Sandra María Schemmel Rodríguez Marcela Paz Osorio
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UNIVERSIDAD DE CHILE FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE KINESIOLOGIA INCIDENCIA DE ARTROSIS DE CADERA Y DE DISMETRIA DE MIEMBRO INFERIOR EN PACIENTES ADULTOS MENORES DE 65 AÑOS, INSTITUTO TRAUMATOLOGICO. Sandra María Schemmel Rodríguez Marcela Paz Osorio Galleguillos 2006 INCIDENCIA DE ARTROSIS DE CADERA Y DE DISMETRIA DE MIEMBRO INFERIOR EN PACIENTES ADULTOS MENORES DE 65 AÑOS, INSTITUTO TRAUMATOLOGICO. Tesis Entregada a la UNIVERSIDAD DE CHILE En cumplimiento parcial de los requisitos para optar al grado de LICENCIADO EN KINESIOLOGIA FACULTAD DE MEDICINA por Sandra María Schemmel Rodríguez Marcela Paz Osorio Galleguillos 2006 DIRECTOR DE TESIS: Dr. Pedro Morales R. GUIA DE TESIS: Klgo. Matías Osorio F. PATROCINANTE DE TESIS: Prof. Sylvia E. Ortiz Z. FACULTAD DE MEDICINA UNIVERSIDAD DE CHILE INFORME DE APROBACION TESIS DE LICENCIATURA Se informa a la Escuela de Kinesiología de la Facultad de Medicina que la Tesis de Licenciatura presentada por las candidatas: Sandra María Schemmel Rodríguez Marcela Paz Osorio Galleguillos ha sido aprobada por la Comisión Informante de Tesis como requisito para optar al grado de Licenciado en Kinesiología, en el examen de defensa de Tesis rendido el ....................................................................................................... DIRECTOR DE TESIS: Dr. Pedro Morales R. .………………………………………… FIRMA COMISION INFORMANTE DE TESIS. NOMBRE FIRMA ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. A mi esposo Renzo por su amor y apoyo, a mis hijos Laura y Renzo por el tiempo que no les pude dedicar para realizar este proyecto. A mis padres, Ana y Haitel, por su cariño, apoyo y confianza en mí, a mis hermanos por su preocupación. Sandra A mis padres, Carmen y Manuel, por su cariño, su apoyo y esfuerzo constantes. A mi familia, muchas gracias. A Ricardo, por su infinita paciencia y apoyo. Marcela Paz AGRADECIMIENTOS Deseamos agradecer a todas aquellas personas que nos apoyaron en este proyecto: - Dr. Pedro Morales, por su excelente disposición y apoyo en esta investigación, por ayudarnos a resolver nuestras dudas e inquietudes. - Klgo. Matías Osorio, por su infinita paciencia, constante apoyo y por el conocimiento que nos entregó en cada momento. Muchas Gracias. - A todo el equipo de kinesiólogos del Instituto Traumatológico por acogernos y apoyarnos constantemente. - A todo el personal del Servicio de Rayos del Instituto traumatológico. - A Sebastián Carrasco por ayudarnos en el análisis estadístico. - A nuestras familias por apoyarnos y ayudarnos a que la realización de este proyecto sea posible. INDICE Página RESUMEN I ABSTRAC II ABREVIATURAS III INTRODUCCION 1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 2 Preguntas de investigación 3 Objetivo general 3 Objetivos específicos 3 Justificación de la investigación 4 MARCO TEORICO 6 Artrosis (definición) 6 Epidemiología de la artrosis 6 Artrosis de cadera 7 Factores de riesgo 8 Movilidad en la artrosis de cadera 9 Dismetría miembro inferior 10 HIPOTESIS 12 Variables 12 MATERIAL Y METODO 14 Diseño de investigación 14 Población en estudio 14 Muestra 15 Instrumentos de recolección de datos 15 Procedimiento 17 Análisis de datos 20 RESULTADOS 21 DISCUSIÓN 26 CONCLUSIÓN 28 PROYECCIONES 29 BIBLIOGRAFÍA 30 ANEXOS 33 LISTA DE TABLAS Y GRÁFICOS Página Gráfico 1: Incidencia de artrosis de cadera. 21 Gráfico 2: Incidencia de dismetría de miembro 21 Inferior. Gráfico 3: Incidencia de artrosis de cadera en mujeres 22 por grupo etario. Gráfico 4: Incidencia de artrosis de cadera en hombres 22 por grupo etario. Gráfico 5: Distribución de frecuencia de dismetría de 23 miembro inferior. Tabla 1: Promedio de dismetría en ambos sexos 23 con y sin artrosis de cadera. Tabla 2: Distribución de frecuencia de los sujetos según 24 grado de artrosis por grupo etario. Tabla 3: Sujetos con sospecha de artrosis (grado I), 24 sin dolor ni pérdida de la rotación medial menor a 15º. Tabla 4: Promedio de la rotación medial en ambas caderas. 24 LISTA DE FIGURAS Página Figura 1: Radiografía antero posterior de pelvis 38 Figura 2: Medición de flexión de cadera 45 Figura 3: Medición de abducción de cadera 45 Figura 4: Medición de la rotación medial 46 Figura 5: Medición de la longitud de miembro inferior 46 Resumen El presente estudio de investigación, tiene como objetivo determinar la incidencia de artrosis de cadera y la incidencia de dismetría de miembro inferior en la población adulta menor de 65 años, y conocer la distribución que tiene la artrosis de cadera por grupo etario y sexo. Se realizaron evaluaciones radiográficas y clínicas para diagnosticar la artrosis de cadera y goniometría de la movilidad de la cadera. Para la dismetría, se realizó la medición de la longitud real y aparente de los miembros inferiores y también se midió radiográficamente a través del desnivel pélvico con puntos de reparo determinados. El grupo de estudio lo constituyeron 80 pacientes de ambos sexos, 44 mujeres y 36 hombres, entre 25 y 64 años, sin patología de cadera o de miembro inferior previamente diagnosticados, que asistieron a terapia kinésica entre los meses de junio y octubre de 2006 en el Instituto Traumatológico. Los puntajes obtenidos en las mediciones tanto radiográficas como clínicas fueron estandarizados para el análisis estadístico y lectura de los resultados. Se encontraron 9 (11,25%) pacientes mujeres y 3 (3,75%) pacientes hombres con artrosis de cadera. Además, se observaron 10 (12,5%) mujeres y 18 (21,38%) hombres con sospecha de esta patología los que posiblemente desarrollarán artrosis de cadera en el futuro. Para la dismetría de miembro inferior se observó que el promedio para la población en estudio fue de 1.0 +/- 0,56 cm. y para los pacientes que fueron diagnosticados con artrosis de cadera fue de 1,1+/- 0,65 cm. El análisis final de los resultados mostró que la incidencia de artrosis de cadera fue de un 15% (12 pacientes) y que ésta se distribuye mayormente en el grupo etario de 45 a 54 y que la incidencia de dismetría fue de 90% (72 pacientes) en la población estudiada. I ABSTRACT Objetive: The present research is focused on determining the hip arthrosis and lower limb discrepancy incidence in adults patients under 65 years old from Instituto Traumatológico and make a pathology distribution for age and gender in this study group. Methods: The study was performed on out-patient of physical therapy from Instituto Traumatológico in Santiago. Data are from 80 patients, 44 women and 36 men, ages between 25 and 64 years old, without hip arthrosis diagnosis. Radiologic and clinical evaluations were established. Hip PROM was measured using a goniometer, true and apparent leg length were measured with a metric tape. A pelvis AP X-Rays was taken to confirm hip arthrosis and to confirm clinical measurements of legs length discrepancy. Results: The results were standarized for the statistic analysis. 9 women (11,25%) and 3 (3,75%) men patients with hip arthrosis were found. 10 (12,5%) women and 18 (21,38%) men showed suspect with this pathology. The limb leg length discrepancy average for total patients was 1.0 +/- 0,56 cm. and for the hip arthrosis diagnosed patients was 1,1 +/-0,65 cm. Conclusions: The final analysis showed that hip arthrosis incidence was 15% in the study population and this is mainly distributed at range of 45 to 54 years old, different to the evidence that classified most population with hip arthrosis at an older range. 