Manual Toma de Muestras

Manual Toma de Muestras
Human PCR Kit
Email: info@bioingentech.com - Headquarters: Salas 350. Concepción. Chile. - Branch office: Bulnes 107 of 57. Santiago. Chile.
Infecciones Especiales
Muestras Infecciones Especiales
1.
Contenido
MUESTRAS GENITOURINARIAS .......................2
1.
Genitales femeninos ............................. 2
A.
Secreciones cervicales .....................2
B.
Secreciones vaginales ......................3
C.
Secreciones uretrales .......................3
2.
Genitales masculinos ........................... 4
Análisis Genéticos Humanos
Materia fecal ......................................... 9
A.
Heces ............................................... 9
B.
Tórula rectal ..................................... 9
2.
Muestras digestivas altas ................... 10
A.
Aspirado gástrico ........................... 10
B. Biopsia gástrica/antral obtenida por
endoscopia ............................................ 10
3.
Muestras digestivas bajas .................. 11
A.
Biopsia rectal y sigmoidoscopia..... 11
A.
Secreciones uretrales .......................4
B.
Secreción prostática .........................4
LÍQUIDOS BIOLÓGICOS ................................. 11
C.
Lesiones genitales ............................ 5
D.
Semen .............................................. 5
A. Sangre obtenida a través de punción
periférica ................................................ 11
3.
B. Líquido pleural, pericárdico,
peritoneal, sinovial o articular,
culdocentesis, amniótico ....................... 12
Orina .................................................... 5
A.
Orina de micción espontánea ...........5
B. Orina obtenida a través de
cateterismo transuretral............................ 6
C. Orina obtenida a través de sonda
vesical permanente ................................... 7
D. Orina obtenida en pacientes
pediátricos................................................ 7
E. Orina obtenida a través de sonda de
urostomía y nefrostomía ........................... 8
F. Orina obtenida por punción
suprapúbica.............................................. 8
C.
Líquido cefalorraquídeo (LCR) ....... 13
MUESTRAS DEL TRACTO RESPIRATORIO .... 13
1.
Muestras del tracto respiratorio superior
13
A.
Secreción de la zona nasal ............. 13
B.
Secreción de área nasofaríngea ..... 14
C.
Aspirado nasofaringe ..................... 14
D.
Secreción de la faringe ................... 15
E.
Senos paranasales ......................... 15
MUESTRAS GASTROINTESTINALES ................9
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Muestras Infecciones Especiales
2.
Muestras del tracto respiratorio inferior
16
A.
Esputo por expectoración espontánea
16
B.
Esputo inducido .............................17
C.
Secreción traqueal ..........................17
D.
Lavado o cepillado broncoalveolar .18
E. Muestras obtenidas por abordaje
percutáneo ............................................. 18
MUESTRAS DERMATOLÓGICAS ....................19
1.
Biopsia de tejido .................................19
A. Segmento de tejido de cualquier sitio
anatómico ............................................... 19
B.
Aspirado de médula ósea ...............20
2.
Heridas abiertas..................................20
3.
Heridas cerradas ................................20
4.
Fistulas y tractos sinusales ................21
MUESTRAS ODONTOLÓGICAS ......................21
1. Muestra gingival, periodontal, periapical,
estomatitis de Vicent ..................................21
2.
Saliva.................................................. 22
MUESTRAS OCULARES .................................22
1.
Secreción conjuntival .........................22
2.
Raspado corneal .................................22
3.
Aspirado de fluido vítreo.....................23
Análisis Genéticos Humanos
MUESTRAS OTICAS ....................................... 23
1.
Exudado del conducto auditivo externo
23
2.
Tímpanocentesis ................................ 24
Bibliografía .................................................... 24
MUESTRAS GENITOURINARIAS
1. Genitales femeninos
A. Secreciones cervicales
CUIDADOS Y RECOMENDACIONES
• La paciente debe haber suspendido el
tratamiento antibiótico, aplicación de
óvulos o duchas vaginales 3 días antes
de la toma de la muestra.
• Evitar tener relaciones sexuales 3 días
antes de la toma de la muestra y no
realizar la toma durante el sangrado
menstrual.
• Este procedimiento está contraindicado
en pacientes embarazadas.
• Utilizar espéculo estéril o desechable.
No usar lubricantes durante el
procedimiento.
TÉCNICA DE RECOLECCIÓN
• Con la paciente en posición
ginecológica introducir un espéculo.
• Con una primera tórula estéril remover
moco y secreciones del orificio de
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entrada del cuello cervical, y
desecharlo.
• Con una nueva tórula estéril tome
cuidadosamente la muestra del canal
endocervical y colóquelo en tubo estéril
con tapa rosca o tapón de caucho.
EQUIPO
• Guantes no estériles.
• Tórulas estériles.
• Tubo estéril con tapa rosca o tapón de
caucho.
TRANSPORTE
La muestra puede ser almacenada a
temperatura ambiente durante 48 horas. Puede
mantenerse refrigerada a 4ºC hasta por dos
semanas.
B. Secreciones vaginales
CUIDADOS Y RECOMENDACIONES
• La paciente no debe aplicar óvulos o
duchas vaginales 24 horas antes de la
toma de la muestra.
• Verificar que se haya realizado una
limpieza adecuada de los genitales
externos previamente, para eliminar
secreciones contaminantes.
TÉCNICA DE RECOLECCIÓN
• Con la paciente en posición
ginecológica introducir un espéculo,
Análisis Genéticos Humanos
recoger la muestra, bajo visión directa,
con una tórula seca.
• Tomar la muestra en la zona de mayor
exudado o del fondo del saco vaginal,
realizar suaves movimientos de
rotación.
• Colóquelo en tubo estéril con tapa
rosca o tapón de caucho.
EQUIPO
• Tórulas estériles.
• Tubo estéril.
• Solución salina.
TRANSPORTE
La muestra puede ser almacenada a
temperatura ambiente durante 48 horas. Puede
mantenerse refrigerada a 4ºC hasta por dos
semanas.
C. Secreciones uretrales
CUIDADOS Y RECOMENDACIONES
• Verificar que se haya realizado una
limpieza adecuada de los genitales
externos previamente, para eliminar
secreciones contaminantes.
• La muestra se debe tomar al menos
una hora después de que el paciente
haya orinado.
TÉCNICA DE RECOLECCIÓN
Inserte una tórula estéril pequeña 1 a 2 cm
dentro de la uretra, rótela y déjela introducida al
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menos por 2 segundos para facilitar la
absorción.
