El pago prospectivo por caso hospitalario en América
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6 Ediciones Especiales El pago prospectivo por caso hospitalario en América Latina: Una guía metodológica Alexander Telyukov, Ph.D. AbtAssociatesInc. Marzo del 2001 EstapublicaciónfueproducidaporPartnershipsforHealthReform(ColaboraciónparalaReformadelaSalud),un proyecto financiado por USAID bajo el contrato No. HRN-C-00-95-00024, en colaboración con la Iniciativa Regional de Reforma del Sector de la Salud, financiada por USAID bajo el contrato No. HRN-5974-C00-5024-00. Las opinionesvertidasenestedocumentopertenecenalautorynoreflejannecesariamentelaopinióndeUSAID. ii EL PAGO PROSPECTIVO POR CASO HOSPITALARIO EN AMÉRICA LATINA: UNA GUÍA METODOLÓGICA Índice Siglas ............................................................................................................. iii Agradecimientos ............................................................................................. v i Introducciónyconceptosbásicos ...................................................................... 1 Conceptosydefinicionesclave ......................................................................... 3 Definición y administración degruposdemezcladecasos .................................... 5 Principios de la definición de grupos ............................................................... 5 Criterios de agrupación ................................................................................ 6 Tarifas y pagos en el reembolso por caso............................................................ 9 Pagoestándar .............................................................................................. 9 Pagoatípico .............................................................................................. 10 La función del reembolso por caso enelfinanciamientohospitalario .................... 11 Reembolsoporatenciónprestada ................................................................ 12 Presupuestaciónglobal ............................................................................... 12 Estrategiadeincorporacióngradual ................................................................. 14 Casosporpaís .............................................................................................. Revisión regional ....................................................................................... Chile ...................................................................................................... CostaRica ................................................................................................ Perú ...................................................................................................... México ..................................................................................................... Colombia ................................................................................................. 16 16 18 18 21 22 24 Conclusión: Repercusiones en las políticas y la gestión ....................................... 26 Bibliografía ................................................................................................... 28 Recuadros Recuadro 1. Tres esferas de la reforma hospitalaria ............................................ 17 Recuadro 2. Grupos relacionados por diagnóstico en Chile y tarifas por nivel de hospital, 1996 en pesos chilenos .................................. 19 Recuadro3.Coeficientesdeequivalenciaparafijación de precios de productos hospitalarios propuestos en Costa Rica ...................................................... 20 SIGLAS Siglas CBR Reembolsoporcaso(lomismoquepagoporcaso)-Case-basedreimbursement CCSS CajaCostaricensedeSeguroSocial CDM Categoríadediagnósticomayor CMG Gruposdemezcladecasos-Casemixgroups CMI Índicedemezcladecasos-Casemixindex CPAC Costoporcasopromedio-Costperaveragecase CW Ponderacióndecostos–Costweight EPS EntidadesPrestadoras(Promotoras)deSalud,Perú.(Colombia) EVR Escaladevaloresrelativos FONASA FondoNacionaldeSalud(Chile) GRD Grupos Relacionados por Diagnóstico -Diagnosisrelatedgroups GRS Grupo de recursos de salud -Healthresourcegroups HCFA AdministracióndeFinanciamientodeAtencióndeSalud-HealthCareFinancing Administration (U.S.) IMSS InstitutoMexicanodelSeguroSocial MCO Organizacionesdeatencióncontrolada-Managedcareorganizations MINSA MinisteriodeSalud PAD PagoAsociadoaDiagnóstico(Chile) PPC Pagoporprestacionescomplejas(Chile) PPP Pagoprospectivodeprestaciones(Chile) PR Tarifadepago-Paymentrate UPH UnidadesdePagoHospitalario(CostaRica) iii iv EL PAGO PROSPECTIVO POR CASO HOSPITALARIO EN AMÉRICA LATINA: UNA GUÍA METODOLÓGICA Agradecimientos EstaGuíadePagoProspectivoporCasoaHospitalesespartedeunaseriedetres publicacionesenquesetratanlosconceptosdelosmecanismosdepagoaproveedorescon ejemplosdeAméricaLatinayelCaribe.Deseoexpresarmissincerosagradecimientosa Kathleen Novak y Christopher Bross por sus útiles sugerencias y perspicaz edición, que permitieronlapublicacióndeestosdocumentos. INTRODUCCIÓN Y CONCEPTOS BÁSICOS Introducción y conceptos básicos Paralosencargadosdeformularpolíticas,reguladoresyproveedoresdeatencióndesalud queestánconsiderandoopcionesalternativasdepagoparaloshospitalesdesuspaíses,esta guíaproporcionainformaciónsobreunaopciónhabitualmentedenominadareembolsopor casooreembolsoporpacientedadodealta. Elreembolsoporcasoesunsistemadepagoahospitalesenelcualse reembolsaaunhospitalporcadapacientehospitalizadodadodealta,con tarifasestablecidasenformaprospectivaparagruposdecasosconperfiles clínicosynecesidadesderecursossimilares.Lastarifasdereembolsopor casoreflejanloscostoshistóricosdecadahospitalydetodalaredde hospitales.Sinembargo,adiferenciadelapresupuestaciónhistórica,este mecanismocreaincentivosparaqueloshospitalesreduzcanloscostos porcaso. Elconocimientobásicodel reembolsoporcasoquese proporcionaenestaguíapermite quelosdirigentesdepolíticasde saluddecidansideseanestemétodo y, si es así, cómo implementarlo. Latransiciónaunsistemadereembolsobasadoencostoseselprincipalavancedelas reformasfinancierashospitalariasdurantelosúltimos20años.Estemecanismodepagoatrae laatencióndelosreformadoresquedeseanquesusrespectivossectoreshospitalarios nacionalesseanmásproductivos,mássensiblesalasexpectativasdelosconsumidoresy adaptablesaloscambiosenlademandadeservicios. Elpúblicodestinatariodeestaguíasepuededividirendosgruposdeadministradoresde lasaludinteresadosenlareforma.Elprimergruposecomponedelosquebuscanopciones conceptualesydepolíticasquedefiniríanfuturosprogramasdereformaensuspaíses.El segundogrupoestárepresentadoporlosqueyahanavanzadohacialaintroduccióndel reembolsoporcasoyactualmentebuscanunconocimientomásdetalladosobrelas herramientasimplícitasdefinanciamientoygestiónquepermitanunmayorprogresosy/o accionescorrectivas. Seabordantresasuntosimportantesparalareformadelfinanciamientohospitalario. Comprensióntécnicadelreembolsoporcaso.Elpersonaldirectivonecesitadisipar temores,incertidumbresyconcepcioneserróneasqueresultandelafalta deinformación.Enestaguíaseproporcionainformaciónsobrelaforma Losobjetivosdeestaguíason: dediseñarlasescalastarifarias,lainformaciónclínicaydecostosquees 1) Disipar los temores e incertidumbreshabituales indispensableparalaelaboracióndetasasdecasos,laformade relacionadosconelreembolso determinarlospagosespecíficosdehospitalesbasándoseenloscostos porcaso,conunavisiónclarade delestablecimientoylasescalastarifariasdelosreembolsosanivel sufuncionamientotécnico regionalonacional. 2)Explicarcómointeractúael Perspectivaoperacionaldelreembolsoporcaso.Laguíarecalcaqueel reembolsoporcasosedebeaplicarencombinaciónconotros mecanismosdepago,comolapresupuestaciónglobal,paracontrolarla intensidaddelosefectospotencialmenteproblemáticosquepodrían originarsedelacompetenciaentreproveedores,elcambioestructuralo reembolsoporcasoconotras herramientasdepagoy presupuestaciónenelmundoreal delfinanciamientohospitalario 3)Resumirlaestrategiade incorporacióngradualparala implementacióndelreembolso porcaso 1 2 EL PAGO PROSPECTIVO POR CASO HOSPITALARIO EN AMÉRICA LATINA: U NA GUÍA METODOLÓGICA unaexcesivautilizacióndelaatención.Amenosqueseregulenymanejenenforma adecuada,cualquieradelosfenómenosantesmencionadospodríaprovocarelincremento tantodelcostocomodelconflictopolíticoypodríacomprometerlasreformas. Estrategias de transición requeridas.Enestaguíasepresentaránsugerenciassobrela formaenquesepodríaincorporargradualmenteelreembolsoporcaso,elementopor elemento,demododeavanzarenlasreform. INTRODUCCIÓN Conceptos y definiciones clave Eldiseñodereembolsoporcasoabordatrespreguntasbásicas: 1. ¿Cómodefinirelproductodelaactividaddelhospital? 2. ¿Cómofijarelpreciodeeseproducto? 3. ¿Cómorelacionarelpagoconelprecioyelvolumenclínico? Lasrespuestasaestaspreguntasinvolucranlassiguientesdefinicionesyconceptosbásicos: Egreso.Seconsideraenformageneralizadacomoelmejorvalorsustitutivodelresultado deunhospitalenelsegmentodepacienteshospitalizadosdelasoperacionesdelhospital. Parapropósitosdereembolsoporcaso,unpacientedebecumplircondoscriteriosparaser consideradounpacienteegresado: (1)Seradmitidoaunhospital,conloqueseconvierteenpacientehospitalizado; (2)Serdadodealtadeunhospital,estoes,serautorizadopararegresaracasa,ser transferidoaotroestablecimientohospitalarioquecalifiqueparaelreembolsoporcaso, abandonarelhospitalaúnencontraderecomendacionesmédicasomorirsealestar hospitalizado. Un Hospital Participanteesunestablecimientoclasificadoenunodelostiposdehospital enqueseaplicaelreembolsoporcaso.Elmecanismodepagogeneralmentecubre hospitalesdemedicinageneralyespecializadosdecortaestanciayabarcaprincipalmentelos hospitalesdecuidadosintensivos.Lasinstitucionespsiquiátricasyotrasdeatenciónalargo plazoestaríanexcluidasdeparticipar. Paciente hospitalizado versus paciente ambulatorio.Loshospitalesmodernostratanalos pacientescomopacientesambulatorios,pacientesdiurnos(hospitalizadosdedía)ypacientes hospitalizados.Lospacientesambulatoriosseatiendenytratanprincipalmenteenel departamentodepacientesambulatoriosdelhospital.Lospacientesdiurnossepodríantratar entodoslosserviciosdelhospitalypresentanafeccionesmédicasquerequierenun diagnósticooprocedimientoquirúrgicosuficienteinvasivocomoparamanteneralpaciente enunacamaparaatencióndiurnaogeneralporunperíodolimitado,porlogeneralmenos de24horas.Lospacienteshospitalizadossonadmitidosaunaunidaddetratamiento intensivoodepartamentoclínicopormásdeundíayseregistrancomotalesatravésdeun censodeocupacióndiariaqueenmuchoshospitalesserealizaamedianoche. Mezcladecasosdehospital.Lospacientesdadosdealtadelhospitalsedistinguenentresí entresaspectosimportantes:estadospatológicosenelmomentodesuadmisión, tratamientomédicoycostodeltratamiento.Unamezcladecasosesunapoblacióndecasos depacientesinternadosenunhospitalquereflejaladiversidaddelacomplejidadclínicaylas