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República de Colombia Departamento de Nariño Personería Municipal Pupiales NIT: 814.002.035 – 1 FORMATO DE RECEPCIÓN CIÓN DE QUEJA QUEJA PR SENTADA PRESENTADA POR: _______________________________________________, identificado con cédula de ciudadanía número ____________________ de ________________, con domicilio y residencia en la ____________________________________ del Barrio o Vereda del municipio de Pupiales. En la ciudad de Pupiales, siendo las ___________________ del mes de ___________________ del año dos mil _____________ ( ), ante el suscrito funcionario del Ministerio Público, se hizo presente el (la) ciudadano (a) arriba mencionado con el fin de presentar entar queja bajo la gravedad del juramento. En tal virtud el (la) suscrita (o) funcionario (a) le tomó el juramento de rigor previas las fo formalidades de imposiciones de los artículos 33 de la Constitución Política y 442 del Código Penal, que en su orden establecen: “ARTIC CULO 33.. Nadie podrá ser obligado a declarar contra sí mismo, o contra su cónyuge, compañero permanente o parientes dentro del cuarto grado de consanguinidad, segundo de afinidad o primero civil. Artículo 442. Falso Testimonio. El que en actuación judicial o administrativa, bajo la gravedad del juramento ante autoridad competente, falte a la verdad o la calle total o parcialmente, incurrirá en prisión de seis (06) a doce (12) años”. Bajo cuya gravedad jura decir la verdad, toda la ve verdad y nada más que la verdad. Sobre sus condiciones civiles y generales de ley manifestó: Me llamo e identifico como queda escrito al inicio de la presente diligencia, natural de ________________________, tengo ________ años de edad, de estado civil _______________, ____________, de profesión u oficio __________________________________, con estudios ____________________________, y sin generales de ley para con las partes. PREGUNTADO: Sírvase decir contra qué servidor público o particular en ejercicio temporal de funciones funciones públicas dirige su queja. CONTE CONTESTO: _______________________________ ____________________________________________________________ _______________________________ _________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ __________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ PREGUNTADO: Sírvase indicar si conoce algún dato q que permita identificar o individualizar al presunto implicado: CONTESTO: ______________________________ _________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ______________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _____________________________________________ _______________________________________ ____________________________ _________________________________________________________________________ Dirección: _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ Teléfono_________________________ Teléfono_______________________________ C.C.______________________ C.C._________________________ Cargo ________________________________ Entidad donde labora: Registr Registraduría _____ CNE ______ Procuraduría _______ Personería ____ Administración Municipal ¡Porque sus derechos están primero y el compromiso es co conn Usted! _________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Calle 6ª No. 2-77 77 Edificio C.A.M. Oficina 209 Telefax 0927 246106 correo electrónico: personeria@pupiales-narino.gov.co República de Colombia Departamento de Nariño Personería Municipal Pupiales NIT: 814.002.035 – 1 _____ Administración Departamental _____ Administración Nacional ______ Policía ______ Ejército ______ Otro ______ Cual ____________ Cargo ___________ Sírvase relatar los hechos. __________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _______________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _______________________________________________ PREGUNTADO: Anexa alguna prueba _____ Documento ______ Folios ______ Video ______ PREGUNTADO: Sírvase decir si tiene tiene algo más que agregar, enmendar, o suprimir a la presente diligencia. CONTESTO: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________. _________________________________________________________________________ No siendo otro el objeto objeto de la presente diligencia se la termina y firma por las personas que intervinieron, una vez leída y aprobada en todas y cada una de sus partes, siendo las ______________________ ( ). QUEJOSO FUNCIONARIO ________________________________ ____________________________________________ ____________________ _________________________________ Firma Firma Nombre Nombre No de Documento de Identidad Cargo De acuerdo a los hechos relatados, la conducta podría ser constitutiva de falta disciplinaria de acuerdo a la Ley 734 de 2002 como: _____Art. 34 Incumplimiento de los deberes. ______Art. 35 Incursión en las prohibiciones. _____Art. 48 De las faltas gravísimas. Participación en Política _______ Otra __________ ¡Porque sus derechos están primero y el compromiso es co conn Usted! _________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Calle 6ª No. 2-77 77 Edificio C.A.M. Oficina 209 Telefax 0927 246106 correo electrónico: personeria@pupiales-narino.gov.co
