3er CURSO PRÁCTICO - Asociación Española de Urología
Anuncio
Bases de Laparoscopia Urológica 6ª Ed. 3 y 4 de Febrero de 2012 Ramiro Cabello Benavente Fundación Jiménez Díaz Servicio de Urología Madrid. España. 2 3 4 INDICE: 1. Bases generales de la laparoscopia 1.1 Introducción 1.2 Adaptación a las nuevas tecnologías o El quirófano laparoscópico o La torre de videolaparoscopia o Los trocares o El equipo de insuflación o El instrumental quirúrgico o El equipo de aspiración/irrigación 1.3 Establecimiento del neumoperitoneo o Posición y preparación del paciente o Neumoperitoneo 1.4 Fisiopatología del neumoperitoneo o Cambios ventilatorios o Cambios hemodinámicas o Perfusión sobre órganos abdominales y PIC o Efectos hormonales, metabólicos e inmunológicos 1.5 Situaciones clínicas especiales o Obesidad mórbida o Cirugía extensa abdominal previa o Fibrosis pelviana o Organomegalia o Ascitis o Embarazo o Hernias o Aneurisma aórtico o iliaco 1.6 Complicaciones de la cirugía laparoscópica o Relacionadas con la creación del neumoperitoneo 1. Posición preperitoneal aguja Veress 2. Lesiones vasculares 3. Lesiones vicerales 4. Lesiones del tracto urinario 5. Lesiones de los vasos pared abdominal Relacionadas con la insuflación y el neumoperitoneo 1. Insuflación intestinal 2. Embolia gaseosa 3. Barotrauma 4. Enfisema subcutáneo 5. Neumomediastino y neumopericardio 6. Neumotórax 7. Hidrocele‐neumatocele Asociadas al procedimiento quirúrgico 1. Relacionadas con posición trocares 2. Lesiones por los instrumentos quirúrgicos Relacionadas con la retirada de los trocares 1. Atrapamiento intestinal pág. 7 pág. 9 pág. 14 pág. 17 pág. 19 pág. 20 5 6 1.BASES GENERALES DE LA LAPAROSCOPIA INTRODUCCIÓN La continua evolución de la cirugía posibilita que se utilicen abordajes quirúrgicos alternativos a la cirugía convencional. Mientras que para la gran mayoría de urólogos, con experiencia en cirugía clásica resulta difícil la adaptación a los procedimientos laparoscópicos, los jóvenes urólogos en formación deben entender que el futuro de la cirugía urológica será laparoscópica. La destreza laparoscópica exige tiempo y dedicación, ya que determinados aspectos, como la falta de percepción táctil o la ausencia de sensación de profundidad solamente se corrigen con un adecuado aprendizaje. Las primeras aplicaciones de la laparoscopia se limitaron básicamente a fines diagnósticos. Su desarrollo como arma terapéutica comienza a principios del siglo XX, con las mejoras técnicas en los sistemas utilizados para la distensión y visualización de la cavidad a estudio. En 1924, Zollinkofer en Suiza comenzó a insuflar CO2 para la creación del neumoperitoneo. En 1938 Veress, un internista húngaro, describió la utilización de una aguja montada sobre un resorte para insuflar el espacio pleural con objeto de generar un neumotórax (posteriormente se transformó en un dispositivo para la insuflación cerrada del abdomen). En 1974, Hasson con el fin de reducir las potenciales complicaciones derivadas de la punción ciega, ideó un sistema para conseguir un acceso directo a la cavidad peritoneal antes de introducir el primer trócar. Todos estos dispositivos, se siguen utilizando en el día de hoy en la práctica de cirugía laparoscópica. Por especialidades, es la cirugía ginecología la que primero incorpora la nueva forma de realizar intervenciones quirúrgicas (ligadura de trompas), seguida de la cirugía general (colecistectomía y apendicectomía). Con la llegada de la colecistectomía laparoscópica, el tradicional mundo de la cirugía incisional comenzó a tambalearse, hasta que a mediados de los 90 ya se consideraba el procedimiento de elección en la cirugía excisional vesicular. La laparoscopia urológica siguió los pasos de la cirugía general, aunque su aplicación fue muy limitada hasta finales de la década de 1980 (exploración testículos no descendidos). En 1990 Sánchez de Badajoz comunica su primera varicocelectomía laparoscópica y un año después Schuessler pública su experiencia inicial en linfadenectomía obturatriz laparoscópica en la estadificación del cáncer de próstata y Clayman realiza la primera nefrectomía laparoscópica. Desde entonces una corriente constante de procedimientos laparoscópicos ha desembarcado en urología, a medida que los urólogos han ido adquiriendo experiencia. En el año 2000 se comunicaron la primera prostatectomía radical (Guillonneau y Vallancien) y cistoprostatectomía radical con linfadenectomía y derivación urinaria realizada de forma laparoscópica (Gill). La cirugía mínimamente invasiva está reemplazando actualmente a la cirugía abierta en muchos procedimientos urológicos. Los resultados del número creciente de estudios multicéntricos que comparan la laparoscopia con sus contrapartida de la cirugía a cielo abierto establecen que tiene a una eficacia equivalente aportando otras potenciales ventajas (menor dolor postoperatorio, menor tiempo de convalecencia e ingreso hospitalario, etc…). 7 ADAPTACIÓN A LAS NUEVAS TECNOLOGIAS El cirujano, sobre todo al principio de su formación, se enfrenta con situaciones que ponen a prueba su destreza y control mental. En cirugía abierta las complicaciones intraoperatorias se viven de diferente manera, ya que siempre tenemos el recurso de “echar una o más manos” sobre el problema. La cirugía minimamente invasiva, aportará muchas ventajas en el postoperatorio y convalecencia del paciente, pero supone un nuevo handicap para el cirujano, ante la falta de percepción táctil y sensación de profundidad. Al principio del aprendizaje laparoscópico afrontaremos cirugías que aunque bien sabidas a cielo abierto suponen un nuevo reto. Muchas veces intentamos solucionar momentos comprometidos, sin darnos cuenta de que estamos exponiendo al paciente a un riesgo innecesario, o prolongando el tiempo quirúrgico por el hecho de finalizar el procedimiento de manera íntegramente laparoscópica. Es por esto que el tan temido momento de la reconversión a cirugía convencional ante estas circunstancias se debe afrontar de forma realista, en función de nuestra habilidad y siempre teniendo en cuenta la seguridad del enfermo. No es peor cirujano el que reconvierte, si no el que por su imprudencia pone en peligro la vida de su paciente. Siempre se recomienda tener a mano una caja con instrumental para una laparotomía a cielo abierto para su uso inmediato en caso de que surjan complicaciones. Un problema habitual a la hora de poner en funcionamiento un programa de cirugía laparoscópica es la importante inversión económica que precisa la “tecnología laparoscópica”. Hoy en día este gasto inicial y el posterior necesario para reponer todos los instrumentos inventariables queda plenamente justificado por la reducción de la estancia hospitalaria y del consumo de recursos postquirúrgicos así como por una más pronta recuperación y reintegración del paciente en su entorno laboral. No obstante la propia sociedad demanda procedimientos médicos y quirúrgicos cada vez menos agresivos y dolorosos aún a expensas de un aumento de sus costes. Se han diseñado múltiples instrumentos dirigidos a cubrir las demandas y necesidades de la laparoscopia. El equipamiento básico para la cirugía laparoscópica consta de la torre de videolaparoscopia, los trocares, el