resol-102-2016

RESOLUCION DE DIRECTORIO No. 102/2016
La Paz, 31 de Mayo de 2016
REF.: RIVERA PEÑALOZA SONIA ALIDA
MAT. 72-5320-RPS
SOLICITUD REEMBOLSO
RECURSO DE RECLAMACION
VISTOS Y CONSIDERANDO:
En recurso de reclamación la Resolución incursa en nota CNP-1185
de la Comisión Nacional de Prestaciones, la solicitud de la interesada, el Informe de Trabajo Social, la
Resolución Administrativa No. 108/2012 de la Comisión Regional de Prestaciones de Tarija y todo cuanto ver
convino y se tuve presente;
Que, la Comisión Nacional de Prestaciones mediante Resolución No.
1185 de 25-06-13, determinó confirmar la Resolución No. 108/2012 de 06-07-12 emitida por la Comisión
Regional de Prestaciones de Tarija que rechazó la solicitud de Bs.28.000,00 en favor de la asegurada Sonia
Alida Rivera Peñaloza por atención médica particular.
Que, mediante memorial fechadas en Tarija el 03-12-13 la Sra. Sonia
Alida Rivera Peñaloza, interpone recurso de reclamación, señalando en resumen que la Comisión Regional
de Prestaciones no valoró que su persona se encontraba trabajando en Terapia Intensiva en la C.N.S., donde
sufrió un desmayo quedando sin conocimiento varias horas, internándose en UTI; que no era de su
conocimiento que la C.N.S. tenía Convenio con el Instituto Cardiovascular; que no hubo tiempo para realizar
la transferencia; que los Médicos Cardiólogos David Budia y Edwin Pérez le transfirieron al Servicio de
Cardiología con diagnóstico de ingreso "Bloqueo Av. Completo, implante de marcapaso definitivo"; que los
referidos Médicos informaron que el 15-07-11 a horas 22, trabajando en el Servicio de Terapia Intensiva, la
paciente presentó falta de aire y pérdida de conocimiento, inmediatamente se hizo un electrocardiograma
donde se observó bloqueo auriales ventricular, donde se vio la necesidad urgente de implante de marcapaso
definitivo tipo DDRR con Cámara; que se solicitó autorización verbal al Dr. Juan R. Seborga Miranda Administrador Regional de la C.N.S. en Tarija para realizar dicho implante ya que se trataba de una
funcionaria de Terapia Intensiva del Hospital Obrero No. 7.
Que, recibido el expediente, este Cuerpo Colegiado encomendó a su
Comisión Jurídica, revisar y analizar los antecedentes adjuntos al mismo, los que se efectuaron, luego de los
cuales se emitió el Informe de fecha 24-04-15. En el expediente formado referida a la petición, se verifica lo
siguiente:
a) Mediante nota s/n de fecha 17-08-11 la Sra. Sonia Rivera Peñaloza pone en conocimiento del
Administrador Regional de la C.N.S. en Tarija, que en pasados días por su delicado salud, de
emergencia, tuvieron que intervenirla quirúrgicamente para colocarle un Marcapaso, por lo que pide
canalizar el trámite "...para que este aparato no tenga ningún costo económico para mi persona..."
b) Trabajo Social del Hospital Obrero No. 7, emitió el Informe Social contenido en cite 176/2011 de 1509-11, señalando que el 15-07-11 le colocaron a la Sra. Rivera Peñaloza Sonia Alida, un marcapaso
definitivo a cargo del Dr. Budia en ese Hospital, debido a que según refiere la paciente, estando
trabajando sufrió un desmayo y fue internada en UTI donde los médicos después de evaluar el caso
acordaron que requería de marcapaso, con Dx. de ingreso Bloque AV completo; por lo que la
paciente solicita que la C.N.S. cancela la suma de Bs.28.000,00 al Dr. Budia ya que ella está
imposibilitada de hacerlo por no contar con los recursos.
c) La Comisión Regional de Prestaciones de Tarija en Resolución Administrativa No. 108/2012 de 0607-12 determinó rechazar la solicitud de reembolso a favor de la asegurada Sonia A. Rivera
Peñaloza, en consideración a que la C.N.S. tiene suscrito Convenio con el Instituto Cardiovascular
Tarija para casos de emergencia en la especialidad de cardiovascular; a que la paciente no fue
transferida a dicho Instituto y a que el implante de marcapaso definitivo fue realizado en el Hospital
Obrero No. 7 y por un Médico Cardiólogo de la C.N.S.
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d) En nota No. 1558-12 de 06-09-12 el Dpto. Gestión Suministros de Insumos y Equipamiento Médico
revisó los antecedentes adjuntos al expediente, entre los cuales se encuentra la Factura No. 001041
de 29-08-11 por el importe de Bs.28.000,00 e indicando que será la instancia llamada por ley la que
determine la procedencia o no de la solicitud de reembolso.
e) En Informe de 22-11-12 el Dr. David Budia Martínez - Médico Cardiólogo UTI Hospital Obrero No. 7,
señala que la paciente nunca fue trasladada a Policlínico Santa María, la internación y el transplante
se la realizó en dicha Unidad; que el 15-07-11 la paciente estando en UTI a horas 22 presenta
mareos y disnea encontrándose en ECG Bloqueo Aurícula Ventricular Completo con una FC de 35
por minuto, por lo que es internada en dicho servicio al tratarse de un cuadro grave; que revisados
los antecedentes de la paciente presentaba enfermedad de chagas de varios años de evolución; que
se solicitó el implante de marcapaso definitivo tipo DDRR, por lo que pidió vía teléfono al
Administrador Regional de la C.N.S. realizar el implante a la brevedad y que personalmente lo
realizaría, desde luego sin cargo de honorarios profesionales, lo que se vendió fue el generador de
marcapasos y accesorios mediante Policlínico Santa María como consta en la factura; que solo se
pensó en la urgencia de realizar el implante y evitar el riesgo de vida de la paciente: que el implante
se realizó en el Hospital Obrero No. 7 en fecha 16-07-11 a horas 9 de la mañana.