33,8% of the patients had potential arthrosis, being a greater percentage for men (21,38%), which could have a significant risk for developing hip arthrosis in the future. Finally, the study showed that the incidence of limb leg length discrepancy was is 1.0 cm. for the total population studied and 1.1 cm. for patients with arthrosis. II Abreviaturas - GES: Garantías explícitas en salud. - INE: Instituto Nacional de Estadística. - ROM: Rango de movimiento (Range of movement). - PROM: Rango de movimiento pasivo (Pasive range of movement). III Introducción En Chile, debido a que los cambios demográficos han disminuido la tasa de fecundidad y que la población chilena ha mejorado su expectativa de vida, ésta se está transformando en una población envejecida y con ello la prevalencia de enfermedades osteoarticulares ha aumentado siendo un motivo frecuente de consulta médica. Entre ellas, la artrosis de cadera, enfermedad degenerativa que provoca un deterioro importante en la calidad de vida de las personas y en sus grados más severos, puede llegar a ser invalidante. Desde el punto de vista funcional, el dolor y la disminución de la movilidad traen como consecuencia dificultad en la marcha, trastornos del sueño, aislamiento, depresión y polifarmacia provocando un impacto negativo en la calidad de vida de las personas. Existen diversas causas para esta enfermedad y factores de riesgo que pueden agravar la condición, pero que a su vez pueden ser modificados con un diagnóstico temprano retardando su evolución. Uno de los tratamientos para esta patología es la endoprótesis total de cadera cuyos objetivos son: mejorar la movilidad articular, disminuir el dolor y, por ende, mejorar la calidad de vida del paciente. Cabe además mencionar, que dicho procedimiento puede tener resultados no deseados que condicionan una insatisfacción del paciente, uno de éstos es la dismetría de miembro inferior. Tanto la incidencia de artrosis de cadera como la de dismetría de miembro inferior, no se conocen en nuestra población y tienen gran relevancia en la planificación, ya sea desde el punto de vista de la salud pública como en el estudio pre operatorio de paciente. Por todo lo anterior, es importante conocer ambas incidencias. 1 Planteamiento del Problema La artrosis de cadera es una enfermedad degenerativa articular, de curso habitualmente crónico e invalidante y suele manifestarse después de los 40 o 50 años. El aumento de la expectativa de vida de nuestra población determinará, probablemente, un aumento de la incidencia y prevalencia de las patologías degenerativas. Actualmente no existe información a nivel nacional, que permita conocer la incidencia de artrosis de cadera por grupo etario, situación que parece preocupante no sólo desde el punto de vista de salud pública, sino también como tema de país, ya que esta enfermedad es una patología GES. La endoprótesis total de cadera constituye uno de los pilares fundamentales en la resolución de esta patología, dicho procedimiento puede tener como resultado insatisfactorio la dismetría de miembro inferior. Por lo expuesto anteriormente, es importante en el planeamiento de este procedimiento la medición de los miembros inferiores, tanto clínica como radiográfica. En este contexto, se hace necesario conocer cuál es el valor promedio de dismetría de miembro inferior y qué porcentaje de la población lo presenta. 2 Preguntas de Investigación • ¿Cuál es la incidencia de artrosis de cadera en pacientes adultos menores de 65 años del Instituto Traumatológico? • ¿Cuál es la incidencia de dismetría de miembro inferior en pacientes adultos menores de 65 años del Instituto Traumatológico? • ¿Cuál es la magnitud promedio de dismetría de miembro inferior en pacientes adultos menores de 65 años del Instituto Traumatológico? • ¿Es mayor la magnitud promedio de dismetría de miembro inferior en los sujetos que presentan artrosis de cadera? • ¿Cuál es la amplitud promedio de rotación medial de la articulación de la cadera en pacientes adultos menores de 65 años del Instituto Traumatológico? Objetivo General Determinar la incidencia de artrosis de cadera y de dismetría de miembro inferior en población adulta, sin patología diagnosticada en dicha articulación. Objetivos Específicos • Evaluar clínica y radiográficamente la existencia de artrosis de cadera. • Determinar clínica y radiográficamente la existencia de dismetría de miembro inferior. • Determinar la magnitud promedio de dismetría de miembro inferior. • Determinar la magnitud promedio de dismetría de miembro inferior de los sujetos que presentan artrosis de cadera y de los sujetos que no la presentan. • Conocer el promedio de la rotación medial de la articulación de la cadera. 3 Justificación Las artrosis de cadera, es un ejemplo de enfermedad crónica de alta prevalencia que ha ido incrementándose con el consecuente deterioro de la calidad de vida de las personas y constituye un alto costo para el sistema de salud chileno. Según los censos poblacionales del Instituto Nacional de Estadísticas (INE), la población chilena está viviendo una transición demográfica hacia el envejecimiento. Junto con esta transición demográfica, ocurren cambios epidemiológicos destacándose que desde fines del siglo XX existe un mayor predominio de enfermedades crónicas, degenerativas, tumores malignos, accidentes, infecciones parasitarias que afectan principalmente a los adultos mayores. Se dice que la artrosis es una de las enfermedades articulares más común y motivo frecuente de consulta médica. En un estudio hecho por Murray C. y López de la Universidad de Harvard en 1996, encontraron que la incidencia de esta patología era generalmente mayor en las mujeres, siendo la máxima incidencia entre los 65 y 74 años con una prevalencia aproximada de 13,5 casos por cada 1.000 personas por año, que va en aumento constante con la edad. A nivel mundial se estima que un 9,6% de los hombres y un 18% de las mujeres mayores de 60 años tienen artrosis sintomática (Riedemann 2004). Dentro de los factores de riesgo de la artrosis se pueden mencionar: sexo femenino, edad, traumatismos mayores, sobrecarga articular, obesidad, factores genéticos, raza, enfermedad inflamatoria articular, trastornos congénitos y del desarrollo y trastornos metabólicos endocrinos (Radrigán 2004). En la guía clínica de endoprótesis total de cadera en personas de 65 años y más, con artrosis de cadera (Ministerio de Salud 2005) se menciona que no existen estudios a nivel nacional sobre la incidencia real de la artrosis de cadera, y menos aún en la población adulta menor de 65 años de edad. Se cree que esta población tiene una incidencia mínima o 4 casi nula, por este motivo se hace necesario un estudio que permita proyectar la prevalencia de esta patología. Según la literatura internacional, la prevalencia de esta patología, de carácter degenerativo, va aumentando en el tiempo siendo la población de tercera edad la más afectada, teniendo en consideración que nuestra población está tomando el perfil de envejecida (25% de la población mayor de 65 años, año 2050), por lo cual se hace necesario conocer la realidad nacional para enfrentar este problema. No se conoce la magnitud de pacientes asintomáticos, es decir, que presentan hallazgos radiográficos sin manifestación de síntomas (Kellgren & Lawrence grado I), que probablemente evolucionarán a estados invalidantes de la enfermedad. Quizá no se pueda prevenir su desarrollo, pero se pueden planificar los recursos para una población que padecerá esta patología con lo que aumentará el gasto en tratamientos médicos, medicamentos, etc. Por otro lado, la dismetría de miembro inferior que puede resultar de la resolución quirúrgica de la artrosis de cadera, puede determinar una claudicación e insatisfacción del paciente y por ende, un mal resultado funcional. El kinesiólgo es el que está en directa relación en la rehabilitación post-operatoria del paciente, donde la reeducación de marcha, la nivelación pelviana y la comunicación fluída con el paciente son fundamentales en su rehabilitación. Cabe mencionar además, que la dismetría post cirugía es una de las principales causas de conflictos judiciales actualmente en los Estados Unidos de Norteamérica (Maloney WJ, Keeney JA 2004). 