Cojera en el niño: aproximación diagnóstica Olga Juliana Cuéllar Contreras Residente de Pediatría II año La cojera es un la alteración del patrón de marcha de un individuo que se debe considerar siempre como un signo de alarma. Por esta razón es deber del clínico reconocer la causa de esta alteración de la marcha y siempre debe considerarse como un hallazgo patológico. Hay que recordar que cuando el niño es muy pequeño el cuadro se presenta como una variante que consiste en el rechazo al apoyo del miembro afectado. Epidemiología Muy pocos estudios han descrito la incidencia de la cojera en niños, la cual varía entre 1.5 y 3.6 casos por 1000 niños entre 0 y 14 años para la cojera de origen no traumático, siendo la principal causa la sinovitis transitoria, según estudios realizados en Edimburgo y Países Bajos. En Latinoamérica no se encuentran cifras exactas y probablemente estas varíen según el país e inclusive la región. Desarrollo de la marcha Para el abordaje de la cojera, es necesario conocer la marcha normal del niño, sus fases y las diferencias con respecto a la del adulto. La marcha adquiere su maduración entre los 7 y los 10 años, tiempo en el que pasa por diferentes fases de acuerdo al grado de desarrollo psicomotor, el cual está íntimamente ligado a la bipedestación, aunque la maduración de los parámetros de la marcha se da a los 60 meses (5 años). El niño a los 2 meses sostiene la cabeza y adquiere una perspectiva del espacio, apareciendo la lordosis cervical. Aproximadamente a los 6 meses, por el aumento de la fuerza del esqueleto axial, se logra la sedestación. Alrededor de los 9 meses se inicia el gateo y se acentúa la lordosis lumbar. Un mes después es capaz de deambular, al principio inseguro, apoyándose en objetos fijos y logra dar unos pasos al ser sostenido de los miembros superiores y aproximadamente a los 12 a 18 meses puede caminar sin ayuda. A esta edad, apreciamos una marcha bipodal de lado, titubeante, con aumento de la base de sustentación, abriendo los miembros superiores con el fin de conseguir un mayor equilibrio. A los 24 meses, con un vocabulario mucho más amplio, caminacon una cierta soltura. Al tener la zancada más corta, aparece una disminuciónde la fase de balanceo , un aumento de la base de sustentación, un apoyo inicial con el pie completo en lugar de con el talón, una escasa flexión de rodilla y una ausencia de balanceo de los miembros superiores.A medida que va madurando el aparato locomotor, aumenta el volumen de los miembros inferiores con relaciónal resto del cuerpo y con ello la estabilidaddel mismo. La marcha suele madurar alrededor de los 7-10 años, tiempo en el cual toma la forma del adulto (figura 1). Por lo anterior hay que resaltar que la función de caminar no se hace deforma instantánea, requiere un aprendizaje.Todos los niños al principio tienen dificultad en mantenerse en pie y adoptan posturas anormales. Es por esta razón que no se debe confundir la maduración normal de la marcha con alteraciones patológicas. El colocar a los niños durante este período complicados zapatos o aparatos ortopédicos sólo contribuye a dificultar el espontáneo aprendizaje locomotor. Figura 1. Variaciones fisiológicas de la marcha del niño y del adolescente. Tomado de S. Solsona Espín, R. ViladotPericé. Cojera en el niño y el adolescente. Pediatr Integral 2006;X(7):509-520. Evaluación clínica Para un correcto abordaje diagnóstico de los pacientes con cojera es necesario realizar una anamnesis adecuada, tanto a los padres como al paciente y, si es posible, se deben interrogar a los padres y al niño por separado para detectar tanto conductas de abuso como algunas conductas de riesgo por parte del niño. Inicialmente se debe determinar el tiempo de evolución de la alteración de la marcha. Un comienzo agudo acompañado de dolor sugiere un origen infeccioso, traumático o maligno (leucemia, sarcoma). Por el contrario, una presentación más larvada, gradual y crónica (durante meses) sugieren patologías inflamatorias (artritis idiopática juvenil-AIJ, lupus eritematoso sistémico-LES), mecánicas o desórdenes neuromusculares. La historia de trauma puede establecerse claramente en la mayoría de los casos, con algunas excepciones que el clínico no debe pasar por alto: las fracturas patológicas y el maltrato infantil. Si existe dolor como síntoma asociado, se debe determinar si se presenta de forma constante, intermitente o si éste es transitorio. Un dolor constante debe alarmar sobre compromiso intramedular, como infección o tumor expansivo. Es importante caracterizar el momento de la presentación del