Documento descargado de http://www.revclinesp.es el 30/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. MEDICINA EN IMÁGENES Linfadenopatías axilares en un paciente con antecedentes de melanoma B. Domínguez-Fuentesa, D. García-Gila, A. Romero-Palaciosa y Á. Hensb Servicio de Medicina Interna y Urgencias Hospitalarias. bAnatomía Patológica Hospital Universitario Puerto Real. Cádiz. España. a Caso clínico Varón de 32 años con antecedentes personales de infección por el virus de la hepatitis A en la infancia. Mecánico de automoción, con residencia habitual en el medio rural y contacto con animales de granja. Un año antes de la clínica actual fue intervenido de una lesión pigmentada en la pared abdominal de reciente aparición, efectuándose el diagnóstico de melanoma nodular nivel II de Clark, espesor 1,2 mm de Breslow. Se realizó una ampliación posterior de los márgenes de resección. El estudio de extensión, con tomografía computarizada (TC) torácica y abdominal, investigación de ganglio centinela y tomografía por emisión de positrones, fue negativo. No recibió tratamiento complementario. Consultó por detección casual de una tumoración en la axila izquierda. Salvo por astenia, no existían otros síntomas asociados. En el examen clínico destacaba una tumoración axilar izquierda compuesta por múltiples adenopatías no dolorosas, rodaderas y no adheridas. No se palpaban adenopatías en otras cadenas ganglionares y el resto de la exploración resultó normal. Las analíticas fueron irrelevantes, salvo por una velocidad de sedimentación globular de 42/74 mm/h. En las pruebas de imagen (ecografía, TC) se identificó, en el hueco axilar izquierdo, un grupo ganglionar compuesto por varias adenopatías de tamaño entre 3 y 4 cm. La punción-aspiración con aguja fina no fue diagnóstica. Se realizó una linfadenectomía axilar izquierda. El examen histopatológico evidenció una arquitectura ganglionar conservada, con proporción adecuada de linfocitos B/T, centros germinales reactivos y presencia de granulomas epitelioides en los centros y células B monocitoides. 00 Rev Clin Esp. 2008;208(8):409-10 409 Documento descargado de http://www.revclinesp.es el 30/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. DOMÍNGUEZ-FUENTES B ET AL. LINFADENOPATÍAS AXILARES EN UN PACIENTE CON ANTECEDENTES DE MELANOMA Fig. 1. Presencia de numerosos histiocitos con fenómenos de fagocitosis (flecha amarilla). Granulomas epitelioides no necrotizantes (flecha roja). Fig. 2. Imagen ampliada. Granulomas epitelioides no necrotizantes. Diagnóstico foma, metástasis), la necesidad de biopsia ganglionar es excepcional. Ni la IgM ni la IgG permiten establecer el diagnóstico de infección aguda y es el test de avidez el procedimiento serológico más útil2. En el caso presentado, la localización de las adenopatías en la axila, el tamaño de las mismas formando un conglomerado y el antecedente de melanoma no hicieron sospechar una causa infecciosa. Por estos motivos se recurrió a la biopsia ganglionar, sin considerar el estudio serológico. La tríada histopatológica de hiperplasia folicular reactiva florida, grupos irregulares de histiocitos epitelioides y distensión sinusoidal focal por células B monocitoides ha sido considerada diagnóstica de linfadenitis toxoplásmica3,4. La sensibilidad aumenta de forma considerable cuando se incluye la presencia de microgranulomas5. En conclusión, se vuelve a insistir en la necesidad de considerar la toxoplasmosis en el diagnóstico diferencial de las adenopatías, con o sin síntomas asociados. El perfil serológico permite, en la mayoría de los casos, obtener el diagnóstico sin necesidad de una biopsia ganglionar. Hiperplasia folicular reactiva con granulomas epitelioides no necrotizantes (figs.1 y 2). Se solicitó un procedimiento diagnóstico. Evolución Se realizó una serología anti-Toxoplasma (ELISA) que mostró una inmunoglobulina (Ig) M positiva, IgG de 1.388 UI/ml, con presencia de anticuerpos IgG de baja avidez. La combinación de los hallazgos histopatológicos y serológicos estableció el diagnóstico de linfadenitis toxoplásmica. Un mes más tarde la IgM persistía positiva, la IgG era de 988 UI/ml y persistían los anticuerpos IgG de baja avidez. A los 8 meses la IgM era negativa, con IgG de 109 UI/ml. La serología para el virus de la inmunodeficiencia humana resultó negativa. En la actualidad, después de dos años de revisiones semestrales, el paciente permanece asintomático. BIBLIOGRAFÍA Discusión La toxoplasmosis en pacientes inmunocompetentes suele presentarse de forma oligosintomática y autolimitada. La linfadenopatía no dolorosa es la forma de presentación clínica más frecuente y se localiza habitualmente en la región suboccipital o cervical1. El diagnóstico se establece por el patrón serológico y, salvo que exista sospecha de un diagnóstico alternativo (lin- 410 1. Hurt C, Tammaro D. Diagnosis Evaluation of Mononucleosis-Like Illnesses. American Journal of Medicine. 2007;120(10):911.e1-8. 2. Montoya JG, Huffman HB, Remington JS. Evaluation of the Inmunoglobulin G Avidity Test for Diagnosis of Toxoplasma Lymphadenopathy. Journal of Clinical Microbiology. 2004;42(10):4627-31. 3. Dorfman RF, Remington JS. Value of lymph-node biopsy in the diagnosis of acute acquired toxoplasmosis. N Engl J Med. 1973;289:878-81. 4. Miettinen M, Saxen L, Saxen E. Lymph node toxoplasmosis. Follow-up of 237 histologically diagnosed and serologically verified cases. Acta Med Scand. 1980;208:431-6. 5. Eapen M, Mathew CF, Aravindan KP. Evidence based criteria for the histopathological diagnosis of toxoplasmic lymphadenopathy. J Clin Pathol. 2005;58:1143-6. Rev Clin Esp. 2008;208(8):409-10 00