necesidadesderecursosdelaconsultamédicadelhospital. Gruposdemezcladecasos(CMG).Seusanparaclasificaralospacientesdehospital.Los gruposseformanporcasosconcaracterísticasclínicasynecesidadesderecursossimilares.La similitud clínica de los casos se determina principalmente sobre la base de criterios de agrupacióncomodiagnósticosprimariosysecundarios,procedimientosquirúrgicos,edadde Y CONCEPTOS BÁSICOS 3 4 EL PAGO PROSPECTIVO POR CASO HOSPITALARIO EN AMÉRICA LATINA: U NA GUÍA METODOLÓGICA lospacientesycondicióndeegreso.Enalgunossistemasdeagrupacióndemezclasdecasos, losgrupossedenominangruposrelacionadospordiagnóstico(GRD),porquelos diagnósticosprincipalysecundariodesempeñanunpapelprominenteenelprocesode agrupación. En el Reino Unido se eligió el término de grupos de recursos de salud (GRS) paradestacarlahomogeneidaddecostosdelosgruposdemezcladecasos. EVR para todos los hospitales: Costo Ponderación por caso de costo Grupo1 Grupo2 Grupo3 Promedio US$135 US$ 90 US$ 75 US$100 1,35 0,90 0,75 1,00 CMI para el hospital A: Casos Ponder. Escala de Valores Relativos de Mezcla de Casos (EVR). Representa unconjuntodeponderacionesdecostoporgrupodemezcladecasos. Lasponderacionesdecostosoncostospromediodecadagrupode mezcladecasosenrelaciónalcostopromedioporcasodelamezcla completadecasos.Porlotanto,lasponderacionesdecostossonlas proporcionesquemidenelusorelativoderecursosdelosgruposde mezcladecasos.Lasponderacionesdecostoshabitualmentese calculanbasándoseenelpromedioponderadodeloscostosdetodos loshospitalesqueparticipanenelreembolsoporcaso. Índice de Mezcla de Casos (CMI).Ponderacióndecostopromedio deunamezcladecasosespecíficadeunhospital.Secalculacomoel promediodelasponderacionesdecostosdetodoslosgruposde mezcladecasosrepresentadosenelflujodepacientesdelhospital, ponderadoporelnúmerodecasosdeclaradoencadagrupo. Tarifasdepagodemezcladecasos.Sonpreciosaloscualesse reembolsaacadahospitalespecíficoporeltratamientodeunpaciente deungrupodemezcladecasosdeterminado.Unatarifasedetermina multiplicandolaponderacióndecostosdelamezcladecasos(definida demodouniformeparatodalareddehospitales)porlatarifabase específicadelhospital.Enlasprimerasetapasdepuestaenpráctica,la Tarifas de pago para el hospital A tarifabasedelhospitalsedeterminausandosóloelcostopromediopor casodelhospital.Sinembargo,parapromoverlaeficiencia,latarifa CMI del hospital = 0,93 basedelhospitalsepuedecalcularcombinandoloscostospromedio Tarifa base de la red = $120 Tarifabaseespecíficadelhospital: específicosdelhospitalconloscostospromedioaniveldelared.Enla $120 / 0.93 = $129 secciónTarifasyPagosdeestaguía,apareceinformaciónmásespecífica sobrelacombinacióndetarifasdepago. Tarifa Pond. de Gr1 Gr 2 Gr 3 CMI Gr1 Gr2 Gr3 81,0 72,0 90,0 243 = = = / 60 80 120 260 x x x = 1,35 0,90 0,75 0,93 base costo Pago $129 x $129 x $129 x 1,35 = $174 0,90 = $116 0,75 = $ 97 Pagos atípicos.Complementanelreembolsodeloshospitalespor casosconestanciasanormalmenteprolongadas.Sinembargo,lospagos atípicostambiénpodríansermenoresqueunatarifadegrupode mezcladecasosestándarsilaestanciaessignificativamentemenorque elpromediohistóricodeungrupodemezcladecasos. DEFINICIÓN Y ADMINISTRACIÓN DE GRUPOS DE MEZCLA DE CASOS Definición y administración de grupos de mezcla de casos Enelreembolsoporcaso,lafijacióndetarifasrequiereelusodegruposdemezclade casos.Lametodologíadelaagrupacióndemezclasdecasosesuncomponenteimportante deldiseñodereembolsoporcasoydelaadaptaciónamarcosdepaísespecíficos. Principiosdeladefinicióndegrupos Dependenciadelainformaciónexistenteen elhospital.En la medida de lo posible, la informaciónrequeridaaniveldecasossedebe limitaralosdatosingresadosenformarutinaria enlosexpedientesclínicos,resúmenesde egresosyotrasformasdeinformación establecidas.Quizáscomoexcepción,paralos diagnósticossecundariosyprocedimientos quirúrgicos,lamayorpartedelosdatossobre lospacientesutilizadosenlaagrupacióndecasos estádisponibleenlosinformeshospitalariosde cualquierpaís.Lanecesidaddeinformación adicionalsedebemanteneralmínimo. Viabilidad administrativa y estadística.El númerodegruposdeberíasersuficientecomo paraasegurarsuhomogeneidadclínica.Al mismotiempo,unafragmentacióninadecuada delamezcladecasosafectalacalidadestadística delasagrupaciones.Elnúmerototaldegrupos demezcladecasospodríasermásdecien,pero nomásdemil. 600 600 500 500 Datosprimarios Datosdepurados 400 400 300 300 200 200 100 100 0 0 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 8 9 9 1 10 0 1 11 1 1 12 2 1 13 3 1 14 4 1 15 5 Estancia, días GRD373tieneunadistribucióncercanaalanormalpor estancia.Estoscasosseasignancorrectamentealmismogrupo demezcladecasos. GRS F65 (Perú 1997) Hemorragia estomacal <70 sin complicaciones Número de casos Coberturaintegraldeloscasoshospitalarios. Cadapacientehospitalizadoadmitidoenun hospitalparticipantedebeserasignadoaun grupo.Loscasosatípicosylosgruposde volumenreducidosepuedenintegrarabandas demezclasdecasosmásamplias. Número de casos Elsupuestofundamentaldetrásdelaagrupacióndemezclasdecasosesqueelperfil demográfico,dediagnósticoydetratamientode uncasodehospitaldeterminasusnecesidades derecursos.Unametodologíaviablede GRD 373 (Venezuela 1996) Parto vaginal sin complicaciones agrupacióndemezclasdecasosdeberíacumplir 700 700 con los siguientes principios. 2 20 0 1 18 8 1 16 6 1 14 4 1 12 2 1 10 0 8 8 6 6 4 4 2 2 0 0 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 8 9 9 1 10 0 1 11 1 1 12 2 1 13 3 1 14 4 1 15 5 1 16 6 Estancia, días GRSF65tieneunadistribucióndecasosmultimodalymás dinámicaporestancia,loquesugierelapresenciade2grupos demezcladecasos:unomédicoyunoquirúrgico.Esprobable queF65sehayaespecificadoenformaincorrectadebidoal incumplimientodelhospitalendarcuentadelos procedimientosquirúrgicos. 5 6 EL PAGO PROSPECTIVO POR CASO HOSPITALARIO EN AMÉRICA LATINA: U NA GUÍA METODOLÓGICA Coherenciaclínica.Cadagrupodemezcladecasosdeberíaincluircasosconsimilares característicasclínicas.Porejemplo,loscasosclasificadosenelmismogruposedeberían relacionarconunsistemadeórganosy/oetiologíacomúnyenloposiblesedeberíantratar dentrodelamismaespecialidadclínica.Sinembargo,laexperienciaprácticasugierequeel requisitodequelosgruposseanclínicamentecoherentesgeneramásgrupospacientesdelo necesarioparaexplicarsólolasvariacionesdelusoderecursos. Homogeneidaddecostos.Lospacientesdecadagruposedebentratarconunacantidad similar de recursos. Esto también se denominaagrupación por isocostos.Lospatronesdel usoderecursospodríanvariarenformaconsiderableentreregionesypaíses.Aunquese podríanformargruposclínicamentecoherentesenunpaísytrasladarseaotrospaíses(con losajustescorrespondientes),elperfeccionamientodelosgruposparalahomogeneidadde costossedebebasarenlospatroneslocalesdevariacióndecostos. Oportunidades restringidas de sobreclasificación.Loshospitalesdebentenermínimas oportunidadesdeasignarunatarifadepagosuperioraunpacientemediantelasobreclasificacióno“aumentoprogresivoenlamezcladecasos”.Unnúmeroexcesivodegrupos basadosendistincionessutilesharíalamezcladecasosmuysusceptibleaestatentación.Por lotanto,losgruposdemezcladecasosdebensertanamplioseintegralescomoseaposible, sinsacrificarlacoherenciaclínicanilahomogeneidadderecursos. Criterios de agrupación Elsistemamáscomúndeagrupacióndemezclasdecasos,losgruposrelacionadospor diagnóstico(GRD),fuediseñadoinicialmenteenlosEstadosUnidosparalosprogramasde seguromédicoMedicareyMedicaid.Posteriormente,estesistemadeagrupacióndemezcla decasossetransformóenGRDdetodoslospacientesparasuperarlossesgosprovocados enelsistemadeGRDoriginaldebidoalpredominiodepersonasdeedadavanzadaenla mezcladecasosdeMedicare.ElsistemadeGRDsehaexportadoamuchasnaciones europeasyaAustraliayprobablementesealametodologíadeagrupacióndemezclade casosinternacionalmásgeneralizada.ElsistemadeGRDsebasaensistemasdeclasificación clínicadiseñadosespecíficamenteenlosEstadosUnidosparacubrirlasnecesidadesdela agrupacióndemezcladecasos.Siotropaíspretendeintroducirlosgruposrelacionadospor diagnóstico,tendráqueusarunsoftwaretransversalofrecidoporprogramadores estadounidenses,peroquenonecesariamentereflejarálaspeculiaridadesnacionalesdela mezcladecasoshospitalariosdelpaísimportador. Lassiguientesvariablesestáncomprendidasenelprocesodeagrupación:categoríade diagnósticomayor(CDM),diagnósticosprincipales,diagnósticossecundarios(comorbilidades ycomplicaciones),procedimientosprincipalesysecundariosdelasaladeoperaciones,edad ysexodelpaciente,condicióndeegresoypesoalnacer(parareciénnacidos). Elalgoritmodeclasificacióndepacientesdependeengranmedidadeloscriteriosclínicos eincluyelassiguientesvariablesypasos: 1. Encadacategoríadediagnósticomayor,loscasossesubdividenencasosclínicosy quirúrgicos. La distinción entre clínico y quirúrgico se debe al supuesto de un uso significativamentemásaltoderecursosenloscasosquirúrgicosacausadelcostodelasala deoperaciones,anestesiología,unidaddetratamientointensivoymédicoscirujanos,si éstosformanpartedelpersonaldelhospital.Lospacientesquirúrgicossesometenaun procedimientoquirúrgicoquerequierelautilizacióndelasaladeoperaciones.Todoslos demáscasossonclínicos.Delos641GRDqueabarcaatodoslospacientes,359son clínicos y 280 son quirúrgicos. 2. LospacientesclínicosseagrupanenGRDpordiagnósticoprincipalenelmomentodela admisión.Losdiagnósticosdefinenalgunadelastrescategoríassiguientes:(i)enfermedad, (ii)causaexternadelesióneintoxicación,(ii)contactomédicoencircunstanciasdistintasa enfermedadolesión,porejemploenelcasodeuntratamientoplanificadooderutina, como diálisis renal. DEFINICIÓN Y ADMINISTRACIÓN DE GRUPOS DE MEZCLA DE CASOS Variables de agrupación y algoritmo de GRD Caso admitido Volver a codificación Peso al nacer No ¿Diagnóstico válido? GRD Recién nacidos GRD Sí MDC ¿Cirugía? No Diagnóstico principal Sí Diagnóstico secundario GRD Edad GRD Sexo GRD Condición de egreso GRD GRD Procedimiento principal en la sala de operaciones Diagnóstico secundario GRD Edad GRD Sexo GRD Condición de egreso GRD 3. LospacientesquirúrgicosseasignanalosGRDporprocedimientoprincipaldesalade operaciones.Cuandoserealizancirugíasmúltiples,elprocedimientoprincipal correspondealaclasequirúrgicamásalta,esdecir,algrupodeprocedimientosquetiene elpromediomásaltodeusoderecursosenunaCDMdeterminada.Lasclasesquirúrgicas seformandentrodecadaCDMparaprocedimientosrelacionadosconelmismoórgano, técnicaquirúrgica,patologíaoetiología.Lamaneraenqueseformanlasclasesquirúrgicas varíasegúnlaCDM. 4. UnavezqueloscasosfueronasignadosalosGRDsobrelabasedeldiagnósticoprimario ylosprocedimientosprincipales,sesubdividendeacuerdoconlapresenciade comorbilidadesycomplicaciones,estoes,diagnósticossecundarios.Lascondiciones secundariassereconocencomocomorbilidadesycomplicacionessiaumentanlaestancia enunnúmeromínimodedíasenalmenosunciertoporcentajedecasos(paralosGRD, en3díasenel75%deloscasos).Esposiblequealgunosdiagnósticossecundariosno constituyancomorbilidadesnicomplicacionesdeundiagnósticoprincipaldeterminadoen elaspectoclínico;porejemplo,sisetratademanifestacionescrónicasdelamisma enfermedad,diagnósticosespecíficosynoespecíficos,diagnósticosincompatibles (benignos/malignos)ocondicionesestrechamenterelacionadas.Delos641GRDde todoslospacientes,en299gruposseusancomorbilidadesycomplicaciones(estoes, diagnósticossecundarios)comovariabledeagrupación. 