dolor. Es así como el dolor matutino asociado a rigidez articular después de periodos de inactividad, el cual mejora con el movimiento, puede sugerir una etiología inflamatoria, más aún si este se presenta en varias articulaciones. Por el contrario, el dolor por causas mecánicas se presenta posterior a la realización de actividades (movimiento de la articulación), y por esta razón su presentación en vespertina mejorando con el reposo. Si el dolor es nocturno y despierta al niño, se debe pensar en un proceso maligno, y, aunque hay algunas condiciones menos graves que se pueden presentar de esta manera, es obligación del clínico descartar un proceso que podría llegar a comprometer la vida del paciente, especialmente si el dolor se presenta de manera unilateral. El dolor que mejora con la administración de antiinflamatorios no esteroideos puede presentarse en las enfermedades inflamatorias y algunos tumores como el osteoma osteoide. Por último, es importante identificar el sitio de origen del dolor, ya que alteraciones de la cadera pueden presentarse con dolor en la rodilla en la cara anterior o el muslo, especialmente en la región medial, o el origen del dolor en los glúteos y la región lateral del muslo puede ser la espalda. La cojera dolorosa sin localización o con dolor óseo migratorio se puede observar en pacientes con anemia de células falciformes o leucemia. Además de los síntomas locales, se debe preguntar por otros síntomas concomitantes, tratamientos previos y condiciones de base que puedan ser útiles para realizar un diagnóstico etiológico correcto. La historia reciente de fiebre, malestar general y pérdida de peso son sugestivas de infección o malignidad. La infección reciente por varicela puede deteriorar transitoriamente la función del sistema inmune, predisponiendo a infección por bacterias oportunistas u otras infecciones virales. El retraso o la falla para alcanzar hitos del desarrollo o un retraso psicomotor más ominoso puede orientar hacia un trastorno metabólico o una enfermedad neuromuscular. Fiebre recurrente, artralgias y exantemas sugieren artritis idiopática juvenil. Equimosis inexplicables en miembros inferiores, con dolor abdominal y en articulaciones deben hacer pensar en púrpura de Henoch-Schönlein. Siempre se debe interrogar a los padres acerca de los antecedentes personales patológicos, neurodesarrollo, tratamientos previamente recibidos y respuesta a los mismos, exposición a agentes infecciosos como M. Tuberculosis y si le han realizado cirugías previas. Además se debe preguntar acerca de los antecedentes familiares de enfermedades neuromusculares, metabólicas, autoinmunes, anemia de células falciformes y hemofilia. Examen físico El examen físico del paciente es una herramienta invaluable a la hora de realizar un diagnóstico definitivo o sindromático del niño con cojera. Se debe aprovechar el momento mismo en que el niño entra al consultorio o a la sala de atención. Observar su estado general, si ingresa por sus propios medios o por el contrario tiene que ser cargado (en niños mayores), cómo se sienta, la interacción con sus padres y el examinador. Este último aspecto es muy importante en el paciente con sospecha de maltrato. Se deben tomar los signos vitales, sin olvidar la temperatura, el peso y la talla, estos dos últimos para determinar el estado nutricional del niño y para un posterior seguimiento. Un crecimiento pobre puede indicar una enfermedad crónica como una enfermedad reumatológica o neuromuscular. Para hacer un correcto examen físico el niño debe usar la menor cantidad de ropa que sea posible y, en los niños menores, intentar que estén tranquilos, acompañado de sus padres o cuidadores. Se debe hacer una cuidadosa revisión de todos los sistemas. En la cara se deben buscar dismorfias asociadas, observar cuidadosamente la mucosa oral en busca de lesiones que pueden sugerir un cuadro de LES. Como en todo niño, se debe evaluar si este presenta signos de dificultad respiratoria y auscultar en busca de foco neumónico, ya que los niños con estafilococcemia pueden presentar tanto siembras óseas como pulmonares. También es importante la auscultación cardiaca en busca de soplos que se pueden encontrar en pacientes con endocarditis infecciosa, alteraciones del colágeno, anemia. Se debe observar y palpar el abdomen, ya que patologías gastrointestinales pueden ser causa de posturas anormales y como consecuencia, de alteraciones de la marcha, como es el caso de la apendicitis en la cual la distensión de peritoneo produce dolor, por lo que los pacientes tienden a mantener una postura en flexión