5 Marco Teórico Artrosis (definición) Proceso de daño articular con diferentes etiologías, pero con igual patrón de presentación biológico, morfológico y clínico. Involucra especialmente al cartílago articular, pero compromete a toda la articulación, incluyendo el hueso subcondral, ligamentos, cápsula, membrana sinovial y músculos periarticulares. Finalmente, el cartílago articular degenera con fibrilación, fisuras, ulceraciones en toda la superficie articular (Radrigán 2004). Su patogenia es desconocida siendo un problema multifactorial. La senescencia del cartílago cursa con un desbalance entre el catabolismo y anabolismo de colágeno y glucoproteínas con la consecuente pérdida de la matriz y sus propiedades de viscosidad y elasticidad llegando el cartílago a ser incapaz de resistir las cargas mecánicas, determinando un proceso destructivo. En el líquido sinovial, además de macrófagos y sinoviocitos, en la artrosis se ha detectado también la presencia de interleuquina I que puede aumentar la síntesis de metaloproteínas como: proteoglicanasas, colagenasas al igual que prostaglandinas, contribuyendo así al proceso inflamatorio secundario de la artrosis. (Aris 1995) Epidemiología de la artrosis En relación a la epidemiología de la artrosis, se puede mencionar que en un estudio realizado en europeos caucásicos, negros y americanos, se encontró que la incidencia de artrosis en grados mínimo, moderado y severo según lo clasifica Kellgren y Lawrence, era mayor en los hombres caucásicos que en las mujeres caucásicas. Además, el rango de artrosis moderada y severa en caucásicos era tres o cuatro veces más que en negros y americanos nativos. En habitantes de la India la incidencia de artrosis fue menor al 0,1% y al evaluar 500 sujetos chinos se encontró un rango extremadamente bajo de artrosis de cadera (1%). También, el rango para artrosis primaria de cadera en mujeres japonesas era sólo de un décimo de lo que era en mujeres caucásicas así como en hombres caucásicos donde el rango de artrosis secundaria de cadera era de 0.11 en contraste con hombres japoneses que sólo tenían un rango de 0.6 (medidos en 100.000 personas por año). 6 En resumen, específicamente en la artrosis de cadera el grado de moderado a severo, ya sea en artrosis primaria o artrosis secundaria, es de 3% a 6% en caucásicos comparado con el 1% o menos en hindúes del este, negros, chinos y nativos americanos. La prevalencia de artrosis en estos grupos ha permanecido constante durante las últimas cuatro décadas, sugiriendo que factores etiológicos, como la genética, permanecen constantes. (Hoaglund y Steinbach 2001). En estudios epidemiológicos hechos por Kellgren y Lawrence, en Inglaterra en 1958, acerca de la artrosis donde incluye estimaciones de incidencia y prevalencia, refiere que la artrosis en personas menores de 30 años no es común, y que si bien es más frecuente en la mujer que en el hombre, no se puede afirmar que ocurra lo mismo en la cadera e incluso la prevalencia en los hombres era de un 8% mientras que en las mujeres sólo era de un 3% (Cimmino 2004). Artrosis de cadera La artrosis de cadera, es una de las enfermedades articulares degenerativas más común y principal causante de incapacidad o invalidez y que desde el punto de vista funcional cursa con dolor, dificultad en la marcha, trastornos del sueño, aislamiento, depresión y polifarmacia, principalmente entre los adultos mayores, ocasionando un impacto negativo en la calidad de vida y sin un tratamiento oportuno se transforma en un proceso crónico que puede llegar, incluso, a la destrucción de la articulación afectada, además, del alto costo tanto para los pacientes individuales como para la sociedad. (Ministerio de Salud 2005). A medida que el individuo envejece, la frecuencia de la artrosis de cadera va aumentando. Pero no es sólo la edad el factor que hace que aparezca la artrosis, también lo hace el uso y algunas patologías locales y generales. Desde el punto de vista etiopatogénico la artrosis de cadera se clasifica en primaria y secundaria. En la artrosis primaria, la senescencia del cartílago, proceso biológico natural, participa en la suma de injurias biomecánicas derivadas del uso de la articulación a través de la vida y parece ser uno de los factores de riesgo más importante para su desarrollo. 7 Se presenta lentamente en el tiempo en personas mayores de 65 años, pero se debe mencionar que un número importante de individuos, de igual edad, no presentan artrosis o no tienen síntomas propios de ella. Entre las causas de artrosis primaria o esencial, que en Chile es la más frecuente, se debe mencionar el uso y el envejecimiento articular, variable según el individuo, que se atribuye a la carga normal. La artrosis secundaria es el resultado de factores locales de la articulación o generales sin enfermedad que afecte a otras articulaciones o al organismo en general. Entre los factores locales están la enfermedad luxante de cadera, factores traumáticos y vasculares, factores infecciosos, y otros como: epifisiolisis, osteocondritis disecante. Y entre los factores generales se encuentran: artritis reumatoídea, metabólicos, raquitismo, consumo prolongado de corticoides y factores hereditarios. (Ministerio de Salud 2005). Factores de riesgo de la artrosis de cadera Otros factores importantes asociados con un aumento en el grado de artrosis de cadera, son las demandas físicas impuestas por el trabajo, la sobrecarga articular, aunque también deben considerarse factores hereditarios, sexo, raza, genética y el estrés fisiológico deportivo entre otras. En estudios hechos por Spector y Tepper en 1990, Hochberg en 1991 no se encontró relación entre el peso corporal y el desarrollo de artrosis de cadera. Mientras que en otros estudios realizados por Felson en 1998 y por Heliövaara y cols. en 1993, encontraron que existe un aumento en el riesgo de artrosis de cadera en individuos obesos. Estas conclusiones dispares acerca del peso corporal, pueden estar relacionadas en parte al hecho de que los pacientes aumentan su peso como resultado de la inmovilidad impuesta por el dolor de la cadera. Otro elemento que es importante mencionar, es la utilización de la escala de Kellgren & Lawrence (más utilizada internacionalmente para el diagnóstico de artrosis de cadera), ya que en un estudio longitudinal encontraron que los sujetos que fueron clasificados con artrosis grado I según esta escala (osteofito dudoso), desarrollaron en el tiempo artrosis de cadera. (Hoaglung y Steinbach 2001). 8 Movilidad en la artrosis de cadera Los síntomas de la artrosis como dolor, rigidez y deterioro de la fuerza muscular de los miembros, conducen a una restringida actividad locomotora y deteriora la calidad de vida de las personas. En un estudio hecho por Badley y Tennant en 1993, en la población británica, el 20% de los sujetos de 75 años y más presentaba artrosis y tenían cierto grado de discapacidad. En Finlandia, según Heliövaara y cols,. en 1993, la artrosis de cadera fue diagnosticada en el 6% de las mujeres y en el 4% de los hombres de 30 años y más. En los resultados del estudio hecho por Arokoski encontraron que los hombres entre 47 y 64 años, con y sin artrosis de cadera, el PROM en la cadera de los sujetos sin artrosis era entre un 13% y un 52% mayor en comparación con los sujetos con coxartrosis y que la amplitud de movimiento en la cadera más deteriorada era significativamente menor en los movimientos de abducción y en ambas rotaciones (Arokoski 2004). En una investigación realizada por M. Steultjens, acerca de la relación existente entre el rango de movilidad articular y la discapacidad en pacientes con artrosis de cadera y rodilla, basándose en estudios hechos anteriormente, menciona que existe una gran correlación entre el deterioro del ROM de la articulación de la cadera y la incapacidad en la movilidad de dicha articulación, además, que la restricción en la flexión de cadera repercutía en actividades como caminar, subir escaleras y levantarse de una silla, también, que el deterioro en la flexión de cadera estaba asociado con una disminución en la velocidad de la marcha.. Sin embargo, no todas las