5. Otra subdivisión se podría basar en el sexo y la edad. El sexo es importante para verificar diagnósticosquesonespecíficosdehombresomujeres.Seusandiversoslímitesdeedad paralaclasificacióndepacientes;porejemplo,29días(reciénnacidos),1año(asistencia posoperatoriaterciaria),17años(pacientespediátricosconasma),35años(para pacientescondiabetes)y69años(ancianos).Laedadseusaenlaasignacióndecasosde 169 All-patient GRD. 6. Lacondicióndeegresodelpacientetambiénseusacomounavariabledeagrupaciónde GRD.Juntocondefinicionesgenéricascomo“autorizadopararegresaracasa”,“fallecido”, “transferidoaotroestablecimiento”,elsistemadeGRDademásdistinguemotivosmás 7 8 EL PAGO PROSPECTIVO POR CASO HOSPITALARIO EN AMÉRICA LATINA: U NA GUÍA METODOLÓGICA específicosparaelegreso;porejemplo,“abandonóelhospitalcontralasrecomendaciones médicas”o“pacientesquemadostransferidosaotroestablecimientodecuidadointensivo”. Lamayoríadelascircunstanciasantesindicadassuponelainterrupcióndelaestanciaenel hospitaly,porconsiguiente,afectaenformasignificativalacantidadderecursosrequerida paratratarloscasoscorrespondientes. 7. Elpesoalnacersirvecomoelcriterioinicialdeasignacióndepacientesaunodelos47 GRDdereciénnacidos.Elpesoalnacernosecodificaenformaseparada,sinomediante unquintodígitodecódigosdediagnósticoaplicablealosreciénnacidos.Sedistinguenlos siguiente seis niveles de peso: <750 g, 750-999 g, 1-1,5 kg, 1,5-2 kg, 2-2,5 kg, >2,5 kg 8. Unainformaciónclínicaincoherentegeneralmenteoriginalaasignacióndeuncasoauno devariosGRDresiduales. ElsistemadeGRDempleacódigosdediagnósticodeICD-9-CM(Modificaciónclínicade ICD-9), y a partir de octubre de 2001, ICD-10-CM (Modificación clínica de ICD-10). De formasimilaralosGRD,lasmismasvariablesdeagrupaciónintervienenenlaformacióndelos gruposderecursosdesalud(GRS)británicos.Sinembargo,estasvariablesseinterconectan demaneraalgodiferenteenelalgoritmodeagrupacióndeGRS.Hay572GRS,incluyendo 314gruposbasadosendiagnósticoy251basadosenprocedimiento.LosGRSsebasanen ICD-9eICD-10paralacodificacióndediagnósticosyenOPCS-4(cuartamodificacióndelos códigosdeserviciosdelaOficinadeCensosdePoblaciónyEncuestas)paralacodificaciónde procedimientos. TARIFAS Y PAGOS EN EL REEMBOLSO POR CASO Tarifas y pagos en el reembolso por caso Lospagosporcasoconsistenenunpagoestándarbasadoen1)tarifasdegrupodemezcla decasos(CMG)y/o2)pagosatípicos. Pago estándar Comosedefinióanteriormenteenestaguía,elpagoaloshospitalesquefuncionanconun sistemadereembolsoporcasoesporpacienteegresado,segúnunatarifadeterminadaen formaprospectivaparacadagrupodemezcladecasos.Eltérmino“grupodemezclade casos”enlosucesivoseusarácomountérminogenéricopararepresentaracadagrupode casos con características clínicas y requisitos de recursos similares. Paracalcularlastarifasdepagoestándar(PR)porgrupode mezcladecasos(CMG)deunhospitaldeterminado,sedividela Tarifas de pago para el hospital “A”: tarifabasedeunhospitalindividual,porejemplo,uncostoporcaso CW1 PR1 promedio(CPAC),porelíndice de mezcla de casos(CMI)del CW2 PR2 hospital.Luegosemultiplicaelmontoresultanteporlaponderación CPAC A . . = X decostos (CW)delCMGalcualseasigneelcasoespecífico.Cada . . CMIA CWn PRn ponderacióndeCMGrepresentaelpromedioderecursosanivel delared(paratodosloshospitalesparticipantesenunadeterminada reddereembolsoporcaso)necesarioparaloscasosdeeseCMG específicoenrelaciónconlosrecursosusadosparatrataruncasopromediodetodoslos CMG. } Latarifabasedeunhospitalsecalculacomolatarifacombinada; estoes,comoelpromedioponderadodeloscostoshistóricos promedioporcasoanivelderedyespecíficosdelhospital.Por ejemplo,paraelsegundoaño,latarifabasehospitalariaseponderaal 75% del promedio de los costos hospitalarios y al 25% del promedio deloscostosdelared.Lasponderacionesdelestablecimientoydela redquecomprendenlatasacombinadaporlogeneralsemodifican durante varios años desde el predominio inicial de los costos del establecimientohastaelpredominiofinalnodivididodeloscostos promedioaniveldelared. Transición recomendada hacia costos por caso promedio a nivel de red: Promedio Promedio hospital red 1eraño 2º año 3eraño 4º año 5º año 100% 75% 50% 25% 0% LastarifasdeCMGporlogeneralseajustansegúnlavariaciónenel costodeinsumos,principalmentesueldos.Además,lastarifasdepagosepuedendiferenciar porniveldehospital.Loshospitalesdocentestendríanderechoaunpagomásalto,dadasu uso de recursos generalmente más alto. Los establecimientos rurales recibirían una tarifa más bajaporelmismoCMG,correspondienteasumenorusoderecursos.Sinembargo,conel tiemposedeberíareducirlavariacióndelastarifasdeCMGdebidoalasdiferenciasenelnivel deproveedores.Algunossostienenquenosedebeincluirporcompletoelcostodelas actividadesdocentesenlastarifasdeCMG,puestoqueelfinanciamientodemuchasdeesas actividadesprovienedeprogramasdeinvestigaciónydesarrolloynosebasaenelnúmerode pacientestratados. 0% 25% 50% 75% 100% 9 1 0 EL PAGO PROSPECTIVO POR CASO HOSPITALARIO EN AMÉRICA LATINA: U NA GUÍA METODOLÓGICA Pagoatípico Elreembolsoatípicoabarcasituacionesenlascualesloscasosespecíficosquedansobreo bajo los promedios de CMG. Dos criterios sirven de base para determinar si un caso específicoesatípico:estanciaycostos.Estosdoscriteriossepuedenaplicarindividualo conjuntamente.Segúnelcriteriodeestancia,uncasocalificaparaunpagoatípicosilaestancia sedesvíaenformaconsiderabledelaestanciapromediodelCMG.Segúnelcriteriode costos,uncasoseconsideraatípicosielcostosedesvíaenformasignificativadelcosto promediodelCMG.Espreferibledefinirpagosatípicosbasándoseenlaestancia,porquees unindicadormenosambiguoyconmejorinformaciónqueloscostosporcaso. Cálculo de pagos atípicos Insumos EstanciapromediodeCMG 6días Estanciadecaso“A” 12 días Estanciadecaso“B” 2 días Límite superior atípico 150% Límite inferior atípico 50% Tarifa estándar de CMG US$240 Porcentajedecostovariable 60% Caso“A” Estancia>150%deestancia promediodeCMG,portanto, calificaparaunpagosuperioratípico porelmontocalculadodela siguientemanera: 6 días x 150% = 9días 12 días – 9 días = 3días US$240/6 días = US$40/día US$40 x 60% = US$24(variable) US$24 x 3 días = US$72 Pago: US$240 + US$72 =US$312 Caso“B” Estancia<50%deestanciapromedio deCMG,portanto,calificaparaun pago inferior atípico por el monto calculadodelamanerasiguiente: US$240/6 días = US$40/día Pago: US$40 x 2 días = US$80 Loscasosatípicosseclasificanendossubcategorías:casosatípicos superioresycasosatípicosinferiores.Seproduceuncasoatípico superiorcuandolaestanciasuperaciertoporcentajedelaestancia promediodelCMG;porejemplo,150%.Seproduceuncasoatípico inferiorcuandolaestanciaquedabajociertoporcentajedelaestancia promedio del CMG; por ejemplo, 50%. Los números respectivos se denominanlímitesatípicossuperioreseinferiores. Anteuncasoatípicosuperior,loshospitalesrecibenunpagodiario adicionalporcadadíadeatenciónqueseaigualomayorallímite superiordiario.Sepuedecalcularelpagodiariomultiplicandolatarifa diariadelCMGaplicableporelporcentajecorrespondientedelos costosvariablesdelpresupuestodeoperacionesdelhospital.La proporciónsedeterminamedianteeldesglosedelospresupuestosdel hospital según costos fijos y variables. El desglose, y por lo tanto la proporcióndecostosvariables,podríanserdispuestosporelpagadora unatarifauniformeparatodosloshospitalesparticipantes. Anteuncasoatípicoinferior,loshospitalespodríanrecibirunpago diarioporcadadíadeatenciónentregada.Mientraselpagoatípico superior se realizaenformaadicionalalatarifaestándardelCMG,el pagoatípicoinferiorreemplaza latarifaestándardelCMG. Loscompradoresdeatencióndesaludpuedenutilizarelmecanismo depagoatípicoparatraspasarelriesgodegastoexcesivoalos hospitales.Losparámetrosdeunmecanismodepagoatípicoestán determinadosporunmodeloenquelaproporcióndelospagos atípicosenelmontototaldelreembolsohospitalarioeslavariable controlada.Coneltiempo,uncompradorpodráidentificarlos problemascondeterminadoshospitalesparticipantesoconlastarifasde pagobasándoseenelnúmerodeocurrenciasdecasosatípicos. LA FUNCIÓN DEL REEMBOLSO POR CASO EN EL FINANCIAMIENTO HOSPITALARIO La función del reembolso por caso en el financiamiento hospitalario Elfinanciamientohospitalariosebasaenunacombinacióndeherramientasdepagoy presupuestación.Lasherramientasdepagodeterminanelolosmétodosdefinanciamientopor unidadderecursosoproducciónhospitalaria,mientrasquelasherramientasde presupuestaciónestablecenlacantidadtotaldefinanciamientoentérminosanuales.Parailustrar laformaenqueinteractúanelpagoylapresupuestación,consideremoslapresupuestación históricayprospectiva.Porlogeneral,lapresupuestaciónhistóricasebasaennormasunitarias definanciamientopordíadepacientey/ocamadehospital,multiplicadasporunnúmero informadodedíasycamas.Lapresupuestaciónprospectivasebasaentarifasdepagoporcaso poratencióndepacienteshospitalizados,tarifasporservicioapacientesambulatoriosy volumenclínicopredeterminadoensegmentosdepacienteshospitalizadosyambulatoriosde lasoperacionesdelhospital.Dichodeotramanera,unaunidaddepagorelacionadaconlos recursos, multiplicada por el volumen de recursos físicos, resulta en el presupuesto histórico delhospital.Unaunidaddepagorelacionadaconlaproducción,multiplicadaporlosresultados proyectadosdeproducciónclínica,arrojaelpresupuestoprospectivodelhospital.Puestoque la proyección de los resultados clínicos se basan en niveles históricos, el presupuesto histórico sirvecomopuntodepartidaparaplanificarunpresupuestoprospectivo. Herramientas de pago y presupuestación para la presupuestación histórica y prospectiva Costos unitarios Camas Costoanualporcama Díasdeestancia Costopordíadeestancia Personaldelhospital Sueldosanuales Númerodecasos contratados Tarifasporegresode pacientedeCMG = Presupuesto Presupuestohistórico X Presupuesto prospectivo Unidadesdepago 1 1 1 2 EL PAGO PROSPECTIVO POR CASO HOSPITALARIO EN AMÉRICA LATINA: U NA GUÍA METODOLÓGICA Reembolso por atención prestada Aunqueestaguíanosecentraenelpagoporserviciosambulatoriosenelhospital,nose puedeignorarporcompletoeltema.Duranteelanálisisdereembolsodepacientes hospitalizados,losadministradoresdehospitalesgeneralmentepreguntansobreelreembolso porconsultasambulatorias,diagnósticosycirugías.Unenfoqueprácticoparala presupuestaciónhospitalariarequieredefinirmétodosdepagoparalasáreasdepacientes hospitalizadosyambulatoriosdelasoperacionesdelhospitalycoordinarlosentreellas. Elreembolsoporatenciónprestadaesunmétodoaceptableparalosserviciosprestadosa pacientesambulatoriosdelhospital.Lastarifasdeserviciossepuedenpromediarentrelos gruposdeserviciosconcaracterísticasclínicasynecesidadesderecursossimilares.Por