de las caderas. También se debe hacer la búsqueda de hepatomegalia y/o esplenomegalia que ayudan a orientar el diagnóstico hacia una neoplasia o condiciones como la anemia de células falciformes. En la piel buscar signos clínicos acompañantes. Las equimosis no traumáticas se pueden encontrar en los pacientes con púrpura. Signos de trauma como eritema, escoriaciones, equimosis. En las enfermedades reumatológicas se pueden encontrar exantemas o signos de vasculitis, y en algunos casos de osteomielitis y artritis séptica se pueden encontrar focos infecciosos en piel como piodermitis, abscesos o forúnculos. Se debe palpar el sistema linfático en busca de adenopatías que sugieran malignidad o enfermedad reumatoidea. Siempre hay que realizar un examen neurológico completo, incluyendo la evaluación del tono, los reflejos osteotendinosos, de la sensibilidad y obviamente de la motricidad. La espasticidad e hiperreflexia sugieren parálisis cerebral. La rigidez de los músculos isquiotibiales con limitación para levantar la pierna mientras se mantiene en extensión es sugestiva de un problema espinal. Evaluación del sistema músculoesquelético Como se dijo anteriormente, es importante observar al niño primero mientras se encuentra de pie, su postura, la simetría y el trofismo de las extremidades. Evaluar la estabilidad en los planos coronales y sagitales. Observar cuidadosamente la columna en busca de hoyuelos, parches de pelo u otro hallazgo sugestivo de disrafismos. También se debe observar la presencia de prominencias torácicas o lumbares que sugieran escoliosis o alteraciones de la cifosis dorsal o lordosis cervical y lumbar. El test de Trendelenburg es útil para evaluar la debilidad del glúteo medio y se realiza manteniendo al niño de pie sobre la extremidad afectada con la rodilla ligeramente flexionada y la cadera extendida. El niño puede requerir descansar sus manos sobre la pared para mantener el balance. Después de 20 segundos se manifiesta la debilidad al notarse una caída de la pelvis opuesta. El test de Gower se puede utilizar cuando se sospecha distrofia muscular, y se realiza sentando al niño en el suelo y pidiendo que se levante sin ayuda. Es positivo cuando el paciente utiliza las manos (generalmente sobre sus muslos) para compensar la debilidad de los músculos extensores. La evaluación de la marcha es fundamental en este punto pues nos puede dar herramientas irremplazables para llegar a un diagnóstico certero. Existen algunos patrones característicos de cojera que pueden ser útiles para hacer un correcto diagnóstico etiológico: Marcha antálgica: es la más común y se caracteriza por una disminución del tiempo de apoyo del miembro afectado, para minimizar la carga de peso (que es dolorosa) sobre dicho miembro. Se puede ver en niños con dolor de miembro inferior o de columna. Marcha de Trendelemburg: es debida a la debilidad de la musculatura abductora (glúteo medio). En ésta se aumenta la fase de apoyo en el lado débil y puede observarse generalmente en enfermedades que comprometen el fémur proximal o el acetábulo como son la luxación congénita de cadera, coxa vara o como secuela de una artritis séptica o una enfermedad de Legg-CalvePerthes. Marcha de pato: se ve en la luxación congénita bilateral de la cadera o algunas enfermedades neurológicas, y consiste en una marcha oscilante con movimientos laterales de tronco exagerados y con pies separados. Marcha steppage (pie caído): resulta de la inhabilidad para hacer dorsiflexión del pie, con una exagerada flexión de la cadera y la rodilla durante la fase de balanceo. Puede ser causada por enfermedades neurológicas, como la parálisis cerebral infantil, las neuropatía sentivo motoras (Enfermedad de Charcot Marie Tooth y la lesión nerviosa periférica (Nervio Peroneo lateral) Marcha en circunducción: se relaciona con la rigidez en extensión de rodilla o con la debilidad para su flexión al final de la fase de apoyo, el miembro afectado realiza un movimiento de circunducción o separación durante la fase de balanceo para evitar el choque de los dedos con el suelo. Se observa en enfermedades neuromusculares. Marcha en equino: el niño camina de puntillas. Puede aparecercomo hábito (idiopático, existiendo un equinismo bilateral) o ser debida a contracturas musculares, espasticidad, discrepanciade longitud de miembros inferiores o una herida en el talón. Ya en la mesa de evaluación se debe medir las extremidades inferiores desde la espina iliaca anterosuperior hasta el maléolo medial. Se debe palpar si hay puntos dolorosos que puedan indicar fractura u osteomielitis. La posición