidea.
Determinación de la concentración
sérica de T3 libre. Utilidad en el
síndrome de la T3 baja o en la T3tirotoxicosis. La T3 libre sérica
aumenta en el hipertiroidismo y
disminuye en fases avanzadas del
hipotiroidismo.
Determinación de la concentración
sérica de TSH. La TSH aumenta en el
hipotiroidismo primario y disminuye
en
el
hipertiroidismo.
Cuando
coexisten concentraciones bajas de
hormonas
tiroideas
y
TSH
debe
sospecharse la existencia de un
hipotiroidismo
de
origen
hipotalámico
o
hipofisario.
El
hallazgo de hormonas tiroideas y
TSH elevadas sugiere el diagnóstico
de adenoma hipofisario productor de
TSH o de resistencia a la acción de
las hormonas tiroideas.
Valores
normales
de
determinaciones hormonales
Estudio
de
inmunológicos
los
las
trastornos
Determinación
de
anticuerpos
antitiroperoxidasa (antimicrosoma)
y antitiroglobulina. Su positividad
sugiere el diagnóstico de afección
tiroidea autoinmunitaria.
Determinación
de
anticuerpos
antirreceptor
de
TSH
(inmunoglobulinas inhibidoras de la
unión de TSH a su receptor (TSHRAb
o
TBII).
Diagnóstico
de
la
enfermedad de Graves.
- Diagnóstico morfológico
Ecografía cervical. Gran utilidad
para el estudio de la localización,
el tamaño y las características
tanto del tejido tiroideo normal
como de las lesiones nodulares
intratiroideas. Altamente sensible
tanto para detectar nódulos muy
ENDOCRINOLOGIA Página 27
pequeños y distinguir los sólidos
de los quísticos o mixtos. Se
considera, en la actualidad, la
técnica
de
elección
para
la
valoración morfológica inicial de
la glándula. También resulta de
gran utilidad para la práctica de
la punción-aspiración con aguja
fina.
Gammagrafía tiroidea. Proporciona
información sobre la situación, el
tamaño y la morfología de la
glándula o del tejido tiroideo
residual
o
ectópico.
Puede
facilitar información para aclarar
la etiología del hipertiroidismo
(hipercaptación contra gammagrafía
"blanca") y permite conocer la
intensidad de captación del isótopo
por los nódulos tiroideos, que
pueden ser "fríos" o hipocaptantes,
isocaptantes
y
"calientes"
o
hipercaptantes.
Tomografía computarizada cervical
(TC). Reservada para aquellos casos
en
los
que
la
gammagrafía
y
ecografía
planteen
dudas
importantes. Sólo se considera de
utilidad la TC para valorar la
extensión retroesternal de un bocio
o para el diagnóstico de este
proceso en un paciente con una masa
mediastínica no filiada.
Citología tras punción-aspiración
con aguja fina. Método de gran
rendimiento en el estudio de las
afecciones
tiroideas,
tanto
nodulares como difusas.
Bocio simple
Bocio es todo aumento de tamaño de
la glándula tiroides y bocio simple
cuando no se debe a la existencia
de
una
enfermedad
tiroidea
autoinmunitaria, una tiroiditis ni
una neoplasia maligna, aunque, en
ocasiones, alguno de estos procesos
puede acompañarlo. Es la enfermedad
más frecuente del tiroides.
Etiología
- Alteración en la disponibilidad
de yodo por el tiroides. Déficit en
el aporte de yodo (por déficit de
ingesta
o
por
aumento
del
aclaración renal) o aumento del
aporte
de
yodo.
- Ingesta de bociógenos (alteración
de la captación tiroidea de yodo:
tiocianato, perclorato y otros;
alteración d ela organificación del
yodo:
fármacos
drl
grupo
tiouracilo,
salicilatos,
sulfonilureas y goitrinas; aumento
de la excreción fecal de tiroxina:
harina de soja, aceite de girasol,
cacahuete y algodón; interferencia
en la liberación: exceso de yodo,
litio, vinblastina y colchicina).
Defectos
congénitos
de
la
hormonosíntesis tiroidea y de la
acción de las hormonas tiroideas.
Otros
factores
(fenómenos
autoinmunes,
factores
de
crecimiento
y
mutación
de
oncogenes)
utilidad,
ya
que
proporciona
información tanto sobre su tamaño
como sobre las características de
la glándula y permite identificar
los
posibles
nódulos
y
clasificarlos
en
sólidos
o
quísticos. En algunos casos puede
ser útil realizar una gammagrafía
tiroidea,
que
mostrará
la
existencia de un bocio difuso en
las fases iniciales o de captación
heterogénea del trazador, con áreas
de hipocaptación e hipercaptación,
en casos de multinodularidad. Raras
veces es necesario practicar una TC
cervicotorácica
o
una
RM
para
precisar
la
existencia
de
prolongación endotorácica.
La patogenia del bocio es la
secreción insuficiente de hormonas
tiroideas que produce un aumento de
la secreción de TSH. Esta TSH
ocasiona hipertrofia e hiperplasia
de
las
células
foliculares
y
determina la formación de nuevos
folículos y el crecimiento de la
glándula. En muchas ocasiones, el
aumento
del
tejido
tiroideo
consigue
la
secreción
de
una
cantidad suficiente de T4 y T3 y se
normaliza la TSH, por lo que el
paciente presenta entonces bocio y
eutiroidismo. Ciclos sucesivos de
hiperplasia e involución de los
folículos originan la formación de
los
distintos
nódulos
que
caracterizan al bocio multinodular.
Síndrome del eutiroideo enfermo
Cuadro clínico
El bocio simple no suele dar
sintomatología,
excepto
de
la
relacionada directamente con la
compresión de estructuras vecinas,
como disfonía, disfagia o disnea.
En las fases iniciales de la
enfermedad, el bocio es difuso y de
consistencia firme. En fases más
avanzadas se hace nodular, con
zonas más o menos duras, pudiendo
alcanzar un tamaño extraordinario.
El estudio citológico del material
aspirado
mediante
PAAF
debe
realizarse en todos los casos de
bocio,
con
punciones
múltiples
sobre
los
diferentes
nódulos,
cuando existe multinodularidad.
Anomalías
observadas
en
los
resultados de pruebas funcionales
tiroideas
en
pacientes
sin
evidencia de enfermedad tiroidea.
Puede presentarse en enfermedades
graves, agudas o crónicas, en el
ayuno prolongado, en traumatismos
importantes o en otras situaciones
que produzcan estrés.
- Síndrome del enfermo eutiroideo
con T4 normal (síndrome de la T3
baja).
Es lo que habitualmente aparece en
las situaciones citadas. Se detecta
una T4 normal o algo elevada, T3
baja, rT3 elevada y TSH es normal.
Se debe a la disminución de la
actividad
5'-desyodinasa
y
al
déficit de capacidad de fijación de
las
proteínas
transportadoras.
Puede verse en la acromegalia,
síndrome
nefrótico,
hipoproteinemia, cirrosis hepática,
tumores productores de testosterona
o cuadros hereditarios.
Diagnóstico
- Síndrome del enfermo eutiroideo
con T4 baja.
Bocio con normofunción tiroidea. La
ecografía cervical resulta de gran
Se
presenta
en
pacientes
en
situaciones de especial gravedad
ENDOCRINOLOGIA Página 28
(UCI). También se debe al déficit
de 5'-desyodinasa y de capacidad de
fijación
de
las
proteínas
transportadoras, pero además existe
un déficit de secreción de TSH con
una respuesta insuficiente a la
TRH, probablemente por efecto de
las
citocinas
sobre
la
célula
tirotropa. Los pacientes presentan
T4 y T3 bajas, rT3 elevada, T4 libre
normal o subnormal y TSH normal o
baja, con falta de respuesta a la
TRH. Estos datos analíticos pueden
prestarse
a
confusión
en
un
paciente gravemente enfermo con un
hipotiroidismo
hipofisario.
La
valoración de los datos clínicos y
del
resto
de
la
función
adenohipofisaria
suelen
permitir
llegar al diagnóstico, así como la
determinación
de
la
rT3
(rT3
disminuida en el hipotiroidismo
hipofisario).
- Síndrome del enfermo eutiroideo
con T4 elevada.
Muy poco frecuente, durante el
curso de una enfermedad grave y en
el momento de su recuperación,
sobre todo en enfermos de edad
avanzada, especialmente del sexo
femenino, tratados con preparados
que contienen yodo y en pacientes
con
trastornos
psiquiátricos
agudos. También puede verse en el
embarazo,
hepatitis
aguda
o
crónica,
porfiria
aguda
intermitente, tumores productores
de
estrógenos
y
alteracions
hereditarias, así como por fármacos
como
estrógenos,
contraceptivos
orales,
metadona,
heroína,
perfenazina y clofibrato.
En este caso, el síndrome puede
confundirse con un hipertiroidismo
que curse con T4 elevada y T3
normal.
No
obstante,
en
la
hiperfunción
tiroidea
las
concentraciones
de
TSH
son
subnormales y no responden a la
estimulación con TRH.
ENDOCRINOLOGIA Página 29
- Fármacos y función tiroidea
Muchos fármacos son capaces de
alterar la función tiroidea. Es
excepcional, no obstante, que un
medicamento
no
administrado
en
relación con una afección tiroidea
produzca
un
cuadro
clínico
de
hipotiroidismo o hipertiroidismo,
salvo la amiodarona y lo habitual
es que produzcan alteraciones en
las pruebas funcionales que pueden
dificultar
su
interpretación,
dificultad añadida si además el
paciente presenta alguna anomalía
relacionada con el síndrome del
enfermo eutiroideo . Fármacos que
producen alteraciones: Propanolol,
amiodarona, andrógenos, estrógenos,
fenitoína,
carbamacepina,
glucocorticoides,
dopamina,
furosemida, metadona, danazol.
