Tapa n 40

ISSN 1666-0552
Año XVII | N° 40 | Marzo 2015
Publicación de la Sociedad Argentina de Córnea, Refractiva y Catarata
ÍNDICE TEMÁTICO
EDITORIAL
Palabras del presidente de la SACRyC. Dr. Daniel Badoza........................2
COMISIÓN DIRECTIVA
2015-2016
Presidente:
Dr. Daniel Badoza
Vicepresidente primero:
Dr. Robert Kaufer
Vicepresidente segundo:
Dr. Heriberto Marotta
Secretario:
Dra. Pilar Nano
Vocal titular primero:
Dr. Juan Carlos Grandin
Vocal titular segundo:
Dr. Manuel Nicoli
Vocal suplente primero:
Dr. Arturo Maldonado Junyent
Vocal suplente segundo:
Dr. Marcelo Reinhardt
Director de publicaciones:
Dr. Julio Fernández Mendy
Secretario de actas:
Dr. Federico Cremona
Tesorero:
Dra. Adriana Tytium
Revisor de cuentas titular:
Dr. Roger Zaldivar
Revisor de cuentas suplente:
Dra. Giselle Ricur
SACRyC joven:
Dr. Hugo Diego Nano
Dr. Álvaro Fernández Mendy
Dr. Manuel Nicoli
www.sacryc.com.ar
PRÁCTICA PROFESIONAL
Nuevas alternativas para queratocono y ectasias
Lentes esclerales. Dres. Leonardo Ferlini y Guillermo Rao.................6
Manejo de la presbicia
Monovisión híbrida: una alternativa intraocular a la monovisión con
LIOs monofocales. Dr. Daniel Badoza..................................................8
Infecciones postoperatorias
Absceso micótico en paciente con antecedente de cirugía refractiva: Reporte de un caso. Dres. M. Laura Fernández, Paula Albera
y Silvina García Girado........................................................................10
Evolución tecnológica
Novedades en facoemulsificadores. Dr. Roberto Zaldivar....................13
SACRyC 20 AÑOS
Entrevistas a los fundadores de la Sociedad
Hugo D. Nano.......................................................................................14
TEMAS CONTROVERTIDOS
Catarata en niños
Lente intraocular multifocal en chicos ¿Sí o no? ¿Cuándo? Dr. Julio
Fernández Mendy................................................................................18
CONSEJOS PARA EL RESIDENTE
Cápsula intacta
Las 10 perlas para no romper las cápsulas. Dr. Daniel Badoza............25
RESÚMENES DE PUBLICACIONES
Ediciones oftalmológicas internacionales
Análisis de los mejores artículos. Dres. Juan Carlos Grandin, Adriana
Lotfi, Giselle Ricur y Sergio Muzzin....................................................28
CALENDARIO DE EVENTOS
Nacionales e internacionales 2015
Calendario de Eventos de la Especialidad..............................................31
NOVEDADES COMERCIALES
Espacio para noticias comerciales.........................................................31
Refractiva | Año XVII | N° 40
Comité asesor:
Dr. Hugo Daniel Nano
Dra. María José Cosentino
Dr. Roberto Zaldivar
Dr. Carlos Ferroni
Dr. Sergio Muzzin
SACRyC 20 AÑOS
Entrevistas a los fundadores de la Sociedad
Roberto Zaldivar....................................................................................3
|
1
EDITORIAL
Palabras del presidente de la SACRyC
C
omienza un nuevo período y con ello las intenciones de mantener todo lo positivo que han generado las gestiones anteriores,
y los planes para incorporar nuevos servicios de utilidad para el
cirujano de segmento anterior. En este período nos hemos propuesto tener un contacto más fluido con
los asociados, brindarles más canales de comunicación con la sociedad y con los socios entre sí. La página web, los newsletters y lista de
discusión para que los socios puedan consultar casos o preguntar sobre nuevas tecnologías son herramientas que estamos instrumentando. La segunda meta es ayudar en la formación de los colegas jóvenes. Mi percepción, por lo que escucho de ellos, es que las posibilidades de formación, en especial en cirugía, son escasas en función de la demanda. Nuestra subespecialidad abarca las patologías quirúrgicas “de todos los días”. Quien
no está capacitado para manejar la clínica y la cirugía de una catarata o un astigmatismo, no tiene las condiciones ideales para progresar en nuestra tarea de
mejorar la visión de la población. Creamos un espacio, SACRyC joven, con el
objetivo de que los jóvenes se integren en las actividades de la sociedad. Habrá
aranceles especiales para que a los jóvenes les sea más accesible asociarse. En
Refractiva, en nuestro meeting anual y en los contactos electrónicos, tendremos
el lugar con información para los que comienzan. Finalmente, 2015 es un año especial para la SACRyC. Se cumplen 20 años desde que los Dres. Carlos Argento, Hugo Daniel Nano y Roberto Zaldivar pensaron
en este espacio para el desarrollo de esta subespecialidad que tanto vuelo, prestigio y presencia que la sociedad le ha dado a la Oftalmología, con sus continuos
avances tecnológicos que le han dado un nivel de precisión impensables a la resolución de problemas visuales de alta prevalencia en la población. Quienes integramos la comisión de la SACRyC queremos aprovechar esa trayectoria de esta organización para que todo oftalmólogo interesado a participar tenga su lugar. La SACRyC se acerca a vos. Acercate a SACRyC y participá. Daniel Badoza
Presidente
Refractiva
| Refractiva | Año XVII | N° 40
Año XVII - N° 40 - Marzo 2015
2
Publicación de la Sociedad Argentina de Cirugía Refractiva
y Córnea, Asociación Civil
M. T. de Alvear 1418 (1060) - (011) 4816-7227
E-mail: info@sacryc.com.ar - Web: http://www.sacryc.com.ar
Director editorial: Dr. Julio Fernández Mendy
Comité editorial: Dres. Sergio Muzzin y Daniel Badoza
Registro de propiedad intelectual: 948.7 lO
ISSN: 1666-0552
Tirada: 1000 ejemplares
Edición gráfica y publicitaria:
Dolores Romera
www.doloresromeradg.wix.com/portfolio
Impreso en Gráfica Pinter. Marzo de 2015
“La reproducción total o parcial de los artículos de esta publicación no puede realizarse sin la autorización expresa por
parte de los editores.
La responsabilidad por los juicios, opiniones, puntos de vista
o traducciones expresados en los artículos publicados corresponde exclusivamente a sus autores”.
SACRyC 20 AÑOS
Entrevistas a los fundadores de la Sociedad
ROBERTO
ZALDIVAR
Fundador y
primer presidente
de la Sociedad
Argentina de
Cirugía Refractiva
y Catarata
E
ste año, estamos
celebrando los 20 años de
la creación de la Sociedad
Argentina de Córnea, Refractiva
y Catarata.
Fundada en 1995, la Sociedad siempre
ha trabajado para promover y respaldar
el conocimiento teórico y práctico,
y la investigación científica sobre la
subespecialidad.
La primera Comisión Directiva fue presidida
por el Dr. Roberto Zaldivar. Desde entonces,
cada dos años se renuevan sus autoridades
por consenso de sus miembros.
A modo de reconocer el esfuerzo de la
labor de las autoridades que han sucedido
durante estos 20 años, hemos estado
realizando entrevistas a los pioneros de la
Sociedad de manera de honrar su trabajo y
agradecerles por el crecimiento que nuestra
Sociedad ha logrado desde sus comienzos y
hasta la actualidad.
Estamos a punto de cumplir 20 años de
la fundación de la SACRyC y me emociona recordar todo lo que ha pasado
en el transcurso de estos años.
En esa época la cirugía refractiva estaba viviendo un crecimiento vertiginoso
y la mayoría de los médicos que realizaban cirugía refractiva no estaban tan
involucrados en las sociedades regulares; por lo que había una necesidad de
crear una nueva sociedad que albergara a todo este grupo de médicos que
desarrollaban esta técnica que era muy
novel, y que en esa época no era tan
aceptada como lo es en la actualidad.
¿Cómo se gestó la Sociedad?
Costó mucho trabajo y esfuerzo fundar
esta sociedad. Del grupo original que
se había formado muchos desertaron
a último momento quedando un grupo
más reducido.
Nuestro primer objetivo era crear una
sociedad independiente, que no dependiese de ninguna otra para poder
tener flexibilidad en la toma de decisiones y en lo que queríamos hacer; organizar meetings internacionales que pudiesen convocar a figuras de renombre
de la Oftalmología mundial especializados en cirugía refractiva.
Refractiva | Año XVII | N° 40
También, en los próximos números de este
año, entrevistaremos a pioneros en el campo
de la cirugía de catarata, córnea y refractiva
como reconocimiento a sus aportes para la
difusión y el aprendizaje de las mismas en
nuestro país y a sus ideas que han servido
para el desarrollo de técnicas de difusión
global.
¿Qué pensás hoy de aquellos días
cuando se fundó la SACRyC?
|
3
SACRyC 20 AÑOS
Entrevistas a los fundadores de la Sociedad
¿Quiénes acompañaron ese
proceso fundacional?
Argentina vivía un momento de apogeo,
era el año 1995, y nos embarcamos en
realizar el primer meeting en el Hotel Alvear.
Fue bastante difícil de olvidar por que
requirió de muchísimo esfuerzo por
parte de los organizadores transitando un ambiente bastante hostil ya que
hubo muchos colegas que no querían
que se realizara ni que fuera exitoso por
lo que habían prohibido la participación
de mucha gente en este meeting.
| Refractiva | Año XVII | N° 40
Debido al gran esfuerzo y trabajo de los
organizadores pudimos contar con un
encuentro de altísimo nivel internacional con la intervención de más de veinte profesionales médicos, de renombre
mundial en cirugía refractiva, entre los
cuales destacamos: Dr. George Waring
III, Dr. Jeffrey Machat, Dr. Richard L.
Lindstrom, Dr. Daniel S. Durrie, Dr. Theo
Seiler, Dr. Howard Gimbel, Dr. Perry Binder, entre otros. Este evento sobrepasó nuestras expectativas y nos colmó
de satisfacción, ya que originalmente
pensábamos ocupar solamente la primera mitad del salón principal para el
meeting y terminamos ampliando hacia
atrás y ocupando lo que serían dos salones, lo cual nos colmó de satisfacción
ya que todas las personalidades que vinieron se sorprendieron por el nivel del
meeting y fue, creo, el punto de partida
de una sociedad importante que ha logrado perdurar en el tiempo.
4
Otro de los objetivos por los cuales
fue fundada la sociedad fue el de
poder generar el soporte académico
para las nuevas tecnologías de
vanguardia y tratamientos que estaban
surgiendo. Pensamos que mediante la
organización de reuniones científicas
anuales y el futuro desarrollo de
una revista afín a todas las nuevas
técnicas y procedimientos, podíamos
construir la evidencia médica que
sustentara la evolución de esta nueva
subespecialidad.
Entre los pioneros quiero mencionar,
por supuesto al Dr. Hugo Daniel Nano,
con el cual hicimos un denodado esfuerzo sobre todo en los primeros congresos que existieron; además de los
doctores Alberto Cánepa, Robert Kaufer, Ariel Pomponio, Carlos Ferroni, Giselle Ricur, Daniel H. Scorsetti, Sergio
Muzzin, Roberto Albertazzi, Lorenzo
Manavella y probablemente muchos
más compañeros con quienes trabajo
y esfuerzo forjamos este que es ahora
nuestra SACRyC.
