PROY ECT O MP AR-5 MEJORA DE LOS P ROCE SOS DE EV ALUACIÓN DE RESULTADOS EN ATE NCIÓN PRIMARIA PODER RESOLUTIVO Y ATENCIÓN PRIMARIA Factores limitantes Visiones y aproximaciones Septiembre 2003 Grupo de trabajo: Montserrat Figuerola Maria Jesús González Antoni Ponsà Rocío María Riera Amando Martín Zurro Proyecto MPAR-5. Poder resolutivo y atención primaria. Página 2 ÍNDICE Introducción.................................................................................................. 4 Sobre la definición de poder resolutivo de la atención primaria ...................6 Antecedentes ...............................................................................................7 Una perspectiva conceptual de los condicionantes del poder resolutivo de la atención primaria..........................................................................................9 Los factores limitantes actuales del poder resolutivo de la atención primaria ..................................................................................................................... 12 Visiones y aproximaciones en relación al poder resolutivo de la atención primaria ........................................................................................................18 Bibliografía consultada .................................................................................24 Proyecto MPAR-5. Poder resolutivo y atención primaria. Página 3 INTRODUCCIÓN La reforma de la atención primaria iniciada legislativamente en el año 1985 se ha extendido a la totalidad de la población de Cataluña. En estos momentos, y por iniciativa del Departamento de Sanidad y Seguridad Social, está en marcha un análisis estratégico sobre el futuro de la atención primaria. Parece que hace falta revisar las actuaciones políticas y de planificación y gestión de servicios impulsadas a lo largo de estos años para corregir los defectos observados, profundizar en la potenciación de los elementos de progreso introducidos por la reforma y posibilitar su adaptación a los nuevos retos. Realmente, la nueva atención primaria ¿ha dado respuesta suficiente a las expectativas generadas en el momento de su diseño y puesta en marcha?. Esta respuesta ¿es valorada positivamente y responde a las expectativas de todas las partes implicadas: ciudadanos, profesionales, gestores y políticos?. ¿Ha conseguido la reforma solucionar los problemas principales propios de la antigua asistencia médica ambulatoria pública? . En definitiva, la nueva atención primaria surgida con la reforma ¿tiene una capacidad suficiente para resolver, desde las perspectivas asistencial, docente e investigadora, los problemas propios de este nivel del sistema sanitario?. Las respuestas a estos interrogantes son diversas y requerirían la introducción de muchos matices para poder llegar a un cierto grado de consenso entre los diferentes actores. Una parte de las respuestas a éstas preguntas puede encontrarse en el análisis realizado en este documento. Hablando más concretamente de poder resolutivo puede parecer adecuado situar el de la atención primaria en el marco más amplio del conjunto del sistema y, por lo tanto, centrar el análisis en la longitudinalidad e integración de los procesos asistenciales más que en la delimitación transversal y estructural de las competencias de cada nivel. La capacidad de resolución no puede representarse con una línea más o menos recta o quebrada. Es una banda, de amplitud variable según los casos, en la que interaccionan la atención primaria y hospitalaria y que está cruzada por los problemas de salud y procesos asistenciales, cuya mayoría tienen partes situadas en una y otra parte de la banda (figura 1). El poder resolutivo de cada nivel del sistema penetra más o menos profundamente en esta banda de acuerdo con la propia naturaleza del problema y del entorno organizativo y de recursos. En este contexto de reflexión sobre el pasado para elaborar nuevas propuestas de futuro, el proyecto MPAR5 se ha planteado hace ya unos cuantos meses abordar en el bienio 2002-2003 el análisis del poder resolutivo de la atención primaria. El documento que ahora os presentamos es la primera aproximación hecha por un grupo de trabajo del proyecto e irá seguido de otro en que se abordará, tanto desde una perspectiva teórica como operativa, el problema de cómo puede medirse este poder resolutivo. (Figura 1) Proyecto MPAR-5. Poder resolutivo y atención primaria. Página 4 PODER RESOLUTIVO DEL SISTEMA A.Primaria Integración PROCESO A. Especializada PROCESO PROCESO “C” PROCESO “D” PROCESO “E1” PROCESO “E2” PROCESO “F” CARTERA DE SERVICIOS DEL SISTEMA SISTEMAS GENERALES DE INFORMACIÓN ENTORNO Recursos Institucional Organizativo Figura 1 Proyecto MPAR-5. Poder resolutivo y atención primaria. Página 5 SOBRE LA DEFINICIÓN DE PODER RESOLUTIVO DE LA ATENCIÓN PRIMARIA Teniendo en cuenta las consideraciones plasmadas en la introducción del documento, tenemos que entender el poder resolutivo de la atención primaria en el marco más amplio del conjunto del sistema sanitario, dentro del cual tiene que garantizarse la continuidad del proceso de atención a la persona para prevenir, diagnosticar o tratar un problema de salud. Nos situamos en un entorno de cultura de servicios de financiación pública, cuyo eje es el derecho generalizado de los ciudadanos a acceder a los servicios sanitarios y a la promoción y protección de su salud. Desde esta perspectiva, entendemos el poder de resolución como la capacidad que tiene el sistema sanitario, a través de sus organizaciones y profesionales, para brindar soluciones (resultados) adecuadas a los problemas de salud de los ciudadanos. En el entorno referido, la idoneidad de las soluciones tiene como referentes su efectividad, la eficiencia y la satisfacción percibida. Lógicamente, la resolución global del sistema mejora en función de las contribuciones de cada uno de sus niveles, a partir del desarrollo y optimización de las capacidades propias, siempre que estén orientadas al