equipo de insuflación, el instrumental quirúrgico y el sistema de aspiración e irrigación. Dentro del instrumental quirúrgico, los instrumentos para la disección y hemostasia tienen un papel fundamental, diferentes generadores y energías nos ofrecen la posibilidad de sustituir a la ligadura convencional. El quirófano laparoscópico la distribución adecuada de los diferentes elementos y los cables que posibilitan su uso es fundamental para realizar el procedimiento con éxito (ver fig. 1). Habitualmente en la cirugía renal, los cables de la cámara, luz y del insuflador que vienen de la torre entrarán en el campo quirúrgico por la cabecera del paciente, mientras que los cables que conectan el instrumental electroquirúrgico y el aspirador/irrigador con sus respectivos generadores llegan al campo desde los pies del enfermo. En la cirugía pélvica, la torre se colocará a los pies del paciente, con lo que todos los cables y conexiones entran por los pies del enfermo (la cámara, la luz y el insuflador entran por las piernas del paciente, el resto de cables al estar situados los generadores a ambos lados de la torre entrarán de la misma forma al campo quirúrgico). 8 Fig. 1. Imagen de la distribución en el quirófano en una nefrectomía laparoscópica. LA TORRE DE VIDEOLAPAROSCOPIA: Consta de varias unidades: laparoscopio u óptica, la cámara, el monitor de video y la fuente de luz. Antes de comenzar la cirugía hay que asegurarse de que todo el sistema óptico funciona adecuadamente y está en perfecto estado. Habitualmente en la torre va también colocado el equipo de insuflación. Existen ópticas de diferentes calibres y angulaciones, aunque las de 10mm Ø, bien de 0º o de 30º sean las más utilizadas. Habitualmente es manejada por el primer o segundo ayudante y de su correcto manejo (acercarse, alejarse, guardar una adecuada distancia al lecho quirúrgico) depende en buena parte el éxito de la intervención. Con frecuencia a lo largo de la cirugía se nos empañará o manchará, existen muchos consejos y trucos para evitar este molesto inconveniente (usar diversos líquidos desempañantes, limpiar con povidona yodada…) tal vez lo más útil sea contar con un termo en la mesa de instrumental para guardar suero caliente que permita limpiar la óptica por inmersión sin que esta pierda temperatura y vuelva a empañarse al entrar de nuevo en la cavidad abdominal. La cámara es un elemento primordial, de su calidad dependerá la mayor o menor percepción de profundidad, aspecto de gran importancia dada la falta de visión tridimensional. El monitor debe tener una buena dimensión y calidad para conseguir imágenes sin distorsiones que permitan al cirujano trabajar adecuadamente, en este sentido los monitores planos de última generación (LCD) ocupan muy poco espacio y ofrecen una gran nitidez. Es necesario disponer de una fuente de luz fría de intensidad regulable con suficiente potencia (350‐500 Watt) para conseguir una adecuada luminosidad dentro de la cavidad abdominal. Figura 2. Fuente de luz de xenon LOS TROCARES: Constan de dos elementos. Un obturador interno (o introductor) afilado que facilita su inserción en el abdomen y una vaina externa a través de la cual pasa el obturador. Esta vaina va provista de una válvula que permite el paso de los instrumentos sin pérdida de CO2, aunque para los trocares de >10mm puede ser necesario utilizar un reductor para evitar que se fugue CO2 sobre todo cuando usamos instrumentos de 5mm. 9 Existen diferentes tipos y calibres (figura 3), si bien los más utilizados son los de 5, 10 y 12mm (aunque también existen de 11mm). Pueden estar fabricados de acero (reutilizables), plástico o baquelita (un solo uso). Es recomendable utilizar trocares transparentes, ya que nos permitirá ver la pared abdominal a su través. Figura 3. Diferentes tipos de trocares. Arriba foto de la izquierda: trocares reutilizables metálicos. Arriba foto de la derecha: de izquierda a derecha: trocar de Hasson (introductor negro romo) con sistema antifuga de CO2 (cono morado), trocar de 12mm (introductor morado), trocar de 10mm (verde) y trocar de 5mm (naranja). Foto inferior de arriba abajo: aguja de Veress, trocar de 12mm, dos trocares de 5mm y otro trocar de 12mm. No existe una regla fija para el posicionamiento de los trocares de cara a la cirugía. Como norma general diremos que los trocares del cirujano deben colocarse formando 90º con respecto al lecho quirúrgico, de esta manera permitirán un ángulo adecuado para realizar de forma cómoda la cirugía. Se tiende a colocar los trocares de menor diámetro posible, siempre tiendo en cuenta el calibre del instrumento que vamos a necesitar, ya que las pinzas y portas entran por uno de 5mm pero el EndoGia, Hem‐o‐lok o el hilo de sutura con su aguja precisan de uno de 10mm como mínimo. El cirujano en su mano dominante colocará un trocar de 11 ó 12mm y en la mano no dominante el de 5mm. El de la cámara se colocará en la bisectriz del ángulo descrito y el trocar o trocares del ayudante se colocaran a demanda según el tipo de cirugía. Las incisiones practicadas para los trocares ≥10mm precisan que al finalizar el procedimiento cerremos el plano aponeurótico con puntos de sutura. Las incisiones para los trocares de 5mm no precisan más que puntos/grapas para aproximar la piel. 10 Figura 4 A. Ejemplo de colocación de trocares para la cirugía renal. Arriba esquema de la izquierda para cirugía renal izquierda y esquema de la derecha para cirugía renal derecha; las flechas rojas son los trocares del cirujano (habitualmente 5mm en la mano no dominante y 10‐12mm en la mano dominante), la fecha negra la de la óptica (10‐12mm), la azul el trocar del ayudante (5mm) y la verde indica el trocar accesorio que se coloca con el fin de colocar una pinza que se fijará al diafragma para levantar el hígado y facilitar la disección del polo superior renal, habitualmente de 5mm. Fotos inferiores: izquierda muestra disposición de trocares para una nefrectomía izquierda. Derecha muestra disposición de trocares para una nefrectomía derecha, Figura 4 B. Ejemplo de colocación de trocares para la cirugía pélvica, con configuración en “W”. Disposición de trocares para una prostatectomía radical laparoscópica; se puede ver en la foto un trocar umbilical de Hasson para la óptica (flecha negra en el esquema), dos trocares 5mm colocados justo laterales a los vasos epigástricos, y a la altura del ombligo un trocar 5mm azul en la derecha y otro de 12mm en la izquierda . 11 EL EQUIPO DE INSUFLACIÓN: Para crear el neumoperitoneo se precisa de un insuflador que introduzca el CO2 en la cavidad abdominal con un flujo y presión controlados. El sistema permite mantener la presión intraperitoneal entre los parámetros fijados por el cirujano (habitualmente 12mmHg). Es recomendable disponer de un equipo insuflador de alto flujo, ya que nos permitirá recuperar el neumoperitoneo con mayor rapidez durante el procedimiento. El insuflador puede ir conectado a un calentador del gas, para minimizar la hipotermia que provoca la cirugía y el propio neumoperitoneo. Iniciaremos la intervención conectando el equipo insuflador a la aguja de Veress (ver figura 12) o trocar de Hasson (dependiendo del método que hallamos elegido para crear el neumoperitoneo) para posteriormente colocarlo en uno de los trocares de trabajo de 10‐12mm (mejor evitar conectarlo en el trocar de la óptica, ya que el flujo de CO2 puede favorecer que esta se empañe con mayor facilidad). Figura 5. Insuflador. Configuración al inicio de la cirugía. 