ORIGINAL DUPLICADO (Marcar con «X» donde corresponda) PERIODO FISCAL DDJJ. Rectificativa de la Presentada el / / C.U.I.T. N°: REGIMEN DE ANTICIPOS SISTEMA OPCIONAL Apellido y Nombre o Denominación Social: F. 478 Dependencia donde se halla inscripto: DECLARACION JURADA En pesos - con ctvs. Sello fechador de recepción 1 - IMPUESTO Mes Cierre ejercicio: 2 - NUMERO DE ANTICIPO A PARTIR DEL CUAL SE EJERCE LA OPCION 3 - BASE PARA EL CALCULO DE LOS ANTICIPOS QUE HUBIERA CORRESPONDIDO INGRESAR SI NO SE HICIERA USO DEL EJERCICIO DE LA OPCION C IMPORTE D a) DDJJ. de fecha b) Impuesto determinado o Activo sujeto a impuesto 98 1 c) Retenciones y otras deducciones permitidas 01 9 d) Diferencia (Cód. 98 - Cód. 01) 03 5 4 - ESTIMACIONES ANTERIORES 1° Importe del tributo total estimado 04 3 presentación de fecha 2° Importe del tributo total estimado 07 8 presentación de fecha 5 - IMPORTE DEL TRIBUTO TOTAL ESTIMADO MOTIVO DE LA PRESENTACION Importe del tributo total estimado 08 6 6 - ANTICIPOS VENCIDOS, INGRESADOS Y A INGRESAR ANTICIPOS VENCIDOS FECHA N° VENCIMIENTO % ANTICIPOS A INGRESAR ANTICIPOS INGRESADOS C D 09 4 00 0 11 6 12 4 13 2 14 0 15 9 16 7 27 2 17 5 16 3 C IMPORTE D Fecha de Ingreso Cód.de Banco Otras Formas 19 1 84 1 20 5 22 1 24 8 25 6 26 4 92 2 47 7 48 5 30 0 31 0 32 9 33 7 45 0 44 2 21 3 34 5 39 6 41 8 42 6 43 4 C D 97 3 50 7 51 5 52 3 53 1 55 8 57 4 58 6 59 0 60 4 61 2 7 - ANTICIPOS INGRESADOS FUERA DE TERMINO, NO INGRESADOS O DIFERENCIAS INGRESADAS EN DEFECTO, E INTERES RESARCITORIOS ANTICIPOS N° FECHA DE INGRESO IMPORTE INTERESES CODIGO DE BANCO OTRAS FORMAS FECHA DE INGRESO IMPORTE 62 0 72 8 63 9 73 6 64 7 80 9 66 3 81 7 67 1 82 5 70 1 83 3 CODIGO DE BANCO Observaciones: Lugar y Fecha: El que suscribe, Don:............................................................................................................................... en su carácter de (1) ..................................................................... afirma que los datos consignados en Firma del Contribuyente: este formulario son correctos y completos y que he confeccionado esta declaración sin omitir ni falsear dato alguno que deba contener, siendo fiel expresión de la verdad. (1) Contribuyente, titular, presidente, gerente u otros responsables. Cod. 001 003 005 006 007 008 010 011 012 013 014 015 016 017 018 019 020 025 027 028 029 034 039 040 042 043 044 045 046 049 050 054 055 056 058 059 060 061 062 064 065 067 071 072 075 077 079 083 086 087 089 092 093 094 095 096 097 098 100 105 107 108 110 112 113 115 126 128 130 DENOMINACION Deutsche Bank Aktiengesellschaft Banco Europeo Para América Latina (B.E.A.L.) S.A. Banco Holandés Unido Banco Sudameris Banco de Galicia y Buenos Aires Banco Shaw S.A. Lloyds Bank (BLSA) Limited Banco de la Nación Argentina Banco de Crédito Argentino S.A. Banco Popular Argentino S.A. Banco de la Provincia de Buenos Aires The First National Bank of Boston Citibank N.A. Banco Francés del Rio de la Plata S.A. The Bank of Tokio Ltd. The Royal Bank of Canadá Banco de la Provincia de Córdoba Banco de Santander S.A. Banco Supervielle Societé Generale S.A. Banco Di Nápoli Banco de la Ciudad de Buenos Aires Banco Mercantil Argentino Caja Nacional de Ahorro y Seguro Banco Cooperativo de Caseros Ltdo. The Chase Manhattan Bank N.A. Banco Quilmes S.A. Banco Hipotecario Nacional Banco de San Juan S.A. Banco Do Brasil S.A. Banco de Jujuy Banco Tornquist S.A. Banco Comercial Israelita S.A. Banco Cooperativo de la Plata Ltdo. Banco de Credito Provincial S.A. Banco de