resultado final de salud esperada. Los atributos específicos de la atención primaria están estrechamente vinculados a su posición de primer contacto con los pacientes y a las características específicas de la formación de los profesionales que son responsables. Se considera que los atributos “clave” de la atención primaria (B.Starfield) son: la accesibilidad, la integralidad y globalidad, la longitudinalidad y continuidad, la coordinación y responsabilidad, el ámbito familiar y comunitario de desarrollo de la atención – recogido en el informe del Institut of Medicine. Desde un punto de vista de los resultados finales de salud de los pacientes, entenderíamos que la atención primaria es resolutiva si es accesible y desarrolla su responsabilidad de atención integral, a través de la gestión del conjunto del proceso asistencial, con independencia del nivel que se requiera para la atención. Al mismo tiempo, el liderazgo clínico dentro de las organizaciones de atención primaria tiene que posibilitar la respuesta de equipo para aquellos problemas de salud que tienen que ser abordados específicamente desde el primer nivel de atención. Un elemento a tener en cuenta es que la definición de poder resolutivo no es homogénea para todas las organizaciones de atención primaria: el entorno sanitario, la diversidad territorial y el perfil clínico de los equipos serán potentes influidores para la distribución de los recursos que tienen que hacer posible un resultado lo más homogéneo y equitativo posible en la población. Proyecto MPAR-5. Poder resolutivo y atención primaria. Página 6 ANTECEDENTES El nuevo modelo de atención primaria, heredero filosófico del espíritu de la Conferencia de Alma-Ata, empezó su desarrollo en nuestro país a mediados de la década de los ochenta (Decreto 84/1985) y se fundamentó en la introducción de un conjunto de cambios conceptuales, organizativos y de contenido de la atención, conjunto que fue asumido por un colectivo de profesionales jóvenes, motivados y con una formación específica para el trabajo en este ámbito del sistema de salud. La reforma de la atención primaria en Cataluña ha introducido o potenciado diversos elementos en el nivel de asistencia ambulatoria como atención odontológica, atención social, atención continuada, asesoramiento farmacológico o trabajo por objetivos. La mayor priorización del objetivo salud, el abordaje biopsicosocial de los problemas y en un contexto personal, familiar y (menos frecuentemente) comunitario, la integración de la prevención y promoción de la salud en la actividad asistencial cotidiana, el trabajo en equipo y a dedicación plena o exclusiva, el desarrollo de actividades docentes y de investigación y la mayor capacitación técnica para asumir la atención de la mayoría de los problemas de salud que llegan a las consultas, son elementos definitorios de este nuevo modelo de atención primaria. El proceso de reforma de la atención primaria ha propiciado la mejora de las infraestructuras, la ampliación de los horarios de consulta directa con incrementos significativos de la accesibilidad y la continuidad asistencial y la racionalización de la prescripción farmacéutica. También ha puesto en evidencia la necesidad de potenciar los vínculos de coordinación/integración de muchas actuaciones de los dos principales niveles organizativos del sistema sanitario. Desde una perspectiva global no parece imprudente afirmar que la nueva atención primaria ha mejorado la calidad de la asistencia que recibe el ciudadano y que el médico de cabecera (de familia) es capaz de responsabilizarse de todas las fases de la historia natural de la mayor parte de los problemas de salud con o sin el apoyo más o menos puntual de la atención especializada. Por lo tanto, desde este punto de vista general podría decirse que el poder resolutivo de la nueva atención primaria es claramente superior al de la antigua asistencia médica ambulatoria. Ahora bien, si no nos conformamos con eso hay que preguntarse si ésta mejora del poder resolutivo ha sido la esperada y esperable para este nivel del sistema de salud y si se encuentra en consonancia con los avances conceptuales y organizativos y los recursos empleados. Estas mismas preguntas hay que formularlas para la atención especializada y no hace falta pensar que la única parte del sistema obligada a rendir cuentas desde la perspectiva de su poder resolutivo es la atención primaria. Desde el inicio de la reforma de la atención primaria hasta el momento actual (en que este proceso ha finalizado) las circunstancias sociodemográficas, el nivel de expectativas y de exigencia de la población en la utilización de los Proyecto MPAR-5. Poder resolutivo y atención primaria. Página 7 servicios y de respuesta rápida en las demandas diagnósticas y terapéuticas, la oferta tecnológica y de servicios y las disponibilidades de financiación sanitaria, han cambiado de forma significativa. Estos y otros hechos están obligando a reconsiderar los elementos definitorios de la atención primaria que se inició en los años ochenta. Estos cambios del entorno se han acompañado de otros negativos que han influido sin duda también sobre el poder resolutivo de la atención primaria: listas de pacientes asignadas demasiado largas y tiempos de consulta demasiado cortos, sueldos e incentivos personales y grupales insuficientes, burocratización creciente del sistema, falta de perspectivas claras de desarrollo profesional y personal. En definitiva, hay que iniciar un proceso de reflexión sobre el poder resolutivo de la atención primaria en el momento actual con el objetivo de identificar cuáles son los problemas que tienen que solucionarse y los cambios y mejoras que sea necesario introducir si queremos optimizarlo. Muchas de las propuestas no pueden contemplarse exclusivamente desde la perspectiva de la atención primaria, al menos tal como lo entendemos hoy, si no que afectan al conjunto del sistema. El poder resolutivo de la atención primaria, como el del conjunto del sistema