EQUIPO
• Equipo para higiene externa (jabón
antiséptico, gasas, jarra con agua).
• Tórulas uretrales finas estériles.
• Tubo estéril.
TRANSPORTE
La muestra puede ser almacenada a
temperatura ambiente durante 48 horas. Puede
mantenerse refrigerada a 4ºC hasta por dos
semanas.
2. Genitales masculinos
A. Secreciones uretrales
CUIDADOS Y RECOMENDACIONES
• Verificar que se haya realizado una
limpieza adecuada de los genitales
externos previamente, para eliminar
secreciones contaminantes.
• La muestra se debe tomar al menos
una hora después de que el paciente
haya orinado.
TÉCNICA DE RECOLECCIÓN
• Realice masaje prostático para tomar la
muestra; si se observa la salida de
material por la uretra, recoléctelo en un
tubo seco estéril.
• En caso de no obtener drenaje con el
masaje uretral, realice lavado en el
Análisis Genéticos Humanos
área periuretral con antiséptico y
enjuague con agua.
• Inserte una tórula estéril pequeña 2 a 4
cm dentro de la uretra, rótela y déjela
introducida al menos por 2 segundos
para facilitar la absorción.
EQUIPO
• Equipo para higiene externa (jabón
antiséptico, gasas, jarra con agua).
• Tórulas estériles.
• Tubo estéril.
TRANSPORTE
La muestra puede ser almacenada a
temperatura ambiente durante 48 horas. Puede
mantenerse refrigerada a 4ºC hasta por dos
semanas.
B. Secreción prostática
CUIDADOS Y RECOMENDACIONES
• Verificar que el paciente haya
evacuado la vejiga.
• Realice la limpieza del meato uretral
con agua y jabón.
TÉCNICA DE RECOLECCIÓN
• Realice masaje prostático a través del
recto y recolecte el fluido expulsado a
través de la uretra en un tubo estéril o
recolecte más de un mililitro.
EQUIPO
• Guantes no estériles.
• Tórula o tubo estéril.
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TRANSPORTE
La muestra puede ser almacenada a
temperatura ambiente durante 48 horas. Puede
mantenerse refrigerada a 4ºC hasta por dos
semanas.
C. Lesiones genitales
CUIDADOS Y RECOMENDACIONES
• Realice limpieza de las lesiones con
solución salina estéril antes de tomar la
muestra.
• Los virus aislados con mayor
frecuencia de lesiones genitales son
HSV-1 y HSV-2, CMV y virus de
papiloma humano.
TÉCNICA DE RECOLECCIÓN
• Con una hoja de bisturí remueva la
superficie de la lesión.
• Mientras presiona firmemente la base
de la lesión, permita que el trasudado
se acumule y con la tórula estéril
recolecte la muestra y colóquelo en
tubo estéril.
EQUIPO
• Guantes no estériles.
• Tórula estéril.
• Tubo estéril.
TRANSPORTE
La muestra puede ser almacenada a
temperatura ambiente durante 48 horas. Puede
Análisis Genéticos Humanos
mantenerse refrigerada a 4ºC hasta por dos
semanas.
D. Semen
CUIDADOS Y RECOMENDACIONES
• Lavarse cuidadosamente las manos
con agua y jabón.
• Limpiar la zona genital.
TÉCNICA DE RECOLECCIÓN
• Recoger la muestra obtenida por
masturbación en recipiente estéril.
EQUIPO
• Frasco estéril.
TRANSPORTE
La muestra puede ser almacenada a
temperatura ambiente durante 48 horas. Puede
mantenerse refrigerada a 4ºC hasta por dos
semanas.
3. Orina
A. Orina de micción espontánea
CUIDADOS Y RECOMENDACIONES
• Realizar higiene de genitales: en
mujeres, es necesario lavar el vestíbulo
vaginal y la entrada de la uretra con
agua jabonosa, enjuagar con
abundante agua. Secar y separar los
labios e iniciar la micción. En el hombre
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se debe hacer retracción del prepucio y
lavar el meato urinario con agua
jabonosa, enjuagar con abundante
agua y secar. Con el prepucio retraído
iniciar la recolección de la orina.
• En pacientes ambulatorios es ideal
recoger la muestra de la primera
micción del día.
TÉCNICA DE RECOLECCIÓN
• Instruir al paciente para que inicie la
micción, desechar la primera parte de
la orina.
• Recoger la parte media de la orina en
el frasco colector sin detener el flujo
urinario (5-10 ml)
• Terminar de eliminar en el sanitario o
pato.
• Tapar el frasco sin contaminar la
muestra.
EQUIPO
• Frasco recolector estéril de boca ancha
de tapa rosca.
• Equipo de higiene: jabón, gasas.
TRANSPORTE
La muestra puede ser almacenada a
temperatura ambiente durante 24 horas.
Posteriormente debe mantenerse refrigerada a
4ºC hasta por una semana.
B. Orina obtenida a través de
cateterismo transuretral
CUIDADOS Y RECOMENDACIONES
Análisis Genéticos Humanos
• Realizar higiene de genitales con
guantes no estériles. Retirar y
desechar los guantes; realizar lavado
de manos clínico, usar guantes
estériles e insertar el catéter urinario
asépticamente.
• La confiabilidad diagnóstica es cercana
a una sensibilidad de 95% y
especificidad del 99%, constituyendo
una buena alternativa en niños sin
control de esfínteres. El riesgo de
introducir la infección durante el
cateterismo o de otras complicaciones
es bajo si el personal entrenado
emplea la técnica correcta.
TÉCNICA DE RECOLECCIÓN
• Eliminar la primera porción de orina
obtenida, colectar la siguiente porción
de orina (5-10 ml) en el frasco estéril,
retirar la sonda de nélaton y tapar el
frasco.
EQUIPO
• Frasco recolector estéril de boca ancha
de tapa rosca.
• Equipo de higiene: jabón, gasas.
• Sonda de Nelaton (No. 14 - 16 adultos,
No. 6 -8 en niños).
• Guantes estériles y no estériles.
TRANSPORTE
La muestra puede ser almacenada a
temperatura ambiente durante 24 horas.
Posteriormente debe mantenerse refrigerada a
4ºC hasta por una semana.
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C. Orina obtenida a través de sonda
vesical permanente
CUIDADOS Y RECOMENDACIONES
• Pinzar la sonda durante 30 a 60
minutos antes de obtener la muestra.