de reposo de la extremidad puede dar pistas diagnósticas. Por ejemplo el niño con artritis séptica de la cadera mantiene una posición de flexión y rotación externa de la misma. Hay que evaluar los arcos de movimiento de las articulaciones en busca de hiperlaxitud o por el contrario de limitación para la movilización (figuras 2 y 3). Figura 2. Evaluación de la abducción de cadera. Nótese la limitación en la abducción de la cadera izquierda posiblemente por una displasia del desarrollo. Figura 3. Evaluación de la rotación interna de la cadera. Se coloca al paciente en posición prona con las rodillas en flexión a 90º. La pérdida de la rotación interna es indicador de patología intraarticular como la enfermedad de Legg-Calvé-Perthes y la epifisiolisis femoral. Tomadas de Sawyer J, Kapoor M. The limping child: A systematic approach to diagnosis. Am FamPhysician. 2009;79(3):215-224. El signo de Galeazzi puede indicar patologías que causan discrepancia de la longitud de de las extremidades inferiores como la luxación congénita de cadera. El niño se acuesta en posición supina con la cadera y las rodillas flexionadas. El test es positivo si la rodilla del lado afectado está por debajo del nivel de la contralateral (figura 4). Figura 4. Signo de Galeazzi Tomada de Sawyer J, Kapoor M. The limping child: A systematic approach to diagnosis. Am FamPhysician. 2009;79(3):215-224. Para evaluar la articulación sacroiliaca se puede recurrir a la maniobra de Patrick o FARBER (flexión, abducción y rotación externa). Para realizarla el examinador debe acostar en supino al paciente y flexionar, abducir y rotar externamente la cadera a evaluar. El test es positivo si se desencadena dolor en la articulación sacroiliaca con la maniobra (figura 5). Figura5. Test de Patrick (FARBER) Tomada de Sawyer J, Kapoor M. The limping child: A systematic approach to diagnosis. Am FamPhysician. 2009;79(3):215-224. La compresión pélvica también puede indicar de alteración de la articulación sacroiliaca si se desencadenar dolor al acercar las alas iliacas entre ellas. El signo del psoas puede indicar un absceso de este músculo o apendicitis. Este es positivo y al acostar al niño y extender pasivamente la cadera se desencadena dolor. La articulación patelofemoral, debido a que es fuente importante de dolor principalmente en adolescentes, debe ser evaluada realizando compresión sobre la patela durante la flexión y la extensión. Es anormal si con estas pruebas se desencadena dolor. Etiología Como se dijo anteriormente, la mayoría de las veces la cojera se debe a causas no graves, pero, ocasionalmente, está causada por enfermedades que requieren tratamiento urgente como la artritis séptica, o enfermedades potencialmente mortales como leucemias y otras neoplasias infantiles.La localización de la causa de la cojera es muy diversa, pudiendo radicar en la columna vertebral, sistema nervioso central, abdomen, pelvis o cualquier segmento de la extremidad inferior. A continuación se presentará algunas de las entidades más importantes causantes de cojera en la edad pediátrica y su edad más común de presentación, aunque éstas pueden presentarse en todas las edades. Nacimiento – 5 años El diagnóstico etiológico en este rango de edad puede llegar a ser muy difícil por la dificultad de obtener algunos datos importantes como el antecedente de trauma y la ambigüedad de los síntomas ya que a esta edad la marcha es muy inmadura, o inclusive no existe, por lo que puede haber confusión en la presentación de las diferentes enfermedades. Displasia de la cadera en desarrollo Se debe sospechar en niños con posición podálica al momento del nacimiento. Cuando aparece de forma unilateral suele diagnosticarse con facilidad, el signo más precoz es la limitación de la abducción de la cadera. El descubrir presentaciones bilaterales puede resultar difícil, ya que pueden manifestarse tardíamente cuando el niño empieza a andar. El signo de Trendelenburg(caída de la pelvis hacia el ladocontrario que apoya), junto con el examen clínico de la situación del trocánter permiten sospechar el diagnóstico, el cual será confirmado por ecografía dinámica dentrode las tres a doce semanas y, posteriormente,con la radiología convencional. Una maniobra de Ortolani positiva es un signo indicativo de luxación reducible. Una maniobra de Barlow positiva traducirá una cadera inestable o luxable. Estos signos son útiles sólo hasta los primeros 3 a 4 meses de vida. Para el tratamiento estos niños deben ser remitidos al ortopedista pues podrían requerir intervención quirúrgica. Traumas En cualquier edad, sobre todo