18mmHg de presión de neumo de cara a colocar el primer trocar (posteriormente se dejará en 12mmHg), flujo de CO2 máximo a 30 l/min de CO2 ya será el calibre de la aguja de Veress la que limite la creación de un neumo demasiado brusco al inicio de la cirugía. Con valor 000 indica la cantidad de litros de CO2 utilizados ya que todavía no se ha iniciado la insuflación de CO2 EL INSTRUMENTAL QUIRÚRGICO: El instrumental de uso estándar es de 5 y 10mm de diámetro y 35cm de longitud, y puede ser reutilizable o de un solo uso. Su distribución y orden en el campo quirúrgico es muy importante, unas alforjas autoadhesivas nos ayudaran a colocar el instrumental de forma que el cirujano tenga fácil acceso a los diferentes instrumentos y no se enreden los diferentes cables. Aunque adaptado a la laparoscopia, precisaremos de un instrumental básico similar a la cirugía abierta convencional, como son portas, disectores rectos/curvos y pinzas de agarre. Uno de los procedimientos más complejos a realizar de forma intracorpórea es la sutura, un simple punto que en cirugía abierta se da y anuda en apenas un segundo, es un reto para la destreza del cirujano laparoscopista. La técnica de sutura laparoscópica es difícil y requiere de horas de aprendizaje y práctica. Figura 6. Portas laparoscópicos 12 Se han investigado métodos alternativos para simplificar y mejorar aspectos importantes en laparoscopia: la hemostasia y la aproximación tisular. Es importante realizar una buena y cuidadosa hemostasia durante el procedimiento laparoscópico, ya que un pequeño sangrado puede dificultar la exposición de los planos de disección y complicar sobremanera la cirugía. Tenemos a nuestra disposición varios dispositivos para el control eficaz del sangrado durante la cirugía: Electrobisturí monopolar; se utiliza fundamentalmente en coagulación aplicado en la tijera, para realizar hemostasia mientras se diseca. Electrobisturí bipolar; utiliza corriente que sólo circula entre los dos electrodos que corresponden a ambos extremos de la pinza, por lo que únicamente el tejido situado entre ellos será alcanzado por la corriente. Figura 7. Pinzas bipolares Corriente de argón; utiliza corriente eléctrica y un chorro de gas argón que aumenta la eficacia de la coagulación. Es especialmente útil en superficies cruentas de órganos parenquimatosos (hígado o riñón). Bisturí utrasónico (UltraCision®); utiliza la vibración ultrasónica para coagular y cortar de forma precisa. El tejido comprimido entre las dos ramas del instrumento sufre una vaporización intracelular por la vibración que coagula las proteínas y sella los vasos. Permite realizar coagulaciones y transacciones con un daño mínimo sobre los tejidos circundantes. Figura 8. Bisturí utrasónico UltraCisión® Sellador de vasos (LigaSure®); dosifica la energía en función de la resistencia tisular medida en el paciente. Fusiona el colágeno y la eslastina de los vasos y consigue una unión rápida, consistente y rápida. Consigue sellar vasos de hasta 7mm de diámetro y dividir los tejidos sellados mediante una cuchilla que se activa mecánicamente. Figura 9. Sellador de vasos LigaSure® Dispositivos de oclusión venosa y arterial: tradicionalmente se han utilizado clips de titanio. Mayor seguridad ofrece el Hem‐o‐lok que asegura la oclusión con un mecanismo de cierre. Otra herramienta vital, por su rapidez y seguridad es la 13 endograpadora lineal (Endo‐Gia®) actualmente disponibles con sistemas de articulación y rotación, que permiten una mayor movilidad. Figura 10; Hem‐o‐lok laparoscópico. Izquierda: cargado en dispositivo que permite su colocación. Derecha: colocado asegurando la hemostasia tras la sección de un vaso Figura 11. Endograpadora laparoscópcia con sistema articulado EL EQUIPO DE ASPIRACIÓN/IRRIGACIÓN: Es imprescindible un eficaz sistema de aspiración e irrigación. Habitualmente será el ayudante el que maneje este instrumento, por un trocar auxiliar, con la importantísima misión de procurar tracción/contratracción a las maniobras del cirujano y aspirar intermitentemente del campo quirúrgico la sangre y el vapor/humo fruto de la utilización del bisturí eléctrico y los otros dispositivos para el control de la hemostasia. Las maniobras de aspiración deben ser cortas e intermitentes ya que de otra forma colapsaría el neumo y por tanto la visión de la óptica. La punta del aspirador/irrigador puede también utilizarse como instrumento de disección. ESTABLECIMIENTO DEL NEUMOPERITONEO POSICIÓN Y PREPARACIÓN DEL PACIENTE: En la cirugía laparoscópica urológica, las dos posiciones más frecuentes son el decúbito supino, con Trendelenburg asociado para la cirugía pélvica y el decúbito lateral para la cirugía renal. Sea cual sea la posición hay que prestar especial atención en realizar una firme sujeción del paciente (habitualmente con esparadrapo en el decúbito lateral y soportes para los hombros en el decúbito supino con Trendelenburg forzado) así como evitar la lesión nerviosa por decúbito en los puntos de apoyo y eminencias óseas. 14 La colocación de una sonda nasogástrica es mandatoria sobre todo cuando vamos a realizar una cirugía renal izquierda. La preparación se completa con unas medias de compresión en ambos miembros inferiores, una sonda vesical y una manta térmica. No debemos descuidar estos tres últimos elementos ya que nos ayudaran a prevenir la trombosis venosa causada por la estasis venosa secundaria al neumoperitoneo, a monitorizar la diuresis durante la cirugía y vaciar la vejiga evitando que moleste durante el procedimiento, y a evitar la hipotermia que provoca la insuflación de CO2 aún precalentado en el paciente. NEUMOPERITONEO: La presión normal en la cavidad peritoneal de una persona tumbada es aproximadamente 6mmHg, y es esa la presión que se debe registrar cuando colocamos la aguja de Veress. La presión de insuflación debe ser constantemente monitorizada, procurando evitar elevar la presión intraabdominal por encima de 15mmHg. Se ha elegido para la insuflación el CO2 por ser incoloro, soluble en sangre, no inflamable y difundir a través del peritoneo siendo absorbido por la circulación, además de poder utilizarse con seguridad en presencia de instrumentos electroquirúrgicos. Se han utilizado gases alternativos (óxido nitroso, helio, aire ambiental, oxígeno, xenón, argón, criptón) descartándose por resultar inflamables, poco solubles o excesivamente caros. Para el establecimiento del neumoperitoneo, en el abordaje transperitoneal, se recomienda insertar la aguja de Veress justo por debajo del ombligo. Este abordaje es técnicamente bastante simple, puesto que el peritoneo parietal en esta área está firmemente adherido a la pared abdominal anterior. El acceso infraumbilical resulta adecuado cuando se va a practicar una cirugía pélvica (figura 12), pero no para la cirugía renal, en este caso la aguja de insuflación se debe colocar con el paciente en decúbito lateral en posición pararrectal a la altura del ombligo o en el hipocondrio (siempre y cuando descartemos la presencia de hepatoesplenomegalia). Al introducir la aguja de Veress, el cirujano tiene que oír dos pequeños ruidos (debidos al salto del resorte al pasar de un plano de mayor a otro de menor resistencia) que corresponden al paso de la aponeurosis abdominal a la grasa preperitoneal y a la llegada a la cavidad peritoneal tras atravesar el peritoneo parietal. Si se sospecha la presencia de adherencias, debido a una intervención quirúrgica previa, la aguja deberá insertarse en un punto alejado de la cicatriz, o utilizar un trocar de Hasson para la creación del neumperitoneo a través de una minilaparotomía de 2‐3cm. Figura 12. Colocación de una aguja de Veress. Habitualmente si la inserción es a nivel umbilical el cirujano y el ayudante realizan tracción de la piel adyacente para facilitar su introducción. En el extremo de la aguja conectaremos el sistema de insuflación para iniciar el neumoperitoneo. Para los laparoscopistas experimentados, es suficiente para comprobar el correcto emplazamiento de la aguja, la sensación táctil/auditiva que se percibe al colocarla junto con la observación de una presión abdominal baja al inicio de la insuflación (4‐6mmHg) con un incremento lento según se va llenando la cavidad peritoneal con CO2. En cualquier caso, existen una serie de maniobras que se 15 pueden realizar tras la colocación de la aguja de Veress, para asegurarnos de su correcta colocación; la punta debe poder movilizarse libremente, según vayamos insuflando el CO2 irá aumentado de forma gradual la presión intraabdominal a la vez que se distiende el abdomen de manera uniforme y la “técnica de la jeringa” (al aspirar por la aguja con una jeringa llena de suero fisiológico no debemos obtener sangre o contenido intestinal, posteriormente se introduce el suero por la aguja, si está bien colocada este no se recupera, mientras que si está en el espacio preperitoneal el suero se aspira de nuevo). En cualquier caso, siempre debe inspeccionarse el trayecto de la aguja de Veress nada más colocar el primer trocar (habitualmente de 10‐12mm utilizado para la óptica) para asegurar que no hemos lesionado ningún órgano. Si iniciamos el neumoperitoneo a través de la aguja de Veress se puede insuflar a máximo flujo, ya que el volumen de CO2 introducido está condicionado por el calibre de la aguja. Si se comienza la intervención creando el neumo con el trocar de Hasson, hay que iniciar la insuflación a bajo flujo, ya que si instauramos súbitamente el neumoperitoneo podemos provocar un marcado descenso del retorno venoso y por consiguiente de la presión arterial. Durante la cirugía el flujo de entrada de CO2 se debe mantener al máximo ya que es lo que nos permitirá recuperar rápidamente el neumoperitoneo tras la salida accidental o provocada de CO2. La colocación del primer trocar se realiza habitualmente de forma ciega a través de la incisión practicada para la aguja de Veress, el resto de trocares secundarios se colocan bajo visión directa laparoscópica, ayudados por transiluminación de la luz generada por la óptica (evitaremos pinchar vasos de la pared abdominal). Tras colocar el primer trocar de forma ciega, antes de introducir la óptica o de conectar el CO2 al mismo abriremos la válvula para comprobar que sale gas (y no sangre o contenido intestinal). Para colocar los trocares podemos establecer temporalmente una presión intraabdominal de 18mmHg como medida de seguridad y nos aseguraremos de que la incisión de la piel es suficiente para permitir la entrada del trocar sin dificultad, una vez colocados estableceremos la presión de trabajo en el insuflador a 12mmHg. Al colocar los trocares, el cirujano los introducirá de forma suave, con movimientos rotatorios de muñeca, apoyados contra la palma de la mano y colocando el dedo índice paralelo al trocar para que actúe de tope y evite introducirlo violentamente en la cavidad abdominal. Se debe introducir el trocar en dirección a la zona del abdomen donde se va a realizar la intervención y preferentemente atravesando la pared de forma oblicua, de tal forma que las capas de la pared abdominal queden en diferentes planos, lo que dificulta la evisceración de asas intestinales a través de los orificios producidos por los trocares en el postoperatorio. Todos los trocares secundarios deben retirarse bajo control visual laparoscópico para asegurarnos que no hay lesiones vasculares ocultas en la pared abdominal por la compresión del trocar. Es importante extraer todo el CO2 posible de la cavidad peritoneal al finalizar el procedimiento, ya que este provoca en las primeras 48h de la cirugía irritación peritoneal, que el paciente referirá como dolor a nivel escapular, torácico y lumbar. 16 Figura 13. Aguja de Veress colocada en posición pararrectal y conectada al insuflador de CO2 para iniciar el neumoperitoneo de cara a una nefrectomía laparoscópica. Mientras iniciamos el neumoperitoneo comprobaremos que el abdomen se distiende de forma uniforme FISIOPATOLOGÍA DEL NEUMOPERITONEO CAMBIOS VENTILATORIOS: Los cambios a nivel respiratorio comienzan desde el mismo momento en que colocamos al paciente; la posición de Trendelenburg ocasiona un aumento de la presión venosa central y el gasto cardíaco. Cuando iniciamos la insuflación de CO2, el aumento de la presión intraabdominal influye de forma notable sobre la función pulmonar. A nivel respiratorio el neumo produce una disminución del volumen pulmonar total, de la capacidad residual y de la complianza pulmonar, facilitando de esta manera el desarrollo de atelectasias. La distensión abdominal dificulta la ventilación al forzar el desplazamiento cefálico del diafragma, reduciendo de esta manera la capacidad pulmonar residual y de un 30 a un 50% la complianza toraco‐pulmonar, además se producen alteraciones de la relación ventilación‐perfusión con aumento del shunt intrapulmonar y del espacio muerto. La insuflación de CO2 en la cavidad abdominal provoca hipercapnia debida a la difusión del gas a través del peritoneo. Los valores de presión arterial de CO2 (PaCO2) aumentan de forma progresiva tras la insuflación, hasta estabilizarse a los 15‐30min, esta alteración debe ser corregida modificando los parámetros de ventilación mecánica para mantener la PaCO2 dentro de los valores fisiológicos y evitar un descenso significativo del pH sanguíneo. Otro factor importante que condiciona la cantidad de gas absorbido es la duración del procedimiento, a medida que se alarga el tiempo operatorio se incrementa la absorción de CO2. Al final de la cirugía, al desaparecer el neumoperitoneo y la presión intraabdominal, el CO2 acumulado en los capilares peritoneales que permanecían colapsados, se libera dando lugar a un aumento transitorio de la PaCO2. Estos cambios son leves en individuos sanos, resultan importantes en pacientes con enfermedades cardíacas y pulmonares. El aumento del gasto cardiaco condiciona un aumento del consumo de O2 miocárdico pudiendo desencadenar una isquemia miocárdica en pacientes con cardiopatía isquémica. La posición durante la cirugía y la sobrecarga de CO2 en sangre periférica puede condicionar en aquellos con enfermedad pulmonar obstructiva crónica una tendencia a la hipoxemia, hipercapnia y acidosis respiratoria, ya que los estos pacientes no siempre logran compensar el aumento de CO2 con un incremento de la ventilación. Algunas complicaciones derivadas del uso de CO2 en laparoscopia son el embolismo gaseoso, neumotórax, neumomediastino y el enfisema subcutáneo, son tanto más frecuentes cuando mayor sea el tiempo operatorio (ver complicaciones relacionadas con la insuflación y el neumoperitoneo). 17 CAMBIOS HEMODINÁMICOS: La presión de neumoperitoneo que se utiliza durante la cirugía laparoscópica oscila entre 10 y 15mmHg. Se ha demostrado que una presión intraabdominal >15mmHg produce alteraciones hemodinámicas significativas, reduciendo el gasto cardíaco entre un 10 y un 30%. La caída del gasto cardíaco se produce como consecuencia de un descenso del retorno venoso, y un aumento de la presión intratorácica y de la resistencia vascular periférica (debido a la liberación de catecolaminas y vasopresina que se produce tras el incremento de la presión intratorácica). Antes de realizar la insuflación, para minimizar los cambios hemodinámicos que este ocasiona, se recomienda colocar al paciente en ligero Trendelenbrug, provocando un aumento relativo de la volemia y mejorar así el retorno venoso. La medición de la presión venosa central (PVC) puede estar artefactada por el aumento de presión intratorácica, para tener una información fiable del volumen vascular y la PVC será necesario colocar un catéter de Swan‐Ganz. Elevando la presión de neumoperitoneo hasta 20mmHg, el retorno venoso disminuirá por la compresión de la vena cava que produce el gas, en el individuo normo o hipovolémico. Si el individuo está hiperhidratado (hipervolémico) la vena cava ofrecerá más resistencia a la presión y en la práctica se producirá un aumento del retorno venoso. Si la presión aumenta por encima de 40mmHg los vasos de capacitancia se colapsan, aumenta la resistencia vascular y disminuye de forma significativa el retorno venoso. El retorno venoso de las extremidades inferiores también disminuye con presiones intraabdominales elevadas, situación que podría facilitar la trombosis venosa profunda (por este motivo colocaremos medias de compresión a todos los pacientes que sometemos a una cirugía laparoscópcia). PERFUSIÓN SOBRE ÓRGANOS ABDOMINALES Y PRESIÓN INTRACRANEAL: El flujo sanguíneo renal y la filtración glomerular disminuyen a menos del 50% durante la laparoscopia. Si a esto le sumamos cambios hormonales (hormona antidiurética liberada por el aumento de presión intratorácica) y la compresión directa por el neumoperitoneo sobre el parénquima renal y el uréter tendremos como consecuencia una reducción neta de la diuresis. Este descenso del flujo sanguíneo, se ha encontrado también en los vasos mesentéricos y en otros órganos como el hígado, páncreas, estómago, bazo e intestino. No se debe utilizar óxido nitroso como anestésico en un procedimiento laparoscópico ya que este gas hilarante tiene capacidad para difundir a espacios aéreos cerrados. Este efecto a nivel intestinal provoca una distensión de las asas que puede dificultar la cirugía. Se ha demostrado también un aumento de la presión intracraneal, a pesar de ello, el neumoperitoneo junto a la posición de Trendelenburg no inducen cambios importantes en la hemodinámica intracraneal mientras se mantenga controlada la PaCO2. EFECTOS HORMONALES, METABÓLICOS E INMUNOLÓGICOS: Como respuesta a la manipulación tisular, el trauma quirúrgico y el dolor se ha observado la elevación de diversas hormonas al igual que en la cirugía a cielo abierto (endorfinas, cortisol, prolactina, adrenalina, dopamina y vasopresina). A nivel metabólico la cirugía laparoscópica reduce la respuesta catabólica, inflamatoria e inmunosupresora ante la agresión quirúrgica. La reducción del estrés catabólico, junto con una incisión menor son responsables de una convalecencia más corta en la cirugía laparoscópica respecto a la alternativa abierta convencional. 18 SITUACIONES CLÍNICAS ESPECIALES Si bien en numerosos tratados y libros de referencia aparece un listado enunciando una serie de contraindicaciones para la cirugía laparoscópica, diremos que esta lista es la misma que la que nos impediría realizar una cirugía convencional. No obstante existen una serie de situaciones que pueden poner en dificultades la cirugía y que el cirujano debe considerar antes de indicar un procedimiento lapararoscópico. OBESIDAD MÓRBIDA: varias son las circunstancias que complican la cirugía laparoscópica en estos pacientes; como la mayor dificultad para encontrar referencias anatómicas por el exceso de tejido adiposo, el instrumental nos puede resultar corto y tal vez necesitemos presiones elevadas de neumoperitoneo para mantener elevada la pared abdominal. Todo esto se traduce en una mayor tasa de complicaciones. CIRUGÍA EXTENSA ABDOMINAL PREVIA: cuando se sospechan adherencias intraabdominales o pélvicas, debe prestarse especial atención al sitio de inserción de la aguja de Veress o directamente optar por un acceso a cielo abierto mediante el trocar de Hasson. En estos pacientes, el abordaje retroperitoneal puede ser una alternativa al transperitoneal. FIBROSIS PELVIANA: puede suponer un reto para abordar el tracto urinario inferior. Esta situación nos la podemos encontrar en pacientes con antecedentes de cirugía pélvica, radioterapia, peritonitis, enfermedad pélvica inflamatoria (EPI) o que son portadores de una prótesis de cadera (en este último caso, podemos encontrar serias dificultades para realizar una disección de los ganglios linfáticos pélvicos). ORGANOMEGALIA: cuando esta situación es conocida o sospechada antes del la cirugía nos obliga a prestar especial cuidado a la hora de escoger el punto de acceso para la aguja de Veress. Como alternativa podemos optar por realizar una minilaparotomía e iniciar la cirugía con el trocar de Hasson. ASCITIS: en estos pacientes las asas intestinales están flotando en el líquido ascítico, y tenemos más riesgo de lesión de víscera hueca al colocar la aguja de Veress y el primer trocar. Además tendremos que prestar especial atención en el cierre de los orificios de los puertos, que este sea lo más hermético posible, para prevenir el filtrado postquirúrgico de líquido ascítico. EMBARAZO: hay que valorar según el tiempo de gestación la limitación que provocará a la expansión del neumoperitoneo el útero (sobre todo a partir de la semana 20). Para iniciar el neumoperitoneo, el abordaje se debe efectuar a una distancia segura del fondo uterino, para ello elegiremos el cuadrante superior izquierdo. Además se recomienda evitar presiones intraabdominales >15mmHg, ya que pueden dificultar aún más el retorno venoso de la vena cava inferior, que ya se encuentra comprometido por el útero grávido. El anestesista prestará especial atención para evitar la hipercapnia y la acidosis que puede suponer un neumoperitoneo prolongado. HERNIAS: una hernia diafragmática puede ocasionar una filtración significativa de CO2 al mediastino (ver epígrafe 1.6). La presencia de una hernia umbilical con o sin corrección quirúrgica nos obliga a descartar esa zona como punto de inicio del neumoperitoneo. 19 ANEURISMA AÓRTICO O ILIACO: debe insertarse la aguja de Veress en el cuadrante superior izquierdo, para mantener una adecuada distancia al vaso aneurismático. Como alternativa, siempre podemos recurrir a iniciar el neumoperitoneo con el trocar de Hasson. Además prestaremos especial hincapié en insertar los trocares secundarios bajo estricta visión endoscópica. COMPLICACIONES DE LA CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA La monitorización durante el procedimiento laparoscópico es fundamental para diagnosticar y tratar rápidamente las complicaciones que puedan presentarse. Controlaremos el EKG, la presión arterial de modo no invasivo, la saturación arterial de O2 y la capnografía en el aire exhalado. COMPLICACIONES RELACIONADAS CON LA CREACIÓN DEL NEUMOPERITONEO: 1. Posicionamiento preperitoneal de la aguja de Veress: el signo típico de la insuflación preperitoneal es la distensión y timpanismo a la percusión no uniforme del abdomen. Este signo nos puede pasar desapercibido, cuando coloquemos el primer trocar quedará en evidencia que no estamos en el sitio adecuado, veremos tejido graso y no las vísceras intraperitoneales. Para corregir esta situación podemos intentar evacuar el CO2 insuflado por la válvula del trocar, probar a puncionar con la aguja de Veress en otro punto o iniciar un acceso a cielo abierto con un trocar de Hasson. Con el fin de evitar esta complicación, tendremos que prestar especial atención a la técnica de introducción de la aguja de Veress (ver punto 1.3 Establecimiento del neumoperitoneo). 2. Lesiones vasculares: el primer signo que observaremos es la aparición de sangre en la luz de la aguja de Veress. Si no hemos manipulado la aguja, la podremos retirar sin que se produzca un sangrado excesivo. En esta circunstancia se puede buscar un lugar alternativo para realizar un nuevo intento de punción o pasar a un acceso con trocar de Hasson. Tras conseguir el neumoperitoneo y colocar el primer trocar revisaremos exhaustivamente la lesión producida por la aguja en su recorrido (pared abdominal, órganos intraabominales o espacio retroperitoneal). Cuando utilizamos un abordaje a nivel umbilical, es importante introducir la aguja con una inclinación de unos 30º hacia la pelvis, con el fin de evitar puncionar la bifurcación de los grandes vasos situada a ese nivel. 3. Lesiones viscerales: el primer signo de esta complicación puede ser la aspiración a través de la aguja de Veress de sangre, orina o contenido intestinal, o en el caso de órganos sólidos, el registro de presiones anormalmente elevadas al iniciar la insuflación. Ante esta situación retiraremos la aguja y buscaremos otro punto de entrada o realizaremos una incisión para colocar una cánula a cielo abierto. Tras conseguir el acceso a la cavidad peritoneal revisaremos la lesión producida intentando coagular cualquier punto de sangrado a nivel hepático. Las laceraciones esplénicas se pueden controlar con un bisturí con corriente de argón y adhesivos de fibrina, mientras que la punción del intestino o la vejiga no precisa habitualmente tratamiento. Para prevenir estas lesiones, colocaremos de forma rutinaria una sonda nasogástrica y vesical, prestaremos especial atención a realizar una técnica correcta de inserción de la aguja de Veress y evitaremos iniciar la insuflación hasta que estemos seguros de que la aguja está correctamente posicionada dentro de la cavidad peritoneal. 20 4. Lesiones del tracto urinario: se han descrito lesiones por la aguja de Veress o por la inserción de un trocar perforando la pared vesical. Signos de esta complicación son la neumaturia y la hematuria macroscópica. Si bien hemos dicho que las lesiones producidas por la aguja no precisan tratamiento, las que se producen por un trocar si que necesitaran de una correcta identificación y sutura. Para ayudarnos a localizar adecuadamente las lesiones podemos instilar de forma retrógrada por una sonda vesical suero teñido con algún colorante (índigo carmín o azul de metileno). Colocar rutinariamente una sonda vesical durante la fase de preparación para la cirugía nos evitará esta complicación. 5. Lesiones de los vasos de la pared abdominal: el primer signo de que un trocar ha producido una lesión en un vaso de la pared abdominal es el goteo de sangre por la punta del trocar. En ocasiones no veremos sangre gotear, pero sí su acumulación sobre el intestino situado bajo la vertical del trocar a lo largo del procedimiento o incluso no podemos objetivar sangrado alguno hasta retirar el trocar al final de la cirugía. Los vasos epigástricos inferiores son los que se lesionan con mayor facilidad durante la colocación de los trocares secundarios, ya que estos vasos no se transiluminan. Para resolver este tipo de sangrado, podemos intentar coagular la lesión a través de otro trocar secundario, o bien dar un punto transfixiante desde fuera con una aguja recta y anudarlo sobre una gasa enrollada que se retirará a loa 3‐4 días. La prevención de estas lesiones se fundamenta en la transiluminación, para elegir adecuadamente el punto de entrada de los trocares secundarios y en respetar el teórico trayecto de los vasos epigástricos inferiores (evitando puncionar a unos 6cm de la línea media a nivel infraumbilical). Figura 14. Trocar de Hasson colocado infraumbilical para iniciar una prostatectomía radical laparoscópica. A ambos lados de la línea media dibujado el trayecto de los vasos epigástricos inferiores a tener en cuenta para colocar los trocares secundarios. 21 COMPLICACIONES REALACIONADAS CON LA INSUFLACIÓN Y EL NEUMOPERITONEO: 1. Insuflación intestinal: cuando la punción intestinal pasa desapercibida al colocar la aguja de Veress insuflaremos CO2 en el interior del intestino. Los primeros signos que observaremos son la distensión abdominal asimétrica, el registro de presiones elevadas con un volumen reducido de CO2 insuflado y la presencia de meteorismo. Cuando se sospeche esta complicación, se debe parar la insuflación, retirar la aguja e intentar un acceso con trocar de Hasson en un punto diferente. 2. Embolia gaseosa: es la complicación más peligrosa de la laparoscopia, aunque muy infrecuente. La causa más común de embolia por CO2 es la punción con la aguja de Veress de un vaso sanguíneo. El paciente presentará un colapso hemodinámico, que se manifiesta por una marcada hipotensión, hipoxemia, aparición a la auscultación de un murmullo “en rueda de molino”, arritmias cardiacas, incremento seguido de descenso de los niveles de CO2, edema pulmonar, dilatación del ventrículo derecho e insuficiencia cardiaca derecha con paro cardíaco. Habitualmente seremos alertados por el anestesista, al observar un incremento súbito de la concentración de CO2 al final de la espiración, acompañado de una caída repentina de la saturación de O2 y un posterior descenso marcado de CO2 al final de la espiración. Al obtener una muestra de sangre podemos observar la formación de espuma debido a la presencia de CO2. Ante esta situación debe cesar de inmediato la insuflación y proceder a la rápida evacuación del gas de la cavidad peritoneal, ventilar con O2 al 100% y suspender los agentes anestésicos administrados por vía inhalatoria (provocan hipotensión, depresión miocárdica y arritmia). Además colocaremos al paciente en decúbito lateral izquierdo con la cabeza por debajo de la aurícula izquierda para evitar el paso de las burbujas de CO2 hacia el tracto de salida del ventrículo derecho y las arterias pulmonares e intentar extraer el gas a través de la vía central. 3. Barotrauma: complicación motivada por utilizar presiones anormalmente altas de neumoperitoneo. El primer signo puede ser la hipotensión secundaria a la disminución del volumen minuto cardíaco como consecuencia de una caída aguda del retorno venoso por la compresión de la vena cava inferior. También si trabajamos con presiones anormalmente elevadas podemos provocar un neumotórax, un neumomediastino o una hernia de hiato. Para prevenir el barotrauma prestaremos atención para que presión de neumoperitoneo no sobrepase los 15mmHg. 4. Enfisema subcutáneo: es una complicación frecuente de cualquier procedimiento laparoscópico, debido a la filtración de CO2 alrededor de los trocares hacia el tejido celular subcutáneo. Habitualmente se produce cuando se efectúan incisiones demasiado amplias para colocar los trocares, en procedimientos prolongados o por presiones intraabdominales elevadas. Se reconoce fácilmente al palpar sobre la zona afecta la piel, y tener la sensación auditiva y táctil de “pisar nieve”. Habitualmente no supone ningún problema serio ya que desaparecerá en los primeros días del postoperatorio, únicamente puede resultar peligroso cuando sea los suficientemente extenso como para comprimir al vía aérea. 5. Neumomediastino y neumopericardio: pueden provocarse por la difusión de gas alrededor de los grandes vasos, a través de una malformación congénita o a una dilatación secundaria de los orificios diafragmáticos. El neumomediastino no suele dar síntomas, ha sido descrito 22 durante la cirugía laparoscópica, casi siempre sin mayores consecuencias, aunque podría disminuir el gasto cardíaco si la cantidad de gas acumulado fuera suficiente. El neumopericardio puede llegar a provocar desde insuficiencia cardiaca hasta un taponamiento. Si la descompensación ocurriera durante el procedimiento hay que suspender el neumoperitoneo, colocar al paciente en decúbito lateral y practicar una pericardiocentesis si llegara a presentarse o sospecharse un taponamiento cardiaco. 6. Neumotórax: la evidencia más precoz es el enfisema subcutáneo de predominio en tórax y cuello. Los signos más graves como hipotensión y disminución de los ruidos respiratorios con aumento de presión de ventilación, sugieren la presencia de un neumotórax a tensión. Para su tratamiento es preciso ventilar con O2 100%, la deflación del neumoperitoneo, utilizar vasopresores y colocar un tubo de drenaje torácico si las consecuencias hemodinámicas así lo indicaran. El colapso pulmonar con desaparición de los ruidos respiratorios obliga a la descompresión inmediata del tórax con una aguja gruesa o un tubo de toracostomía a través del segundo o tercer espacio intercostal sobre la línea medioclavicular. Mantener presiones bajas de neumoperitoneo (<15mmHg) y evitar la colocación de trocares por encima de la 12ª costilla nos evitarán esta desagradable complicación. 7. Hidrocele‐neumatocele agudo: no es raro encontrar en varones con un proceso vaginal permeable o una pequeña hernia la presencia de inflamación escrotal en el postoperatorio inmediato. En cualquiera de los dos casos un suspensorio nos ayudará a que desaparezca la inflamación en el transcurso de una semana. COMPLICACIONES ASOCIADAS AL PROCEDIMIENTO QUIRÚGICO: 1. Problemas relacionados con el posicionamiento de los trocares: cuando los trocares no se encuentran correctamente colocados en cuanto a separación y triangulación podemos tener dificultades al chocar unos instrumentos con otros o al no tener el ángulo adecuado para la disección de las estructuras sobre las que vamos a intervenir. Como norma general los trocares secundarios deben estar separados entre 8 y 10cm en línea recta y formando entre ellos un “rombo” cuando afrontamos un abordaje renal o en forma de “semiluna o W” (a criterio del cirujano) cuando realizamos una cirugía pélvica (figura 4). 2. Lesiones derivadas de los instrumentos quirúrgicos: es muy importante no perder el control visual de los instrumentos quirúrgicos cuando están dentro de la cavidad abdominal. Una medida de seguridad que debemos realizar de forma automática es retirar el instrumental fuera de la cavidad abdominal o por lo menos retirarlo dentro de la vaina del trocar. Un paciente con una lesión intestinal que pasa desapercibida durante la cirugía puede presentar fiebre, nauseas o signos de peritonismo entre los 3 y 7 días tras la intervención, aunque en ocasiones la lesión intestinal puede tardar hasta 18 días en desarrollarse completamente. Debe sospecharse una fístula intestinal cuando aparezca fiebre después de las primeras 24 horas, o al referir dolor abdominal en aumento. La radiografía simple de abdomen no es de mucha ayuda, ya que el gas utilizado para el neumoperitoneo puede permanecer hasta 15 días en forma de “gas libre” intraperitoneal. 23 Una lesión mecánica inadvertida puede ser ocasionada por una amplia variedad de instrumentos cortantes. Afortunadamente este tipo de lesión es más visible durante la cirugía y suele detectarse durante la misma. Para prevenir esta complicación tomaremos la precaución de introducir siempre los instrumentos y trocares bajo visión directa (excepto la aguja de Veress y el primer trocar). La lesión térmica accidental puede ocurrir por los siguientes motivos. Activación accidental del instrumental; esto ocasiona una lesión directa sobre el intestino o cualquier otro órgano. Generalmente ocurre por activación accidental de un instrumento (ya sea el cirujano u otro miembro del equipo quirúrgico), al dejar el instrumental dentro de la cavidad abdominal sin observarlo. Acoplamiento con otro instrumento; ocurre al poner en contacto un instrumento electroquirúrgico en funcionamiento con otro instrumento conductor en contacto con algún tejido u órgano. Acoplamiento de capacitancia; aparece cuando la carga que genera cualquier electrobisturí monopolar no puede dispersarse por la pared abdominal, migrando entonces a otros tejidos que están en contacto con el instrumento. Fallos en el aislamiento del instrumental; permitiendo la fuga de corriente a lo largo del cuerpo del instrumento y el daño consiguiente de los tejidos con los que está en contacto. Esta pérdida de aislamiento puede ser consecuencia del uso o la reesterilización del instrumental. Afortunadamente las lesiones vasculares son poco frecuentes, aunque en la cirugía renal existe un riesgo real de lesión de la vena renal, vena cava, arteria renal o arteria aorta. Ante una lesión venosa aumentaremos la presión del neumoperitoneo hasta 25mmHg con el fin de disminuir el sangrado, mientras identificamos el punto de hemorragia. Otra medida que puede ayudarnos a controlar un sangrado venoso es introducir una gasa a través de un trocar de 12mm para aspirar e intentar taponar el sangrado. Identificado el punto de sangrado hay que valorar si se puede reparar de forma laparoscópica mediante sutura, compresión o con ayuda de agentes hemostáticos. Una lesión arterial es más difícil de controlar de forma laparoscópica, si bien una lesión en la arteria renal puede manejarse de forma expeditiva mediante clampaje o sutura con endograpadora, una lesión en la arteria aorta nos obligará casi de forma irremediable a una reconversión urgente. Especial cuidado hay que prestar en las nefrectomías izquierdas en no lesionar la arteria mesentérica superior, que en ocasiones podemos encontrar en una variante anatómica que nos confunda con la arteria renal izquierda, para evitar esto, siempre buscaremos la arteria renal al mismo nivel o inferior al de la vena renal izquierda. Las lesiones nerviosas pueden ser de dos tipos, por distensión/compresión o por lesión directa durante la cirugía. Las lesiones causadas por la mala posición del paciente pueden afectar al plexo braquial (hiper abducción/rotación, compresión directa o elongación), y a los nervios femoral y ciático (hiperelongación o rotación extrema con abducción de la cadera). Esta desagradable complicación tiene potenciales secuelas crónicas y para prevenirla tendremos que prestar especial atención en la correcta posición y protección del paciente en la mesa de quirófano. También la lesión del nervio puede ocurrir durante la cirugía por un traumatismo mecánico directo o por un instrumento electroquirúrgico. Los nervios más expuestos a este tipo de lesiones son el obturador (linfadenectomía pélvica) y el genitofemoral (nefrectomía o nefroureterectomía radical). COMPLICACIONES RELACIONADAS CON LA RETIRADA DE LOS TROCARES: 24 1. Atrapamiento intestinal: puede ocurrir que al retirar los trocares se produzca un atropamiento del epiplón o de un asa intestinal en el punto de entrada. Si no nos percatamos en ese momento no aparecerán signos hasta pasadas 48h de finalizar el procedimiento, en forma de ileo y dolor local. Resolver esta eventualidad es sencillo si lo detectamos a tiempo; restableceremos el neumoperitoneo y recolocaremos tres trocares (uno para la óptica, dos para pinzas que ayudarán a traccionar de la víscera herniada a la vez que intentamos su reintroducción manual). Hay que revisar cuidadosamente el asa herniada para asegurarnos de que no está lesionada. Para prevenir esta complicación retiraremos los trocares bajo visión directa, y el trocar de la óptica se retirará sobre la misma para por último sacar la cámara. 25 26 NOTAS ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐ ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐ ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐ ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐ ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐ ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐ ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐ ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐ ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐ ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐ ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐ ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐ ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐ ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐ ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐ ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐ ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐ ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐ ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐ ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐ ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐ ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐ ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐ ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐ ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐ ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐ ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐ ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐ ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐ 27 ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐ ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐ ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐ ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐ ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐ ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐ ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐ ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐ ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐ ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐ ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐ ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐ ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐ ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐ ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐ ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐ ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐ ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐ ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐ ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐ ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐ ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐ ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐ ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐ ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐ ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐ ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐ ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐ ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐ ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐ ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐ 28 ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐ ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐ ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐ ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐ ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐ ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐ ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐ ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐ ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐ ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐ ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐ ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐ ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐ ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐ ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐ ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐ ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐ ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐ ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐ ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐ ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐ ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐ ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐ ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐ ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐ ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐ ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐ ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐ ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐ ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐ ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐ C/ Tubo 6-8, Húmera. 28223, Pozuelo de Alarcón. Madrid, España. T: 91 518 87 73 F: 91 518 17 72 www.mpg.es
