Original l a c i o n a d o c o n la a r t i c u l a c i ó n f é m o r o patelar en el c i c l i s m o , p u d i e n d o detect a r los c a s o s de r i e s g o y realizar una acción preventiva con potenciación m u s c u l a r específica de los g r u p o s i m plicados para c o n s e g u i r su c o m p e n s a ción y evitar los d e s e q u i l i b r i o s de fuerzas causantes de lesiones tan típicas en el ciclista c o m o la c o n d r o m a l a c i a r o t u liana. Estudio de las alteraciones rotulianas en el ciclismo Material y métodos El e s t u d i o se ha realizado s o b r e 13 ciclistas, 12 h o m b r e s y una mujer, de alto r e n d i m i e n t o , pertenecientes a la C o m i sión Nacional Olímpica de Ciclismo. El o b j e t i v o era buscar las a l t e r a c i o n e s de la altura de rótula y las desviaciones axiales de la m i s m a susceptibles de causar patología a este nivel, p r i n c i p a l m e n te condromalacia rotuliana, ya que ésta es m u y frecuente en el ciclismo c u a n d o no se p r o c e d e a la p o t e n c i a c i ó n c o m p e n s a d a de los m ú s c u l o s q u e c o n f o r m a n el cuadríceps, sobre t o d o del vasto interno, debido a que el p r o p i o deporte del c i c l i s m o por sus características potencia más el vasto externo. Para dicho estudio, se practicaron radiografías de la articulación de la rodilla en perfil de 30 y 90 grados y axiales de rótula a 30 y 60 grados. La m e d i c i ó n de los ángulos, t a n t o en el m o m e n t o de hacer las r a d i o g r a f í a s c o m o en su p o s t e r i o r m e d i c i ó n sobre las placas, se hizo c o n un g o n i ó m e t r o Motric de alta precisión. Para medir la altura rotuliana se han utilizado la línea de Blumensaat, el índice de I n s a l l - S a l v a t t i (LT/LP), el í n d i c e de Blackburne-Peel y el m é t o d o de LabelleLaurin, c o m p a r a n d o p o s t e r i o r m e n t e los resultados o b t e n i d o s por los diferentes sistemas (anexo 1). En el estudio de las desviaciones axiales se ha m e d i d o el índice TA/GT, el á n g u l o de a p e r t u r a r o t u l i a n o y el á n g u l o d e apertura troclear (anexo 2), t o m a n d o referencias de n o r m a l i d a d sobre los trabajos publicados por A n g l i e t t i y H o u g s t o n . Todos los resultados hallados r a d i o l ó g i camente se c o m p a r a r o n con la exploración clínica y con la s i n t o m a t o l o g í a presentada en los casos que existía. B. M a r í * , T. C a b a n e s * * Introducción La patología del aparato extensor de la rodilla en general y la rotuliana en particular son causa de lesiones frecuentes en la práctica del c i c l i s m o , t a n t o c o m p e t i t i v o c o m o de a f i c i o n a d o s . Las alteraciones a n a t ó m i c a s , m o r f o l ó g i c a s o f u n c i o n a l e s de las d i f e r e n t e s e s t r u c t u r a s que i m p l i c a n esta articulación son factores potenciales d e t e r m i n a n t e s de lesion a b i l i d a d q u e se v e a g r a v a d a , en m u chos casos, por el ciclo de m o v i m i e n t o típico del pedaleo, que s o m e t e todas estas estructuras a sobrecargas i m p o r t a n tes. En m u c h a s ocasiones, alteraciones a n o r m a l e s de los ejes de carga del tren inferior o variaciones de los ángulos de apertura de la rótula o del canal troclear hacen que estas lesiones se manifiesten más f r e c u e n t e m e n t e en el ciclista. Otros factores externos c o m o son los pedales, zapatillas de c i c l i s m o , calapiés y altura del sillín p u e d e n i n f l u i r d e c i s i v a m e n t e en que las estructuras de la rodilla deban adaptarse a c a m b i o s de posición o fuerza realizada en el ciclo de pedaleo, i n d u c i e n d o a un m a y o r índice de lesionabilidad. El o b j e t i v o de este e s t u d i o es i n t e n t a r detectar el riesgo de l e s i o n a b i l i d a d re- * F e d e r a c i ó n Balear de C i c l i s m o . * * F e d e r a c i ó n E s p a ñ o l a de C i c l i s m o . M é d i c o s especialista en m e d i c i n a d e la e d u c a c i ó n física y el d e p o r t e . 