acciones de la articulación parecían estar relacionadas al nivel de discapacidad de estos pacientes. Los movimientos de extensión, abducción y rotación lateral de la cadera y flexión de la rodilla, estaban relacionados primariamente con la incapacidad funcional. También, se observó que había una fuerte relación entre el movimiento de flexión de la cadera y la incapacidad locomotora de esta articulación y, aunque más débil, una relación entre la movilidad y los movimientos de rotación lateral y medial en pacientes con artrosis de cadera. El deterioro funcional producido por la artrosis de cadera está en gran medida determinada por el rango de movimiento, pero si el deterioro del ROM es causado por dolor durante el movimiento, fuerza muscular insuficiente o deformación intra o 9 periarticular debido a la artrosis, es una interrogante que necesita estudios más profundos para ser respondidos. Por lo tanto, se puede concluir que existe una clara relación entre el rango de movimiento de la articulación y la incapacidad funcional en pacientes con artrosis de cadera, aunque no se aplique por igual a todas las acciones de ésta siendo, en este estudio, los movimientos de extensión y rotación lateral, los que tenían una estrecha y fuerte asociación con la incapacidad funcional de dicha articulación. (Steultjens y cols. 2000). Finalmente, la literatura menciona que el primer movimiento que presentaría déficit en la artrosis de cadera sería la rotación medial (Morrey 1994). Dismetría de miembro inferior En 1950 estudios de Rush y Steiner encontraron que el 70% de 1.000 hombres adultos presentaban algún grado de dismetría y en 1957 Edinger y Biedermann encontraron que un 45% de 325 sujetos tenían dismetría de más de 5 mm. En 1957 Hult reportó que el 30% de 1.137 jornaleros suecos presentaban discrepancia en sus miembros inferiores de 1.0 a 1.5 cm., 4% tenía discrepancia de 2.0 a 2.5 cm. y 0.7% tenía 4.5 cm. Gross, realizó un estudio con 74 adultos quienes tenían menos de 2 cm. de discrepancia y en 35 maratonistas quienes tenían tanto como 2.5 cm., no encontró problemas notorios ya sea en la función o en la estética. McCaw en 1991, clasificó la discrepancia de los miembros inferiores como: leve (menor a 3cm.), moderada (entre 3 y 6 cm.) y severa (mayor de 6 cm.), siendo la discrepancia moderada y severa las que resultan en una asimetría en la carga de los miembros inferiores. Sin embargo, los efectos de una discrepancia menor a 3 cm. no están tan claros todavía (White y cols. 2004). En un trabajo hecho por Hidalgo E., afirma que aproximadamente un 10% de la población adulta tiene un miembro inferior más corto y puede generar síntomas de dolor lumbar. Por ejemplo, una persona de 70 kilos de peso, al estar en bipedestación recibirá en cada miembro inferior 35 kilos, lo cual es normal ya que el peso se reparte uniformemente. 10 Por otro lado, al tener un miembro inferior más corto, la pelvis ya no está horizontal sino oblicua y esto hace que el peso de la cabeza, tronco y extremidades superiores ya no queden en línea entre las 2 caderas en forma perpendicular, sino que lo hace con cierto ángulo, lo cual también influye en la cantidad de peso que recibirá cada miembro inferior (Hidalgo 2003). La dismetría después de la artroplastía total de cadera puede traer problemas. La discrepancia de los miembros inferiores ha sido asociada con complicaciones de nervios, dolor en la zona lumbar y marcha anormal (Clark y cols. 2006). Dismetría menor a 3 cm, es común después de una artroplastía total de cadera (White y cols. 2004). Mientras que otros autores postulan, que una dismetría menor a 1 cm. es común después de la artroplastía total de cadera y usualmente son bien toleradas. Sin embargo, en algunos pacientes, incluso estas pequeñas dismetrías son causa de insatisfacción. Además, dismetrías más significativas pueden ser causa común de conflicto judicial (Maloney WJ, Keeney JA 2004). Aunque la dismetría no puede ser eliminada después de una artroplastía total de cadera, puede ser minimizada a través de una serie de pasos pre e intra operatorios donde se incluyen, examen físico para determinar la longitud real y aparente, una evaluación radiográfica para confirmar ambas longitudes y guiar el procedimiento quirúrgico (Maloney WJ, Keeney JA 2004). La claudicación, es uno de los síntomas más persistente y frustrante después de la artroplastía de cadera tanto para el paciente como para el cirujano. Hay muchas causas de claudicación, sin embargo, la dismetría de miembro inferior es la más importante ya que esta inequidad puede llevar a la insatisfacción del paciente. (Austin MS y cols. 2003). 11 Hipótesis H1: La incidencia de artrosis de cadera en pacientes mujeres, es diferente a la incidencia en pacientes hombres en la población en estudio. H2: En la población en estudio, los sujetos con artrosis de cadera presentan una magnitud promedio de dismetría de miembro inferior diferente a la de los sujetos que no tienen artrosis de cadera. Variables 1. Independientes a) Artrosis de Cadera: • Definición conceptual: Afección dolorosa de la articulación coxofemoral producida por cambios degenerativos secundarios a desgaste del cartílago articular. • Definición operacional: Diagnóstico realizado radiográficamente según la escala de Kellgren-Lawrence (Cibere 2006) y clínicamente considerando dolor referido a las caderas y la disminución de la movilidad en la rotación medial con una medición menor a 15° (Cimmino 2004). b) Dismetría de miembro inferior: • Definición conceptual: Es la diferencia o discrepancia en la longitud del miembro inferior. • Definición operacional: Medición de la longitud real y aparente, mediante el método clásico usando cinta métrica (Maloney y Keeney 2004). Además, una medición radiográfica con puntos de reparo predeterminados, trocánter menor y línea biisquiática (eventualmente si no están claros se usan: centro de rotación de cabeza femoral, gota de Keller, punto más inferior de la articulación sacroilíaca), con proyección de pelvis AP de pie, con miembros inferiores en rotación neutra. 12 c) Movilidad articular: • Definición conceptual: Es la capacidad de movimiento de una articulación en un máximo rango de movimiento. • Definición operacional: Medición de los movimientos de flexión, abducción, aducción, extensión y rotaciones lateral y medial mediante goniometría (Cole 1997). 3. Desconcertantes • Entrenamiento de las evaluadoras. • Calidad de las radiografías. • Equipamiento y calidad técnica en la toma de radiografías. • Alteraciones cognitivas que le impidan cooperar activamente. 13 Material y Método Diseño de investigación Tipo de estudio: La presente investigación responde a un diseño no experimental transversal descriptivo. No experimental, ya que no se manipulan las variables. Transversal, ya que se obtendrán los datos en un momento único del tiempo. Descriptivo, debido a que tiene como propósito describir situaciones y eventos, cómo es y cómo se manifiesta determinado fenómeno. Población en estudio Población: Conformada por los pacientes adultos de ambos sexos del Instituto Traumatológico que asistieron a terapia kinésica. Criterios de inclusión: • Pacientes entre 25 y 64 años de edad del Instituto Traumatológico, que asistieron a terapia kinésica. • Entre junio y octubre del año 2006. • Que consulten por patologías de miembro superior. • Dispuestos a participar en el estudio de investigación. • Que aceptaron el consentimiento informado. Criterios de exclusión: Pacientes previamente diagnosticados con las siguientes patologías: • Problemas músculo esqueléticos de miembro inferior. • Patologías osteoarticulares de miembro inferior. • Problemas neurológicos en miembro inferior. • Que presenten patología de columna lumbar. • Mujeres embarazadas o con sospecha de embarazo. 