Condiciones generales HYC

PAN AMERICAN DE COLOMBIA
COMPAÑIA DE SEGUROS DE VIDA, S.A.
BOGOTA D.C., COLOMBIA
NIT 860.038.299 - 1
POLIZA COLECTIVA DE GASTOS MÉDICOS MAYORES
(SEGURO A TÉRMINO RENOVABLE-SIN PARTICIPACIÓN)
POLIZA COLECTIVA
VIGENCIA DESDE
FORMA DE PAGO
PRIMA INICIAL
TOMADOR
NIT.
DIRECCION
No.
PAN AMERICAN DE COLOMBIA, COMPAÑIA DE SEGUROS DE VIDA S.A., QUE EN
ADELANTE SE DENOMINARA LA COMPAÑIA, DE CONFORMIDAD CON LAS
CONDICIONES Y ESTIPULACIONES DE ESTA POLIZA, CONVIENE EN REEMBOLSAR AL
ASEGURADO PRINCIPAL O POR INTERMEDIO DEL TOMADOR, (O REEMBOLSAR
DIRECTAMENTE A LOS PROVEEDORES), LOS GASTOS QUE CON FINES
TERAPÉUTICOS SE HAYAN EFECTUADO PARA EL TRATAMIENTO DE LAS
ENFERMEDADES O LESIONES QUE MÉDICAMENTE SE DETERMINEN COMO
SOBREVENIDAS DENTRO DEL PERIODO DE VIGENCIA DE LA COBERTURA INDIVIDUAL
Y, SOLO HASTA LA CANTIDAD INDICADA EN CADA UNO DE LOS RENGLONES DEL
CUADRO DE BENEFICIOS. EL SEGURO ES DE MERA INDEMNIZACION Y NUNCA PODRÁ
SER OCASIÓN DE UTILIDAD O GANANCIA PARA LOS ASEGURADOS.
LA POLIZA SE EMITE CON BASE A LA SOLICITUD GENERAL PRESENTADA POR EL
TOMADOR Y LAS SOLICITUDES INDIVIDUALES DE LOS ASEGURADOS PRINCIPALES,
LAS QUE, CON LAS CONDICIONES ESTIPULADAS EN LAS PAGINAS SIGUIENTES Y SUS
ANEXOS, FORMAN EL CONTRATO.
EL PAGO DE LA PRIMA O DE LA PRIMERA CUOTA DE ESTA, EN CASO DE
FRACCIONAMIENTO PARA SU PAGO, ES CONDICION INDISPENSABLE PARA LA
INICIACIÓN DE LA VIGENCIA DEL SEGURO. EL NO PAGO DE LAS PRIMAS O
FRACCIONES DE PRIMAS POSTERIORES, DENTRO DEL MES SIGUIENTE A LA FECHA
DE ENTREGA DE LA CORRESPONDIENTE POLIZA O ANEXOS EXPEDIDOS, PRODUCIRÁ
LA TERMINACIÓN AUTOMÁTICA DEL CONTRATO Y DARÁ DERECHO AL
ASEGURADOR PARA EXIGIR EL PAGO DE LA PRIMA DEVENGADA Y DE LOS GASTOS
CAUSADOS CON OCASIÓN DE LA EXPEDICION DEL CONTRATO. ELLO SIN PERJUICIO
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QUE POR DISPOSICIÓN CONTRACTUAL Y DE MANERA EXPLÍCITA SE CONVENGA ALGO
DISTINTO PARA EL PAGO DE LAS PRIMAS O FRACCIÓN DE LAS MISMAS CON
POSTERIORIDAD AL INICIO DE LA COBERTURA.
NOTIFICACIONES : PODRÁN HACERSE A LA COMPAÑIA EN CUALQUIERA DE SUS
OFICINAS, DENTRO DE LA REPÚBLICA DE COLOMBIA, O A SU SEDE PRINCIPAL
UBICADA EN LA CARRERA 7 No. 75-09, BOGOTA, D.C..
EN TESTIMONIO DE LO CUAL SE EXPIDE LA POLIZA, EN SANTA FE DE BOGOTA, D.C.,
EL .
GERENTE GENERAL
TOMADOR
./.
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2
CONDICIONES GENERALES
l.
BENEFICIOS
CONFORME A LO DISPUESTO EN LA CARÁTULA DE LA POLIZA Y
SIEMPRE Y CUANDO SE TRATE DE GASTOS CON FINES
TERAPÉUTICOS QUE SE HAYAN EFECTUADO O QUE HAN DE
EFECTUARSE PARA EL TRATAMIENTO DE ENFERMEDADES Y
LESIONES Y SOLO HASTA LA CANTIDAD INDICADA EN EL CUADRO
DE BENEFICIOS, LA COMPAÑIA RECONOCERÁ LOS SIGUIENTES A
LOS EMPLEADOS DEL TOMADOR, A LOS FAMILIARES
DEPENDIENTES DEL EMPLEADO, GASTOS DE MATERNIDAD
APLICABLES A LA EMPLEADA Y A LA ESPOSA DEPENDIENTE DE UN
EMPLEADO.
LOS SIGUIENTES GASTOS MÉDICOS MAYORES SE ENCUENTRAN
CUBIERTOS POR ESTA POLIZA, ASI:
1. GASTOS POR CUARTO Y ALIMENTOS O CUARTO DE CUIDADO
INTENSIVO Y CUIDADOS GENERALES DE ENFERMERA, HECHOS
POR UN HOSPITAL, NO PODRÁN EXCEDER LA CANTIDAD MÁXIMA
PARA ESE BENEFICIO, INDICADO EN EL CUADRO DE SEGURO.
2. GASTOS HECHOS POR EL HOSPITAL POR SERVICIOS Y
MISCELÁNEOS, QUE NO SEAN LOS CARGOS HECHOS POR LOS
DE CUARTO Y ALIMENTOS Y/O CUIDADO INTENSIVO.
3. GASTOS POR TRATAMIENTO MEDICO SUMINISTRADO POR UN
MEDICO LEGALMENTE AUTORIZADO A EJERCER LA MEDICINA.
4. GASTOS POR PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS REALIZADOS
POR UN CIRUJANO LEGALMENTE AUTORIZADO A EJERCER LA
MEDICINA.
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5. GASTOS POR ATENCIÓN SUMINISTRADA POR ENFERMERAS
TITULADAS QUE NO SEAN PARIENTES, EN CUALQUIER GRADO
DEL INDIVIDUO ASEGURADO.
6. GASTOS POR TRATAMIENTOS SUMINISTRADOS POR UN
RADIÓLOGO O FISIOTERAPISTA Y POR EXÁMENES DE
LABORATORIO HECHOS PARA DIAGNOSTICO O TRATAMIENTO.
7. GASTOS POR APLICACIÓN DE ANESTESIA SUMINISTRADA POR
UN MEDICO ANESTESIÓLOGO PROFESIONAL.
8. GASTOS POR TRANSPORTE DEL INDIVIDUO ASEGURADO EN
SERVICIO DE AMBULANCIA PROFESIONAL, DEL LUGAR DE
DONDE SE CONTRAE LA ENFERMEDAD A UN HOSPITAL
EQUIPADO PARA PROPORCIONAR TRATAMIENTO ESPECIAL
PARA DICHA ENFERMEDAD.
9. GASTOS EN EL SUMINISTRO DE LO INDICADO A CONTINUACIÓN,
HECHO POR CUALQUIER OTRA PERSONA O ESTABLECIMIENTO:
SANGRE O PLASMA, MIEMBROS Y OJOS ARTIFICIALES, YESO,
TABLILLA, BRAGUERO, OXIGENO Y ALQUILER DEL EQUIPO
NECESARIO PARA SU APLICACIÓN, ALQUILER DE SILLA DE
RUEDAS O CAMA ESPECIAL DEL HOSPITAL, ALQUILER DE
PULMONES MECÁNICOS NECESARIOS PARA EL TRATAMIENTO
DE PARÁLISIS RESPIRATORIA, DROGAS BAJO PRESCRIPCIÓN
MEDICA.