• Realizar desinfección del puerto en Y
de la sonda de foley con alcohol al
70%.
• Verificar el retiro de la pinza de la
sonda después de obtener la muestra.
• No utilizar orina que ha estado
depositada por varias horas en bolsas
o frascos colectores.
• Los pacientes con catéter vesical por
largo tiempo, siempre tienen
microorganismos en la vejiga. No se
recomienda recolectar orina de estos
pacientes, a menos que se sospeche
que el foco infeccioso es urinario.
TÉCNICA DE RECOLECCIÓN
• Puncionar la sonda con jeringa estéril
con aguja de calibre pequeño, aspirar 5
a 10 ml de orina, retirar jeringa.
• Envasar en el frasco estéril,
manteniendo la técnica aséptica.
EQUIPO
• Frasco recolector estéril de boca ancha
de tapa rosca.
• Guantes no estériles, gasas estériles,
alcohol al 70%.
• Jeringa estéril.
• Guantes estériles.
Análisis Genéticos Humanos
TRANSPORTE
La muestra puede ser almacenada a
temperatura ambiente durante 24 horas.
Posteriormente debe mantenerse refrigerada a
4ºC hasta por una semana.
D. Orina obtenida en pacientes
pediátricos
CUIDADOS Y RECOMENDACIONES
• Pacientes con control de esfínter:
realizar higiene de genitales con
guantes no estériles. Secar
adecuadamente el área genital. El
paciente elimina en un recipiente
limpio, de este recipiente se reenvasa
en un frasco limpio de tapa rosca.
• Pacientes sin control de esfínter:
realizar higiene de genitales con
guantes no estériles. Secar
adecuadamente el área genital. Si el
niño no tiene control de esfínteres y no
se puede realizar punción suprapúbica
debe tomarse la muestra por sonda
vesical. Otra método es colocar bolsa
recolectora, si la micción no se da en
20 minutos se deberá repetir el aseo y
colocar nueva bolsa.
• La bolsa recolectora es el método
menos traumático de obtener la
muestra de orina, ofrece más alto
riesgo de contaminación comparado
con la punción suprapúbica y el
cateterismo transuretral
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TÉCNICA DE RECOLECCIÓN
• Colocar bolsa plástica adherente,
verificando ausencia de fugas. Estar
atento cuando el niño elimine, para
retirar pronto la bolsa y evitar
derramamiento o contaminación de la
muestra. Son suficientes 5 - 10 ml de
orina.
EQUIPO
• Bolsa plástica recolectora estéril.
• Equipo de higiene: jabón, gasas.
TRANSPORTE
La muestra puede ser almacenada a
temperatura ambiente durante 24 horas.
Posteriormente debe mantenerse refrigerada a
4ºC hasta por una semana.
Análisis Genéticos Humanos
• Envasar en el frasco colector estéril.
Volver a comunicar el trayecto entre el
catéter y el sistema colector.
EQUIPO
•
•
•
•
Guantes estériles.
Gasas estériles.
Jeringa estéril.
Frasco estéril de boca ancha.
TRANSPORTE
La muestra puede ser almacenada a
temperatura ambiente durante 24 horas.
Posteriormente debe mantenerse refrigerada a
4ºC hasta por una semana.
F. Orina obtenida por punción
suprapúbica
CUIDADOS Y RECOMENDACIONES
E. Orina obtenida a través de sonda
de urostomía y nefrostomía
CUIDADOS Y RECOMENDACIONES
• Mantener técnica aséptica para la
manipulación de este tipo de catéteres.
No se recomienda puncionar ni
colapsar el trayecto del catéter.
TÉCNICA DE RECOLECCIÓN
• Realizar limpieza del trayecto del sitio
de unión entre el catéter, la llave de
tres vías y el sistema colector.
• Insertar jeringa a la llave de tres vías y
extraer 5-10 ml de orina.
• Este procedimiento debe realizarlo
personal médico entrenado, previa
preparación de la piel con técnica
aséptica.
• Las complicaciones si se sigue una
técnica adecuada son muy raras.
• En lactantes con micciones frecuentes
la punción suprapúbica puede fallar si
al realizarla hay escasa orina en la
vejiga; en estos casos se recomienda
tomar la muestra por cateterismo
vesical transuretral.
TÉCNICA DE RECOLECCIÓN
• Puncionar con jeringa estéril sobre la
línea media en tercio medio entre el
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ombligo y la sínfisis púbica. Aspirar 5 a
10 ml de orina.
• Envasar en frasco estéril o llevar
directamente en la jeringa.
EQUIPO
• Frasco recolector estéril de boca ancha
de tapa rosca.
• Equipo de preparación de la piel.
• Jeringa estéril.
• Guantes estériles.
TRANSPORTE
La muestra puede ser almacenada a
temperatura ambiente durante 24 horas.
Posteriormente debe mantenerse refrigerada a
4ºC hasta por una semana.
MUESTRAS
GASTROINTESTINALES
1. Materia fecal
A. Heces
CUIDADOS Y RECOMENDACIONES
• En el caso de pacientes pediátricos, si
no es posible recoger muestra de
materia fecal se puede tomar la
muestra a través de frotis rectal.
TÉCNICA DE RECOLECCIÓN
• Recolectar en lo posible más de 2 cc o
gramos de materia fecal.
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EQUIPO
• Guantes.
• Frasco plástico limpio, de boca ancha.
TRANSPORTE
La muestra puede ser almacenada a
temperatura ambiente durante 48 horas. Puede
mantenerse refrigerada a 4ºC hasta por dos
semanas.
B. Tórula rectal
CUIDADOS Y RECOMENDACIONES
• Recomendado en pacientes pediátricos
y adultos incapaces de recolectar
muestra de materia fecal.
TÉCNICA DE RECOLECCIÓN
• Cuidadosamente introducir la tórula 2
cm en el esfínter anal.
• Rotar suavemente la tórula para
obtener la muestra.
EQUIPO
• Guantes no estériles.
• Tórulas.
• Tubo estéril con tapa rosca o tapón de
caucho.
TRANSPORTE
La muestra puede ser almacenada a
temperatura ambiente durante 48 horas. Puede
mantenerse refrigerada a 4ºC hasta por dos
semanas.