14 Muestra: Compuesta por un total de 80 pacientes adultos de ambos sexos, voluntarios, que asistieron entre Junio y Octubre del 2006 al Instituto Traumatológico, entre 25 y 64 años, con una distribución por grupo etario de: • 25 a 34 años: 4 mujeres y 7 hombres. • 35 a 44 años: 6 mujeres y 9 hombres. • 45 a 54 años: 17 mujeres y 12 hombres. • 55 a 64 años: 16 mujeres y 9 hombres. Tipo de muestreo: Se realizó un muestreo no probabilístico por conveniencia. Selección de la muestra: La selección de la muestra se realizó en una sola etapa. La selección del establecimiento fue por conveniencia y la de los sujetos que participaron en el estudio fue voluntaria, por conveniencia y que cumplieran con los criterios de inclusión. Instrumentos de recolección de datos: • Ficha clínica y de evaluación del paciente (Anexo 6). • Radiografía antero posterior de pelvis de pie. • Cinta métrica. • Lápiz dermatográfico. • Goniómetro. Prueba de los instrumentos: Con el fin de asegurar la confiabilidad de las mediciones inter-evaluadoras, se realizó la prueba de los instrumentos utilizados en la recolección de datos: cinta métrica y goniómetro (Anexo 5). 15 Recursos humanos • 80 pacientes mayores de 24 años y menores de 65 años que asistieron al Instituto Traumatológico. • 2 alumnas tesistas, capacitadas en la toma de mediciones. • Profesionales del área de la salud (1 médico traumatólogo, 1 kinesiólogo y 1 tecnólogo médico) y un estadístico. Recursos Físicos • Box de evaluación del servicio de kinesiología del Instituto Traumatológico con camilla. • Unidad de toma de Rayos X del Instituto Traumatológico. • Negatoscopio. • Delantal blanco con identificación de la Universidad de Chile. • Artículos de escritorio. • Transporte. 16 Procedimiento La elección de los sujetos voluntarios fue realizada en base a la disponibilidad de éstos en el Instituto traumatológico. La muestra estuvo compuesta por los sujetos que acudieron a terapia kinésica, lo cual disminuyó el riesgo de deserción para el estudio ya que, al ser pacientes que acudían a tratamiento más de una sesión, facilitaba la toma de radiografías y mediciones. Se inició con la aprobación del consentimiento informado y se procedió a llenar la ficha de evaluación. A continuación, se procedió a medir los miembros inferiores tomando 2 medidas de cada miembro inferior tanto para la real como para la aparente, con el paciente en posición decúbito supino. La medida real, se tomó desde la parte superior de la espina ilíaca antero superior hasta el maléolo medial y la medida aparente se tomó desde el ombligo hasta el maléolo medial. (Hoppenfeld 1979, Mannello 1992, Maloney y Keeney 2004). Se consideró el promedio de ambas mediciones en cm. Posteriormente, se midieron los rangos articulares en los movimientos pasivos (PROM) de flexión, abducción, aducción, extensión, rotaciones lateral y medial de la articulación coxofemoral. Todos estos movimientos se midieron mediante la goniometría por su validez y confiabilidad (Gajdosik 1987). Con el paciente sobre una camilla, el evaluador movilizó pasivamente el segmento a goniometrar en toda su amplitud hasta llegar a la sensación final de movimiento. Se marcaron previamente con lápiz dermatográfico los puntos de referencia para las mediciones correspondientes en cada movimiento. El dolor se consideró como una limitante para el movimiento, por lo tanto, el evaluador detuvo el movimiento y lo consideró como sensación final. Finalmente, un tecnólogo médico tomó la radiografía antero posterior de pelvis con el paciente de pie y con los miembros inferiores en rotación neutra la que fue estudiada 17 por el médico especialista determinando la presencia de artrosis de cadera utilizando la escala de Kellgren-Lawrence (Cibere 2006) y la existencia de dismetría de miembro inferior tomando puntos de referencia determinados (centro de rotación de la cabeza femoral, gota de Keller, trocánter menor, línea biisquiática). Procedimiento para medir el rango articular. Flexión: (Anexo 8) • Posición del paciente: decúbito supino • Posición del terapeuta: del lado del miembro inferior a evaluar. • Posición del goniómetro: Fulcro en la cara anterosuperior del trocánter mayor. La barra fija paralela al eje longitudinal del tronco y la barra móvil paralela al eje longitudinal del fémur sobre su superficie lateral. • Miembro inferior contralateral extendido. • No deben existir compensaciones al realizar la flexión. Abducción-Aducción: (Anexo 8) • Posición del paciente: decúbito supino. • Posición del terapeuta: del lado del miembro inferior a evaluar. • Posición del goniómetro: fulcro sobre la espina ilíaca anterosuperior. La barra fija siguiendo la línea biespinal (hacia la EIAS opuesta) y la barra móvil sigue el eje longitudinal de la cara anterior del muslo. • Miembro inferior contralateral con extensión de rodilla. Para la abducción, además, se debe fijar. 18 Extensión: • Posición del paciente: decúbito prono, el miembro inferior a evaluar con flexión de rodilla de 90° y el contralateral extendido. • Posición del terapeuta: del lado del miembro inferior a evaluar. • Posición del goniómetro: Fulcro a nivel del trocánter mayor. La barra fija paralela al eje longitudinal del tronco y la barra móvil paralela al eje longitudinal del muslo sobre su superficie lateral. • No deben existir compensaciones al realizar la extensión. Rotaciones medial y lateral: (Anexo 8) • Posición del paciente: sentado con flexión de cadera y rodilla. • Posición del terapeuta: del lado del miembro inferior a evaluar. • Posición del goniómetro: fulcro en la proyección del eje de la articulación a nivel de la patella. La barra fija en la vertical perpendicular al eje longitudinal del muslo y la barra móvil sigue el eje longitudinal de la pierna. • Se fija la cadera del miembro inferior a evaluar. 19 Análisis de datos Utilizando el software Microsoft Excel XP para Windows se efectuó la tabulación de los datos obtenidos mediante los instrumentos de recolección, posteriormente, se estandarizaron las variables a una unidad de medida. Toda la información se almacenó en una única base de datos y se utilizó el programa estadístico SPSS 12.0. Las variables de interés se describieron en términos de media aritmética y desviación estándar. Para la descripción de los datos se utilizaron gráficos que muestran: Incidencia de artrosis de cadera. Incidencia de dismetría de miembro inferior. Incidencia de artrosis de cadera por grupo etario y sexo. Distribución de frecuencia de dismetría de miembro inferior. 20 Resultados De los 80 individuos que constituyeron la muestra en estudio, 15% (12) presentaron artrosis de cadera. 15% Sin Artrosis Con Artrosis 85% Gráfico 1: Incidencia de artrosis de cadera. Instituto Traumatológico. Junio a Octubre 2006. De los 80 individuos que constituyeron la muestra en estudio, 90% (72) presentaron dismetría de miembro inferior. 10% Con dismetría Sin dismetría 90% Gráfico 2: Incidencia de dismetría de miembro inferior. Instituto Traumatológico. Junio a Octubre 2006. 21 La incidencia de artrosis de cadera fue de 6 individuos para el sexo femenino entre 45-54 años y para el sexo masculino fue de 2 individuos. En el rango etario de 55-64 años, un hombre y una mujer presentaron artrosis. Entre 35-44 años, 2 mujeres presentaron Número total de individuos artrosis. No se encontraron pacientes con artrosis en el rango entre 25-34 años. 20 15 Mujeres con artrosis 10 Mujeres sin artrosis 5 0 25-34 35-44 45-54 55-64 Grupo etario en años Gráfico 3: Incidencia de artrosis de cadera en mujeres por grupo etario. Instituto Número total de individuos Traumatológico. Junio a Octubre 2006. 12 10 8 6 4 2 0 Hombres con artrosis Hombres sin artrosis 25-34 35-44 45-54 55-64 Grupo etario en años Gráfico 4: Incidencia de artrosis de cadera en hombres por grupo etario. Instituto Traumatológico. Junio a Octubre 2006. 