¿Cuáles eran las técnicas que
utilizabas en ese momento?
En 1995 la técnica dominante era la
PRK; y el LASIK recién comenzaba a
aparecer y crecía de manera exponencial. En esa época las técnicas refractivas que habían existido eran algo de
lentes fáquicos, queratotomía radial y la
PRK miópica. Después se empezó a corregir el astigmatismo con PRK a la vez
que surgía el Lasik. En lo referente a la
cirugía de la hipermetropía, solamente
había algunos intentos con Holmium y
con termoqueratoplastia, pero esta tecnología todavía estaba muy en pañales.
Revista Refractiva N°9, año 1998
SACRyC 20 AÑOS
Entrevistas a los fundadores de la Sociedad
¿Y la tecnología de esa época?
¿Qué balance se puede hacer
La tecnología, por lejos, más utilizada de estos años? ¿Cuál creés
en esos momentos era la ablación con que es el futuro?
Láser Excímer y las discusiones giraban
en torno a cuál de los láser existentes
en el mercado producían menos complicaciones y cuáles tenían ventaja en
relación a los otros.
En esa época la cirugía refractiva en
Argentina, era muy importante y la región latinoamericana fue pionera en su
desarrollo. Por ejemplo, Colombia nos
brindó los padres de la Keratomileusis y
la Keratomileusis in situ con Barraquer
y Ruiz a la cabeza; nosotros hicimos
punta en la utilización de lentes fáquicos comenzando con la experiencia de
los lentes ZB de Baikoff.
La SACRyC ejerció un rol protagónico y fundamental, tuvo una importancia fundamental en el desarrollo de la
cirugía refractiva y protección de los cirujanos refractivos de esa época, donde fue creciendo en forma importante y
logrando que esta nueva especialidad
se impusiera y fuera un estándar en las
cirugías que hoy tenemos. Esto resulta significativo porque los conceptos refractivos no sólo incluyen a los cirujanos
refractivos sino a cualquier cirujano que
en la actualidad trata de realizar cirugías
oculares contemplando la refracción final en su resultado.
Por ello, fue muy importante para el país
la introducción del primer Láser Excímer de América latina en el año 1992.
Fue así que la Argentina se convirtió en
el país con más equipos de láser excímer durante los primeros 5 a 10 años
desde su aparición. Posteriormente se
agregaron otros países que nos superaron, pero por mucho tiempo Argentina fue pionera con la mayor densidad
de láser excímer en América latina.
Por supuesto que quedan muchas expectativas, ya que ocurrieron demasiados cambios en nuestro país durante toda esa época y probablemente el
gran liderazgo que teníamos, en este
momento ha menguado debido a las
condiciones económicas; sin embargo,
es probable que gracias a la gran base
de cirujanos refractivos que tiene la Argentina, podremos resurgir en una situación más favorable.
Refractiva | Año XVII | N° 40
|
5
PRÁCTICA PROFESIONAL
Nuevas alternativas para queratocono y ectasias
LENTES ESCLERALES
Dres. Leonardo Ferlini y Guillermo Rao
L
a adaptación de los lentes esclerales ha evolucionado desde un trozo de vidrio soplado, a fines del siglo XIX, a los lentes personalizados, de
vanguardia, generados por computadora, ofreciendo una nueva alternativa
para la corrección óptica en pacientes
con córneas muy irregulares e intolerancia a lentes de contacto.
Los lentes esclerales son lentes gas
permeables de gran diámetro que pueden dividirse en mini-esclerales (15-18
mm) y esclerales-grande (18 -25 mm).
Debido a su gran diámetro están diseñadas para apoyar sobre la esclera,
creando así un espacio entre el lente y
la córnea (Fig. 1), que actúa como un
reservorio de líquido generando una superficie más regular ópticamente.
Figura 2A Figura 2B
Zona Óptica (ZO): Es la parte refractiva del lente.
Zona de Transición (ZT): Determina
la altura sagital del lente (SAG), relación
entre el diámetro horizontal a partir de
este punto y radio de curvatura, además es la porción del lente que se relaciona con el limbo corneal.
Zona de Apoyo (ZA): Aquí es donde el
lente concretamente se “adapta” y hace
contacto con el ojo. Es importante distribuir uniformemente la presión sobre esta
área para no generar compresión de los
vasos conjuntivales (blanqueamiento).
Adaptación
Figura 1. Imagen de Oct muestra la separación existente entre el lente y el ápice corneal.
| Refractiva | Año XVII | N° 40
Estos lentes son producidos con materiales fluorocarbonados hiperpermeables al oxígeno como es el Boston XO2
que tiene un ISO/Fatt Dk de 14,1, lo que
permite una excepcional estabilidad y
capacidad de humectación propia de
este material. 6
¿Cómo es un lente escleral?
Si bien la variedad de diseños de lentes
esclerales producidos por diversos fabricantes difieren en cierto grado, todos
estos lentes comparten la misma geometría básica que se dividen en tres zonas (Fig. 2A y 2B).
La adaptación consiste en evaluar tres
puntos básicos:
Vault: Es la separación entre el lente y
la córnea y debe tener como mínimo
una distancia de 300 um. (Fig. 3)
Figura 3
Limbo: Un lente escleral nunca puede tocar el limbo ya que este generaría
roce local, inflamación y alteración en
una de las zonas más importantes del
ojo por sus stem cells. (Fig 4)
PRÁCTICA PROFESIONAL
Nuevas alternativas para queratocono y ectasias
Los lentes esclerales tienen un índice de
tolerancia y adaptación muy alto...
Figura 4
Figura 5: se observa exesiva compresión
de los vasos en la zona de apoyo de la lente.
Apoyo: La zona de apoyo debe permitir la correcta circulación de los vasos
conjuntivales, evitando zonas de contacto muy apretadas (Fig. 5).
Indicaciones
Los lentes esclerales tienen un índice
de tolerancia y adaptación muy alto,
incluso en córneas muy asimétricas o
con grandes alteraciones estructurales
o en su transparencia. Por estas características son indicadas en:
• Queratocono y otras ectasias.
• Pacientes con intolerancia a lentes de
contacto.
• Ectasias post-lasik.
• Trasplantes corneales.
• Ojo seco severo.
• Alteraciones corneales por otras causas (traumatismos, leucomas, etc.).
Realmente los resultados visuales y la
gran tolerancia que tienen estos lentes nos abre una nueva posibilidad en
la corrección de córneas muy altera-
das, las cuales antiguamente sólo tendrían como opción el trasplante corneal
(muchas veces, sirve como una ayuda óptica a pacientes en lista de espera, que sabemos puede ser muy larga).
Los lentes esclerales tienen muchas variables que deben ser ajustadas en su
adaptación por eso es necesario tener
conocimiento de la anatomía y fisiología del ojo, por lo tanto solamente debe
ser indicada por médicos oftalmólogos.
Referencias
– Dalton, Kristine - Luigina, Sorbara. 2011.
“Fitting an MSD (Mini Scleral Design) Rigid
Contact Lens in Advanced Keratoconus with
INTACS”, Contact Lens and Anterior Eye 34:
274-81.
– Gungor, Inci - Kenneth Schor, Perry Rosenthal - Deborah S. Jacobs. 2008. “The Boston Scleral Lens in the Treatment of Pediatric
Patients”, Journal of AAPOS, 12: 263-67.
– Jacobs, Deborah S. 2008. “Update on Scleral Lenses”, Current opinion in ophthalmology,
19: 298-301.
– Rosenthal, Perry - Amy Croteau. 2005.
“Fluid-Ventilated, Gas-Permeable Scleral Contact Lens Is an Effective Option for Managing
Severe Ocular Surface Disease and Many Corneal Disorders That Would Otherwise Require
Penetrating Keratoplasty”, Eye & contact lens,
31: 130-34.
– Schornack, Muriel M. - Jeff Pyle - Sanjay V.
Patel. 2014. “Scleral Lenses in the Management of Ocular Surface Disease”, Ophthalmology, 121: 1398-1405.
Contacto: Centro de Ojos Quilmes
Refractiva | Año XVII | N° 40
|
7
PRÁCTICA PROFESIONAL
Manejo de la presbicia
MONOVISIÓN HÍBRIDA:
UNA ALTERNATIVA
INTRAOCULAR A LA
MONOVISIÓN CON LIOS
MONOFOCALES
Dr. Daniel Badoza
C
uando debemos realizar una facoemulsificación, el implante bilateral de LIOs multifocales nos
permite resolver la presbicia con una
alta efectividad, con más del 95% de
los pacientes con independencia absoluta a los anteojos, necesitando el pequeño porcentaje de paciente restante
el uso esporádico de los mismos, generalmente para corregir algún pequeño astigmatismo residual.
| Refractiva | Año XVII | N° 40
Sin embargo, en pacientes que en años
previos habían sido operados en un
solo ojo con implante de lente monofocal, la recomendación era de no implantar LIO multifocal en el segundo
ojo. Incluso en las sesiones de casos
problemas siempre se veía como una
situación al punto de la “catástrofe” el
hecho de tener una ruptura capsular en
el segundo ojo de un paciente con multifocal en el primer ojo operado, como
si el estar imposibilitados por la ruptura
a implantar el multifocal en el segundo
ojo fuera una situación sensorialmente
inaceptable para el paciente.
8
Debido a que tenía casos con monofocal previo unilateral que estaban muy
motivados a mejorar su dependencia a
anteojos de cerca al operarse el segundo ojo, realicé un estudio comparativo
entre el implante bilateral de multifocales (MULTI AO), la monovisión (MONO
AO) y la combinación monofocal-multifocal (M-m), que en el año 2008 presenté en el congreso regional de la
International Society of Refractive Surgery. En aquel momento no había disponibles aún las multifocales tóricas, y
gran parte de los pacientes de esta primera experiencia recibieron la primera
generación de Restor +4 esféricos.
Figura 1: AV lejos sin corrección
Figura 2: AV cercana binocular sin corrección: porcentaje de pacientes de cada grupo en los distintos
niveles de Jaegger
Comparando las resultados visuales, la
agudeza visual lejana sin corrección no
tuvo diferencias estadísticamente significativas entre los 3 grupos (figura 1). En
cuanto a la AVB de cerca sin corrección,
la diferencia entre MULTI AO y M-M no
fue significativa, mientras que en el grupo MONO AO el resultado fue muy dispar
PRÁCTICA PROFESIONAL
Manejo de la presbicia
acorde con el nivel de miopía obtenido en
el ojo enfocado para cerca (figura 2).
Al comparar la AVB de cerca con la
corrección de lejos, que es donde realmente se comprueba el efecto multifocal de las LIOs, el grupo MULTI AO es
el que obtuvo los mejores resultados,
seguido muy de cerca por M-M. Por
el contrario, los pacientes del grupo
MONO AO, al tener corregida la miopía del ojo para cerca, presentaron baja
AVB de cerca cuando se los evaluaba
con la corrección de lejos (figura 3).
