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LESIONES DE CADERA
CHOQUE FEMOROACETABULAR
Introducción
El término choque o atrapamiento fémoro-acetabular define una causa específica de dolor y
desgaste precoz de cadera que se suele presentar en el paciente joven y que puede conducir
al desarrollo precoz de artrosis. Se estima que el choque fémoro acetabular afecta al 15% de
la población y podría ser el causante de hasta el 70% de las artrosis de cadera, consideradas
de causa desconocida, que afectan a pacientes menores de 50 años. Por ello el diagnóstico
precoz en el paciente joven y activo, deportista o no, y el tratamiento temprano podrían
evitar la colocación de la prótesis en la mayoría de los pacientes menores de 50 años.
Ganz describió la fisiopatología como un choque repetitivo y dinámico de la unión
cervicocefálica (cuello-cabeza) femoral con el reborde del acetábulo; esto lesiona el
cartílago articular acetabular y el labrum.
Esta anomalía empieza a manifestarse en la mayoría de los casos como un dolor inguinal y,
en menor frecuencia, en la región trocantérea, glúteos o en la cresta ilíaca. El dolor se
presenta durante o después de la práctica deportiva, o al levantarse después de estar un
tiempo sentado. También puede manifestarse como una lenta pérdida de la movilidad o del
juego de la cadera, a veces sin dolor alguno.
La mayoría de los pacientes tratados por esta lesión no presentan antecedentes de
enfermedades de cadera o traumatismos durante la infancia.
Antes de conocerse esta patología, la mayoría de los pacientes eran tratados de tendinítis
de adductores, tendinítis del músculo piramidal u osteopatía de pubis, entre otros
diagnósticos erróneos, que conducían a un tratamiento también equivocado.
Etiopatogenia
Hay 3 mecanismos asociados al choque o atrapamiento femoro acetabular (AFA):
1. Atrapamiento fémoro-acetabular tipo pinza o tenaza (“PINCER”): es secundario a una
retroversión acetabular (“coxa retroversa”) o lo que es lo mismo un exceso de cobertura
anterior. El margen anterolateral prominente del acetábulo actúa como un impedimento
limitando la flexión, la adducción y la rotación interna, produciendo un contacto anormal
entre la cabeza femoral y el labrum acetabular, que se daña como resultado de los
traumatismos repetitivos por compresión entre ambas superficies. Se forma de manera
reactiva un crecimiento óseo en la base del labrum que más tarde se osificará.
Esta anomalía se relaciona con un exceso de retroversión del acetábulo o con una cadera
o “coxa profunda” (distancia que hay desde el borde más medial de la cabeza hasta la
línea ilio-isquiática es < 10 mm). No hay giba ni exceso de convexidad en la unión
cérvico-cefálica. .
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2. Atrapamiento fémoro-acetabular tipo CAM: es secundario a una falta de concavidad o
lateralización (off-set) en la unión cervicocefálica (cabeza-cuello femoral). Hay una giba
ósea en dicha región que provoca el choque con el reborde acetabular. Existe un
conflicto entre el radio máximo de la unión cervicocefálica y el radio del acetábulo. El
contacto repetido de ambos provoca un despegamiento del labrum y del cartílago y
hueso subcondral acetabular subyacente. Se produce una deslaminación del cartílago
acetabular y la erosión del labrum intraarticular. En el estudio con Rx se puede apreciar
el “signo de la empuñadura o pistol grip”, que se asocia a una pérdida de lateralidad u
off-set de la cabeza con respecto al cuello del fémur.
3. Atrapamiento mixto: se produciría por una combinación de los efectos tipo CAM y pinza.
Es la situación detectada con mayor frecuencia en la clínica diaria y llega al 90% de los
casos de AFA
Cuadro de choque o atrapamiento femoroacetabular bilateral y control post-quirúrgico del lado izquierdo
Clínica
El tipo CAM es más frecuente en varones hacia la mitad de la década de los 30 años; puede
ser bilateral en el 50% de los casos aunque sólo de síntomas un lado.
El paciente suele referir una limitación de la movilidad de la cadera, principalmente la
flexión y la rotación interna. El inicio del dolor suele ser insidioso y se describe como un
tirón en la ingle, una tendintis o una lesión recurrente de aductores. Son las falsas
tendinitis. La presencia de tendinitis de repetición, tras los esfuerzos deportivos, ha de
hacernos sospechar una lesión de la articulación.
El tipo pinza es más frecuente en mujeres en la década de los 40 años y cursa sin limitación
importante del rango de movilidad.
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Los pacientes describen que el dolor se produce cuando comienzan a caminar o tras
permanecer sentado un largo período de tiempo con la cadera flexionada. La localización
del dolor suele ser inguinal, aunque no es raro que se irradie a la zona lateral del trocánter
mayor, al glúteo o hacia la cintilla iliotibial. En ocasiones los pacientes señalan la zona del
dolor con los dedos pulgar e índice alrededor de la cadera (“dolor en C”), como en otras
formas de coxartrosis. Suele mejorar cuando limitamos la actividad y con los
antiinflamatorios.
Diagnóstico
En la exploración clínica, la marcha suele ser normal, pero en algunos casos hay un patrón
de marcha antiálgica. Puede haber dolor a la palpación del trocánter mayor.
Las maniobras fundamentales de exploración clínica son:

Prueba de atrapamiento o choque: al pasar desde flexión de 90º con rotación externa
a la flexión-aducción-rotación interna de la cadera se desencadena el dolor. Esta
maniobra no es específica del AFA, pero sí de patología en el reborde anterior del
acetábulo. Si es positiva se repite la maniobra tras la inyección intraarticular de un
anestésico local y si el dolor cede la prueba es diagnóstica.

Maniobra de aprensión: con el paciente en decúbito supino, se coloca la pierna en
extensión moderada y al hacer rotación externa aparece el dolor. Aunque no es
específica, refleja lesión en el labrum acetabular por displasia leve.

En el atrapamiento tipo CAM la flexión de la cadera está limitada así como la rotación
interna de la cadera en 90º de flexión.

La elevación activa de la pierna en extension, test de Stinchfield, permite distinguir
entre alteraciones intra-articulares o extra-articulares de la cadera.
Las pruebas de imágen confirmarán el diagnóstico:

En el atrapamiento tipo CAM aparece una imagen característica en forma de giba o
prominencia ósea en la transición cabeza-cuello en proyecciones anteroposterior de
pelvis. Esta prominencia se hace más visible si se realizan proyecciones axiales o
falso perfil. Esta imagen se conoce como en “empuñadura de pistola” (pistol grip
sign).

La proyección axial permite valorar la disminución de la lateralidad en la zona
anterior del cuello (off- set). En la proyección Cross-table podemos valorar el “índice
de off-set o lateralidad entre la cabeza y el cuello femoral. Si el resultado es <0.17,
es compatible con un choque fémoro-acetabular tipo CAM con un valor predictivo
positivo del 95%, una sensibilidad del 68% y especificidad del 82%.