22 Tabla 1: Promedio de dismetría de miembro inferior en pacientes con y sin artrosis de cadera. Individuos Con artrosis Sin Artrosis Promedio de dismetría (cm.) 1,1 ± 0.65 0,75 ± 0.53 Nota: promedio ± desv.est. De la muestra total (80 individuos) 72 presentaron dismetría de miembro inferior, siendo el promedio de ésta 1 cm. La mayor frecuencia estuvo en los intervalos de 0,1-0,5 cm. (29 pacientes) y de 0,6-1,0 cm. (27 pacientes) siendo la mínima medida 0,25 cm. y la máxima de 2,50 cm. Los 8 sujetos restantes de la muestra no presentaron diferencia alguna. Número total de individuos 35 30 25 20 15 10 5 0 0,1 - 0,5 0,6 - 1,0 1,1 - 1,5 1,6 - 2,0 2,1 - 2,5 Dismetría de miembro inferior (cm.) Gráfico 5: Distribución de frecuencia de dismetría de miembro inferior 23 Tabla 2: Distribución de frecuencia de los individuos según grado de artrosis por grupo etario. Grupo etario Grado de artrosis I II 0 25 a 34 años 35 a 44 años 45 a 54 años 55 a 64 años 10 7 11 12 1 8 14 12 0 0 3 1 III Total 0 0 1 0 11 15 29 25 Tabla 3: Individuos con sospecha de artrosis (grado I), sin dolor ni déficit de la rotación medial. Grupo etario Hombres % Mujeres % 25-34 35-44 45-54 55-64 Total 1 4 7 6 18 0,13 5 8,75 7,5 21,38 0 2 3 5 10 0 2,5 3,75 6,25 12,5 Tabla 4: Promedio de la rotación medial en ambas caderas. Promedio Muestra total Individuos con artrosis Individuos sin artrosis Cadera derecha Cadera izquierda 40º 40º 42º 40º 40º 40º 24 • En lo referente al análisis radiográfico: El promedio de dismetría fue de: 0.4 cm. • En lo referente al análisis clínico: El promedio de la longitud aparente fue de: 0.3 cm. El promedio de la longitud real fue de: 1.0 cm. 25 Discusión De los 80 individuos que constituyeron la muestra en estudio, 15% (12) presentaron artrosis de cadera. De acuerdo a los estudios realizados a nivel nacional (Riedemann 2004) e internacional, el porcentaje de artrosis de cadera, diagnosticado radiográficamente, presenta mayor prevalencia para el sexo femenino. En la población en estudio, se encontró que la mayor incidencia, diagnosticada clínica y radiográficamente, la presenta el sexo femenino. Llama la atención que dicha incidencia es más fuerte en el grupo etario entre 45-54 años (6 mujeres y 2 hombres) y una menor frecuencia para ambos sexos en el rango etario de 55-64 (1 mujer y 1 hombre), a diferencia de la literatura donde la frecuencia mayor se presenta en el grupo etario de mayor edad. Además, en el análisis radiográfico destaca un total de 35%, 28 pacientes, clasificados con artrosis grado 1 según escala de Kellgren & Lawrence, sospecha, lo cuales tienen mayor probabilidad de desarrollar artrosis de cadera en el futuro. Dichos pacientes se ubican en el grupo etario de 45 a 54 años. Se destaca también, en el grupo de estudio que tanto la artrosis como la sospecha (grado 1 Kellgren & Lawrence) se da en grupo de menor edad comparado con la literatura internacional. Con respecto a las mediciones de los miembros inferiores, la incidencia del total de dismetría de miembro inferior en la muestra fue de 90% (72). Comparando estos resultados con los obtenidos por Rush y Steiner (1950) quienes encontraron que un 70% de su grupo de estudio presentaba algún grado de dismetría, al igual que en estudios hechos por Hult (1957) un 30% de su muestra presentaba discrepancia en sus miembros inferiores de 1.0 a 1.5 cm. Al hacer el análisis de pacientes portadores de artrosis radiográficamente y también aquellos con sospecha, clínicamente no se encontró disminución de la rotación interna y esto podría explicarse por los estadíos precoces de la patología en la muestra. 26 Desde el punto de vista de la evaluación del paciente, normalmente se realiza una evaluación clínica y radiográfica pre y post operatoria en la artrosis de cadera. En este estudio, la evaluación clínica contó con 2 métodos: medición de longitud real y aparente de los miembros inferiores, y se obtuvo en la real un promedio de 1 cm. y la aparente un promedio de 0,3 cm. (70%). En la evaluación radiográfica se encontró que la dismetría, tuvo un promedio de 0,4 cm. que representa un 70% de la población. Esta diferencia entre la longitud real y la dismetría evaluada radiográficamente, que es más fidedigna, podría ser explicada por la dispersión propia de estas mediciones. Finalmente, respondiendo a las preguntas de investigación planteadas en este estudio, se encontró que la incidencia de artrosis de cadera en pacientes mujeres es diferente a la incidencia en los pacientes hombres, pero esta diferencia no es estadísticamente significativa, por lo que se rechaza la hipótesis 1. Los resultados de este estudio, mostraron que los individuos que tenían artrosis de cadera presentaban un nivel promedio de dismetría de 1.1 cm. y los sujetos que no presentaron artrosis tenían un nivel promedio de 0.75 cm. siendo esta diferencia estadísticamente significativa, por lo que se acepta la hipótesis 2. 27 Conclusión Este estudio es un aporte a la evidencia ya que en Chile no hay estudios acerca de la incidencia de artrosis de cadera y de dismetría de miembro inferior ni su magnitud promedio en pacientes adultos menores de 65 años. Se concluye que la incidencia de artrosis de cadera en la población de estudio en un período de 5 meses, presentó una mayor frecuencia en el grupo etario entre 45 y 54 años. La incidencia de dismetría de miembro inferior en el período de 5 meses, presentó un porcentaje alto en la población (90%) y con un valor promedio de 1cm., además los individuos que presentaron artrosis de cadera mostraron un nivel promedio mayor de dismetría en comparación a los individuos que no presentaron esta patología. 28 Proyecciones La presente investigación propone los siguientes desafíos: ¾ Mejorar la sensibilidad diagnóstica utilizando parámetros clínicos, radiográficos y tomando una muestra aleatoria. ¾ Conocer el promedio de dismetría de miembro inferior en pacientes con endoprótesis total y su eventual repercusión funcional. ¾ Establecer sobre qué valor de dismetría existe repercusión biomecánica en pacientes sin artrosis de cadera y en aquellos con endoprótesis total de cadera. ¾ Realizar un estudio longitudinal para observar el comportamiento de los pacientes con artrosis y con sospecha según escala Kellgren & Lawrence. 29 BIBLIOGRAFÍA 1. Arokoski M.H., M. Haara, H.J. Helmein, J.P. Arokoski. 2004. Physical function in men with and without hip osteoarthritis. Arch. Phys. Med. Rehab.;85:574-81. 2. Austin MS, Hozack WJ, Sharkey PF, Rothman RH 2003. Stability and leg length equality in total hip arthroplasty. J. Arthroplasty Apr. 18; (3 suppl 1): 88-90. 3. Cibere J. 2006. Do we need radiographs to diagnose osteoarthritis?. Best Practice & Research Clinical Rheumatology; 20 (1): 27-38. 4. Cimmino M. A., M. Parodi 2004. Risk factors for osteoarthritis. Seminars in Arthritis and Rheumatism. 34(2), suppl. 1: 29-34. 5. Clark CR, Huddleston HD, Schoch EP 3rd, Thomas BJ 2006. Leg-length discrepancy after total hip arthroplasty. Orthop Surg. 2006 Jan;14(1):38-45. 6. Cole T.M., J.S. Tobis, L. Krusen. 1997. Medicina física y rehabilitación. Ed. Médica Panamericana. 7. Dawson B., R. Trapp. Bioestadística médica 2002. Ed. El Manual Moderno, S.A. de C.V. México. 8. Gajdosik R.L, Bohannon R.W.1987 Clinical measurement of range of motion. Review of goniometry emphasazing reliability and validity. Phys.Ther. 67(12):1867-72. 9. Hernandez R., C. Fernández, P. Baptista 1998. Metodología de la Investigación. Ed. McGraw – Hill Interamericana. S. A. de C.V. México. 10. Hildalgo E. 2003. Desequilibrio del peso corporal, cálculo matemático y consecuencias clínicas. Cuestiones de Fisioterapia. 22:29-36.Universidad de Sevilla. 30 11. Hoaglund F.T., L.S. Steinbach. 2001. Primary osteoarthritis of the hip: etiology and epidemiology. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. Sept-Oct.; 9(5): 320-27. 12. Hoppenfeld S. 1979. Exploración Física de la Columna Vertebral y Extremidades, Ed. El manual moderno, S.A. de C.V., México. 13. Kapandji A.I. 1998. Fisiología Articular, miembro inferior. Editorial Médica Panamericana. Madrid, España. 14. Maloney W.J., J.A. Keeney 2004. Leg length discrepancy after total hip replacement. The Journal of Arthroplasty. Suppl 1;19 (4):108-10. 