23 Resultados GRÁFICO 2 MEDICIÓN S E G Ú N M É T O D O DE INSALL/SALVATI (LT/LP) La m e d i c i ó n de la altura r o t u l i a n a m e ­ d i a n t e la línea de B l u m e n s a a t (gráfico 1), resulta m u y poco fiable, dado su alto índice de falsos positivos de rótula alta. C o i n c i d i m o s con otros autores (Vilarrub i a s et a l . ) , e n q u e el m é t o d o d e b e abandonarse a pesar de su s i m p l i c i d a d , ya q u e p u e d e o c a s i o n a r e r r o r e s d i a g ­ nósticos. Más fiable parece ser el méto­ do de Insall-Salvatti (gráfico 2), que es­ t a b l e c e un índice entre la l o n g i t u d del t e n d ó n rotuliano y la l o n g i t u d de la pa­ tela (LT/LP). El valor p r o m e d i o oscila e n ­ tre 1,01 y 1,06 con una desviación están­ dar de 0,13. Con este sistema encontra­ m o s 5 casos de rótula alta bilateral. No obstante, este m é t o d o resulta erróneo y no valorable c u a n d o existen secuelas de e n f e r m e d a d de Osgood-Slater o de sín­ d r o m e de Larsen, ya que de esta mane­ ra la medición de la l o n g i t u d del t e n d ó n rotuliano puede verse alterada. El m é t o d o de Blackburne-Peel (gráfico 3), t a m b i é n utiliza un índice, d i v i d i e n d o la distancia entre el platillo tibial y la s u ­ perficie articular de la rótula por la dis­ t a n c i a de la cara a r t i c u l a r de la r ó t u l a (A:B) (ver anexo 1). Los valores n o r m a ­ les oscilan entre 0,54 y 1,06 con un valor m e d i o de 0,8. Este sistema es el más re­ c o m e n d a d o por la b i b l i o g r a f í a interna­ cional para la medición de la altura rotu­ liana, ya que d i f í c i l m e n t e se p r o d u c e n s u p e r p o s i c i o n e s r a d i o l ó g i c a s q u e pue- NOMBRE A. S. J. E. A. G. J.A. J. A. J. F. J.J. N. dan falsear la m e d i c i ó n . A pesar de t o ­ do, hay que ser m u y r i g u r o s o s en la m e ­ d i c i ó n g o n i o m é t r i c a c u a n d o se realizan l o s r e s u l t a d o s , de lo c o n t r a r i o é s t o s pueden falsearse, puesto que si varía el á n g u l o de p r o y e c c i ó n c a m b i a r á n t a m ­ bién las distancias y no se p o d r á n c o m ­ parar con los valores de referencias. GRÁFICO 3 MEDICIÓN S E G Ú N M É T O D O DE BLACKBURNE/PEEL a NOMBRE ROD. DERECHA ROD. IZQUIERDA R. R. R. R. R. R. R. R. R. R. R. R. R. R. R. R. R. R. R. R. R. R. R. R. R. R. alta normal alta alta alta alta alta alta alta alta alta alta alta ROD. IZQUIERDA 0,96 1,22 1 1 Medición no válida por Osgood-Slater 0,91 1,10 0,96 1,13 1,18 1,15 1,37 1,34 1,12 1,12 1 1 1 1,01 1,14 1,30 1,22 1,24 1,22 1,15 B. M a r i , T. Cabanes 1992 Referencias de v a l o r e s n o r m a l e s en proy e c c i ó n de perfil a 30 g r a d o s : V a r o n e s 1,04-1,01 (Arglietti) (D.E. 0,13). H e m b r a s 1,06-1,01 (Arglietti) (D.E. 0,13) GRAFICO 1 MEDICIÓN SEGÚN LÍNEA DE BLUMENSAAT (Rx perfil 30 ) A. S. J. E. A. G. J.A. J. A. J. F J.J. N. ROD. DERECHA alta normal alta alta alta alta alta alta alta alta alta alta alta NOMBRE ROD. DERECHA ROD. IZQUIERDA A. S. J. E. A. G. J.A. J. A. J. F. J.J. N. 0,92 0,60 0,50 0,65 0,41 0,75 0,71 0,53 0,47 0,70 0,65 0,56 0,54 0,66 0,90 0,50 0,84 0,41 0,87 0,69 0,63 0,73 0,47 0,42 0,86 0,43 B. M a r i , T. Cabanes 1992 R e f s r e n c i a s de v a l o r e s n o