En el atrapamiento tipo pinza: el hallazgo radiológico más importante es el “signo del
lazo o del 8” (cross-over sign). Se trata de la superposición de las paredes anterior y
posterior del acetábulo en una radiografía simple ortostática. En condiciones
normales, la cabeza femoral debe estar cubierta sin que se produzca
entrecruzamiento de las paredes.
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La Resonancia magnética (RMN) es la prueba complementaria que aporta más
información para el diagnóstico definitivo. Permite visualizar las roturas degenerativas
del labrum, los quistes paralabrales y la presencia de gibas óseas en la transición
cabeza-cuello. La artrorresonancia con gadolinio detecta lesiones que no se aprecian
con la RMN convencional.
Tanto con la RMN como con el escaner o TAC podemos medir, en los cortes axiales, el
ángulo alfa descrito por Nötzli. Identifica el punto en el que el grosor del cuello femoral
sobrepasa el radio de la cabeza femoral. Este ángulo se obtiene trazando una circunferencia
que sigue el perímetro del eje de rotación de la cabeza femoral. En el punto donde dicha
circunferencia contacta con el borde anterior del cuello femoral, se traza una línea dirigida
al centro de la cabeza femoral. Esta línea y el eje cervical forman el ángulo alfa, que en
caderas normales es inferior a 50º. En presencia de mecanismos tipo CAM el ángulo está
aumentado.
La asociación de un ángulo alfa aumentado, lesiones del labrum anterosuperior y lesiones
del cartílago acetabular anterosuperior se ha considerado patognomónica de lesión por
choque femoroacetabular tipo CAM.
A veces se pueden apreciar cambios quísticos en la unión cervicocefálica llamados fositas
del cuello femoral. La presencia de ellos se asocia al diagnóstico de AFA con un VPP del 71%
y especificidad del 91%.
Por último el escaner o Tomografía axial computarizada (TAC) es de utilidad en la medición
de la anteversión-retroversión acetabular, para medir el ángulo alfa, para planificar la
cirugía o como ayuda para precisar los estadios degenerativos de Tönnis, que determinarán
el porcentaje de éxito con las diferentes opciones de tratamiento.
Medición del ángulo alfa en RMN. Su valor normal es inferior a 50º
Grado de coxartrosis de la clasificación de Tönnis


Grado 0: ausencia de signos de artrosis,
Grado 1: aumento de la esclerosis de la cabeza femoral y del acetábulo, leve
estrechamiento de la interlínea articular.

Grado 2: pequeños quistes en la cabeza o en el acetábulo, estrechamiento de la
interlínea moderado y moderada pérdida de esfericidad de la cabeza.
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
Grado 3. Grandes quistes en la cabeza femoral y en el acetábulo, severo
estrechamiento de la interlínea articular, importante pérdida de esfericidad de la
cabeza o presencia de necrosis femoral.
Formas de tratamiento
Las alternativas y recomendaciones de tratamiento incluyen la pérdida de peso, realizar un
programa de fisioterapia y rehabilitación asistida: caminar, hacer bicicleta estática con poca
resistencia, natación, “pilates” o cualquier ejercicio aeróbico, sin forzar; suplementar el
tratamiento con protectores del cartílago combinando, al menos, dos principios activos, y
las infiltraciones con ácido hialurónico o con plasma rico en factores de crecimiento.
Las infiltraciones con ácido hialurónico intraarticular o con plasma rico en factores de
crecimiento consiguen mejorías clínicas y de la función y rigidez que pueden durar meses y
facilitar al paciente hacer mas ejercicio, perder peso, ganar masa muscular y aumentar el
umbral de dolor (con el mismo grado de desgaste unos pacientes tienen dolor y otros no y
esto depende de la modulación del dolor….el ejercicio suave tiene un efecto protector y
provoca mejorías clínicas, pero no siempre pueden hacerlo los pacientes si están en una
fase de inflamación y dolor).
Infiltración de plasma rico en factores de crecimiento guiado por ecografía.
Las infiltraciones con anticuerpos antiinterleukina (Orthokine) intentan conseguir un
bloqueo de la acción de la Interleukina 1, el mediador de la inflamación en las articulaciones
cuando se desgasta y se degrada el cartílago. Su nivel de evidencia es bajo. Alguno de los
medicamentos conocidos como condroprotectores y recomendados como tratamiento oral
actúan también inhibiendo la inteleukina1.
El tratamiento quirúrgico se reserva para aquellos casos sintomáticos, como en cualquier
cirugía de calidad de vida. Puesto que la historia natural de la enfermedad a largo plazo no
es conocida no se aconseja hacer cirugía profiláctica de las caderas asintomáticas.
Las opciones para corregir el problema son la cirugía abierta mediante mini abordaje
anterior, en la que se accede a la cadera mediante un abordaje anterior entre el sartorio y el
tensor de la fascia lata y se reseca la deformidad y se repara el labrum con anclajes; la
artroscopia de cadera, que permite reparar roturas de labrum o regularizar lesiones
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condrales pero cuyos resultados no son buenos a medio plazo si los pacientes ya tienen
signos artrósicos establecidos (Tönnis 2) y, por último, la luxación de la cadera y
osteoplastia del cuello femoral.