Estos resultados visuales se reflejan en el
nivel de independencia a los anteojos obtenido (figura 4), así como los resultados
funcionales recabados a través de la encuesta modificada del VFQ-25 del National Eye Institute, versión 2000, donde los
resultados obtenidos en el grupo M-m fueron cercanos a los del grupo MULTI AO.
Iida y colaboradores (Pseudophakic
monovision using monofocal and multifocal intraocular lenses: hybrid monovision. J Cataract Refract Surg. 2011
Nov;37(11):2001-5) reportan resultados similares combinando multifocal y
monofocal, denominando esta estrategia como “monovisión híbrida”, término
que si bien no parece del todo descriptivo de la combinación de ambas tecnologías de LIOs, viene a ponerle una
denominación específica a la combinación entre multifocal y monofocal.
Otra utilidad de la monovisión híbrida es
en casos donde hay contraindicación
unilateral del LIO multifocal, como en
el LASIK previo unilateral, o glaucomas
con daño asimétrico del campo visual.
En conclusión, la combinación de LIO
monofocal con multifocal es una alternativa válida en pacientes bien seleccionados que desean una mayor independencia a los anteojos.
Figura 3: Agudeza visual cercana con
corrección de lejos
Figura 4: Necesidad de utilización de anteojos según cada grupo.
A= Nunca. B= Rara vez. C= Algo de tiempo. D= La mayoría del
tiempo. E= Todo el tiempo
Contacto: Instituto de la Visión - Marcelo T. de Alvear
2261, CABA, Argentina - Tel.: (5411) 4827-7900 - e-mail:
badoza@institutodelavision.com
Refractiva | Año XVII | N° 40
La monovisión híbrida puede resultar
muy útil en casos para facorrefractiva,
cuando el paciente está motivado a reducir su dependencia a anteojos pero
por algún motivo nos genera dudas
en cuanto a la indicación del multifocal
(por ejemplo, ojo seco leve a moderado, aspiración del paciente de tener
una excelente visión de lejos y/o de intermedia). En estos casos programo la
primera cirugía en el ojo no dominante,
implantando LIO multifocal. Instruyo al
paciente para que durante los primeros
3 ó 4 días postop evalúe la visión obtenida con el ojo operado en sus actividades a distintas distancias, así como
el efecto de los halos con las luces a
la noche. Si el paciente está conforme,
implanto la misma lente en el otro ojo,
situación que afortunadamente ocurre
en la mayoría de los casos. Si el pa-
ciente está conforme con la visión lejana y los halos no le molestan, pero tiene
problemas con actividades de distancia
intermedia, indico el multifocal 2.5 en el
ojo dominante. Si su visión al manejar
no es confortable, indico un monofocal
asférica en ojo dominante intentando
una refracción postop de -0.25/-0.50.
|
9
PRÁCTICA PROFESIONAL
Infecciones postoperatorias
ABSCESO MICÓTICO
EN PACIENTE CON
ANTECEDENTE DE CIRUGÍA
REFRACTIVA: REPORTE
DE UN CASO
Dres. M. Laura Fernández, Paula Albera
y Silvina García Girado
Servicio de infectología, Hospital Santa Lucía
Resumen
Presentamos el caso clínico de una
paciente de 67 años con antecedente de cirugía refractiva en ambos ojos,
que acude al servicio con sintomatología de dolor, epífora y disminución en
agudeza visual. Se diagnosticó un absceso micótico por Fusarium en la interface del flap corneal, el cual fue tratado con medicación tópica y debido a la
no resolución del cuadro se decidió por
una queratotomía parcial de ese sector
y posterior resolución del cuadro.
Introducción
La cirugía de LASIK es considerado un procedimiento eficaz y predecible para la corrección de muchos defectos refractivos. Sin embargo, como
cualquier técnica quirúrgica puede presentar ciertas complicaciones. La queratitis microbiana es una complicación
poco frecuente con una incidencia de
1:5000. Los agentes causantes comunes son Staphylococcus aureus, Streptococcuspneumoniae, Mycobacterium
atípico, y las especies fúngicas1-3.
y cirugía de catarata de ambos ojos en
el 2012.
A la exploración presentaba agudeza visual con corrección (AVcc) de 0,7
en el OI, biomicroscopía segmento anterior (BMC): leucoma corneal con infiltrado estromal que compromete el eje
visual, hipopion negativo y tinción negativa. Por el aspecto de la lesión (fig.
1), el diagnóstico presuntivo fue de infección fúngica, por lo cual se procedió con toma de muestra para reacción
en cadena de polimerasa (PCR). Se comenzó tratamiento empírico con natamicina cada 2 hs y azitromicina 500 mg
3 veces por semana.
A los siete días el informe de la PCR refiere positivo para hongos universales y
negativo para mycobacterium, y se rota
tratamiento a amikacina cada 4 horas,
fluconazol 2% cada 1 hora, fluconazol 400mg/día y voriconazol 1% cada
1 hora.
| Refractiva | Año XVII | N° 40
Caso clínico
10
Paciente de sexo femenino de 67 años
concurre con dolor, epífora y disminución de agudeza visual de tres semanas
de evolución en OI. Presenta como antecedente sistémico, osteoporosis y artrosis; y como antecedente ocular, cirugía refractiva de ambos ojos en el 2007
Figura 1. Bmc: Lesión blanquecina estromal profunda con bordes difusos,
sin reacción de cámara anterior ni alteración epitelial.
PRÁCTICA PROFESIONAL
Infecciones postoperatorias
Al día 14 se observa una mejoría en la
BMC, siendo el infiltrado estromal más
transparente (Fig. 2). Se reduce la frecuencia de amikacina cada 4 horas,
voriconazol cada 2 horas, fluconazol
400mg/día y se suspende fluconazol
tópico.
En el día 21 se observó una nueva lesión blanquecina central con una zona
más densa en borde inferior. Debido a
que presentó una regresión sintomática
y clínica se indicó la amputacíon sectorial
del flap corneal (Fig. 4) y se siguió con el
mismo tratamiento tópico.
Figura 2: BMC: Lesión más transparente,
con bordes más definidos, sin reacción en
cámara anterior ni lesión epitelial.
Se realizó miscroscopía con focal in vivo Figura 4: Imagen a las 48 horas
de córnea, la cual informó gran reacción posteriores a la amputación.
inflamatoria de tipo celular. En la zona
afectada se visualizan pequeñas imágenes
hiperreflectivas lineales compatibles con En los siguientes controles la paciente
estructuras micóticas tipo hifas (Fig 3).
continuó estable sin signos de infección
ni reactivación con disminución de dosis diaria de los colirios.
Un mes tras la suspensión del colirio la
paciente permaneció asintomática, teniendo como secuela un leucoma corneal paracentral de bordes irregulares e
inactivos (fig. 5). Su última AVcc fue 0,7
OI con estenopéico.
Discusión
Figura 3: Microscopia confocal: se
ven imágenes hiperreflectivas en corte
estromal profundo.
Las infecciones tardías post LASIK suelen aparecer más frecuentemente en
Refractiva | Año XVII | N° 40
|
11
PRÁCTICA PROFESIONAL
Infecciones postoperatorias
Concluyendo, pacientes con Lasik,
principalmente con factores para la
inestabilidad del margen del flap (ej.
crecimiento epitelial, cirugía de retoque, etc.) son vulnerables a erosiones
corneales e infiltrados focales en la interface incluso años después de la cirugía.
Figura 5: Se evidencia leucoma superior.
los primeros 6 meses postquirúrgicos,
representando entre un 38 a 50 % de
los casos de infecciones post-Lasik1 y 2.
Casos de Fusarium solani y Pseudomonasmesophilica se han encontrado
hasta 2 y 6 años posteriores, a la cirugía de LASIK, respectivamente3. Varssano et al.3 describe cuatro casos de
infiltrados en el margen del flap hasta
5 años después. La mayoría de los casos descriptos se resolvió con antibióticos tópicos sin la necesidad de la amputación del flap o otro procedimiento
quirúrgico1 y 5.
El uso de lentes de contacto, traumas
previos o triquiasis se sugieren como
factores predisponentes pero no se encontró una relación causal directa3 y 7. El
largo período entre la cirugía y el inicio
de la patología sumada a la ausencia
de factores predisponentes en estos
casos, sugiere que la inestabilidad epitelial alrededor del margen de la herida puede generar lesiones epiteliales
haciendo que esta zona sea una puerta permanente para la entrada de microorganismos5. En este caso, el infiltrado se localizaba cerca del borde del
flap y se diseminaba hacia el centro. Un
factor agravante de estas infecciones,
principalmente de origen micótico, es
que afectan estroma profundo sin una
lesión epitelial, lo que hace que la penetración de la medicación tópica sea
más dificultosa.
Referencias
1 — Llovet, F., de Rojas, V., Interlandi, E.,
Martín, C., Cobo-Soriano, R., Ortega-Usobiaga, J., and Baviera, J. Infectiouskeratitis
in 204 586 LASIK procedures. Ophthalmology. 2010; 117 (232–238.e1–4)
2 — Chang, M.A., Jain, S., and Azar, D.T., In-
fections following laser in situ keratomileusis:
an integration of the published literature. SurvOphthalmol. 2004; 49: 269-280.
3 — Varssano, D., Waisbourd, M., Berkner, L.,
Regenbogen, M., Hazarbassanov, R., and Michaeli, A., Late-onset laser in situ keratomileusis-related corneal ulcer−a case series, Cornea. 2009; 28: 586-588
4 — Yeung, S.N., Lichtinger, A., Kim, P., Ami-
ran, M.D., and Slomovic, A.R., Late-onset
Klebsiellaoxytoca flap-margin-related corneal
ulcer following laser in situ keratomileusis, J
CataractRefractSurg. 2011; 37: 1551-1554.
5 — Vieira, A.C., Pereira, T., and de Freitas,
D., Late-onsetinfectionsafter LASIK, J RefractSurg. 2008; 24: 411-413.
6 — Park, H.J., Tuli, S.S., Downer, D.M., Go-
hari, A.R., and Shah, M., Shewanellaputrefaciens keratitis in the lamellar bed 6 years after LASIK, J RefractSurg. 2007; 23: 830-832.
7 — Ferrer, C., Rodriguez-Prats, J.L., Abad,
J.L., Claramonte, P., Alió, J.L., and SignesSoler, I., Pseudomonas keratitis 4 years after laser in situ keratomileusis, Optom Vis
Sci. 2011; 88: 1252-1254.
PRÁCTICA PROFESIONAL
Evolución tecnológica
NOVEDADES EN
FACOEMULSIFICADORES
Dr. Roberto Zaldivar
E
l avance tecnológico que han tenido los facoemulsificadores ha
sido muy grande desde que fue
inventado por Kelman en 1967.
Siempre se buscó reducir el tamaño de
la incisión, tener mayor estabilidad en
la cámara anterior y emplear la menor
cantidad de energía posible.
El tamaño de la incisión se redujo de
3.5 mm, que era el
tamaño estándar a
aproximadamente 2
mm. Esto en gran
parte se debe al mejoramiento de la fluídica y las modificaciones en la manera
de realizar el ultrasonido.