r m a l e s en p r o ­ y e c c i ó n de perfil a 30 g r a d o s : 0,54-1,06. B. M a r i , T. Cabanes 1992 24 Por ú l t i m o el m é t o d o de Labelle-Laurin (gráfico 4), para la m e d i c i ó n de la altura r o t u l i a n a c r e e m o s q u e es s u m a m e n t e útil y sobre t o d o m u y sencillo para de­ tectar los casos de rótula alta. En nuestro estudio, los resultados han sido s i m i l a ­ res a los o b t e n i d o s p o r el B l a c k b u r n e Peel, q u e a u n q u e es más fiable t a m b i é n es m á s d i f í c i l de c a l c u l a r r a d i o l ó g i c a ­ mente. En el estudio de las alteraciones axiales de la rótula, analizamos en p r i m e r lugar el índice T A / G T , m i d i e n d o la d i s t a n c i a e n t r e u n a línea t r a z a d a s o b r e la línea proyectiva de la t u b e r o s i d a d tibial ante­ rior y o t r a q u e se p r o y e c t a s o b r e ésta desde la cresta rotuliana (ver anexo 2). El índice n o r m a l TA/GT debe ser m e n o r o igual de 14 m m , lo c o n t r a r i o indicaría una i n e s t a b i l i d a d r o t u l i a n a q u e p o t e n c i a l m e n t e p u e d e c a u s a r p a t o l o g í a . En n u e s t r o e s t u d i o , h a l l a m o s 5 c a s o s de inestabilidad r o t u l i a n a , lo que represen­ ta un 38,4 %. A u n q u e este m é t o d o tiene una buena c o r r e l a c i ó n , en ocasiones he­ m o s d e t e c t a d o q u e es difícil visualizar r a d i o l ó g i c a m e n t e la s o m b r a superpues­ ta de la t u b e r o s i d a d t i b i a l anterior, por lo que esto puede afectar a la f i a b i l i d a d de los resultados si las radiografías no están t é c n i c a m e n t e p e r f e c t a s y c o n el g r a d o de p e n e t r a c i ó n a d e c u a d o para p o d e r v i s u a l i z a r b i e n esta e s t r u c t u r a . A parte de este p r o b l e m a t é c n i c o , nos GRÁFICO 5 ÍNDICE T A / G T ROD. IZQUIERDA A. S. J. E. A. G. J.A. J. A. J. F. J.J. N. N N N N N N N N R. alta N N N N R. alta N N R. alta N N N N N N N N N ROD. IZQUIERDA 18 m m 14 10 12,5 12,5 17 15 21 19 12 26 14 16 24 m m 20 12 12,5 9 10 12 27 22 12 27 11 20 parece un sistema válido y fácil de cal­ cular (gráfico 5). Otras mediciones que nos han resultado m u y útiles para la detección de las des­ viaciones axiales de la rótula y el cálculo del riesgo de aparición de c o n d r o m a l a cia rotuliana son el á n g u l o de apertura r o t u l i a n a (valores n o r m a l e s 120 a 140 grados), y el ángulo de apertura troclear ( v a l o r e s n o r m a l e s 110 a 135 g r a d o s ) (gráficos 6 y 7). En nuestro estudio, he­ mos hallado un 53,8 % de ciclistas con m a y o r apertura de la n o r m a l del ángulo GRÁFICO 6 Á N G U L O DE APERTURA ROTULIANO s ROD. DERECHA ROD. DERECHA Valor n o r m a l inferior a 14 m m Dr. B. M a r i , Dr. T. Cabanes 1992 GRÁFICO 4 MEDICIÓN S E G Ú N M É T O D O DE LABELLE/LAURIN (RX PERFIL 190 ) NOMBRE NOMBRE A. S. J.M. E. A.S. G. J.A. J. A. J.M. F. J.J. N. NOMBRE ROD. DERECHA A. S. J. E. A. G. J. J. A. J. 136 137 138 157 145 153144 144 149 133 135 133 1 40 149 131 160 136 1 48 152 134 9 144 140 148 F. J. N. 9 9 9 9 9 a 9 9 9 143 140 152 9 9 ROD. IZQUIERDA 9 9 9 9 9 9 9 9 9 fi 9 s 9 9 Á n g u l o n o r m a l de 120 a 1 4 0 (ver b i b l i o ­ grafía) Dr. B. M a r i , Dr. T. Cabanes 1992 B. M a r i , T. Cabanes 1992 25 GRÁFICO 9 ALTERACIONES DE LA RODILLA EN CICLISMO Á N G U L O DE APERTURA TROCLEAR GRÁFICO 7 Á N G U L O DE APERTURA TROCLEAR NOMBRE ROD. DERECHA A. S. J. E. A. G. J. J. A. J. 145 142 140 152 136 143 141 142 136 123 F. J. N. 127 144 139 9 ROD. IZQUIERDA 133 138 138 145 137 158 142 136 143 131 9 9 9 9 9 a 9 9 9 9 121 1 37 134 9 9 9 9 APERTURA M A Y