sanitario, no puede definirse ni medir fácilmente ya que se trata del "output" final de un gran número de factores cuantitativos y cualitativos que, en muchas ocasiones, no es posible delimitar con precisión. A pesar de estas dificultades hace falta no renunciar a su abordaje; de hecho tanto en el ámbito catalán y español como en otros países se han realizado un gran número de estudios y proyectos con estos objetivos. Se han analizado las carteras de servicios y su grado de cumplimiento, la realización de actividades preventivas y de promoción de la salud, el grado de satisfacción de la población y las derivaciones realizadas, entre otros factores y se han comparado los resultados obtenidos por equipos de entidades proveedoras con diferentes modelos de gestión, entidades surgidas a partir de la Ley de Ordenación Sanitaria de Cataluña de 1990. En el mes de febrero de 2003 la prestigiosa revista Annals of Internal Medicine publicó un número monográfico sobre el futuro de la atención primaria en que se recogen, evidentemente que desde la perspectiva norteamericana, las aportaciones principales realizadas en la Conferencia que sobre este tema tuvo lugar en Nueva York en octubre de 2001. Proyecto MPAR-5. Poder resolutivo y atención primaria. Página 8 UNA PERSPECTIVA CONCEPTUAL DE LOS CONDICIONANTES DEL PODER RESOLUTIVO DE LA ATENCIÓN PRIMARIA La hipótesis de trabajo de que partimos es que el abordaje conceptual de la capacidad resolutiva de la atención primaria es una pregunta relativamente nueva dentro del análisis de los sistemas sanitarios, planteable en pararelo al desarrollo de sistemas de información que pueden crear fuentes de datos para comparar. Nos parece obligatoria esta referencia, ya que nuestra reflexión se produce en un momento en que la disponibilidad de evidencias sobre los resultados de salud o sobre la calidad de vida de las intervenciones de la atención primaria está condicionada por la gran debilidad de los sistemas de indicadores, en la medida en que el primer nivel de atención no había orientado la organización de los servicios en relación a este objetivo. Por lo tanto, enfatizar sobre la capacidad resolutiva y la atención primaria implica un cambio de carácter estratégico en la organización de los servicios sanitarios y en sus sistemas de evaluación (Condicionantes internos). Estos condicionantes internos recogen y son expresión dialéctica de los condicionantes de entorno: financiación, expectativas de los ciudadanos, provisión y organización de los servicios... De manera sintética, señalamos 3 condicionantes internos (uno conceptual y 2 instrumentales) estrechamente vinculados en el desarrollo de políticas y de medios favorecedores de la resolución y de su medida. Necesidad de orientación hacia una cultura de servicio de la atención primaria, como referente de una determinada praxis y formación de los profesionales, de la exigibilidad social y política, de la organización de la oferta sanitaria y de la generación de red complementaria con otros recursos sociales. La organización y los profesionales deben de tener como objetivo la promoción, la prevención, el cuidado de los problemas de salud o la mejora de la calidad de vida de los ciudadanos. La falta de priorización de esta orientación condiciona servicios de múltiples contactos, en los que se obtienen respuestas no vinculadas necesariamente a problemas de salud: prescripciones, derivaciones, reiteración de visitas, exploraciones complementarias sin una clara finalidad diagnóstica y conductora de la demanda. Necesidad de evaluación de la atención primaria desde la perspectiva de la calidad de los servicios y de los resultados de la praxis clínica: crear y disponer de instrumentos de medida de las actividades que realiza la atención primaria sobre la población y la comunidad que atiende, y los resultados de sus actuaciones desde la perspectiva del resultado final en los pacientes. Hasta ahora, los estudios de evaluación de la A.P. se han dirigido a validar la efectividad y eficiencia de este nivel de atención desde la perspectiva de sus atributos clave y de los procedimientos que realiza, pero casi no se dispone de Proyecto MPAR-5. Poder resolutivo y atención primaria. Página 9 información práctica para mejorar la resolución y la calidad de las intervenciones realizadas. Vinculados a los registros clínicos informatizados disponibles, se están desarrollando sistemas de evaluación sobre la praxis clínica. Algunos de estos sistemas utilizan los datos procedentes de los registros de CMBDs hospitalarios, como el análisis de los ACSC; otros empiezan a estar basados en las bases de datos recogidas de manera sistemática en la atención primaria: Clasificación de Riesgo Poblacional, CRG (Clinical Risk Group)... Necesidad de desarrollar sistemas de coordinación asistencial con objetivos comunes definidos, circuitos gestionados y sistemas de información compartidos. Los servicios ofertados para la prevención, el cuidado y el tratamiento de los problemas de salud tienen que tener como final de su proceso de atención, la aportación de una solución entendida como tal por el ciudadano demandante, sea esta solución propia del ámbito competencial de la Atención Primaria o de otros niveles de atención. La accesibilidad, integralidad, globalidad y longitudinalidad de la atención primaria se ponen al servicio de una visión “cooperativa”, edificada sobre el consenso para favorecer intervenciones diversas, dirigidas a obtener un objetivo definido. (Gestores-agentes, “gatemanager”). En este proceso, las prácticas de calidad basadas en la evidencia, la efectividad y la eficiencia constituyen elementos clave para englobar a todos los actores del sistema e insertar las políticas de formación profesional e información social. Condicionantes “de entorno” Modelo de financiación de la atención primaria y de compra de los servicios La utilización de los modelos de compra de servicios tradicionales en el sistema público catalán entra en crisis como incentivador