- Enfermedad tiroidea subclínica.
Pacientes eutiroideos clínicamente
con disminución o elevación de TSH
pero niveles de T3 y T4 normales.
El hipotiroidismo subclínico es
definido como una TSH >5 mU/L, con
niveles
de
hormonas
tiroideas
circulantes normales. En presencia
de
autoanticuerpos
tiroideos
circulantes, el 5% de individuos
con
hipotiroidismo
subclínico
progresará a hipotiroidismo cada
año.
Puede
estar
asociado
a
alteraciones neuropsiquiátricas que
pueden mejorar con tiroxina hasta
normalizar
la
TSH.
El
hipertiroidismo
subclínico
se
define como TSH < 0,1 mU/L con
hormonas circulantes normales, su
historia natural no se conoce bien
aunque es esperable que ocurran
muchos nódulos tiroideos autónomos
y tiene más riesgo de desarrollar
fibrilación
auricular
y
osteoporosis.
Hipotiroidismo
Situación
clínica
debida
a
un
déficit de hormonas tiroideas. Si
se
origina
en
alteraciones
tiroideas se designa primario, si
depende
de
una
insuficiente
secreción de TSH se lo denomina
secundario
y
si
la
alteración
procede del hipotálamo, terciario.
El
hipotiroidismo
subclínico
aparecería
en
situaciones
asintomáticas
en
las
que
la
reducción de la función tiroidea ha
sido compensada por un aumento en
la
secreción
de
TSH.
El hipotiroidismo es frecuente, con
una incidencia muy superior en el
sexo femenino.
Etiología
- Hipotiroidismos primarios, por
destrucción o pérdida del tejido
tiroideo
(hipotiroidismo
idiopático,
tiroiditis
crónica
autoinmune - causa más frecuente , tiroiditis subaguda, cirugía,
radioteapia) o por alteraciones en
la biosíntesis de las hormonas
tiroideas..
Hipotiroidismo
secundario
y
terciario. Déficit de secreción de
TSH o trastorno hipotalámico que
afecte la secreción normal de TRH.
- Resistencia periférica a las
hormonas
tiroideas.
Presentan
concentraciones
elevadas
de
hormonas tiroideas. Los pacientes
no suelen cursar con hipotiroidismo
clínico y en ocasiones se observa
una
combinación
de
signos
de
hipotiroidismo e hipertiroidismo.
Cuadro clínico
En
el
adulto
es
de
comienzo
insidioso y se manifiesta por las
siguientes alteraciones:
1.
Alteraciones
generales
Los pacientes refieren intolerancia
al frío y, en casos avanzados,
puede comprobarse hipotermia. Son
frecuentes
la
astenia
y
la
disminución del apetito. El peso
suele mantenerse normal, o incluso
aumentar por la retención de agua y
ENDOCRINOLOGIA Página 30
sal, secundaria al depósito de
tejido mucoide. La voz es ronca y
áspera, muy característica, debido
a la infiltración mucoide de la
lengua y la laringe. El tiroides
casi nunca es palpable.
2.
Piel
y
faneras
El signo más llamativo, que incluso
ha dado el nombre a la afección
(mixedema
del
adulto),
es
una
singular tumefacción de la piel,
que se distingue del edema común
porque la presión digital no deja
fóvea. Se manifiesta sobre todo en
la cara, la nuca y el dorso de las
manos y pies. La piel suele estar
muy seca, dura y escamosa y a
menudo es pálida y amarillenta por
la frecuente aparición de anemia,
vasoconstricción
cutánea
e
hipercarotinemia. Las secreciones
sudorípara
y
sebácea
están
reducidas. El cabello, las cejas,
las pestañas y el pelo corporal se
vuelven secos, gruesos y frágiles,
y tienden a caer. Las alteraciones
citadas, junto con la tendencia a
la somnolencia y al desinterés por
lo que le rodea, producen unos
cambios muy característicos en la
facies del hipotiroideo. Las uñas
también sufren cambios importantes,
se vuelven quebradizas y crecen muy
lentamente.
3.
Aparato
circulatorio
Entre las diversas alteraciones
observadas destaca la disminución
del
gasto
cardíaco,
tanto
por
reducción del volumen sistólico
como de la frecuencia cardíaca. Hay
vasoconstricción periférica y puede
observarse un aumento del área
cardíaca
en
la
radiografía
de
tórax,
en
parte
debido
a
la
dilatación del corazón, pero con
relativa frecuencia relacionado con
la
existencia
de
un
derrame
pericárdico rico en proteínas y
polisacáridos.
4.
Aparato
respiratorio
Con cierta frecuencia se observan
derrames
pleurales.
En
formas
avanzadas
puede
producirse
infiltración
de
los
músculos
respiratorios
y
alteración
del
centro respiratorio, capaces de
conducir
a
una
hipoventilación
alveolar.
5.
Aparato
digestivo
Es frecuente la macroglosia, por
infiltración
mixedematosa.
Puede
haber hinchazón y palidez de las
encías.
La
aclorhidria
es
un
trastorno frecuente que afecta a la
mitad
de
los
pacientes.
En
ocasiones
puede
aparecer
malabsorción. Hay una disminución
de los movimientos peristálticos,
que
produce
estreñimiento.
La
ascitis aparece rara vez y, cuando
lo hace, suele acompañar a derrames
de las otras cavidades serosas.
6.
Riñón
En general se observan discretas
alteraciones funcionales, que se
traducen en una disminución del
filtrado glomerular, una reducción
de
la
capacidad
secretora
y
reabsortiva de los túbulos y una
disminución de la capacidad de
concentración de la orina. Existe
un retraso en la eliminación acuosa
que, junto con la hidrofilia del
tejido
mucoide,
conduce
a
un
incremento en el volumen total de
agua del organismo, que produce
hiponatremia dilucional. Pese a
ello, el volumen plasmático está
reducido.
7.
Sangre
Las principales alteraciones se
observan en la serie roja. Suele
aparecer anemia, que puede ser de
tres
tipos:
normocítica
y
normocrómica por disminución de los
requerimientos de oxígeno y de la
producción
de
eritropoyetina,
macrocítica,
casi
siempre
relacionada
con
un
déficit
de
vitamina
B12,
y
microcítica
o
hipocrómica debido a un déficit de
hierro en relación con la presencia
de hemorragias o de un déficit de
absorción. La anemia perniciosa
aparece en el 12% de los casos de
hipotiroidismo
de
origen
autoinmunitario.
ENDOCRINOLOGIA Página 31
8. Sistema nervioso y muscular
En el sistema nervioso central
destaca
la
lentitud
de
las
funciones intelectuales, incluida
el habla. El paciente se vuelve
lento
e
indiferente
y
puede
aparecer ataxia de tipo cerebeloso.
La falta de concentración y de
memoria
y
la
somnolencia
son
habituales.
Las
alteraciones
psiquiátricas de tipo depresivo o
paranoide
son
relativamente
frecuentes, y a veces se observan
cuadros
de
agitación
y
una
auténtica
demencia,
que
puede
confundirse con una encefalopatía
senil.
Entre
las
alteraciones
de
los
órganos de los sentidos y del
sistema
nervioso
periférico
destacan la ceguera nocturna, la
sordera y la frecuente aparición de
neuropatías
periféricas
por
atrapamiento, muy especialmente en
el nervio mediano, producido por
depósitos
de
sustancia
mucoide
(síndrome del túnel carpiano). El
retraso del período de relajación
de los reflejos osteotendinosos es
muy
característico.
Los movimientos de los músculos
esqueléticos suelen ser lentos,
aunque la fuerza está bastante
conservada. En ocasiones aparece un
síndrome seudomiotónico con gran
incremento de la masa muscular y
notable retraso de la actividad
muscular. Con mucha frecuencia se
detectan en el suero incrementos de
enzimas de origen muscular, como la
creatinfosfocinasa
(CPK)
y
la
aspartato-aminotransferasa (ASAT).
9.
Sistema
endocrino
En el hipotiroidismo primario de
duración prolongada pueden aparecer
algunas
alteraciones
importantes
del sistema endocrino. Entre ellas
cabe citar la hipertrofia y la
hiperplasia
de
las
células
tirotropas hipofisarias, que rara
vez producen de modo secundario una
insuficiencia adenohipofisaria. En
cambio,
es
muy
habitual
la
hiperprolactinemia,
a
veces
acompañada
de
galactorrea.
En
cuanto a las suprarrenales, destaca
la prolongación de la semivida del
cortisol.
Mientras
que
la
cortisolemia se mantiene normal, la
eliminación urinaria de cortisol
está disminuida. En casos graves
puede
haber
una
respuesta
inadecuada al estrés, de modo que
un tratamiento inicial demasiado
enérgico con hormonas tiroideas
puede
desencadenar
una
insuficiencia suprarrenal grave. En
el área gonadal suelen existir
alteraciones en ambos sexos. En la
mujer es común la disminución de la
libido y la aparición de ciclos
anovulatorios
con
hemorragias
genitales. En algunos casos, si
existe
depresión
hipofisaria,
aparece
amenorrea
por
atrofia
uterovárica. En el varón pueden
observarse
disminución
de
la
libido, impotencia y oligospermia.
10.
Metabolismo
Entre
las
alteraciones
del
metabolismo
intermediario
que
pueden aparecer en el paciente
hipotiroideo
cabe
destacar
alteraciones en la sobrecarga oral
de
glucosa,
con
una
respuesta
insulínica retrasada, aumento de la
lipemia, muy especialmente de la
colesterolemia en el hipotiroidismo
primario, y de la carotinemia. En
cuanto al metabolismo óseo, puede
producirse una disminución de los
niveles de formación y resorción
del hueso, que se traduce en un
incremento de la densidad ósea en
el examen radiológico.