10.GASTOS DE MATERNIDAD, DESDE LA CONCEPCIÓN OCURRIDA
DESPUÉS DE DIEZ (10) MESES DE LA FECHA DE COBERTURA,
HASTA EL PARTO NORMAL, CESAREA, Y CUALQUIER
COMPLICACIÓN QUE RESULTE DEL EMBARAZO, A EXCEPCIÓN
DEL ABORTO PROVOCADO O CRIMINAL, Y DE LAS
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ENFERMEDADES O GASTOS QUE CON MOTIVO DE ESTE ULTIMO SE
OCASIONEN.
ll.
EXCLUSIONES
NO SE PAGARA NINGÚN BENEFICIO POR LOS SIGUIENTES
SERVICIOS O ATENCIÓN MEDICA:
1. AQUELLOS NO INCLUIDOS EN LOS GASTOS MÉDICOS MAYORES.
2. AQUELLOS CORRESPONDIENTES A RECONOCIMIENTOS O
EXÁMENES, POR RAZÓN DE CHEQUEO GENERAL, QUE NO SEAN
RELACIONADOS O NECESARIOS PARA EL TRATAMIENTO DE UNA
ENFERMEDAD.
3. AQUELLOS POR VICIOS DE REFRACCIÓN VISUAL (MIOPÍA,
ASTIGMATISMO, HIPERMETROPÍA Y PRESBICIA), HABILITACIÓN
DE LENTES O AUDÍFONOS.
4. LOS TRATAMIENTOS DENTALES, CON EXCEPCIÓN DE LOS
SUMINISTRADOS POR UN ODONTÓLOGO O CIRUJANO
MAXILOFACIAL
(CIRUJANO
PLÁSTICO),
LEGALMENTE
AUTORIZADO A EJERCER DICHA PROFESIÓN, SIEMPRE QUE
DICHOS
TRATAMIENTOS
SEAN
REQUERIDOS
COMO
CONSECUENCIA
DE
ACCIDENTE
OCURRIDO
ESTANDO
AMPARADOS POR LA POLIZA:
TODO ACCIDENTE CON LESIÓN ODONTOLÓGICA, DEBE SER
REPORTADO A LA COMPAÑIA DENTRO DE LAS 72 HORAS
SIGUIENTES A SU OCURRENCIA Y SOPORTADO POR UN
REPORTE
MEDICO
U
ODONTOLÓGICO
COMPLETO,
INDEPENDIENTEMENTE DE QUE EL PLAN DE TRATAMIENTO SE
INICIE CON POSTERIORIDAD.
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A. TRATAMIENTO DENTAL DEBIDO A LESIONES OCASIONADAS
POR DICHO ACCIDENTE, INCLUYENDO EL REEMPLAZO DE LOS
DIENTES NATURALES. NO SE HARÁ REPOSICIÓN DE PRÓTESIS
REMOVIBLES O FIJAS
B.PONER EN SU LUGAR LA MANDÍBULA FRACTURADA DEBIDO A
DICHO ACCIDENTE.
TRATAMIENTOS DE CIRUGÍA PLÁSTICA ESTÉTICA CON FINES DE
EMBELLECIMIENTO O COSMÉTICOS. ESTÁN AMPARADOS LOS
PROCEDIMIENTOS DE CIRUGÍA PLÁSTICA RECONSTRUCTIVA,
SIEMPRE Y CUANDO EL ACCIDENTE O LA LESIÓN OCURRA
ESTANDO AMPARADOS POR LA POLIZA.
ESTÁN CUBIERTAS LAS CIRUGÍAS RECONSTRUCTIVAS O
CORRECTIVAS DE MALFORMACIONES CONGÉNITAS DE UN NIÑO
QUE NAZCA MIENTRAS EL PADRE O LA MADRE ESTÉN
ASEGURADOS.
5. AQUELLOS SUMINISTRADOS A UN RECIÉN NACIDO SANO
DURANTE LOS PRIMEROS NUEVE (09) DÍAS DE VIDA, EXCEPTO LA
ATENCIÓN PEDIATRICA NEONATAL.
ESTÁN CUBIERTOS:
A. POR
ENFERMEDAD
CONTRAIDA
DESPUÉS
DEL
NACIMIENTO.
B. POR CONDICIONES CONGÉNITAS ANORMALES EN EL
RECIÉN NACIDO.
C. POR PARTO PREMATURO.
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6. TRATAMIENTOS SUMINISTRADOS A UN ASEGURADO CUANDO SE
DETERMINE LA CONCURRENCIA DE “CONDICIONES PREEXISTENTES”, QUE SON AQUELLAS QUE SE RELACIONAN CON
LA MISMA ENFERMEDAD POR LA QUE EL INDIVIDUO ASEGURADO
HAYA RECIBIDO CUIDADOS POR SERVICIOS MÉDICOS DURANTE
LOS DOCE (12) MESES PRECEDENTES A LA FECHA EFECTIVA
DEL SEGURO.
7. NINGÚN BENEFICIO SERÁ PAGADO POR SERVICIOS O ATENCIÓN
MEDICA
RELACIONADOS
CAUSALMENTE
CON
DICHA
“CONDICION PRE-EXISTENTE”, HASTA QUE EL INDIVIDUO
ASEGURADO HAYA ESTADO CUBIERTO BAJO LA POLIZA, POR UN
PERIODO CONSECUTIVO DE DOCE (12) MESES.
8. AQUELLOS SUMINISTRADOS:
A. EN UN HOSPITAL EN QUE AL EMPLEADO NO SE LE EXIJA
PAGO ALGUNO.
B. POR CUALQUIER OTRO SERVICIO O ASISTENCIA MEDICA POR
LOS QUE EL INDIVIDUO ASEGURADO NO TIENE QUE PAGAR.
9. AQUELLOS SUMINISTRADOS POR CONSECUENCIA DE GUERRA O
CUALQUIER ACCIÓN DE GUERRA, QUE HAYA SIDO DECLARADA O
NO, CAUSADOS POR GRUPOS ARMADOS FUERA DE LA LEY.
10. CUALQUIER GASTO POR TRATAMIENTO DE ALCOHOLISMO,
DROGADICCIÓN O DEPENDENCIA QUÍMICA.
11. CUALQUIER GASTO RELACIONADO CON
CONTROL DE PESO Y CONTROL DIETÉTICO.
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LA
OBESIDAD,
7
12. CUALQUIER GASTO POR TRATAMIENTO EXPERIMENTAL O
INVESTIGATIVO,
CUANDO
NO
ESTE
GENERALMENTE
RECONOCIDO O ACEPTADO EN LA PRACTICA MEDICA.
13. CUALQUIER GASTO DE UN PROCEDIMIENTO PARA REVERSAR
UNA ESTERILIZACIÓN PREVIA.
14. CUALQUIER GASTO POR VACUNAS DE RUTINA, TALES COMO:
POLIO, VARICELAS, SARAMPIÓN, DPT, TOSFERINA, PAPERAS,
ETC., O EXÁMENES DE RUTINA.
15. CUALQUIER GASTO POR ALIMENTOS EN FORMA AMBULATORIA,
SUPLEMENTOS DE ALIMENTOS, HIPERALIMENTACION O
VITAMINAS, MINERALES.
16. CUALQUIER
GASTO
POR
QUERATOTOMIA
QUERATOPLASTIA, O QUERATOMEULESIS.
RADIAL
Y
17. CUALQUIER GASTO POR INFERTILIDAD, FECUNDACIÓN
ARTIFICIAL IN VITRO O IN VIVO DE UN ÓVULO O INSEMINACIÓN
ARTIFICIAL.
18. CUALQUIER GASTO CONSECUENCIAL DE ENFERMEDADES O
ACCIDENTES AUTOINFLINGIDOS.
19.CUALQUIER GASTO
SEXUAL “ VIAGRA”.
RELACIONADO
CON
LA
IMPOTENCIA
20.CUALQUIER GASTO POR CONCEPTO DE ATENCIÓN MÉDICA U
HOSPITALARIA A CONSECUENCIA DE ACCIDENTES DE TRABAJO
Y/O ENFERMEDAD PROFESIONAL (A.T.E.P.).
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21.CUALQUIER GASTO POR MÉDICAMENTOS PARA TRATAMIENTOS
PSQUIATRIACOS.