ejemplo,enEstadosUnidossecrearon346clasesdepacientesambulatoriosparaconsultas depacientesambulatoriosenelhospital. Elreembolsoporatenciónprestadasirvedeestímuloparaqueloshospitalesaumenten lasactividadesambulatorias.Parapermitiresteincentivo,elorganismocompradorpodría decidirseporfijarunmayorpresupuestoglobalparalaatencióndepacientesambulatorios. Paragarantizarqueelmontototaldelgastohospitalarionoaumente,elpagadorpodría combinarlospresupuestosparapacientesambulatoriosypacienteshospitalizadosenun presupuestoglobalintegral,enquelapartedelospacientesambulatoriosaumente gradualmenteaexpensasdelapartecorrespondientealospacienteshospitalizados. Presupuestaciónglobal Elprincipalobjetivodelapresupuestaciónglobalprospectivaesmantenerbajocontrollos efectoscolateralesinconvenientesdelreembolsoporcaso;estoes,evitarqueloshospitales tenganunexcesodeadmisionesydeutilizacióndeservicios.Además,lapresupuestación globalprospectivaregulaelritmodelaredistribucióndelmercado,quedelocontrario podríaquedarfueradecontrolimpulsadaporelcomportamientodemercadoexpansionista deloshospitalesprincipales. Comosemencionóanteriormente,lastarifasdeCMGsebasanenloscostoshistóricosy enelnúmerodepacientesegresadosdeloshospitalesparticipantes.Aunqueestacifrapuede cambiardebidoalaevolucióndelademandaporservicioshospitalarios,esespecialmente susceptibleacambiarporefectodelosincentivosparaqueloshospitalesaumentensu productividad,admitanmáspacientesyobtenganmásingresosbajolamodalidadde reembolsoporcaso.Simuchosestablecimientoslogranaprovecharelnuevométodode pago,elpresupuestohospitalarionacionaly/oregionalpodríaquedarsesinfondosyel financiamientodelasaludseveríaforzadoendireccióncontrariaaladeseada:seasignarían másfondosalsectorhospitalarioenlugardelsectorprimario.Paraevitarestosresultados,un compradordeatenciónpodríaestablecerlímitesalvolumenclínicodeloshospitales participantes. “El Hospital “A” tratará a 9.850 pacientes ± 5% con el CMI=0,92 ±10%.Recibiráunpagoanticipado alastarifasdeCMGmediante cuotasmensualesconajustes trimestralessegúnlavariaciónde cargadecasos” Unpresupuestoglobalnecesitaproyeccionesdelacargadecasos hospitalaria;estoes,númerodecasosmultiplicadoporelíndicede mezcladecasosdelhospital.Limitarelvolumenclínicohospitalarioes equivalentealimitarlosgastosanuales.Medianteuncontratode presupuestoglobal,elpagadorrealizaunpedidoporciertovolumende serviciosparapacienteshospitalizados.Éstesemideporelnúmeroyla complejidadclínicapromedio(usoderecursos)delospacientes egresados. Siunhospitalexcedeelnúmeropresupuestadodepacientes,recibiráunreembolsopor elcostoadicional.Sinembargo,elpagoadicionalseaplicarátotaloparcialmenteauna reduccióndelastarifasdelañosiguiente.Siunhospitalexperimentaunvolumenmenoral previsto,perderápartedelosingresosplanificadosenelmarcodelpresupuestoglobal,pero LA FUNCIÓN DEL REEMBOLSO POR CASO EN EL FINANCIAMIENTO HOSPITALARIO elañosiguienterecibirátarifasmásaltas.Estetipodemecanismodeajustedetarifasestabiliza elvolumenclínicoylascuotasdemercadoporhospital.Sielpagadorpiensaquelaredde proveedorestieneunexcesodecapacidadproductiva,puededisminuirenformagradualel volumenclínicoyelpresupuestoglobaldelosestablecimientosrelativamenteineficientesy/o subutilizadas.Sepermitiráqueloshospitalesdemejordesempeñocrezcan,peroenforma gradual,demododenoperturbarlasprácticasestablecidasenlaasignacióndefondos hospitalarios;niinducirunaredistribucióndrásticadelmercadohospitalario,quepodríasacar delnegocioalosestablecimientosmenoscompetitivosysometerelprocesodereformaa presiónpolítica.PuestoquelastarifasdelCMGydecargadecasossefijanenforma prospectivaenlapresupuestaciónglobal,elprincipalincentivodeunhospitalesobtenersus ingresos predeterminados, incurriendo al mismo tiempo en menos costos, con lo que se maximizaelingresoneto.Porlotanto,lacombinacióndereembolsoporcasoyde presupuestaciónglobalestimulaconsiderablementelaeficaciaenfuncióndeloscostos. 1 3 1 4 EL PAGO PROSPECTIVO POR CASO HOSPITALARIO EN AMÉRICA LATINA: U NA GUÍA METODOLÓGICA Estrategia de incorporación gradual Latransiciónaunsistemadepagoprospectivobasadoenincentivosrepresentaun cambioimportanteenlagestiónhospitalaria.Estecambiorequiereunperíodorazonabley necesitaunaestrategiadeincorporacióngradualde3a5años.Acontinuaciónsepresentan losdiversospasosrequeridosparalaincorporacióngradualdelreembolsoporcaso: 1. Esmuyrecomendablequeunnuevosistemadepagosypresupuestaciónsepruebeantes dedisponersuimplementacióncompletaentodoelsectorhospitalario.Lamejorforma deseleccionarregionesyestablecimientospilotoviablespuedeserunaencuestaalos hospitalesyadministracionesregionalesdesaluduotrosorganismospúblicos compradores,conelobjetodeaveriguarcuáldelasregionespresentalosmayores recursosenmateriademotivaciónparaunproyectopilotodereembolsoporcaso.Éstas seríanregionesconhospitalesyadministradoresdesaluddisconformesconelestado financieroactualdeloshospitalespúblicos,queaceptanlosincentivosbásicosdel reembolsoporcasoyconfíanenquepodránenfrentarlosriesgosfinancierosylos desafíosdegestiónquesignificaelreembolsoporcaso,beneficiándosealmismotiempo conlosnuevosincentivos. 2. Loscoordinadoresdelapruebapilotoanivelnacionaldebenfacilitarlaopcióndeun sistemadeagrupacióndecasosylasclasificacionesclínicasimplícitas.Lainformaciónclínica requeridaporelsistemadeagrupacióndecasoselegidosedebeincorporaralformulario estándardeegresodepacientes. 3. Sedebeintroducirelformulariodeegresomodificadoalacodificacióndelhospital,de modoqueserecopiletodalainformaciónnecesariaparalaasignacióndecasosaunCMG acercadecadapacienteegresadodeunestablecimientopiloto.Sedebeseguirconla recopilacióndedatosacercadelospacientesduranteunañoensuficientes establecimientoscomoparaacumularalmenos150.000casos.Parapropósitosdediseño demuestras,loshospitaleselegidosparalapruebapilotodebenserrepresentativosde diversostiposdeproveedoresexistentesenelsectorhospitalarionacional.Estocreauna poblacióndemuestraqueseasemejaalsistemahospitalarioanivelnacional. 4. Almismotiempo,sedeberealizaruncálculodecostosenloshospitalesqueparticipenel trabajodecodificaciónclínica.Estecálculodebegenerarinformaciónsobreloscostos promediopordíadepacienteclínicoyquirúrgicoencadaespecialidadclínica. 5. Elarchivodecasospiloto(queconstadecasoscodificadossegúnunnuevoformulariode egresodepacientes)sedebeprocesarconunsoftwaredeagrupacióndelsistema seleccionadodeagrupacióndecasos.Elsoftwareasignarácadacasoaungrupodemezcla decasos.SecalcularálaestanciapromedioparacadaCMG.Luegoseestimaránloscostos promedioporCMGbasándoseenelcostopromedioaniveldeespecialidadpordíade pacienteclínicoyquirúrgico. 6. Sedebecalcularlaescaladevaloresrelativosapartirdeunamuestradehospitalespiloto. Seevalúaelíndicedemezcladecasosparacadahospital.Secalculalatarifabasedecada hospitalajustandoelcostopromediohistóricodeunhospitalespecíficoporpaciente egresadosegúnelíndicedemezcladecasos. ESTRATEGIA 7. SedebeelaborarunaescaladetarifasdeCMGparacadahospitalmultiplicandolatarifa basedelhospitalporlaponderacióndecostosdecadaCMG. 8. Sedebecalcularunaescaladetarifasaniveldelproyectopilotodeterminandoel promedioponderadodeloscostosespecíficosdelCMGparatodosloshospitales participantes.LaproporcióndecadahospitalenelvolumenagregadodelCMG respectivoservirácomofactordeponderación. 9. Enunosaños,convergeránlastarifasdepagodeunestablecimientoespecíficoyanivel delared.Parafacilitarestaconvergencia,sedebencombinarlastarifasdeunhospital específico(promedioponderado)conlastarifasaniveldelamuestra.Laponderación estadísticadelastarifasaniveldelamuestraaumentaráncadaaño,hastaalcanzarel 100% durante un período de 3 a 5 años. 10. Elpagoporcasoparapacienteshospitalizadossecomplementaráconelpagopor serviciocorrespondientealosserviciosapacientesambulatoriosenelhospitalyla presupuestaciónglobaldeunhospitalenconjunto. Sinosecuentaconevidenciassobreloscostosantesdelaintroduccióndelosgrupos, inicialmente la agrupación se debe realizar sólo sobre la base de criterios clínicos. Así, el diseñodegruposdemezcladecasosseconsideracomounprocesoiterativoypermanente: lasdecisionesqueoriginalmenteseestimabanóptimasseríanreemplazadasenforma periódicapormejoresdecisionesbasadasenlaevidenciareciénadquiridasobrecostosyuso deatención. DE INCORPORACIÓN GRADUAL 1 5 1 6 EL PAGO PROSPECTIVO POR CASO HOSPITALARIO EN AMÉRICA LATINA: U NA GUÍA METODOLÓGICA Casos por país Revisiónregional Duranteladécadapasada,lasreformashospitalariasdeAméricaLatinaestuvieron marcadasporladescentralizacióndelfinanciamientodelasaludyelincrementodela autonomíadelaentregadeservicios.Ladescentralizacióncomprendeeltraspasodelas facultadesfiscalesdeungobiernonacionalalasautoridadesregionales.Seestimulaalas regionesparaqueseancadavezmásautónomas,estoes,quesostengansusprogramas presupuestarios,incluyendolasalud,conlosimpuestosrecaudadosanivellocalyelahorro obtenidoconlasreformasenprodeeficiencia.Enproporciónalaumentodesuautonomía fiscal,seotorganmásfacultadesalasadministracionesregionalesenlaformulaciónde prioridadesdepolíticadesaludyseleccióndemediosparaimplementaresasprioridades. Unentornodescentralizadopermitequelapolíticadesaludylospresupuestosseanmás sensiblesalasnecesidadeslocales,siemprequeelgobiernoregionalfavorezcaesas necesidadesensuestrategiadeasignaciónderecursos.Sinembargo,sidecisionesalnivel localresultanenunerrordecálculo,habráescasorespaldofinancieroporpartedelgobierno nacionalparacompensarelerror. Paramaximizarlasventajasycontrolarlosriesgosdeladescentralización,las administracionesregionalesdesaludliberalizanlaentregadeserviciosdesalud.Altransformar losestablecimientosenorganismoscontroladosautónomamente,ponenenfuncionamiento susrecursosmotivacionalesydegestiónparalograrunaatenciónmédicamáseficazy eficienteparalapoblaciónlocal.Lamayorautonomíadelosproveedoressignificaquela descentralizacióndelnivelregionalalcanzaalosestablecimientos.Sirvedecorrespondencia lógicaeindispensablealarelaciónliberalizadaentrelosnivelesfederalesyregionales. Ladescentralizaciónylaautonomíadeloshospitalescreanunmarcomotivacionalbipolar enelcuallasadministracionesregionalesdesaludyloshospitalespretendenhacercoincidir susobjetivos,decisionesyoperacionescompartiendoobjetivosdesupervivenciapolíticay financiera. SehanelegidoacuerdosdegestiónenvariospaísesdeAméricaLatinayelCaribecomola conexiónlegalparacoordinarlavoluntadinstitucionaldelasautoridadesregionalesydelas autoridadesdelosestablecimientosdelsectorhospitalario.Losacuerdosdegestióntienenel objetodeidentificarlassolucionessinérgicasdentrodelprogramacomúndeadministración regionaldesaluddescentralizadayhospitalesliberalizados. EnelRecuadro1semuestranloscomponentesesencialesdeesteprograma.Elcirculode laizquierdaindicalasmateriasquegeneralmenteseplanteanenlanegociacióndeacuerdos porpartedelcentroregulador/comprador.Elcírculodeladerechapresentalasformasen queunhospitalintentaajustarsealasexigenciasregulatorias.Eláreasuperpuestarepresenta lostérminosycondicionesdelacuerdodegestiónquecomprometenaambaspartesa