de la cooperación entre niveles de atención y como instrumento de efectividad de las soluciones sanitarias frente a la presión del mercado tecnológico y farmacéutico. Está abierta la reflexión sobre modelos de financiación capitativo con sus fórmulas correctoras para la transferencia de riesgo y sus interrogantes en relación al mecanismo de asignación (poblacional, entidades proveedoras de los servicios, ..). Las organizaciones sanitarias: Modelo de gestión e instrumentos de dirección Necesidad de contar con organizaciones flexibles, acogedoras de propuestas de cambio desde el punto de vista de las culturas corporativas, dirigidas en función del servicio y las soluciones que tienen que brindar, con criterios de evidencia sobre la efectividad y eficiencia de sus actuaciones. Proyecto MPAR-5. Poder resolutivo y atención primaria. Página 10 Profesionales Un aspecto fundamental a replantear es la formación de los profesionales: competencia para con la gestión clínica de procesos, las prácticas efectivas y eficientes y el uso de instrumentos comunicacionales. La cultura de servicio hacia el ciudadano se edifica a través de los profesionales, evitando que éstos se vean abocados al constante choque con las organizaciones. Territorio La heterogeneidad de recursos entre el ámbito rural y el urbano y la diversidad de características territoriales, hace que el factor “realidad local” con sus condicionantes de recursos organizativos y económicos juegue un papel condicionante muy importante para la organización de servicios con capacidad resolutiva, respondiendo a la necesidad de acercar servicios a sus usuarios, implicarlos en la toma de decisión y rentabilizar sus recursos históricos. Expectativas de la población Uno de los condicionantes más novedosos e importantes es la percepción que de los servicios recibidos tenga la población, en el sentido de “necesidad resuelta”. En este sentido entran en juego una serie de nuevos paradigmas sociales de signo diverso, que todavía no están suficientemente recogidos desde el punto de vista político, ya que abarca un abanico tan diverso como la información esmerada de los recursos disponibles, la pedagogía frente a la futilidad consumista del mercado de servicios en relación a demandas creadas, la solidaridad social y nuevos recursos públicos hacia la sustitución de las redes tradicionales de soporte familiar, las fuentes de información basadas en evidencias frente la presión mediática hacia la “medicalización” para con los problemas cotidianos que exigen una socialización cambiante, etc.. Proyecto MPAR-5. Poder resolutivo y atención primaria. Página 11 LOS FACTORES LIMITANTES ACTUALES DEL PODER RESOLUTIVO DE LA ATENCIÓN PRIMARIA 1. Factores económicos generales Financiación insuficiente de la sanidad catalana. La existencia de un marco político-económico general restrictivo desde el punto de vista del gasto público y de una financiación insuficiente configura un escenario muy exigente desde el punto de vista de la eficiencia de los servicios públicos, limita los hitos alcanzables en la atención a la salud y dificulta el desarrollo de los procesos asistenciales (Figuras 2 y 3). 6,4 6,2 6 5,8 5,6 5,4 5,2 5 4,8 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 España media UE media OCDE Figura 2 Participación porcentual del gasto sanitario público en el PIB. Años 1990-2000 . 4000 12 10 3000 8 2500 2000 6 1500 4 % variación millones de euros 3500 1000 2 500 0 0 91 92 9 3 94 95 9 6 97 98 99 00 0 1 02 19 19 19 1 9 19 19 19 19 19 20 20 20 euros constantes % variación Figura 3 Evolución del presupuesto consolidado Servicio Catalán de la Salud/Instituto Catalán de la Salud (millones de euros constantes y porcentajes de variación interanual). Años 19902002 Proyecto MPAR-5. Poder resolutivo y atención primaria. Página 12 Distribución interna desequilibrada del presupuesto. No está resuelta la contradicción existente entre, por una parte, la opinión sustentada sobradamente desde hace años de que una atención primaria de salud de calidad aporta al sistema importantes elementos de eficiencia y, por otra parte, el predominio presupuestario de la atención especializada con respecto a la atención primaria a través de unos mecanismos de asignación inadecuados (Figura 4). 60 50 40 30 20 10 0 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 atención especializada atención primaria farmacia otros Figura 4 Evolución de la estructura funcional del presupuesto sanitario (%). Cataluña. Años 1990-2002. • Poderes fácticos que condicionan la orientación del gasto sanitario público. La estructura productiva de la provisión de los servicios sanitarios en Cataluña se caracteriza por la existencia de un sector hospitalario tradicionalmente muy potente que actúa como lobby y que dificulta posibles cambios en la distribución funcional del presupuesto. Por otra parte, el poder de la industria farmacéutica y su papel relevante desde el punto de vista de la estructura económica a un nivel más global, especialmente en Cataluña, constituye un escollo importante en relación con la aplicación de medidas contundentes destinadas a racionalizar el gasto farmacéutico, que tendrían unas repercusiones muy importantes si se tiene en cuenta el peso relativo que ésta tiene en la factura global del gasto sanitario. Proyecto MPAR-5. Poder resolutivo y atención primaria. Página 13 Relaciones laborales poco favorecedoras. La coexistencia de unos niveles salariales considerados como insuficientes y de unas cargas de trabajo considerables favorece la conflictividad en las relaciones laborales. Asimismo, la rigidez del estatuto de personal de la Seguridad Social aplicado al personal del Instituto Catalán de la Salud (ICS) dificulta la gestión de los recursos humanos para una parte sustancial (80%) de los equipos de atención primaria (EAP). 