O R 46,15 9 9 9 9 9 a 9 a 9 2 9 Á n g u l o n o r m a l de 110 a 135- (ver b i b l i o grafía) Dr. B. M a r i , Dr. T. Cabanes 1992 APERTURA N O R M A L 53,85 M A Y O R RIESGO TEÓRICO DE LESIONABILIDAD Dr. B. M a r i , Dr. T. Cabanes r o t u l i a n o (gráfico 8), y un 46,15 % c o n m a y o r apertura del á n g u l o troclear (gráfico 9). Estas variantes pueden consider a r s e en a l g u n o s c a s o s f i s i o l ó g i c a s . Otras por hipoplasia del c ó n d i l o interno o h i p e r p l a s i a del e x t e r n o y c r e e m o s que, dada la corta trayectoria deportiva de estos ciclistas (menos de 10 años en la alta c o m p e t i c i ó n ) , no son producidas por desgastes consecutivos a la práctica del c i c l i s m o , s i n o m e r o s h a l l a z g o s rad i o l ó g i c o s , pero q u e , en m u c h o s casos, p u e d e n i n f l u i r en la a p a r i c i ó n de c o n d r o m a l a c i a d e b i d o a la i n c o n g r u e n c i a del canal fémoro-patelar. Hay que tener en c u e n t a q u e un ciclista de c o m p e t i c i ó n e n t r e n a de 15.000 a 25.000 k m anuales, i n d u d a b l e m e n t e esto tiene una influencia sobre este canal f é m o r o - p a t e lar, s o b r e t o d o si c o n s i d e r a m o s el n ú m e r o de pedaladas/km. C u a n d o existen a l t e r a c i o n e s a n a t ó m i c a s a la larga se p r o d u c e patología que puede verse desencadenada por d e t e r m i n a d o s factores c o m o el c a m b i o de pedales, zapatillas o desarrollos altos que pueden influir en el c a m b i o de las fuerzas biomecánicas que actúan sobre la articulación. Sobre estas bases h e m o s e s t i m a d o unos riesgos pot e n c i a l e s de c o n d r o m a l a c i a r o t u l i a n a que serían los siguientes: (gráfico 10). - Riesgo alto 38,4 % - Riesgo m o d e r a d o 23 % - Riesgo bajo 38,6 % Pensamos que el riesgo de c o n d r o m a l a cia en el ciclismo no es aplicable a otros deportes, ya que el índice de solicitación de la articulación f é m o r o - r o t u l i a n a no se halla s o m e t i d o a un stress tan alto c o m o en el c i c l i s m o , no o b s t a n t e h e m o s de- GRÁFICO 8 ALTERACIONES DE LA RODILLA EN CICLISMO Á N G U L O DE APERTURA ROTULIANO APERTURA MAYOR APERTURA N O R M A L 46,2 MAYOR RIESGO TEÓRICO DE LESIONABILIDAD Dr. B. M a r i , Dr. T. Cabanes 26 GRÁFICO 10 ALTERACIONES ROTULIANAS EN EL CICLISMO RIESGO DE CONDROMALACIA ROTULIANA GRÁFICO 12 ALTERACIONES ROTULIANAS EN EL CICLISMO VARIACIONES DE LA MORFOLOGÍA ROTULIANA RIESGO ALTO 38,4 R. M A G N A DEPORTIVA 38,4 RIESGO MO­ DERADO 23 RIESGO B A J O 38,6 ROTULA N O R M A L 61,6 V A L O R A C I Ó N DEL RIESGO DE C O N D R O ­ MALACIA B. M a r i , T. Cabanes 1992 INCIDENCIA DE ROTULA M A G N A DEPOR­ TIVA B. M a r i , T. Cabanes 1992 t e c t a d o c a s o s f r e c u e n t e s en b a s k e t y a t l e t i s m o de f o n d o . C o m p l e m e n t a r i a m e n t e al estudio, se ha r e a l i z a d o una r e v i s i ó n m o r f o l ó g i c a de las estructuras de la rodilla, ambas rótulas, 2 casos de O s g o o d - S l a t e r y 5 casos de Patela M a g n a de t i p o d e p o r t i v o ( g r á f i - cos 11 y 12), lo cual representa un índice de 38,4 % de Patela M a g n a d e p o r t i v a , p o r c e n t a j e s s i m i l a r e s a los d e t e c t a d o s por Müller en futbolistas (34 % ) . El efec­ to de la Patela Magna d e p o r t i v a se pro­ duce por el stress al que está sometida ésta por las fuerzas laterales de tracción, lo que m o t i v a una reacción ósea en los m á r g e n e s de la rótula que le p e r m i t e n efectuar un m a y o r reparto de las fuerzas de c o m p r e s i ó n por u n i d a d de superficie