ciertoslineamientosyobjetivosdecolaboración,aligualqueametasregulatoriasde conciliaciónconlacapacidaddelhospitaldeimplementarlas.Amboscírculosseenmarcan dentrodeunrectánguloquedelimitaelalcancedeunareformahospitalariatípicadelaregión CASOS Recuadro 1. Tres esferas de la reforma hospitalaria Programa de reformas hospitalarias común para los países de América Latina y el Caribe lReasignaciónderecursos lDiversificación hacia l Objetivos y paralaatenciónde atenciónnohospitalariay prog.dereducciones pacientesambulatorios enelsectorhospitalario disminucióndetamaño l Diseño de sistemas lReestructuraciónmediante lFortalecimientodela integralesdesalud(SIS) estrategiasyobjetivosdeSIS continuidaddeservicios l Criteriosdetarifasdecargos lFocalizaciónequitativade l Objetividadenelcobroalos alusuarioyparasuexención subsidios lGarantíadecalidad pacientes;mejorfacturación lEstándaresdecalidadyobjetivos l Control de calidad interno lEficaciaenfuncióndecostos l Control de utilización l Estándares de costos lDirectrices prácticas y tasasdeutilización l Normas de información l Transparenciay responsabilidad l Gestión de recursos l Gestión y readiestramientoclínicos lContabilidadclínica ydecostos lIncentivosfinancierosparaladiversificación ylareestructuracióninterna lIncentivosfinancierosparalacalidaddela atención lIncentivosfinancierosparalaeficaciaen función de los costos lIncentivosfinancierosparaunautilización óptima lNecesidaddegestiónfinancierapara contabilidaddepacientesydecostos por deAméricaLatinayelCaribe.Eltercercírculo,ensumayorpartefueradelprogramade reformas,muestraunconjuntodeincentivoshospitalariosasociadosalreembolsopor desempeño,porejemplo,unsistemadepagoporcaso.Estecírculoestárelacionadosólo indirectamenteconlasreformashospitalariasactuales.Seexcluyenlosincentivosfinancieros, yaquereducenlamotivacióndeloshospitalesy,porconsiguiente,laaplicabilidaddelos acuerdosdegestiónhospitalaria.EldibujodelRecuadro1intentacomunicarqueuna reformahospitalariadetresvías,impulsadaporladescentralización,laautonomíadelos hospitalesyelreembolsopordesempeño,podríaconvertirlareformahospitalariaenun procesomásdinámicoyexitosoquelaestrategiadedosvíaspredominanteenlaactualidad. Elrecienteanálisisrefleja,porunlado,unafaltadeasociaciónentrelabúsquedade equidad,eficacia,eficienciaydiferenciacióncomprador/proveedorporpartedelas autoridadesregionalesdelasaludy,porelotro,métodosdereembolsoahospitales relacionadosconeldesempeño. POR PAÍS 1 7 1 8 EL PAGO PROSPECTIVO POR CASO HOSPITALARIO EN AMÉRICA LATINA: U NA GUÍA METODOLÓGICA Delospaísesdelaregiónqueserevisarondetalladamente,conevidencialimitadade variosotros,sóloBrasilyChileparecenusarenciertamedidalosmétodosdepagoporcaso. En Brasil se informa que el Sistema Unificado de Pago (SistemaUnicodeSaude)reembolsaa loshospitalespúblicosyprivadosmedianteunaescaladepagosimilaraldeGRD.Enel sectorpúblicohospitalariodeChile,sehaexperimentadodurantevariosañosconpagosde mezcladecasos.Sinembargo,losobservadoresinternosrecalcanqueelFondoNacionalde Salud(FONASA),elorganismodefinanciamientodesaludpública,realmentenoreembolsa aloshospitalessegúnesastarifasyquelasasignacionesenesenciasiguensiendounproceso basadoenpresupuestoshistóricosajustados. EnArgentina,elHospitalBritánicodeBuenosAiressehamencionadoprobablemente comoelúnicoestablecimientodelsectorhospitalarionacionalqueintentaintroducirel sistemadeGRDdeEstadosUnidos. Lospaísesrevisadosconmásdetalleenestaguíaseencuentranendiversosnivelesdel diseñoconceptualylapreparaciónparapruebasexperimentalesquecomprenden reembolso por caso. Chile Hasta1978,elMinisteriodeSaludfinanciabaloshospitalespúblicosmedianteasignaciones presupuestariassegúnlastendenciashistóricas.En1978,seadoptóunsistemadereembolso poratenciónprestada,conocidacomoFacturaciónporAtenciónPrestada(FAP).Desde principiosdelosnoventa,elfinanciamientohospitalariohaevolucionadohaciaunsistemamás diversificado,incluidoslostresmétodossiguientes: 1) Pagoprospectivodeprestaciones(PPP).Esteesunmétodotradicionaldereembolsopor atenciónprestadaparareembolsaralosproveedores. 2) PagoAsociadoaDiagnóstico(PAD).Loshospitalesrecibensupagoporcasotratado.Las tarifasdepagoseestablecensegúnunacategoríademezcladecasosdefinida ampliamente. 3) Pagoporprestacionescomplejas(PPC).Losprocedimientoscomplejos,como transplantesdeórganos,angioplastías,valvuloplastíaehisterectomía,sereembolsansegún tarifasestablecidasporseparado.ElPPCesunmétodointermedioentrereembolsopor atenciónprestadayreembolsoporcaso.Secentraencasosenqueelcostototaldelcaso estáinfluidosignificativamenteporelcostodelprocedimientoquirúrgicoprincipal. LosPADrepresentanunterciodelasasignacionesalsectorpúblicohospitalario.A mediadosdelosnoventa,estesistemaseprobóconéxitoenvariosestablecimientosydesde entoncessehaextendidoamáshospitalespúblicos.LaescalatarifariadelosPAD, inicialmentecompuestade25categoríasdediagnóstico,ahoraincluye30gruposdemezcla decasos(véaseelRecuadro2).LosgruposdePADnocubrentodalamezcladecasos,sino másbiensecentranencasosdevolumeny/ocostosignificativos.LastarifasdelPADestán diferenciadasportresnivelesdehospitalyporubicacióngeográfica;paralasdenominadas “áreas extremas”, las tarifas del PAD aumentan entre un 12% y un 30% sobre la norma. Las tarifassereajustanenun2%paraloshospitalesdocentes. Costa Rica EnCostaRica,lasreformasdelaatencióndesaluddemediadosdelosnoventa postulabanlanecesidaddesuperarlasineficienciasqueresultandelaasignaciónhistóricade recursosporniveldeatenciónyaproveedoresespecíficos.LaCajaCostarricensedeSeguro Social(CCSS)propusoen1998,comopartedesuplandemodernización,queel reembolsodebíaestarligadoaldesempeñodelproveedoryalosavancesensaluddela población.Laseparaciónentralacompraylaprestacióndeserviciosseanunciócomola CASOS Recuadro 2. Grupos relacionados por diagnóstico en Chile y tarifas por nivel de hospital, 1996 en pesos chilenos Nivel de hospital PagoAsociadoaDiagnóstico 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Colelitiasis Apendicitis Peritonitis Herniaabdominalsincomplicaciones Herniaabdominalconcomplicaciones Tumormaligno,estomacal Úlceragástricaconcomplicaciones Úlceraduodenalconcomplicaciones Parto Embarazoectópico Embarazoconcomplicaciones Abortosincomplicaciones Abortoconcomplicaciones Amigdalitis Adenoides Hiperplasiadepróstata Fimosis Criptorquidismo Ictericiadelreciénnacido Bronconeumoniaaguda Catarata Transplanterenal Procedimientocardioquirúrgicoconusoimportantedecirculación extracorpórea(CEC) Mismoanterior,conusointermediodeCEC Mismo anterior, con uso menor de CEC Prolapsovaginal,anterioroposterior Tumoresoquistesintracraneanos Aneurismas Disfasia Herniadelnúcleopulposo 1 2 3&4 216.392 121.392 206.583 100.929 273.243 457.165 309.555 270.524 131.351 193.122 146.873 86.996 199.036 99.257 128.103 281.521 104.620 159.570 20.035 148.886 221.012 1.228.120 210.392 117.092 197.583 97.929 264.243 437.165 297.555 260.524 127.851 188.622 137.773 84.996 192.036 96.457 125.303 270.821 101.820 156.770 20.035 139.886 219.012 1.222.120 198.392 109.092 179.583 91.929 246.243 397.165 273.555 240.524 120.851 179.622 119.573 80.996 178.036 90.857 119.703 249.421 96.220 151.170 20.035 121.886 215.012 1.210.120 2.280.926 1.466.002 1.005.975 — — — — — 2.274.926 1.460.002 999.975 — — — — — 2.262.926 1.448.002 987.975 — — — — — FONASA. Citado de: Bitrán y otros. Equidad en el Financiamiento del Seguro Público de Salud. Informe final. Vol. 3. Santiago de Chile, 1996; comunicacionespersonalesconlaSra.ConsueloEspinosa,BitrányAsociados,agostode1999. políticaclave.SefirmaránacuerdosdegestiónentrelaCCSScomoelorganismocomprador yconsultasdemédicos,hospitalesy‘áreasdesalud’,comoproveedoresdeatención. Enloscontratosdegestiónconloshospitalesseespecificaránobjetivosdedesempeño relacionadosconlacalidad,organizaciónyentregadelosservicios.Paralograrunequilibrio viableentrecalidadyvolumen,losacuerdosconloshospitalesrelacionaránelpagocon ciertasmedidasderesultados,porejemplo,elnúmerodeegresos,consultasenlos hospitalesyotrasactividadesdelasalud.Loshospitalesseveránmotivadosamaximizarla producción,siemprequesusgastosseajustenaunpresupuestoglobalpredeterminado.Una vezexcedidoeltope,sereembolsarálaatenciónhospitalariaenelmontodecostovariable porunidaddeproducciónespecífica.Enetapassubsiguientesdelareformaseincorporarán gradualmentelospagosprospectivosrelacionadosconelvolumendeproducción hospitalaria,ajustadosporlacalidadycomplejidaddelaatención. Una demostración piloto iniciada en diciembre de 1996 incluye siete hospitales que se transfirieron a los acuerdos de gestión entre un hospital y una División MédicoAdministrativa (la administración local de salud). En 1998 se planificó la extensión del piloto a 10 hospitales más. POR PAÍS 1 9 2 0 EL PAGO PROSPECTIVO POR CASO HOSPITALARIO EN AMÉRICA LATINA: U NA GUÍA METODOLÓGICA Hasta1998nohubomencióndirectadereembolsoporcasoparaloshospitalesdeCosta Rica.Sinembargo,elcontenidoyellenguajedelasreformaspropuestasyensayadas comprendenestemétododepagoyhacenquesupuestaenprácticaexperimentalseamuy probableenelfuturoinmediato. Eneldocumentodepolíticasdel997delaCCSS,“Haciaunnuevosistemadeasignación derecursos”,sedesarrollóconmásdetalleelconceptodereembolsohospitalariopor desempeño.Laproducciónhospitalariasepresentócomounacombinacióndecuatrolíneas deactividades:hospitalización;atenciónambulatoriaenelhospital;serviciosdeemergencia, programasespecializadosdeatencióndesaludyactividadesdeenseñanzaeinvestigación. Todaslasactividadessemidenenunidadesdeproducciónhospitalaria(UPH)yserelacionan conunahospitalización(véaseelRecuadro3). Recuadro 3. Coeficientes de equivalencia para fijación de precios de productos hospitalarios propuestos en Costa Rica Actividadesdelhospital Hospitalización UPH 1 Emergencia 0,35 Primeravisitaalespecialista 0,40 Primera visita, otros 0,25 Visitadeseguimientoaunespecialista 0,20 Visitadeseguimiento,otros 0,10 Visitadental 0,10 Visitaenquenoparticipaningúnmédico 0,05 0,05 Haciaunnuevosistemadeasignaciónderecursos.ProyectomodernizaciónCCSS.SanJosé,1997:52 Lapresupuestaciónhospitalariaincluyelaplanificaciónyproyeccióndelossiguientes indicadores: 1) Presupuesto asignado:eseltopedefinanciamientoanualcercanoalgastodereferencia delhospital; 2) Presupuesto programado:eselpresupuestoasignadomenosel10%reservadoenel FondodeIncentivos yFondodeCompensacióndeSolidaridad. 3) Volumen clínico proyectado:eselnúmeroagregadodeUPHquereflejaelnúmerototal depacienteshospitalizadosyambulatorios.LosUPHdepacienteshospitalizadossebasan enestándaresdeestanciaestablecidosenelcontratodelhospital. 4) LastarifasdepagoporUPHdeactividadespecíficasebasanenloscostoshistóricos hospitalariosyelniveladministrativo.Sesuponequesedeberánpagartarifasmásaltasa losestablecimientosdemayornivelparadarcabidaalosmayorescostosfijos. 