Coma
mixedematoso
El coma mixedematoso constituye una
grave
emergencia
de
aparición
infrecuente que pone en peligro la
vida del paciente hipotiroideo.
Puede representar el último estadio
de un mixedema de duración muy
prolongada
y
abandonado
a
su
evolución
espontánea.
Esta
complicación se da sobre todo en
pacientes ancianos y predomina en
invierno. En otros casos, el coma
mixedematoso
representa
una
complicación de la enfermedad ya
diagnosticada, aunque no siempre
bien
tratada.
Unas
veces
su
ENDOCRINOLOGIA Página 32
aparición es espontánea, pero otras
es desencadenada por una serie de
causas, entre las que cabe citar la
exposición al frío, la infección,
la insuficiencia respiratoria, la
intoxicación
acuosa,
la
hipoglucemia
y
el
consumo
de
analgésicos, mal metabolizados por
el paciente hipotiroideo.
El enfermo en coma mixedematoso
presenta, además de un coma más o
menos
profundo,
los
signos
y
síntomas
correspondientes
a
un
hipotiroidismo de larga evolución
no
tratado
o
insuficientemente
tratado. La hipotermia es común, a
veces muy intensa; se considera que
una temperatura rectal inferior a
32 °C constituye un índice de mal
pronóstico. La hipoglucemia es poco
frecuente y, cuando aparece, suele
estar producida por insuficiencia
suprarrenal, ya sea por tratarse de
un hipotiroidismo hipofisario o
bien por la asociación de una
enfermedad autoinmunitaria tiroidea
y
suprarrenal
(síndrome
de
Schmidt). La eliminación de agua
está disminuida, observándose con
bastante frecuencia una importante
hiponatremia
dilucional.
Este
trastorno se ha atribuido a una
secreción inadecuada de hormona
antidiurética.
La
intoxicación
acuosa y la hiponatremia pueden ser
factores coadyuvantes del deterioro
de la conciencia. Por último, otro
dato
muy
importante
es
la
frecuencia con que aparecen graves
trastornos ventilatorios. Se han
citado como posibles causas la
depresión del centro respiratorio,
la interferencia de la conducción
neuronal
o
de
la
transmisión
neuromuscular
respiratoria,
la
infiltración
mucoide
del
árbol
bronquial y alteraciones en la
membrana alveolocapilar.
Diagnóstico
El diagnóstico de la forma completa
de hipotiroidismo del adulto es
fácil de establecer clínicamente.
En las formas poco avanzadas o
paucisintomáticas, el diagnóstico
clínico es más difícil, por lo que
la
enfermedad
a
menudo
pasa
inadvertida.
Las
formas
asintomáticas
del
hipotiroidismo
subclínico sólo se pueden descubrir
mediante
las
pruebas
de
laboratorio.
- La determinación más útil para el
diagnóstico
del
hipotiroidismo
primario es la TSH basal, que está
invariablemente
elevada,
habitualmente >20. La solicitud de
la T4 libre suele acompañar la de
la TSH basal para establecer el
diagnóstico
de
hipotiroidismo.
Cuando ante un caso inequívoco de
hipotiroidismo con disminución de
la T4 libre la TSH es normal o
baja,
debe
sospecharse
hipotiroidismo
secundario
o
terciario.
- La realización de otras pruebas
tiroideas
raras
veces
está
indicada.
El
estudio
de
la
presencia
en
el
suero
de
anticuerpos antitiroideos es una
exploración válida para establecer
el
diagnóstico
de
tiroiditis
autoinmunitaria como etiología del
hipotiroidismo.
La
gammagrafía
tiroidea no está indicada en el
hipotiroidismo
del
adulto.
La
determinación de los anticuerpos
anticélula parietal gástrica está
justificada en el hipotiroidismo de
origen
autoinmunitario,
ya
que
estos anticuerpos son positivos en
un tercio de los casos y pueden
acompañar o preceder a la aparición
de una anemia perniciosa.
3.
4.
5.
Tratamiento
El tratamiento tiene como objetivo
restituir
a
la
normalidad
los
valores circulantes de hormonas
tiroideas y sus efectos metabólicos
y, consecuentemente, los de TSH.
Los elementos básicos a considerar
en el tratamiento son:
1. La
tiroxina
es
el
tratamiento específico y de
elección
en
el
hipotiroidismo;
la
dosis
recomendada
corresponde
aproximadamente a 1,6 µg/kg
de peso ideal. Los niños
requieren
dosis
proporcionalmente
mayores.
Dada
la
vida
media
del
medicamento, se usa sólo una
dosis diaria.
2. Si la TSH no baja a niveles
normales, se considera que
el
tratamiento
es
insuficiente; a la inversa,
ENDOCRINOLOGIA Página 33
6.
7.
TSH
suprimida
implica
sobretratamiento
y
deberá
ser ajustada la dosis. Para
estos
efectos,
y
poder
conseguir
aportes
intermedios
de
las
formulaciones
farmacéuticas
disponibles,
puede
usarse
una dosis distinta por uno o
algunos días de la semana,
de
modo
de
obtener
un
promedio semanal acotado a
las exactas necesidades del
paciente.
Los
requerimientos
de
tiroxina exógena disminuyen
con
la
edad
por
menor
metabolización de ella.
Para
controlar
el
tratamiento
se
usa
TSH,
idealmente
medida
por
un
método sensible como el IRMA
radioinmunométrico. Es muy
útil
agregar
la
cuantificación de T4 total o
libre, según corresponda. La
cuantificación de T3 tiene
limitaciones, ya que estará
supeditada a los cambios que
ocurran
en
la
conversión
periférica de T4 a T3.
En
pacientes
de
edad
avanzada,
cardiópatas,
coronarios, etc, el inicio
del tratamiento con tiroxina
debe ser cuidadoso en cuanto
a
las
dosis
y
a
la
progresión de las mismas. En
estas
circunstancias
se
recomienda empezar con dosis
no mayores a 25 µg/día, y
efectuar ascensos de dosis
cada
4
a
6
semanas,
vigilando la respuesta y las
repercusiones clínicas. En
personas jóvenes y sanas se
pueden
iniciar
el
tratamiento
con
dosis
mayores
y
aumentarlo
en
plazos menores.
El hipotiroidismo debe ser
entendido
como
una
enfermedad de por vida y
requiere controles anuales
con TSH y T4. En el caso de
hipotiroidismo secundario o
terciario se controla con T4
y T3 solamente.
En
el
hipotiroidismo
secundario o terciario debe
considerarse la posibilidad
de
una
eventual
insuficiencia
suprarrenal,
que
al
aumentar
el
metabolismo
con
tiroxina
podría
ponerse
de
manifiesto. Este punto debe
ser
aclarado
antes
del
tratamiento.
Hipertiroidismo
Secreción y consiguiente paso a la
sangre de cantidades excesivas de
hormonas tiroideas.
Etiología
Sobreproducción
de
hormonas
tiroideas (enfermedad de GravesBasedow - causa más frecuente -,
adenoma
tóxico
y
bocio
multinodular), destrucción de la
glándula
tiroidea
(tiroiditis
linfocítica,
subaguda
y
de
Hashimoto) y otras (tirotoxicosis
por amiodarona).
Etiopatogenia
Enfermedad
de
Graves-Basedow
Anticuerpos
de
la
clase
IgG
dirigidos contra el receptor de la
TSH
(TSI-Thyroid
Stimulating
Immunoglobulins), que se unen al
receptor de la TSH (R-TSH) presente
en la membrana celular de las
células
foliculares
tiroideas
estimulando la proliferación y la
producción de hormonas tiroideas.
Los
mecanismos
que
inician
y
controlan
la
respuesta
autoinmunitaria contra el R-TSH y
otros
autoantígenos
tiroideos
(tiroglobulina,
tiroperoxidasaTPO)no se conocen, aunque existen
datos que sugieren que intervienen
alteraciones
del
propio
tejido
tiroideo (expresión excesiva de
moléculas de HLA y de moléculas de
adhesión,
de
citocinas
y
quimiocinas
que
inducen
la
infiltración
linfocitaria)
y
alteraciones
en
la
tolerancia
inmunitaria.
En el 5 al 10% de los casos, se
asocia
con
otras
enfermedades
autoinmunitarias de tipo órganoespecífico (diabetes mellitus tipo
1, anemia perniciosa, miastenia
grave,
enfermedad
de
Addison
ENDOCRINOLOGIA Página 34
autoinmunitaria, etc.) y el 25% de
los
enfermos
afectos
de
tiroidopatías
autoinmunitarias
tienen algún otro autoanticuerpo
órgano-específico
(anticélula
parietal gástrica, antisuprarrenal,
anticélulas del islote pancreático)
que, en general, indican una forma
subclínica
de
la
enfermedad
correspondiente.
La
oftalmopatía
infiltrativa de la enfermedad de
Graves-Basedow es una enfermedad
autoinmunitaria dirigida contra los
antígenos
de
la
musculatura
extraocular.
Adenoma
tóxico.
Mutaciones
somáticas en el receptor de la TSH.
Produciría
hiperactividad
e
hiperplasia de una clona de células
foliculares
tiroideas
que
se
expandiría y provocaría el adenoma
hiperfuncionante.
Bocio
multinodular
tóxico.
Su
patogenia es la del bocio simple.
Los
episodios
sucesivos
de
hiperplasia e involución conducen a
la tercera fase evolutiva o fase de
nodularidad
del
bocio
simple.
Algunos
de
estos
nódulos
son
"fríos" no funcionales y otros son
"calientes", seudoadenomatosos. El
exceso de aporte yódico aumentaría
la función alguno de los calientes,
originando
hipertiroidismo
autónomo,
independiente
de
la
regulación por la TSH endógena que
se inhibiría, originando reposo
funcional del resto del parénquima
tiroideo.
Cuadro clínico
1.