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TRANSPORTE
2. Muestras digestivas altas
A. Aspirado gástrico
La muestra puede ser almacenada a
temperatura ambiente durante 48 horas. Puede
mantenerse refrigerada a 4ºC hasta por dos
semanas.
CUIDADOS Y RECOMENDACIONES
•
•
•
•
La sonda se debe fijar y marcar al nivel
que se introdujo, con el fin de evaluar si se
movilizó durante la noche.
Dejar cerrada durante la noche.
Recolectar la muestra de la mañana, luego
de 6 horas de ayuno.
Tomar la muestra con el paciente en
reposo.
TÉCNICA DE RECOLECCIÓN
•
•
•
•
•
Pasar una sonda nasogástrica la noche
anterior y explicar la finalidad de la misma.
En la mañana y con el paciente en reposo,
aspirar de 5 a 10 ml de contenido gástrico
con una jeringa estéril.
Depositar la muestra en recipiente estéril.
Posteriormente instilar de 25 a 50 ml de
agua destilada y aspirar 20 ml de
contenido gástrico.
Agregar al recipiente estéril con la muestra
inicial y tapar herméticamente.
B. Biopsia gástrica/antral obtenida
por endoscopia
CUIDADOS Y RECOMENDACIONES
•
•
Se usa para la detección de Helicobacter
pylori, agente causal en casos de úlceras
duodenales o gástricas.
Es fundamental obtener varias muestras
tanto de la base como de los cuatro
cuadrantes del margen de la úlcera, sin
olvidar la biopsia de la mucosa antral.
TÉCNICA DE RECOLECCIÓN
•
•
Este procedimiento debe ser realizado por
el médico.
Seccionar la muestra en fresco para enviar
al laboratorio clínico.
EQUIPO
EQUIPO
•
•
•
•
•
•
Jeringa de 10 ml.
Guantes no estériles.
Recipiente de boca ancha estéril de tapa
rosca con capacidad para 50 ml.
Sonda nasogástrica.
Agua destilada.
•
Fibrogastroscopio y material
complementario.
Tubos con suero fisiológico (1 ml) para
pequeñas muestras.
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Análisis Genéticos Humanos
TRANSPORTE
TRANSPORTE
La muestra puede ser almacenada a
temperatura ambiente durante 48 horas. Puede
mantenerse refrigerada a 4ºC hasta por dos
semanas.
La muestra puede ser almacenada a
temperatura ambiente durante 48 horas. Puede
mantenerse refrigerada a 4ºC hasta por dos
semanas.
3. Muestras digestivas bajas
LÍQUIDOS BIOLÓGICOS
A. Biopsia rectal y sigmoidoscopia
CUIDADOS Y RECOMENDACIONES
•
•
La biopsia rectal es normalmente
empleada para la detección de Entamoeba
histolytica, el HSV y Balantidium coli.
Las muestras tomadas por sigmoidoscopia
se usan en la detección de E. histolytica,
micobacterias y colitis seudomembranosa
por C. difficile y S. aureus.
TÉCNICA DE RECOLECCIÓN
•
•
Biopsia rectal: emplear pinzas para tomar
muestras de las lesiones o de la mucosa
rectal posterior a unos 7-10 cm del esfínter
anal.
Sigmoidoscopia: toma con pinzas o con
pipeta.
EQUIPO
•
•
•
Sigmoidoscopio, rectoscopio y material
complementario.
Pipetas.
Tubos de tapa rosca estériles con o sin
solución salina.
A. Sangre obtenida a través de
punción periférica
CUIDADOS Y RECOMENDACIONES
• Realizar lavado de manos quirúrgico.
• Mantener técnica aséptica durante todo
el procedimiento.
• Utilizar campo estéril para evitar tener
contacto con áreas circundantes que
ofrezca el riesgo de contaminación.
• Colocar mascarilla al paciente.
• Realizar antisepsia de la zona a
puncionar; no palpe la vena sin
guantes estériles una vez preparada la
piel.
• Utilizar otros guantes estériles para
cada punción.
• POR ÉSTE MÉTODO NO PUEDEN
SER PROCESADAS MUESTRAS
CON HEPARINA.
• En pacientes heparinizados, la toma de
muestra debe realizarse en el
momento más alejado de la
administración del medicamento.
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Muestras Infecciones Especiales
TÉCNICA DE RECOLECCIÓN
• La toma deberá hacerse en un lugar
perfectamente iluminado y con el
paciente cómodamente sentado.
• Localizar una vena adecuada en la
cara anterior del codo y colocar el
torniquete en la parte media del brazo.
• Desinfectar el área con un algodón
humedecido con alcohol al 70% e
introducir la aguja con el bisel hacia
arriba. Si la sangre no fluye
espontáneamente y se está utilizando
una jeringa, jalar el émbolo y aspirar
con suavidad; si se está empleando
equipo al vacío presionar el tubo de
ensaye hacia arriba.
• Al empezar a fluir la sangre retirar el
torniquete.
• Una vez que se haya obtenido entre 58 mL de sangre, retirar la aguja y
colocar una tórula con alcohol sobre el
sitio de punción ejerciendo presión
para detener la hemorragia.
• En recién nacidos y lactantes, donde
no es fácil obtener tanta cantidad de
muestra, debe enviarse como mínimo
ml de sangre completa.
• Si la toma se hizo con jeringa, retirar la
aguja y verter la sangre a un tubo
estéril, dejándola resbalar lentamente
por la pared para evitar hemólisis.
• Tapar el tubo cuidadosamente. Si la
muestra necesaria es sangre total
utilizar un tubo de hematología con
EDTA (venoject ó vacutainer TAPA
MORADA).
EQUIPO
• Bata y campos estériles.
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• Gorro y mascarilla con protección
ocular.
• Guantes estériles.
• Equipo de asepsia (antiséptico, gasas y
guantes estériles).
• Tubo de hematología con EDTA.
• Jeringas estériles.
TRANSPORTE
La muestra debe ser analizada dentro de las 24
hrs. siguientes, en caso contrario puede
mantenerse refrigerada a 4ºC hasta una
semana. Se recomienda no congelar.
B. Líquido pleural, pericárdico,
peritoneal, sinovial o articular,
culdocentesis, amniótico
CUIDADOS Y RECOMENDACIONES
• La recolección de muestras de este
origen está reservada estrictamente al
médico especialista.
• No se recomienda usar tórulas, la
muestra debe ser obtenida por
aspirado o drenaje quirúrgico.