22. LOS
PRODUCTOS
O
SUSTANCIAS
NATURISTAS,
HOMEOPATICAS,
BIOENERGETICAS
O
DERIVADAS
DE
CUALQUIER DISCIPLINA ALTERNATIVA.
./.
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ESTIPULACIONES ESPECIALES
MONTO DEL SEGURO
EL MONTO DEL SEGURO DE UN EMPLEADO AMPARADO EN ESTA POLIZA Y DE
SUS FAMILIARES DEPENDIENTES, SI ESTÁN CUBIERTOS POR LA MISMA,
ESTARÁ DE ACUERDO CON EL CUADRO DE SEGURO INDICADO A
CONTINUACIÓN, SEGÚN LA CATEGORÍA QUE TENGA EN LA FECHA EN QUE SU
SEGURO ENTRE EN VIGOR, A EXCEPCIÓN DE ALGÚN CAMBIO QUE SE HAGA DE
CONFORMIDAD CON EL PÁRRAFO TITULADO “CAMBIO EN EL MONTO DEL
SEGURO Y CAMBIO DE CLASIFICACIÓN”.
CUADRO DE BENEFICIOS
CAMBIO EN EL MONTO DEL SEGURO Y CAMBIO EN LA CLASIFICACIÓN
CUALQUIER CAMBIO EN EL MONTO DEL SEGURO QUE SE DEBA O NO A ALGÚN
CAMBIO EN LA CLASIFICACIÓN DEL EMPLEADO ASEGURADO SERÁ EFECTIVO.
SIEMPRE QUE EL EMPLEADO SE HALLE TRABAJANDO EN FORMA ACTIVA Y CUMPLA
CON LAS CONTRIBUCIONES DEL CASO, SI EL SEGURO ES CONTRIBUTIVO. SI NO
ESTUVIERA EL EMPLEADO TRABAJANDO EN FORMA ACTIVA POR CUALQUIER MOTIVO,
DICHO CAMBIO EMPEZARA A REGIR EL DÍA DE SU REGRESO AL TRABAJO ACTIVO Y
PERMANENTE. SI EL CAMBIO ES OCASIONADO POR AUMENTO DE LOS BENEFICIOS, EL
EMPLEADO DEBERÁ ESTAR TRABAJANDO ACTIVAMENTE, EVENTO EN EL CUAL LA
CONTRIBUCIÓN CORRESPONDIENTE DEBE HACERSE DENTRO DE LOS TREINTA Y UN
(31) DÍAS CONTADOS A PARTIR DE DICHO INCREMENTO. CASO CONTRARIO, DICHO
EMPLEADO TENDRÁ QUE PRESENTAR PRUEBAS DE ASEGURABILIDAD A LA
COMPAÑIA, SIN COSTO ALGUNO PARA ESTA, ANTES DE QUE EL AUMENTO SEA
EFECTIVO, EL CUAL ENTRARA EN VIGOR EN LA FECHA QUE DESIGNE LA COMPAÑIA.
ESTIPULACIONES APLICABLES AL EMPLEADO
EMPLEADOS ELEGIBLES PARA SEGURO
LAS CATEGORÍAS DE EMPLEADOS ELEGIBLES PARA SEGURO BAJO ESTE CONTRATO,
SON LAS SIGUIENTES:
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CADA EMPLEADO ACTUAL TIENE DERECHO A SEGURO EN LA FECHA DE LA POLIZA, Y
CADA EMPLEADO NUEVO QUE COMPLETE UN PERIODO DE 30 DÍAS
DE EMPLEO
CONTINUO Y ACTIVO DESPUÉS DE LA FECHA DE LA POLIZA, TENDRÁ DERECHO AL
SEGURO EN EL PRIMER DÍA DESPUÉS DE TERMINARSE ESE PERIODO; SINEMBARGO,
LA FECHA CON DERECHO A SEGURO PARA CUALQUIER EMPLEADO QUE NO ESTE
DEDICADO A SU TRABAJO ACTIVO EN LA FECHA EN QUE LE HUBIERA
CORRESPONDIDO EJERCER O GOZAR DE TAL DERECHO, SERÁ EL DÍA DE SU
REGRESO AL TRABAJO ACTIVO.
CADA EMPLEADO CON DERECHO A SEGURO QUEDARA ASEGURADO COMO SIGUE:
A. SI LA SOLICITUD ESCRITA DE SEGURO LA PRESENTA ANTES DE LA FECHA
EN QUE TENGA DERECHO A SEGURO, TAL SEGURO ENTRARA EN VIGOR EN
LA FECHA DE DICHO DERECHO.
B. SI EL EMPLEADO PRESENTA SU SOLICITUD DE SEGURO POR ESCRITO
DENTRO DE LOS TREINTA Y UN (31) DÍAS CONTADOS A PARTIR DE LA FECHA
DE SU ELEGIBILIDAD, TAL SEGURO ENTRARA EN VIGOR EN LA FECHA DE LA
SOLICITUD, UNA SOLICITUD ESCRITA DEBE SER HECHA SUMINISTRANDO
CUANTA INFORMACION SEA EXIGIDA POR LA COMPAÑIA.
C. EL EMPLEADO DEBERA DEMOSTRAR AL INICIO O RENOVACION DE LA
POLIZA SU AFILIACION AL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD (P.O.S.)
CUANDO LA SOLICITUD DE SEGURO ESCRITA, SE PRESENTE DESPUÉS DE LOS
TREINTA Y UN (31) DÍAS DE LA FECHA DE SU ELEGIBILIDAD A SEGURO O CUANDO EL
EMPLEADO PRESENTA SOLICITUD AL TOMADOR PARA REHABILITAR EL SEGURO QUE
FUE TERMINADO MIENTRAS TAL EMPLEADO ESTABA CON DERECHO A SEGURO BAJO
ESTE CONTRATO, EL EMPLEADO DEBERÁ SUMINISTRAR PRUEBAS SATISFACTORIAS
DE ASEGURABILIDAD A LA COMPAÑIA SIN COSTO A ESTA, ANTES DE QUE SU SEGURO
ENTRE EN VIGOR. TAL SEGURO ENTRARA EN VIGOR EN LA FECHA QUE DESIGNE LA
COMPAÑIA, SIEMPRE Y CUANDO LAS PRUEBAS DE ASEGURABILIDAD SEAN
SATISFACTORIAS A ESTA.
CUALQUIER EMPLEADO QUE DEBA SUMINISTRARLE A LA COMPAÑIA PRUEBAS
SATISFACTORIAS DE ASEGURABILIDAD, COMO REQUISITO PARA ASEGURARSE, PERO
CUYO EMPLEO CON EL TOMADOR SE TERMINE SIN SATISFACER TALES PRUEBAS,
TENDRÁ QUE REGIRSE POR EL MISMO REQUISITO EN CASO DE QUE MAS TARDE
VOLVIERA A SER EMPLEADO.
LA FECHA EFECTIVA DEL SEGURO DE UN EMPLEADO QUE NO SE HALLE DEDICADO A
TRABAJO ACTIVO EN LA FECHA EN QUE LE HUBIERA CORRESPONDIDO RECIBIR O
GOZAR DE TAL SEGURO, SERÁ EL DÍA DE SU REGRESO AL TRABAJO ACTIVO.
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TERMINACIÓN DEL SEGURO INDIVIDUAL
CON EXCEPCIÓN DE LO INDICADO EN LA ESTIPULACIÓN DE ESTA POLIZA TITULADA
CONTINUACIÓN DEL SEGURO, EL SEGURO DE UN EMPLEADO ASEGURADO CON ESTE
CONTRATO CESARA AUTOMÁTICA E INMEDIATAMENTE EN CUALQUIERA DE LAS
SIGUIENTES FECHAS QUE OCURRA PRIMERO:
A. LA FECHA EN QUE DEJE DE HACER EL PAGO DE PRIMAS DE LA MANERA
CONVENIDA O LA FECHA EN QUE EL ASEGURADO PRINCIPAL CANCELE
VOLUNTARIAMENTE SU PARTICIPACIÓN.
B. LA FECHA DE SU TRANSFERENCIA A UNA CATEGORÍA DE EMPLEADOS QUE
NO TENGAN DERECHO A SEGURO.