Alteraciones
generales
Aumento de sensibilidad al calor y
sudación excesiva, que es caliente
y generalizada. Además astenia,
poliuria y polidipsia frecuente y
pérdida de peso, aunque el apetito
suele estar conservado o incluso
aumentado
2.
Piel
y
faneras
Piel
caliente
y
húmeda
(vasodilatación cutánea y excesiva
sudación),
con
frecuencia
se
aprecia eritema palmar y puede
observarse
hiperpigmentación
cutánea (hipersecreción de ACTH
secundaria
a
un
metabolismo
acelerado del cortisol). El cabello
se vuelve fino y en ocasiones
frágil y las uñas, blandas y
friables, con ocasionales uñas de
Plummer
(onicólisis
con
despegamiento de la parte distal de
la uña del lecho ungueal.
3.
Aparato
circulatorio
La resistencia vascular periférica
está disminuida y el gasto cardíaco
aumentado como consecuencia del
incremento del volumen sistólico y
de la frecuencia cardíaca. El pulso
es saltón como consecuencia de un
incremento de la presión sistólica
y de un descenso de la diastólica.
Son muy frecuentes los trastornos
del ritmo, y muy especialmente la
fibrilación
auricular.
Los
pacientes afectos de enfermedad de
Graves-Basedow presentan con mayor
frecuencia prolapso de la válvula
mitral
(patogenia
desconocida).
La
denominada
cardiopatía
tirotóxica es más frecuente en los
pacientes
que
presentan
alguna
cardiopatía
subyacente
y
puede
manifestarse por trastornos del
ritmo, insuficiencia cardíaca e
insuficiencia
coronaria.
En
ocasiones
se
trata
de
una
miocardiopatía reversible.
4.
Aparato
digestivo
Alteraciones del ritmo intestinal,
con deposiciones más frecuentes y
de menor consistencia, aunque la
diarrea intensa es infrecuente.
Pueden aparecer alteraciones de las
enzimas hepáticas, hepatomegalia e
ictericia.
5. Sangre y sistema hematopoyético
Puede aparecer anemia normocrómica
y normocítica. Las alteraciones de
la serie blanca no son relevantes y
en
casos
muy
graves
pueden
observarse
esplenomegalia
y
adenopatías.
6. Sistemas nervioso y muscular
Nerviosismo, agitación, inquietud,
taquilalia,
hiperactividad
y
labilidad emocional. Temblor fino
sobre
todo
con
las
manos
extendidas, pero también en la
ENDOCRINOLOGIA Página 35
lengua
y
en
los
párpados
semicerrados.
Reflejos
osteotendinosos rápidos y vivos.
Aumento
de
la
fatigabilidad
muscular de predominio proximal, en
ocasiones una auténtica miopatía
tirotóxica.
7.
Sistema
endocrino
Alteraciones
funcionales
endocrinas,
pero
de
escasa
relevancia
clínica,
como
el
aceleramiento del metabolismo del
cortisol. En el área gonadal pueden
producirse
diversas
alteraciones
(en el varón puede haber una
disminución de la potencia, pero al
inicio
del
proceso
existe
en
ocasiones un aumento de la libido y
en
algunos
casos
ginecomastia
relacionada con un incremento del
nivel de conversión de andrógenos a
estrógenos; en la mujer pueden
observarse
alteraciones
menstruales,
disminución
de
la
fertilidad
y
abortos
más
frecuentes).
8.
Metabolismo
Curva
de
glucemia
anormal
(aparición de un pico elevado a la
hora, con una cifra normal o casi
normal a las 2 h) y secreción de
insulina aumentada. El metabolismo
de las grasas está muy acelerado,
tanto
su
producción
como
su
degradación,
y
las
anomalías
resultantes son un aumento de los
ácidos grasos libres circulantes y
una
disminución
de
la
colesterolemia. El metabolismo de
las proteínas está muy aumentado,
pero sobre todo su degradación, lo
que provoca un balance negativo de
nitrógeno,
pérdida
de
peso,
debilidad
muscular
e
hipoalbuminemia. Se favorece la
resorción ósea, que puede provocar
hipercalcemia, eliminación elevada
de calcio y fósforo por la orina y
por las heces e incremento en la
fosfatasa
alcalina
y
como
consecuencia, una desmineralización
del hueso.
9. Alteraciones específicas en las
causas
autoinmunes
(Graves-
Basedow).
Además
del
hipertiroidismo,
es
típica
la
existencia
de
bocio
difuso
(generalmente pequeño, con aumento
de
la
vascularización
pudiendo
apreciarse pulsaciones por el tacto
y un soplo en la auscultación),
oftalmopatía
(no
infiltrativa:
retracción bilateral del párpado
superior que simula exoftalmos,
signo
de
Graefe;
infiltrativa:
infiltración
del
tejido
retroorbitario y a veces miopatía
extraocular, con exoftalmos que
puede acompañarse de parálisis de
los músculos oculares y en sus
fases avanzadas puede conducir a la
ceguera)y
menos
frecuentemente,
pero
característico,
mixedema
pretibial
(acompaña
a
la
oftalmopatía infiltrativa, se debe
a
la
acumulación
de
mucopolisacáridos en la dermis y se
caracteriza
por
una
induración
violácea de la piel, casi siempre
en la región pretibial). También
vitíligo,
anemia
perniciosa,
miastenia grave y crisis tirotóxica
(rara complicación grave, de inicio
agudo,
con
fiebre
alta,
gran
sudación, taquicardia extrema con
fibrilación auricular o sin ésta,
temblor,
agitación
psicomotriz,
diarrea,
deshidratación
y,
por
último,
postración
progresiva,
delirio, coma y muerte en el 20%).
10. Alteraciones específicas en el
bocios nodulares tóxicos. Nódulo
tiroideo
de
pequeño
o
mediano
tamaño, indoloro y de consistencia
firme, que crece lentamente, en el
adenoma
tóxico
y
bocio
multinodular, grande, en el boico
multinodular
tóxico.
Nunca
se
observa oftalmopatía infiltrativa o
mixedema pretibial.
Diagnóstico
Cuadro
clínico
compatible
y
determinación
de
las
concentraciones de T4 libre y de
TSH (y T3 si T4 libre normal).
- Anticuerpos antitiroideos tiene
poco
interés
práctico
para
el
diagnóstico de la enfermedad. Los
anticuerpos antirreceptor de la TSH
ENDOCRINOLOGIA Página 36
no
son
necesarios
para
el
diagnóstico, pero puede resultar
útiles
en
el
diagnóstico
diferencial con otras formas de
hipertiroidismo.
- Pruebas de imagen no sirven para
el diagnóstico, pero si pueden
servir
para
el
diagnóstico
diferencial
(Gammagrafía
en
un
adenoma tóxico-nódulo caliente, en
el
bocio
multinodular
tóxicocaptación heterogénea con nódulos
calientes
y
frios,
y
en
la
tiroiditis
subaguda-ausencia
de
captación).
Tratamiento
Hay tres opciones
terapéuticas en el hipertiroidismo,
las
cuales
no
son
mutuamente
excluyentes: drogas antitiroideas,
radioyodo y cirugía. La elección de
terapia dependerá de la edad y
condiciones
personales
del
paciente, de las características
semiológicas
de
la
glándula
tiroides y de la presencia de
situaciones
como
embarazo,
oftalmopatía grave o aporte masivo
de yodo.
Drogas Antitiroideas
El tratamiento con drogas está
indicado por tiempo breve para
preparar
a
la
cirugía
o
al
radioyodo. Su uso prolongado sólo
se
justifica
para
tratar
el
hipertiroidismo de la enfermedad de
Graves-Basedow.
En
Chile
disponemos
sólo
de
propiltiouracilo, una tioamida que
se concentra en el tejido tiroideo
e inhibe la síntesis de hormonas
tiroideas, bloqueando la oxidación
y organificación del yodo. Además
tiene un leve efecto de bloqueo de
la conversión periférica de T4 a
T3, cuando se usa en dosis altas.
El tratamiento se suele iniciar con
300 mg diarios divididos en 3
dosis. Los efectos adversos son
raros y por lo general de poca
importancia: prurito, rashes en
extremidades. Sin embargo hay 3
efectos adversos serios sobre los
cuales
es
preciso
advertir
al
paciente:
agranulocitosis,
daño
hepático y síndrome lúpico. Es
preciso indicar al paciente las
manifestaciones iniciales de estos
cuadros y recomendar la suspensión
del tratamiento con consulta médica
inmediata si llegaran a ocurrir.
Si
hay
síntomas
adrenérgicos
importantes
(hipersudoración,
taquicardia,
temblor)
es
aconsejable agregar un bloqueador ß
adrenérgico (ejemplo: propranolol
20 mg cada 8 horas) a menos que
exista una contraindicación como
asma bronquial u otra.
El eutiroidismo se suele conseguir
a las 6 a 8 semanas de tratamiento,
si
bien
antes
de
eso
ya
se
experimenta mejoría clínica. La
causa más frecuente por la que se
retarda
la
obtención
del
eutiroidismo
es
la
falta
de
cumplimiento del tratamiento. Otras
causas son la presencia de bocio
muy grande, el aporte masivo de
yodo antes del tratamiento, un
hipertiroidismo muy intenso o una
dosis
insuficiente
de
propiltiouracilo.
En la enfermedad de Basedow-Graves,
una vez obtenido el eutiroidismo,
puede
disminuirse
la
dosis
de
propiltiouracilo a 200 ó 100 mg
diarios, según la evolución de los
niveles de TSH y T4. El tratamiento
debe durar largo tiempo, por lo
general uno a dos años, período en
el
cual
suele
observarse
una
remisión espontánea del fenómeno
autoinmune
que
originó
el
hipertiroidismo.