• Los líquidos susceptibles de formar
coágulo deben ser colectados en tubos
con anticoagulante EDTA (ácido
etilendiaminotetracético).
• En el líquido amniótico los virus que
causan infección en el útero son CMV,
Parvovirus B-19 y VIH, menos
frecuentemente observados virus
herpes simplex (HSV) y virus Zoster
(VZV).
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TÉCNICA DE RECOLECCIÓN
• Realice preparación de la piel con
técnica aséptica.
• Puncionar con jeringa y aguja estéril, y
recoger entre 1 y 5 ml de líquido.
• Recolectar en frasco seco.
EQUIPO
• Equipo de preparación de piel y
anestesia local.
• Jeringa y aguja estéril.
• Tubo estéril seco.
TRANSPORTE
La muestra puede ser almacenada a
temperatura ambiente durante 48 horas y
refrigerada hasta por 2 semanas. En el caso
del líquido amniótico puede almacenarse a
temperatura ambiente por 8 horas y refrigerado
a 4ºC hasta por 1 semana.
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un costado con el torso doblado hacia
delante.
• Bajo anestesia local se introduce una
aguja larga en el conducto espinal; no
necesita ser aspirado, fluye por presión
en individuos sanos.
• Obtener mínimo 3 ml de LCR en tubo
estéril tapa rosca.
EQUIPO
• Equipo de asepsia: mascarilla, guantes
y campo estériles.
• Equipo de punción lumbar.
TRANSPORTE
La muestra puede ser almacenada a
temperatura ambiente durante 8 horas. Puede
mantenerse refrigerada a 4ºC hasta por 1
semana.
MUESTRAS DEL TRACTO
RESPIRATORIO
C. Líquido cefalorraquídeo (LCR)
CUIDADOS Y RECOMENDACIONES
• Enviar con resumen de historia clínica.
• Procedimiento realizado por personal
médico.
TÉCNICA DE RECOLECCIÓN
• Preparación aséptica de la piel: el
paciente debe estar recostado sobre
1. Muestras del tracto respiratorio
superior
A. Secreción de la zona nasal
CUIDADOS Y RECOMENDACIONES
•
•
Evitar las gotas y los baños nasales antes
de tomar la muestra.
El frotis y cultivo nasal no es el cultivo para
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Infecciones Especiales
Muestras Infecciones Especiales
•
•
diagnóstico de sinusitis, otitis media o
infecciones del tracto respiratorio inferior.
Sólo se recomienda tomar cultivo de fosas
nasales anteriores para la detección de
portadores de Staphylococcus aureus o en
lesiones nasales.
Para búsqueda de hongos se recomienda
la misma técnica.
TÉCNICA DE RECOLECCIÓN
•
•
Colocar al paciente bajo una buena fuente
de luz.
Levantar la cabeza del paciente y con la
otra mano introducir la tórula 1 cm en el
interior de las fosas nasales, rotarla y
luego retirarla e identificar de qué fosa
nasal se tomó la muestra.
EQUIPO
•
•
Guantes no estériles.
Tórulas estériles.
TRANSPORTE
La muestra puede ser almacenada a
temperatura ambiente durante 48 horas. Puede
mantenerse refrigerada a 4ºC hasta por dos
semanas.
B. Secreción de área nasofaríngea
CUIDADOS Y RECOMENDACIONES
•
•
La persona que obtiene la muestra debe
usar barreras de protección (mascarilla,
protección ocular).
No hacer gárgaras ni limpieza con ninguna
solución bucofaríngea.
•
Análisis Genéticos Humanos
Tomar la muestra preferiblemente en
ayunas.
TÉCNICA DE RECOLECCIÓN
•
•
•
Colocar al paciente bajo una buena fuente
de luz.
Introducir una tórula flexible hasta la
nasofaringe posterior evitando trauma.
Rotar la tórula por 10 a 15 segundos para
permitir la impregnación del hisopo y retirar
lentamente
EQUIPO
•
•
•
•
Barreras de protección (mascarilla y
protección ocular).
Guantes no estériles.
Tórulas estériles flexibles.
Tubo estéril.
TRANSPORTE
La muestra puede ser almacenada a
temperatura ambiente durante 48 horas. Puede
mantenerse refrigerada a 4ºC hasta por dos
semanas.
C. Aspirado nasofaringe
CUIDADOS Y RECOMENDACIONES
•
•
•
La persona que obtiene la muestra debe
usar barreras de protección (mascarilla,
protección ocular).
No hacer gárgaras ni limpieza con ninguna
solución bucofaríngea
Tomar la muestra preferiblemente en
ayunas.
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Infecciones Especiales
Muestras Infecciones Especiales
Análisis Genéticos Humanos
TÉCNICA DE RECOLECCIÓN
•
•
•
Es colectado mediante el paso de una
sonda nelaton de un calibre apropiado
dentro de la nasofaringe.
Aspirar luego el material con una jeringa
estéril u otro mecanismo de succión y
colocarlo en tubo estéril seco.
En caso de no poder recolectar la muestra
en la jeringa, envíe el extremo distal de la
sonda con el material aspirado en el tubo
estéril seco.
•
•
•
•
Barreras de protección (mascarilla y
protección ocular).
Guantes no estériles.
Tubo estéril seco o medio de transporte
para virus.
Sonda nelaton.
Jeringa estéril.
TRANSPORTE
La muestra puede ser almacenada a
temperatura ambiente durante 48 horas. Puede
mantenerse refrigerada a 4ºC hasta por dos
semanas.
D. Secreción de la faringe
CUIDADOS Y RECOMENDACIONES
•
•
•
•
•
•
Colocar al paciente bajo una buena fuente
de luz.
Con un bajalenguas, presionar la lengua
hacia abajo para visualizar los pilares de la
faringe y del área tonsilar para localizar el
área de inflamación y exudado.
Rotar la tórula estéril sobre el área.
EQUIPO
EQUIPO
•
TÉCNICA DE RECOLECCIÓN
No contaminar la tórula con secreción de
cavidad oral o dientes.
El hisopado de garganta está
contraindicado en pacientes con
diagnóstico de epiglotitis.
No hacer gárgaras ni limpieza con ninguna
solución bucofaríngea.
•
•
Guantes.
Tórula estéril.
TRANSPORTE
La muestra puede ser almacenada a
temperatura ambiente durante 48 horas. Puede
mantenerse refrigerada a 4ºC hasta por dos
semanas.