C. LA FECHA EN QUE TERMINE SU EMPLEO CON EL TOMADOR, LO CUAL
INCLUYE LA FECHA EN QUE ES PENSIONADO O JUBILADO.
D. LA FECHA EN QUE CESEN LOS PAGOS DE PRIMAS A FAVOR DEL SEGURO DE
TAL EMPLEADO BAJO ESTE CONTRATO.
E. LA FECHA DE TERMINACIÓN DE ESTA POLIZA O ENMIENDA A LA POLIZA QUE
DE POR TERMINADO EL SEGURO DEL EMPLEADO.
F. LA FECHA DE TERMINACIÓN DEL SEGURO DE VIDA DE GRUPO.
G. EN LOS CASOS DE REVOCACION.
ESTIPULACIONES APLICABLES A LOS FAMILIARES
DEPENDIENTES DEL EMPLEADO
DEFINICIÓN
LA FRASE “FAMILIAR DEPENDIENTE”, CONFORME SE USA EN ESTA POLIZA, DEFINE
ÚNICAMENTE AL CONYUGE LEGITIMO O COMPAÑERA PERMANENTE DE UN EMPLEADO
ASEGURADO QUE NO ESTE DIVORCIADO O SEPARADO LEGALMENTE O AL HIJO O
HIJOS SOLTEROS DE UN EMPLEADO ASEGURADO (LO CUAL INCLUYE A UN HIJASTRO
O NIÑO ADOPTADO LEGALMENTE), CUYAS EDADES NO PASEN DE DIECINUEVE (19)
AÑOS NI SE HALLEN ASEGURADOS PARA RECIBIR LOS BENEFICIOS DE ESTA POLIZA
EN CALIDAD DE EMPLEADOS.
LOS HIJOS SOLTEROS QUE SE ENCUENTREN ESTUDIANDO PUEDEN ESTAR
ASEGURADOS HASTA EL CUMPLIMIENTO DE LOS VEINTICINCO (25) AÑOS DE EDAD,
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SIEMPRE Y CUANDO DICHOS DEPENDIENTES SEAN ESTUDIANTES DE DIURNO DE
TIEMPO COMPLETO EN UN COLEGIO O UNIVERSIDAD CON LICENCIA OFICIAL Y
DEPENDAN DEL EMPLEADO PARA SU SOSTENIMIENTO Y MANUTENCIÓN.
TODOS LOS DEPENDIENTES DEBEN DEMOSTRAR AL MOMENTO DE LA AFILIACION O
RENOVACION DE LA POLIZA QUE ESTAN INSCRITOS EN EL PLAN OBLIGATORIO DE
SALUD (P.O.S.).
ELEGIBILIDAD PARA EL SEGURO
CADA EMPLEADO INCLUIDO EN CUALQUIERA DE LAS CATEGORÍAS ENUMERADAS EN
EL CUADRO DE SEGURO DE ESTA POLIZA Y QUE ES UN EMPLEADO ASEGURADO,
TENDRÁ DERECHO TAMBIÉN A SEGURO PARA SUS FAMILIARES DEPENDIENTES EN
VIRTUD DE ESTE DOCUMENTO:
A. EN LA FECHA EN QUE TENGA DERECHO A SEGURO SI TIENE UNO O MAS
FAMILIARES DEPENDIENTES EN DICHA FECHA.
B. MAS TARDE, EN LA FECHA EN QUE ADQUIERA EL PRIMER FAMILIAR
DEPENDIENTE.
CADA EMPLEADO ELEGIBLE PARA SEGURO DE FAMILIARES DEPENDIENTES BAJO
ESTA COBERTURA, PUEDE LLEGAR A ESTAR ASEGURADO EN LO QUE RESPECTA A
DICHOS FAMILIARES DEPENDIENTES, SIN NECESIDAD DE PRESENTAR PRUEBAS DE
ASEGURABILIDAD, INMEDIATAMENTE QUE PRESENTE SU SOLICITUD POR ESCRITO
FACILITANDO CUANTA INFORMACION SEA REQUERIDA POR LA COMPAÑIA POR
DICHO SEGURO, DENTRO DE LOS TREINTA Y UN (31) DÍAS DESPUÉS DE LA FECHA EN
QUE LLEGUE A SER ELEGIBLE PARA SEGURO DE FAMILIARES DEPENDIENTES.
SI UN EMPLEADO TIENE A SUS FAMILIARES DEPENDIENTES ASEGURADOS Y
SUBSECUENTEMENTE ADQUIERE UN NUEVO DEPENDIENTE, ESO CAMBIARÍA SU
ESTADO EN CUANTO AL PAGO DE LAS PRIMAS A LA COMPAÑIA, Y QUEDARÍA
INMEDIATAMENTE ASEGURADO CON RESPECTO A DICHO NUEVO DEPENDIENTE, SIN
TENER QUE PRESENTAR PRUEBAS DE ASEGURABILIDAD, PRESENTANDO LA
APLICACIÓN POR ESCRITO A LA COMPAÑIA, DENTRO DE LOS TREINTA Y UN (31) DÍAS
DESPUÉS QUE DICHO DEPENDIENTE ES ADQUIRIDO POR EL EMPLEADO.
SIEMPRE QUE SE PRESENTE UNA SOLICITUD DE SEGURO POR ESCRITO DESPUÉS DE
LOS TREINTA Y UN (31) DÍAS DE LA FECHA DE ELEGIBILIDAD PARA SEGURO PARA
FAMILIAR DEPENDIENTE, EL EMPLEADO DEBE SUMINISTRAR PRUEBA SATISFACTORIA
DE ASEGURABILIDAD DE CADA FAMILIAR DEPENDIENTE A LA COMPAÑIA, SIN COSTO
ALGUNO A ESTA, ANTES DE QUE EL SEGURO DE TAL FAMILIAR DEPENDIENTE PUEDA
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ENTRAR EN VIGOR, ESTE SEGURO SERÁ EFECTIVO EN LA FECHA QUE SEÑALE LA
COMPAÑIA, SIEMPRE QUE LA PRUEBA DE ASEGURABILIDAD SEA SATISFACTORIA A LA
COMPAÑIA. SI LA PRUEBA DE ASEGURABILIDAD DE ALGUNA PERSONA NO ES
SATISFACTORIA PARA LA COMPAÑIA, DICHA PERSONA NO PODRÁ SER CONSIDERADA
PARA LOS FINES DEL SEGURO BAJO ESTE BENEFICIO, COMO UN FAMILIAR
DEPENDIENTE Y, POR LO TANTO NO SE LE PROPORCIONARA SEGURO COMO TAL.
CUALQUIER EMPLEADO QUE DEBA SUMINISTRARLE A LA COMPAÑIA PRUEBA
SATISFACTORIA DE ASEGURABILIDAD DE UNO O MAS DE SUS FAMILIARES
DEPENDIENTES COMO REQUISITO PARA QUEDAR ASEGURADO, EN LO QUE
RESPECTA A TAL FAMILIAR O FAMILIARES DEPENDIENTES, PERO CUYO EMPLEO CON
EL TOMADOR TERMINE SIN HABER SUMINISTRADO TAL PRUEBA, TENDRÁ QUE
REGIRSE POR ESE MISMO REQUISITO EN CASO QUE VUELVA A SER EMPLEADO
NUEVAMENTE.
UN FAMILIAR DEPENDIENTE QUE SE ENCUENTRE HOSPITALIZADO EN LA FECHA EN
QUE EL EMPLEADO HUBIERA QUEDADO ASEGURADO EN LO QUE RESPECTA A TAL
FAMILIAR DEPENDIENTE O EN LA FECHA DE ALGÚN CAMBIO EN EL SEGURO
OCASIONADO POR ALGÚN CAMBIO EN LA CLASIFICACIÓN DEL EMPLEADO, LLEGARA A
ESTAR ASEGURADO SOLAMENTE CUANDO SEA DADO DE ALTA DEL HOSPITAL.
SINEMBARGO, ESTE PÁRRAFO NO SERÁ APLICABLE A UN RECIÉN NACIDO, SI EL
EMPLEADO SE ENCUENTRA ASEGURADO EN LO QUE RESPECTA A SEGURO PARA
FAMILIARES DEPENDIENTES ANTES DEL NACIMIENTO DE DICHO NIÑO.