No es recomendable usar hormona
tiroidea
(tiroxina
o
triyodotironina)
junto
con
el
propiltiouracilo
durante
el
tratamiento del hipertiroidismo de
la enfermedad de Graves-Basedow, ya
que hay abundante evidencia de que
ello es inútil. El hipertiroidismo
tiende a recurrir después de la
suspensión
del
tratamiento
en
porcentajes que van entre el 30 y
el 70% de los casos. A mayor
ENDOCRINOLOGIA Página 37
duración
de
la
terapia
antitiroidea,
menores
son
las
probabilidades
de
recidiva.
En
cambio, la persistencia de TSH
suprimida o de un "índice de
inhibición"
elevado,
dado
por
sustancias que desplazan a la TSH
de su receptor, presumiblemente el
anticuerpo estimulador del receptor
de tirotropina (TRAb), favorecen la
recidiva. El primer año después de
suspender el tratamiento es el
período en que con mayor frecuencia
aparecen las recidivas. En caso de
que así sea, puede reiniciarse el
tratamiento con propiltiouracilo,
pero debe considerarse con más
fuerza el uso de radioyodo o la
cirugía.
Radioyodo
Es el tratamiento más indicado para
el hipertiroidismo de la enfermedad
de Graves, especialmente si se
trata de una recidiva después de
usar drogas. También es de elección
en el bocio multinodular tóxico, en
pacientes con cardiopatías y en
sujetos
con
graves
reacciones
adversas a las drogas. En cambio,
está contraindicado en el embarazo
y en la lactancia y no debe usarse
si
ha
habido
recientemente
un
aporte masivo de yodo (medios de
contraste,
amiodarona).
En
pacientes con oftalmopatía intensa
es preferible no usarlo, porque hay
ciertas evidencias de que ella
podría agravarse, especialmente si
se trata de fumadores.
Los pacientes con bocio difuso
hipertiroideo por lo general se
tratan con propiltiouracilo hasta 3
a
5
días
antes
de
recibir
radioyodo,
para
conseguir
el
eutiroidismo, a fin de evitar la
exacerbación
del
hipertiroidismo
que puede ocurrir con la tiroiditis
actínica que induce el radioyodo.
Esto es especialmente importante en
ancianos
y
en
cardiópatas.
En
cambio, los pacientes con bocio
nodular
tóxico
pueden
recibir
directamente el radioisótopo, que
se
acumula
en
los
nódulos
hiperfuncionantes y no en el tejido
tiroideo
normal,
que
está
funcionalmente suprimido por la
ausencia de TSH. El tratamiento
previo
con
propiltiouracilo
en
estos
casos
puede
hacer
que
aparezca secreción de TSH y que
aumente la captación de radioyodo
por el tejido sano, con lo que
aumenta
la
incidencia
de
hipotiroidismo postradioyodo.
No hay criterios uniformes para
calcular las dosis terapéuticas de
radioyodo. Esta indicación debe ser
hecha por el endocrinólogo, que
tendrá en cuenta elementos como el
tamaño tiroideo, la captación de
radioyodo, la presencia o ausencia
de nódulos y su funcionalidad, si
ha habido o no pretratamiento con
propiltiouracilo, y la condición
general del paciente, con especial
atención
a
las
enfermedades
concomitantes.
El radioyodo es capaz de curar el
hipertiroidismo en más del 80% de
los
casos,
con
una
sola
administración. Su efecto no es
inmediato, sino que tarda 1 a 3
meses, por lo que a veces es
preciso agregar propiltiouracilo en
dosis bajas mientras se manifiesta.
La complicación más frecuente del
radioyodo es el hipotiroidismo, al
cual finalmente llegan casi todos
los
pacientes.
Muchos
no
lo
consideran una complicación, sino
un objetivo del tratamiento, ya que
su manejo es más fácil. Hasta un
20%
de
los
pacientes
pueden
manifestar un hipotiroidismo dentro
del primer año de administración
del radioyodo, el cual muchas veces
es transitorio. Después de ese
plazo, la incidencia sube a razón
de 2 a 3% al año. Por esto es
importante que todo paciente que
reciba radioyodo sea controlado al
menos una vez al año por el resto
de su vida.
No hay ninguna evidencia, después
de más de 50 años de uso, de que el
radioyodo
como
tratamiento
del
ENDOCRINOLOGIA Página 38
hipertiroidismo, se asocie a mayor
riesgo
de
teratogénesis,
infertilidad
o
leucemias.
Un
estudio, sin embargo, detectó un
leve aumento del riesgo de cáncer.
Por ello no es aconsejable su uso
como terapia de primera elección en
niños o adolescentes.
Cirugía
De ser la única terapia, la cirugía
ha pasado a ser la menos utilizada
entre las alternativas terapéuticas
del hipertiroidismo. Su uso se
reserva para los casos de mala
respuesta
o
complicaciones
del
propiltiouracilo en embarazadas o
niños, para casos de bocios muy
grandes
o
multinodulares,
especialmente
aquéllos
con
extensión intratorácica que den
manifestaciones de compresión, para
adenomas tóxicos de más de 3 cm, y
para
casos
en
que
el
hipertiroidismo
se
acompaña
de
carcinoma tiroideo diagnosticado en
punción con aguja fina.
Medición TSH en Suero
Aumentada
Disminuida
T4 Serica
Normal
T4 Sérica
No Disfunción
Aumentada
Disminuida
Aumentada
Normal
¿Hipotiroi‐
dismo
Subclínico?
Disminuida
Normal
HIPOTIROIDISMO
Tirotoxicosis
Subclínica
Medir T3
Medir
Anticuerpos
TIROTOXICOSIS
Normal
HIPERTIROIDISMO HIPOFISIARIO
(FRENTE A RESISTENCIA DE LA
HORMONA TIROIDEA)
ENDOCRINOLOGIA Página 39
HIPOTIROIDISMO
Aumentada
HIPOFISIARIO
GÓNADA FEMENINA Y CICLO
MENSTRUAL
reproductora.
1. Ciclo genital femenino
III. MADUREZ: dura unos 30 años. Hay
Es
un
período
Desde el nacimiento a la muerte, se
una capacidad sexual completa.
suceden
tres
diferenciadas:
IV. CLIMATERIO: es
etapas
de
transición.
bien
el
intermedio
entre la madurez y la senectud. Dura
I. INFANCIA: desde
el
nacimiento
hasta los 10-12 años de edad. Se
unos 10-12 años, entre los 45 y los
58 años aproximadamente. Cesa la
caracteriza por el predominio de los
función
procesos de crecimiento.
Genitales
externos: la vulva
menopausia.
una
situación
el clítoris
diferenciado,
mayores
-
está
más
en
ovárica
V. SENECTUD: el
y
tiene
aparato
lugar
la
genital
se
anterior,
atrofia, los ovarios se reducen. Las
esta ya bien
los
labios
trompas también sufren un descenso
de longitud y de espesor. El útero
están
poco
se
adelgaza
y
se
atrofia
el
desarrollados
y
sobresalen
los menores.
Ovarios: son
muy
endometrio. Las paredes vaginales se
adelgazan y se secan. La vulva
pequeños, pero van aumentando
a lo largo de la infancia,
adelgaza, disminuyendo los labios
mayores y casi desapareciendo los
gracias a que los folículos
menores.
El
tienen
cierto
grado
de
actividad. La mayoría de los
tiende a
atrofian
relajarse. Las mamas se
y
pierden
el
tejido
folículos
glandular.
en
desarrollo
pierde el vello pubiano. La piel se
suelo
de
la
pelvis
entran en atresia precoz, y
-
su número desciende de 10
millones hasta 300.000 en la
El ciclo
serie
pubertad.
Útero: tiene
anatomofisiológicos
un
cuello dos veces mayor que el
-
cuerpo uterino.
Vagina: poco
-
desarrollada.
Mamas: iguales
-
desde
la
menopausia
genital
de
femenino es una
fenómenos
que
pubertad
de forma
se
repiten
hasta
la
periódica y
regido por estructuras superiores a
través de hormonas.
a
las
El
fenómeno
fundamental
es
la
de los varones. Unos años
antes de la pubertad empiezan
ovulación, que se produce en el
ovario.
Este
órgano
tiene
una
a formarse los esbozos de los
función doble:
conductos galactóforos.
Hormonas: la FSH y la
LH se
los
4
mantienen
años.
altas
Luego
hasta
son
muy
bajas. Los estrógenos y la
progesterona son muy bajos.
1. Liberación
germinales.
de
células
2. Secreción de hormonas.
Ocurre cada 28 días, pero es normal
entre los 26 y 32 días. (la
Federación Internacional de
Ginecólogos y Obstetras (FIGO)
II. PUBERTAD: entre
años.
Aparece
la
primera
regla)
y
los 10 y 18
menarquia
(la
la
ENDOCRINOLOGIA Página 40
capacidad
admite entre 21 y 37 días) con
escasas variaciones en la misma
mujer. Grandes variaciones son
normalmente patológicas y suelen ser
la selección folicular. Al final de
ciclos anovuladores. Sin embargo,
la fase lútea de un ciclo, comienza
estas situaciones pueden darse de
manera esporádica en mujeres
un crecimiento más acelerado para
formar la cohorte folicular, de la
normales.
cual
A lo largo de la vida de una mujer,
dominante que será el que ovule en
ese ciclo.
se dan unos 450 ciclos (y habría que
-
se
seleccionará
Proliferación
un
de
folículo
las
células
restar los embarazos, lactancias,
ciclos anovulatorios y toma de
cúbicas
para
formar
la membrana
granulosa: Las células del estroma
fármacos anticonceptivos). Estos
que
ciclos se acompañan de la secreción
diferenciarse
cíclica de hormonas ováricas, que
preparan al organismo para la
interna vascularizada.