2. El modelo sanitario y las relaciones entre niveles asistenciales 2.1 Carencias y elementos de virtualidad en el modelo sanitario Retraso en la finalización del proceso de implantación de equipos de atención primaria. A pesar de que la Ley de ordenación sanitaria de Cataluña preveía la finalización de la reforma de la atención primaria (RAP) en el año 1996, se han prorrogado sucesivamente los plazos, a causa de las dificultades y resistencias a las cuales se ha enfrentado la implantación del nuevo modelo. Estas dificultades y la dilatación en el tiempo del proceso han hecho que algunos aspectos conceptualmente relevantes de la RAP no se hayan desarrollado al nivel deseable. Desarrollo insuficiente del contrato de servicios de atención primaria. Algunas insuficiencias como la inexistencia de contrato real con el ICS, el escaso peso de la parte variable en el pago, la relación de cautividad mutua entre la aseguradora pública y las entidades proveedoras, etc. dificultan el papel del contrato como instrumento destinado a articular la relación entre el Servicio Catalán de la Salud y las entidades proveedoras. Se hace así más difícil incidir en los diversos procesos de planificación de carácter directivo (operativizar los objetivos del Plan de Salud, reconocer la cartera de servicios de atención primaria y garantizar su cumplimiento, etc.) • Retraso en el diseño e implantación del nuevo sistema de pago de los servicios de atención primaria. Una condición necesaria, pendiente todavía de constituir una realidad, para el pleno desarrollo del nuevo modelo de atención primaria consiste en el diseño e implantación de un nuevo sistema de pago a las entidades proveedoras; se trata de superar el actual pago en base al sostén de las estructuras asistenciales y de orientarlo hacia fórmulas de pago por cápita que primen la eficiencia en la gestión de los recursos. Protagonismo insuficiente de la evaluación. La escasez de recursos destinados a las actividades de evaluación, la consecuente falta de utilización de metodologías cualitativas y el impacto insuficiente de los resultados de la evaluación en la organización sanitaria entran en contradicción, por una parte, con el convencimiento general sobre la importancia de la evaluación de los servicios y, otra, con el hecho de haber optado por un modelo más flexible desde el punto de vista normativo, en lo que hace referencia a la estructura y al proceso asistencial, y en que el control de los servicios se centra teóricamente Proyecto MPAR-5. Poder resolutivo y atención primaria. Página 14 en la obtención de unos determinados resultados de salud y de satisfacción de los ciudadanos. 2.2 Relación entre niveles asistenciales poco desarrollada Falta de reconocimiento efectivo del papel imprescindible de la coordinación. La aceptación general de la importancia que tiene la coordinación entre niveles asistenciales para la prestación eficiente de unos servicios de calidad, no se traduce en cambio en su inclusión con carácter prioritario en los contratos de servicios (de forma simétrica y complementaria tanto en los contratos de atención primaria como en los de atención especializada); la organización y distribución de la jornada laboral de los profesionales tampoco recoge , en consecuencia, el reconocimiento suficiente del tiempo necesario para las actividades que se relacionan. Incompatibilidades de los sistemas de información. Los diferentes niveles y ámbitos de la organización sanitaria ya disponen o están en camino de disponer de unos sistemas de información potentes e internamente coherentes, pero muy específicos en relación con las necesidades propias, sin que se contemplen en muchos casos las necesidades de comunicación y de intercambio de datos. 3. La cartera de servicios y los cambios de la demanda asistencial 3.1 Elementos de indefinición en la cartera básica de servicios de atención primaria Atención a las urgencias. ¿Se quiere que se atiendan las demandas de atención urgente en el domicilio durante el horario habitual de visita? ¿Qué tiempo de respuesta quiere asumirse? ¿quieren resolverse desde la atención primaria demandas de atención como las motivadas por las sospechas de neumonía, las entorsis, los cólicos nefríticos, etc.? • Atención domiciliaria. ¿Se quiere que se haga el seguimiento del alta hospitalaria? ¿Se quiere que se asuma íntegramente la asistencia propia de la atención primaria para los enfermos terminales, con trastornos cognitivos, etc.? • Atención comunitaria. ¿Se quiere que se asuma efectivamente en la práctica el abordaje comunitario de la salud de la población asignada al EAP? ¿Tienen que asumir los EAP las actividades del programa de salud escolar? • Seguimiento del embarazo sin riesgo. ¿Hay que hacerlo desde las consultas del médico de familia y el enfermero? o es sólo cosa de la comadrona y el obstetra. Servicios de atención de enfermería insuficientemente especificados. ¿Tiene que asumir la enfermería el liderazgo efectivo de las actividades propias de la profesión? ¿Cómo tienen que ser las actividades asistenciales que hay que priorizar como competencia propia de los profesionales de enfermería? Proyecto MPAR-5. Poder resolutivo y atención primaria. Página 15 Investigación y docencia. Hay que incorporar de manera efectiva y generalizada las actividades de investigación y de docencia a la práctica cotidiana de los servicios de atención primaria y, por lo tanto, a los contratos de servicios de los EAP? ¿puede delegarse el liderazgo y la orientación de la investigación en atención primaria en la industria farmacéutica? 3.2 Necesidad de adaptación a los cambios de la demanda asistencial Expectativas de los ciudadanos con respecto a los servicios sanitarios. El nivel de exigencia es cada vez más elevado, de acuerdo con los elementos básicos que caracterizan actualmente los patrones generales de utilización de servicios en nuestra sociedad: accesibilidad (geográfica, horaria, arquitectónica, etc.), capacidad de elección, flexibilidad, personalización, proximidad en la relación, rapidez, tiempo de dedicación, calidad, atención al cliente, etc.. • Envejecimiento de la población e incremento de la población inmigrada. Ambos fenómenos demográficos, han incrementado las demandas de atención, modificando también el perfil, y las cargas de trabajo de los EAP, situación que evolucionará en un sentido progresivo a lo largo de los próximos años, según todas las previsiones. 