El facoemulsificador
Infinity fue el primero
en modificar el sentido en el que el vástago se movía para poder emulsificar
más eficientemente. Originalmente era
de adelante hacia atrás y esto fue modificado y se optó por un movimiento torsional, pudiendo utilizar las dos maneras a la vez o por separado. Esto redujo
drásticamente la energía utilizada y por
ende menor impacto en la córnea. Esto
se traduce en una recuperación más rápida de la visión.
El cirujano elige la presión con la que
quiere operar y el sistema lo mantiene
durante toda la cirugía. Lo hace de manera activa compensando las pérdidas
en las incisiones. Normalmente la presión en la cámara anterior se regulaba
con la altura en la cual está la solución
balanceada. En el Centurion el BSS se
coloca dentro de un compartimiento
que una vez cerrado comprime el líquido generando mayor o menor presión
sobre la misma para lograr mantener en
todo momento una presión constante
dentro de la cámara anterior.
Aparte se han hecho modificaciones
en las puntas del emulsificador. Se introduce una nueva punta de facoemulsificador llamada Intrepid Balanced Tip
y el nuevo sleeve de infusión que hace
más eficiente la emulsificación maximizando el movimiento torsional de la
punta en la parte distal y minimizando
el movimiento en la zona de la incisión.
Esta punta combinada con el nuevo
software hacen una facoemulsificación
más optimizada.
Contacto: Instituto Zaldivar - Av. Emilio Civit 685, Mendoza, Argentina - Tel.: (0261) 441-9999 - e-mail: did@
institutozaldivar.com
Refractiva | Año XVII | N° 40
Hoy tenemos en el mercado la evolución de este maravilloso aparato llamado Centurion. Cuenta con todas
las virtudes del Infinity e incorpora varias novedades, la más importante es el
control activo de la presión con la que
trabaja el cirujano. Es decir permite al
cirujano operar con la presión que elija gracias a un monitoreo constante de la presión de vacío e irrigación y
la velocidad de la bomba. Los beneficios de esta tecnología son una cámara
anterior más estable, una bomba más
eficiente y una reducción importante en
el surge que pueda ocurrir después de
un quiebre en la oclusión.
|
13
SACRyC 20 AÑOS
Entrevistas a los fundadores de la Sociedad
HUGO
D. NANO
Expresidente
de la Sociedad
Argentina de
Cirugía Refractiva
y Catarata
¿Qué recuerdos surgen de la
época de la fundación de la
SACRyC?
El boom de las nuevas tecnologías nos
motivó a crear una sociedad que expresara estos cambios tecnológicos de la
manera más sincera posible. ¿Cómo fue el proceso de la
creación de la SACRyC?
periencia personal con técnicas quirúrgicas avanzadas, noticias del mundo y
presentación de casos con la experiencia personal de cada uno. ¿Cuáles eran las técnicas
que estaban en auge en ese
momento? ¿Cuáles eran las que
se realizaban en ese momento?
¿Con qué tecnología contabas?
LASIK con el visx star, los primeros mulComenzó como una charla entre amitifocales colocados con el faco legacy
gos colegas, y paso a paso se formó la
primera comisión. ¿Quiénes trabajaron en ese
momento? Los Dres. Roberto Zaldivar, Carlos Argento, Sergio Muzzin, Daniel Scorsetti,
entre muchos otros.
¿Cuáles fueron los objetivos que
se plantearon en ese momento?
| Refractiva | Año XVII | N° 40
El primer objetivo era captar a la gente joven para transmitirles nuestra ex-
14
Revista Refractiva N°13, año 1999
SACRyC 20 AÑOS
Entrevistas a los fundadores de la Sociedad
de Alcon, los cambios en los cálculos
de los lentes intraoculares.
¿Qué futuro vislumbraba en esa
época la cirugía refractiva en el
país?
Creíamos que al estar a la vanguardia
con los equipos podíamos compartir
resultados que sumarían a nivel mundial. ¿Cuál es su balance de hoy a
veinte años de la fundación de
la SACRyC? ¿Qué expectativas
se cumplieron y cuáles cree que
quedan pendientes?
Creo que la Sociedad ha tenido años
muy exitosos que se han visto reflejados en la gran convocatoria de cada
reunión anual. Espero que la Sociedad
logre en el futuro captar más socios y
mantener el nivel académico científico
que siempre la ha caracterizado. Refractiva | Año XVII | N° 40
|
15
TEMAS CONTROVERTIDOS
Catarata en niños
LENTE INTRAOCULAR
MULTIFOCAL EN CHICOS
¿SÍ O NO? ¿CUÁNDO?
Dr. Julio Fernández Mendy
E
scasos son los trabajos que
muestran la experiencia de algunos cirujanos en la cirugía de catarata en niños con implante de lentes
intraoculares multifocales.
Es sabido que la cirugía de catarata en
niños ofrece desafíos mayores y requiere un seguimiento más prolongado que
la población de adultos.
Existen aspectos diferentes, de la técnica quirúrgica, consideraciones especiales que se deben considerar ante la
ambliopía, el hecho real de la permanencia de un LIO dentro del saco capsular durante muchas décadas, que
transforman en inaplicable la abundante bibliografía disponible en adultos.
Es notable cómo los lentes intraoculares multifocales se han impuesto, produciendo una revolución en la cirugía
del cristalino en los últimos diez años.
Aunque estos lentes intraoculares están
en el mercado desde hace unos veinte años, el desarrollo tecnológico en el
diseño y en la calidad de la óptica, las
mejoras en el cálculo del poder del lente, que han aportado los equipos basados en la interferometría óptica, han posibilitado resultados más satisfactorios.
| Refractiva | Año XVII | N° 40
Esta revolución ha permitido el desarrollo de la cirugía facorrefractiva, que definitivamente ha ido ganando espacio en
la última década.
18
El resultado satisfactorio en los adultos
ha llevado a utilizar estos modelos de
lentes en pacientes cada vez más jóvenes.
El creciente interés en los lentes intraoculares multifocales en pediatría surge
debido a que los chicos poseen, en el
preoperatorio, una excelente acomodación, que pierden definitivamente cuan-
do deben ser operados de catarata y
se implanta un lente intraocular monofocal.
Los más memoriosos recordamos que
en la década de los 80, y durante unos
cuantos años, los lentes intraoculares
monofocales también fueron discutidos
para ser implantados en jóvenes y niños. Hoy, son una herramienta fundamental y su uso una práctica habitual
en la corrección de la afaquia en las cataratas pediátricas.
En una encuesta de la American Association for Pediatric Ophthalmology
and Strabismus, realizada en 20073,
ante la pregunta a sus miembros si colocarían lentes intraoculares multifocales en niños, un 30% respondió SI, un
32% NO y el 38% restante respondió
que NO estaba seguro si los colocaría.
En otra más reciente de la misma aso-
Refractiva | Año XVII | N° 40
|
19
TEMAS CONTROVERTIDOS
Catarata en niños
El resultado satisfactorio en los adultos
ha llevado a utilizar estos modelos de
lentes en pacientes cada vez más jóvenes
ciación el 37% respondieron que SI, el
24% que NO y el 38% no estaban seguros. Como vemos el interés aumentó
un poco, pero lo que falta es contar con
un severo estudio multicéntrico que incluya visión de contraste, presencia de
halos o glare, independencia de anteojos aéreos, evolución en el tiempo durante muchos años, etc., que es muy
difícil realizar en los niños.
No obstante, la pregunta que se impone es si el implante de los MIOLs en niños es más seguro y significativamente
más efectivo que los monofocales.
Para justificar su colocación debería
probarse que no provocan más ambliopía que los monofocales o mejor aún,
que los multifocales reducen la incidencia de ambliopía en comparación con
los monofocales.
En la cirugía de catarata en niños existen varios problemas que conspiran
contra la eficaz colocación de un lente
intraocular.
Error en el cálculo debido al
crecimiento del globo ocular
En primer lugar, el cálculo del poder
dióptrico de la lente a implantar constituye un problema sin solución. En efecto, el crecimiento del globo ocular condiciona un poder del LIO efímero en
cuanto a la exactitud del cálculo, debido al aumento del largo axial y, puede llevar a que un buen resultado inicial perdure menos de un año. Si bien
del 80 al 90% del crecimiento del globo ocular ocurre durante los primeros 2
años de vida, resta un 10 al 20 % que
se produce después.
Este cambio en el largo axial es de una
magnitud suficiente que convierte un
resultado satisfactorio en insatisfactorio. Entre los chicos el error a largo plazo es la regla.
En este sentido, existen algunos trabajos 1 en donde han medido el shift miópico durante la segunda década de la
vida, en ojos operados con lentes intraoculares monofocales.
En este estudio, de más de 100 ojos,
concluyen que este shift es de, aproximadamente, - 0.30 D por año. Es decir, el crecimiento del ojo generaría una
miopización impredecible, que en promedio es de -0.30 D por año, con una
gran variabilidad y, recién, según el mismo trabajo, la estabilidad se alcanzaría
a los 20 años de edad.
Con estos resultados, podemos inferir
que cuanto más alejado de los 20 años de
edad se realice la cirugía de catarata, es
decir cuando menor sea la edad, mayor
será el error que podría llegar a producirse
(-1.13 D ±1.36, según ese estudio).
| Refractiva | Año XVII | N° 40
Esta tendencia hacia la miopía fue medida en los ojos pseudofáquicos y en
los congéneres fáquicos, y el hallazgo
fue similar en ambos grupos, aquí los
resultados demostraron una diferencia
estadísticamente NO significativa.
20
Recordemos que en un paciente al que
se le va a colocar un lente intraocular
multifocal debe ser calculado para que
quede con una leve hipermetropía de
+0.25 D. El hecho de quedar miope, en
unos meses o años, conspira con una
buena visión de lejos y cerca libre de
TEMAS CONTROVERTIDOS
Catarata en niños
anteojos, y además, genera un incremento en la percepción de halos.
Es sabido, además, que una ametropía
residual en un paciente operado con un
lente intraocular multifocal es más dependiente de la corrección aérea que el
operado con un monofocal y la misma
ametropía residual4.
En otro trabajo2, se evaluó la evolución
de 3 pacientes, hermanas con cataratas bilaterales operadas a los 16, 16 y
19 años de edad, con lente AMO Array.
Las 3 fueron controladas 9, 11 y 12 años
más tarde de la cirugía. Aunque, debido
a lo pequeño de la muestra, pudiéramos
pensar que este estudio carece de significación, debemos admitir que lo valioso
del estudio es el tiempo de seguimiento
tan prolongado, cerca de 10 años.
En 2 de los 3 casos hubo un shift miópico de menos de 0.50 D en esos 10 años
y en la paciente restante, que fue la operada más tardíamente, paradójicamente, hubo una miopización de 0.75 D. Debido a este error residual, esta paciente
tuvo que comenzar a utilizar anteojos de
lejos y comenzó a manifestar halos que
antes no había manifestado.
En otro estudio5 se midieron 98 ojos
durante la segunda década de la vida,
el primer análisis muestra que el crecimiento del globo es muy variable (de 0
a más de 1.5 mm), 57% creció de 0 a
0.5 mm, 38 % de 0.5 a 1.5 mm y 5%
más de 1.5 mm. Se calculó el LIO que
debería haberse colocado a los 10, 15
y 20 años, en base al largo axial y el resultado es muy impresionante, 4 D de
diferencia en los extremos.