Entre
la
granulosa y la teca se interpone una
fecundación. Si ésta no tiene lugar,
membrana.
el ciclo vuelve al punto de partida
y ocurre la menstruación. Debido a
estructura
se
denominafolículo
primario o preantral.
que la menstruación es el fenómeno
- Vacuolización de las células de la
más llamativo del ciclo, se
considera el inicio del ciclo.
granulosa
confluyen
le
rodea
comienzan
en
El
conjunto
la cavidad
esta
espacios
elantro
antral.
forma
de
este
modo
secundario o antral.
2. Ciclo ovárico
de
hasta que los
para
dar
folicular o
a
la teca
Se
el folículo
En la zona cortical de los ovarios,
- La mayoría de los folículos de la
se
encuentran
primordiales y en
cohorte degeneran, mientras que uno
se
convierte
en
el
folículo
los folículos
su interior se
localiza la célula germinal u oocito
dominante,
primario
de
antral y se acerca a la superficie
diplotene de la profase meiótica
desde poco antes del nacimiento de
ovárica hasta hacer una prominencia
ricamente vascularizada, llegando a
la niña). La célula germinal está
ocupar
rodeada de una capa de células
epiteliales planas que corresponden
denominándosefolículo
terciario o de De
a las células de la granulosa.
formado por:
(detenido
en
la
fase
liberación
ovulación
del
distingue
oocito
dos
en
fases
del
cavidad
ovario,
maduro,
Graaf. Está
del
polisacáridos que es la zona
Maduración
folicular.
II.
mitad
su
Oocito: de
150-200
µm
y
envuelto por una membrana de
ciclo:
I.
la
agranda
la
o
La
que
Fase de cuerpo
lúteo.
o
pelúcida.
Cúmulo
ovígero
o
prolíjero:
envoltura
es
una
disco
de células de la granulosa.
Su capa interna, la corona
radiada,
adopta
I. FASE DE MADURACIÓN FOLICULAR.
disposición
radial.
- Transformación de las células
planas de la granulosa en cúbicas.
unas finas prolongaciones que
llagan hasta el oocito para
Este hecho ocurre simultáneamente en
nutrirlo
varios folículos, generalmente del
mismo ovario. Puede tener lugar
información. El
encuentra en la
varios ciclos antes de que se inicie
ENDOCRINOLOGIA Página 41
y
una
Tiene
transmitirle
cúmulo se
pared del
antro
o
más
alejada
de
la
teca dando el folículo hemorrágico
superficie del ovario.
que se cierra por la formación de un
Licor folicular: está en el
interior del antro. Es un
tapón de fibrina
hemático central.
y
un
coágulo
líquido de aspecto en agua de
roca. Las paredes del antro
están tapizadas por células
de la granulosa en 2-3 capas
y
se
asientan
sobre
membrana
vítrea
o
la
de
Slaviansky.
o
II. FASE DE CUERPO LÚTEO.
Tiene una duración de 14±2 días y se
subdivide en cuatro periodos:
a)
Teca: son células redondeadas
con lípidos provenientes del
estroma ovárico diferenciado
y
vascularizado.
Por
fuera,
está el estroma normal del
ovario, que antes se denominó
Proliferación: las
células de la granulosa y de
la teca sufren un proceso de
proliferación
y
diferenciación especifica
células luteínicas.
a
b)
Vascularización: se
teca externa. Los vasos de la
produce angiogénesis a partir
teca no
ovígero,
de los capilares de la teca e
invaden los espacios entre
las células luteínicas.
llegan al cúmulo
por
lo
que
la
granulosa
y
el
cúmulo
se
nutren por difusión.
En dos semanas, se produce un rápido
crecimiento
del
folículo,
c)
Florescencia: fase
de
máxima actividad endocrina.
Es una glándula de 17-20mm de
se
ensanchan
los
espacios
intercelulares en el cúmulo (se dice
diámetro de color amarillento
esta forma, se despega el oocito más
debido a la gran cantidad de
sustancias
lipoides.
El
la corona radiada de la zona de
anclaje.
La
rotura
folicular
o
coágulo se ha
completamente.
que
las
células
se
expanden).
De
dehiscencia folicular se produce en
una zona cónica prominente avascular
y clara: El estigma. Con la rotura
del folículo se libera el liquido
antral, el oocito y la corona
radiada. Esta salida del ovario se
produce gracias a la activación del
activador tisular del plasminógeno,
que activa a la plasmina, que a su
vez
activa
a
la
colagenasa
disuelva la membrana
zona de la rotura.
basal
en
que
la
- Se reanuda la meiosis del ovocito
y da lugar a dos células desiguales,
el oocito II y el primer corpúsculo
polar,
ambos
encerrados
en
el
interior de la zona pelúcida.
- Se produce el colapso de la
cavidad folicular, apareciendo focos
de hemorragia desde los vasos de la
ENDOCRINOLOGIA Página 42
d)
reabsorbido
Regresión
involución: si
embarazo,
o
hay
no
el
cuerpo
lúteo
comienza su involución el día
10 después de la ovulación.
Las
células
luteínicas
se
vacuolizan y degeneran, y se
inicia
una
invasión
por
fibroblastos, pero sobre todo
por leucocitos y macrófagos,
que
generan
una
brusca
liberación
de
radicales
O2, que tienen
deletérea sobre
una
el
lúteo.
se
otras
También
sustancias
de
acción
cuerpo
liberan
como la
PG
F2α,
citokinas
y
factores
inhibidores del crecimiento
celular, lo que lleva a una
rápida involución. Al final,
lo cual, como corresponde a las
se
características de la
sustituye
por
tejido
conjuntivo que permanece como
una cicatriz fibrosa que es
descamación, se produce de forma
irregular. Al principio, el
elcuerpo
la
estroma es denso y las glándulas
ovario
estas
son estrechas, de luces poco
evidentes y paredes tapizadas de
albicans.
En
menopausia, todo el
está
lleno
de
cicatrices,
lo
que
le
confiere un aspecto arrogado
y por eso se llama ovarium
gyratum.
Si hay embarazo, en el día 14
aumenta su tamaño y
producción hormonal. Su
función permanece hasta bien
entrado el tercer mes de
gestación y por eso se
denomina cuerpo lúteo
verdadero o de embarazo.
2. Ciclo endometrial
El endometrio sufre una serie de
transformaciones destinadas a
albergar el huevo en caso de que
se produzca la fecundación. En
el endometrio se distinguen dos
capas:
1.
Capa basal, donde se
sitúan los fondos de saco de
las glándulas. Es un tejido
conjuntivo denso y que no
sufre alteraciones cíclicas
ni descamaciones.
2.
Capa funcional, de
un epitelio alo con frecuentes
mitosis y
pseudoestratificaciones.
En la segunda semana prosigue el
aumento de espesor y la
actividad glandular es evidente,
ensanchándose las glándulas y
teniendo unas luces más
visibles. El estroma no crece
tan rápido y aparece más laxo,
lo que hace que las glándulas se
hagan flexuosas (solo en la
parte media y profunda del
endometrio, la desembocadura
permanece recta)
Esto permite distinguir:
o
Capa superficial o
compacta: con los tubos
glandulares rectos.
o
Capa profunda o
esponjosa: con tubos
festoneados.
La vascularización también crece,
adoptando una disposición helicoidal
tejido conjuntivo laxo y rica
en glándulas, que se descama
en la parte profunda y alrededor de
las glándulas hay una profusa red
en cada menstruación para
capilar.
luego volverse a regenerar.
En el ciclo endometrial también
Este crecimiento es máximo el día 14
del ciclo.
se distinguen dos etapas:
I. FASE DE PROLIFERACIÓN
Se inicia con la descamación del
II. FASE DE SECRECIÓN.
endometrio, que se produce en un
periodo de tiempo variable y de
Después de la ovulación, disminuye
su
espesor
durante
unas
horas,
forma fragmentaria. A partir de
debido a la brusca disminución de la
la zona basal se va tapizando
totalmente la cavidad uterina,
secreción hormonal causada por el
colapso del folículo. Luego recupera
ENDOCRINOLOGIA Página 43
y
aumenta
su
filancia
(capacidad de estirarse)
su tamaño e incluso lo supera. Las
glándulas aumentan su volumen, sus
células ya no se dividen, sino que
se
alargan
y
desaparece
la
-
pseudoestratificación. El núcleo se
Periodo
preovulatorio: tiene
desplaza de la base al centro de las
células.
y
tiene
la
capacidad
de
cristalizar al desecarse, en
forma de hojas de helecho del
sistema tetragonal.
En el día 17 comienza a notarse el
depósito de glucógeno en la base de
las células. Con los días, llega
un
índice refractométrico mínimo
incluso a superar al núcleo. En el
Fase
luteínica: se
hace más denso, con aspecto
estroma hay un ligero edema y los
vasos se hacen más espiralados.
sucio,
capacidad
En la última semana, aumenta aún más
espermatozoides
el edema. Las glándulas se dilatan
más
y
el
endometrio
crece
en
óptimo para ascender en los
días de la ovulación.
espesor.
Las
células
vierten
llena
las
Estas
para
luces
En los 2-3 últimos días, se produce
no
hay
embarazo,
-
ni
cristalizar.
un
sirven
los
medio
capa
participa
en
Fase
preovulatoria: el cuello y el
istmo
están
abiertos.
El
estroma,
con
gran
la
de
modificaciones
ofrecer
a
El miometrio también
los cambios cíclicos:
miometrio
presenta
alternancias contráctiles que
cantidad de citoplasma y un núcleo
prominente.
Si
filancia
4. Ciclo miometrial
la reacción predecidual, que afecta
a
las
células
del
aumentando
de
volumen
sin
sus
secreción al tubo glandular y el
núcleo vuelve a la posición basal;
el
glucógeno
glandulares.
-
favorecen el ascenso de los
espermatozoides.