4. Dotación y gestión de los recursos humanos y materiales y la satisfacción de los profesionales 4.1 Dotación y gestión de los recursos humanos y materiales mejorables Gestión de los recursos humanos poco flexible. Las limitaciones existentes en las posibilidades de gestión de los recursos humanos en lo que concierne al personal estatutario del ICS y a los médicos y practicantes titulares de la sanidad local comportan dificultades de adaptación a las necesidades de accesibilidad horaria de la población y al comportamiento variable, sin embargo previsible, de la demanda asistencial, especialmente en lo que concierne a su incremento, pero también a su decremento: morbilidad de carácter estacional, zonas de turismo y de segundas residencias, etc.. Dotaciones de recursos humanos insuficientes. Junto a unas ratios de habitantes por profesional medias de Cataluña aceptables para el conjunto de categorías profesionales del EAP (del orden, por ejemplo, de un médico de familia para 1654 habitantes mayores de 14 años, de un pediatra para 1000 habitantes menores de 15 años o de un enfermero para 1606 habitantes, en el año 2001), se identifica una franja de EAP con dotaciones de recursos humanos insuficientes que dificultan la consecución de los objetivos asistenciales. Tiempo para visita insuficiente. Los niveles de tiempo medio para visita existentes (por ejemplo, de 8,1 minutos para medicina de familia en el año 2001) comporta dificultades importantes para asumir una auténtica orientación Proyecto MPAR-5. Poder resolutivo y atención primaria. Página 16 biopsicosocial en una práctica asistencial de calidad, condición necesaria para la consecución llena del poder resolutivo en la atención primaria. • Desarrollo insuficiente de los sistemas de información y de los registros informatizados. El nivel de informatización de los servicios de atención primaria es todavía, en general, insuficiente especialmente en relación con la historia clínica, pero también en relación con otros registros básicos de la actividad asistencial que favorecen no solamente disponibilidad de los datos, sino también la calidad y la eficiencia en la prestación de los servicios (por ejemplo, los registros de vacunaciones). 4.2 Insatisfacción de los profesionales asistenciales • Expectativas en relación con la RAP satisfechas insuficientemente. El apoyo sobradamente mayoritario que el estamento asistencial ha otorgado a la RAP, acompañado en muchas ocasiones de esfuerzos prolongados, voluntariosos y entusiastas, no se ha visto correspondido con la satisfacción de una parte de las expectativas que había levantado el nuevo modelo: condiciones de trabajo, desarrollo profesional, reconocimiento social, etc. • Persistencia de profesionales no integrados. El hecho que un 12,3% de médicos y un 4,8% de enfermeros hayan optado por no integrarse en los EAP implantados en el ABS donde trabajaban comporta localmente, para los EAP y entidades proveedoras más afectadas, serias dificultades debido a que, salvo meritorias excepciones, este tipo de profesionales conserva en gran medida las formas de trabajo propias de la red no reformada de atención primaria, caracterizadas esencialmente por el predominio casi absoluto de la atención curativa a demanda de la población usuaria y el trabajo individual. Horarios poco adaptados. La rigidez de los modelos existentes de dedicación laboral, especialmente en el ICS, dificulta la compatibilización de las actividades laborales de los profesionales con sus actividades relacionadas con otros ámbitos de su vida profesional, laboral, familiar, personal, etc.. Proyecto MPAR-5. Poder resolutivo y atención primaria. Página 17 VISIONES Y APROXIMACIONES EN RELACIÓN AL PODER RESOLUTIVO DE LA ATENCIÓN PRIMARIA En el apartado de factores limitantes actuales del poder resolutivo de la atención primaria se ha abordado con mayor profundidad el análisis de las influencias que tienen sobre éste diferentes elementos definitorios del sistema. En este apartado intentaremos describir de forma concisa algunas reflexiones sobre un contexto posible de futura evolución del poder resolutivo de la atención primaria desde las perspectivas de los diferentes protagonistas implicados. Los usuarios Unos ciudadanos que saben cómo utilizar los servicios del sistema sanitario Que están muy informados, tienen una cultura de utilización responsable de los recursos sanitarios en un contexto no consumista y piden ser atendidos con rapidez y calidad ambiental y técnica. Unos usuarios con estas características influirán de forma positiva sobre el poder resolutivo general del sistema y de la atención primaria. El ejemplo más evidente lo tenemos en el caso de los servicios de atención continuada y urgencias. Una atención primaria de prestigio Hay que potenciar la imagen positiva de la atención primaria en la ciudadanía. Todavía hoy una buena parte de los políticos, gestores y ciudadanos desconfían del poder resolutivo real de la atención primaria. La medicina de alta tecnología radicada en los hospitales de tercer nivel continúa manteniendo la llama del prestigio científico y de la capacidad para resolver los problemas "realmente graves" de salud. Esta desconfianza condiciona el poder resolutivo de nuestra atención primaria, desvía las demandas de atención y desequilibra las asignaciones presupuestarias a favor de la atención especializada de alta tecnología. Los profesionales Los roles de los profesionales y el poder resolutivo La introducción de elementos de mayor flexibilidad en las competencias operativas de los diferentes tipos de profesionales que trabajan en el sistema y más concretamente en la atención primaria puede tener una influencia notable sobre el poder resolutivo. Nuestros médicos y profesionales