E. Senos paranasales
CUIDADOS Y RECOMENDACIONES
•
•
Se realiza la punción-aspiración de los
mismos, lo que requiere un especialista en
otorrinolaringología.
Este tipo de muestra no se realiza de
rutina en caso de sinusitis aguda, sino que
en general se reserva para casos de
sinusitis crónica, para aquellos casos que
no responden al tratamiento instaurado y
en aquellos casos que el especialista
considere necesario.
TÉCNICA DE RECOLECCIÓN
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Infecciones Especiales
Muestras Infecciones Especiales
•
•
•
•
Desinfectar el lugar de la punción con yodo
povidona.
Introducir una aguja en el antrum maxilar
por debajo del cornete inferior, o en el
seno frontal por debajo del marco
supraorbital del ojo.
Aspirar el líquido del seno. Cuando no se
obtenga líquido, instilar 1 ml de suero
salino estéril y aspirarlo nuevamente.
Inyectar la muestra en un medio de
transporte para anaerobios o en su defecto
tubo estéril.
EQUIPO
•
•
•
Yodo povidona al 10%.
Contenedor de boca ancha estéril, con
tapa de rosca.
Material quirúrgico de otorrinolaringología.
TRANSPORTE
La muestra puede ser almacenada a
temperatura ambiente durante 48 horas. Puede
mantenerse refrigerada a 4ºC hasta por dos
semanas.
2. Muestras del tracto respiratorio
inferior
A. Esputo por expectoración
espontánea
CUIDADOS Y RECOMENDACIONES
• El esputo no es la muestra ideal para el
diagnóstico de neumonía; se
recomienda preferiblemente el lavado
broncoalveolar.
Análisis Genéticos Humanos
• Recolectar la muestra en la mañana,
en ayunas preferiblemente.
• Instruir al paciente para realizar
cepillado de dientes y lavado de la
lengua sólo con agua para remover el
exceso de flora oral y retirar prótesis
dental en pacientes de edad.
• Para pacientes pediátricos incapaces
de producir un esputo, la terapeuta
respiratoria debe obtener la muestra a
través de succión.
• En pacientes ambulatorios sintomáticos
respiratorios con sospecha de
tuberculosis, la primera muestra se
toma el día de la consulta médica y las
otras dos al día siguiente, cumpliendo
las recomendaciones descritas para
paciente hospitalizado.
TÉCNICA DE RECOLECCIÓN
• Instruir al paciente para que tosa con
fuerza y profundamente, con el fin de
obtener una muestra que provenga del
tracto respiratorio inferior, libre de
saliva contenida en la cavidad oral, la
cual debe expectorar directamente en
un recipiente estéril de boca ancha de
tapa rosca.
EQUIPO
• Frasco estéril de boca ancha, de 5 cm
de diámetro, de tapa rosca, con
capacidad de 30 a 50 ml, de material
fácil de rotular.
TRANSPORTE
La muestra puede ser almacenada a
temperatura ambiente durante 48 horas. Puede
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Infecciones Especiales
Muestras Infecciones Especiales
mantenerse refrigerada a 4ºC hasta por dos
semanas.
B. Esputo inducido
CUIDADOS Y RECOMENDACIONES
• Instruir al paciente para realizar
cepillado de dientes y lavado de lengua
solo con agua.
• Realizar nebulización con solución
salina normal.
• Para pacientes pediátricos incapaces
de producir un esputo, la terapeuta
respiratoria debe obtener la muestra a
través de succión.
TÉCNICA DE RECOLECCIÓN
• Instruir al paciente para que tosa con
fuerza y profundamente, con el fin de
obtener una muestra que provenga del
tracto respiratorio inferior, libre de
saliva contenida en la cavidad oral, la
cual debe expectorar directamente en
un recipiente estéril de boca ancha de
tapa rosca.
EQUIPO
• Frasco estéril de boca ancha de tapa
rosca de 5 cm de diámetro, con una
capacidad de 30 a 50 ml y material fácil
de rotular.
• Nebulizador.
• Solución salina normal.
Análisis Genéticos Humanos
TRANSPORTE
La muestra puede ser almacenada a
temperatura ambiente durante 48 horas. Puede
mantenerse refrigerada a 4ºC hasta por dos
semanas.
C. Secreción traqueal
CUIDADOS Y RECOMENDACIONES
• Realice el procedimiento con técnica
aséptica.
• De acuerdo con las características de
las secreciones, irrigar con solución
salina normal previo a realizar el
procedimiento.
TÉCNICA DE RECOLECCIÓN
• Introducir la sonda sin hacer succión a
través del tubo endotraqueal o cánula
de traquestomía, hasta ubicarla en el
espacio traqueal.
• Ocluya el orificio distal de la sonda y
comience a succionar, retire la sonda
lentamente mientras la va limpiando
externamente con una gasa estéril.
• Tenga precaución de suspender la
succión, retirando la oclusión de la
sonda para que se conserve la muestra
obtenida en el trayecto de la misma.
• Coloque la muestra obtenida en frasco
estéril cortando el segmento distal de
la sonda, si no es posible el depósito
de la muestra sola, para lo cual retira la
presión en el orificio de la sonda lo que
permitirá la expulsión de la muestra en
el recipiente.
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Infecciones Especiales
Muestras Infecciones Especiales
EQUIPO
•
•
•
•
•
•
•
Guantes estériles.
Mascarilla con protección ocular.
Sonda de nelaton.
Hoja de bisturí.
Solución salina normal.
Gasas estériles.
Frasco de boca ancha estéril o trampa
recolectora.
TRANSPORTE
La muestra puede ser almacenada a
temperatura ambiente durante 48 horas. Puede
mantenerse refrigerada a 4ºC hasta por dos
semanas.
D. Lavado o cepillado
broncoalveolar
CUIDADOS Y RECOMENDACIONES
• El paciente debe estar en ayunas para
realizar el procedimiento, ya que se
requiere de sedación.
EQUIPO
• Equipos de fibrobroncoscopia.
• Sistema de succión.
• Recipiente de boca ancha estéril de
tapa rosca.
TRANSPORTE
La muestra puede ser almacenada a
temperatura ambiente durante 48 horas. Puede
mantenerse refrigerada a 4ºC hasta por dos
semanas.
E. Muestras obtenidas por abordaje
percutáneo
CUIDADOS Y RECOMENDACIONES
•
•
TÉCNICA DE RECOLECCIÓN
• A través de técnica de
fibrobroncoscopia.