en preescolares y escolares, es importante descartar como causa de la alteración de la marcha el trauma, no sólo el de tejidos blandos, sino de los componentes óseos. Ante un proceso agudo de cojera en niños por debajo de 3 años, sin afectación del estado general, y si no se puede descartar la posibilidad de un antecedente traumático, se debe pensar en la existencia de una fractura en la tibia (fractura de Toddler), ya que en los niños con fisis abiertas, los ligamento son más fuertes que el hueso por lo que ante la presencia de un trauma, los niños presentan con mayor frecuencia fracturas no desplazadas en lugar de esguinces. En la exploración de la marcha el niño se niega a apoyar el pie, presentando dolor a la palpación en la tibia. No es infrecuente que no se observe ninguna línea de fractura en la radiografía inicial. No obstante, si se tiene esta sospecha diagnóstica, la actitud inicial consistirá en inmovilizar y repetir la placa en 7 a10 días para confirmar el diagnóstico. Artritis séptica Se trata de una urgencia médica, la cual puede observarse en cualquier edad aunque es más común por debajo de los 3 años. Debe sospecharse en todo niño con fiebre y afectación del estado general. En los lactantes puede manifestarse como un cuadro de irritabilidad (con o sin fiebre) e impotencia funcional de una extremidad (pseudoparálisis), con posición antálgica. En los análisis de sangre se encuentra leucocitosis y aumento de reactantes de fase aguda como la proteína C reactiva (PCR) y la velocidad de sedimentación globular (VSG) (ver más adelante criterios de Kocher en sinovitis transitoria).La ecografía es una buena herramienta tanto para el diagnóstico como para el tratamiento, ya que con ella se puede guiar la artrocentesis. La presencia de un líquido purulento confirmará el diagnóstico, El tratamiento es la artrotomía, desbridamiento y limpieza exhaustiva de la articulación, Se deben tomar muestras tanto de sangre como de líquido sinovial para cultivarse e iniciar tratamiento antibiótico empírico (siempre cubrir S. aureus) hasta el resultado de los mismos. Osteomielitis Puede darse conjuntamente con una artritis séptica, especialmente en los niños más pequeños, aunque el origen más comúnes por diseminación hematógena. Se debe sospechar en aquellos niños con sintomatologíade infección, en los que no se advierte la presencia de derrame en los estudios ecográficos. Los cambios radiológicos suelen ser tardíos por lo que el diagnostico es clínico (dolor intenso de la extremidad con pseudoparálisis en lactantes y dolor a la palpación, acompañado de síntomas generales) y sólo está indicada la realización de gamagrafía cuando la osteomielitis es de difícil localización, como son la espondilodicitis u osteomielitis multifocales. La IRM tiene poca utilidad en los niños. También se debe descartar la posibilidad de una piomiositis afectando al psoas o el resto de musculatura del miembro inferior. El tratamiento médico (antibiótico) suele ser suficientemente eficaz aunque en ocasiones se requiere intervención quirúrgica en caso de secuestros óseos y o mala respuesta al tratamiento antibiótico. Artritis idiopática juvenil y lupus eritematoso sistémico Es más común en niñas y suelen ser cuadros de larga evolución, acompañados de inflamación articular y entesitis que puede afectar a los miembros inferiores. Se encuentra elevación del recuento leucocitario, de la PCR y la VSG. En algunos casos, puede encontrarse presencia anticuerpos antinucleares (ANAs) u otros marcadores de autoinmunidad. Las características del líquidosinovial (inflamatorio y no séptico) permiten descartar una artritis séptica. Suelen responder bien a la terapia médica con inmunosupresores, pudiendo retornar su actividad habitual en pocos meses. Discitis En todo niño con cojera, se debe realizar una exploraciónde la columna vertebral. El dolor vertebral asociado a una discitis puede presentarse con cojera o incapacidad para gatear o caminar. En algunos casos, se puede acompañarde fiebre y/o irritabilidad.Los estudios de laboratorio suelen mostrar elevación de la VSG, siendo la leucocitosis más rara. Las radiografías en fases muy precoces pueden ser normales pero en pocas semanas se puede observar disminución del espacio intervertebral, generalmente enregión lumbar, con irregularidades por erosiónde los platillos vertebrales. El diagnóstico de imagen precoz puede realizarse con gamagrafía como estudio inicial. En niveles superiores o en caso de duda se puede utilizar imagen de resonancia magnética (IRM). La evolución suele ser favorable tras la instauración de