La conclusión, en este sentido podría
ser que la edad conveniente para colocar un lente intraocular multifocal, para
evitar ese shift miópico inevitable e incalculable a priori, es en la segunda década
de la vida, más cercana a los 20 años y
evitarlos en la primera década de la vida.
El segundo tema que debemos considerar es la imposibilidad de garantizar
la posición efectiva del lente y la mayor
tendencia que se produzcan descentramientos en estos casos pediátricos.
El comportamiento muy diferente de
la cápsula del paciente pediátrico, con
una tendencia muy agresiva a la fibrosis, es la responsable de muchos de estos problemas.
En un trabajo de Jacobi y colaboradores, de 20017, en 35 pacientes operados desde los 2 a los 14 años de edad,
con un seguimiento promedio de más
de 2 años, refiere haber observado un
34 % de ellos que presentaron fibrina en cámara anterior, un tercio de los
cuales debieron ser tratados quirúrgicamente por la presencia de membranas pupilares y un 17 % tuvieron que
ser intervenidos para corregir descentraciones.
Sabemos que la cápsula posterior se
opacifica en el 100% de los casos. Por
ese motivo, en estas cataratas muchos
cirujanos aconsejan realizar una capsulorrexis posterior y una vitrectomía anterior en todos los casos.
En este contexto, el centrado de la lente pasa a depender de otros factores,
como el centrado de la rexis posterior,
la fibrosis que pueda producirse entre
las dos cápsulas, las sinequias entre
la cápsula anterior y el iris con atrapamiento de la óptica del lente. Por estos
motivos el descentrado puede ocurrir
más frecuentemente que en el adulto.
Menapace8, propone una variante, en
adultos, realizando siempre la capsulorrexis posterior y realizando un buttonholing, en donde la capsulorrexis anterior
es mayor que el diámetro de la óptica del
lente y la óptica queda atrapada en la
capsulorrexis posterior, con la cual refiere muy buenos resultados, en cuanto al
centrado y con muy pocas complicaciones vítreo retinales que quizás pueda ser
realizada en los jóvenes y niños.
Refractiva | Año XVII | N° 40
Posición efectiva del lente
menos previsible
...la edad conveniente para colocar un
lente intraocular multifocal, para evitar
ese shift miópico inevitable e incalculable a priori, es en la segunda década de
la vida...
|
21
TEMAS CONTROVERTIDOS
Catarata en niños
Recordemos que un lente intraocular
multifocal NO tolera la descentración
y que un lente intraocular monofocal sí
puede hacerlo.
¿Puede producir más ambliopía secundaria?
ser tratados con capsulotomía con Nd:
YAG LASER y 33 cirugía de estrabismo o capsulotomía quirúrgica; a 173
tuvieron que prescribírseles nuevos anteojos, 5 pacientes necesitaron ayudas
ópticas de baja visión, 4 se indicaron
lentes de contacto.
| Refractiva | Año XVII | N° 40
Otro punto a considerar es el tema de la La agudeza visual mejoró en 150 ojos
(38.8%) más de 1 línea con el seguiambliopía secundaria.
miento y sólo 19 no necesitaron ninLa catarata unilateral es una causa fre- guna clase de intervención. Esto decuente de ambliopía y la cirugía de ca- muestra cómo el seguimiento beneficia
tarata, de muy difícil seguimiento a largo a largo plazo a estos pacientes y cuán
plazo, ya que no siempre se cuenta con difícil es la temática de la cirugía de cala colaboración del paciente o de la familia tarata en esta población.
para cumplir las pautas del tratamiento,
contribuye a no recuperar agudeza visual. La problemática de la ambliopía relacionada a la cirugía de catarata en niños,
En un estudio realizado en India9, país es muy compleja.
que alberga la mayor población infantil
con cataratas, puntualizan que el resul- En otro trabajo de investigación en motado de la cirugía de cataratas en niños, nos11, se les generó una ambliopía en
depende muchísimo del seguimiento en un ojo (colocando desde el nacimienel posoperatorio en cuanto a evitar la to una lente de contacto opaca durante 4 semanas) y luego se les operó coambliopía.
locando, de manera randomizada, una
En este trabajo se analizaron más de
lente multifocal intraocular en algunos
500 chicos operados de catarata a tray una monofocal en otros, corrigiendo
vés del programa ORBIS. En 262 pacon una LC el defecto residual posopecientes (393 cataratas) se obtuvieron
ratorio que surja. La ambliopía, generalas direcciones y fueron citados nueda por el LC opaco inicial, evolucionó
vamente para control. De ellos sólo 53
de igual manera en ambos grupos en el
(20.6%) había asistido regularmente
examen realizado luego de 32 semanas
al control en el hospital, mientras 209
(79.4%) no lo había hecho. Un total de de operados.
22
150 (57.3%) fueron varones y la edad En otro estudio con monos10 se generó
promedio 13.23 años (DS 5 años).
la ambliopía desde el nacimiento en un
El seguimiento fue menos prolijo en- ojo y, a los 20 días se operó: un grupo
tre los chicos mayores (P < 0.001), con afáquico sin corrección, otro afáquico
peor nivel educacional de las madres (P con LC, otro con LIO monofocal, otro
= 0.012), según el trabajo de sus pa- multifocal (ambos corrigiendo la amedres (P = 0.031), el costo del viaje hasta tropía residual con LC) y el resultado del
estudio mostró que el multifocal (con
el hospital (P = 0.033).
LC) fue superior al monofocal (con LC)
El incumplimiento en el seguimiento no y al LC solo y por supuesto a la afaquia
se relacionó con el sexo, o con el nú- sin corrección. La recuperación de la
mero de chicos en la familia o con el es- AV, sin embargo, nunca llegó a la visión
trato social. La distancia al hospital y el desarrollada por el ojo control.
costo del viaje fueron las principales baLos niños con una catarata densa unirreras para el seguimiento adecuado.
lateral, desde el nacimiento, tienen una
Con seguridad hubo cierto error comu- evolución similar. El déficit en la sensibinicacional a los familiares del chico so- lidad del contraste de los operados prebre la importancia capital del control es- cozmente, dentro de las 8 semanas de
tricto.
vida, de una catarata monocular es simiLos resultados fueron categóricos: 243 lar al de los pacientes con catarata bilapacientes necesitaron algún tipo de in- teral si el tratamiento fue iniciado antes
tervención clínica, 103 ojos tuvieron que de las 8 semanas. Si se comienza entre
TEMAS CONTROVERTIDOS
Catarata en niños
12 y 30 semanas los unilaterales mues- operados, 26 pacientes con 34 ojos, con
un promedio de seguimiento de 2 años.
tran mayor déficit que los bilaterales.
Estos hallazgos sostienen la hipótesis
que la deprivación es sólo ambliogénica en las primeras semanas de vida,
pero cuando hay una prolongada deprivación la competencia desigual también
juega un rol ambliogénico.
Como vemos la problemática es muy
compleja en los niños con cataratas de
comienzo muy temprano. En estos casos, cuando son operados antes de la
edad en la cual alcanzan a desarrollar
una buena agudeza visual, la ambliopía
juega un papel muy crítico y es allí donde
se tiene que proporcionar la imagen más
nítida posible, que hoy no podemos garantizar con lentes intraoculares. En los
casos que se operan después de los 6
años, lo que interfiere es el cálculo del
lente y la ambliopía es menos probable.
Incluye pacientes de 2 a 15 años, 14
unilaterales, con incisión corneal a hora
12, capsulorrexis anterior, aspiración de
material del cristalino y colocación de
lente multifocal Alcon Acrysof SN6AD3.
Los resultados que exhiben son una
mejoría de la agudeza de cerca (BNVA)
y la de lejos (BDVA) “significativamente
en 100% de los ojos” (p = 0.0001). La
BDVA fue superior a 0.8 en el 31.25%
(5/16) de los casos bilaterales refiriendo
una significativa mejoría en la estereopsis en estos casos.
Conclusiones
Refractiva | Año XVII | N° 40
Mi opinión es que todavía no conocemos,
completamente, el crecimiento del globo
ocular y este detalle impide poder implantar con un cálculo exacto un lente intraoEn algunos reviews se relaciona la pre- cular multifocal, que como bien sabemos,
sencia de ambliopía a la disminución tolera muy poca ametropía residual.
de la sensibilidad del contraste que La población pediátrica con catarata
se observa con los lentes intraocula- no es homogénea, nos enfrentamos a
res multifocales3, también se menciona recién nacidos con catarata unilateral
que debe considerarse el tamaño pu- completa que deben ser operado antes
pilar, la presencia de halos, la calidad de las 8 semanas para evitar la ambliovisual.
pía; los recién nacidos con cataratas bilaterales que nos brindan un poco más
Resultados visuales posopera- de tiempo; también a niños con cataratas traumáticas de cualquier edad, que
torios
comprenden diferentes problemáticas
Se han esgrimido argumentos en favor
si se trata de menores de 6 años o de
de implantar lentes intraoculares multimayores; o cataratas congénitas bilatefocales en los niños, en los trabajos que
rales con evolución postnatal, que pueanalizan solamente la agudeza visual de
den ser operados siendo adulto cuanlejos y cerca, con poco seguimiento.
do la agudeza visual lo justifica; por otro
La excepción es el estudio antes mencio- lado, cataratas por uso de corticoides
nado, que incluye las 3 hermanas opera- por patologías generales, que se operadas entre los 16 y 19 años 2, la agudeza rán de acuerdo a cuándo y cómo afecvisual inmediata sin corrección fue, a dis- ten la visión.
tancia, de 20/20 en 4 ojos y 20/15 en 2
Los casos que a priori podrían ser los
ojos. La cercana, sin corrección, fue de
ideales, por todo lo expuesto antes, se20/30 en 2 ojos, 20/25 en 2 ojos y 20/20
rían los jóvenes de 19 o más años que
en 2 ojos. Luego de 9 a 11 años, la aguson los casos que, estadísticamente
deza permaneció siendo muy buena tantendrían menos probabilidad de miopito de lejos como de cerca, un poco peor
zarse en una magnitud muy importante.
en la que tuvo el shift de -0.75D, quien
Por otra parte los que habría que evimanifestaba glare y halos necesitando
tar serían los menores de 10 o 12 años
usar anteojos para manejar, pero acepque son aquellos que pueden tener, los
tando de buena manera el resultado.
más pequeños, problemas de amblioEn otro estudio retrospectivo del 20136, pía y los más grandes el problema de la
que comprende la serie con más casos miopización inesperada o imprevisible.
|
23
TEMAS CONTROVERTIDOS
Catarata en niños
...los que habría que evitar serían los
menores de 10 o 12 años que son aquellos
que pueden tener, los más pequeños, problemas de ambliopía y los más grandes el
problema de la miopización inesperada
o imprevisible.
lens. Lee Es, Lee SY, Jeong SY, et al. J Cataract Refract Surg 2005; 31:1960-1965.
5 – Eye growth in the second decade of life: implications for the implantation of a multifocal intraocular lens. Wilson, ME, Trivedi,RH; Burger BM.