15. Ministerio de Salud 2005. Guía Clínica Endoprótesis Total de Cadera en personas de 65 años y más con Artrosis de Cadera con Limitación Severa.1ª ed. Minsal. Santiago, Chile. 16. Morrey F. Bernard, 1994. Reemplazos articulares Ed. Médica Panamericana. 17. Muñoz J. 1999. Atlas de Mediciones Radiográficas en Ortopedia y Traumatología. Ed. McGraw Hill Interamericana editores, S.A. de C.V., México. Págs. 137-143. 18. Pineda E.B., de Alvarado E.L., Hernández F. 1994. Metodología de la investigación, Ed. Organización Panamericana de la Salud. 19. Radrigán F. 2004. Tratamiento médico de la artrosis (osteoartritis) de rodilla en el anciano. 20. Revisión bibliográfica de estudios de prevalencia de artrosis de cadera 2005. Reumatología; 20(2): 73-80. 31 21. Riedemann P. 2004. Epidemiología: Afecciones reumatológicas del adulto mayor. Reumatología; 20(2):45-50. 22. Rodríguez A. 1985. Nomenclatura anatómica. Departamento de Anatomía Normal, Facultad de Medicina de la Universidad de Chile. Ed. Mediterráneo.Santiago,Chile. Págs. 54-71. 23. Salvat Editores, S.A. 1979. Diccionario terminológico de ciencias médicas 1979 Barcelona, España. 24. Sociedad Española de Reumatología 2001. Prevalencia e impacto de las enfermedades reumáticas en la población adulta española. Estudio EPISER 2000. 25. Song K. M., E. Suzanne,M.S.C. Halliday, D. G. Little. 1997. The effect of limb- length discrepancy on gait. The Journal of Bone and Joint Surgery. Nov.;79-A(11): 1690-98. 26. Steultjens M., J. Dekker, M.E. van Baar, R.A.B. Oostendorp, W.J. Bijlsma. 2000 Range of motion and disability in patients with osteoarthritis of the knee or hip. Rheumatology 39:955-61. 27. White S.C., L.A. Gilchrist, B. E. Wilk. 2004. Asymetric limb loading with true or simulated leg-length differences. Clin. Orthop. And Related Research; 421: 287-92. 32 ANEXOS 33 ANEXO 1 Anatomía de la articulación de la cadera La articulación de la cadera también llamada coxofemoral es de tipo esferoídea u ovoídea inalterada, formada entre la cabeza del fémur y el acetábulo del hueso coxal que esta ampliado por el rodete acetabular, éste es un fibrocartílago que varía entre 6 y 10 mm. y cuya función es aumentar la profundidad de acetábulo para mejorar la coaptación de la cabeza femoral. La cabeza femoral está constituida por los 2/3 de una esfera y tiene una orientación superoanteromedial, en ella se inserta el ligamento de la cabeza del fémur. El cartílago que la cubre es más grueso en el centro y superomedialmente. El acetábulo por su parte consta de dos porciones: una articular en forma de media luna y otra no articular (fosa acetabular) que está rellenada por un cojinete (tejido adiposo) y por el ligamento de la cabeza del fémur. A diferencia del fémur el acetábulo es más grueso en la periferia. Medios de unión: Las superficies articulares se encuentran unidas por medio de una cápsula articular que tiene 2 tipos de fibras, longitudinales que van de coxal a fémur y circulares que se subdividen en 2 tipos: unas que se insertan en el rodete y las otras que se insertan en las fibras longitudinales, éstas últimas conforman la zona orbicular. La cápsula se inserta a nivel del cuello femoral siendo la parte posterior la que tiene inserción más débil. Otro medio de unión lo constituyen los ligamentos que engrosa la cápsula por anterior, medial y posteriormente conocidos como iliofemoral, pubofemoral, isquiofemoral y de la cabeza del fémur. La membrana sinovial: Reviste el acetábulo, cara externa del rodete y cabeza femoral. Sus repliegues son fascículos recurrentes de la cápsula y se llaman frenillos, el más desarrollado es el pectíneo foveal. El ligamento de la cabeza del fémur y cojinete tienen sinovial independiente. Bolsas sinoviales periarticulares: Se encuentran en gran número situadas profundamente a los músculos periarticulares. Estas bolsas son: ileopectínea, trocantérea (del glúteo menor, medio y del glúteo mayor lateralmente), subtendinosa del obturador interno posteriormente, del tendón reflejo del recto femoral superiormente. 34 ANEXO 2 Biomecánica de la articulación de la cadera Orientación de la cabeza femoral y del cotilo: La cabeza femoral está constituida por los 2/3 de una esfera y por su centro geométrico pasan los tres ejes de la articulación: eje horizontal, vertical y anteroposterior. El cuello femoral, soporte de la cabeza, posee un eje con una orientación oblicua hacia arriba, adentro y hacia delante, formando un ángulo de inclinación de 125° en el adulto. Con el plano frontal forma un ángulo de declinación de 10° a 30°, abierto hacia dentro y adelante, denominado también ángulo de anteversión. De esta forma el plano frontal vertical que pasa por la cabeza femoral y el eje de los cóndilos, deja tras de sí, casi en su totalidad, la diáfisis femoral y su extremo superior y dicho plano contiene el eje mecánico del miembro inferior, que junto con el eje diafisiario forma un ángulo de 5° a 7°. Sólo la periferia del cotilo está recubierta de cartílago (media luna articular), interrumpida en su parte inferior por la escotadura isquiopúbica. La parte central del cotilo está situada detrás de la medial luna articular, por lo tanto, no contacta la cabeza femoral. Nexos de las superficies articulares: Cuando la cadera está alineada, es decir, en bipedestación, la cabeza femoral no está totalmente recubierta por el cotilo, toda la parte anterosuperior de su cartílago está al descubierto. Esto se debe a que el eje del cuello femoral, oblicuo hacia arriba, hacia adelante y hacia dentro, no está en la prolongación del eje del cotilo el cual está oblicuo hacia abajo, hacia adelante y hacia fuera, lo que impide la coincidencia completa de las superficies de la articulación coxofemoral. Factores de coaptación de la articulación coxofemoral: La gravedad beneficia la articulación en la posición bípeda; en la medida que el techo cotiloídeo recubre la cabeza femoral, ésta se encaja en cotilo mediante la fuerza de reacción que se opone al peso del cuerpo. Se sabe que la cavidad cotiloídea, siendo una hemiesfera, no retiene la cabeza femoral por lo que existe el rodete cotiloídeo que prolonga la superficie del cotilo proporcionándole mayor profundidad, de modo que la totalidad de la cavidad cotiloídea sobrepase le hemiesfera. 35 La presión atmosférica es también un importante factor de coaptación de la cadera. Los ligamentos y músculos son esenciales en la sujeción de las superficies articulares. Es necesario destacar que en la alineación normal o en extensión, los ligamentos están tensos y la coaptación ligamentosa en eficaz. Sin embargo, en flexión los ligamentos están distendidos y la cabeza no está coaptada en el cotilo con la misma fuerza. Por lo tanto, la posición de flexión de la cadera, debido a la relajación ligamentosa, es una posición inestable para dicha articulación. Equilibrio transversal de la pelvis: Cuando la pelvis está en apoyo bilateral su equilibrio transversal está asegurado por la acción simultánea y bilateral de abductores y aductores. Cuando la pelvis está en poyo unilateral, el equilibrio transversal se asegura únicamente mediante la acción de los abductores del lado del apoyo: solicitado por el peso del cuerpo aplicado al centro de gravedad, la pelvis tiende a bascular en torno a la cadera que carga. En este caso se puede considerar la cintura pélvica como un brazo de palanca de primer género, la resistencia por el peso del cuerpo aplicado al centro de gravedad y la potencia por la fuerza del glúteo mediano (GM) aplicada a la fosa ilíaca anterosuperior. Para que la línea de las caderas permanezca horizontal en apoyo unilateral es necesario que la fuerza del glúteo mediano sea suficiente para equilibrar el peso del cuerpo. En este equilibrio de la pelvis, los músculos glúteos mediano y menor no están solos, cuentan con la poderosa ayuda del tensor de la fascia lata. Si uno de estos músculos se debilita, la acción de la gravedad ya no está contrarrestada y la pelvis se inclina del lado opuesto. La estabilización de la pelvis a través de estos músculos es indispensable para una marcha normal. Movimientos de la Cadera: La cadera al estar tan coaptada tiene menos amplitud de movimiento, pero es más estable resultando ser la articulación más difícil de luxar de todo el cuerpo. Flexión: se ejecuta en el eje transversal situado en el plano frontal. La amplitud varía según la posición de la rodilla, cuando ésta está extendida no supera los 90° pero cuando está flectada sobrepasa los 120°. La amplitud de la flexión pasiva sobrepasa los 120° y con la rodilla flectada puede sobrepasar los 140°. 