-
Fase
postovulatoria: el cuello y
el
istmo
se
cierran,
el
funcional se desmorona y produce
pequeñas
hemorragias
que
se
extenderánà la menstruación.
miometrio
permanece
reposo,
favoreciendo
nidación del huevo en
fondo uterino.
en
la
el
3. Ciclo endocervical
Las
células
secretoras
de
moco
desarrollan también un ciclo en
conexión con la función ovárica:
-
Fase
folicular: aumento progresivo
de la secreción, que se hace
más abundante, fluida, clara
ENDOCRINOLOGIA Página 44
Menstruación: las
contracciones son evidentes,
el cuello y el istmo se
relajan, lo que favorece la
salida de la sangre.
5. Ciclo vaginal
El
epitelio
formado
por
de
la
tres
vagina
capas:
está
basal,
intermedia y superficial. En el
momento de la menstruación el grosor
total es de 150-180µm.
ovular, fecundación y trasmigración
del huevo.
7. Ciclo mamario
Se produce un aumento de volumen y
También se distinguen dos fases:
tensión mamaria a lo largo del ciclo
Proliferación: comi
debido al aumento de Vascularización
y a la proliferación celular, junto
enza por el ascenso de los
estrógenos. En la capa basal
cambios son máximos en el período
-
aparecen mitosis y las otras
capas
crecen
en
espesor.
con un cierto grado de edema. Estos
premenstrual, pero son inconstantes
y distintos en cada mujer.
Comienza a aparecer glucógeno
en los citoplasmas, sobre
todo en la capa intermedia.
Así alcanza un grosor de 200300µm en la ovulación.
-
Descamación: las
células
hinchan
superficiales
y
comienzan
8. Manifestaciones generales
Las hormonas ováricas también tienen
acciones
colaterales
en
otros
aparatos: en el sistema endocrino,
se
a
descamarse. Lo mismo pasa con
la capa intermedia.
en la piel, en el SNC, en el
metabolismo
y
en
el
sistema
termorregulador. Así se explican:
-
En
una
citología,
las
células
al
principio son eosinófilas y con gran
citoplasma. Después de la ovulación,
descaman
en
placas,
con
citoplasma plegado basófilo y
núcleos vesiculares.
el
con
Alteraciones
psíquicas: jaquecas
catameniales, síndromes
premenstruales.
-
Ascenso
de
la
temperatura basal en 0,5ºC en
la segunda fase del ciclo por
la progesterona.
HIPOGONADISMO
6. Ciclo tubárico
Se
ha
descrito
proliferación
y
una
de
fase
de
descamación
coincidiendo con las del endometrio,
aunque con menor relevancia. Su
finalidad sería la posible nutrición
del huevo
útero.
en
su
camino
hacia
el
La musculatura también sufre cambios
en
su
actividad
contráctil,
relacionados
con
la
captación
ENDOCRINOLOGIA Página 45
El eje hipotálamo-hipófisis-testículo regula la
actividad gonadal y su función depende de varias
hormonas. Las alteraciones de dicho eje causan
hipogonadismo masculino primario o secundario y
para el manejo adecuado de los pacientes es
indispensable una comprensión profunda de los
mecanismos fisiopatogénicos involucrados.
La función gonadal normal garantiza
la
ejecución
de
la
misión
reproductiva y sexual del hombre.
Sus
alteraciones
conducen
a
la
disfunción de varios órganos tales
como el cerebro, y los músculos,
junto con profundos trastornos del
área
sexual.
El funcionamiento del EHHT depende
de
varias
hormonas:
la
HLGn,
secretada por el hipotálamo estimula
la
producción
hipofisaria
de
gonadotropinas (HFE y HL). Mientras
que
la
HFE
regula
la
espermatogénesis por las células
foliculares del testículo, la HL
controla
la
secreción
de
testosterona por las células de
Leydig.
A su vez la producción de inhibina
por las células de Sertoli y de
testosterona por las células de
Leydig
regulan
la
secreción
de
gonadotropinas, pues la inhibina
frena la secreción de HFE y la
testosterona controla la producción
de HL (figura 1).
tono de la voz, la formación ósea y
el desarrollo puberal.
Causas de hipogonadismo masculino
El
hipogonadismo
masculino
se
presenta cuando los testículos dejan
de producir los espermatozoides, la
testosterona
o
ambos.
Hay
tres
mecanismos básicos: en primer lugar,
daño
testicular
intrínseco
(hipogonadismo primario); en segundo
término,
defectos
del
eje
hipotálamo-hipófisis-testículo
(hipogonadismo secundario) y, por
último, una respuesta disminuida o
ausente de los órganos blanco (piel,
vello, próstata) a los andrógenos
(resistencia androgénica).
En
los
dos
primeros
casos
la
producción hormonal está disminuida,
pero la respuesta de los órganos
periféricos a la hormona es normal,
en tanto que en la resistencia
androgénica, aunque la síntesis de
testosterona es normal, la respuesta
biológica está disminuida.(1, 2)
La
testosterona
testicular
se
convierte en dihidrotestosterona por
acción de la enzima 5-a-reductasa en
la
próstata
y
la
piel.
La
dihidrotestosterona es más potente
que la testosterona y media algunos
de los efectos androgénicos de esta
última. Los andrógenos actúan en la
diferenciación
de
los
genitales
externos,
el
deseo
sexual,
el
crecimiento
del
vello
axilar
y
pubiano, el desarrollo de la masa
muscular, la textura de la piel, el
ENDOCRINOLOGIA Página 46
La
deficiencia
hormonal
puede
presentarse antes de nacer, antes de
la pubertad o después de esta. La
ausencia de testosterona en el feto
conduce a la presencia de genitales
ambiguos al nacer. La insuficiencia
testicular prepuberal se caracteriza
por
disminución
del
tamaño
testicular (menor de 2,5 cm de largo
o menos de 5 mL de volumen), pene
pequeño (3-5 cm), disminución del
vello
corporal,
voz
femenina,
próstata pequeña, disminución de la
libido y de la masa muscular. En
algunos casos se presenta el hábito
eunucoide, es decir que la distancia
del pubis al piso es mayor que la
del cráneo al pubis y la envergadura
(distancia entre la punta de los
dedos
medios
con
los
brazos
extendidos) es mayor a la estatura.
La
deficiencia
hormonal
puede
presentarse antes de nacer, antes de
la pubertad o después de esta. La
ausencia de testosterona en el feto
conduce a la presencia de genitales
ambiguos al nacer. La insuficiencia
testicular prepuberal se caracteriza
por
disminución
del
tamaño
testicular (menor de 2,5 cm de largo
o menos de 5 mL de volumen), pene
pequeño (3-5 cm), disminución del
vello
corporal,
voz
femenina,
próstata pequeña, disminución de la
libido y de la masa muscular. En
algunos casos se presenta el hábito
eunucoide, es decir que la distancia
del pubis al piso es mayor que la
del cráneo al pubis y la envergadura
(distancia entre la punta de los
dedos
medios
con
los
brazos
extendidos) es mayor a la estatura.
comportamiento
antisocial,
enfermedad crónica de los pulmones,
venas varicosas, intolerancia a la
glucosa, hipotiroidismo primario y
carcinoma
del
seno.
Las
concentraciones
de
testosterona
están en el límite bajo normal y las
gonadotropinas hipofisiarias están
elevadas. El extendido de la mucosa
oral revela un patrón femenino y el
cariotipo es XXY (figura 2).
Para
un
adecuado
enfoque
del
hipogonadismo es útil diferenciar
entre
la
falla
testicular
(hipogonadismo
primario
o
hipergonadotrópico) y los trastornos
del
EHHT,
que
corresponden
al
hipogonadismo
secundario,
también
denominado hipogonadotrópico.
Hipogonadismo primario
La deficiencia primaria de la gónada
masculina puede presentarse como
parte integral de varios síndromes,
tales
como
el
síndrome
de
Klinefelter,
el
síndrome
de
Reifenstein y el síndrome de UlrichNoonan, o aparecer a consecuencia de
destrucción
del
testículo
(por
trauma,
compromiso
vascular
o
tuberculosis),
enfermedades
sistémicas o autoinmunes y anorquia.
Síndrome de Klinefelter
Este
síndrome
está
asociado
a
aberraciones cromosómicas, en las
cuales un cromosoma femenino extra
se adquiere a través de anomalías en
la meiosis; por lo general es
detectado durante la pubertad, pero
muchos casos se diagnostican en edad
tardía.
La presentación clínica comprende un
amplio rango de manifestaciones,
desde un fenotipo casi normal hasta
la ausencia de desarrollo sexual,
pero los rasgos distintivos incluyen
testículos
pequeños,
firmes
y
fibróticos,
ginecomastia,
proporciones esqueléticas anormales
y hábito eunucoide. Puede existir un
ENDOCRINOLOGIA Página 47
Síndrome de Reifenstein
Esta afección se caracteriza por una
resistencia androgénica parcial que
puede detectarse al nacimiento en
forma de hipospadia, criptorquidia y
fusión del escroto.
Puesto que el cariotipo de los
pacientes
es
XY,
durante
la
pubertad, aumenta la producción de
testosterona con algo de efecto
virilizante, pero las anomalías de
los genitales persisten.
La testosterona sirve como sustrato
para la producción de estrógenos en
el hígado y el tejido adiposo, de
modo
que
hay
ginecomastia.
Los
niveles plasmáticos de testosterona
y dihidrotestosterona son normales o
aumentados y las gonadotropinas (HFE
y HL) también están aumentadas. Esto
se
debe
al
hecho
de
que
la
deficiencia
de
receptores
androgénicos también existe en la
hipófisis.
La
mayoría
de
estos
pacientes crecen como hombres, pero
algunos pueden educarse como mujeres
si
se
extirpan
los
testículos
tempranamente
y
se
instaura
tratamiento estrogénico.