Trans Am Ophthalmol Soc. 2009 Dec;107:120-4.
6 – New-Generation Multifocal Intraocular Lens
for Pediatric Cataract Abouzeid H. - Moetteli L. - Munier F. L. Jules Gonin Eye Hospital, Lausanne, Switzerland Ophthalmologica
2013;230:100-107 (DOI:10.1159/000351653).
7 – Multifocal Intraocular lens implantation in pe-
No obstante hay aún un sin número de
preguntas no respondidas.
diatric cataract surgery, Jacobi CP, Diefein TS, Konen W. Ophthalmology 2001 ; 108: 1375-1380.
Con el desarrollo tecnológico aumentó
el interés de muchos cirujanos en colocar estos lentes, como una alternativa
a los monofocales, pero hasta disponer
de más datos provenientes de nuevos
estudios más completos, deberíamos
limitarlos a algunos casos selectos de
cataratas pediátricas, con precaución
por los riesgos quirúrgicos, postquirúrgicos y la posibilidad de ambliopía en
los pacientes más jóvenes.
8 – Posterior capsulorhexis combined with op-
En conclusión, son necesarios más estudios con mayor seguimiento para demostrar los beneficios potenciales y
evitar los problemas que puedan surgir
con el uso de los MIOLs en los ojos de
los pacientes pediátricos.
Bibliografía
surgery in Maharashtra, India: How regular follow-up is important for good outcome. The
Miraj Pediatric Cataract Study II Parikshit Gogate, Shailbala Patil, Anil Kulkarni, Ashok Mahadik, Rahin Tamboli, Rekha Mane, Rishiraj
Borah, and G V Rao. Indian J Ophthalmol. Mar
2014; 62(3): 327–332.
10 – Visual outcome after contact lens and intraocular lens correction of neonatal monocular aphakia in monkeys, Boothe RG, Louden
T, Aiyer A, Izquierdo A, Drews C, Lambert
SR., Invest Ophthalmol Vis Sci. 2000 Jan;
41(1):110-9.
11 – Multifocal versus monofocal correction
2 – Primary multifocal intraocular lens implan-
12 – Early Treatment of Congenital Unilateral
Cataract Minimizes Unequal Competition, Eileen E. Birch, David Stager, Joel Leffler and David
Weakley23 IOVS, August 1998, Vol. 39, No. 9.
3 – Choice of intraocular lens for pediatric cata-
| Refractiva | Año XVII | N° 40
9 – Barriers to follow-up for pediatric cataract
1 – Refractive shift in pseudophakic eyes during
the second decade of life, Rupal H. Trivedi, MD,
MSCR, M. Edward Wilson, MD, Dipankar Bandyopadhyay, PhD, J Cataract Refract Surg 2012;
38:102–107 Q 2012 ASCRS and ESCRS.
tation for teenage-onset bilateral cataracts: visual results a decade after surgery in 3 siblings.
M. Edward Wilson, MD, William J. Johnson,
BS, and Rupal H. Trivedi, MD, MSCR J AAPOS 2013;17:623-625.
24
tic buttonholing: an alternative to standard inthe-bag implantation of sharp-edged intraocular lenses?, R. MenapaceGraefes Arch Clin
Exp Ophthalmol (2008) 246:787–801.
ract surgery: survey of AAPOS members. Wilson ME, Trivedi RH. J Cataract Refract Surg
2007; 33: 1666–1668.
4 – Effect of postoperative refractive error on
visual acuity and patient satisfaction after implantation of the array multifocal intraocular
of neonatal monocular aphakia, Lambert SR,
Fernandes A, Drews-Botsch C, Boothe RG.,
J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 1994 MayJun;31(3):195-201.
13 – Treatment of amblyopia in the adult: in-
sights from a new rodent model of visual perceptual learning, Joyce Bonaccorsi, Nicoletta
Berardi, and Alessandro Sale; Front Neural Circuits. 2014; 8: 82.
Contacto: Director Instituto de la Visión jofemendy@gmail.com
CONSEJOS PARA EL RESIDENTE
Cápsula intacta
LAS 10 PERLAS PARA
NO ROMPER LAS CÁPSULAS
Dr. Daniel Badoza
N
o hay duda de que la complicación a la que
más teme quien realiza facoemulsificación es
la ruptura capsular. A ella se asocia un posoperatorio inicial tórpido, con mala visión, hipertensión
que incluso hace que el ojo duela. La operación no
dura “los 15 minutos” que el cirujano “prometió” al
paciente. Generalmente cuando se rompe la cápsula la tensión del cirujano y del equipo “se siente”. Y
la mayoría de los pacientes perciben que “algo malo
pasó” durante el procedimiento. En la psicología del
paciente, que algo se “haya roto” en su ojo es sinónimo de inexperiencia del cirujano.
En ese aspecto, una endoftalmitis es más “perdonable”. Después de todo, es un “designio de Dios”
que una bacteria de la piel rebelde a los antibióticos
arruine una operación que el cirujano realizó correctamente.
En esta nota, buscaré sintetizar los conceptos básicos para una faco segura, algunos de los cuales fueron elaborados desde la experiencia personal. Abarcan no sólo conceptos técnicos, sino consejos de
organización y actitudes dentro del quirófano.
Espero que lo encuentren útil.
Hacer un plan inteligente del día quirúrgico. Los casos premium y los sencillos deben
realizarse al comienzo. Si se comienza la jornada operando un caso desafiante, aún sin tener complicaciones, se va a demorar. La demora no sólo
intranquiliza, la espera imprevista cansa y pone
nervioso al paciente con cataratas fáciles, tornándolos en un caso más difícil. Círculo vicioso
que lleva al accidente.
Tomar cada faco como un paseo, no una carrera. La faco debe durar lo menos posible. El
ojo abierto por más tiempo implica más chances de
infección o incluso de hemorragia expulsiva. Pero,
¿qué diferencia hay entre hacer una capsulorrexis en
25 segundos o en un minuto? ¿O que la faco en lugar de 15 minutos dure 20? Recuerdo un residente que esculpía el surco con una velocidad que a mí
como instructor me inquietaba porque parecía que
en cualquier momento le iba a dar a la cápsula al final del surco. Durante la fase de aprendizaje un surge inesperado al apurarse en la emulsificación de los
fragmentos es muy probable que termine mal. No
confundirse: hacer la faco en el menor tiempo posible no es lo mismo que operar apurado.
Conocer bien la máquina. Quizás éste sea uno
de los consejos fundamentales. Desde comienzos de los 90, las máquinas evolucionaron desde cirugías basadas más en el ultrasonido que en la facodinamia (como el divide and conquer o el chip and
flip, con tasas de flujo no mayores a los 23 cc/min y
vacíos no mayores a 250 mmHg.
Una vez que se identificaron los mecanismos que llevan
al surge, las máquinas mejoraron. Tubuladuras más rígidas y sensores de vacío permitieron parámetros de
flujo más rápidos, y la aparición de ultrasonido en micropulsos y puntas de titanio acanaladas dieron mayor
seguridad a las técnicas de chop y las microincisiones.
Por eso, conocer la máquina es fundamental: una
“pisada” más allá de lo que ella permite puede
llevar a una ruptura capsular o a una quemadura corneal.
Recordar la anatomía del cristalino. El cristalino de perfil tiene una forma de “ovalo acostado”,
es decir, es más ancho en la zona central que en la
ecuatorial. Una zona frecuente donde los principiantes rompen la cápsula es durante el esculpido cuando llegan al final del surco. Por eso, hacer el surco
en forma de “U aplastada”: más profundo en el centro y, levantando la punta, menos profundo al final.
No hay peor ruptura capsular que la que ocurre
al comienzo de la faco, con casi toda la catarata
dentro del ojo.
4
1
2
3
Evitar el surge. Si bien la descripción detallada
5
de este fenómeno amerita una nota propia, intentaré describirlo en unas breves palabras.
El surge se produce cuando hay una desoclusión
brusca de la punta mientras estamos emulsificando
algún segmento. Mientras la punta estuvo ocluida, la
bomba seguía trabajando, generando el vacío en la
CONSEJOS PARA EL RESIDENTE
Cápsula intacta
vía de aspiración. Al romperse o soltarse el fragmento
de catarata, el elevado vacío en la punta genera una
aspiración brusca de líquido de la cámara anterior.
Esto provoca una pérdida de volumen de la cámara,
colapsándose.
Durante ese brevísimo lapso que dura el colapso de
la cámara es donde la punta de titanio puede tomar
contacto con la cápsula posterior y perforarla.
Por eso para evitar el surge los ingresos de líquido
deben equiparar a los egresos, manteniendo estable el volumen de la cámara anterior. Si se tiene surge a pesar de que la altura de la botella de irrigación
está elevada y que las heridas tienen la pérdida esperable de fluido, lo apropiado es bajar el seteo de vacío en
la máquina y enlentecerla reduciendo la tasa de flujo. La
faco microcoaxial, reduce la pérdida de líquidos a través
de la incisión, mejorando la facodinamia. Independientemente del ancho de incisión que necesita la LIO que
se vaya a implantar, se debe intentar hacer la faco con
la incisión más angosta que la máquina permita, para
lograr una cámara más estable.
Evitar usar ultrasonido (pedal en posición 3)
mientras se buscan pedazos de catarata por
la periferia del saco capsular o de la cámara anterior. Lo ideal es lograr tomarlos con la oclusión de
la punta (eso requiere de adecuados niveles de tasa
de flujo y vacío) para luego trasladarlo al centro de la
cámara anterior. En el centro de la cámara pasar a
posición 3 y emulsificar con ultrasonido el fragmento
con mucha más seguridad.
Esto se debe a que, como recordamos en el punto 4,
la cámara anterior es más profunda en el centro. Por
ende, una desoclusión en el centro del saco capsular
tiene menos riesgo de provocar una ruptura capsular. Y si la desoclusión ocurre en la cámara anterior,
la punta podría tomar el iris y lesionarlo. Esto también
puede provocar reducción del diámetro pupilar, dificultando el resto de la operación.
Cuando comienza la emulsificación de los
cuadrantes, intentar usar la punta entre el
plano pupilar y el saco capsular. Los fragmentos
son más duros, por ende se protegerá mejor el endotelio de los efectos del US. Como el resto de los
pedazos están intactos ocupando el saco capsular,
el riesgo de contacto de la punta con la cápsula es
menor. Como se están emulsificando las porciones
más duras de la catarata, se necesita más US y una
construcción de vacío más rápida y mayor.
Pero a medida que finaliza la emulsificación, manejarse en la cámara anterior, bajando los parámetros de
US y facodinamia. Las partes residuales de los cuadrantes y el epinúcleo usualmente son más blandas,
por lo que el US necesario es mucho menor, por ende
hay poco riesgo para el endotelio. Por otro lado, una
6
| Refractiva | Año XVII | N° 40
7
26
desoclusión con alto vacío en el saco capsular al final
de la intervención, cuando el saco está casi vacío y la
cápsula por ende muy expuesta, tiene más riesgo de
generar una ruptura. En conclusión, “al comienzo, el
faco en el saco capsular y con más polenta, al final en
la cámara anterior y más tranqui”.
Si se está inseguro con la pupila, dilatarla.