f) La Comisión Nacional de Prestaciones en Resolución No. 1185 de 25-06-16 estableció las siguientes
conclusiones: que la Comisión Regional de Prestaciones declaró improcedente la solicitud de
reembolso en razón a que la paciente no fue transferido al Instituto Cardiovascular Tarija, siendo que
la C.N.S. suscribió un Convenio con dicho Instituto para los casos de emergencia en la especialidad
Cardiovascular; que el implante de marcapaso definitivo fue realizado en el Hospital Obrero No. 7 y
por un Médico Cardiólogo de la C.N.S.; que al tenor del Art. 43 del Reglamento del Código de
Seguridad Social se desprende que toda internación en centro médico extra institucional se tiene que
hacerse previa y expresa autorización de la Comisión de Prestaciones que en el presente caso no se
observó. Sobre la base de esas conclusiones aquella Comisión decidió confirmar la Resolución No.
108/2012 de 06-07-12 de la Comisión Regional de Prestaciones de Tarija.
Que, del análisis de los antecedentes señalados líneas arriba se
establecen las siguientes convicciones: a) En el presente caso, la enfermedad de Chagas de la Sra. Sonia
Elida Rivera Peñaloza fue reconocida por los servicios de la Entidad, ya que tenía varios años de evolución,
por lo que pudo haberse programado su intervención quirúrgica, transfiriendo a la paciente al Instituto
Cardiovascular Tarija conforme a los Convenios suscritos por la C.N.S. con ese Instituto; b) Si bien es cierto
que la paciente fue atendida e intervenida quirúrgicamente por los profesionales dependientes de la C.N.S. y
en el Hospital Obrero No. 7 dependiente de la Institución, no fue autorizada la compra de la prótesis vital por
la Comisión Regional de Prestaciones ni los servicios hospitalarios particulares a favor de la paciente, que en
el caso de la Administración Regional de la C.N.S. en Tarija se tenía Convenio con el Instituto Cardiovascular
Tarija, incumpliendo de esa forma lo previsto en los Arts. 42 y 43 del Reglamento del Código de Seguridad
Social; c) El Dr. Budia lamentablemente habría omitido extender la orden y/o solicitud de marcapaso tipo
DDRR Definitivo (prótesis vital) calificada por una Junta Médica conformada por tres especialistas de la
Institución; d) Entre el momento de ingreso a los Servicios de UTI del Hospital Obrero No. 7 a horas 22:00
del 15-07-2011 y entre el momento del implante del marcapaso a la pacientes a horas 9:00 del 16-07-2011
según Informe de fecha 22-11-2012 del Dr. David Budia M. y horas 10:00 de los Dres. Edwin Pérez y David
Budia - Médicos Cardiólogos, existen más de 11 horas, suficientes para ser transferida al Instituto
Cardiovascular Tarija con la que se tenía suscrito el Convenio para la atención de pacientes de esa
naturaleza, lo cual no sucedió, por lo que se entiende que hubo rechazo voluntario a la atención en los
servicios particulares del referido Instituto; e) Evaluados los Informes tanto de Trabajo Social del Hospital
Obrero No. 7, como los Informes de los Médicos Cardiólogos de dicho Hospital, documentos originales que
dan plena fe, se verifica que no existe la autorización expresa de la Comisión Regional de Prestaciones para
la compra del marcapaso, lo cual no ha sido desvirtuado por la recurrente de reclamación; f) Finalmente, se
acompaña al expediente fotocopias de los Convenios Nos. 05/2012, No. 001/2013 y No. 001/2014 suscritos
entre la Administración Regional de la C.N.S. en Tarija y el Instituto Cardiovascular Tarija, que tiene por
objeto la compra de servicios médicos de especialidad Cirugía Cardiovascular en casos de urgencia, dentro
de los cuales se determinan los costos por dichos servicios y se aprecia que los Convenios cubrían el
colocado del marcapaso y costo del equipo, señalando que antes de prestarse los servicios deberá exigir a
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los asegurados y beneficiarios la transferencia emitida por la C.N.S. debidamente autorizada por la Comisión
Regional de Prestaciones.
Que, este Máximo Órgano Institucional en reunión de fecha 31-052016 conoció y consideró el Informe de fecha 24-04-2016 de su Comisión Jurídica, el mismo que fue
aprobado.
POR TANTO:
El Directorio de la Caja Nacional de Salud, en uso de las atribuciones
conferidas en el Art. 15 del D.S. No. 28719, elevado al rango de Ley;
RESUELVE:
UNICO.- Ratificar en todas sus partes la Resolución No. 1185 de
25-06-13 de la Comisión Nacional de Prestaciones, que Confirmó la Resolución No. 108/2012 de 06-07-12
de la Comisión Regional de Prestaciones de la Administración Regional de la C.N.S. en Tarija, que
declaró Rechazar la solicitud de reembolso de gastos a favor de la asegurada Sra. Sonia Alida Rivera
Peñaloza por concepto de atención médica particular (compra de marcapaso), todo ello en virtud a que
no se dio cumplimiento a lo dispuesto por el Art.42 y 43 del Reglamento del Código de Seguridad Social y
Punto 1 del Anexo 1 del Reglamento de la Comisiones de Prestaciones de la Caja Nacional de Salud.
Regístrese, comuníquese y archívese.
HMH/mirtha.
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