tratamiento, el cual consiste en antibiótico, inicialmente intravenoso y posteriormente oral, aunque hay controversia cobre su origen infeccioso. Neoplasias (leucemias, neuroblastoma) Aunque pueden ocurrir en otras edades,son más frecuentes en este grupo poblacional. La leucemia linfoblástica aguda, hasta en un 25-30% de los casos, puede debutar enforma de dolores óseos o articulares y/ocojera simulando una artritis, que puede a las manifestaciones clínicas habituales de esta enfermedad y a la presencia de blastos en sangre periférica. La aparición de síntomas musculoesqueléticos inexplicables o con una marcha patológica de duración variable, acompañado de otras manifestacionesclínicas, como fiebre, linfoadenopatíaso hepatoesplenomegalia, con unaumento de la VSG y/o alteraciones hematológicas (anemia, trombopeniao leucopenia), debe hacer sospechar la posibilidad de leucemia. Para estudio puede ser útil la radiología simple, la gammagrafíaósea y el estudio de médula ósea como método confirmatorio. El neuroblastoma y algunas variedades de linfoma pueden presentarse con doloróseo o artralgias intensas. Se ha descrito laanemia como factor sugestivo de sospechade neuroblastoma. Parálisis espásticas y flácidas La parálisis cerebral (generalmente la leve, ya que la severa es muy llamativa) puede manifestarse con alteraciones en la marcha. La historia personal de prematuridad, hipoxia perinatal, reanimación cardiopulmonar, tumores en el sistema nervioso central (SNC), hiperbilirrubinemia severa u otros factores de riesgo, pueden ayudar para hacer este diagnóstico. Cualquier enfermedad tanto sistémica como local que cause parálisis flácida o espástica puede causar un cuadro de alteración para la marcha. En este caso es necesario la evaluación del neurodesarrollo, de la fuerza, la sensibilidad y los reflejos osteotendinosos para realizar, cuando es posible, una aproximación a su posible etiología, por lo que es importante tener en cuenta los antecedentes personales y algunas situaciones que rodearon la aparición de la sintomatología (vacunación previa, traumas, entre otras). 5 a 10 años Sinovitis transitoria Es una causa muy frecuente de cojera en los niños de 3 a 5 años, especialmente en varones. Se manifiesta como un cuadro clínico inflamatorio agudo, inespecífico y autolimitado, que se caracteriza por impotencia funcional, disminución de la movilidad articular, escasos síntomas constitucionales y menor compromiso del estado general si se compara con lo observado en los procesos infecciosos como la artritis séptica. Generalmente el niño tiene antecedente de infección del tracto respiratorio superior, por lo que se presume que tiene una etiología viral. El diagnóstico se hace por clínica y la artritis séptica es el principal diagnóstico diferencial. Se puede encontrar elevación discreta de reactante de fase aguda sin alteración en las radiografías y derrame articular visto por estudios ecográficos. Como el diagnóstico puede superponerse a otras enfermedades, , Kocher y col. propusieron uno criterios para reconocer la artritis séptica de la sinovitis transitoria con cuatro criterios que son , presencia detemperatura mayor de 38,5º C, imposibilidad para el apoyo, VSG mayor de 40 mm y recuento de leucocitos por encima de 12.000 cel/uL en caso de tener 3 criterios o mas se hace el diagnostico de artritis septica. Estos criterios pueden ser complementados con otros análisis de laboratorio como la medición de PCR y procalcitonina, las cuales se encuentran elevadas aunque son poco específicas. En ciertas circunstancias es necesario realizar artrocentesis para aclarar el diagnóstico. Enfermedad de Perthes Legg-Calvé-Perthes es una enfermedad causada por la necrosis avascular de la epífisis femoral de origen idiopático. Se debe sospechar en los niños entre 4 y 10 años, con un cuadro de cojera de varias semanas o meses de evolución, que empeora después del ejercicio físico. No siempre se acompaña de dolor y, cuando existe, el niño puede referirlo al muslo o la rodilla. Estos niños también pueden presentar retardo del crecimiento. En la exploración, podemos encontraruna limitación a la abducción y la rotaciones de la cadera afectada, especialmente la rotación interna. En los casos precoces se puede encontrar una imagen radiológica normal. Los primeros hallazgos radiológicos suelen consistir en una discreta disminución y/o esclerosis del núcleo epifisario o una fractura subcondral. Cuando se hace el diagnóstico es necesario un manejo adecuado guiado por el especialista ya que del grado de afectación depende el pronóstico. Tumores vertebrales