Cada cirujano tiene un diámetro pupilar a partir del
cual se siente incómodo para trabajar. Eso depende
también de la complejidad del caso y el momento de
la cirugía en que la pupila no es adecuada. Casos con
cataratas maduras, pseudoexfoliación o pacientes
poco colaboradores demandarán pupilas más amplias. Con experiencia se logra una excelente limpieza de la corteza y un implante correcto de la LIO en el
saco. Lo importante es que si no se está seguro con
la pupila, no dudar en invertir los minutos necesarios para dilatarla mecánicamente con retractores
(“ganchos”) de iris. Dejar los sistemas más sofisticados como el anillo de Malugyn para cuando tenga
más experiencia.
Hacer una hidrodisección muy cuidadosa,
comprimiendo hacia atrás el núcleo una vez
que haya pasado la onda líquida, de manera de
“exprimir” la solución balanceada a través de los
márgenes de la rexis hacia la cámara anterior.
Una inyección brusca y/o de mucho volumen puede
generar un bloqueo capsular intraoperatorio temprano (BCIT), donde el líquido inyectado no fluye a través
de los márgenes de la rexis. Como queda atrapado en
el saco capsular, lo distiende hasta romperlo. Esto provoca una caída del núcleo al vítreo si no se toman medidas para retenerlo en el segmento anterior.
En cataratas avanzadas y rexis algo pequeñas, situación frecuente en el proceso de aprendizaje de la
faco, es donde hay más riesgo de BCIT.
El último y quizás el más importante de los
consejos. En los momentos de dificultad, no
perder la paciencia. Que el iris se prolapse, que el paciente no colabore, que la cámara no sea estable, que
haya un inconveniente al implantar la lente. Cualquiera que sea el desafío, toda la concentración y el temple de cirujano deben estar focalizados en resolverlo.
Tomar todo el tiempo que sea necesario, utilizar todos
los insumos que se requieran. Olvidarse de todo lo
pendiente del día. Del oftalmólogo depende que una
persona mejore su visión. Los pacientes escuchan los
ruidos del quirófano y el tono de la voz si algo está pasando. Si perciben tranquilidad, en el cirujano, continúan relajados. Si sienten que el cirujano está nervioso, la ansiedad mella su colaboración.
Espero que estas guías les sean útiles para prevenir
situaciones difíciles en la faco, a poder enfrentarlas si
aparecen.
8
9
10
Refractiva | Año XVII | N° 40
|
27
RESÚMENES DE PUBLICACIONES
Ediciones oftalmológicas internacionales
ANÁLISIS DE LOS MEJORES
ARTÍCULOS
Dres. Juan Carlos Grandin, Adriana Lotfi,
Giselle Ricur y Sergio Muzzin
Integrantes de la residencia: Dres. Daniel Fernando Sánchez Olguin (Jefe de R.),
Ana Aragó, Maria Eugenia Erice, Leticia Cinca, Carlos Romero, Christian
Purdham, María Laura Gancia, Noelia Landeiro, Bárbara Crespo
CROSS LINKING DE COLÁGENO
CON RIBOFLAVINA FOTOACTIVADA
(PACK-CXL) PARA EL TRATAMIENTO
DE QUERATITIS INFECCIOSAS AVANZADA CON MELTING CORNEAL
Dalia G. Said, Mohamed S. Elalfy, Zisis
Gatzioufas, Ehab S. El-Zakzouk, Mansour
A. Hassan, Mohamed Y. Saif, Ahmed A.
Zaki, Harminder S. Dua, and others
DOI:http://dx.doi.org/10.1016/j.ophtha.
2014.01.011
Ophthalmology: Journal of the AAO, Vol. 121,
Issue 7, p1377–1382
Published online: February 26, 2014
Objetivo: Investigar la eficacia y seguridad
del CXL con riboflavina fotoactivado (cromófogo fotoactivado para la queratitis infecciosa [PACK-CXL) en el tratamiento de la queratitis infecciosa con melting corneal).
Diseño: Ensayo clínico prospectivo.
Participantes: Cuarenta ojos de 40 pacientes con queratitis infecciosa avanzada y melting corneal.
| Refractiva | Año XVII | N° 40
Método: Se formaron dos grupos: un grupo
de 21 ojos fue tratado con PACK-CXL, además de la terapia antimicrobiana. Otro grupo: grupo control de 19 ojos sólo recibieron
terapia antimicrobiana.
28
Principales medidas de resultados: Las
características de la lámpara de hendidura
en cuanto a la ulceración corneal, agudeza
visual de lejos corregida, complicaciones y
duración del cuadro, fueron documentadas
en ambos grupos. La prueba de Mann-Whitney se utilizó para el análisis estadístico. Valores de P inferior a 0.05 se consideraron
estadísticamente significativos.
Resultados: El tiempo medio hasta la curación fue de 39.76 +/- 18.22 días en el grupo
tratado con PACK-CXL y 46.05 +/-27.44 en
el grupo control (P=0.68). Después del tratamiento y curación, la agudeza visual de lejos corregida fue de 1.64+/-0.62 en el grupo PACK-CXL y 1.67 +/- 0.48 en el grupo
control (P=0.68). El ancho y largo de la úlcera corneal fue significativamente mayor en
el grupo PACK-CXL (P=0.004 y P= 0.007).
Tres pacientes en el grupo control demostraron perforación corneal y la infección se repitió en uno de ellos. No se presentaron complicaciones graves en el grupo PACK-CXL.
Conclusiones: El CXL corneal con riboflavina fotoactivado no acorta el tiempo de cicatrización corneal. Sin embargo, la tasa
de complicaciones fue del 21% en el grupo control, mientras que no hubo incidencia
de complicaciones en el grupo PACK-CXL.
Estos resultados indican, que el PACK-CXL
puede ser una terapia adyuvante eficaz en el
tratamiento de las queratitis infecciosas graves asociadas a melting corneal.
EL IMPACTO DEL USO DE CORTICOIDES TÓPICOS ANTES DEL
DIAGNÓSTICO DE QUERATITIS POR
ACANTHAMOEBA EN LOS RESULTADOS
Dana Robaei, Phd, Franzco, Nicole Carnt, B.optom, Phd, Darwin C. Minassian,
Frcophth, Msc(Epidem), John K.g. Dart,
Md, Frcophth
Recibido: 22 Noviembre 2013; Recibida en
forma revisada: 27 de Enero de 2014; Aceptado: 28 de Enero de 2014; Publicado en línea: 14 de marzo 2014
Objetivo: Evaluar el impacto del uso de corticosteroides tópicos antes del diagnóstico
RESÚMENES DE PUBLICACIONES
Ediciones oftalmológicas internacionales
de queratitis por Acanthamoeba (AK) en los
resultados visuales finales y determinar los
factores pronósticos que predicen resultados más pobres.
Diseño: Estudio de cohorte.
Participantes: Un total de 209 ojos de 196
pacientes con historias clínicas recuperables, con diagnóstico de AK en el Hospital
de Ojos Moorfields, Londres, entre enero de
1991 y abril de 2012. Un ojo se excluyó al
azar a partir del análisis de los 13 casos de
AK bilateral.
Métodos: Se recolectaron de los pacientes:
datos demográficos, hallazgos del examen
clínico inicial, y detalles de su manejo. Los
resultados de los pacientes tratados con
corticosteroides tópicos antes del diagnóstico de AK se compararon con los no tratados con corticosteroides tópicos antes del
diagnóstico. Un modelo logístico multivariable, optimizado para el uso de corticosteroides previo, fue utilizado para obtener las
odds ratios (OR) de un resultado visual subóptimo.
Principales medidas de resultado: Resultado visual subóptimo se define como la
agudeza visual final (VA) ≤ 20/80, perforación de la córnea, o necesidad de queratoplastia.
Resultados: La queratitis por Acanthamoeba se diagnosticó en el cultivo microbiológico en 94 ojos (48,0%), en el examen
histopatológico en 27 ojos (13,8%), en la
microscopía confocal en 38 ojos (19,4%), y
sobre la base de un curso típico clínico y la
respuesta al tratamiento en 37 ojos (18,9%).
AV final y los datos anteriores al uso de corticosteroides estuvieron disponibles para
174 ojos (88,8%). En el análisis multivariable, el uso de corticosteroides antes del
diagnóstico se asoció con resultados visuales subóptimos (OR, 3,90; 95% intervalo de
confianza [IC]: 1,78 a 8,55), al igual que la
enfermedad en estadio 3 en la presentación
(OR: 5,62, IC 95%, 1.59-19.80) y mayores
de edad (mayores de 60 años) al momento del diagnóstico (OR, 8,97, IC 95%, 2,1337,79).
Muriel
M.
Schornack,
ODemail,
Jeff Pyle, MEd, Sanjay Patel V. MD
Departamento de Oftalmología de la Clínica Mayo, Rochester, Minnesota
Recibido: 10 de Octubre de 2013; Recibida
en forma revisada: 6 Enero 2014; Aceptado:
22 de Enero de 2014; Publicado en línea: 14
de marzo 2014
Objetivo: Describir el manejo de la enfermedad de la superficie ocular con lentes esclerales disponibles en el mercado.
Diseño: Serie de casos retrospectivos de
un centro de referencia terciario.
Participantes: Un total de 212 pacientes
(346 ojos) que fueron evaluados por el uso
de la lente escleral para el tratamiento de la
enfermedad de la superficie ocular entre el
1 de junio de 2006, y 30 de noviembre de
2011.
Métodos: Revisión retrospectiva de las historias clínicas y análisis de una encuesta enviada por correo a todos los pacientes que
completaron el proceso de adaptación de
lentes esclerales para evaluar el éxito a largo
plazo de la terapia de la lente escleral en el
tratamiento de enfermedades de la superficie ocular.
Principales medidas de resultado: El resultado terapéutico de la terapia de la lente escleral, mejoría en la agudeza visual con
lentes esclerales, indicaciones para el uso
de lentes esclerales, y la eficiencia del proceso de adaptación.
Resultados: De los 212 pacientes, 115
(188 ojos) completaron con éxito el proceso de adaptación de lentes esclerales y los
objetivos terapéuticos (mayor comodidad,
protección de la superficie ocular, o resolución de queratopatía) se alcanzaron en todos menos 2 de estos pacientes. La agudeza visual mejoró con el uso de lentes
esclerales, de 0,32 ± 0,37 logMAR (media
± desviación estándar, equivalente Snellen,
20/42) con la corrección habitual de 0,12 ±
0,19 log MAR (Snellen equivalente, 20/26 )
con lentes esclerales (P <0,001). Las indicaciones más comunes para el tratamiento
de la lente escleral fueron indistintamente:
enfermedad ocular superficial, queratopatía
por exposición y queratopatía neurotrófica.
La adaptación de lentes escleral se comple-
Refractiva | Año XVII | N° 40
Conclusiones: El uso de corticosteroides
antes del diagnóstico de AK es altamente
predictivo de un resultado visual más pobre.
Esto se debe en gran parte al diagnóstico
erróneo inicial de AK como queratitis herpética. Es importante incluir AK en el diagnóstico diferencial de la queratitis en todos los
usuarios de lentes de contacto con queratitis, sobre todo antes de hacer un diagnóstico de queratitis herpética y antes del uso
de corticosteroides tópicos en el tratamiento de cualquier queratitis indolente.