TERMINACIÓN DEL SEGURO
LA COMPAÑIA PODRÁ TERMINAR EL SEGURO DE TODOS LOS FAMILIARES
DEPENDIENTES BAJO ESTE CONTRATO, EN EL PRIMER ANIVERSARIO DE LA POLIZA O
EN CUALQUIER FECHA DE VENCIMIENTO DE PRIMA DE ALLÍ EN ADELANTE, MEDIANTE
AVISO ESCRITO AL TOMADOR, POR LO MENOS CON TREINTA Y UN (31) DÍAS DE
ANTICIPACIÓN, SIEMPRE QUE EN LA FECHA DE TAL AVISO EL NUMERO DE LOS
EMPLEADOS ASEGURADOS EN ESTE CONTRATO, CON SEGURO PARA SUS
FAMILIARES DEPENDIENTES SEA MENOR DE LOS QUE TENGAN DERECHO A SEGURO
PARA SUS FAMILIARES DEPENDIENTES.
CON EXCEPCIÓN DE LO INDICADO EN LA ESTIPULACIÓN DE LA POLIZA, TITULADA
“CONTINUACIÓN DEL SEGURO”, EL SEGURO DE UN EMPLEADO ASEGURADO BAJO
ESTE BENEFICIO EN LO QUE RESPECTA A SUS FAMILIARES DEPENDIENTES,
TERMINARA AUTOMATICA E INMEDIATAMENTE EN CUALQUIERA DE LAS SIGUIENTES
FECHAS QUE OCURRA PRIMERO:
A. LA FECHA DE SU TRANSFERENCIA A UNA CATEGORÍA DE EMPLEADOS NO
ELEGIBLES PARA SEGURO BAJO ESTE BENEFICIO.
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B. LA FECHA EN QUE DEJE DE EFECTUAR EN SU VENCIMIENTO, LAS
CONTRIBUCIONES PARA EL PAGO DE PRIMAS QUE HUBO ACORDADO POR
ESCRITO.
C. LA FECHA EN QUE DEJE DE TENER UN FAMILIAR DEPENDIENTE ASEGURADO.
D. LA FECHA EN QUE TERMINE EL SEGURO DEL EMPLEADO BAJO LA POLIZA.
E. LA FECHA EN QUE LA COMPAÑIA TERMINE EL SEGURO DE TODOS LOS
FAMILIARES DEPENDIENTES BAJO ESTE BENEFICIO.
EL SEGURO DE CUALQUIER FAMILIAR DEPENDIENTE DEL EMPLEADO, QUEDARA
AUTOMÁTICAMENTE TERMINADO, EN LA FECHA EN QUE TAL PERSONA DEJE DE SER
UN FAMILIAR DEPENDIENTE, COMO SE DEFINE EN ESTE DOCUMENTO.
BENEFICIO DE GASTOS MÉDICOS MAYORES. APLICABLE AL
EMPLEADO Y A SUS FAMILIARES DEPENDIENTES
CLÁUSULA DE ASEGURAMIENTO
SUJETO A LOS TÉRMINOS Y CONDICIONES DE LA POLIZA, UN INDIVIDUO ASEGURADO
TENDRÁ DERECHO A LOS BENEFICIOS DE GASTOS MÉDICOS MAYORES SI INCURRE
EN GASTOS MÉDICOS POR ATENCIÓN O SERVICIOS MÉDICOS, SIEMPRE QUE TAL
ATENCIÓN O SERVICIOS, NO SE DEBAN A ACCIDENTE DE TRABAJO O ENFERMEDAD
PROFESIONAL, O A ENFERMEDAD POR LA CUAL, EL INDIVIDUO ASEGURADO TIENE
DERECHO A RECIBIR BENEFICIOS BAJO LA LEY DE SEGURIDAD SOCIAL, PARA
ACCIDENTES DE TRABAJO U OTRA LEGISLACION SEMEJANTE.
LOS BENEFICIOS DE GASTOS MÉDICOS MAYORES, TAL COMO SE DEFINEN MAS
ADELANTE, CONSISTIRÁN EN UNA CANTIDAD PARA LOS GASTOS MÉDICOS
INCURRIDOS POR UN INDIVIDUO ASEGURADO DURANTE UN AÑO CALENDARIO. TAL
CANTIDAD DE BENEFICIOS DE GASTOS MÉDICOS MAYORES, SERÁ IGUAL AL
PORCENTAJE DE REEMBOLSO, INDICADO EN EL CUADRO DE SEGURO, MULTIPLICADO
POR EL EXCESO DE TALES GASTOS MÉDICOS MAYORES, SOBRE LA SUMA DEDUCIBLE
APLICABLE A TAL AÑO CALENDARIO. LA CANTIDAD TOTAL DE LOS BENEFICIOS DE
GASTOS MÉDICOS MAYORES, NO DEBERÁ EXCEDER EL MÁXIMO VITALICIO DE
CUALQUIER INDIVIDUO ASEGURADO (YA SEA QUE HAYA HABIDO O NO ALGUNA
INTERRUPCIÓN EN LA CONTINUIDAD DEL SEGURO DE UN INDIVIDUO BAJO ESTA
POLIZA, ALGUNA VEZ COMO EMPLEADO Y OTRA VEZ COMO DEPENDIENTE), COMO SE
INDICA EN EL CUADRO DE SEGURO, EXCEPTO COMO SE ESTIPULA EN EL PRÓXIMO
PÁRRAFO.
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UN INDIVIDUO ELEGIBLE PARA EL SEGURO CON RESPECTO AL CUAL SE LE HA
PAGADO O ACUMULADO UN BENEFICIO DE GASTOS MÉDICOS MAYORES POR LO
MENOS DE $
0., PUEDE RESTITUIR SU MÁXIMO VITALICIO SUMINISTRANDO POR
CUENTA PROPIA EVIDENCIA DE ASEGURABILIDAD SATISFACTORIA A LA COMPAÑIA.
SI TODO EL MÁXIMO VITALICIO ES RESTITUIDO DESPUÉS QUE EL SEGURO DE UN
INDIVIDUO BAJO ESTA POLIZA HA TERMINADO, EL INDIVIDUO VOLVERÁ A ESTAR
ASEGURADO BAJO ESTA POLIZA, SIEMPRE QUE POR OTRA PARTE SEA ELEGIBLE
PARA SEGURO Y QUE LOS TÉRMINOS APLICABLES A ESTA POLIZA HAYAN SIDO
CUMPLIDOS.
CLAUSULA DE ASEGURAMIENTO
EL ASEGURADO TIENE LIBERTAD DE ELEGIR LIBRE Y ESPONTANEAMENTE SI HACE
USO DEL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD O DE ESTA POLIZA EN EL MOMENTO DE LA
UTILIZACION DEL SERVICIO Y LA COMPAÑÍA NO PUEDE CONDICIONAR EL PAGO DE
CUALQUIER RECLAMACION A NO HABER UTILIZADO EL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD.
CONTINUACIÓN DEL SEGURO
PARA LOS FINES DE LOS SIGUIENTES BENEFICIOS, EL SEGURO DE UN INDIVIDUO
ASEGURADO CONTINUARA EN VIGOR BAJO ESTA ESTIPULACIÓN, MAS ALLA DE LA
FECHA QUE DE OTRA MANERA HUBIERA TERMINADO, COMO SE INDICA EN LA
ESTIPULACIÓN TITULADA “TERMINACIÓN DEL SEGURO INDIVIDUAL”.
1. EL SEGURO DE UN EMPLEADO CONTINUARA EN VIGOR Y SU EMPLEO SE
CONSIDERARA QUE CONTINUA, SIEMPRE QUE TAL TOMADOR CONTINUÉ
EFECTUANDO LOS PAGOS DE PRIMAS APLICABLES Y SIGA UN PLAN ESTABLECIDO
PARA IMPEDIR SELECCIÓN INDIVIDUAL CONTRA LA COMPAÑIA, BAJO LAS
SIGUIENTES CIRCUNSTANCIAS:
A. SI EL EMPLEADO SE ENCUENTRA AUSENTE DE SU TRABAJO ACTIVO Y DE
TIEMPO COMPLETO, DEBIDO A PARO FORZOSO PROVISIONAL O COMO
CONSECUENCIA DE UNA LICENCIA QUE SE LE HUBIERE CONCEDIDO, POR UN
PERIODO HASTA DE DOS (2) MESES SIGUIENTES A LA TERMINACIÓN DE SU
TRABAJO ACTIVO Y DE TIEMPO COMPLETO.