de enfermería y de trabajo social no trabajan con una cultura real de equipos interdisciplinarios y este hecho es una fuente importante de ineficacia e ineficiencia en la atención de procesos, sobre todo de los crónicos. Los profesionales de enfermería pueden influir todavía mucho más que hasta hoy en la mejora del poder resolutivo de la atención primaria, con referencia especial a los campos de la atención domiciliaria y comunitaria Proyecto MPAR-5. Poder resolutivo y atención primaria. Página 18 Potenciar el liderazgo clínico El poder resolutivo de la atención primaria se verá influido de forma claramente positiva si damos más protagonismo e implicamos más a los profesionales en la toma de decisiones que afectan directamente en su práctica clínica. El liderazgo clínico es una buena herramienta de gestión que hace falta desarrollar si queremos evitar el "burnout" y potenciar la motivación y capacidad de iniciativa de los profesionales, elementos primordiales en la mejora del poder resolutivo. Práctica profesional basada en la evidencia y adaptada al contexto La evidencia científica disponible es la base para las decisiones de gestión y clínicas de los profesionales. Hay que situar el poder resolutivo en este contexto y admitir que sus mejoras dependerán en gran parte de la capacidad de los diferentes actores de los sistema para analizar y adaptar a las características del medio concreto estas evidencias. Unas buenas y consensuadas guías de práctica clínica pueden influir de forma muy positiva sobre el poder resolutivo. Práctica profesional no defensiva Las posibles mejoras en el poder resolutivo de los recursos actuales pueden ser inviables en un contexto de práctica defensiva causado por la falta de disponibilidad de recursos y la existencia de un clima de desconfianza entre clínicos y gestores. Los profesionales necesitan confiar en que los gestores les proporcionarán los recursos de todo tipo que hagan falta para incrementar su abanico competencial. Estas actitudes defensivas también se dan entre las instituciones proveedoras y las financiadoras y compradoras. Parece claro que estas prácticas lesionan al poder resolutivo y contribuyen de forma clara a la ineficiencia del sistema. Los proveedores Unos proveedores aliados En sanidad, la estrategia de mercado planificado y de competencia restringida parece que tiene algunas limitaciones conceptuales y operativas en la perspectiva de la mejora continua de la equidad, eficiencia y calidad de los procesos de atención y todavía no se ha desarrollado plenamente. En el contexto actual de financiación pública y de gestión diversificada hay que promover las alianzas de proveedores en el territorio como una buena herramienta de progreso para la mejora del poder resolutivo de los servicios y de aproximación progresiva a la asignación capitativa de recursos. Proyecto MPAR-5. Poder resolutivo y atención primaria. Página 19 El entorno poblacional La atención primaria rural y la urbana tienen connotaciones diferenciadas en su organización y en su poder resolutivo. La disponibilidad de determinados tipos de recursos diagnósticos o terapéuticos puede ser diferente y también puede serlo la accesibilidad a otros servicios. En la práctica los diversos factores que influyen positiva o negativamente en uno y otro contexto tienen tendencia al equilibrio y este hecho evita la generación de diferencias muy importantes entre ellos. No hay que olvidar la influencia en los cambios sociodemográficos, principalmente los derivados de los procesos migratorios y el del envejecimiento poblacional. El entorno de gestión No tenemos todavía hoy suficientes elementos de juicio para saber con certeza el grado de influencia sobre el poder resolutivo de la atención primaria de las características del entorno de gestión. Parece razonable que haya diferencias, por ejemplo, si la gestión de la atención primaria es o no subsidiaria del hospital y si la derivación a los especialistas genera o no costes añadidos al equipo. Una carga adecuada de trabajo asistencial La generación de cargas excesivas de trabajo asistencial incide de forma negativa sobre el poder resolutivo tanto desde una perspectiva cuantitativa como cualitativa. Hay que disponer del tiempo, recursos organizativos y motivación necesarios para mejorar la capacidad de resolver las demandas sin tener que realizar derivaciones injustificadas técnicamente y abordar los problemas de salud desde una perspectiva global (biopsicosocial). No puede tolerarse una vuelta, aunque sea parcial, a la situación anterior a la reforma de la atención primaria. La eficiencia mal entendida y llevada al extremo puede generar baja calidad e ineficiencia. Hay que analizar con detenimiento y bajo perspectivas locales los factores determinantes de las cargas de trabajo asistencial para encontrar las soluciones más adecuadas para cada situación huyendo de las generalizaciones normativas. Los presupuestos y la forma de pago El poder resolutivo se encuentra muy relacionado con las disponibilidades de recursos y éstas con la cantidad y forma de asignación del presupuesto disponible. Una financiación insuficiente de la atención primaria impide el pleno desarrollo de su capacidad resolutiva. La forma de pago también influye de forma clara sobre el poder resolutivo en la medida que puede introducir o no elementos de incentivación para la realización de determinados tipos de actividades. La accesibilidad en las exploraciones y en las consultas de otros especialistas Este elemento puede estar también en relación con el tipo de entorno sociodemográfico, rural o urbano. Una mayor accesibilidad en las consultas de Proyecto MPAR-5. Poder resolutivo y atención primaria. Página 20 otros especialistas, con coste nulo o bajo para el equipo, puede influir negativamente sobre el poder resolutivo. En cambio, una buena accesibilidad a pruebas complementarias puede tener el efecto contrario. El sistema sanitario. Planificación y financiación Un sistema de salud más integrada