• Conecte una trampa de Lukens al
fibrobroncoscopio.
• Irrigar con 10 ml de solución salina a
través del canal abierto.
• Succione para obtener la muestra en
dos frascos estériles de boca ancha.
Análisis Genéticos Humanos
•
Son todos procedimientos médicos.
Dentro de las técnicas invasivas son las
que permiten la obtención de muestras
más representativas del parénquima
pulmonar, no obstante, sólo deben
emplearse cuando fracasen otros métodos
menos invasivos o cuando la situación del
enfermo haga imprescindible conocer el
diagnóstico etiológico.
Técnica a realizar por personal entrenado.
Pueden emplearse las siguientes:
i. Punción pulmonar aspirativa
transtorácica:
Obtención del exudado de las lesiones pulmonares
a través de una punción transtorácica con aguja
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Infecciones Especiales
Muestras Infecciones Especiales
ultrafina con control radioscópico o ecográfico.
Debe aplicarse ante infiltraciones densas (no
intersticiales) y sobre todo si son periféricas.
Contraindicado en pacientes con bullas, trastornos
de coagulación y sospecha de hidatidosis. Posibles
complicaciones, como neumotórax y hemoptisis. Es
una muestra ideal para estudio en infección
anaerobia grave en niños, especialmente en
edades tempranas.
ii. Punción biópsica pulmonar
Biopsia transtorácica con trocar. Sólo en casos
excepcionales y en caso de lesiones muy
periféricas debido al alto riesgo de neumotórax.
iii. Biopsia pulmonar por
toracotomía
Permite la selección visual del área neumónica a
cielo abierto.
TRANSPORTE
La muestra puede ser almacenada a
temperatura ambiente durante 48 horas.
Posteriormente debe mantenerse refrigerada a
4ºC hasta por 2 semanas.
MUESTRAS DERMATOLÓGICAS
TIPO DE MUESTRA:
Análisis Genéticos Humanos
1. Biopsia de tejido
A. Segmento de tejido de cualquier
sitio anatómico
CUIDADOS Y RECOMENDACIONES
• Realizar preparación antiséptica del
área de donde se va a tomar la biopsia.
• Conservar la esterilidad de la muestra
hasta su recepción en el laboratorio
clínico o de patología.
• Se recomienda tomar biopsia de tejido
para lesiones relacionadas con úlceras
de presión, úlceras varicosas,
quemaduras y pie diabético, realizar
limpieza previa con solución salina
estéril.
• Si la biopsia de tejido no es posible de
realizar, aspire material inflamatorio de
la base de la lesión.
TÉCNICA DE RECOLECCIÓN
• Este procedimiento debe ser realizado
por el médico.
• Seccionar la muestra en fresco para
enviar al laboratorio clínico.
EQUIPO
• Equipo para preparación de piel.
• Frasco estéril para la muestra
microbiológica.
TRANSPORTE
La muestra puede ser almacenada a
temperatura ambiente durante 48 horas.
Posteriormente debe mantenerse refrigerada a
4ºC hasta por 2 semanas.
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Infecciones Especiales
Muestras Infecciones Especiales
B. Aspirado de médula ósea
CUIDADOS Y RECOMENDACIONES
• Preparación de la piel con técnica
aséptica.
• Procedimiento realizado por médico
bajo anestesia local.
TÉCNICA DE RECOLECCIÓN
• Aspirar y colectar de la cresta iliaca
posterior superior.
EQUIPO
• Equipo para preparación de piel.
• Frasco estéril.
TRANSPORTE
La muestra puede ser almacenada a
temperatura ambiente durante 48 horas.
Posteriormente debe mantenerse refrigerada a
4ºC hasta por dos semanas.
2. Heridas abiertas
CUIDADOS Y RECOMENDACIONES
• Limpiar la herida del borde hacia afuera
con gasa impregnada con solución
salina normal y alcohol isopropílico al
70%, con el fin de evitar la
contaminación de la muestra con flora
colonizante que no está realmente
implicada en el proceso infeccioso.
Análisis Genéticos Humanos
• Lavar la parte interna de la herida con
solución salina abundante, sin presión.
No usar antisépticos.
TÉCNICA DE RECOLECCIÓN
• Aspire si es posible o pase una tórula
dentro de la herida. Tome la muestra
con dos tórulas.
• Coloque las tórulas en un tubo estéril
con tapa.
EQUIPO
• Guantes estériles.
• Solución salina normal o alcohol al
70%.
• Gasa estéril.
• Medio transporte o frasco estéril con
tapa rosca o tapón de caucho.
• Tórulas estériles.
TRANSPORTE
La muestra puede ser almacenada a
temperatura ambiente durante 48 horas. Puede
mantenerse refrigerada a 4ºC hasta por dos
semanas.
3. Heridas cerradas
CUIDADOS Y RECOMENDACIONES
• Herida cerrada con órgano adyacente
estéril: lavar con jabón y soluciones
antisépticas a base de yodopovidona o
clorhexidina. Posteriormente aplicar
alcohol isopropílico al 70%.
• Herida cerrada con órgano adyacente
no estéril: limpiar con solución salina
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Infecciones Especiales
Muestras Infecciones Especiales
normal y luego alcohol isopropílico al
70%.
TÉCNICA DE RECOLECCIÓN
• Puncionar el absceso con aguja y
jeringa estériles.
• Colocar el material obtenido en tubo
estéril con tapa o dejar el material en la
jeringa, la exposición de la muestra al
medio ambiente.
EQUIPO
• Guantes estériles.
• Solución salina normal o alcohol al
70%.
• Gasa estéril.
• Jeringa con agujas estériles.
TRANSPORTE
La muestra puede ser almacenada a
temperatura ambiente durante 48 horas. Puede
mantenerse refrigerada a 4ºC hasta por dos
semanas.
4. Fistulas y tractos sinusales
TÉCNICA DE RECOLECCIÓN
•
•
•
Limpiar cuidadosamente la superficie
cutánea con alcohol y luego con povidona
yodada.
Aspirar el exudado de la parte profunda
con jeringa y aguja.
Traspasar la muestra a un tubo o dejar en
la jeringa de extracción.
Análisis Genéticos Humanos
EQUIPO
•
•
•
•
•
Gasas estériles.
Alcohol etílico o isopropílico al 70%.
Povidona yodada al 10%.
Jeringa y aguja.
Tubo estéril de tapa rosca.