B. SI EL EMPLEADO SE ENCUENTRA AUSENTE DE SU TRABAJO ACTIVO Y DE
TIEMPO COMPLETO, O SE ENCUENTRA DESEMPEÑANDO UNA JORNADA
PARCIAL, DEBIDO A ENFERMEDAD O LESIÓN, POR UN PERIODO HASTA DE DOS
(2) AÑOS SIGUIENTES A LA TERMINACIÓN DE SU TRABAJO ACTIVO Y DE TIEMPO
COMPLETO.
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SIN EMBARGO, EL SEGURO DEL EMPLEADO NO CONTINUARA EN VIGOR MAS ALLA
DE LA FECHA EN QUE ESTE COMIENCE ALGÚN TRABAJO, CON FINES DE
REMUNERACIÓN O GANANCIA, CON CUALQUIER PATRONO QUE NO SEA EL
TOMADOR DE LA POLIZA.
SI EL SEGURO DE UN EMPLEADO CONTINUA EN VIGOR COMO SE INDICA EN LOS
INCISOS A. Y B. PRECEDENTES, EL SEGURO DEL FAMILIAR DEPENDIENTE TAMBIÉN
CONTINUARA EN VIGOR.
2. SI UN INDIVIDUO ASEGURADO SE ENCUENTRA TOTALMENTE INCAPACITADO AL
TERMINAR SU SEGURO Y CONTINUA TOTALMENTE INCAPACITADO, TENDRÁ
DERECHO A RECIBIR LOS BENEFICIOS DE GASTOS MÉDICOS MAYORES, DURANTE
ESE PERIODO DE INCAPACIDAD, HASTA EL FINAL DEL PERIODO DE DOCE (12)
MESES, INMEDIATAMENTE SIGUIENTES A LA FECHA DE TERMINACIÓN DE SU
SEGURO, SOLAMENTE POR GASTOS MÉDICOS MAYORES INCURRIDOS POR LA
CONDICION QUE HA CAUSADO DICHA INCAPACIDAD TOTAL, SIEMPRE QUE EL
MÁXIMO VITALICIO NO HAYA SIDO PAGADO.
3. LA INCAPACIDAD TOTAL DENTRO DEL SENTIDO DE ESTA ESTIPULACIÓN, SE DEFINE
COMO INCAPACIDAD DEL INDIVIDUO ASEGURADO, DEBIDO A LESIÓN CORPORAL O
ENFERMEDAD QUE IMPIDA TOTALMENTE QUE EL ASEGURADO SE DEDIQUE AL
DESEMPEÑO DE SUS OCUPACIONES NORMALES O A CUALQUIER OTRO NEGOCIO
REMUNERADO.
DEFINICIONES APLICABLES A LOS BENEFICIOS DE GASTOS MÉDICOS MAYORES
1. LA FRASE “INDIVIDUO ASEGURADO”, SE REFIERE A CUALQUIER EMPLEADO O A UN
FAMILIAR DEPENDIENTE ASEGURADO A LOS CUALES LE SON APLICABLES LAS
ESTIPULACIONES DE BENEFICIOS DE GASTOS MÉDICOS MAYORES.
2. EL VOCABLO “ENFERMEDAD”, SE REFIERE A CUALQUIER ALTERACIÓN DE LA
SALUD, LESIÓN CORPORAL O ENFERMEDAD MENTAL.
3. LA FRASE “AÑO CALENDARIO”, SE REFIERE AL PERIODO COMPRENDIDO ENTRE EL
PRIMERO DE ENERO Y EL TREINTA Y UNO DE DICIEMBRE DEL MISMO AÑO, AMBAS
FECHAS INCLUIDAS.
4. LA FRASE “GASTOS MÉDICOS MAYORES”, SE REFIERE A LOS GASTOS NECESARIOS
ACOSTUMBRADOS Y RAZONABLES POR CUIDADOS O SERVICIOS MÉDICOS QUE NO
ESTÁN EXCLUIDOS DEL PAGO POR ESTA POLIZA, ORDENADOS POR UN MEDICO
AUTORIZADO PARA EJERCER LA MEDICINA.
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5. LA FRASE “EFECTIVO DEDUCIBLE”, ES LA CANTIDAD DE GASTOS MÉDICOS
MAYORES, COMO SE INDICA EN EL CUADRO DE SEGURO, INCURRIDOS EN LA
ATENCIÓN DE UN INDIVIDUO EN CADA AÑO CALENDARIO. EN CASO DE UN
ACCIDENTE, EN EL CUAL MAS DE UN MIEMBRO DE UNA FAMILIA SUFRE LESIONES,
SOLAMENTE UN EFECTIVO DEDUCIBLE SERÁ APLICABLE EN CADA AÑO
CALENDARIO POR LOS GASTOS MÉDICOS MAYORES TOTALES CONTRAIDOS COMO
RESULTADO DE DICHO ACCIDENTE. SIEMBARGO, LOS VERDADEROS CARGOS
APLICABLES A CUALQUIER INDIVIDUO SERÁN APLICADOS A SU EFECTIVO
DEDUCIBLE POR CUALQUIER OTROS GASTOS MÉDICOS MAYORES
CONTRAIDOS DURANTE ESE AÑO CALENDARIO. ESTE EFECTIVO DEDUCIBLE SE
APLICARA A CADA INDIVIDUO ASEGURADO UNA VEZ EN CADA AÑO CALENDARIO.
6. EL VOCABLO “HOSPITAL”, SE REFIERE A UNA INSTITUCIÓN AUTORIZADA POR LA
LEY PARA PROVEER LAS FACILIDADES NECESARIAS DE SERVICIO A LOS
PACIENTES, DE MÉDICOS, DIAGNÓSTICOS Y CIRUGÍAS, INDISPENSABLES PARA LA
ATENCIÓN DE PERSONAS HERIDAS O ENFERMAS, BAJO LA SUPERVISIÓN DE
MÉDICOS, CON VEINTICUATRO (24) HORAS DE SERVICIO POR ENFERMERAS
GRADUADAS.
7. LA FRASE “NECESARIO, ACOSTUMBRADO Y RAZONABLE”, SIGNIFICA QUE LOS
TRATAMIENTOS POR ENFERMEDAD O LESIÓN DEBEN SER CIENTÍFICA Y
ÉTICAMENTE INDISPENSABLES Y QUE SUS COSTOS SEAN COMPARABLES O
PROMEDIOS A LOS QUE EVENTUALMENTE PUEDAN SER PRESTADOS POR OTROS
PROVEEDORES DE IGUALES O SEMEJANTES SERVICIOS, DENTRO DE UNA MISMA
ÁREA GEOGRÁFICA.
8. “TOMADOR”, SE ENTENDERÁ COMO TAL LA ENTIDAD CONTRATANTE.
9. “ACCIDENTE”, TODA LESIÓN FÍSICA RESULTANTE DE UN HECHO EXTERNO,
VIOLENTO, OCASIONAL, IMPREVISIBLE E INDEPENDIENTE DE LA VOLUNTAD DEL
ASEGURADO.
10.“MEDICO, CIRUJANO ORAL Y ODONTÓLOGO”, PERSONA LEGALMENTE AUTORIZADA
PARA EJERCER DICHAS PROFESIONES Y CUYA AUTORIZACIÓN ESTA VIGENTE AL
MOMENTO DE LA EXIGENCIA DE LAS COBERTURAS.
11.“TRATAMIENTO”, CONJUNTO DE MEDIOS O PROCEDIMIENTOS MÉDICOS O
PSIQUIATRICOS PARA LA CURA O ALIVIO DE UNA ENFERMEDAD O LESIÓN.