Que valore la necesidad de generar vínculos de integración operativa muy potentes entre la atención primaria, los servicios de salud mental y sociosanitarios (subsistema de atención clínica personal y entre ésta y la atención de alta tecnología (subsistema de atención clínica tecnológica). Éstos dos subsistemas tienen que estar conectados por estructuras intermedias de atención especializada de complejidad media y con componentes de asistencia ambulatoria y de internamiento. Esta conceptualización del sistema de salud tendría que suponer un nuevo análisis en profundidad de su financiación, planificación y organización. El poder resolutivo de esta nueva atención primaria cambiaría de forma radical en relación al presente. Un sistema centrado en los procesos (figura 5) La banda de poder resolutivo de la atención primaria en relación a los diferentes tipos de procesos asistenciales engloba actuaciones exclusivas de este nivel pero también otros compartidos con la atención especializada. Esta situación de "mix" asistencial tiene connotaciones diversas en el caso del procesos agudos y crónicos ya que en éstos últimos la longitudinalidad de la atención implica entradas y salidas frecuentes de elementos de los dos niveles del sistema y con unas características y contenidos técnicos muy dependientes de la distribución y accesibilidad de los diferentes tipos de recursos necesarios. Esta longitudinalidad apoya el papel de la atención primaria como puerta de entrada del sistema y gestora de los procesos asistenciales pero también apunta a la necesidad de conceptualizar el sistema de salud en su conjunto no como un tipo de pirámide con diferentes pisos separados transversalmente si no como un círculo en el interior del que se sitúan los procesos y problemas de salud y sobre los que inciden líneas de actuación que salen de diferentes puntos de su circunferencia (figura 2). Esta visión circular del sistema implica situar en el centro a los procesos y problemas y, por lo tanto, adscribir primordialmente los recursos de acuerdo con las necesidades planteadas por su abordaje y no por las derivadas de las estructuras y centros. Los procesos y las carteras de servicios que proporcionan las herramientas para su atención son los verdaderos motores del sistema sanitario y los elementos que tienen que definir principalmente la equidad, eficiencia y calidad de la atención de salud que reciben los ciudadanos. Esta visión debe estar apoyada por una capacidad continua de adaptación de la distribución de los recursos disponibles en el sistema entre los diferentes niveles, centros y servicios, con el objetivo de adaptarla al entorno y a los cambios y para evitar duplicaciones de competencias y actuaciones generadoras de ineficiencia. Si decidimos radicar un determinado tipo de Proyecto MPAR-5. Poder resolutivo y atención primaria. Página 21 recurso o actuaciones en un nivel o centro concreto tenemos que valorar si hace falta mantenerlos también en el otro o, por el contrario, suprimirlos en otras ubicaciones. SISTEMAS DE SALUD Hospital “B” PROCESOS Centro AP Hospital “A” Centro S. Sanitario Centro de S. Mental Figura 5 Globalidad y continuidad de la atención A partir de abordajes de los problemas de salud que tengan en cuenta sus consecuencias biológicas, psicológicas y sociales y que garanticen la continuidad temporal, institucional y técnica de la atención es posible garantizar una mejora del poder resolutivo global del sistema y en particular de la atención primaria, con unos profesionales que desarrollen en la práctica un rol de gestores de casos y de guías de sus pacientes en todos sus contactos con los diferentes niveles y estructuras sanitarias. Hay que transformar las estrategias de coordinación entre profesionales y niveles por otras de integración vertical y horizontal de la atención de procesos. Estas estrategias quedarán como simples declaraciones de buenas intenciones si no se destinan recursos concretos para hacerlas posibles y evaluar su grado de cumplimiento en la práctica. Accesibilidad óptima De los profesionales y de los recursos de la atención primaria. La garantía de una accesibilidad adecuada es uno de sus objetivos esenciales. La falta o insuficiencia de accesibilidad lesiona gravemente el poder resolutivo de la atención primaria al obligar a los pacientes a buscar soluciones alternativas para sus demandas, bien en el nivel hospitalario o en otros recursos públicos y privados. Proyecto MPAR-5. Poder resolutivo y atención primaria. Página 22 El poder resolutivo y las finalidades del sistema de salud (figura 6) Las finalidades últimas del sistema sanitario no se centran en la mejora del poder resolutivo. La mejora de éste es un instrumento para conseguir de la manera más eficaz y eficiente influir de forma positiva sobre la situación de salud individual y colectiva (indicadores de salud) y, a través de eso, sobre la calidad, esperanza de vida y nivel de satisfacción general de las personas. EL PODER RESOLUTIVO Y LAS FINALIDADES DEL SISTEMA DE SALUD Poder Resolutivo Global del Sistema Contactos Procesos Hospitales AP Otros centros Indicadores de salud Figura 6 Consumos Mortalidad Esperanza de vida Calidad de vida --------------------Satisfacción --------------------Eficiencia Nuevas herramientas y perspectivas en la medida del poder resolutivo Herramientas cuantitativas y cualitativas que permitan aproximaciones más fieles a la evaluación del funcionamiento real de los centros y servicios de atención primaria (proyecto MPAR5). No hay que limitar la perspectiva al poder resolutivo clínico e incluir los ámbitos comunitario y de los recursos no médicos del sistema ya que estos elementos delimitan también una parte significativa de la calidad de los procesos asistenciales. Proyecto MPAR-5. Poder resolutivo y atención primaria. Página 23 BIBLIOGRAFIA CONSULTADA Badia X. Reflexiones sobre la investigación de resultados en salud. Aten Primaria 2002; 30:388-391. 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