Tumores vertebrales pueden manifestarse en forma de dolor y escoliosis reactiva secundaria. En algunos casos, pueden dar lugar a cojera. También, algunos tumores primarios de la médula espinal uotras alteraciones de la misma (médula anclada)pueden manifestarse en forma de cojerao de deformidad progresiva en los pies. Miopatías Estas son enfermedades en donde la afectación es básicamente del tejido muscular, siendo los grupos musculares proximales los que inicialmente se afectan. La distrofia muscular de Duchenne se presenta de forma más precoz (inclusive en lactantes mayores), mientras que la de Becker se presenta en niños con mayor edad. Son enfermedades de aparición solapada;los niños presentan un caminar irregular e inestabilidad de la marcha que hace que el niño se caiga con facilidad,ello es percibido por los padres, motivo por el que consultan.Siempre debe explorarse, sobre todo en caso de duda, la imposibilidad del niño para pasar fácilmente de la posición de sentado a una posición bípeda; para llegara ésta, lo hará apoyándose sobre suspiernas, como trepando sobre sí mismo (signo de Gower). En cualquiera de los casos, la biopsia muscular, el estudio de las enzimas musculares,la electromiografía y, en ocasiones,los antecedentes familiares son pilares para el diagnóstico. 11-15 años Los adolescentes pueden aportar datos importantes para llegar a un diagnóstico acertado, aunque en ocasiones pueden aumentar o disminuir su sintomatología dependiendo de sus intereses. Epifisiolisis femoral proximal (Deslizamiento epifisiario capital femoral) Es el deslizamiento de la epífisis femoral proximal el cual debe en niños, frecuentemente obesos, entre 8 y 14 años que presentan cojera y dolor en muslo o rodilla. En la exploración física, es frecuente la actitud en rotación externa, limitación de la rotación interna y un movimiento de rotación externa siguiendo a la flexión pasiva de la cadera (signo de Drehmann). El estudio radiológico consiste en un AP de pelvis y una lateral de la cadera comprometida en la proyección lateral se observan los primeros grados de deslizamiento La gammagrafía y la RM pueden ayudar en el diagnóstico precoz, en caso de dudas diagnósticas. El tratamiento definitivo no debe demorarse y consiste en la fijación quirúrgica. El pronóstico depende del grado de deslizamiento y de la demora en el diagnóstico, pudiendo dejar secuelas en la movilidad. Osteocondrosis El Osgood-Schlatter (osteocondrosis de la tuberosidad tibial anterior), Sever (osteocondrosis de la apófisis posterior del calcáneo) y el Köhler (osteocondrosis del escafoides tarsiano) son entidades que se presentan en pacientes generalmente muy activos, en muchas de las ocasiones son bilaterales y autolimitadas. El síntoma más importante es el dolor y la tumefacción local, sin deterioro del estado general. La radiografía simple puede presentar fragmentación, irregularidades, rarefacción y osificaciones en los sitios anatómicos mencionados. El tratamiento será conservador y consiste en reposo, frío local y analgésicos en el momento agudo. Tumores Como se dijo anteriormente el dolor óseo es una frecuente manifestación precoz de entidades malignas,como la leucemia, el linfoma y el neuroblastoma metastásico. Con frecuencia, el dolor es muy intenso, aumenta por las noches y puede llegar a despertar al niño (banderas rojas). Los signos sistémicos pueden no ser patentes al inicio de la enfermedad Los tumores propios del hueso se manifiestancon dolor persistente y en aumento. Los tumores benignos son los más frecuentes (60% de los tumores óseos observados en los niños). Los que pueden producir dolor son el osteoblastoma y el osteoma osteoide, este último suele localizarse en zona intertrocantérica de fémur y en tibia, y debe sospecharsecuando el dolor nocturno y unilateral se calma con la administración de analgésicos no esteroideos tipo Aspirina.En el quiste óseo solitario, generalmente localizado en el extremo proximal de húmero y fémur, la sintomatología inicial pueden ser una fractura y cojera. De los tumores malignos el osteosarcoma es uno de los más importantes y agresivos, con localización más frecuente en la región metafisaria de rodilla, pero también se puede encontrar en el fémur. Se manifiesta con dolor de inicio insidioso, progresivo y que no remite,y la aparición de una masa tumoral tensa, limitándose la función articular. El sarcoma de Ewing es una lesión diafisaria y también metafisaria, que produce una masa de tejido blando y, en algunas ocasiones, fiebre, leucocitosis y elevación de la VSG. El estudio radiológico mostrará una rarefacción