Síndrome de Ulrich-Noonan
También conocido coma síndrome de
Noonan
o
síndrome
de
Turner
masculino
porque
los
hallazgos
físicos son muy similares (estatura
baja,
cuello
alado,
baja
implantación
de
la
línea
del
cabello, cúbito valgo). A diferencia
de las mujeres con síndrome de
Turner, los hombres con síndrome de
Noonan tienen cromosomas normales
(XY). También se presenta retraso
mental, proptosis, hipertelorismo e
implantación baja de las orejas.
Estenosis de la válvula pulmonar y
defecto
interauricular
son
malformaciones
congénitas
frecuentes. Los niveles hormonales
pueden ser normales o consistentes
con
hipogonadismo
(testosterona
baja, HFE y HL altos).
Lesiones destructivas
El
traumatismo
testicular
puede
producir infertilidad o deficiencia
de testosterona. Incluso el daño
testicular unilateral, como ocurre
con
la
tensión
del
cordón
espermático,
en
ocasiones
causa
atrofia testicular bilateral por
compromiso
vascular.
Los
tubos
seminíferos son más sensibles a la
radiación que las células de Leydig,
pues dosis de 15 rad ocasionan
disminución
del
número
de
espermatozoides, pero el efecto es
reversible hasta que se llega a 600
rad. La quimioterapia también ejerce
efectos nocivos sobre el testículo,
sobre todo si se administra en
combinación con radioterapia.
Ciertas
infecciones,
como
parotiditis epidémica, tuberculosis
y
lepra
pueden
afectar
los
testículos. La orquitis del virus de
ENDOCRINOLOGIA Página 48
las paperas por lo general ocasiona
infertilidad
sin
alterar
la
secreción
testicular
de
testosterona;
por
su
parte,
la
invasión
del
testículo
por
las
micobacterias de la tuberculosis y
la
lepra
provoca
inflamación
y
aparición
de
granulomas
con
la
consiguiente
infertilidad
y
disminución
de
la
síntesis
de
hormonas testiculares.
Enfermedades sistémicas
La
función
testicular
se
ve
comprometida en diversos trastornos
sistémicos; en los alcohólicos, el
consumo excesivo de alcohol está
asociado a hipogonadismo, tanto por
acción directa sobre los testículos,
como por el daño hepático que
conduce
a
alteraciones
en
el
metabolismo de las hormonas sexuales
y ello se traduce, además, en el
desarrollo de ginecomastia debido al
aumento
de
la
producción
de
estrógenos.
El hipogonadismo es común en los
pacientes con insuficiencia renal
crónica y está relacionado con la
hiperprolactinemia, la deficiencia
de
zinc
y
la
acumulación
de
compuestos tóxicos que lesionan los
testículos. La distrofia miotónica
es un desorden trasmitido en forma
autosómica
dominante
que
se
caracteriza por la inhabilidad para
relajar
músculos
después
de
contraerse
(miotonía)
y
sus
manifestaciones clínicas comprenden
atrofia muscular, calvicie frontal,
opacidades del cristalino y atrofia
testicular
(acompañada
de
bajas
concentraciones
plasmáticas
de
testosterona y aumento de las cifras
circulantes de gonadotropinas).
Falla testicular autoinmune
El daño del testículo como resultado
de trastornos autoinmunes conduce a
dos
tipos
de
infertilidad:
la
primera, debida a la producción de
anticuerpos
contra
los
espermatozoides y la segunda, como
resultado
de
la
acción
de
anticuerpos contra los microsomas de
las células de Leydig ,que afectan
la secreción de testosterona.
Deficiencia de 5-a-reductasa
Esta
enzima
convierte
la
testosterona en dihidrotestosterona
y su deficiencia es una entidad de
transmisión
autosómica
recesiva
caracterizada por genitales externos
ambiguos
(escroto
bífido,
pene
pequeño
con
hipospadia)y
criptorquidia (los testículos pueden
estar situados en cualquier parte
entre el escroto y el abdomen). Casi
siempre, los pacientes son criados
como niñas, pero en la pubertad, la
producción de testosterona por los
testículos permite el desarrollo
masculino,
que
se
traduce
en
engrosamiento de la voz y aumento
del tamaño del pene y de la masa
muscular. No obstante, los órganos
que
responden
normalmente
a
la
dihidrotestosterona
(escroto,
testículos,
próstata)
continúan
siendo prepuberales debido a la
deficiencia de este esteroide.
Síndrome de feminización testicular
Clínicamente estos pacientes son
mujeres que se desarrollan como
tales pero no menstruan. Desde el
punto
de
vista
cromosómico
son
hombres con ausencia de receptor
androgénico. Durante la pubertad
desarrollan crecimiento mamario y la
vagina es ciega. Hay ausencia de
vello
axilar
y
pubiano.
Los
testículos pueden estar dentro del
abdomen, el canal inguinal o los
labios mayores. No hay respuesta a
la administración de andrógenos pero
sí de estrógenos.
Anorquia
En este caso no hay testículos, bien
sea por defecto de su desarrollo o a
consecuencia
de
extirpación
ENDOCRINOLOGIA Página 49
quirúrgica.
Aparecen
las
manifestaciones
clínicas
de
hipogonadismo
con
concentraciones
plasmáticas bajas de testosterona.
Hipogonadismo secundario
El
rasgo
distintivo
del
hipogonadismo
secundario
es
la
deficiencia de gonadotropinas y es
el resultado de daño de la hipófisis
o del área tuberal del hipotálamo,
donde están localizadas las células
productoras de HLGn.
Tumores hipofisiarios
Los tumores de la hipófisis afectan
en mayor o menor grado la secreción
de la HLGn, bien sea a consecuencia
de la destrucción de las células
secretoras de HFE u HL o como
resultado de la hiperprolactinemia,
que
inhibe
la
síntesis
de
gonadotropinas. El tumor más común
antes
de
la
pubertad
es
el
craneofaringioma y después de la
pubertad el adenoma cromóforo. Sea
cual sea el mecanismo involucrado,
la
deficiencia
de
HLGn
o
de
gonadotropinas, lleva a la aparición
de hipogonadismo.
Síndrome de Kalimann
Este síndrome se caracteriza por
deficiencia
aislada
de
gonadotropinas y anosmia o hiposmia,
debido a desarrollo defectuoso del
bulbo
olfatorio.
Los
individuos
afectados suelen presentar anomalías
cardíacas,
epilepsia,
sordera,
acortamiento del cuarto metacarpiano
y malformaciones craneofaciales (en
particular
labio
y
paladar
hendidos).
La enfermedad se transmite de manera
autosómica dominante y tiene una
incidencia de 1 por cada 10.000
nacimientos masculinos. Hay hábito
eunucoide,
ginecomastia,
atrofia
testicular, masa muscular prepuberal
y ausencia de vello corporal. Las
gonadotropinas
séricas
están
disminuidas y se normalizan con la
administración
repetida
de
HLGn
pulsátil, lo cual indica que el
defecto del EHHT está localizado en
el hipotálamo.
Lesiones infiltrativas
Los granulomas hipofisarios de la
sarcoidosis y de la tuberculosis,
así como la infiltración de la
hipófisis
con
hierro
en
los
pacientes con hemocromatosis son
causas
relativamente
raras
de
deficiencia de gonadotropinas. En
estas
afecciones
tanto
la
testosterona como las gonadotropinas
séricas están disminuidas.(1, 2)
Función
gonadal
durante
envejecimiento masculino
el
Los
cambios
del
funcionamiento
gonadal que se presentan durante el
envejecimiento
masculino
son
graduales y variables. Generalmente
ocurren más tarde que en la mujer y
afectan tanto al eje hipotálamohipófisis como los testículos. La
producción de HL y HFE en respuesta
a la administración de HLGn está
disminuida y la secreción pulsátil
de HFE y HL se va perdiendo de
manera paulatina. Con el paso de los
años el volumen testicular es cada
vez menor, lo cual conduce a una
disminución del número y calidad de
los espermatozoides y a menores
concentraciones
séricas
de
testosterona total y libre. Como
respuesta
compensadora
a
la
deficiencia de testosterona, hay
hipersecreción
de
gonadotrofinas
(HLE y HL), pero la respuesta
testicular
a
tales
hormonas
es
deficiente.
Contribuyen
al
problema
las
enfermedades sistémicas de la edad,
el uso de medicamentos y el consumo
de
alcohol
y
cigarrillo.
Los
síntomas son similares a los que
ocurren en la mujer perimenopáusica
e
incluyen
oleadas
de
calor,
irritabilidad, debilidad muscular,
disminución
de
la
libido
y
disfunción eréctil. También se puede
presentar
ginecomastia
y
hay
tendencia a la osteoporosis.
ENDOCRINOLOGIA Página 50
Diagnóstico
El diagnóstico del hipogonadismo se
inicia con la toma meticulosa de la
historia clínica y la búsqueda de
hallazgos pertinentes durante el
examen físico, pues el laboratorio
sólo verifica la sospecha clínica.
Una testosterona sérica total o
libre por debajo de los límites
normales con HFE y HL aumentadas
confirma
la
presencia
de
hipogonadismo primario. En sujetos
con
hipogonadismo
secundario
la
testosterona sérica está ligeramente
disminuida o se encuentra en el
limite bajo normal, al igual que las
gonadotrofinas (HFE y HL)(tabla).
Hay controversia sobre la utilidad
de la testosterona total versus
libre, ya que en algunos casos puede
encontrarse
disminución
de
la
testosterona total con testosterona
libre normal; esto se debe a una
disminución
de
la
globulina
transportadora de las hormonas. Sin
embargo, es más difícil y costoso,
medir la testosterona libre, por lo
que es más conveniente ordenar una
testosterona total y reservar la
testosterona libre para aquellos
casos dudosos.