LENTES ESCLERALES EN EL MANEJO DE LA ENFERMEDAD DE LA
SUPERFICIE OCULAR
|
29
RESÚMENES DE PUBLICACIONES
Ediciones oftalmológicas internacionales
tó en un promedio de 3 visitas (rango, 2-6),
con un promedio de 1.4 lentes / ojo (rango,
1-4). Tres pacientes experimentaron complicaciones durante el uso de lentes esclerales
que se resolvió sin pérdida de la agudeza visual, lo que permitió la reanudación del uso
de lentes esclerales.
Conclusiones: Lentes esclerales comercialmente disponibles pueden ser utilizados
con éxito en el tratamiento de la enfermedad
de la superficie ocular moderada a severa.
El proceso de adaptación de lentes esclerales se puede completar de manera eficiente
para la mayoría de los ojos mediante el uso
de lentes de prueba. Además de proteger la
superficie ocular, las lentes esclerales, mejoran la agudeza visual en pacientes cuya enfermedad de la superficie ha puesto en peligro su visión.
EL POLIMORFISMO EN EL GEN
THBS1 SE ASOCIA CON INFLAMACIÓN DE LA SUPERFICIE OCULAR
CRÓNICA POST-CIRUGÍA REFRACTIVA
Laura Contreras-Ruiz, PhD, Denise S.
Ryan, MS, Rose K. Sia, MD, Kraig S.
Bower, MD, Darlene A. Dartt, PhD, Sharmila Masli
Objetivo: Determinar la asociación de los
polimorfismos de nucleótido único (SNP)
del gen de trombospondina 1 (THBS1) con
el desarrollo de inflamación de la superficie
ocular crónica (queratoconjuntivitis) después
de cirugía refractiva.
Diseño: Estudio de cohortes retrospectivo.
Participantes: Soldados en servicio activo
del Ejército de los EE. UU. (n = 143) que optaron por la cirugía refractiva.
| Refractiva | Año XVII | N° 40
Métodos: Se recogieron muestras de citología de impresión conjuntival de los parti-
30
cipantes antes de la cirugía para obtener a
partir del genotipo de ADN el gen 5 THBS1
SNPs (rs1478604, rs2228262, rs2292305,
rs2228262, rs3743125) utilizando la plataforma Oro Sequenom IPLEX (Sequenom,
San Diego, CA). Las muestras recogidas
después de la cirugía se utilizaron para la
cosecha de ARN para el análisis de la expresión génica mediante la reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real (PCR).
Los participantes fueron seguidos durante
un año después de la cirugía para controlar
el estado de la queratoconjuntivitis.
Principales medidas de resultado: Base
genética de la evolución de la queratoconjuntivitis crónica después de la cirugía refractiva.
Resultados: Los portadores de los alelos menores 3 SNPs fueron más susceptibles a desarrollar queratoconjuntivitis crónica (rs1478604: odds ratio [OR] = 2,5, 95%
intervalo de confianza [IC]: 1,41 a 4,47, p =
2,5 × 10-3; rs2228262 y rs2292305: OR,
1,9, IC 95%, 1,05-3,51, P = 4,8 × 10-2).
Los portadores del alelo menor rs1478604
expresaron niveles significativamente reducidos de trombospondina 1 (TSP1) (P =
0,042) y mayores niveles de una citocina inflamatoria asociada con la queratoconjuntivitis, interleucina-1β (P = 0,025), en sus células epiteliales de la superficie ocular en
comparación con homocigotos de los alelos
mayores del grupo control.
Conclusiones: La variación genética en el
gen THBS1 que se traduce en disminución
de la expresión de la glicoproteína TSP1 codificada en las células epiteliales de la superficie ocular, aumenta significativamente la
susceptibilidad para desarrollar inflamación
de la superficie ocular crónica después de
cirugía refractiva. Se justifica la investigación
adicional de THBS1 SNPs en un tamaño de
muestra más grande.
CALENDARIO DE EVENTOS
Nacionales e internacionales 2015
CALENDARIO DE EVENTOS
DE LA ESPECIALIDAD
NACIONALES
Evento: SAPO en el Nordeste
Fecha: 6 de marzo de 205
Lugar: Salón Azul Victoria Plaza (Junin 765) - 18 hs.
Más información: www.sao.org.ar
Evento: XX Congreso Argentino de Oftalmología
Fecha: 18 al 21 de marzo de 2015
Lugar: Sheraton Convention Center
Buenos Aires, Argentina
Más información: www.congresoargentino.com.ar
Evento: 2º Curso de Oculoplastia Córdoba
Fecha: Sábado 25 de abril de 2015
Más información: www.sao.org.ar
Evento: Simposium Internacional Avances en Glaucoma
Fecha: viernes 9 de octubre de 2015
Lugar: Hotel Sheraton Libertador - Av. Córdoba 690.
Buenos Aires
Más información: glaucomas@yahoo.com.ar
Evento: Congreso Internacional “Los diez años de SARyV”
Fecha: 28, 29 y 30 de Octubre de 2015
Lugar: Buenos Aires - A confirmar
Lugar: Bueno Aires
Más información: www.saryv.org.ar
INTERNACIONALES
Evento: 6th International Course on Ophthalmic and
Oculoplastic Reconstruction and Trauma Surgery
Fecha: 14 – 16 Enero 2015
Lugar: Viena, AUSTRIA
Más información: www.icoph.org/events/event_
detail/407/6th-International-Course-ophthalmic-andoculoplastic-reconstruction-and-trauma-surgery.html
Evento: AOPT 2015, Association for Ocular Pharmacology
and Therapeutics
Fecha: 26 Febrero – 1 Marzo 2015
Lugar: Charleston - USA
Más información: www.aopt.org/meetings
Evento: RETINA EXPO Congress 2015
Fecha: 6 - 7 Marzo 2015
Lugar: Milán, ITALIA
Más información: www.etouches.com/ehome/79269
Evento: AMICO 2015, Annual Meeting in Clinical
Ophthalmology
Fecha: 14 Marzo 2015
Lugar: Dolce La Hulpe, Bélgica
Más información: www.ophthalmologia.be/page.
php?edi_id=1082
Evento: NOG 2015
Fecha: 25 – 27 Marzo 2015
Lugar: Groningen, PAÍSES BAJOS
Más información: www.congresdienst.nl/
Evento: WORLD CORNEA CONGRESS 2015
Fecha: 15 – 17 Abril 2015
Lugar: San Diego, USA
Más información: www.corneasociety.org
Evento: ASCRS 2015
Fecha: 17 -21 Abril 2015
Lugar: San Diego, California, USA
Más información: www.ascrs.org
Evento: LEUVEN RETINA MEETING - LRM 2015
Fecha: 23 - 25 Abril 2015
Lugar: Leuven - BÉLGICA
Más información: www.leuvenretinameeting.eu
Evento: CLADE 2015 – CONSEJO LATINOAMERICANO
DE ESTRABISMO
Fecha: 29 Abril – 2 Mayo 2015
Lugar: Punta Cana, REPÚBLICA DOMINICANA
Más información: www.clade2015rd.com/
NOTICIAS COMERCIALES
Para mas información y consultas:
MED SRL marketing@medsrl.com.ar | Tel. 4953-5569
Refractiva | Año XVII | N° 40
MED SRL, es una empresa que cuenta con 30 años en el mercado argentino afianzando su imagen a través de brindar a los profesionales marca líderes en equipos e insumos oftamológicos y
además un servicio permanente en todas sus áreas.
Este año tenemos el agrado de comunicarle que los anillos intracorneales Keraring producidos por
Mediphacos Ltda., serán distribuidos en el mercado argentino en forma exclusiva por MED SRL.
La conjunción de un producto tan sólido técnicamente como Keraring, demostrado en todos estos años de exitosa venta, ahora en las manos de una empresa distribuidora con la trayectoria y
profesionalismo de MED SRL, dará como resultado que final el mejor producto con el mejor servicio del mercado.
|
31
SOCIEDAD ARGENTINA DE CÓRNEA,
REFRACTIVA Y CATARATA
Filial de la International Society of Refractive Surgery
Staff de Refractiva
Propietario
Sociedad Argentina de Cirugía
Refractiva y Córnea
Asociación Civil
Dirección y teléfono
M. T. de Alvear 1418
(1060) C.A.B.A.
(011) 4816-7227
e-mail: info@sacryc.com.ar
http://www.sacryc.com.ar
SOLICITUD DE MEMBRESÍA
Requisitos
Para ser miembro de la Sociedad debe pertenecer a alguna de las siguientes categorías
- Médico oftalmólogo.
- Médico de formación con menos de 3 años de recibido.
- Profesional no médico vinculado con la oftalmología.
La cuota anual es de $ 700.Complete esta planilla con datos personales. Luego imprímala y envíela por
fax a: (54-11) 4811-9636 o por e-mail a info@sacryc.com.ar.
Contacto: Secretaría: Srta. María Zulema Cabrera - Tel.: (011) 4816-7227
Consultar formas de pago y su recepción.
Director editorial
Dr. Julio Fernández Mendy
Lugar y fecha: .............................................................................................
N° y fecha de edición
Año XVII N° 40 – Marzo 2015
Sr. Presidente de la Sociedad Argentina de Córnea, Refractiva y Catarata
Solicito mi ingreso a la Sociedad en calidad de miembro asociado.
Reg. de Prop. Intelectual
948.710
ISSN
1666-0552
Autores
Leonardo Ferlini
Guillermo Rao
Daniel Badoza
M. Laura Fernández
Paula Albera
Silvina García Girado
Roberto Zaldivar
Julio Fernández Mendy
Daniel Badoza
Juan Carlos Grandin
Adriana Lotfi
Giselle Ricur
Sergio Muzzin
Idea de tapa
Daniel Badoza
Datos personales
Apellido y nombres: ....................................................................................
...................................................................................................................
Nacionalidad ..................Título ............................... .N° de matrícula.............
Fecha de nacimiento.............Correo electrónico..........................................
Domicilio particular (*) .................................................................................
Marcar con una X si desea recibir correspondencia en este domicilio 
Localidad.................... .Código postal ...................Provincia......................... Teléfono/s ............................................... .Teléfono celular ..........................
Domicilio del consultorio (*) .........................................................................
Marcar con una X si desea recibir correspondencia en este domicilio 
Localidad.................... .Código postal ...................Provincia......................... Teléfono/s ............................................... .Teléfono celular ..........................
Saludo a Ud. cordialmente,
Firma y aclaración
Fecha de ingreso ....................... .Socio N° ...................................
| Refractiva | Año XVII | N° 40
(*) Por favor marcar con una (X) donde desea recibir la correspondencia
32
Información importante para socios y postulantes a socios de la SACRyC
La cuota societaria constituye el medio de financiamiento que hace posible desarrollar las tareas que la Sociedad se propone por el bien común de todos los socios y más aún, del crecimiento de nuestra subespecialidad a nivel local.
Es por ello de suma importancia que los socios tengan sus cuotas al día. De este modo podrán recibir los beneficios que la institución les ofrece, como también participar de los eventos, cursos y comisiones de trabajo, publicar en la revista y otras actividades societarias.