rotuliana. GRÁFICO 11 ALTERACIONES MORFOLÓGICAS DETECTADAS NOMBRE A. S. J. E. A. G. J. J. A. J. F. J. N. ROD. DERECHA ROD. IZQUIERDA Diferencias morfológicas entre a m b a s rótulas Patela m a g n a de t i p o d e p o r t i v o Restos de O s g o o d - S l a t e r f r a c ­ c i o n a d o bilateral Patela m a g n a de t i p o d e p o r t i v o Discusión Pensamos que el estudio radiológico de las estructuras f é m o r o - p a t e l a r e s es s u ­ m a m e n t e útil para la d e t e c c i ó n precoz de las desviaciones axiales de la rótula y de los d e s p l a z a m i e n t o s s u p e r i o r e s e infe­ riores de ésta, que sin duda acelerarán la a p a r i c i ó n de patología f é m o r o - p a t e lar, sobre t o d o en deportes en que esta articulación está s o m e t i d a a un alto índi­ ce de stress c o m o en el caso del ciclis­ mo. Este estudio se hace indispensable cuando aparecen signos o síntomas c o m ­ patibles con patología fémoro-patelar para proceder a su corrección, bien sea a t r a v é s de la p o t e n c i a c i ó n de g r u p o s Patela m a g n a de t i p o d e p o r t i v o , O s g o o d izqdo. Patela m a g n a de t i p o c o n g é n i t o o deportivo Patela m a g n a de t i p o d e p o r t i v o B. M a r i , T. Cabanes 1992 27 atención al material deportivo utilizado, sobre t o d o en los tipos de pedales y fija­ ciones, así c o m o en la altura del sillín, t i ­ po de cuadro y longitud de las manivelas del pedal, ya que la m a y o r parte de esta patología aparece por c a m b i o s de mate­ rial en la bicicleta, m á x i m e si éstos se re­ alizan en plena t e m p o r a d a y si el ciclista, por una alteración anatómica específica, está predispuesto a tal t i p o de lesiones. C o m o c o n c l u s i ó n de n u e s t r o e s t u d i o , d e s t a c a r í a m o s la i m p o r t a n c i a de la ex­ p l o r a c i ó n m i n u c i o s a de la a r t i c u l a c i ó n f é m o r o - p a t e l a r en la revisión médica del ciclista, p r i m o r d i a l m e n t e si este refiere d o l o r e s en dicha a r t i c u l a c i ó n q u e pue­ dan hacer p e n s a r en t r a s t o r n o s de los ejes o a l t e r a c i o n e s a n a t ó m i c a s en las estructuras f é m o r o - p a t e l a r e s . m u s c u l a r e s específicos, fisioterapia y ci­ rugía, s i e m p r e y c u a n d o no se halle m e ­ joría clínica con los d e m á s t r a t a m i e n t o s p r e s c r i t o s . La v a l o r a c i ó n de o t r o s índi­ ces c o m o el ángulo Q pueden ser m u y valiosos para d e t e r m i n a r los m e d i o s te­ r a p é u t i c o s que se van a utilizar al pre­ sentarse patología fémoro-patelar. La p r e v e n c i ó n del riesgo de c o n d r o m a lacia m e d i a n t e ejercicios específicos es un sistema práctico, útil y no t r a u m á t i c o , p e r m i t i e n d o , en muchas ocasiones, m e ­ joría clínica sin tener que recurrir a m é ­ t o d o s invasivos o intervencionistas que pueden retardar los procesos de recupe­ ración y, por lo t a n t o , influir en el rendi­ m i e n t o d e p o r t i v o del ciclista, m a l o g r a n ­ do t o d a la t e m p o r a d a . Pensamos que hay que prestar especial Anexo 1 Estudio de las alteraciones de la altura rotuliana RX rodilla perfil a 3 0 y 9 0 g L. de B l u m e n s a a t Insall/Salvatti (LP/LT) 1.01/1.04 M 1.01/1.06 F g Blackburne/Peel 0.54/1.06 M é t o d o Labelle/ Laurin 28 Bibliografia Anexo 2 B l a c k b u r n e J S , Peel TE. A n e w M e t h o d of m e a s u r i n g patellar h e i g h t . J B o n e J o i n t S u r g 1977. Ficat RP. P a t h o l o g i e f é m o r o - p a t e l l a i r e . E d . M a s s o n . Paris 1970. 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