5) Presupuestodeproducción:eselmontototaldeingresosproyectadosparacadaunade lascuatroactividadeshospitalarias.Losingresosporactividadsonelproductodelvolumen clínicodeunaactividadespecíficaenUPH(puntotres),multiplicadoporlatarifadepago deUPH(puntocuatro)delaactividadespecífica. CASOS Alfinaldelañofiscal,losgastosdeclarados(llamados‘presupuestoejecutado’)se comparanconelpresupuestodeproducción(punto5).Cuandoelpresupuestoejecutado excedaalpresupuestodeproducción,elhospitalterminaráconundéficit.Estosepuede considerarcomounaineficienciasielhospitalnecesitómásrecursosquelosplanificadospara producirelvolumenclínicocontratado.Eldéficitsecompensaráalproveedorconun subsidio.Seexaminaráeldesempeñodelhospitalparaidentificarlasposiblescausasdela ineficiencia. Sielpresupuestoejecutadoesigualomenoralpresupuestodeproducción,esto significaríaqueelhospitalalcanzóelvolumenclínicoacordadoalcostoplanificadooauno menor. El 8% de los ahorros será retenido por el hospital y éste obtendrá acceso al Fondo deIncentivo.El20%restantedelosahorrossepagaráalhospitalporelexcesodelvolumen declaradoconrespectoalvolumencontratado(encasodequeelhospitaldeclararael ahorroencostosyelexcedentedevolumenclínico).Siestemontoesinsuficientepara cubrirloscostosasociadosalvolumenadicional,ladiferenciasereembolsaráalhospitalcon cargoalFondodeCompensacióndeSolidaridad. Si el hospital superara el volumen planificado a un costo adicional; esto es, sin reducir los costosunitarios,sereembolsarángastosadicionalesconcargoalFondodeCompensaciónde Solidaridad al 40% de la tarifa hospitalaria de UPH. El monto total de este reembolso no debesuperarel50%delosfondosdisponiblesenelFondodeCompensaciónde Solidaridad. Amedidaqueavanzalapuestaenprácticadelsistemareciéndescrito,lastarifasdeUPH, inicialmenteajustadassegúnelniveldelhospital,sediferenciaránaúnmásdeacuerdoaun índicedemezclasdecasosespecíficosdelhospital.Porlotanto,seasignarámás financiamientoporUPHaloshospitalesconmayorcomplejidadclínica. Perú LosprincipalescompradoresdeatenciónhospitalariadePerúsonelMinisteriodeSalud (MINSA)yelInstitutoPeruanodeSeguridadSocial,denominadoEsSaluden1999.Seespera quelasEntidadesPrestadorasdeSalud(EPS)dispuestasporlareformalegislativadelasalud de1997lleguenasereltercerpagadorenladistribucióninstitucionaldelsectorsalud peruano.LasEPSpuedenserproveedorespúblicosoprivadosdecoberturadesegurode gruposyserviciosmédicosalosempleadoresqueoptanporabandonarparcialmenteel sistemaEsSalud.EstasentidadesoperaránenformacadavezmáscompetitivaconEsSaludy entre sí. Al tratar de proporcionar atención en forma eficaz en función de los costos, las EPS podríanestarmásdispuestasaadoptarmétodosdepagoahospitalesquerecompensenla productividad.Sepodríantransformarenunafuerzaimpulsoradelaimplementaciónde mecanismosdepagoporcaso. En 1998, el MINSA, mediante un acuerdo con el Proyecto 2000 y PHR patrocinado por laUSAID,inicióunprogramapilotodepagoahospitalesquepretendíaintroducirlas siguientesreformasalsectorhospitalarioperuano. 1) Separarlacompradeserviciosdelaprestación; 2) Avanzarenlaautonomíadelagestióndehospitales; 3) Introducirgradualmentelacontratacióncompetitivaenelsectorhospitalariooperadopor el MINSA y, en el largo plazo, entre todos los hospitales, sin importar su jurisdicción y principalfuentedefinanciamiento. 4) Implementarmétodosdepagoquefomentenlaproductividadyelusoeficientedelos recursoshospitalarios; 5) Crearlascondicionesparalamodernizaciónincrementalestructuraldelsectorhospitalario nacional,tantoalniveldeestablecimientoscomodelared. POR PAÍS 2 1 2 2 EL PAGO PROSPECTIVO POR CASO HOSPITALARIO EN AMÉRICA LATINA: U NA GUÍA METODOLÓGICA Deacuerdoconunaencuestade1998,losadministradoresregionalesdeatenciónde salud y los directores de hospitales de ocho territorios piloto de Perú comparten las siguientesvisionessobrelosmecanismosfuturosdepago,deacuerdoconlosobjetivosantes mencionados. 1) Loshospitalesdebenserfinanciadosdeacuerdoconunpresupuestorelacionadoconel volumen. 2) Sedebedeterminarelvolumenyelfinanciamientodeacuerdoalnúmerodepacientes egresadosyelusoderecursosenellosyalosserviciosproporcionadosapacientes ambulatorios. 3) Loscasosdepacienteshospitalizadosegresadosyserviciosprestadosapacientes ambulatoriosdebenservircomounidadesdepresupuestaciónyreembolsohospitalariosy sedebefijarsupreciosegúntarifasdeterminadasenformaprospectiva. 4) Lastarifassedebenpromediarentrelosgruposdecasosdepacienteshospitalizadosy serviciosdepacientesambulatoriosconparámetrosclínicosynecesidadesderecursos similares. Paraelprogramapiloto,lasprincipalesopcionesdeagrupacióndepacienteshospitalizados yfijacióndetarifassonlosgruposrelacionadospordiagnósticoentodoslospacientes(GRD) deEstadosUnidosylosgruposderecursosdesalud(GRS)deGranBretaña.Segúnambas metodologías,casossonasignadosagrupossegúnsuhomogeneidadclínicaydecostos.Se esperaquelacomunidaddeadministraciónclínicaydesaludperuanaelijaunametodología deagrupacióndecasoscomparandolasnecesidadesclínicasdecadametodologíaprototipo establecidaanivelinternacionalconlosdatosdisponiblessobrepacientesdelosinformes hospitalarioshabitualesdePerú.Encualquiercaso,sedeberáampliarlacodificaciónde pacientesparaqueincluyalasvariablesdeagrupaciónactualmentenoconsideradasy,deigual importancia,losmecanismosdeagrupacióndeGRDyGRS.Enestaetapanosetiene claridadtotalsilashabilidadesdecodificaciónclínicaylosrecursosdeinformacióndelos hospitalesdePerúsonsuficientesparaimportaralgunadelasopcionesensusofisticada versiónoriginal.Unaadaptaciónsimplificadaesmásprobable.Unavezadoptadoelnuevo formulariodecodificacióndepacientes,ochohospitalespilotocomenzaránacodificarlos casosegresadossegúnelsistemadeagrupaciónseleccionado.Deaquíaunaño,elarchivo electrónicodepacientesseráprocesadoporelsoftwaredeagrupaciónyseasignaráncasosa losgruposdemezcladecasos(GRDoGRS). Secalcularánloscostospromediodecadagrupoentodosloshospitalesmultiplicandolos costosdiariospromediodeunaespecialidadclínicaalacualpertenezcaelgrupoporla estanciapromedioespecíficadelgrupo.Loscasosquirúrgicosseránincrementadosporun factor de uso quirúrgico. Así, los costos monetarios calculados se transformarán en valores relativos.Lalistauniformedevaloresrelativosseaplicaráalastarifashistóricasde financiamientoporcasoespecíficasparaelhospital,conelobjetodecrearescalasdetarifas depagoespecíficasparaunhospitalsegúnelgrupodemezcladecasos. Lavalidacióndelosgruposdemezcladecasosyelcálculodetarifasdepagotomará tiempoysignificaráuntrabajotedioso.Espocoprobablequelapresupuestaciónyel financiamientohospitalarioporcasocomiencenantesdelaño2001. México EnMéxico,elfinanciamientohospitalarioylaentregadeatenciónestánfragmentados entrevariossistemasinstitucionales.Enelsectordeatencióndesaludpública,querepresenta menosdelamitaddelgastonacionalensalud,losprincipalespagadoressonelInstituto MexicanodelSeguroSocial(IMSS),quecubreaproximadamente34milonesdeempleados del sector privado y los miembros de su familia, el Instituto de Seguridad Social para TrabajadoresdelEstado,quecubrecercade9milonesdeempleadospúblicos,elIMSS- CASOS Solidaridad, que orienta sus servicios a unos 11 milones de habitantes rurales que carecen de coberturadeseguromédico,ylaSecretaríadeSalud,queproporcionaatenciónfinanciada porelgobiernoa30milonesdeciudadanos.Loscompradoresdelsectorpúblicoasignan recursosaloshospitalesprincipalmentesegúnelgastohistórico.Encambio,loscompradores delsectorprivado,representadosporlosplanesdeseguromédicoprivadoylas OrganizacionesdeAtenciónControlada(MCO),enformapredominantefinancianlos hospitalesmediantereembolsoporatenciónprestada. Laprioridaddelasreformasdeatencióndesaludaumentóporpartedelgobiernoen 1995yseadoptóunnuevoprogramadecincoañosdefortalecimientodelsectornacional desalud.Laintroduccióndemétodosdepagobasadoseneldesempeño,incluidoel reembolsoporcasoahospitales,ahorasepuedeconsiderarcomounavanceprobable coincidenteconlossiguientesobjetivosdepolítica: 1) Unaclaraseparaciónentreelfinanciamientoylaentregadeservicios,comoelemento claveenlaintroduccióndelacompetencia,transparenciayresponsabilidadalsistemade seguromédico. 2) Desarrollodemecanismosdemercadointernosparagarantizarquelosrecursossigana los pacientes, y no lo contrario; 3) El intento de obtener el máximo valor con los recursos disponibles en el sistema; 4) Introduccióngradualdelacompetencia,tantoentrelosproveedorespúblicosde atencióndesalud(IMSSyotros)comoentrelosproveedorespúblicosyprivadosde atencióndesalud. Comounenfoqueinicialdelpagoporcaso,elIMSSintentaintroducirgruposrelacionados pordiagnóstico(GRD)enlagestiónclínicayderecursosinternadeloshospitales participantes.Serecomiendaquelosmédicosyadministradoresdeloshospitalesestablezcan unprocesodeevaluacióndeparesquepermitiráquecadaestablecimientoidentifiquelos diagnósticosdealtovolumenylosagrupeengruposdecasosclínicamentesimilares(40a60 gruposentotal).Además,seesperaquelosmédicosyadministradoresparticipenenanálisis profesionalesqueexaminenlosperfilesclínicosypatronesdeutilización(porejemplo, variabilidaddeestanciadentrodeloshospitalesyentreellos),serviciosproporcionados, costosporprocedimientoycasospromedio,ylosresultadosclínicosinformadosencada GRD.Estosanálisispermitiríanlaelaboracióndeprotocolosclínicosydirectricesparael manejodecasosenqueserecomendaríanlasformasmáseficacesyeficientesdetrataralos pacientesdeGRDespecíficos. LosconjuntosinicialesdeGRDsehanbasadoenunenfoqueintuitivoydatoslimitadossobre lospacientes(porlogeneral,sóloeldiagnósticoprincipal).Noessorprendentequeestos conjuntosdecreaciónpropiapresentenunaenormevariaciónatravésdelos15hospitales participantesque,segúnlaestimacióndelIMSS,loshanestadoutilizandodesdemayode1999. Elusodeestosconjuntosnopuedeproporcionarunabasemetodológicacoherenteparaun sistemauniformedeagrupacióndemezcladecasos.Sehahechoevidentelanecesidaddeese sistema,dadoelresultadodeunaencuestarecienteenlacualentreun60%yun70%delos directoresdehospitalesdelIMSSmanifestaronlanecesidaddeunametodologíamásrigurosae integraldeformacióndeGRD.HayindiciosdequeelIMSSconsideralosGRDdeHCFA, diseñadosenEstadosUnidosparalosprogramasMedicareyMedicaiddelseguromédico,como unprototipointernacionalviableparaelsistemamexicano. SeesperaquepredomineunenfoqueevolutivoparalapuestaenprácticadelosGRDen elsectorhospitalariodelIMSS.Elanálisisdelamezcladecasosparafinesdegestión hospitalariaseríalaprincipalfuncióndeunsistemadeGRDreciéndiseñadoenlaetapainicial desuaplicación.Enelmáslargoplazo,seelaborarántarifasdepagodeGRDyse introduciráncomolaherramientaclavedelapresupuestaciónhospitalariaylacontratación competitiva.Estopermitiráunatransicióndelfinanciamientohospitalariohistóricobasadoen lacapacidaddeproducciónhaciaunfinanciamientoorientadoaldesempeñoligadoala actividadclínicaysuvolumen. POR PAÍS 2 3 2 4 EL PAGO PROSPECTIVO POR CASO HOSPITALARIO EN AMÉRICA LATINA: U NA GUÍA METODOLÓGICA Colombia DevolumentotaldeatenciónhospitalariaenColombia,loshospitalespúblicos representan el 75% de los egresos y cirugías, mientras que el resto es proporcionado por