ósea poco definida y que en su inicio puede pasar desapercibida. Crece rápidamente despegando el periostio, dandola característica apariencia en “capasde cebolla”. Se debe completar el estudio con una tomografía y/oIRM, siendo la biopsia diagnóstica. Cojera por alteraciones funcionales El mimetismo en niños con un hermano con alteraciones orgánicas de la marcha y que por imitación hace que el niño pequeño cojee.A menudo, la preocupación que la cojera causa en padres y familiares es utilizadapor el niño para conseguir y fijar, através de la misma, la atención de éstos.Esto, aunque puede presentarse, debe ser un diagnóstico de exclusión y se debe hacer una anamnesis adecuada para no minimizar las quejas de los niños y sus padres y cometer errores diagnósticos que lleven a secuelas severas o, inclusive, la muerte. Otros diagnósticos En nuestro país, es importante recordar a la tuberculosis (TB) articular y vertebral (mal de Pott) como causantes de cojera en niños, aunque el motivo de consulta más común en estos pacientes es la cifosis dorsal y paraparesias. Se debe sospechar en pacientes con historia de fiebre prolongada, compromiso del estado general con pérdida de peso, con historia de contacto epidemiológico, aunque esto último no siempre se logra afirmar con la anamnesis. Si hay sospecha de esta entidad se debe realizar además de estudio hematológico, un estudio completo para TB, que incluya tuberculina, rayos X tanto de la extremidad afectada o de la columna, como de tórax, baciloscopias en jugo gástrico, con sus respectivos cultivos y se debe intentar tomar muestras de la lesión (en caso del mal de Pott) como del líquido articular para estudios microbiológicos, aunque hay que tener en cuenta que los niños con tuberculosis, aún pulmonar son poco bacilíferos, y una BK o cultivo negativo no descartan el diagnóstico. El dolor de una extremidad en un paciente de raza negra puede ser el síntoma de presentación de una crisisen un caso no diagnosticado de anemiade células falciformes. Hay que recordar que una crisis dolorosa en esta entidad es muy similar a la osteomielitis y que los pacientes con este tipo de anemia son más propensos a presentar infecciones, por lo que ante un paciente con crisis dolorosa de anemia de células falciformes se debe descartar osteomielitis. Como se pudo observar, las causas de cojera en el niño son innumerables, pero es deber del clínico tratar de llegar a un diagnóstico etiológico adecuado para evitar complicaciones o incluso la muerte. Es importante no subestimar las quejas de los padres o los niños, y como en toda enfermedad, la historia clínica debe ser el pilar fundamental para el abordaje diagnóstico y terapéutico. Recordar que la historia personal de cada niño inicia desde su concepción y que pequeños datos pueden hacer la diferencia a la hora de realizar un diagnóstico. Se debe ser racional en la solicitud de pruebas diagnósticas, y cada vez que se decida hacer uso de estas se debe pensar en si el resultado puede cambiarme y de qué manera el enfoque diagnóstico y por consiguiente, el tratamiento del paciente. Por último, siempre hay que recordar que el enfoque inicial de los pacientes, que generalmente se realiza en los primeros niveles de atención, puede hacer la diferencia entre un niño sano y uno con secuelas a largo plazo. A continuación se propone un algoritmo para el enfoque diagnóstico del niño con cojera. Tomado de: Garrido R, Luaces C. Cojera en la Infancia. Protocolos diagnóstico-terapéuticos de Urgencias Pediátricas SEUP-AE Agradecimientos Un especial agradecimiento al doctor Alejandro Uribe Ríos por su valioso aporte a esta revisión. Lecturas recomendadas Nemeth B. The diagnosis and management of common childhood orthopedic disorders. CurrProblPediatrAdolesc Health Care 2011;41:2-28. Perry D, Bruce C. Evaluating the child who presents with an acute limp. BMJ 2010;341:c4250doi: 10.1136/bmj.c4250. J. Alonso Hernández. Evaluación del niño con cojera. Pediatr Integral 2010; XIV(7): 533-540. Sawyer J, Kapoor M. The limping child: A systematic approach to diagnosis.AmFamPhysician. 2009;79(3):215-224. S. Solsona Espín, R. ViladotPericé. Cojera en el niño y el adolescente. Pediatr Integral 2006;X(7):509-520. Leung A, Lemay JF. The limping child. J PediatrHealthCare. (2004). 18,219223. Flynn J, Widmann R. The limping child: Evaluation and diagnosis. J Am AcadOrthopSurg 2001;9:89-98 Garrido R, Luaces C. Cojera en la Infancia. Protocolos diagnóstico-terapéuticos de Urgencias Pediátricas SEUP-AE. Disponible http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/cojera.pdf en: