DESCRIPCIÓN DE LOS MECANISMOS DE PAGOS DE LA

UNIVERSIDAD MAYOR
FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE SALUD PÚBLICA
DESCRIPCIÓN DE LOS MECANISMOS DE PAGOS DE LA
REFORMA FINANCIERA Y LA PERCEPCIÓN DE LOS
GESTORES DE SALUD
TRABAJO DE TESIS PARA OPTAR AL GRADO DE MAGÍSTER
TESISTA:
SRA. CARMEN DE LAS MERCEDES SALAZAR LABARCA
DIRECTORA DE TESIS:
SRA. ROSA TRINIDAD VILLA FERNANDEZ
Universidad Mayor
Santiago - Chile
Marzo, 2013
“Mientras estés viva, siéntete viva” (Madre Teresa de Calcuta)
Siempre ten presente que la piel se arruga,
el pelo se vuelve blanco, los días se convierten en años.
Pero lo importante no cambia: Tu fuerza y tu convicción no tienen edad.
Tu espíritu es el plumero de cualquier tela de araña.
Detrás de cada línea de llegada, hay una de partida,
detrás de cada logro, hay otro desafío.
Mientras estés vivo, siéntete vivo.
Si extrañas lo que hacías, vuelve a hacerlo.
No vivas de fotos amarillas.
Sigue aunque todos esperen que abandones.
No dejes que se oxide el hierro que hay en ti.
Haz que en vez de lástima, te tengan respeto.
Cuando por los años no puedas correr, trota.
Cuando no puedas trotar, camina.
Cuando no puedas caminar, usa el bastón.
Pero, NUNCA TE DETENGAS!!!
ii
DEDICATORIA
Dedico con todo mi amor este
trabajo en primer lugar a Dios, por la maravillosa
vida que me ha dado, a mi esposo que sin su apoyo
incondicional, no podría estar donde he llegado, a
mis hermosos hijos, por los momentos que les he
restado de mi presencia y por ser mi fuerza y
templanza, a mis amados padres y hermana menor,
quienes afortunadamente siempre están con una
palabra de apoyo, consuelo y sus plegarias, a mis
compañeros de trabajo que me han animado a
seguir cuando he pretendido abandonar y a todos
quienes siempre me brindan palabras de afecto,
haciendo posible que este pasar por la vida sea
más hermoso.
Vaya un agradecimiento especial a
mi Directora de tesis, quien, cuando se lo solicité
inmediatamente aceptó acompañarme y guiarme en
este trabajo, brindándome su tiempo y conocimiento
en forma desinteresada, para concluir este trabajo,
además, un reconocimiento a los Gestores de salud
que participaron en esta investigación.
iii
ÍNDICE
Pág.
RESUMEN................................................................................................................................... viii
1- INTRODUCCION ................................................................................................................. 10
2- ANTECEDENTES ................................................................................................................. 13
2.1- UNA MIRADA HISTORICA ........................................................................................... 13
3- OBJETIVO GENERAL .......................................................................................................... 15
4- OBJETIVOS ESPECÍFICOS ................................................................................................... 15
5- METODOLOGIA ................................................................................................................. 15
5.1 TIPO DE ESTUDIO: ........................................................................................................ 16
5.2- FINALIDAD DEL ESTUDIO: .......................................................................................... 16
5.3- TIPO DE DISEÑO:........................................................................................................ 16
5.4- DISEÑO MUESTRAL:.................................................................................................... 16
5.5- INSTRUMENTOS DE RECOLECCION DE LA INFORMACIÓN: ........................................ 17
5.6- REVISIÓN DOCUMENTALISTA: .................................................................................... 17
5.7- POBLACION Y MUESTRA: ............................................................................................ 17
5.8- GRUPO OBJETIVO: ...................................................................................................... 17
5.9- MECANISMO:.............................................................................................................. 17
5.10- CONTENIDO DE LA ENCUESTA:................................................................................. 18
6- RESULTADOS Y CONCLUSIONES ........................................................................................ 19
6.1- RESULTADOS: ............................................................................................................. 19
6.1.1- EVOLUCION DE LOS MECANISMOS DE PAGO Y LA ASIGNACIÓN DE RECURSOS
APLICADOS EN EL PERIODO 1994-2007;............................................................................ 19
6.1.1.1- PROGRAMAS ESPECIALES O PRESTACIONES COMPLEJAS ................................... 19
6.1.1.1.1- El Seguro Catastrófico ....................................................................................... 19
6.1.1.1.2- Programa Adulto Mayor (PAM)......................................................................... 20
iv
6.1.1.1.3- Programa Oportunidad en la Atención (POA) ................................................... 20
6.1.1.1.4 OTROS MECANISMOS DE PAGO ........................................................................ 20
6.1.1.1.5- El Programa Asociado a Diagnóstico (PAD) ....................................................... 21
6.1.2 CLASIFICACION DE MECANISMOS DE PAGO ................................................................ 24
6.1.2.1 MECANISMOS DE PAGO PROSPECTIVO ................................................................. 24
6.1.2.2 MECANISMOS DE PAGO RETROSPECTIVO ............................................................ 24
6.1.3- ANÁLISIS CUANTITATIVO Y CUALITATIVO DE LAS TRANSFERENCIAS DESDE EL AÑO
1994 AL AÑO 2007 ................................................................................................................. 25
CUADRO N°1: ANALISIS COMPARATIVO DE TRANSFERENCIAS PERIODO 1994 – 2007 ........... 26
CUADRO N°2: ANALISIS COMPARATIVO DE TRANSFERENCIAS PERIODO 2002 – 2007 ........... 27
GRAFICO N° 1 CONCENTRACION DE LAS TRANSFERENCIAS FNS POR PROGRAMA AÑOS 2002.
................................................................................................................................................... 27
GRAFICO N° 2 CONCENTRACION DE LAS TRANSFERENCIAS FNS POR PROGRAMA AÑOS 2007.
................................................................................................................................................... 27
6.1.4 PERCEPCION QUE TIENEN LOS GESTORES DE SALUD, EN CHILE, RESPECTO DE LOS
MECANISMOS DE PAGO. ....................................................................................................... 28
TABLA N° 1 TABULACIÓN RESULTADO DE LA ENCUESTA POR NÚMERO DE RESPUESTAS
........................................................................................................................................... 29
TABLA N° 2 TABULACIÓN RESULTADO DE LA ENCUESTA POR PORCENTAJE .................... 29
TABLA N° 3 COBERTURA DE RESPUESTA DE LA ENCUESTA ............................................... 30
GRAFICO N° 3 % DE LAS RESPUESTAS POR CARGO ........................................................... 30
6.1.4.1- ANALISIS DE LA ENCUESTA POR PREGUNTA ........................................................ 30
6.1.4.1.1- PREGUNTA N° 1 ................................................................................................. 31
TABLA N° 4 CORRESPONDIENTE A PREGUNTA Nº 1 .......................................................... 31
6.1.4.1.1- PREGUNTA N° 2 ................................................................................................. 36
TABLA N°5 CORRESPONDIENTE A PREGUNTA Nº 2 ........................................................... 36
6.1.4.1.1- PREGUNTA N° 3 ................................................................................................. 41
v
TABLA N° 6 CORRESPONDIENTE A PREGUNTA Nº 3 .......................................................... 41
6.1.4.1.1- PREGUNTA N° 4 ................................................................................................. 45
TABLA N° 7 CORRESPONDIENTE A PREGUNTA Nº 4 .......................................................... 45
6.1.4.1.1- PREGUNTA N° 5 ................................................................................................. 51
TABLA N° 8 CORRESPONDIENTE A PREGUNTA Nº 5 .......................................................... 51
6.1.4.1.1- PREGUNTA N° 6 ................................................................................................. 58
TABLA N° 9 CORRESPONDIENTE A PREGUNTA Nº 6 .......................................................... 58
6.2. ANALISIS DE LA ENCUESTA: ............................................................................................ 64
7- CONCLUSIONES: ............................................................................................................... 66
7.1.- MECANISMOS DE PAGO MIXTO: ................................................................................... 66
7.2.- MECANISMOS DE PAGO EN OTROS PAISES:.................................................................. 66
7.3.- TRANSFERENCIAS: ......................................................................................................... 67
7.4.- PERCEPCIÓN DE LOS GESTORES: .................................................................................. 67
ANEXO N° 1. Entrevista Jefa Depto. de Comercialización de FONASA. ..................................... 69
Año 2002................................................................................................................................ 72
El AUGE .................................................................................................................................. 73
ANEXO N° 2. Plantilla de Encuesta. ........................................................................................... 73
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS.................................................................................................. 76
vi
INDICE DE GRAFICOS – TABLAS - ANEXOS
ÍNDICE
Pág.
CUADRO N°1: ANALISIS COMPARATIVO DE TRANSFERENCIAS PERIODO 1994 - 2007 ............ 26
CUADRO N°2: ANALISIS COMPARATIVO DE TRANSFERENCIAS PERIODO 2002 - 2007 ............ 27
GRAFICO N° 1 CONCENTRACION DE LAS TRANSFERENCIAS FNS POR PROG. AÑOS 2002. ....... 27
GRAFICO N° 2 CONCENTRACION DE LAS TRANSFERENCIAS FNS POR PROG AÑOS 2007. ........ 27
GRAFICO N° 3 % DE LAS RESPUESTAS POR CARGO ................................................................... 30
TABLA N° 1 TABULACIÓN RESULTADO DE LA ENCUESTA POR NÚMERO DE RESPUESTAS ...... 29
TABLA N° 2 TABULACIÓN RESULTADO DE LA ENCUESTA POR PORCENTAJE ............................ 29
TABLA N° 3 COBERTURA DE RESPUESTA DE LA ENCUESTA ....................................................... 30
TABLA N° 4 CORRESPONDIENTE A PREGUNTA Nº 1 .................................................................. 31
TABLA N°5 CORRESPONDIENTE A PREGUNTA Nº 2................................................................... 36
TABLA N° 6 CORRESPONDIENTE A PREGUNTA Nº 3 .................................................................. 41
TABLA N° 7 CORRESPONDIENTE A PREGUNTA Nº 4 .................................................................. 45
TABLA N° 8 CORRESPONDIENTE A PREGUNTA Nº 5 .................................................................. 51
TABLA N° 9 CORRESPONDIENTE A PREGUNTA Nº 6 .................................................................. 58
ANEXO N° 1. Entrevista Jefa Depto. de Comercialización de FONASA. ..................................... 69
ANEXO N° 2. Plantilla de Encuesta. ........................................................................................... 73
vii
RESUMEN
El presente estudio realizado, ha sido desarrollado en la ciudad de
Santiago de Chile, bajo la perspectiva de una profesional que basada en su
experiencia adquirida en los cargos de Jefatura de administración y Finanzas,
de los establecimientos de Salud de la Región Metropolitana de Chile, brinda
una visión que integra la problemática cotidiana de la escases de recursos,
con el lento proceso de cambios que experimentó esa área, en paralelo con la
evolución de los sistemas de atención de salud propiamente tal.
Es por ello, que describe la evolución de los mecanismos de pagos, que
se han creado con la Reforma Financiera del Sector Salud, entre los años
1994 – 2007, como parte esencial de los presupuestos públicos, aplicados
progresivamente a los establecimientos hospitalarios.
Este proceso, que formó parte de la Reforma Sanitaria propiamente tal,
buscaba mejorar la entrega de los recursos financieros a los Establecimientos
de Salud y por tanto hacer más eficiente y de calidad, la respuesta de la
atención Pública , otorgando a su vez mayores herramientas de gestión a sus
gestores.
Dado este contexto, la presente investigación, a si mismo, recoge la
percepción de los gestores de salud, en particular la evaluación de aquellos
que han desempeñado el rol de distribuir y asignar los recursos financieros a
nivel hospitalario, buscando responder, si la Reforma Financiera de alguna
manera ha logrado mejorar la entrega de estos a los establecimientos de
salud.
La metodología utilizada, se basa en el modelo de conocimiento
científico, se aplican herramientas de recopilación de información:
 Encuestas, realizada a 48 Gestores de Salud, (Directores de
Servicio, Subdirectores Médicos, Subdirectores Administrativos,
viii
Subdirectores de Gestión y Jefes de Finanzas de todo el país), en el
transcurso del año 2008 y 2009;
 Entrevista en profundidad a la Jefa de Comercialización del Fondo
Nacional de Salud (FONASA), quien en el periodo de estudio, era
quien negociaba con los Servicios de Salud, la entrega de recursos.
 Revisión de información de documentos públicos (Balances de
Ingresos Presupuestarios del Ministerio de Salud de Chile), del
periodo señalado, entre otros documentos disponibles en la Web del
Ministerio de Salud (MINSAL) y Fondo Nacional de Salud
(FONASA).
 Finalmente se dan a conocer las principales conclusiones obtenidas
de la investigación realizada, que revelan el sentir de una masa
crítica profesional que escribió en conjunto la historia de este
proceso.
ix
1- INTRODUCCION
Hace más de dos décadas que el Sector Público de Salud, a través de la
Reforma Financiera, busca desarrollar mecanismos adecuados para la
asignación de recursos, a los niveles productivos del Sistema Público de
Salud, que superen la asignación histórica de presupuestos. Esta ha sido
un área de desarrollo difícil, pues se trata de asignar un presupuesto global
incorporando incentivos adecuados, en un contexto de rigidez y normativa
presupuestaria [1].
Estas
reformas
estructurales,
fueron
acompañadas
de
cambios
importantes en las fuentes de financiamiento del sector, que derivaron en
una reducción del aporte fiscal a salud y un incremento del financiamiento
a través de cotizaciones y copagos.
Lo anterior, sumado al ambiente
recesivo que se vivió a inicios de los 80, y la menor disponibilidad de
recursos humanos, físicos y de operación, (insumos y medicamentos), en
el sistema público de salud, deterioró el acceso de la población de ingresos
medios y bajos a la atención médica.
A principios de los años 90, el sector salud se encuentra con grandes
brechas en
las
áreas de:
dotación
de
personal,
infraestructura,
equipamiento médico e industrial, financiero, ausencia de políticas de
capacitación
y de modernización de la gestión, (Ej.: estándares de
calidad).
Es a mediado de la década de los 90, cuando se comienza a fortalecer el
sistema público de salud, iniciando un importante programa de inversiones,
recuperando dotaciones y salarios públicos e introduciendo, sustanciales
modificaciones a la organización del financiamiento del sistema de salud.
En año 2002 se abordan las primeras iniciativas de la reforma Sectorial,
dentro de los cuales en sus inicios, contaba con 3 componentes;
Financiero, Administrativo y Sanitario, siendo el Financiero el que avanzó
10
más rápido que los otros, este pretendía ordenar Financieramente el
Sector [2].
En dicha década, el presupuesto de los Servicios de Salud, era histórico,
no tenía ninguna validación por su actividad productiva, (insuficiencia de
registros, sistemas arcaicos no informatizados), el cual se definía por
razones poco objetivas, sin criterios claros ni transparentes, con un pago
retrospectivo sin validación con la actividad realizada. En los años 90-94
se detectaron brechas de eficiencia y equidad, donde los servicios de salud
estaban ponderados de acuerdo a esas condiciones. En ese entonces se
daba la realidad de que la eficacia de los Establecimientos de salud, era
medida en relación de deuda que mantenían con los proveedores., sin
embargo, cada vez que el sector disponía de recursos adicionales para
pagar la deuda con terceros, se producía un incentivo perverso, que
consistía, en que el mayor aporte presupuestario para cierre de deuda, era
para aquellos establecimientos que mantenían mayor nivel de deuda,
restándole recursos a los que durante todo el año habían administrado en
forma más eficiente y austera sus recursos.
Posteriormente y dado la insatisfacción de los Directivos del Sector, por la
situación previamente descrita, se da inicio a una etapa de mayor
exigencia a los niveles Directivos de administración, quienes deben
comprometerse por escrito (contratos Hospital-Servicio-Fonasa-MinsalHacienda), al cumplimiento de metas tanto cuantitativas (producción e
indicadores financieros), como cualitativas (calidad).
Se establecen asignación de recursos presupuestarios, vinculados a
compromisos de gestión (Financiero, Administrativo, Sanitario, producción,
etc.)
y
estableciendo
mecanismos
de
pago,
que
entregaran
equitativamente los recursos al interior del sector, mejorando la eficiencia
en el uso de los recursos.
11
Existían dos elementos centrales que eran la equidad y la vigilancia, en
ese momento se vio que los servicios de salud, recibían muy
inequitativamente los recursos. Primero; se estableció la relación de la
actividad realizada, a través de un arancel, se percibió que relación tenían
los servicios en términos a su población, determinándose brechas
negativas y positivas entre un servicio y otro, concluyendo con esto, que
algunos percibían más recursos en lo relacionado con su población y otros
percibían menos, todo esto dentro de un marco presupuestario, a esto se
le denominó brecha de eficiencia.
Se hicieron estudios de costos a nivel Central y sin gran participación de
los equipos de salud hospitalaria, los cuales fijaron un precio a la
prestación, que se iba a financiar vía presupuesto. Un criterio era pagar
por canastas de prestaciones y no por actividades aisladas, es así como
comienzan con las Prestaciones Complejas; Programa del Adulto Mayor
(PAM) y Programa de Oportunidad en la Atención (POA), hasta el año
2001. Con esto se avanza en la disminución de las listas de espera de
patologías de resolución quirúrgica y en cierto grado se contribuye al
equilibrio presupuestario de los hospitales y a una mejor salud para la
población.
En el año 2002 se crea el Programa de Prestaciones Valoradas (PPV) y los
que no eran identificadas como PPV., se les denominó PPI (Prestaciones
Institucionales), a partir de esto nace el AUGE., siguiendo la misma lógica
del punto anterior, ahora con mayor razón, porque las garantías están
asociadas a las personas.
Dado el desarrollo que se ha observado, en la implementación de estos
sistemas de pago, el presente estudio descriptivo, pretende con una
mirada cualitativa, conocer la percepción que tienen los Gestores de salud,
frente a este tema, justificando así la elaboración de este trabajo.
12
2- ANTECEDENTES
2.1- UNA MIRADA HISTORICA
El Ministerio de Salud, se sitúa dentro del Sector público macro. Fue creado
en virtud del Decreto con Fuerza de Ley N° 25 de 1959, con la responsabilidad
de realizar actividades de programación, control y coordinación en materia de
salubridad pública. Sin embargo, sus orígenes habría que remontarse al
1.552, cuando por orden del Rey Carlos V de España, se funda el Hospital
San Juan de Dios, primer establecimiento de salud del país, que en la
actualidad pertenece al servicio de Salud Metropolitano Occidente y se ubica
en la Comuna de Estación Central.
Desde comienzos del siglo XIX, se crearon diferentes instituciones tendientes
a estructurar la orgánica del sector salud en Chile, entre los que destacaron la
Junta de Vacunas (1.808) y la Junta Directiva de Hospitales (1.832). Hacia
1.850, existía en Chile un movimiento ya organizado formado por las
Sociedades de Socorros Mutuos (SSM), entidades que conformaban sistemas
solidarios de ahorro privado, destinados a otorgar principalmente prestaciones
de salud y previsión a sus afiliados.
Por su parte, el Estado comenzó a incorporar el cumplimiento de tareas de
higiene pública, dentro de las funciones encomendadas a diversos ministerios.
Es así como en 1.887, (cuando existían siete ministerios), lo relativo a la
beneficencia pública y a los cementerios, fue encomendado al Ministerio del
Interior. Esta cartera creó en 1.907 una sección de administración sanitaria,
que tendría a su cargo todo lo relativo a la higiene y beneficencia pública.
Hacia 1.924 se crea el Ministerio de Higiene, Asistencia y Previsión Social,
que se hará cargo de las tareas de higiene pública.
Por decreto Ley, en 1.932 se le cambia el nombre a esta secretaría de Estado
y pasa a llamarse Ministerio de Salubridad Pública. En 1953, la entidad
nuevamente cambia de nombre, para proceder a llamarse Ministerio de Salud
13
Pública y Previsión Social. Sin embargo, seis años más tarde la secretaría de
Estado se divide, creándose el Ministerio de Salud Pública (Decreto con
Fuerza de Ley N° 25) y como organismo independiente, el Ministerio del
Trabajo y Previsión Social.
En 1.952 se promulga la Ley 10.383, que establece el Sistema Nacional de
Salud (SNS), organismo encargado de la protección de la salud para toda la
población y del fomento, para la recuperación de la salud de los obreros,
esposa e hijos hasta los 15 años. Para su creación se fusionaron la Dirección
General de Beneficencia y Asistencia Social; el Servicio Médico de la Caja de
Seguro Obrero, el Servicio Nacional de Salubridad, la Dirección General de
Protección a la Infancia y la Adolescencia; la sección técnica de Higiene y
Seguridad Industrial, de la Dirección General del Trabajo; los servicios
médicos y sanitarios de las municipalidades; y el Instituto Bacteriológico de
Chile.
A fines de 1973 se inicia la reorganización del Minsal, adecuando su
funcionamiento, lo que se concreta con la dictación del Decreto Ley N° 913 del
28 de febrero de 1975 y al que se suman una serie de reglamentos internos.
Esta norma legal, permitió iniciar una etapa de transición, durante la cual se
profundiza el estudio de las bases orgánicas, para constituir el Sistema
Nacional de Servicios de Salud. Esto lleva a dictar el Decreto Ley 2.763 del 3
de agosto de 1979, que reestructura al Ministerio de Salud, crea el Sistema
Nacional de Servicios de Salud y establece los organismos dependientes –
Instituto de Salud Pública, FONASA y Central de Abastecimiento-a lo que
posteriormente se agregaron nuevos reglamentos[3].
14
3- OBJETIVO GENERAL
El objetivo general de este estudio, es describir la evolución de los
mecanismos de pagos, que se han ido incorporando con la Reforma
Financiera del Sector Salud, y la percepción que tienen respecto de esto,
los Gestores de Salud.
4- OBJETIVOS ESPECÍFICOS
4.1. Describir los distintos mecanismos de pago y la
asignación de
recursos Sectoriales, aplicados en el periodo 1994-2007, de acuerdo a la
reforma Financiera de Salud.
4.2.
Análisis de la composición y evolución de las transferencias de
aportes del FNS, en igual periodo.
4.3. Recoger la percepción que tienen los gestores de salud, respecto de
los mecanismos de pago, que se han ido incorporando con la Reforma
Financiera, entre el año 1994 – 2007, en el ámbito de sus respectivas
realidades locales.
5- METODOLOGIA
La metodología de este estudio constó de una revisión bibliográfica
sistemática en un primer momento, como es un tema que no ha sido muy
estudiado, no existe mucha literatura al respecto, por lo menos eso deja
entre ver, el hecho que no exista mayor información, Por este motivo se
analizó documentación relacionada con el tema, tanto en la Web, como en
documentos de Fonasa que no han sido publicados.
Con el fin de
aprender y expresar en este documento, cual ha sido la historia de la
Reforma Financiera y como se ha ido implementando con el transcurso del
tiempo.
15
Con los antecedentes recabados, se construyó un cuestionario como
complemento, para conocer la percepción de los Gestores de Salud,
quienes son los que toman las decisiones en este ámbito, eligiendo
principalmente a los Directores de Servicios, Subdirectores Médicos,
Subdirectores Administrativos, Subdirectores de Gestión y Jefes de
Finanzas del Sector Salud de todo el país.
A los cuales se les aplicó
dicho documento semi-estructurado, el que fue enviado por correo
electrónico, en seis oportunidades, la primera fue el día 17 de Diciembre
de 2008, a la cual respondieron 7 personas, la segunda el 22 de
Diciembre del mismo año, a la cual respondieron 5 Profesionales, debido a
la escasa respuesta, nuevamente se retoma el envío por correos
electrónicos, tanto masivos como personalizados, además se contacta a
algunas personas telefónicamente, esta actividad se desarrolla en los
meses de julio, agosto y Septiembre del año 2009, logrando recolectar una
totalidad de 48 encuestas, cabe señalar, que en muchas de las
respuestas, los profesionales señalan que el tema es muy interesante,
conjuntamente, porque fueron muy honestos solicitan se mantenga en
reserva la identidad de cada uno de ellos.
5.1 TIPO DE ESTUDIO: Cualitativo, la metodología cualitativa
utilizada, permitió entender en profundidad las respuestas de los
individuos y explorar en sus significaciones a cabalidad.
5.2- FINALIDAD DEL ESTUDIO: Descriptivo
5.3- TIPO DE DISEÑO: Exploratorio transversal
5.4- DISEÑO MUESTRAL: Se enviaron 60 Encuesta de las cuales
fueron contestadas 48, el 80% de ellas.
16
5.5-
INSTRUMENTOS
DE
RECOLECCION
DE
LA
INFORMACIÓN: Se diseñó y validó una encuesta con las variables
del estudio con preguntas semi-estructuradas y cerradas con respuesta
según escala de Likert, la que se envió por correo electrónico, entre
Diciembre de 2008 y Septiembre de 2009. Además, se contacta a
algunas personas telefónicamente, en los meses de julio, agosto y
Septiembre del año 2009, logrando recolectar una totalidad de 48
encuestas. (Anexo N° 2).
5.6- REVISIÓN DOCUMENTALISTA: Se revisaron y analizaron
documentos emanados del Fondo Nacional de Salud (FONASA), del
MINSAL, bases de datos de páginas WEB de FONASA, MINSAL,
Buscadores Google y Wekipedia.
5.7- POBLACION Y MUESTRA: Gestores de Salud que toman
decisiones
5.8- GRUPO OBJETIVO: Hombres y Mujeres, Directores de Servicio
de Salud, sus Subdirectores Administrativos, Subdirectores médicos,
Subdirectores
de Gestión y Jefes Departamentos de Finanzas, de los
distintos Servicios de Salud del país.
5.9- MECANISMO: Se envió por correo electrónico, en seis
oportunidades, la primera fue el día 17 de Diciembre de 2008, a la cual
respondieron 7 personas, la segunda el 22 de Diciembre del mismo
año, a la cual respondieron 5 Profesionales, debido a la escasa
respuesta, nuevamente se retoma el envío por correos electrónicos,
tanto masivos como personalizados, además se contacta a algunas
personas telefónicamente, esta actividad, se desarrolla en los meses de
17
julio, agosto y Septiembre del año 2009, logrando recolectar una
totalidad de 48 encuestas.
5.10- CONTENIDO DE LA ENCUESTA:
La Encuesta constó de 6 preguntas semi-estructurada, 5 cerradas y
1 abierta, dentro de las respuestas se encontraban las siguientes
alternativas:
a. Sí, en gran medida
b. Sí, en parte
c. Medianamente
d. No hay mayores avances
e. Ha resultado un retroceso
Y se dejó abierta una instancia para comentar (Ver Anexo N° 2).
Una vez aplicado el instrumento de recolección de datos, procesados los
mismos y obteniendo la información que de ello emanó, se procedió con los
respectivos análisis.
18
6- RESULTADOS Y CONCLUSIONES
6.1- RESULTADOS:
Los resultados serán expuestos de acuerdo a los objetivos específicos
propuestos.
6.1.1- EVOLUCION DE LOS MECANISMOS DE PAGO Y LA
ASIGNACIÓN DE RECURSOS APLICADOS EN EL PERIODO 19942007;
Desde una perspectiva cronológica, es importante distinguir, dos períodos en
la historia de la reforma financiera emprendida por el FONASA, la primera fue
en el año 1994, cuando se emprende la implementación de pagos asociados a
resultados, donde se hicieron estudios de costos y determinaron precio valor.
Al precio real de la prestación,
la cual se financiaría con expansión de
presupuesto, no pagando por prestaciones aisladas, si no que, se pagaría por
canastas de prestaciones asociadas a una intervención sanitaria y ahí nacen
las prestaciones complejas o los programas especiales; programas de
oportunidad en la atención (POA) y el programa del adulto mayor (PAM), este
es el origen del Programa de Prestaciones Valoradas (PPV):
6.1.1.1- PROGRAMAS ESPECIALES O PRESTACIONES
COMPLEJAS
6.1.1.1.1- El Seguro Catastrófico
Este Programa, cubre la atención de enfermedades complejas y de alto costo
tales como; cáncer, cardiopatías complejas, derrames y tumores cerebrales. El
tratamiento de estas enfermedades tienen una bonificación, (conocida
también, como contribución estatal o del seguro público), del 100% para los
pacientes que se atiendan por la Modalidad de Atención Institucional, en los
19
hospitales públicos, acreditados para tales efectos. En el transcurso de 1999 a
2004, se acogieron a este beneficio alrededor de 200.000 personas. Se estima
que cerca de 350 millones de dólares, han sido destinados a paliar los
impactos monetarios de estas enfermedades [4], Estos costos, difícilmente,
podrían haber sido asumidos de manera individual por los pacientes o sus
familias.
6.1.1.1.2- Programa Adulto Mayor (PAM)
Este Programa está orientado, a mejorar las funcionalidades de los adultos
mayores, aumentando la cobertura en aquellas patologías que afectan, con
mayor frecuencia a este segmento poblacional, mejorando así su calidad de
vida. El programa ha sido implementado en la Modalidad de Atención
Institucional, para mayores de 65 años y en la de Libre Elección para mayores
de 55 años.
6.1.1.1.3- Programa Oportunidad en la Atención (POA)
Este Programa se inició en 1997 y empezó cubriendo ocho patologías, con
resolución quirúrgica. Surge con el propósito de reducir las listas de espera,
específicamente en la atención hospitalaria, es decir, creando incentivos para
que los prestadores privados, suplan las deficiencias de oferta en el sector
público, a precios de referencia adecuados, en relación a los costos medios
estimados en el sector público. El aporte de esta modalidad, es que se
comparten riesgos entre proveedor y asegurador y que los beneficiarios
mantienen un copago conocido previamente e inferior al que, en realidad,
hubiesen pagado, si tomasen prestaciones privadas fuera de convenio [5].
6.1.1.1.4 OTROS MECANISMOS DE PAGO
En el año 2001, surgen los que se conocieron como Pagos Asociados a
Diagnóstico (PAD) y PPP (pago por prestación), ambos para la atención
hospitalaria, el Per-cápita para la atención primaria y los llamados Programas
Especiales, para la atención primaria y de los niveles superiores.
20
En la segunda etapa, se empezó a retribuir a los hospitales en forma
creciente, con estos métodos de pago, por lo que el vínculo, entre resultado y
asignación de recursos, creció en forma importante. Tanto a nivel hospitalario,
como a nivel de la atención ambulatoria secundaria.
Existe una mezcla de mecanismos de pago, donde predominan el PPP y el
PAD. La selección de diagnósticos que incorpora al mecanismo de pago PAD,
se efectuó considerando aspectos tales como; la importancia de ellos en el
total del gasto, su frecuencia y las patologías factibles de ser estandarizadas
en su resolución. [6]
6.1.1.1.5- El Programa Asociado a Diagnóstico (PAD)
Programa Asociado a Diagnóstico; se creó con el objeto de incentivar la
eficacia en la atención médica y promover la eficiencia en la administración de
los recursos destinados a la atención del paciente. De este modo, se
establece un esquema de retribución financiera o premio a la eficiencia, para
el prestador, toda vez que el costo de la resolución de la patología sea, en
promedio, inferior al precio definido en el PAD. Al hacer uso de este nuevo
mecanismo de pago, FONASA, cobra exactamente al beneficiario el copago
correspondiente a la atención otorgada y paga al prestador solamente un
monto igual al valor de la atención definido por el PAD. De esta manera, el
prestador verá reducidos los trámites administrativos, relativos a efectuar
cobros, por concepto de diferencias no bonificadas por FONASA y, a su vez,
los pacientes evitan las listas de espera, por insuficiencia de oferta en el sector
público, aunque pagando una proporción mayor que en la atención
institucional. Hay otras soluciones que se han buscado para reducir las filas o
listas de espera en la Atención Primaria.
21
Así mismo, los establecimientos públicos podrían paulatinamente atender a
personas avaladas por los seguros privados (Isapre), en modalidades que
deben precisarse y, bajo la norma de preferencia a las demandas ejercidas
por los propios afiliados al seguro público.
Por otra parte, con el propósito de aumentar la protección financiera, el
Fonasa fue aumentando la bonificación a ciertas prestaciones, en particular
la del parto que pasó de 60% a 75% en el año 2004.
Cabe señalar, que los mecanismos de asignación de los recursos
financieros a los establecimientos de salud, evolucionan desde una mirada
global de distribución, a los distintos hospitales dependientes de cada
servicio, (independiente de su nivel de actividad asistencial), es decir
prevalecía el criterio de funcionamiento de la red del servicio en su
conjunto.
Hasta una mirada de una mejor valoración financiera a
actividades
existentes
en
las
Prestaciones
Institucionales
(PPI),
denominándoseles, prestaciones Valoradas (PPV), cuyo pago está
asociado a la efectiva ejecución de prestación asistencial, validada en el
convenio suscrito entre Director de Servicio y Hospital, es decir, se da
inicio al proceso de aumentos presupuestarios, a través de una buena
negociación de prestaciones valoradas (PPV), primando la eficiencia en la
asignación de los recursos para cada hospital.
Es así que en el año 2002 se introdujo el Programa de Prestaciones
Valoradas (PPV), las cuales son programadas anualmente y monitoreadas
en su cumplimiento mensual, (formalizadas a través de un convenio anual
de
actividad
asistencial,
firmado
por
el
Servicio
representación de cada establecimiento hospitalario),
de
Salud,
en
para que sean
pagadas como producción, sólo si se cumple lo comprometido en dicho
convenio, se hace entrega de los recursos.
22
En relación a las PPI (Programa de Prestaciones Institucionales), se sigue
asignando recursos presupuestarios por este concepto.
Las PPV, constituyen el punto de partida para poder implementar el AUGE
(Acceso Universal a Garantías Explicitas), es un Sistema Integral de Salud
que beneficia a todos los chilenos y contempla todas las enfermedades
(estipuladas en el decreto 44), incluidas las más graves y de mayor costo,
en todas sus etapas. Es igual para todos, porque no discrimina edad, sexo,
condición económica, lugar de residencia o sistema de salud al que estén
afiliadas las personas, teniendo FONASA como ente asegurador del
Estado, la obligación de otorgar a sus beneficiarios las prestaciones de
salud, garantizándole a los usuarios, calidad, oportunidad y Protección
financiera, ya que, las prestaciones deberán ser entregadas, por un
Prestador registrado ante la Superintendencia de Salud, en un plazo con
tiempo máximo para la entrega de prestaciones garantizadas y la
contribución (copago) máxima que debe hacer un beneficiario, por
prestación o grupo de prestaciones garantizadas.
Comienza este con tres problemas de salud, en el 2003, se incorporan dos
nuevos problemas de salud. En abril de 2004, se sumaron doce nuevas
garantías para los beneficiarios del Fondo Nacional de Salud, en enero de
2005, ocho, totalizando 25. El 1 de julio del 2005, entró en vigencia la Ley
AUGE, El 1 de julio de 2006, se agregaron otros 15 problemas de salud,
llegando a 40 enfermedades. El 1 de julio de 2007 son 16 las patologías
que se suman. El Fondo Nacional de Salud, FONASA, y las Instituciones
de Salud Previsional, ISAPRE, deberán asegurar obligatoriamente, estas
56 garantías a sus respectivos beneficiarios [7].
23
6.1.2 CLASIFICACION DE MECANISMOS DE PAGO
6.1.2.1 MECANISMOS DE PAGO PROSPECTIVO:
Pago Prospectivo o pago anticipado, se refiere al pago por un paquete de
salud que es negociado y acordado con anterioridad a la entrega del
tratamiento. El pago es por costos esperados, en contraste a costos reales.
Entre ellos pueden encontrarse, dependiendo de lo anterior, el mecanismo
de pago Capitación.
El pago es prospectivo cuando se establecen
presupuestos, frecuencia y/o precios de transferencia en términos antes
del suceso, de esta forma se transfiere parte o el total del riesgo financiero
al prestador.
6.1.2.2 MECANISMOS DE PAGO RETROSPECTIVO:
Pago Retrospectivo o pago que ocurre durante o después del periodo en
que el servicio se ha entregado. Los precios se pueden establecer con
anterioridad, pero los prestadores no están limitados en el número de
servicios que pueden otorgar. Los pagos pueden ser a costos reales o
costos promedios de todos los seguros.
Los modelos ex-post son más justos, en la medida que ellos reflejan los
cambios en el promedio de los patrones de gasto y en la distribución de los
beneficiarios. Sin embargo, los modelos ex-ante, aumentan los incentivos
para la eficiencia, en la medida que los proveedores enfrentan mayores
riesgos.
Entre los modelos ex post o después del suceso, se encuentra la Libre
Elección (Fee-for-Service), el Pago Por Prestación (PPP), el Pago
Asociado a Diagnóstico (PAD), el Pago por Prestaciones Valoradas (PPV)
y el GES. Estos se caracterizan porque pueden producir una espiral y
explosión de costos y porque el proveedor puede afectar el pago
24
correspondiente (dado el período de información que se usa para los
cálculos). En teoría dan mayor estímulo al proveedor para entregar
prestaciones sanitarias de alta calidad, en comparación por ejemplo con la
capitación plana, siempre y cuando no sea ajustado por los riegos
sanitarios correspondientes de la población asignada. La mayor desventaja
de este tipo de mecanismo es el riesgo moral por parte de la oferta y
demanda, que nos lleva a la macro-ineficiencia con una implícita explosión
de costos y a su vez a la micro-eficiencia.
Tomando en cuenta lo anterior, los mejores métodos de pago son los
sistemas mixtos, donde existe una parte prospectiva y otra retrospectiva
para lograr equilibrar: los costos sustentables y manejables, el riesgo moral
de la oferta y demanda y la calidad de la prestación, que en definitiva
repercutirá positivamente en la calidad de vida de todos los ciudadanos.
El compartir los riesgos con los prestadores (oferta sanitaria), no es el
único método
para contener costos, sino
también
se contienen
8
compartiéndolo con el paciente (co-pagos) [ ].
6.1.3ANÁLISIS CUANTITATIVO Y CUALITATIVO DE LAS
TRANSFERENCIAS DESDE EL AÑO 1994 AL AÑO 2007
En el análisis del comportamiento de las transferencias, en el periodo de
Estudio, vale decir entre los años 1994 y 2007, se debe señalar que estas
deben ser evaluadas, en dos periodos diferentes, el primero comprendido
entre los años 1994 y 2001 y el segundo periodo entre los años 2002 al
2007, esto se debe a que en el primer corte, las transferencias eran
distribuidas en un solo ítem llamado Aportes del FNS y con la
incorporación de los distintos programas estas se dividieron en Atención
Primaria, Prestaciones Valoradas y Prestaciones Institucionales.
25
CUADRO N°1: ANALISIS COMPARATIVO DE
TRANSFERENCIAS PERIODO 1994 – 2007
ANALISIS DE TRANSFERENCIAS ENTRE AÑO 1994 Y 2007
EN MMM $
Concentración
%
CRECIMIENTO DE LAS REMESAS
1994
APORTE DEL FNS PARA
691.069
90%
.- FNS PRESTACIONES VALORADAS
.- FNS PRESTACIONES INSTITUCIONALES
9%
TRANSFERENCIAS SERVICIO
TRANSFERENCIAS DE GOB EXTRANJERO
BIENES DE SALUD PUBLICA
SUBSECRETARIA DE SALUD CAMPAÑAS
SUBSECRETARIA DE SALUD PROG.
92,3%
464.717
607.048
673.646
71.486
303
44
SUBSAL INVERSION SECTORIAL
F.U.A.F.
TOTAL TRANSFERENCIAS
1.745.411
0
0
0
.- FNS ATENCION PRIMARIA
Concentración Variación
%
Nominal
2007
6,7%
0%
0
0%
49
0,0%
0
0%
0
0,0%
0
0%
0
0,0%
5.864
1%
99%
19.071
1,0%
99%
768.723
1.891.683
1.054.342
0,0%
0,2%
55.302
111
4.256
13.206
1.122.961
Fuente: Balances Presupuestarios de Ingresos Minsal – Elaboración propia.
 En relación a la composición de las Transferencias, cabe destacar que
el año 1994, el 90 % eran aportes Fonasa, (sin descomposición interna
de los recursos) y solo el 9% inversión sectorial. En cambio en el año
2007, el aporte de Fonasa constituye el 92,3% del total de las
Transferencias y ya se aprecia que este aporte se compone de 3
partidas APS (Atención Primaria de Salud), PPV (Programa de
Prestaciones
Valoradas)
y
PPI
(Programa
de
Prestaciones
Institucionales.
 En relación a la variación de las Transferencias de Fonasa en este
periodo, cabe destacar que estas incrementaron en un 153% y en un
146% la variación total de las Transferencias.
26
153%
464.717
607.048
673.646
126.788
414
4.299
0%
Variación
%
77%
37%
9689%
225%
146%
CUADRO N°2: ANALISIS COMPARATIVO DE
TRANSFERENCIAS PERIODO 2002 – 2007
ANALISIS DE TRANSFERENCIAS ENTRE AÑO 2002 Y 2007
EN MMM $
CRECIMIENTO DE LAS REMESAS
APORTE DEL FNS PARA
2002
Concentración
%
2007
Concentración
%
1.097.375
94%
1.745.411
92,3%
230.708
312.750
553.917
.- FNS ATENCION PRIMARIA
.- FNS PRESTACIONES VALORADAS
.- FNS PRESTACIONES INSTITUCIONALES
SUBSAL INVERSION SECTORIAL
SUBSECRETARIA DE SALUD CAMPAÑAS
SUBSECRETARIA DE SALUD PROG.
TRANSFERENCIAS SERVICIO
TRANSFERENCIAS DE GOB EXTRANJERO
BIENES DE SALUD PUBLICA
F.U.A.F.
TOTAL TRANSFERENCIAS
2%
2%
0%
0%
0%
0%
1%
99%
1.162.298
126.788
414
4.299
49
0
0
19.071
1.891.683
Variación
%
648.036
464.717
607.048
673.646
25.499
24.123
0
0
0
0
15.301
Variación
Nominal
59%
234.009
294.298
119.729
101.288
-23.708
4.299
49
0
0
3.770
6,7%
0,0%
0,2%
0,0%
0,0%
0,0%
1,0%
100%
397%
-98%
100%
100%
729.385
25%
63%
Fuente: Balances Presupuestarios de Ingresos Minsal – Elaboración propia.
GRAFICO N° 1 CONCENTRACION DE LAS TRANSFERENCIAS FNS POR PROGRAMA AÑOS 2002.
GRAFICO N° 2 CONCENTRACION DE LAS TRANSFERENCIAS FNS POR PROGRAMA AÑOS 2007.
GRAFICO N°1 Y N°2: CONCENTRACION DE LAS TRANSFERENCIAS FNS POR PROGRAMAS AÑO 2002 Y 2007
CONCENTRACIÓN DE LAS TRANFERENCIAS DEL FNS POR
PROGRAMA EN EL AÑO 2007
27%
38%
.- FNS ATENCION
PRIMARIA
.- FNS PRESTACIONES
VALORADAS
35%
.- FNS PRESTACIONES
INSTITUCIONALES
 En relación a la composición de las Transferencias, cabe destacar que
el año 2002 el
94 % eran aportes Fonasa, diferenciándose en 3
programas: APS (Atención Primaria de Salud), PPV (Programa de
Prestaciones
Institucionales;
Valoradas)
y
PPI
(Programa
de
Prestaciones
y solo el 2% inversión sectorial. En cambio en el año
2007, el aporte de Fonasa constituye el 92,3% del total de las
Transferencias.
27
 En relación a la variación de las Transferencias de Fonasa en este
periodo, cabe destacar que estas incrementaron en un 59% y en un
63% la variación total de las Transferencias.
 Comparando el grafico N°1 año 2002, con el Grafico N°2 año 2007, se
aprecia una disminución de las PPI (Programa por Prestaciones
Institucionales y un aumento proporcionalmente mayor de las PPV
(Programa de Prestaciones Valoradas) y de la APS (Atención Primaria
de Salud).
6.1.4 PERCEPCION QUE TIENEN LOS GESTORES DE SALUD,
EN CHILE, RESPECTO DE LOS MECANISMOS DE PAGO.
Para conocer la percepción que tienen los gestores de salud del país, respecto
de los mecanismos de pago que se han ido incorporando con la Reforma
Financiera, entre el año 1994 – 2007, en el ámbito de sus respectivas
realidades locales, se aplicó a los Gestores de Establecimientos de Salud,
entre el año 2008 y 2009, un cuestionario que consta de 6 preguntas, cada
una de ellas consta de 5 alternativas y un breve comentario relacionado con
la pregunta abierta, la cual la presente tesis expone textualmente al lector,
para su apreciación directa.
28
PREGUNTAS
Sí, en gran
medida
Sí, en parte
Mediana-mente
No hay
mayores
avances
Ha resultado un
retroceso
TOTAL
TABLA N° 1 TABULACIÓN RESULTADO DE LA ENCUESTA POR
NÚMERO DE RESPUESTAS
1. ¿Considera que los mecanismos de pagos incorporados con la Reforma Financiera;
PAD, PPV, AUGE, etc., han permitido ser más eficientes en la entrega de salud al
usuario?
7
19
13
9
0
48
3
13
22
9
1
48
20
23
5
0
0
48
0
9
20
17
2
48
2
6
24
11
5
48
11
22
5
9
1
48
2. ¿Considera que la forma de entregar los recursos desde el Estado, ha permitido la
disminución de las listas de espera en sus Establecimientos?
3. ¿Se ha logrado resolver patologías crónicas y de alto costo con la entrega de
recursos por la vía AUGE., PPV.?
4. ¿Se ha logrado cerrar las brechas de financiamiento con estas modalidades de
pago?
5. ¿Cree usted que las canastas de prestaciones están bien valoradas por FONASA,
permitiendo realizar las prestaciones y a la vez solventar otras prestaciones no
valoradas?
6. ¿Cree usted que con el pago de prestaciones se han generado algunos incentivos
inadecuados?
29
Mediana-mente
No hay
mayores
avances
Ha resultado un
retroceso
TOTAL
1. ¿Considera que los mecanismos de pagos incorporados con la Reforma Financiera;
PAD, PPV, AUGE, etc., han permitido ser más eficientes en la entrega de salud al
usuario?
2. ¿Considera que la forma de entregar los recursos desde el Estado, ha permitido la
disminución de las listas de espera en sus Establecimientos?
3. ¿Se ha logrado resolver patologías crónicas y de alto costo con la entrega de
recursos por la vía AUGE., PPV.?
4. ¿Se ha logrado cerrar las brechas de financiamiento con estas modalidades de
pago?
5. ¿Cree usted que las canastas de prestaciones están bien valoradas por FONASA,
permitiendo realizar las prestaciones y a la vez solventar otras prestaciones no
valoradas?
6. ¿Cree usted que con el pago de prestaciones se han generado algunos incentivos
inadecuados?
Sí, en parte
PREGUNTAS
Sí, en gran
medida
TABLA N° 2 TABULACIÓN RESULTADO DE LA ENCUESTA POR
PORCENTAJE
15%
40%
27%
19%
0%
100%
6%
27%
46%
19%
2%
100%
42%
48%
10%
0%
0%
100%
0%
19%
42%
35%
4%
100%
4%
13%
50%
23%
10%
100%
23%
46%
10%
19%
2%
100%
TABLA N° 3 COBERTURA DE RESPUESTA DE LA ENCUESTA
GRAFICO N° 3 % DE LAS RESPUESTAS POR CARGO
En el grafico N°3, se aprecia un mayor % de respuestas de los Jefes de
Finanzas y de los Subdirectores Administrativo.
6.1.4.1- ANALISIS DE LA ENCUESTA POR PREGUNTA
A continuación se presentan las respuestas entregadas en los “COMENTE”,
aunque no todos contestaron en esta parte de la encuesta, la mayoría si lo
hizo, se detallan por pregunta en forma textual, sin intervención de la tesista:
30
6.1.4.1.1- PREGUNTA N° 1
1.- Cuando se enfrentan a la consulta: ¿Consideran que los mecanismos de
pagos incorporados con la reforma Financiera; PAD, PPV, AUGE., Etc., han
permitido ser más eficiente en la entrega de salud al usuario?
TABLA N° 4 CORRESPONDIENTE A PREGUNTA Nº 1
LETRA
ALTERNATIVA
Nº DE
% EN
RESPUESTAS
RESPUESTAS
A
Si, en gran medida
7
15%
B
Si, en parte
19
40%
C
Medianamente
13
27%
D
No hay mayores avances
9
19%
E
Ha resultado un retroceso
0
0%
48
100%
El 15% opina que Si, en gran medida
En esta pregunta el 15% de los gestores encuestados, señalan;
1.
“Las prestaciones garantizadas y los compromisos de actividad han
mejorado la eficiencia y eficacia, esto es un acercamiento al pago de
las prestaciones a su costo real, además, que con este mecanismo se
han generado más recursos y mejor cobertura-resolutividad y menos
siniestralidad
financiera
para
el
beneficiario
y
su
familia.
Especialmente AUGE, ya que las canastas de las patologías auge,
son las que generan bastante gasto al usuario”.
31
El 40% manifiesta que, Si, en parte
1.
“Estos mecanismos de pagos, se basan en la medición de las
actividades de prestación, para la asignación y reliquidación de los
recursos financieros, a las Instituciones prestadoras de salud pública,
sin embargo, se requiere tener una mayor precisión de los procesos
de la actividad que se compromete, de los costos, de la población
atendida y de la pertinencia de las prestaciones, para poder hacer una
mejor negociación de la actividad con Fonasa y así entregar un mejor
nivel de atención en salud al usuario final”.
2.
“Esto se lograría solo si se respetara un valor de mercado sin
discriminación entre lo público y lo privado, en las canastas PPV,
AUGE y que sobre todo si se pagara la producción real”.
3.
“Los mecanismos de pago en sí mismos, han mejorado la eficiencia en
la entrega de salud al usuario, pero, es la ley Auge, la que ha
permitido la entrega más oportuna de las prestaciones asociadas a
ese
programa,
al
gestionar
más
eficientemente,
levantando
información de pacientes beneficiarios en listados rutificados y con
fecha explicita de espera de resolución de sus Patologías”.
4.
“Se ha postergado a los demás programas que no tengan urgencia,
generando listas de esperas, especialmente en consultas de
especialidades e intervenciones quirúrgicas, sin riesgo vital para el
paciente, ya que, se han orientado recursos hacia la solución de un
conjunto de problemas de salud de alto valor sanitario”.
5.
“Mientras siga habiendo PPI que ajustan el presupuesto, seguirá siendo
complicado el transparentarlos, dado que no existe claridad en las
transferencias de recursos, a nivel local, siendo el nivel central quien
maneja el detalle de todo lo que contempla las PPI, sólo en patologías
32
GES., en cambio, en lo no Auge, sólo se visualizó con el plan de 90
días, que al parecer, tuvo problemas de financiamiento y que este es
un tema histórico, por ello los Hospitales Autogestionado se
encuentran ahora, con una cautela extrema, que influye en la
eficiencia, es por tal motivo que estos mecanismos de pago le han
puesto tensión al sistema, y que esto, al menos supera al concepto de
PPI, aunque no sea óptimo, se acerca”.
6.
“Este mecanismo ha permitido tomar decisiones dentro de los servicios
de salud y poder comprar servicios externos al mercado privado, de
acuerdo a las necesidades.
Se observa una gran injerencia del
profesional médico en la determinación de los tiempos, principalmente
cuando determina el momento de ingresar un paciente al AUGE y en
la elaboración de las tablas quirúrgicas”. No obstante manifiestan que
es un avance.
.
Un 27% opina, Medianamente:
1.
“Cualquier
Sistema
que
no
considere
la
lógica
general
de
funcionamiento, crea dificultades más allá de los aspectos positivos
que esto pueda tener. Que la primera dificultad es la inflación de
costos del sistema, que no son incorporados en los precios que se
pagan por estas canastas y cuando si se hace, es con rezago”.
2.
“Sólo cuando los incentivos se han orientado a la eficiencia, se hace
necesario revisar las canastas de estas prestaciones, dado que, por
estructura de costos no puede pagarse el mismo precio por la
prestación en todo el Territorio Nacional, por que deben considerarse
criterios como disponibilidad de oferta, zonas extremas, entre otros”.
33
3.
“Chile posee buenos indicadores sanitarios, pero a nivel regional,
presenta un fuerte daño sanitario siendo TOP ONE en varios de ellos
(cardiovascular, obesidad, alcoholismo, sedentarismo, Hipertensión,
colesterol, diabetes, etc.). También las expectativas de vida es alta 78
año en promedio, sin embargo el problema es cómo se llega a los 78
años, he ahí la carga sanitaria y asociados sus costos, la capacidad
de resolutividad y oferta pública”, señalan.
4.
“Por estar en aranceles que no considera las particularidades de cada
establecimiento, (propia estructura de costos), en algunos casos
resulta perjudicial para el equilibrio financiero y en otros, puede ser
ineficiente en la entrega de salud al paciente, ya que, se tendería a
efectuar aquellas prestaciones que entreguen un mayor retorno al
establecimiento, como una forma de cerrar brechas con aquellas
prestaciones deficitarias”.
5.
“Solo en algunos casos, las garantías de oportunidad en las
prestaciones GES, han permitido hacer más eficiente la entrega de
salud a los usuarios, que es más bien la posibilidad de comprar
servicios, ante garantías por vencer o vencidas lo que ha permitido
mejorar la entrega de salud al usuario”.
6.
“Esto es todavía con demasiada frecuencia al sistema privado, lo que
ha originado incentivos perversos, porque en el contexto general, de
entrega de salud al usuario, crea un aliciente a preferir las
prestaciones PPV por sobre las que no lo son”.
7.
“han sido un gran avance al definir procedimientos acotados frente a un
problema de salud determinado (guías clínicas, consensos médicos,
protocolos, etc.), disminuyendo la variabilidad médica, sin embargo
34
tienden a tensionar a los prestadores a sólo realizar aquellas
prestaciones que están valorizadas (selección de usuarios)”.
8.
“En general aún existe un bajo aporte estatal (a pesar que durante
estos últimos 10 años se ha experimentado un crecimiento
considerable y sobre todo estos últimos cinco año a nivel APS), con un
problema de desfinanciamiento estructural, sin una definición de los
costos fijos, a nivel local para financiar la capacidad instalada,
(RR.HH., insumos, tecnología médica y médicos especialistas), la
salud pública sigue siendo más eficiente que la salud privada. Y los
costos de la salud siguen en crecimiento, ya sea por el envejecimiento
de la población (donde los factores de riesgo individuales aumentan),
como la incorporación de mayor tecnología médica”.
Un 19% piensa que, No hay mayores avances:
1.
“Estos mecanismos permiten que el Fonasa administre los fondos del
sector y que en algunos casos el Minsal focalice sus programas, pero
mantienen o incrementan las inequidades entre servicios de Salud y
sus territorios. Además fomenta el modelo biomédico y el éxodo de
especialistas al sistema privado y para la gestión ha sido más de lo
mismo, ya que siguen existiendo los presupuestos históricos que
ahora se marcan con prestaciones. No hay incentivo para aumentar la
producción, ya que, esos aumentos no se cancelan. Al mismo tiempo
que los costos no están bien identificados, centrando la atención sólo
en algunos usuarios, el impacto lo ha generado el plan AUGE,
protocolizando los circuitos y procesos de atención, además de la
aplicación de guías clínicas con mayor rigurosidad”.
35
2.
“La eficiencia medida como costo – beneficio, en la entrega de salud al
usuario, es necesario probarla; pero además pasa por la percepción
del usuario y en este aspecto seguimos siendo ineficientes, ya que, el
mecanismo de pago es la gran deuda de la reforma”.
En cuanto a la alternativa, si ha resultado un retroceso, no hay opinión.
6.1.4.1.1- PREGUNTA N° 2
2.
Al consultarles: ¿Considera que la forma de entregar los recursos
desde el Estado, ha permitido la disminución de las listas de espera en sus
Establecimientos?, las respuestas textuales fueron las siguientes:
TABLA N°5 CORRESPONDIENTE A PREGUNTA Nº 2
LETRA
Nº DE
ALTERNATIVA
% EN
RESPUESTAS RESPUESTAS
A
Si, en gran medida
3
6%
B
Si, en parte
13
27%
C
Medianamente
22
46%
9
19%
1
2%
48
100%
D
E
No
hay
mayores
avances
Ha
resultado
un
retroceso
36
Un 6% considera que Si, en gran medida
1.
“Pero sólo en las que tienen plazos”
Un 27% cree que, Si, en parte
1.
“El impacto en la reducción de LE lo ha producido fundamentalmente el
plan AUGE, el cual ha sido bueno, pero sólo en los problemas que
cubre y ha significado retroceso en lo que no”.
2.
“Estas son bastantes, porque existen LE consultas y LE intervenciones
quirúrgicas,
se
han
logrado
incrementar
las
consultas
en
especialidades carentes (resolución diagnóstica), sin embargo, esto no
ha ido a la par con la resolución quirúrgica de las patologías,
evidentemente por un problema de limitación de recursos. Ha
mejorado, pero no lo suficiente”.
3.
“Los programas de resolutividad y mejoramiento del nivel secundario
han contribuido, puesto que las listas de espera dependen de las
horas médicas de especialidad aplicadas a los procesos productivos,
que es más importante la cantidad de recursos que la forma en que se
entreguen”.
4.
“La entrega de recursos en parte ha ayudado a los Servicios, pero lo
más importante para disminuir la lista de espera es contar con una
buena
gestión
dentro
del
establecimiento,
la
que
permita
transparentarlas, institucionalizarlas para proceder a su resolución y
que las PPV son fijas a pesar de mayor demanda”.
46% considera que Medianamente:
1.
“Al realizar un contrato de prestaciones con Fonasa se ha podido
avanzar en aquellas listas de espera financiadas por PPV o AUGE,
pero han aumentado en las patologías no GES, existe una correlación
positiva entre la entrega de recursos y la disminución de las listas de
37
espera, si el supuesto es que ha mayores recursos existe una mayor y
mejor gestión”.
“Solo en las patologías que se define prioridad, el
hecho de que exista garantía para algunas prestaciones ha sido un
avance, como es el caso de las Cataratas, sin embargo, puede
generarse el incentivo perverso de dejar de hacer las actividades no
valoradas y ello genera más tiempos de espera”.
2.
“la “forma” de entregar los recursos, no es clara, no se identifica para
que son, específicamente, sólo se consigna si es APS, PPV y PPI o
Subt. 31 - Inversión. Dentro de estos conceptos, existe un sin número
de programas y actividades”.
3.
“Paralelo a la entrega de los recursos en el sistema público se evidencia
falta de especialistas para ser más oportunos. En el proceso de
compra de servicios de aquellas prestaciones que no se encuentran
disponibles dentro del sistema público, se usa una cantidad importante
de recursos financieros en su compra”.
4.
“En el contexto general de entrega de salud al usuario, crea un
incentivo a preferir las prestaciones PPV por sobre las que no lo son”.
5.
“Los tiempos de espera y volúmenes de lista de espera acumulados,
requieren algo más que entregar recursos asociados a consultas o
cirugías específicas. Lo que más ha permitido acotar las listas de
espera es el proceso de ordenamiento y limpieza de ellas”.
6.
“Aun quedan inequidades por resolver. Cuando las listas de espera son
por patologías AUGE, el cumplimiento necesario de garantías ayuda a
disminuir listas de espera con GES, pero esto no es igual para los
38
casos no GES. Además con frecuencia se ve que los funcionarios
terminan trabajando para cumplir con los compromisos PAD, PPV o
las GES y no para la real necesidad de las personas”.
7.
“El principal motivo de éxito ha sido para nosotros la creación de una
Unidad que rutificó las listas de espera, eliminando las duplicaciones y
ahora tenemos la certeza de la información estadística. Los principales
recursos son decididos centralizadamente por el Estado y no creo que
ese sea un mérito. Estamos lejos de una verdadera descentralización
de acuerdo a nuestras prioridades que es lo correcto”.
8.
“Cuando esos recursos se entregan en forma focalizada, Si sumado
además, si existe una resolutividad interna del propio establecimiento
de salud pública,
porque específicamente en regiones extremas
donde existe brecha de especialistas, y donde los mismos
profesionales públicos tienen el campo privado en la región, y donde la
capacidad instalada pública no puede asumir la carga para reducir las
listas de espera, debiendo licitar, los precios de los oferente son
iguales o superior al financiamiento, por lo tanto, subsisten los
problemas con las listas de espera, pero no precisamente por
problema de financiamiento, sino porque hay problemas debido a que
no tienen los suficientes médicos en atención primaria, poseen
problemas a la hora de contratar y retener especialistas, así como
problemas de gestión de los recursos (infraestructura, RR.HH.)”
9.
“Porque estos casos no se informan, muchas veces tienen que cubrirse
con parte de los ingresos propios”.
39
Un 19% opina que, No hay mayores avances:
1.
“La lista de espera no va asociada solo a la forma de entregar los
recursos financieros, éstas provienen principalmente de parte de los
Centros de Salud Primaria, estos han aumentado su cobertura y por
ende derivan más y los hospitales han mantenido su capacidad de
oferta, y habiendo deuda, siempre habrá que priorizar lo que se puede
hacer y postergar prestaciones”
2.
“El sistema es poco transparente e inequitativo, no incorpora la cartera
de servicios de cada prestador y la entrega de esos recursos en base
a esas prestaciones, además que las listas de espera se explican por
el déficit de especialistas”.
3.
“La mala gestión de lista de espera, no tiene relación con la forma de
financiamiento, porque son variables independientes”.
Un 2% cree que Ha resultado un retroceso,
1.
“Al tener que por ley dar resolución a las patologías AUGE, han
aumentado las listas de espera de otras patologías, que no requieren
urgencia para su tratamiento”.
40
6.1.4.1.1- PREGUNTA N° 3
3.
¿Se ha logrado resolver patologías crónicas y de alto costo con la
entrega de recursos por la vía AUGE., PPV?
TABLA N° 6 CORRESPONDIENTE A PREGUNTA Nº 3
Nº DE
% EN
LETRA
ALTERNATIVA
A
Si, en gran medida
20
42%
B
Si, en parte
23
48%
C
Medianamente
5
10%
0
0%
0
0%
48
100%
D
E
No
hay
RESPUESTAS RESPUESTAS
mayores
avances
Ha
resultado
un
retroceso
Un 42% Opina que, Si, en gran medida
1.
“Especialmente con las PPV cuando están bien costeadas, ya que, el
financiamiento vía AUGE y PPV ha aportado a la resolución de
patologías crónicas y de alto costo. Por esta razón desde la
presentación del AUGE ha habido un traspaso de usuarios del sistema
privado, al público en los tramos C y D, dado que anteriormente estas
patologías crónicas no eran cubiertas por el sistema de salud privada,
por lo tanto, con la incorporación de los nuevos planes de salud en el
sistema privado, esta situación de traspaso ha disminuido, además
que el pago es garantizado por ley y firma de compromisos, los que
acceden, realmente son muy beneficiados.
41
2.
“El sistema también ha demostrado eficacia pero falta mucha patología
que incorporar además de agregar prestaciones de Promoción,
prevención y Fomento, pero el mecanismo de pago está reconociendo
actividades que se han realizado desde antes de la reforma, con
mecanismos como “complejas”, etc. El mecanismo de pago por si no
resuelve, sino, que reconoce actividad y la “financia” en promedio”.
3.
“No se puede desconocer un antes y un después del AUGE, ya que,
posteriormente a este, se ha facilitado la entrega de medicamentos,
exámenes y tratamientos en las patologías garantizadas y también en
otros programas especiales como complejas, reducción de brechas.
Ejemplos hay muchos. En el GES el tratamiento de la Insuficiencia
Renal
Crónica
(hemodiálisis,
peritoneo
diálisis,
droga
inmunosupresor), tratamientos de cáncer, Infarto, tratamiento del VIH
entre otras. En los otros programas se encuentran prestaciones tales
como prótesis de rodilla, cadera a los menores de 65 años, várices
que antes del GES no tenían ninguna posibilidad”.
4.
“Para las patologías contempladas en el Auge, sí se han logrado
resolver, independientemente del costo debido a todas las garantías
asociadas, especialmente por el tiempo de respuesta que se debe dar
y que está contemplado en la ley respectiva. Lo anterior ha disminuido
la capacidad de respuesta de otros programas de salud, que no son
de urgencia y eso ha generado listas de espera y demora en
intervenciones quirúrgicas y consultas de especialidad, generando
listas de espera, que han debido ser resueltas con programas
espaciales, pero que generan una atención de salud al usuario poco
oportuna”.
42
En cambio un 48% manifiesta que Si, en parte:
1.
“Es evidente que se han incrementado el número de acciones
asistenciales (consultas, entrega de medicamentos, exámenes e
intervenciones quirúrgicas), como también su pertinencia con el
AUGE. Por ley son 56 patologías, mas las pilotos 2008 con 7 y se
incorporan 2 el 2009, siendo 65 en este momento, con garantías en
cuanto a tiempo de atención, calidad y respaldo financiero. Con
respecto al financiamiento en sí, la identificación de cada patología
AUGE a financiar, en el mecanismo de transferencia, viene un saco
llamado AUGE, donde se diluyen cada prestación. Si realizamos el
ejercicio de valorar la actividad realizada versus el financiamiento,
siempre existe una brecha negativa (desfinanciamiento de la actividad
hecha). El actual sistema SIGGES, no reconoce la actividad realizada
de aquellos beneficiarios fallecidos, hay frecuentes cambios de
códigos por lo que algunas patologías quedan sin actividad, etc., con
un efecto directo en un menor financiamiento”.
2.
“El GES, ha sido fundamental en esta resolución a través de las
garantías de oportunidad y protección financiera, pero aún quedan
temas
pendientes,
relacionados
con
la
provisión
de
algunos
medicamentos de alto costo y la capacidad de producción del sistema
público para resolver los problemas de salud, que debe ir a la par con el
desarrollo tecnológico”.
3.
“El sentido de Ges, es que se cumplan los protocolos clínicos que
aseguren resolver las patologías, en la forma y tiempos requeridos. Más
que a los costos y cronicidad”.
4.
“En su gran mayoría, las patologías crónicas abordadas por AUGE y
PPV, han logrado ser controladas de mejor manera, que sin las
43
estrategias nombradas. Las que no se resuelven, se tienen los
fármacos para compensarlas, que antes nunca alcanzaban”.
5.
“Si en parte, debido a que solo en algunas patologías PPV financiada
vía compra de servicios, principalmente con las patologías GES”.
6.
“No son suficientes, para cumplir con las patologías más caras y
además no se tiene la capacidad técnica y equipamiento, por ende se
debe externalizar vía compra de servicio”. “La entrega de recursos
para algunas patologías es discriminatoria y a veces hay que
ocuparlos en otras patologías que no tienen financiamiento, lo que
lleva al traslado de recursos para financiar las patologías AUGE y
PPV., no se puede negar que se han resuelto patologías complejas
pero faltan muchas”
7.
“En algunos Establecimientos, el impacto en la reducción de LE lo ha
producido fundamentalmente el plan AUGE, ya que, se han logrado
cerrar brechas importantes en programas como vició refracción,
cataratas, hipoacusia, colelitiasis, hernia inguinal que son ges y
brechas
importantes
en
varices
y
adenoamigdalas
con
el
financiamiento de prestaciones valoradas”.
Un 10% señala que Medianamente;
1.
“Algunas de ellas, en la medida que se las financie, dado que en estos
casos no se informan y son bastantes los casos que su financiamiento
es vía los ingresos propios que se generan”.
44
6.1.4.1.1- PREGUNTA N° 4
4.
¿Se ha logrado cerrar las brechas de financiamiento con estas
modalidades de pago?
TABLA N° 7 CORRESPONDIENTE A PREGUNTA Nº 4
LETRA
Nº DE
ALTERNATIVA
% EN
RESPUESTAS RESPUESTAS
A
Si, en gran medida
0
0%
B
Si, en parte
9
19%
C
Medianamente
20
42%
17
35%
2
4%
48
100%
No
D
hay
mayores
avances
Ha
E
resultado
un
retroceso
Un 19% considera que, Si, en parte, Opinado lo siguiente:
1.
“Es el conjunto del Régimen de Garantías, el que ha aportado en
equipos, horas médicas y gasto operacional y que el tema pasa por
mantener actualizado los precios, con los insumos más modernos y
los protocolos actualizados de los mismos, que existen Canastas
subvaloradas, debido que, al quedar muchas prestaciones asociadas
a PPI, aun se transfieren los recursos con un componente histórico
que no da cuenta de los recursos asociados”.
2.
“Se
ha
avanzado
pero
aun
persisten
brechas
fundamentalmente a lo valorado a través de programas”.
45
asociadas
3.
“Es más fácil cerrar brecha cuando se tienen listados identificados y
rutificados con garantías explicitas que presionen al sistema para que
sean cumplidas sus garantías”.
Un 42% señala que, Medianamente:
1.
“De igual manera se observan brechas, debido a que existen mermas
de los recursos financieros durante el año, sin previo aviso que limitan
la gestión y aumentan las brechas de financiamiento, por lo tanto, falta
ajustar al valor real sin embargo no resuelve por sí sola”.
2.
“Habitualmente se ajustan las transferencias, unas crecen y otras
disminuyen o viceversa, lo que resuelve una parte del problema pero
se incrementa en la diferencia”.
3.
“Creo que en ciertas prestaciones valoradas se ha cerrado brecha, no
así en las financiadas por PPI”.
4.
“Las prestaciones Ges y demás valoradas sólo cubren una fracción de
los requerimientos financieros de los hospitales. Las PPI (Pago
por
prestaciones Institucionales) siguen siendo importantes y no están
relacionadas con la producción”.
5.
“Hay prestaciones que evidentemente resultan ventajosas para algunos
establecimientos, Cirugías valoradas bajo el costo de producción, con
lo cual se puede financiar otras patologías de alto costo. No obstante
es importante conocer el costeo de las prestaciones”.
6.
“Existe más del 60 % de las transferencia por vía PPI y programas, lo
cual no es transacción como debiera ser el mecanismo de pago”.
46
7.
“La estadística demuestra que en la medida que empoderemos a
nuestros usuarios de sus derechos aparecen muchos más casos que
los
previstos
inicialmente
y
en
algunos
programas
tenemos
dificultades, incluso en patologías AUGE”.
8.
“Hoy la respuesta es NO, pero con avances, pues la carga en salud
sigue en aumento, siendo el gasto total en salud respecto de los
gastos totales en aumento a tasas crecientes (progresivo), han
aumentado las patologías complejas (salud mental alcoholismos,
cardiovasculares, etc.)”.
9.
“El dar un paso a reconocer producción por sobre un dato histórico es
un avance el problema es la transición que coexistan estas
modalidades, dado que permite mantener el vicio de no financiar
todo”.
En cambio un 35% cree que, No hay mayores avances:
1.
“Sólo en algunas prestaciones identificadas, además faltan estudios de
costos y que, las PPI perpetúan las diferencias en las estructuras de
costos de los hospitales”.
2.
“no hay relación directa entre estos mecanismos de pago y algunas
brechas estructurales, que a la larga deterioran la potencial mejora
por estas vías”.
3.
“Definitivamente, lo que ha provocado las PPV, es generar mayor
desigualdad e inequidad porque los Servicios que pueden hacer más
prestaciones valoradas reciben mayores recursos para su operación”.
47
4.
“Es
posible,
que
en
muchos
casos,
aumente
la
brecha
de
financiamiento. Esta situación ocurre en la medida que los precios
sean inferiores a los costos”.
5.
“La solución de problemas más complejos con Garantías GES o las
PPV complejas financiadas requieren apoyo del resto de cada Hospital
y de la Red, lo cual no tiene financiamiento. Las Garantías GES
agudizaron falta de recurso medico y enfermera, lo que hace subir el
costo de estos profesionales y se terminan comprando a precio de
mercado para cumplir con estas prestaciones”.
6.
“Porque al cerrar algunas se abren otras brechas y el resultado es suma
cero”.
7.
“Existe un déficit de financiamiento de una estructura algo rígida,
particularmente en lo que a plantas de personal se refiere”.
8.
“Han aumentado los costos y complejidad de las patologías”.
9.
La brecha de financiamiento no se ha cerrado, ha modificado la
estructura de financiamiento y ha aumentado, pero no en la misma
relación que ha aumentado el gasto, con el aumento de la complejidad
de los usuarios, las tecnologías, etc.”
10.
“Se ha logrado un mayor compromiso de los equipos al involucrarlos en
temas de financiamiento que habitualmente desconocían pero por otra
parte se abre la posibilidad de discriminar pacientes con patologías
que no se incluyen en estas modalidades de pago. Lo perverso es que
permite “elegir hacer lo que se paga mejor”.
48
11.
“Yo creo que en este aspecto no hay muchos avances, debido a que en
el GES no hay mayores problemas, ya que todo lo realizado es
pagado por FONASA, sin embargo hay un número no despreciable de
usuarios FONASA, que se les ha entregado la prestación y que al
ingresarlo al SIGGES salen bloqueados o han fallecido; estos
pacientes no son validados por FONASA a pesar que si se entregó la
prestación. Por otro lado existen múltiples prestaciones (NO GES) que
no están consideradas en las PPV y que aparentemente son pagadas
a través de PPI, pero no hay claridad, y en estos programas todas las
prestaciones NO efectuadas son descontadas por el FONASA (lo que
me parece bien), sin embargo hay muchas prestaciones no
consideradas, que son de alto costo, por lo que produce un
desfinanciamiento en los Servicios de Salud. Un ejemplo claro en este
Servicio sucedió en el 2008, con un sobreproducción de casi el doble
en el programa de salud mental, cuyo marco no se modificó, compras
de camas al extra sistema no validadas por el FONASA y en octubre
2008 el Servicio comenzó con hemodinámica, realizando un número
importante de prestaciones tampoco consideradas por el FONASA, lo
que claramente ha perjudicado nuestra gestión debido a la rebaja que
se va a realizar en el año en curso”.
12.
“Las modalidades de pago puede que hayan transparentado más la
forma que los establecimientos reciben los recursos, pero no significa
que esto haya permitido cerrar las brechas en los establecimientos,
principalmente debido a:
a)
La valorización de las prestaciones no incluyen la realidad de
cada hospital, por lo tanto no cubre el costo total de las
prestaciones,
49
b)
La determinación del PPI,
c)
Programas de prestaciones valoradas con techo presupuestario
en especial los que corresponden a urgencia y salud mental,
d)
Se mantienen subsidios a la atención primaria, especialmente en
los hospitales de baja complejidad, donde la prestación la
realizan ellos y el ingreso lo percibe la APS”.
13.
Se encuentran desvinculados los factores productivos del precio del
producto (arancel FONASA); a modo de ejemplo, los incrementos en las
remuneraciones, precio de los medicamentos e insumos de uso clínico,
etc. fue y ha sido siempre superior al aumento de los aranceles. Por
consiguiente, la brecha se va acrecentando paulatinamente”.
En cambio un 4%, manifiesta que, Ha resultado un retroceso:
1.
“Al haber muy pocas prestaciones valoradas en los hospitales de menor
complejidad (partos), para poder financiar los gastos de éstos, obliga a
no traspasar todos los fondos que generan las valoradas de los
hospitales
de menor complejidad. Urge
resolver el tema del
financiamiento de los hospitales de menor complejidad”.
50
6.1.4.1.1- PREGUNTA N° 5
TABLA N° 8 CORRESPONDIENTE A PREGUNTA Nº 5
LETRA
Nº DE
ALTERNATIVA
% EN
RESPUESTAS RESPUESTAS
A
Si, en gran medida
2
4%
B
Si, en parte
6
13%
C
Medianamente
24
50%
11
23%
5
10%
48
100%
D
E
No
hay
mayores
avances
Ha
resultado
un
retroceso
5. ¿Cree usted que las canastas de prestaciones están bien valoradas
por FONASA, permitiendo realizar las prestaciones y a la vez solventar
otras prestaciones no valoradas?
Un 4% opina que, Si, en gran medida:
1.
“Porque la mayoría de las canastas están bien estimadas, pero no dan
para ganar recursos extras”.
2.
“Se instalo una metodología que permite costear e ir incorporando
progresivamente aumento en los precios de los aranceles”.
Un 13% cree que, Si, en parte:
1.
“Que las canastas de prestaciones en parte se encuentran bien
valoradas. Sin embargo no consideran los costos no operacionales en
que incurren los establecimientos, Se enfocan solo en los costos
operacionales directos en su mayoría y en menor grado los indirectos
51
operacionales y que esto responden a estándares y a costos medios del
sistema”.
2.
“El problema no es el precio sino la rigidez de la estructura de costos en
los hospitales”.
3.
“Las canastas se acercan a los costos directos, pero medidos en
Santiago y no consideran las particularidades de cada servicio”.
4.
“Las funciones de producción son todas distintas y no existe una
medición e intención de pagar las canastas de establecimientos que
deben existir, pero que su producción a precios Fonasa y/o canastas
PPV no genera margen para cubrir sus altos costos fijos”.
5.
“Un Hospital tipo 4 o de baja complejidad, debe financiar un exceso de
infraestructura, permanencia de médicos en Urgencia y además pagar
sueldos y becas de EDF (mínimo 3 años)”.
6.
“El principal problemas para los Servicios de Salud ha sido que no se
ha transparentado la fórmula de cálculo de esas canastas. Pero debo
estar de acuerdo que los valores entregados alcanzan”.
Un 50% afirma que, Medianamente:
1.
“Algunas parece que sí y otras no, se da en ambos sentidos, unas
subvaloradas y otras sobrevaloradas, fuera del problema de la
actualización de los precios”.
2.
En el caso de nuestro servicio hay prestaciones que están muy
subvaloradas (traslados por ejemplo) en tanto hay otras de no están
valoradas siendo de alto costo y ocurrencia”.
52
3.
“Aún persisten brechas en algunas prestaciones, sólo cuando recién se
presentan y aprueban”.
4.
“Revalorizar no sirve ya que año a año la tecnología va incorporando
soluciones de mayor costo efectividad”.
5.
“Algunas sí, pero otras son deficitarias, ya que las funciones de
producción, son distintas para cada uno de los establecimientos del
sistema”.
6.
“Reitero que los precios de las canastas, no reflejan las diferencias
territoriales, por ejemplo, en regiones la oferta de prestadores es
limitada, por lo tanto la fijación del precio a pagar en una compra de
servicio, la mayoría de las veces está determinada por la exigencia de
este prestador y en caso de no aceptarse, existe riesgo de no cumplir
con la prestación al paciente”.
7.
“Solo en algunos casos, los valores corresponden a costos reales,
generalmente subvaluadas de acuerdo a lo precios de mercado,
algunas cirugías son valoradas bajo el costo de producción, como
ocurre generalmente, ya que no incorporan todo lo que se debe realizar
al usuario en determinados problemas o las consecuencias que a
veces, se derivan de las intervenciones”.
8.
“Muchas de las canastas valorizadas, suponen que ya existen muchas
prestaciones asociadas a las canastas, que ya están siendo financiadas
por el presupuesto histórico (PPI) y no son consideradas al momento de
valorizar, siendo que el presupuesto histórico está con grandes brechas
de financiamiento”.
53
9.
“Hay poco acceso a prestaciones no valoradas”.
10.
“Esta es una discusión eterna, el CRS Experimental debiera plantear en
su modelo de gestión un nuevo mecanismo de pago, 100 %
transaccional y no aceptar transferencia. La razón del experimental es
ser
un
campo
dinámico
para
probar
alternativas
de
gestión
administrativa y clínica, con el fin de replicar las experiencias exitosas”.
11.
“Yo creo que hay canastas de prestaciones bien valoradas, como por
ejemplo; la hemodiálisis, cataratas (que cubren todos los gastos de la
prestación, es decir el RRHH, insumos, etc.), sin embargo, hay algunas
que están muy por debajo como son las prótesis de cadera, que si bien
este último tiempo han mejorado prácticamente alcanza para la pura
prótesis”.
12.
“Creo que el problema mayor es que las canastas son del mismo valor
en todos los puntos del país y para las regiones extremas es una gran
desventaja, ya que nadie, toma en cuenta el costo del transporte. Por
otro lado en las canastas no está considerado el traslado, que en
algunas ocasiones son canceladas por FONASA, pero otras no, por lo
que los Servicio de Salud deben solventar este gasto que otros
Servicios como la Metropolitana no tienen este problema. Por ejemplo
un traslado en avión ambulancia tiene un costo de aprox. 12 millones de
pesos y en un avión comercial $ 2 .500.000 (un solo tramo)”
13.
“Para algunas patologías se ajustan a los costos reales, pero no es la
generalidad, más bien se fuerza a ajustarse al financiamiento
disponible, cuando ello es factible, transformando estos precios en
precios “sociales”, que no dicen relación con los precios de mercado”.
54
14.
“En algunos casos es posible hacer lo que se menciona, sin embargo
esto genera “incentivos inadecuados” como se conceptualiza en la
siguiente pregunta, pudiendo programarse prestaciones que dejen
“utilidad” con el propósito de financiarse”
15.
“En general hay valorizaciones adecuadas pero existen brechas
importantes en algunas patologías, como el caso de cirugía de
estrabismo. En el caso de prestaciones no valoradas, no permite el
financiamiento de las no valoradas, habría que cerrar brecha de
equipamiento para hacerse cargo de las no valoradas con la idea de
realizar todo por prestaciones valoradas y facilitar una gestión y control
más eficiente”.
Un 23% considera que, No hay mayores avances:
1.
“Las prestaciones muchas veces están subvaloradas, ya que no
contemplan algunos exámenes o prestaciones por otro tipo de
patologías de los pacientes”.
2.
“Se producen efectos paradojales, al valorar por PPV, se pone precio
submercado o bajo los costos reales, al no cerrar brechas
institucionales estructurales se debe comprar y como se compra caro,
se queda igual o peor”.
3.
“Los precios son únicos a través del país, mientras los costos varían en
el espacio. Por lo tanto, la fijación de precios no refleja razonablemente
los costos de cada Servicio”.
4.
No está evaluada a precio de mercado, no incluye otros servicios
asociados a la atención, como por ejemplo, mantenimiento, desgaste,
entre otros”.
55
5.
“En muy pocos casos el excedente de las prestaciones valoradas
permite refinanciar aquellas no valoradas”.
6.
“En general la valoración FONASA, es suficiente para las canastas en
la Región Metropolitana y otras cercanas a ella. Cuando se está en
zonas extremas, el valor es solo mejor sin ser suficiente lo que aumenta
la brecha financiera”.
7.
“Hoy NO; existe deuda. La mayor carga de gasto es reconocida en
Recursos humanos (sobre el 73% del gasto operacional), donde siguen
las presiones laborales, por falta de técnicos y profesionales, así como
de médicos especialistas, con un importante índice de licencias
médicas, aumentan aún más el gasto en suplencias y horas
extraordinarias. Este gasto se privilegia al momento del pago en
desmedro del pago a proveedores generando deuda, y el aumento
explosivo asociada a leyes, que en forma inmediata generan aumento
en asignaciones y bonificaciones no contempladas en su financiamiento
(espiral del gasto)”.
8.
“Las canastas consideran un precio estándar o promedio, sin embargo,
para las regiones extremas, un día cama no cuesta lo mismo que en la
capital, así como no considera la zona en el costeo del recurso
humano”.
9.
“La valorización de prestaciones realizada por Fonasa no corresponde
al valor real de las prestaciones en cada establecimiento de salud. Esta
valorización no incorpora la realidad de cada establecimiento, en
especial a lo que corresponde al gasto por concepto del recurso
humano, el que constituye dependiendo de la realidad de cada hospital,
hasta un 75% del gasto total del establecimiento”.
56
10.
“Si, la valorización incorporara una mayor cantidad de variables que
influyen en la determinación del costo de cada prestación, les permitiría
a los hospitales, recuperar el valor de las prestaciones realizadas y
mejorando la productividad podrían solventar otras prestaciones. que
deben realizar y que no están valorizadas”.
11.
“Gran beneficio para los usuarios, pero no al caso de solventar otras
prestaciones no valoradas”.
Un 10% señala que Ha resultado un retroceso:
1.
“Debido a que la canasta PPV está valorada en muchos casos a valor
de mercado; pero como el mercado es imperfecto, estos valores
provocan inequidades dependiendo el lugar donde se realiza la
prestación y ésta a la vez impacta sobre la calidad y oportunidad de
acceso del usuario”
2.
“Por otro lado, también se produce un incentivo perverso, ya que no se
prioriza la atención de los pacientes que tienen patología que no están
valoradas”.
3.
“Si los resultados arrojan un deterioro en el financiamiento, es prueba
de que las canastas están mal construidas, este es el punto crucial,
dado que existe una inequidad entre los aranceles y su modelo de
reajuste”.
57
6.1.4.1.1- PREGUNTA N° 6
6.
¿Cree usted que con el pago de prestaciones se han generado algunos
incentivos inadecuados?
TABLA N° 9 CORRESPONDIENTE A PREGUNTA Nº 6
LETRA
Nº DE
ALTERNATIVA
% EN
RESPUESTAS RESPUESTAS
A
Si, en gran medida
11
23%
B
Si, en parte
22
46%
C
Medianamente
4
8%
9
19%
2
4%
48
100%
D
E
No
hay
mayores
avances
Ha
resultado
un
retroceso
Un 23% considera que, Si, en gran medida:
1.
“Debido a que el incentivo a potenciar las prestaciones financiadas, por
encima de las prestaciones cuyo financiamiento es menor o poco
claro”.
2.
“Se ha hecho evidente la carencia de horas médicas de especialistas y
en patologías AUGE, se está haciendo habitual que los médicos sólo
58
resuelvan estas atenciones a través del sistema de consultorías de
llamada o compra de servicios a las sociedades de que forman parte,
con lo cual no se percibe una optimización de las agendas médicas y de
la capacidad instalada de nuestro sistema público”.
3.
“Efectivamente, se priorizan las prestaciones valoradas por sobre las no
pagadas; pero además se genera una inequidad respecto los usuarios
de zonas más extremas, debido a que en esos lugares, no están los
especialistas que realizan esas prestaciones; por lo cual los Servicios
que no pueden negociar esas prestaciones con el FONASA, no reciben
los recursos y además no pueden atender a su población”.
4.
“Si, los profesionales tienden a resolver urgencias y otras patologías,
esperando que se les compre servicios para resolver las prestaciones
que tienen definida un pago asociado”.
5.
“Especialmente para los médicos y equipos quirúrgicos, que observan
que se les compra a mayor precio las prestaciones y por lo tanto, no les
interesa permanecer en el sistema. Los Técnicos y Enfermeras exigen
compra de servicios y no aceptan pago de Hrs. Extras para realizar
actividad después de su jornada”.
6.
“Sí, porque al pagar solo algunas prestaciones hay una inclinación a
descuidar las que no tienen financiamiento”.
7.
“Es más, pudiera caerse en la tentación de que un establecimiento,
decida comprar todas las prestaciones valoradas en el subsistema
privado, lo que con precios fijados al mismo valor que se financia por
PPV, termina generando déficit al Servicio que sostiene sus gastos
operacionales con gran parte de esas prestaciones valoradas”.
59
8.
“En los establecimientos se crea un incentivo a preferir realizar
prestaciones PPV, En desmedro de la confusa PPI”.
9.
“Creo que el mayor problema es que en regiones pequeñas donde
muchas veces existen profesionales únicos y que son los mismos que
trabajan en el Hospital con los que se ganan las licitaciones, este
mecanismo es perverso”.
Un 50% opina que, Si, en parte:
1.
“Porque estimula algunas acciones sin necesariamente asegurar la no
postergación de otras”.
2.
“Algunos piensan que la financiación PPV es libre, es decir, que no
financia costo estructural, entonces al asumir que es plata fresca,
compran, se gastan todo el paquete en externos, y con ello piensan que
la
hacen
de
oro,
cuando
en
realidad
lo
que
generan
es
desfinanciamiento estructural. Ahora que eso ayuda a resolver, OK,
pero se ha planteado una suerte de incentivo a la ineficiencia”.
3.
“El principal problema es donde se instalan los objetivos, no
necesariamente el equipo que ejecuta, es el que percibe los mayores
ingresos, tiene mucho que ver con la estructura de los servicios de
salud, los hospitales y los propios servicios clínicos”.
4.
“Los hospitales están priorizando algunas prestaciones por sobre otras”
5.
“Sobre todo a los médicos con la compra de servicios quirúrgicos”.
6.
“Puede orientar la producción a prestaciones no tan prioritarias, en
desmedro de otras que sí lo son”.
60
7.
“La externalización de los servicios, a objeto de cumplir con los plazos y
la atención, disminución de lista de espera”.
8.
“Al
comprometer
metas
de
actividades
valoradas
y
recibir
financiamiento por ello, se genera incentivo a cumplir meta y no mayor
actividad aunque sea necesaria, porque no será financiada (excepto
GES), a la vez se deja de hacer otras actividades que no son valoradas,
ya que, el financiamiento es confuso a través de las PPI”.
9.
“Se prefieren las prestaciones Ges y Valoradas en desmedro de las no
Ges y No Valoradas”.
10.
“Desvío de recursos para atención de lo comprometido y lo que se está
midiendo.”
11.
“Se tiende a desmedrar las atenciones, no incorporadas en el PPV,
AUGE”.
12.
“Existe el incentivo a realizar lo valorado V/s lo negociado (histórico)”.
13.
“Definitivamente, ha generado incentivos inadecuados, al favorecer la
selección de pacientes, donde los prestadores tienden a buscar a
aquellos en que “alcance el financiamiento valorado”, acumulando
aquellos más complejos y de alto costo “no cubierto” por estos
mecanismos. Con mayor regulación podría mejorar esta situación, que
se ve agravada con el funcionamiento de hospitales autogestionados,
cuya funcionalidad atenta contra la solidaridad que debería existir entre
los prestadores del sector público para resolver el problema de salud de
los usuarios”.
61
14.
“El hecho de tener que cumplir con la oportunidad, sin haber aumentado
la producción propia, por contar con los mismos especialistas, ha
provocado cada vez mas licitaciones a privados y por otro lado esto
desincentiva mejorar la producción en los recintos públicos”.
15.
“Ya comentado anteriormente, el que se discrimina favoreciendo las
prestaciones que se pagan mejor. Además en el mundo privado se han
desarrollado ofertas de aquellas prestaciones en las que el área pública
compra más o en aquellas que el área pública, no ha logrado
desarrollar oferta adecuada”.
16.
“Por
supuestos,
los
Hospitales
para
ajustarse
a
su
marco
presupuestario, hacen lo que les conviene más, no siempre con una
visión epidemiológica o de riesgo, derivando los pacientes cuando no
les conviene”.
17.
“Yo creo, que el problema no está en la modalidad de pago, sino en el
mecanismo de financiamiento ó generación de recursos, para solventar
el costo en salud. Un ejemplo concreto es el costo de farmacia ó el
índice de precios de los medicamentos. Siendo este mayor al índice de
precios de la salud, y este es mucho mayor el índice de precios del
consumidor”.
18.
“Hoy en día el aumento de compra de servicios, a prestadores privados
va en aumento, como también por los beneficiarios del sistema
(cotizantes FONASA), en atenderse con privados bajo la Modalidad
Libre elección. Lo que deja en análisis que hoy no existe una adecuada
oferta del sector público, existiendo una proyección financiera, como el
AUGE (que no aún no cubre el universo de las patologías y a costos
reales locales)”.
62
19.
“Si no existen mecanismos de control de gestión a este respecto, se
puede distorsionar el proceso productivo, solo a aquello que este
financiado”.
20.
“Se ha incentivado la compra de prestaciones al extrasistema y a los
profesionales funcionarios en horas no institucionales, lo cual genera
poco interés en realizar las prestaciones institucionales con celeridad”.
21.
“Las razones, de alguna manera, están expuestas en las respuestas
anteriores; al mencionar que se pudieran programar más de aquellas
prestaciones que tienen un impacto financiero positivo, con el objeto de
cerrar brechas y no bajo un criterio sanitario”.
Un 8% cree que Medianamente:
1.
“Los incentivos generados en cuanto a
aumento de ingresos por
prestación realizada, son adecuados en cuanto al cumplimiento de
metas en Consultas de especialistas o Cirugías de Lista de Espera”.
2.
“El tema de los incentivos se debe ajustar a controles de gestión más
adecuados, tiene que ver más con estimular el control de gestión y a
evaluar a los gestores, en el manejo financiero, tanto de prestaciones
valoradas como no valoradas”.
Un 19% sugiere que, No hay mayores incentivos:
1.
“No creo que existan incentivos inadecuados por el pago de
prestaciones. Creo que lo que lo que buscan los establecimientos de
salud pública, es generar un mayor grado de eficiencia en todos sus
procesos clínicos y no clínicos con los recursos, que generan por su
actividad, manteniendo siempre el enfoque social de la salud pública.
63
2.
“Genera incentivos correctos y positivos”.
3.
“Excepto en las PPV Y GES, que por producción asociada al volumen
ayuda a hacer contratos con compromisos en calidad y oportunidad y
volumen en un periodo a un precio determinado”.
4.
“No creo, solo podría ocurrir que en establecimientos donde conozcan
sus costos reales, se dedicarán solamente a hacer las prestaciones que
le generen un mayor diferencial entre el precio valorizado por Fonasa y
su costo real. Lo anterior sería posible pero por un periodo muy corto de
tiempo, ya que la demanda no es infinita y se supone que el gestor de
redes debe intervenir”.
5.
“La percepción es, dada las prestaciones que se otorgan, no hay
mayores incentivos.”
6.2. ANALISIS DE LA ENCUESTA:
Con todo lo anteriormente expuesto y lo expresado en el cuestionario por este
grupo de Gestores de Salud, se puede concluir lo siguiente:
1
“Se percibe que en las prestaciones garantizadas, si, han mejorado la
eficiencia y la eficacia, en aquellas que tienen valor, ejemplo AUGE”.
2 “Se considera a las PPI como factor de ajuste de los presupuestos
(históricos) de los Servicios de Salud, no está muy claro como se calcula,
por lo tanto, genera distorsión, porque no se conoce con claridad que
costos y prestaciones cubre”.
64
3 “Existe una percepción de los gestores de que las Prestaciones Valoradas
no están bien costeadas. Opinan que hay inequidad en la resolución de
prestaciones se priorizan las prestaciones valoradas frente a las
prestaciones no valoradas y se entregan en función de la capacidad de
oferta de los hospitales”.
4 “Creencia que los precios de las PPV, son de Establecimientos de la
Región Metropolitana”.
5 “En la asignación de recursos, falta considerar factores como;
de la
población asignada, los costos estructurales, las características de las
zonas extremas”.
6 “Señalan que las PPV no han cerrado las brechas de inequidad en la
entrega de recursos financieros”.
65
7- CONCLUSIONES:
7.1.- MECANISMOS DE PAGO MIXTO:
Los mecanismos de asignación de recursos en Chile, se clasificaron en
Mecanismos de pago Prospectivos y Retrospectivos, destacándose la
utilización combinada de estos, en la diferenciación de los aportes de Fonasa,
en Programas de Prestaciones Institucionales (PPI),
los Programas de
Prestaciones Valoradas (PPV), El Pago Asociado a Diagnóstico (PAD), en el
sistema público de salud Chileno, es una versión simplificada del pago
asociado a resultado de los Diagnosis Related Groups (DRG) o Grupos
Relacionados de Diagnósticos (GRD), capaz de operar en ambientes con
escasa información y donde el énfasis está puesto en el pago, más que en la
gestión clínica. Este es el mecanismo principal que utiliza hoy FONASA, para
el financiamiento del AUGE
y de los programas de prestaciones de alta
complejidad y Atención Primaria de Salud (APS).
7.2.- MECANISMOS DE PAGO EN OTROS PAISES:
Los mecanismos de pago mixtos han incursionado y han ganado terreno en
diferentes sistemas de salud en
el mundo [10], (Inglaterra, Dinamarca,
Australia, EEUU), en comparación con los mecanismos de pagos puramente
prospectivos o retrospectivos. En la atención primaria en Dinamarca
cambiaron el mecanismo de pago puramente capitativo, a uno mixto que
agregaba una componente de pago por servicio (fee for service), para
aumentar la productividad y disminuir las derivaciones a los hospitales.
Otro ejemplo; es la atención primaria en Inglaterra, donde incorporaron pago
por servicio, a los médicos en la visita domiciliaria nocturna, a fin de,
garantizar la calidad sanitaria, considerando que antes se delegaba esta
visita a una enfermera o un paramédico. El mecanismo de pago mixto, se
66
caracteriza por tener una componente de pago prospectivo y otro
retrospectivo, con el fin de equilibrar: los costos, la eficiencia en el suministro
de prestaciones y la calidad de la prestación sanitaria entre el prestador,
seguro y el paciente y además, incentiva la integración sanitaria y la
prevención.
7.3.- TRANSFERENCIAS:
Concluyentemente desde el año 1994 al año 2007, los mecanismos de
asignación de recursos financieros desde el FNS a los Servicios de Salud del
País, han evolucionado, en el periodo 1994 – 2007 se aprecia un incremento
de aportes Fonasa de 153%; y en el periodo 2002-2007, un incremento de
aporte Fonasa de un 59%.
El Pago Asociado a Diagnóstico (PAD), en el sistema público de salud
Chileno, es una versión simplificada del pago asociado a resultado de los
Diagnosis Related Groups (DRG) o Grupos Relacionados de Diagnósticos
(GRD), capaz de operar en ambientes con escasa información y donde el
énfasis está puesto en el pago, más que en la gestión clínica. Este es el
mecanismo principal que utiliza hoy FONASA, para el financiamiento del
AUGE y de los programas de prestaciones de alta complejidad.
7.4.- PERCEPCIÓN DE LOS GESTORES:
Sobre la percepción de los Gestores de Salud de este proceso, cabe concluir:
A grandes rasgos los Gestores de Salud, manifiestan que la asignación de
recursos debiese ser territorial, utilizando como mecanismos de entrega de
estos, la capitación ajustada por riesgo, prevaleciendo
y considerando la
equidad y teniendo en cuenta los objetivos sanitarios, de manera que los
recursos se asignen allí dónde se necesitan.
67
Además, señalan; que la asignación de recursos debe estar dirigidos a
programas
y
producción
de
prestaciones
de
salud,
para
transferir
periódicamente los recursos hacia los proveedores, con el fin de administrar
riesgos e incentivos hacia los establecimientos que prestan atenciones de
salud, los que estarán obligados a brindarlas con un mayor nivel de calidad
sanitaria y eficiencia. El objetivo primordial es el aumento de la eficiencia por
medio de compartir riesgos, en el marco del presupuesto asignado, en base al
mecanismo anteriormente señalado.
Finalmente señalar, que estos dos mecanismos de entrega de recursos,
debiesen estar íntimamente ligados a través de la necesidad de que exista
equilibrio financiero y presupuestario.
--------&--------
68
ANEXO N° 1. Entrevista Jefa Depto. de Comercialización de FONASA.
Entrevista realizada el 16 de Agosto de 2008, a la Sra. Cecilia Jarpa, Jefa del
Departamento de Comercialización, del Fondo Nacional de Salud. Esta
entrevista fue transcrita textualmente desde una grabación.
SITUACIÓN ENTRE 1990 Y 2001
(Inicio del Proceso Actual de Reforma)
PPV Asociación de Actividad a Financiamiento
En los años 90 el gobierno recibe un sector completamente desfinanciado, en
ese momento se crea un reforma que tiene 3 componentes; Financiero,
Administrativo y Sanitario, siendo el Financiero que avanzó más rápido que los
otros, este pretendía ordenar Financieramente el Sector, el gobierno para
estabilizarlo le inyecto recursos adicionales.
El gobierno se encuentra con un presupuesto histórico de los Servicios de
Salud, que no tiene ninguna validación por su actividad, el cual se definía por
presiones o por lobby, con un pago retrospectivo sin relación con la actividad
realizada, se hace un ordenamiento financiero creando compromisos de
gestión y estableciendo mecanismos de pago que entregaran equitativamente
los recursos al interior del sector, cautelando la eficiencia en el uso de los
recursos y existían dos elementos centrales que eran la equidad y la
vigilancia, en ese momento se vio que los servicios de salud, recibían muy
inequitativamente los recursos, se establecieron las brechas de eficiencia y
equidad.
69
Primero se estableció la relación de la actividad realizada a través de un
arancel que tenía precio bueno o malo pero los tenían. Se vio que relación
tenían los servicios en términos a su población ahí se determinaron servicios
que tenían brechas negativas y otras positivas, algunos recibían más recursos
de lo relacionado con su población y otros recibían menos recursos, todo esto
dentro de un marco presupuestario.
No había una fijación ni una capitación dentro de un marco establecido, se
logró establecer un per-cápita y se dijo, unos reciban mas de los que
responden y otros servicios de salud reciban menos de los que responden,
esto se le denominó brecha de eficiencia que tenía que ver con la actividad
realizada por los servicios de salud, v/s lo que se transfería es decir el F=T
vale decir facturación = transferencia pero eso no se producía, habían unos
que facturaban menos de lo que se transfería y otros que facturaban más de lo
que se les transfería y a eso se le llamo brecha de eficiencia habiendo
eficiencia positiva y eficiencia negativa.
En los años 90-94 se crearon brechas de eficiencia y equidad donde los
servicios de salud estaban ponderados de acuerdo a esas condiciones, habían
servicios de salud que tenían mayor equidad y menor eficiencia entonces los
que tenían mayor eficiencia pero tenían una menor equidad así como otros
que tenían una menor eficiencia y una mayor equidad moviéndose en una
banda de punto 3 positivo y punto 3 negativo, en ese momento todos los
recursos adicionales y todas las expansiones se trataron de entregar a
aquellos que habían sido más eficientes y se le había entregado menores
recursos, entonces se comenzó a equilibrar porque no se les podía quitar a los
ineficientes ya que los recursos nunca son suficientes en el sector, entonces
esas platas que llegaron como expansión y que le ponía a los servicios de
salud se trataron de entregar asociados a actividad es en este momento
cuando nacen los programas especiales programas de prestaciones
70
complejas, programas de oportunidad en la atención (POA) y el programa del
adulto mayor (PAM), este es el origen del Programa de Prestaciones
Valoradas (PPV).
Se hicieron estudios de costos y determinaron precio valor. Al precio real de la
prestación que se iba a financiar con esa expansión no pagando por
prestaciones aisladas si no que se pagaría por canastas de prestaciones
asociadas a una intervención sanitaria y ahí parten las prestaciones
complejas; PAM y POA hasta el 2001.
En el año 2002 hacienda le gustaba mucho estos programas especiales, los
llamaba programas “estrella”, pero eso no significaba más que el 8% del total
de las transferencias, hacienda miraba con mucha atención y el resto del
sector también, y sobre todo los encargados de hospital, porque les llegaba
plata marcada para desarrollar una área definida, por ejemplo las primeras
áreas que se desarrollaron fue cardio-cirugía, se valorizaron canastas; se les
entregaron recursos a centros acreditados por el Ministerio y luego se
incorporaron los trasplantes, Cáncer y en el ámbito del POA, para reducir
listas de espera en la cirugía electiva de mayor impacto como la colé litiasis,
las hernias, varices y el PAM por las razones por todos conocidas el adulto
mayor pasa a ser un elemento fundamental en el ciclo de vida de las
personas, por el envejecimiento de la población, también se comienza a
valorar correctamente las prestaciones que le entregan a ellos.
Con esto se logra que los hospitales se equilibren en sus gastos porque estos
hacían estas prestaciones antes pero no estaban valorizadas, por lo tanto
impactaban fuertemente en los gastos fijos de los hospitales.
71
Año 2002
Programas especiales con transferencias PAP PPP. Transferencias totales de
los Servicios y el Fonasa manejaba el 8% y Hacienda dice ¿Por qué no incluir
otras área, como Salud Mental y Urgencia? y ahí paso del 8% al 33% de
manejo de los recursos y todo a través de la valorización y de la identificación
de las personas que son atendidas, no se le aceptan “palotes”, a un Servicio
de Salud, se les acepta un RUT. Con un nombre, hay fiscalización que van a
los Establecimientos si es así. 2002 aparecen Prestaciones Valoradas y los
que no eran PPV, se les denominó PPI (Prestaciones Institucionales) y en eso
se diferencian PPV y PPI. A partir de esto nace el AUGE, sigue la misma
lógica identifica beneficiarios con mayor razón porque las garantías está
asociada a las personas.
60% presupuesto está asociado a las PPV.
40% Presupuesto está asociado a las PPI.
Hay detractores y admiradores de las PPV, los detractores dicen que los
Servicios de Salud dejan de hacer cosas por hacer las PPV.
Pero los
Servicios de Salud se las ingenian para encontrar su equilibrio financiero.
Debería entregar una asignación capital a los Servicios de Salud en el ámbito
de las brechas capitadas y los SS. Hacia los Hospitales y axial la
responsabilidad del manejo de la actividad asociada a financiamiento.
PPV son un mecanismo de transferencia de recurso que utiliza mecanismos
de pago asociados a canastas, PPV no significa necesariamente canastas
Mecanismos de pago pueden ser por prestación, Canastas o por día como por
egreso.
El ministerio decide trabajar en área cardiológico, el Fonasa define el
producto, le pone precio y después se intermedia con el Servicio de Salud.
72
El AUGE: son definiciones de autoridad sanitaria, hay un flujo grama como
se definen actividades que se van a financiar, hay un estudio serio involucra
un estudio área de enfermedad, estudio eficacia clínica, de costo efectividad
para determinar que se va a incluir dentro del AUGE; magnitud del daño.
ANEXO N° 2. Plantilla de Encuesta.
1. ¿Considera que los mecanismos de pagos incorporados con la
Reforma Financiera; PAD, PPV, AUGE, etc., han permitido ser más
eficientes en la entrega de salud al usuario?
___ a) Sí, en gran medida
___ b) Sí, en parte
___ c) Medianamente
___ d) No hay mayores avances
___ e) Ha resultado un retroceso
Comente………….…………………….
2. ¿Considera que la forma de entregar los recursos desde el Estado, ha
permitido
la
disminución
de
las
listas
Establecimientos?
___ a) Sí, en gran medida
___ b) Sí, en parte
___ c) Medianamente
___ d) No hay mayores avances
___ e) Ha resultado un retroceso,
Comente………….…………………….
73
de
espera
en
sus
3. ¿Se ha logrado resolver patologías crónicas y de alto costo con la
entrega de recursos por la vía AUGE, PPV?
___ a) Sí, en gran medida
___ b) Sí, en parte
___ c) Medianamente
___ d) No hay mayores avances
___ e) Ha resultado un retroceso,
Comente………….…………………….
4. ¿Se ha logrado cerrar las brechas de financiamiento con estas
modalidades de pago?
___ a) Sí, en gran medida
___ b) Sí, en parte
___ c) Medianamente
___ d) No hay mayores avances
___ e) Ha resultado un retroceso,
Comente………….…………………….
5. ¿Cree usted que las canastas de prestaciones están bien valoradas
por FONASA, permitiendo realizar las prestaciones y a la vez
solventar otras prestaciones no valoradas?
___ a) Sí, en gran medida
___ b) Sí, en parte
___ c) Medianamente
___ d) No hay mayores beneficios
___ e) Ha resultado un retroceso
Comente………….…………………….
74
6. ¿Cree usted que con el pago de prestaciones se han generado
algunos incentivos inadecuados?
___ a) Sí, en gran medida
___ b) Sí, en parte
___ c) Medianamente
___ d) No hay mayores incentivos
___ e) Ha resultado un retroceso
Comente………….…………………….
75
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
[1] Serie de documentos de trabajo N°2 FONASA, lugar de publicación, editor fecha de
publicación, titulo de la sección, dirección de la pagina
[2] Chile, Jarpa, Cecilia entrevista día 16 agosto 2008.
[3] www.minsal.gob.cl/.../hist_inicios_mision_vision.html
[4]www.eclac.org/ilpes/noticias/paginas/3/.../urriola.doc pág., 13
[5] www.servicioalpais.cl
FONASA, 2007, Protección Social en Salud, Pág. 68 -70
[6] Documentos FONASA, http://www.slideshare.net/SSMN/sistema-de-financiamiento-de-lasalud-publica-en-chile,1999.
[7] http://www.slideshare.net/saludcuracavi/auge-2009
[8] http://www.economiaynegocios.uahurtado.cl/pdf/publicaciones/e-24. ENERO 2005
[9] Financiamiento Del Sistema Público De Salud En Chile -2010 Organización del Sector
Salud Chileno
[10] http://www.slideshare.net/SSMN/sistema-de-financiamiento-de-la-salud-publica-en-chile
76