TRANSPORTE
La muestra puede ser almacenada a
temperatura ambiente durante 48 horas. Puede
mantenerse refrigerada a 4ºC hasta por dos
semanas.
MUESTRAS ODONTOLÓGICAS
1. Muestra gingival, periodontal,
periapical, estomatitis de
Vicent
CUIDADOS Y RECOMENDACIONES
• Limpie cuidadosamente el margen
gingival y la superficie dental
supragingival, para remover la saliva,
los detritos y la placa.
TÉCNICA DE RECOLECCIÓN
• Usando una espátula periodontal
remueva cuidadosamente material de
la lesión subgingival y transfiéralo al
microtubo estéril.
EQUIPO
• Guantes no estériles.
• Mascarilla, protección ocular.
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Infecciones Especiales
Muestras Infecciones Especiales
• Espátula periodontal.
• Microtubo estéril.
TRANSPORTE
La muestra puede ser almacenada a
temperatura ambiente durante 48 horas.
Posteriormente debe mantenerse refrigerada a
4ºC hasta por 4 semanas.
2. Saliva
CUIDADOS Y RECOMENDACIONES
• Se recomienda mantener ayuno de una
hora por lo menos.
TÉCNICA DE RECOLECCIÓN
•
•
•
•
•
• Tubo estéril.
TRANSPORTE
La muestra puede ser almacenada a
temperatura ambiente durante 24 horas.
Posteriormente debe mantenerse refrigerada a
4ºC hasta por 1 semanas.
MUESTRAS OCULARES
No usar gotas oftálmicas 18 a 24 horas
antes de la muestra.
Ausencia de cualquier cosmético.
No tomar antibióticos 24 a 48 horas antes.
No usar anestésicos que posean actividad
antimicrobiana.
Deberá utilizarse una tórula para cada ojo.
TÉCNICA DE RECOLECCIÓN
•
•
•
• Colectar entre 0.5-2 ml de saliva en un
tubo estéril.
EQUIPO
Análisis Genéticos Humanos
Tome una muestra por cada ojo con tórula
previamente humedecidas con suero
fisiológico.
Obtener la secreción con tórula estéril
frotando la conjuntiva tarsal inferior y el
fórnix de afuera hacia adentro.
Rotar la tórula suavemente para que toda
la superficie del algodón se empape de la
secreción purulenta.
EQUIPO
•
•
Guantes estériles
Tórula estéril, jeringa y aguja estériles.
TRANSPORTE
La muestra puede ser almacenada a
temperatura ambiente durante 48 horas. Puede
mantenerse refrigerada a 4ºC hasta por dos
semanas.
2. Raspado corneal
1. Secreción conjuntival
CUIDADOS Y RECOMENDACIONES
CUIDADOS Y RECOMENDACIONES
•
Esta muestra es recolectada por el
especialista.
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Infecciones Especiales
Muestras Infecciones Especiales
•
Procedimiento médico bajo técnica
aséptica.
TÉCNICA DE RECOLECCIÓN
•
•
Instile uno o dos gotas de anestésico.
Use espátula estéril y raspe las lesiones o
úlceras e inocule la muestra en tubo estéril
seco con tapa rosca o tapón de caucho.
EQUIPO
•
•
Espátula de platino flexible o ansa
bacteriológica nueva o descartable.
Anestésico local.
TRANSPORTE
La muestra puede ser almacenada a temperatura
ambiente durante 48 horas. Posteriormente debe
mantenerse refrigerada a 4ºC hasta por dos
semanas.
EQUIPO
•
•
La muestra puede ser almacenada a temperatura
ambiente durante 48 horas. Posteriormente debe
mantenerse refrigerada a 4ºC hasta por dos
semanas.
MUESTRAS OTICAS
1. Exudado del conducto auditivo
externo
CUIDADOS Y RECOMENDACIONES
•
•
•
CUIDADOS Y RECOMENDACIONES
•
•
Procedimiento médico bajo técnica
aséptica.
Puede obtenerse una muestra de humor
vítreo, por aspiración con jeringa en el
quirófano o preferentemente por
vitrectomía y lavado para evitar tracciones
vítreas.
TÉCNICA DE RECOLECCIÓN
•
Utilice técnica aséptica para realizar
punción por aspiración.
Guantes estériles
Jeringa y aguja estériles
TRANSPORTE
•
3. Aspirado de fluido vítreo
Análisis Genéticos Humanos
Se utiliza para conocer la etiología en caso
de otitis externa.
No usar gotas óticas de 18 a 24 horas
antes de la toma de la muestra.
No tomar o aplicar antibióticos de 24 a 48
horas antes.
Antes de tomar la muestra hacer un aseo
cuidadoso en la piel del área.
TÉCNICA DE RECOLECCIÓN
•
•
Limpiar el oído con suero fisiológico y el
antiséptico.
Tomar el exudado de las zonas profundas
mediante frotis con tórula o, en caso de
abscesos, por aspiración del fluido.
EQUIPO
•
Tórula de algodón.
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Infecciones Especiales
Muestras Infecciones Especiales
•
•
Suero fisiológico
Antiséptico suave
TRANSPORTE
La muestra puede ser almacenada a
temperatura ambiente durante 48 horas. Puede
mantenerse refrigerada a 4ºC hasta por dos
semanas.
2.Tímpanocentesis
CUIDADOS Y RECOMENDACIONES
•
•
La muestra debe ser obtenida por un
especialista en otorrinolaringología.
Si el tímpano está roto, tras limpiar el canal
externo, se tomará la muestra con tórula a
través del otoscopio
TÉCNICA DE RECOLECCIÓN
•
•
Se limpia el canal auditivo externo con una
tórula impregnado en yodo povidona.
El tímpano se punciona a través de un
otoscopio estéril. La muestra se enviará en
un tubo estéril.
TRANSPORTE
La muestra puede ser almacenada a
temperatura ambiente durante 48 horas. Puede
mantenerse refrigerada a 4ºC hasta por dos
semanas.
Análisis Genéticos Humanos
Bibliografía
• Carlberg, D. Cleanroom microbiology
for the non microbiologist. Interpharm
Press. INC. Buffalo Grove, Illinois.
1995.
• Collins CH, Lyne PM, Grange JM.
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• Forman MS, Valsamakis A, Specimen
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Virology. En Murray PR, Baron EJ,
Jorgensen JH, Pfaller MA, Yolken RH,
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8th ed. Washington: ASM Press; 2003.
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