Crédito Comercial S.A. Banco de Entre Rios Banco de la Provincia de Tucumán Banco de Mendoza Banco Israelita de Córdoba S.A. Banco Monserrat S.A. Banco Municipal de Rosario Banco del Sud S.A. Banco Provincial de Santa Fe Banco Rio de la Plata S.A. Banco de Previsión Social - Mendoza Banco de la Ciudad de Bs.As. Tribunales Banco Regional de Cuyo S.A. Banco de la Provincia del Chubut Banco de la Provincia de Santa Cruz Banco de la Provincia de Santiago del Estero Banco Provincial de Salta Banco de Catamarca Banco de la Pampa Banco de la Provincia de Corrientes Banco de la Provincia de Formosa Banco del Chaco S.E.M. Banco de la Provincia de Neuquén Banco de la Provincia de Misiones Banco Municipal de Paraná S.E.M.I.C.F.A.I. Banco Comercial del Tandil S.A. Banco Comercial de Tres Arroyos S.A. Banco Cooperativo del Este Argentino Ltdo. Banco de Coronel Dorrego S.A. Banco de Junin S.A. Banco de la Edificadora de Olavarria S.A. Banco de Olavarría S.A. Banco Rural Sunchales Soc.Coop.Ltda. Nuevo Banco de Azul S.A. Banco Popular Financiero S.A. Cod. 132 133 135 136 137 140 147 148 150 151 153 156 161 162 166 172 173 174 175 176 178 179 180 184 189 191 192 193 195 196 198 200 201 205 206 207 209 219 220 224 225 229 231 233 234 235 243 244 246 247 249 251 253 254 255 258 259 260 265 267 268 271 273 277 278 279 280 284 286 290 291 292 DENOMINACION Nuevo Banco de Santiago del Estero S.A. Banco Crédito de Cuyo S.A. Banco Unión Comercial e Industrial Coop.Ltdo. Banco del Noroeste Cooperativo Ltdo. Banco Empresario de Tucumán Cooperativo Ltdo. Banco Federal Argentino S.A. Banco Interfinanzas S.A. Banco Municipal de la Plata Banco Roberts S.A. Aciso Banco Cooperativo Ltdo. Banco General de Negocios S.A. Banco Bica Cooperativo Ltdo. Banco Platense S.A. Banco Mayo Cooperativo Ltdo. Banco San José Cooperativo Ltdo. Banco Cooperativo Nicolas Levalle Ltdo. Banco de Iberá S.A. Banco Modelo Cooperativo Ltdo. Banco Sudecor Cooperativo Ltdo. Banco Coinag Cooperativo Ltdo. Banco de Balcarse Cooperativo Ltdo. Banco Almafuerte Cooperativo Ltdo. Banco Núcleo Cooperativo Ltdo. Banco de las Comunidades Cooperativo Ltdo. Banco Noar Cooperativo Ltdo. Banco Credicoop Cooperativo Ltdo. Banco Horizonte Cooperativo Ltdo. Banco Aliancoop Cooperativo Ltdo. Banco Nueva Era Cooperativo Ltdo. Banco Vaf Cooperativo Ltdo. Banco de Valores S.A. Banco Institucional Cooperativo Ltdo. Banco Vallemar Cooperativo Ltdo. Banco Independencia Cooperativo Ltdo. Banco Integrado Departamental Cooperativo Ltdo. Banco C.E.S. Cooperativo Ltdo. Banco de la Rivera Cooperativo Ltdo. Banco de los Arroyos Cooperativo Ltdo. Banco Carlos Pellegrini Cooperativo Ltdo. Banco Nordecoop Cooperativo Ltdo. Banco Roca Cooperativo Ltdo. Banco del Buen Ayre S.A. Banco de Rio Tercero Cooperativo Ltdo. Banco Ceres Cooperativo Ltdo. Banco Local Cooperativo Ltdo. Banco Coopesur Cooperativo Ltdo. Banco Litorcoop Cooperativo. Ltdo. Banco Sycor Cooperativo Ltdo Banco Comargo Cooperativo Ltdo. Banco Roela S.A. Banco el Hogar de Parque Patricios Cooperativo Ltdo. Banco Felgin S.A. The Bank of New York S.A. Banco Mariva S.A. Banco del Suquía S.A. Bank of Chicago Banco Itau S.A. (Brasil) Banco Exterior S.A. Banca Nazionale del Lavoro S.A. Republic Nationale del Lavoro S.A. Banco del Territorio de la Tierra del Fuego.Antártida Banco Velox S.A. Banco Los tilos S.A. Banco Sáenz S.A. Banco Asfin S.A. Banco Provencor S.A. Banco Florencia S.A. Banco Mediterráneo S.A. Banco Mildesa S.A. Banco Caudal S.A. Banco del Fuerte S.A. Banco Multicrédito OTRAS FORMAS