Articulo comentado Septiembre

ARTICULO COMENTADO SEPTIEMBRE 2014
ADHERENCIA A UN PROGRAMA INTERDISCIPLINARIO DE
REHABILITACIÓN RESPIRATORIA.
CLARISA BOIM, OSCAR CABERLOTTO, MIGUEL
CORTIÑAZ, FERNANDA MONTI, MARINA KHOURY.
Medicina (Buenos Aires). 2014; 74: 2
STORNI,
MARTA
Resumen: La participación en un Programa de Rehabilitación Respiratoria
(PRR) mejora la disnea, la capacidad funcional y la calidad de vida en pacientes
con enfermedad respiratoria crónica. Sin embargo, la adherencia a PRR suele
ser baja. Se realizó un estudio retrospectivo con el objetivo de identificar
variables relacionadas con la adherencia a un PRR ambulatorio en un centro de
la Argentina y secundariamente evaluar los resultados en quienes adhirieron. El
PRR incluyó una etapa de “adquisición” que consistió en 16 semanas de
entrenamiento físico supervisado, dos veces por semana, y clases sobre los
beneficios del tratamiento, el uso de los dispositivos de inhalación, cesación
tabáquica, reconocimiento de síntomas y manejo de las exacerbaciones, entre
otros. Al finalizar el entrenamiento los pacientes fueron re-evaluados. Se
consideró “adherencia al PRR” cuando el paciente completó la etapa de
adquisición. De 388 pacientes que iniciaron la primera evaluación, 102 (26.3%)
adhirieron al PRR. Se utilizó regresión logística múltiple (Forward Stepwise con
ingreso de variables con p < 0.10) para identificar factores relacionados con
“adherencia al programa”. El modelo final fue el siguiente: poseer obra social
(OR = 3.99; IC90% = 2.24-7.12), tiempo de viaje al hospital menor de 60 minutos
(OR = 2.07; IC90% = 1.37-3.11) e ingreso económico disponible (OR = 2.11;
IC90% = 1.03-4.31). Los pacientes que adhirieron al PRR presentaron mejoría
significativa en la prueba de marcha de 6 minutos y en la calidad de vida. Los
resultados alertan sobre la baja adherencia y su relación con las variables
socioeconómicas.
Palabras clave: rehabilitación respiratoria, adherencia, EPOC
Comentario:
Es muy grato para mí comentar éste artículo publicado recientemente en la
revista Medina (Buenos Aires).
Se trata de un trabajo sobre adherencia de un programa de Rehabilitación
Respiratoria (PRR) de un hospital de la provincia de Buenos Aires, el hospital
Cetrangolo, liderado por la Dra. Clarisa Boim, miembro activo de la sección de
RR de esta Asociación.
En él se evaluó en forma retrospectiva la adherencia de los pacientes con EPOC
que fueron derivados para iniciar el PRR desde 1996 hasta el 2011.
Encontraron que de 388 pacientes, solo el 26.3% cumplió con la etapa de
adquisición (definido para este programa en 16 semanas) y que el 37.9% solo
concurrió a la primera entrevista.
Se evaluaron los posibles predictores de adherencia, encontrando una fuerte
asociación entre "poseer obra social", "Tiempo de viaje menor a 60 minutos” y
poseer “ingresos económicos disponibles"
Además se evaluaron los resultados obtenidos luego de la etapa de adquisición
en áreas de disnea, calidad de vida y tolerancia al ejercicio, encontrando una
mejoría significativa en todas ellas para los pacientes que adhirieron,
completando las 16 semanas.
Analizando los resultados, surgen algunas consideraciones.
En primer lugar, en este trabajo se consideró "No Adherentes", tanto a los que
concurrieron sólo a la primera entrevista, como a los que no completaron la
etapa de adquisición. A estos últimos se los considera como "Abandono" y
representaron en esta muestra el 48.6% de los pacientes que iniciaron el PRR.
Desde mi experiencia podría decir que hay pacientes que “interrumpen” el
tratamiento antes de finalizar las 12 o 16 semanas iniciales, pero que vuelven a
comenzar cuando la causa de interrupción pudo ser solucionada, por lo que se
podría decir que son “adherentes”, pero que por alguna razón no pudo tener
continuidad. En cualquier caso las causas “Abandono” o “Interrupción” pueden
ser las descriptas en este trabajo u otras como por ejemplo una exacerbación de
la enfermedad, pero el concepto puede ser distinto y podría considerarse para
un trabajo prospectivo incluyendo otras variables como el uso de Oxígeno
Terapia Crónica Domiciliaria o si son pacientes fumadores activos.
Por otro lado, se describen los resultados de los pacientes con EPOC y no hay
referencia de los pacientes con otras patologías, por ejemplo las del grupo EPID.
En cuanto a la medición de calidad de vida, disnea y tolerancia al ejercicio, se
utilizaron herramientas clásicas para cada una de ellas. Cuestionario
Respiratorio Crónico (CRQ) para las primeras dos variables y el Test de marcha
de 6 minutos (T6M) para la tercera.
El CRQ es un cuestionario diseñado primariamente para ser administrado a
través de un entrevistador (en este caso una Psicóloga entrenada) y si bien en el
artículo se describe que se administraba en un tiempo de 15 a 20 minutos, mi
experiencia con esta herramienta es que es necesario más tiempo del descripto,
sobre todo para la primera parte, correspondiente al área de Disnea.
En cuanto al (T6M), los pacientes adherentes aumentaron una media de 67,25
mts (Pre 338.69 ± 121.38; Post 405.94 ± 105.56) y se consideraron 54 mts
como la Diferencia Mínima Clínicamente Importante (DCMI). Si se consideran 30
mts o un cambio mayor a 10% de la distancia inicial, la significancia de la
intervención es aún mayor.
Resulta relevante la difusión de este trabajo por varias razones:
 Es el Primer trabajo que describe la adherencia de los pacientes en un
PRR en nuestro país.
 Se trata de un trabajo realizado por un equipo interdisciplinario donde
participan Médicos Neumonólogos, Kinesiólogos, Nutircionista y
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Psicólogo donde cada uno aporta desde su área de conocimiento un
abordaje integral para el cuidado de los pacientes.
La intervención no solo incluyo entrenamiento físico (aeróbico y de
fortalecimiento muscular), sino que también se realizaron charlas
educativas relacionadas con la patología, que es otro de los componentes
fundamentales en un PRR, y que se las describe como un factor
favorecedor para generar adherencia.
Tener esta información es de suma importancia para cualquier PRR, dado
que conocer el comportamiento de la población con la que se trabaja,
permiten tomar decisiones desde el punto de vista organizativo.
Por último, conocer si nuestra intervención alcanza o no la DCMI para los
distintos objetivos, permite tomar decisiones de continuidad, interrupción
o modificación de estrategias terapéuticas aplicadas a una población
determinada.
Lic. Ignacio Capparelli
Kinesiólogo Fisiatra. MN: 6418 MP: 4899
Kinesiólogo de planta del Hospital de Rehabilitación Respiratoria María Ferrer.
Kinesiólogo del Programa-Respirar.
e-mail: icapparelli@hotmail.com