12.“GRUPO ASEGURABLE”, CONJUNTO DE PERSONAS NATURALES AGRUPADAS BAJO
UNA PERSONA JURÍDICA, SOCIEDAD DE HECHO O CON UNA PERSONA NATURAL
QUE ACTÚA COMO EMPRESARIO Y QUE TIENEN CON LA MISMA, RELACIONES
ESTABLES DE IGUAL NATURALEZA, CUYO VINCULO NO SE HAYA ORIGINADO EN LA
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VOLUNTAD DE OBTENER LOS BENEFICIOS DEL SEGURO.
13.“ASEGURADO PRINCIPAL”, MIEMBRO DEL GRUPO ASEGURABLE Y QUE FIGURA
COMO TAL EN LOS REGISTROS DEL TOMADOR.
14.“GRUPO ASEGURADO”, CONJUNTO DE PERSONAS QUE DISFRUTAN DE LOS
BENEFICIOS DE LA POLIZA, ES DECIR, ASEGURADOS PRINCIPALES O
DEPENDIENTES.
15.“MÁXIMO VITALICIO”, LA CANTIDAD MÁXIMA DE BENEFICIOS QUE LA COMPAÑIA
RECONOCERÁ POR CADA INDIVIDUO ASEGURADO DURANTE TODO EL TIEMPO QUE
ESTA POLIZA SE ENCUENTRE EN VIGOR O DURANTE LA VIDA DEL ASEGURADO.
ESTIPULACIONES GENERALES
CALCULO Y FORMA DE PAGAR LAS PRIMAS
LAS PRIMAS SE CALCULARAN DÉ ACUERDO CON LA TARIFA QUE TENGA VIGENTE LA
COMPAÑIA Y CON BASE EN LAS SUMAS ESTABLECIDAS EN EL CUADRO DE
BENEFICIOS, ÉL NUMERO DE ASEGURADOS Y SU CLASIFICACIÓN.
TRANSCURRIDO UN AÑO DE VIGENCIA DE LA POLIZA, LA COMPAÑIA PODRÁ
MODIFICAR LAS PRIMAS, PREVIO AVISO DADO AL TOMADOR QUIEN MANIFESTARA
POR ESCRITO SU CONSENTIMIENTO, CON UNA ANTELACIÓN NO MENOR DE UN (1)
MES A LA FECHA EN QUE SE VAYAN A HACER EFECTIVAS. SI EL TOMADOR NO ESTA
DE ACUERDO CON EL INCREMENTO DE LAS PRIMAS LA POLIZA SE CANCELARA
AUTOMATICAMENTE EL ULTIMO DIA PREVIO A LA FECHA PROPUESTA PARA EL
AUMENTO DE PRIMAS .
LAS PRIMAS SE CUMPLEN POR ADELANTADO Y ASI DEBE PAGARLAS EL TOMADOR EN
LA OFICINA DE LA COMPAÑIA, PERO TAMBIÉN PUEDEN SER PAGADAS A UN
CORREDOR O AGENTE AUTORIZADO DE LA COMPAÑIA. LAS PRIMAS SE PUEDEN
PAGAR ANUAL, SEMESTRAL, TRIMESTRAL O MENSUALMENTE Y MEDIANTE PETICIÓN
ESCRITA, PUEDE CAMBIARSE TAL FORMA DE PAGO EN CUALQUIER ANIVERSARIO DE
LA POLIZA CON EL AJUSTE APROPIADO DEL CASO, AUNQUE NINGÚN PAGO DE PRIMA
PODRÁ CONSERVAR LA POLIZA EN VIGOR MAS ALLA DE LA FECHA EN QUE SE VENZA
Y SEA PAGADERA LA SIGUIENTE PRIMA, A MENOS QUE SE ESTIPULE LO CONTRARIO
EN ESTE DOCUMENTO.
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CONVENIO ESPECIAL PARA EL PAGO DE LAS PRIMAS
SIN PERJUICIO DE LO DISPUESTO EN LA CARÁTULA DE LA POLIZA, LA COMPAÑIA
PODRÁ OTORGAR UN PLAZO DE TREINTA Y UN (31) DÍAS PARA EL PAGO DE LAS
PRIMAS SIN COBRAR INTERESES, PARA CUMPLIR CON EL PAGO DE TODA PRIMA.
DESPUÉS DE LA PRIMERA, SIN QUE POR ELLO LA POLIZA ENTRE EN MORA Y CON
VIGENCIA DURANTE DICHO PLAZO. SI CUMPLIDO ESTE NO SE PROCEDE AL PAGO DE
LA PRIMA, QUEDARA TERMINADA LA POLIZA, CON CARGO AL TOMADOR DE PAGAR LA
PRIMA DESDE EL VENCIMIENTO.
TERMINACIÓN Y REVOCACION DE LA POLIZA
EL TOMADOR PODRÁ DAR POR TERMINADA LA POLIZA MEDIANTE AVISO ESCRITO A
LA COMPAÑIA. DE IGUAL MANERA, LA COMPAÑIA PUEDE DAR POR TERMINADA LA
POLIZA EN EL PRIMER ANIVERSARIO DE ESTA O EN CUALQUIER FECHA DE
VENCIMIENTO POSTERIOR, MEDIANTE NOTIFICACIÓN ESCRITA AL TOMADOR.
LA POLIZA PODRÁ SER REVOCADA POR EL TOMADOR, EN CUALQUIER MOMENTO,
MEDIANTE AVISO ESCRITO A LA COMPAÑIA. POR LA COMPAÑIA, MEDIANTE AVISO
ESCRITO ENVIADO CON UN (1) MES DE ANTELACIÓN A LA FECHA EN QUE QUEDE
REVOCADA LA POLIZA, CASO EN EL CUAL DEVOLVERÁ LA PRIMA CORRESPONDIENTE
AL LAPSO COMPRENDIDO ENTRE LA FECHA DE EFECTIVIDAD Y LA DE VENCIMIENTO
DEL CONTRATO.
AVISO Y PRUEBA DE RECLAMACIÓN
EL TOMADOR DIRECTAMENTE O EL ASEGURADO POR INTERMEDIO DE AQUEL, ESTAN
OBLIGADOS A DAR NOTICIA A LA COMPAÑÍA DE LA OCURRENCIA DEL SINIESTRO,
DENTRO DE LOS TRES DIAS SIGUIENTES A LA FECHA EN QUE LO HAYAN CONOCIDO O
DEBIDO CONOCER. ESTE TERMINO PODRÁ AMPLIARSE PERO NO REDUCIRSE POR
LAS PARTES.
SI EL TOMADOR O ASEGURADO NO DA AVISO DE TALES EVENTOS O NO LOS PRUEBA
DENTRO DEL TIEMPO ESTABLECIDO, NO POR ELLO PERDERÁN EL DERECHO A LA
RECLAMACIÓN, PERO RESPONDERÁN POR LOS PERJUICIOS QUE ELLO OCASIONE A
LA COMPAÑIA.
EL TOMADOR Y EL ASEGURADO EN SU CASO, PERMITIRÁN DE MANERA PERMANENTE
QUE UN MEDICO DESIGNADO POR LA COMPAÑIA EXAMINE A CUALQUIER PERSONA
ASEGURADA, Y EN CASO DE MUERTE SE FACULTA A LA COMPAÑIA PARA EXAMINAR
EL CADÁVER Y PRACTICAR LAS AUTOPSIAS DE RIGOR. EXPRESAMENTE SE CONVIENE
QUE EL TOMADOR Y EL ASEGURADO EN SU CASO O LOS DEPENDIENTES DEL MISMO
Y CUALESQUIER ASEGURADO EN LA POLIZA, RENUNCIAN AL SECRETO DE SUS HOJAS
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MEDICAS Y LA INFORMACION DE OTROS MÉDICOS, LAS CUALES PODRÁN SER
EXIGIDAS Y CONOCIDAS POR LA COMPAÑIA.