36 Los músculos flexores son: Psoas, ilíaco, sartorio, tensor de la fascia lata, accesoriamente actúan pectíneo, aductor mediano, vasto interno y glúteos menor y mediano. Extensión: Se ejecuta en el eje transversal situado en el plano frontal. Su amplitud es menos debido a la tensión del ligamento iliofemoral. La extensión activa es menor que la pasiva, con la rodilla extendida es mayor porque al estar flectada la disminuyen los músculos isquiotibiales. La extensión pasiva alcanza los 30°. Los músculos extensores son: Glúteo mayor que es el más fuerte y potente, glúteo mediano, glúteo menor y accesoriamente los músculos isquiotibiales. Abducción: Se ejecuta en el eje anteroposterior situado en el plano sagital. Su máxima amplitud es de 45°, está limitada por el impacto óseo del cuello del fémur con la ceja cotiloídea, pero antes de que esto ocurra intervienen los músculos aductores y los ligamentos ileo y pubofemoral. Los músculos abductores son: glúteo mediano y menor, tensor de la fascia lata, glúteo mayor y piramidal. Aducción: Se ejecuta en el eje anteroposterior situado en el plano sagital. No existe aducción pura porque se combinan con los movimientos de flexión o extensión de cadera. Asociada con flexión y rotación externa se considera como la posición más inestable que tiene la cadera. Los músculos aductores son: Por posterior aductor mayor, recto interno, semimembranoso, semitendinoso, porción larga del bíceps femoral, glúteo mayor, cuadrado crural, pectíneo, obturador interno, obturador externo. En el plano frontal el aductor mediano y menor y recto interno. Rotaciones: Se ejecutan en el eje longitudinal y en la posición de alineamiento se confunde con el eje vertical. Con la rodilla extendida no hay movimiento de rotación por eso se miden con la rodilla flectada (sentado) o en decúbito prono. En la posición sedente la rotación externa puede ser mayor porque al tener flectada la cadera se distienden los ligamentos ileo y pubofemorales que son los que principalmente limitan la rotación externa. Los músculos rotadores externos son: piramidal, obturador interno y externo, algunos aductores, cuadrado crural, pectíneo, haces más posteriores del aductor mayor y músculos glúteos. Los rotadores internos son: tensor de la fascia lata, glúteo menor y mediano. 37 ANEXO 3 Medición radiográfica de Artrosis de Cadera Escala de Kellgren-Lawrence GRADO CLASIFICACIÓN DESCRIPCIÓN 0 NO ausencia de osteofitos, estrechamiento o quistes 1 Dudosa osteofitos sólo 2 Mínima 3 Moderada 4 Severa osteofitos pequeños, estrechamiento de la interlínea moderado puede haber quistes y esclerosis osteofitos claros de tamaño moderado y estrechamiento de la interlínea Osteofito grande y estrechamiento de la interlínea grave Figura 1: Radiografía anteroposterior de Pelvis 38 ANEXO 4 CONSENTIMIENTO INFORMADO Estoy informada(o) que dos estudiantes de pregrado de la Escuela de Kinesiología de la Universidad de Chile, apoyadas por un kinesiólogo y un traumatólogo que participan directamente en el proyecto, están investigando acerca de la Incidencia de Artrosis de Cadera en la población adulta menor de 65 años en la Región Metropolitana y de la Dismetría de miembro inferior (diferencia en el largo de las piernas). Si estoy embarazada o tengo sospechas de estarlo no participaré en este estudio por los riesgos que involucra la radiación. Acepto participar en esta investigación en la cual me tomarán una radiografía de pelvis, donde estaré expuesto(a) a radiación, y realizarán mediciones en mis piernas y caderas para lo cual debo estar en ropa interior. Estoy informado(a) que todo lo conversado se mantendrá en estricta confidencialidad. Sé que tengo derecho de negarme a contestar algunas preguntas, que puedo retirar mi participación en cualquier momento y que la información obtenida será compartida para fines educacionales y de investigación y que, además, con este estudio se podrá diagnosticar si tengo artrosis de cadera lo que representa un beneficio para mí. Si tengo alguna duda o preocupación, podré contactarme con: Marcela Osorio (tel. 4531798) o con Sandra Schemmel (tel. 4155347). Nombre: Firma: Hospital: Instituto Traumatológico de Santiago Fecha: Evaluadoras: Sandra Schemmel Marcela Osorio 39 ANEXO 5 Prueba de los instrumentos Esta consistió en que las 2 evaluadoras recolectaron los datos con los instrumentos para tal efecto. Observando 11 individuos con goniómetro y 10 con cinta métrica. De este modo se recogieron todos los ítems de ambas evaluaciones en dos oportunidades. En las mediciones (goniometría y dismetría) no se registraron diferencias significativas entre ambas. Las evaluadoras fueron sometidas a un proceso de entrenamiento en el uso de los instrumentos de medición con 5 personas para goniometría (lo que significó la medición de 10 extremidades inferiores con 6 movimientos por cada una), y otras 5 para dismetría (10 extremidades inferiores). Diferencias inter-evaluadoras para goniometría de ambas caderas: Goniometría rotación interna cadera derecha Variable Obs. EV 1 11 EV 2 11 Mínimo 35 35 Maximo Media Desv. Std. 45 41,818 3,552 45 41,364 3,233 50 EV. 2 40 30 20 10 0 0 10 20 30 40 50 EV. 1 40 Goniometría rotación interna cadera izquierda Variable EV 1 EV 2 Obs. 11 11 Mínimo 32,5 35 Máximo Media Desv. Std. 50 41,818 4,885 50 41,818 4,622 50 EV.2 40 30 20 10 0 0 10 20 30 40 50 60 EV.1 Diferencias inter-evaluadoras para dismetría de ambos miembros inferiores Dismetría miembro inferior derecho Obs. 10 10 Mínimo 81,5 81,5 Máximo Media Desv. Std. 96 87,650 4,546 96 87,550 4,481 98 96 94 92 EV. 2 Variable EV 1 EV 2 90 88 86 84 82 80 80 85 90 95 100 EV. 1 41 Dismetría miembro inferior izquierdo Obs. 10 10 Mínimo 82,5 82 Máximo Media Desv. Std. 97 88,000 4,667 97 88,000 4,825 98 96 94 92 EV. 2 Variable EV 1 EV 2 90 88 86 84 82 80 80 85 90 95 100 EV. 1 42 ANEXO 6 FICHA DE EVALUACIÓN N° 1. ANTECEDENTES PERSONALES Nombre : N° ficha Clínica: Fecha Nacimiento : Edad : Dirección : Teléfono : Sexo : Diagnóstico Médico : Presencia de dolor si no cadera derecha cadera izquierda 2. EVALUACIÓN 2.1. ANÁLISIS RADIOGRÁFICO ARTROSIS DE CADERA NO signos radiográficos ausentes SÍ GRADO Derecha Izquierda I II Bilateral III IV 2.2. ANÁLISIS RADIOGRÁFICO DE DESNIVEL PÉLVICO (cm.) Cadera derecha Cadera izquierda Diferencia 2.3. LONGITUD DE MIEMBROS INFERIORES (cm.) REAL DERECHA APARENTE IZQUIERDA DIFERENCIA DERECHA IZQUIERDA DIFERENCIA MEDICIÓN 1 MEDICIÓN 2 PROMEDIO 2.4. MEDICIONES GONIOMÉTRICAS (grados) Movimientos de la cadera Cadera derecha Flexión Extensión Abducción Aducción Rot. Medial Rot. Lateral Med. 1 Med . 2 PROMEDIO CADERA DER. Cadera Izquiera Med. 1 Med . 2 PROMEDIO CADERA IZQ. 43 ANEXO 7 Instrumentos de citación para la recolección de la muestra. UNIVERSIDAD DE CHILE FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE KINESIOLOGIA ESTUDIO DE INVESTIGACION INCIDENCIA DE ARTROSIS DE CADERA Y DE DISMETRIA NOMBRE DIA DIAS: MARTES Y JUEVES HORA HORARIO: 9:00 A.M. – 12:30 P.M. U N IV E R SID AD D E C HILE FAC U LT AD D E M E D IC IN A E SC U E LA D E KIN E SIO LO GÍA E ST U D IO D E IN V E ST IGAC IÓ N AR T RO SIS D E C AD E R A N O M BR E : FE C HA: HO R A: LU GAR: Kinesiología (subterráneo) Instituto T raum atológico E N C AR GAD AS: Sandra Schem m el M arcela O sorio 44 ANEXO 8 Figura 2: Flexión de cadera Figura 3: Medición de la abducción de cadera 45 Figura 4: Medición de la rotación medial de cadera Figura 5: Medición de la longitud de los miembros inferiores. 46