establecimientosprivados.Lareformalegislativadesaludde1993dispusolacompetenciaen elmercadodesegurosyenlaentregadeserviciosylevóaladescentralizaciónenlatoma dedecisionesyasignaciónderecursos.Aproximadamenteun85%deloshospitalesseha transformadoenentidadescongestiónautónoma. SeesperaquelasEntidadesPromotorasdeSalud(EPS)ejerzanunacrecientepresión sobrelosproveedoresdeserviciosparareducirsuscostos.LasEPSsehanestablecidoasí mismascomocorredorasdesegurosmúltiplesycompradorasdeserviciosyoperanen competenciaentreellassinrestricciónalguna.Parapermanecerenelnegocio,unaEPStrata demaximizarsubasedeafiliadosysereficienteenelgastodesuingresoporprimasque realizaenelreembolsodeatenciónmédica.EspocoprobablequelasEPStolerenelsistema depagodereembolsoporatenciónprestada,actualmentepredominante,quepromueve serviciosinnecesariosyfacturaciónexcesiva,yqueinevitablementeseráreemplazadoporun métododepagomáseficazenfuncióndeloscostos;porejemplo,unoporcasoadmitido/ egresado. Según el Informe de 1996 de Harvard, es “irrealista” esperar que Colombia cree en el cortoamedianoplazounsistemadepagoscompletamentedesarrolladobasadoentarifasde GRD.Lacodificaciónuniformeysofisticadadelosprocedimientosdediagnósticoydecirugía exigidosacadahospitalporelsistemadeGRDsuperalacapacidadinstitucionalactualdel sectorhospitalariodeColombia.Unapropuestamásviableespagaraloshospitalespor admisiónsegúntarifasdiferenciadaspornivel,ubicacióndelhospitalyunacategoríaampliade pacientesconcondicionesclínicasynecesidadesderecursossimilares. EsimportantedestacarqueHarvardrecomendóajustarlastarifasdepagoporcasoalos costosdeloshospitalesdemenornivelqueentreguenelservicioconunacalidadadecuada. Estodisuadiríaaloshospitalesdeatenciónterciaria,enlaactualidadsobreutilizadosy costosos,deadmitircasosderutinaydetratarlosconcostosrelativamentealtos.Seestima que se podría tratar entre un 20% y un 30% de pacientes hospitalizados de Colombia en los hospitalesdemenornivel,losqueenlaactualidadestánsubutilizados. Parahacerquelosincentivosdeproductividadfuncionenenformacoherenteyuniforme, losprincipalescompradoresdeatenciónhospitalariadeberáncoordinarsuspolíticasde pagos.Específicamente,loscompradoresdeatenciónpúblicaquerepresentanalas AdministracionesdelRégimenSubsidiado(ARS)sedebenuniralasEPSprivadasdelrégimen deaportesconelobjetodeobtenerunusofocalizadomásracionalyequitativodelos recursos hospitalarios. El gobierno asigna fondos a los hospitales en dos formas: ‘subsidios parasuministros’directosenbeneficiodepersonassincoberturamédicayasignacionesalas ARS,lasquecompranatenciónparalosbeneficiariosbajoelrégimensubsidiado. Aproximadamenteel80%delosingresosdeloshospitalespúblicosprovienedel financiamientopresupuestario.Estasasignacionesestánenrelaciónconlacapacidadde produccióndelhospitaloseefectúanporprocedimiento.Ningunodelosdosmétodosde asignaciónestimulalaeficiencia. Seconsideraquelacoordinacióndelastarifas de pagoentrelosregímenessubsidiadosy deaportes,aligualquelaasignacióninequívocadepacientesaunodeellosenelmomento delafacturacióndelaatenciónentregada,sonotrosobjetivosimportantes.Lacoordinación delastarifasdereembolsosignificaqueelgobiernodebeaumentarlospagosaloshospitales bajoelrégimensubsidiadoaunnivelenqueestospagosseancompetitivosenrelacióncon lospagosdelasEPSporlosaseguradosbajoelrégimendeaportes.Estoeliminaríaelactual desincentivoparaqueloshospitalesatiendanalospobres.Existenplanesparaigualarel montopercápitadelgastoensaludbajoambosregímenesen2001.Estocrearálas condicionesparalaigualacióndelastarifasdepagohospitalarias,yaseacontarifaspor procedimientooporpacientetratado. CASOS Comoconclusión,elreembolsohospitalarioporcasoenColombia,ademásdesufunción directadefijarincentivosparalaproductividad,lacompetenciayelcambioestructural, servirácomoherramientaparaunfinanciamientohospitalariomás‘personalizado’.Permitirá unmejorrecuentodepacientesporfuentedecoberturay,porconsiguiente,unaasignación másprecisadecostosyobtencióndeingresoshospitalariosalaspoblacionesconplanes subsidiados,conaportesysincobertura.Elpagoporcaso,comométodo‘orientadohaciael paciente’,proporcionaunentornofavorableparalasmedicionessocioeconómicasenel sectorhospitalarionecesariasparaextenderlacoberturaymejorarlafocalizacióndelos programasdesegurosocialmédico.EsunproblemaimportanteenColombia,dadoquese estimaquelamitaddelospacientescubiertosporelrégimensubsidiadoestánafiliadosaéste enformaerrónea,puestoquetienennivelesdeingresosuperioresallímiteexigido. Elmétododepagoporcasocomprendeunaunidaddepagoydeproduccióndefinidaen formaadecuada(comoadmisiónoegresodepacientes)quesirvecomouna“moneda” comúnenlanegociacióndeunhospitalconvarioscompradoresdeatención.CadaARSo EPSpuedecuantificarconfacilidadsuparticipaciónenlaproduccióndeunhospital(número depacientesajustadosegúnlautilizaciónderecursos)ypagarsóloesaproporción.En cambio,elfinanciamientoporcapacidaddeunidaddeproduccióncreaincomodidadentre lospagadores,puestoquesiempreexistelasospechadequeseusanrecursosfísicosen beneficiodeotroscontratistasyqueelhospitalaumentaartificialmentesunecesidadde financiamientoperiódicoconelobjetodecompensarsupropiaineficiencia.Elreembolso porcasointensificarálacontratacióncompetitivayfacilitarálaintegracióninstitucionaldelos mercadoshospitalariosenColombia.Estopermitiráqueloshospitalescompitanconmayor facilidadporfondosdediversasfuentes. POR PAÍS 2 5 2 6 EL PAGO PROSPECTIVO POR CASO HOSPITALARIO EN AMÉRICA LATINA: U NA GUÍA METODOLÓGICA Conclusión: Repercusiones en las políticas ylagestión Seesperaqueellectordeestaguíaaprendalasleccionestécnicasysobrepolíticas relacionadasconelreembolsoporcasoprospectivodehospitales. Laautonomíahospitalariaylacontratacióncompetitiva,promovidasenformaactivaenlos sectoresdeatencióndesaluddelospaísesdeAméricaLatinayelCaribe,sepodrían beneficiarconsiderablementeconuncambiosistemáticohacialosmétodosdefinanciamiento relacionadosconeldesempeño.Losproveedoresnecesitanincentivosfinancierosmás fuertesparaconvertirseenserioscolaboradoresdelasadministracionesregionalesdesaludy lasinstitucionesdesegurosocialenelmejoramientodelaeficaciayeficienciadelosservicios hospitalarios.Estosincentivosprosperanenunentornodefinanciamientoquerecompensala productividadypermitequeloshospitalessebeneficiendelosaumentosdeproductividad. Elreembolsoporcasoestimulaaunhospitalparaqueaumentesucargadetrabajo, controlandoalmismotiempoloscostos.Lastasasdeocupaciónhospitalariadeberían aumentarylademandaporatencióndepacienteshospitalizadossepodríasatisfacercon menoscamas.Partedelosrecursosahorradosenlareduccióndecostosfijossepodría emplearenatenciónambulatoriacentradaespecialmenteenlaatenciónprimaria. Losefectoscolateralesnegativosdelreembolsoporcasoqueseproducenjuntoconlos resultadospositivossedebenabordarenformapreventiva.Delocontrario,estosefectos podríanimpedirqueelnuevomecanismodepagodesarrollesupotencialconstructivoe incluso podrían frustrar las reformas de financiamiento hospitalario. No se debe olvidar que la calidaddelaatenciónpodríaverseafectadabajoelreembolsoporcasodebidoalincentivo dedaranticipadamentedealtaalospacientes.Loshospitalespodríanaumentarlastasasde admisiónparamaximizarsuscargosenunsistemaporpaciente.Sienelreembolsoporcaso noseestablecentopesanualesparacadaestablecimiento,loshospitalesmásfuertes consumiránlamayorporcióndelpresupuestohospitalarioregional,mientrasquelosmenos competitivosseveránafectadosensusresultadosfinales.Lareasignacióndepacientesyflujos defondospodríaoriginaruncambioestructuralderitmoincontrolableeintensidad destructiva. Paraasegurarsedequetodaslaspartesinteresadasdelsectorhospitalarioaceptenel reembolsoporcaso,suaplicaciónsedeberíaincluirenunmarcoregulatorioyoperacional adecuado.Elelementoprincipaldelmarcoanalizadoenestaguíaeslapresupuestación global.Presuponequeelpresupuestodeunhospitalconsideraunnúmeroanual predeterminadodepacientesajustadossegúnlaintensidaddemezcladecasos.Losfondos presupuestadosseentreganalhospitalmediantecuotasmensualesyseajustanex postsegún lavariacióndelacargadecasosinformadaconrespectoalobjetivoprevisto.Lastarifasde mezcladecasos(porpacienteegresado)sonlabasedelaplanificaciónygastodel presupuestoglobal.Alprincipio,elpresupuestoglobalseestablecesegúnloscostos promedioporcasodefinidoshistóricamenteporlosrecursosfísicosdelhospital.Más adelante,sedeterminarásegúnlaproducciónclínicahospitalaria(cargadecasos).La capacidaddecamasyotrosrecursosdeproducciónyanodefiniránelmontode financiamiento.Loshospitalesresponderánalapresupuestaciónglobalendosformas: CONCLUSIÓN: R EPERCUSIONES (1)regularánelflujodepacientesparalograrelobjetivoprevisto(evitandoalmismotiempo elexcesodepacientes);(2)intentaránminimizarelvolumenderecursosempleados proporcionandoatenciónalnúmeropresupuestadodepacientes.Alserpagadosmediante tasasdeCMGestablecidasenformaprospectivaporpacienteegresado,loshospitales operanconincentivosdeeficienciaenfuncióndeloscostos.Lareduccióndecostoscon tarifasdepagoconstantesrepresentaunaumentodelosingresosnetos dentrodel presupuestoglobalpredeterminado. Seesperaqueelreembolsoporcasoimpulselamodernizaciónestructuralinternadelos hospitalesyestimulesucrecientediversificaciónhacialaatenciónnohospitalaria.Silos organismoscompradoresintensificaraúnmáslareestructuracióndelsectorhospitalario, puedencomenzarporcambiarlascuotasdeproducciónenloshospitalesaumentandolos volúmenescontractualesparalosproveedoresmuyeficacesyeficientesyreduciendolos volúmenesparalosproveedoresmenosviables.Estosedeberealizarenformamuygradual, paraquelosposiblesperdedoressepuedanadaptar. Elreembolsoporcasogeneraráunflujodedatosquequedarádisponibleparaanálisisde mezcladecasosyproporcionaráinformaciónprecisayplenamentecomparablesobrela variaciónenlaintensidaddemezcladecasos,estanciaycostoporCMGdeunhospitala otro.Estainformaciónservirádeapoyoestadísticoparalasdecisionessobrelaracionalización estructuralylaasignacióndecontratosenelsectorhospitalario. Entérminostécnicos,elreembolsoporcasodescritoenestaguíasebasaenalgoritmos lógicosyclaros.Sinembargo,implementarestemecanismodepagonoestanfácilcomo comprenderlo.Elreembolsoporcasodependefundamentalmentedelacodificaciónclínica exactadelospacientes.Aniveldehospital,debenexistirsistemasdeclasificaciónclínica establecidosparapermitirinformaciónsobrelospacientespordiagnóstico(s)o procedimiento(s)quirúrgicos(s).Entodosloshospitalessedebecontarconpersonalmédico ydeingresodedatosconunacapacitaciónuniformeparamantenerunapresentaciónexacta eininterrumpidaderegistrosdepacientesparafinesdefacturación,presupuestación,análisis demezcladecasos,controldecalidadyotrospropósitosdegestiónysupervisión.Entodos losestablecimientosparticipantessedebendiseñareimplementarsistemasdecontabilidad decostos,obienestandarizarlossiexistíanpreviamente,parapermitirelcálculodecostosa niveldecaso.Aniveldelcomprador,debehabercapacidaddeprocesamientodedatosy analíticaparacontrolarlastendenciasdecostosydeutilizaciónporgrupodemezcladecasos