OBLIGACIONES DEL TOMADOR
1. EL TOMADOR SUMINISTRARA PERIÓDICAMENTE, CON SINCERIDAD Y FIDELIDAD,
INFORMACIONES RESPECTO A LOS EMPLEADOS Y FAMILIARES DEPENDIENTES
QUE QUEDEN ASEGURADOS, CAMBIOS EN LAS CANTIDADES DEL SEGURO Y
TERMINACIONES DEL MISMO, CONFORME SE LO EXIJA LA COMPAÑIA CON FINES DE
ADMINISTRAR EL SEGURO. LA NOMINA DEL TOMADOR, ASI COMO CUALQUIER
OTRO REGISTRO DE PERSONAL QUE PUEDAN TENER REFERENCIA AL SEGURO DE
ESTA POLIZA, DEBERÁN PONERSE A DISPOSICIÓN DE LA COMPAÑIA CON FINES DE
INSPECCIÓN EN CUALQUIER MOMENTO.
2. EL ERROR, LA FALTA U OMISIÓN INADVERTIDA DEL TOMADOR DE NOTIFICAR EL
NOMBRE DE ALGÚN EMPLEADO Y/O DE ALGÚN FAMILIAR DEPENDIENTE QUE SE
ENCUENTRE HABILITADO PARA RECIBIR EL SEGURO Y, HAYA HECHO LA
CONTRIBUCIÓN DE RIGOR, O CUYA CANTIDAD DE SEGURO VAYA A SER CAMBIADA
DE ACUERDO CON EL CUADRO DE SEGURO DE ESTA POLIZA, NO PRIVARA A TAL
EMPLEADO Y/O FAMILIAR DEPENDIENTE DEL CITADO SEGURO NI AFECTARA EL
IMPORTE DE ESTE, DE IGUAL MANERA, LA OMISIÓN EN NOTIFICAR TERMINACIÓN
DEL SEGURO DE UN EMPLEADO Y/O FAMILIAR DEPENDIENTE NO IMPLICARA
CONTINUIDAD DEL MISMO.
3. PAGAR A LA COMPAÑIA LAS PRIMAS CORRESPONDIENTES, RECAUDÁNDOLAS, SI
FUERA EL CASO, DE LOS ASEGURADOS.
4. INFORMAR A LA COMPAÑIA DE TODOS LOS SEGUROS DE IGUAL NATURALEZA QUE
CONTRATE SOBRE EL GRUPO ASEGURADO.
5. ENTREGAR A LOS ASEGURADO LOS CERTIFICADOS INDIVIDUALES EXPEDIDOS POR
LA COMPAÑIA.
DERECHO DE INSPECCIÓN
POR TRATARSE DE UNA POLIZA COLECTIVA, EL TOMADOR Y LOS ASEGURADOS
PRINCIPALES EXPRESAMENTE FACULTAN A LA COMPAÑIA PARA INSPECCIONAR LOS
LIBROS Y DOCUMENTOS DEL TOMADOR QUE TENGAN RELACIÓN DIRECTA CON EL
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MANEJO DE LA POLIZA Y, PARA EXIGIR DE LOS ASEGURADOS PRINCIPALES
CUALESQUIERA INFORMACION DE LA POLIZA Y LA NATURALEZA DE LOS RIESGOS.
LA POLIZA Y LA SOLICITUD
LA POLIZA JUNTO CON LA SOLICITUD DEL SEGURO DEL TOMADOR, ASI COMO LAS
SOLICITUDES INDIVIDUALES DE LOS EMPLEADOS, SI LAS HUBIERE, CONSTITUYEN EL
CONTRATO COMPLETO ENTRE LAS PARTES.
DECLARACIONES INEXACTAS O RETICENTES
EL TOMADOR Y EL ASEGURADO PRINCIPAL, ESTÁN OBLIGADOS A DECLARAR
SINCERAMENTE LOS HECHOS O CIRCUNSTANCIAS QUE DETERMINEN EL ESTADO DE
RIESGO SEGÚN EL CUESTIONARIO SUMINISTRADO POR LA COMPAÑIA. LA
RETICENCIA O INEXACTITUD SOBRE HECHOS O CIRCUNSTANCIAS QUE, CONOCIDOS
POR LA COMPAÑIA, LA HUBIERAN RETRAÍDO DE CELEBRAR EL CONTRATO O INDICIDO
A HACERLO EN CONDICIONES MAS ONEROSAS, PRODUCEN LA NULIDAD RELATIVA
DEL SEGURO.
SI LA DECLARACIÓN NO SE ESTABLECE CON SUJECIÓN A UN CUESTIONARIO
DETERMINADO, LA RETICENCIA O INEXACTITUD PRODUCEN IGUAL EFECTO SI EL
TOMADOR HA ENCUBIERTO POR CULPA, HECHOS O CIRCUNSTANCIAS QUE
IMPLIQUEN AGRAVACIÓN OBJETIVA DEL ESTADO DEL RIESGO.
SI LA INEXACTITUD O LA RETICENCIA PROVIENEN DE ERROR NO CULPOSO, EL
CONTRATO NO SERÁ NULO, PERO LA COMPAÑIA SOLO ESTARÁ OBLIGADA A PAGAR
UN PORCENTAJE DE LA PRESTACIÓN ASEGURADA, EQUIVALENTE AL QUE LA TARIFA
O LA PRIMA ESTIPULADA REPRESENTE RESPECTO DE LA TARIFA O LA PRIMA
ADECUADA AL VERDADERO ESTADO DEL RIESGO.
CERTIFICADO INDIVIDUAL DEL SEGURO
LA COMPAÑIA LE EMITIRÁ AL TOMADOR UN CERTIFICADO INDIVIDUAL PARA
ENTREGAR A CADA EMPLEADO ASEGURADO Y EN EL CUAL, DEBERÁ HACERSE
CONSTAR LA PROTECCIÓN DE SEGURO A QUE TIENE DERECHO, LA PERSONA A
QUIEN LE CORRESPONDA RECIBIR EL PAGO Y AQUELLAS LIMITACIONES O
REQUISITOS DE LA POLIZA QUE AFECTAN A LOS INDIVIDUOS ASEGURADOS CON ESTE
CONTRATO.
MODIFICACIONES DEL CONTRATO
SOLAMENTE EL GERENTE GENERAL DE LA COMPAÑIA TIENE AUTORIDAD PARA
CAMBIAR, MODIFICAR O HACER EXCEPCIONES DE LO ESTIPULADO EN LA POLIZA, EN
CUYO CASO ELLO DEBE CONSIGNARSE POR ESCRITO. LA COMPAÑIA NO QUEDARA
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OBLIGADA CON NINGUNA PROMESA O MANIFESTACIÓN HECHA ANTES O DESPUÉS DE
LA FECHA DE LA POLIZA, POR ALGÚN CORREDOR O PERSONA NO AUTORIZADA.
COEXISTENCIA DE SEGUROS
EN EL CASO DE COEXISTENCIA DE SEGUROS, LA COMPAÑIA REEMBOLSARA AL
ASEGURADO LO QUE PUEDA CORRESPONDERLE EN PROPORCIÓN DE LOS
RESPECTIVOS CONTRATOS.
PERDIDA DEL DERECHO A LA INDEMNIZACION
EL ASEGURADO PERDERÁ EL DERECHO A LA INDEMNIZACION:
1. CUANDO AL DAR NOTICIA DE LA PERDIDA OMITE MALICIOSAMENTE LA EXISTENCIA
DE OTROS SEGUROS.
2. EN LOS CASOS DE MALA FE DEL ASEGURADO O BENEFICIARIO, EN LA
RECLAMACIÓN O COMPROBACIÓN DEL DERECHO AL PAGO DE LA INDEMNIZACION.
3. CUANDO RENUNCIA A SUS DERECHOS EN CONTRA DE LOS CAUSANTES, SI LOS
HUBIERE, DE LOS GASTOS.
NOTIFICACIONES
RESPECTO DE CUALQUIER COMUNICACIÓN QUE DEBAN HACERSE LAS PARTES,
DISTINTA DEL AVISO DE SINIESTRO, SERÁ PRUEBA SUFICIENTE DE NOTIFICACIÓN LA
CONSTANCIA DEL ENVIÓ DEL AVISO ESCRITO, POR CORREO RECOMENDADO O
CERTIFICADO, A LA ULTIMA DIRECCION REGISTRADA POR LAS MISMAS.
DOMICILIO
SIN PERJUICIO DE LAS DISPOSICIONES PROCESALES, LAS PARTES SEÑALAN COMO
DOMICILIO EL ESPECIFICADO EN LA CARÁTULA DE ESTA POLIZA.
./.
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