ypararecomendaractualizacionesymodificacionesperiódicasenlaescaladevalores relativosylaescalatarifariadelosCMG. Latransicióndelfinanciamientohistóricoalreembolsoporcasorequeriráel fortalecimientodelacapacidadentodaslasáreasdeadministracióndelsectorsalud,incluida laformulacióndepolíticas,asignaciónderecursos,gestiónhospitalariaysistemasde información.Elsectorhospitalariocomenzaráabeneficiarsedeestatransiciónmuchoantes deintroducirelnuevométododepago,puestoquelainformaciónsobremezcladecasos generadaenlapreparacióndelreembolsoporcasomejoraenformainstantáneala comprensiónylagestióndelasoperacionesclínicasyfinancierasdeunhospital,tantoanivel regionalcomodeestablecimiento. Enestaguíaserecomiendanmétodosdirectosparafacilitarelprocesode implementación,comolautilizacióndesistemasimportadosdeagrupacióndemezclade casosyfijacióndetarifasamododeprototiposdevalidaciónenelsectorhospitalariolocal. Laimplementaciónexperimentaldelreembolsoporcasoesdevitalimportanciaantesde disponerlaaplicacióndelsistemaenredeshospitalariasextensas.LaregióndeAméricaLatina yelCaribepodríabeneficiarseconunavancecoordinadohaciaelreembolsoporcasoen variospaísescolindantes.Lassinergiascreadasporelintercambiodeexperienciasayudaríaa aumentarelritmogeneraldetransición.Lasexperienciasobtenidasdelaimplementacióndel reembolsoporcasoenlaregióndeAméricaLatinayelCaribepodríaayudaralrestodel mundoendesarrolloamejorareldesempeñodelsectorsalud. EN LAS POLÍTICAS Y LA GESTIÓN 2 7 2 8 EL PAGO PROSPECTIVO POR CASO HOSPITALARIO EN AMÉRICA LATINA: U NA GUÍA METODOLÓGICA Bibliografía “ACrosswalkfromICD-9-CMtoICD-10-CM.”Sepuededescargardesde:ftp.cdc.gov/pub/ Health_Statistics/NCHS/Publications/ICD10CM All Patient Diagnosis Related Groups. Definitions Manual. Versión 14.0. The 3M Health Information Systems. Documento Número 96-045 Rev.00. Averill R.F. y otros.Ambulatory Patient Groups Definitions Manual, Versión 2.0. IRP, Inc., 1996. Bitrán R. y Espinosa C., Bitrány Asociados,Personalcommunications, agosto de 1999. Bitrán R. y otros.EquidadenelFinanciamientodelSeguroPúblicodeSalud.Informefinal. Volumen 3: Anexos.SantiagodeChile:BitrányAsociados,1996. Bitrán R.PublicHospitalsinChile:ProspectsforAutonomy.PreparadoparaelBanco Mundial, junio de 1996. DiscussionsattheIMSSHeadquartersinMexicoCityandtheIMSSRegionalAdministration of Veracruz Norte in Poza Rica,mayode1999. DRGs: Diagnosis Related Groups. Definitions Manual. Versión 12.0. The 3M Health Information Systems, 1994. GiacomettiRojas,L.F.“LaReformadelSectordelaSaludenColombia”.Febrerode1999. Reformadehospitalespúblicos:análisisdelcasocolombiano.Giradeestudios.LAC Initiative, abril de 1999. HaciaunNuevoSistemadeAsignacióndeRecursos.ProyectoModernizaciónCCSS.San José,marzode1997. Hospital Británico de Buenos Aires: el Futuro. Dirección de Internet: www.hospbritanico.com.ar/el%20futuro.htm “ICD-10-PCS Coding System and Training Manual”.Juniode1998,borradorfinal.Sepuede descargardesde:ftp.hcfa.gov/stats/icd10/icd10.htm.icd10/icd10.htm Jaramillo Pérez I., “La Ley 100/93 y los Hospitales en Colombia: Coyuntura en 1998”. Reformadehospitalespúblicos:análisisdelcasocolombiano.Giradeestudios.LAC Initiative, abril de 1999. Medici,A.C.,LondoñoJ.L.,CoelhoO.,SaxenianH.,“ManagedCareandManaged CompetitioninLatinAmerica”.InnovationsInHealthCareFinancing.Proceedingsofa World Bank Conference, 10-11 marzo de 1997. Documentodeevaluacióndeproyectos.BancoMundial,InformeNº17349-ME,mayode 1998. ReportonColombiaHealthReformandProposedMasterImplementationPlan.Harvard University School of Public Health, 1996. BIBLIOGRAFÍA SeminarioInternacional“ModernizacióndelaSeguridadSocialenSalud”Elcompendiodelas nuevas leyes. MINSA, Lima: 10-12 de noviembre, 1997. Telyukov A.DesignReport1:ClinicalDataRequirementsforHospitalPaymentReformsin Peru. Documento de trabajo de PHR, Abt Associates, Inc.: Bethesda, MD, junio de 1999. Telyukov A.ReportontheRegionalandHospitalSurveyinSevenGeographicAreasofPeru. DocumentodetrabajodePHR,AbtAssociates,Inc.:Bethesda,MD,marzode1999. ValverdeC.C.,SáenzL.B.LaReformadelSistemaNacionaldeSalud:Estrategias,avances, perspectivas, San José. C.R.: MIDEPLAN, 1998. “Version 3 - Health Resource Groups”.Juegodedocumentación.Volumen1:ICD-10; Volumen 2: ICD-9.NHSExecutiveHeadquarters,NationalCasemixOffice,Winchester, 1997. 2 9 Publicaciones de la Iniciativa Regional de Reforma del Sector Salud en América Latina y el Caribe 1- MetodologíaparaelMonitoreoylaEvaluacióndelosProcesosdeReformaSectorialenAmérica LatinayelCaribe.(EspañoleInglés) 2- LíneaBasalparaelMonitoreoylaEvaluacióndelasReformasSectorialesenAméricaLatinayel Caribe.(EspañoleInglés) 3- AnálisisdelSectorSaludenParaguay (VersiónPreliminar).(Españolsolamente) 4- CentrodeInformaciónyAnálisissobreReformadelSectordelaSalud.(EspañoleInglés) 5- InformedeRelatoría–ForoRegionalsobreMecanismosdePagoaProveedores(Lima,Perú,1617deNoviembrede1998).(EspañoleInglés) 6- IndicadoresdeMedicióndelDesempeñodelSistemadeSalud.(Españolsolamente) 7- MecanismosdePagoaPrestadoresenelSistemadeSalud:Incentivos,ResultadoseImpacto OrganizacionalenPaísesenDesarrollo.(Españolsolamente) 8- CuentasNacionalesdeSalud:Bolivia.(Españolsolamente) 9- CuentasNacionalesdeSalud:Ecuador.(Españolsolamente) 10- CuentasNacionalesdeSalud:Guatemala.(Españolsolamente) 11- CuentasNacionalesdeSalud:México.(Españolsolamente) 12- CuentasNacionalesdeSalud:Perú.(Españolsolamente) 13- CuentasNacionalesdeSalud:RepúblicaDominicana(VersiónPreliminar).(Españolsolamente) 14- CuentasNacionalesdeSalud:Nicaragua.(Españolsolamente) 15- CuentasNacionalesdeSalud:ElSalvador(VersiónPreliminar).(Españolsolamente) 16- HealthCareFinancinginEightLatinAmericanandCaribbeanNations:TheFirstRegionalNational HealthAccountsNetwork.(Ingléssolamente) 17- DecentralizationofHealthSystems:DecisionSpace,Innovation,andPerformance.(Inglés solamente) 18- ComparativeAnalysisofPolicyProcesses:EnhancingthePoliticalFeasibilityofHealthReform. (Ingléssolamente) 19- LineamientosparalaRealizacióndeAnálisisEstratégicosdelosActoresdelaReformaSectorialen Salud.(Españolsolamente) 20. StrengtheningNGOCapacitytoSupportHealthSectorReform:SharingToolsandMethodologies. (Ingléssolamente) 21. ForoSubregionalAndinosobreReformaSectorialenSalud.InformedeRelatoría.(SantaCruz, Bolivia,5a6deJuliode1999).(Españolsolamente) 22- StateofthePractice:Public-NGOPartnershipsinResponsetoDecentralization.(Ingléssolamente) 23- StateofthePractice:Public-NGOPartnershipsforQualityAssurance.(Ingléssolamente) 24- UsingNationalHealthAccountstoMakeHealthSectorPolicy:FindingsofaLatinAmerica/ CaribbeanRegionalWorkshop.(Ingléssolamente) 25- AsociacionesentreelSectorPúblicoylasOrganizacionesNoGubernamentales:LaContratación delosServiciosdeSaludPrimaria.UnDocumentodeAnálisisdeExperiencias.(EspañoleInglés) 26- AsociacionesentreelSectorPúblicoylasOrganizacionesNoGubernamentales:LaFuncióndelas ONGenlaReformadelSectorSalud.(EspañoleInglés) 27- AnálisisdelPlanMaestrodeInversionesenSalud(PMIS)deNicaragua.(Españolsolamente) 28- PlandeInversionesdelMinisteriodeSalud2000-2002.(Enpreparación) 29- LaDescentralizacióndelosSistemasdeSaludenLatinoamérica:UnAnálisisComparativodeChile, Colombia,yBolivia.(EspañoleInglés) 30- OrientacionesparaPromoverlaDescentralizacióndelosSistemasdeSaludenLatinoamérica. (EspañoleInglés) 31- MethodologicalGuidelinesforAppliedResearchonDecentralizationofHealthSystemsinLatin America.(Ingléssolamente) 32- AppliedResearchonDecentralizationofHealthCareSystemsinLatinAmerica:ColombiaCase Study.(Ingléssolamente) 33- AppliedResearchonDecentralizationofHealthCareSystemsinLatinAmerica:ChileCaseStudy. (Ingléssolamente) 34- AppliedResearchonDecentralizationofHealthCareSystemsinLatinAmerica:BoliviaCaseStudy. (Ingléssolamente) 35- LaDescentralizacióndelosServiciosdeSaludenBolivia.(Españolsolamente) 36- MejorandolaFactibilidadPolíticadelaReformaenSalud:UnAnálisisComparativodeChile, ColombiayMéxico.(EspañoleInglés) 37- OrientacionesparaelMejoramientodelaFactibilidadPolíticadelaReformaenSaluden Latinoamérica.(EspañoleInglés) 38- MethodologicalGuidelinesforEnhancingthePoliticalFeasibilityofHealthReforminLatinAmerica. (Ingléssolamente) 39- EnhancingthePoliticalFeasibilityofHealthReform:TheColombiaCase.(Ingléssolamente) 40- EnhancingthePoliticalFeasibilityofHealthReform:TheChileCase.(Ingléssolamente) 41- EnhancingthePoliticalFeasibilityofHealthReform:TheMexicoCase.(Ingléssolamente) 42- FinanciamientodelSeguroSocialdelaSalud:UnaHerramientaparalaEvaluacióndelSeguroSocial paraDecisionesReferentesalasPolíticas.(EspañoleInglés) 43- AdministracióndeRecursosHumanos:FortaleciendoCapacidadparaMejorarelDesempeñodela ReformadelSectorSaludylasOrganizacionesdeSalud.(EspañoleInglés) 44- ReembolsosBasadosenelDesempeñoparaMejorarelImpacto:LaEvidenciadeHaití.(Españole Inglés) 45- FocalizaciónenSalud:ConceptosyAnálisisdeExperiencias.(EspañoleInglés) 46- ModernizacióndelaGestiónHospitalariaColombiana.LeccionesAprendidasdelaTransformación delosHospitalesenEmpresasSocialesdelEstado.(EspañoleInglés) 47- ConjuntodeHerramientasparaelManejodelProcesoPolítico:UnDesafíoCríticoparalaReforma delSectorSalud.(EspañoleInglés) 48- ElUsodelaInvestigaciónenlasReformasdelSectordelaSaludenAméricaLatinayElCaribe. InformesobreelForoRegional.Salvador,Bahía,del3al5demayode2000.(EspañoleInglés) 49- ComparativeAnalysisofSocialInsuranceinLatinAmericaandtheCaribbean.(Inglés,paraversión enespañolreferirsealaEdiciónEspecialNo.3) 50- ProviderPaymentAlternativesforLatinAmerica:ConceptsandStakeholderStrategies.(Inglés,para versiónenespañolreferirsealaEdiciónEspecialNo.4) 51- GuidetoProspectiveCapitationwithIllustrationsfromLatinAmerica.(Inglés,paraversiónen españolreferirsealaEdiciónEspecialNo.5) 52- ProspectiveCase-BasedPaymentforHospitals:AGuidewithIllustrationsfromLatinAmerica. (Inglés,paraversiónenespañolreferirsealaEdiciónEspecialNo.6) 53- ConjuntodeHerramientasparaelManejodelProcesoPolítico:GuíadelCapacitador.(Españole Inglés) Ediciones Especiales 123456- CuentasNacionalesdeSalud:ResúmenesdeOchoEstudiosNacionalesenAméricalatinayel Caribe.(Españolsolamente) GuíaBásicadePolítica:TomadeDecisionesparalaEquidadenlaReformadelSectorSalud. (Españolsolamente) DimensionesHorizontalyVerticalenelAseguramientoSocialenSaluddeAméricaLatinayEl Caribe.(Español,paraversióneninglésreferirsealaediciónregularNo.49) AlternativasdePagoalosProveedoresparaAméricaLatina:ConceptosyEstrategiasdelasPartes Interesadas(Español,paraversióneninglésreferirsealaediciónregularNo.50) GuíaparalaCapitaciónProspectivaconejemplosdeAméricaLatina.(Español,paraversiónen inglésreferirsealaediciónregularNo.51) ElPagoProspectivoporCasoHospitalarioenAméricaLatina:UnaGuíaMetodológica.(Español, paraversióneninglésreferirsealaediciónregularNo.52) ParaobteneroverunacopiaelectrónicadelaspublicacionesporfavorentrealaPáginaElectrónica delaIniciativa:http://www.americas.health-sector-reform.orgyseleccione“InventariodeProductosde laIniciativaLACRSS”
