modelo de salud en mexico. articulo eduardo lara

“EL MODELO DE SALUD EN MÉXICO”, por Act. Eduardo Lara di Lauro
Uno de los indicadores más claros e indiscutibles para medir el desarrollo de una nación es sin
duda, la salud de su población. Dada la importancia que tiene el tipo de sistema y el modelo de
salud en un país y su estrecha relación con el quehacer actuarial, consideramos relevante que se
conozcan y manejen las tendencias que en este campo se están dando en nuestro país. Debido a
las limitaciones de espacio, a continuación sólo exponemos de manera breve, el Modelo de Salud
que la Secretaría de Salud ha establecido como “Objetivo”, así como algunas reflexiones y
propuestas a dicho “Modelo”.
Dado lo extenso del tema y su complejidad, nos enfocaremos al modelo propuesto, denominado
“Sistema Universal de Salud”.
Recordemos que un “Sistema”, es una forma sencilla, completa, dinámica y útil de mostrar una
realidad compleja, haciendo énfasis en los elementos que la componen y la interacción de los
mismos; y que por lo general se muestra de manera esquemática, forma a la que se le denomina
“Modelo”.
Tomemos como base lo que “El Plan Nacional de Desarrollo 2001-2006” establece acerca de la
salud de la población: “para mejorar la salud de la población es necesario democratizar la atención
a la salud, esto es, crear las condiciones más idóneas para lograr facilidad de acceso (a los
servicios de salud), calidad (en los servicios prestados), así como el adecuado financiamiento de
los mismos, independientemente del lugar de residencia de la población y su capacidad
económica”.
1. El Modelo de Salud en México.
Analizando el Modelo de Salud Mexicano en términos de las funciones básicas que todo sistema de
salud debe desempeñar, vemos que el Mexicano es tal que está organizado por grupos sociales
(cuadro 1). Divide o segrega a sus grupos sociales en dos, los “asegurados” y los “no-asegurados”
a un Instituto de Seguridad Social (IMSS, ISSSTE’s, ISSFAM).
Los Institutos de Seguridad Social son responsables de atender a la población llamada
“asegurada”, la cual se conforma por todos los trabajadores públicos y privados con un empleo
“formal”. Aquellos que no cuentan con un empleo formal son considerados dentro de la población
“no-asegurada”. En este rubro se consideran a su vez dos subgrupos, las clases medias y altas que
acuden al sector privado, ya sea a través de seguros de salud (gastos médicos mayores o gastos
médicos totales) y/o pagando los servicios médicos privados de su bolsillo, -situación que se ha
comentado frecuentemente, como sumamente ineficiente para financiar los servicios médicos-. De
hecho muchos miembros de estas clases, en particular los que cuentan con un empleo formal,
pagan sus contribuciones a la seguridad social, pero no la utilizan y se atienden en el sector
privado.
El segundo subgrupo dentro de la población “no asegurada” lo constituyen las clases más pobres,
urbanas y rurales, las cuales en teoría, deben ser atendidas por la infraestructura de la Secretaría
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de Salud (SSA), la cual, como sabemos es insuficiente. Es importante comentar que en este
subgrupo también se da con frecuencia el nocivo “pago de bolsillo” por servicios de salud privados.
Cuadro 1. Modelo de Salud en México: Segmentado
FUNCIONES
G R U P O S O C I A L
Asegurados
No Asegurados
Clases Medial / Alta
Modulación
Seguridad Social
Sector Privado
Pobres
Sría.de Salud
Financiamiento
Articulación
Prestación
Cada uno de estos tres sistemas, la Seguridad Social, el Sector Privado y la Secretaría de Salud,
dictan sus políticas y procedimientos (se modulan), controlan sus propios mecanismos de
financiamiento, crean infraestructura y prestan los servicios a su población en forma individual e
independiente. Es evidente que este modelo, crea traslapes, duplicidad de funciones,
infraestructura y de operación entre los sistemas y por consiguiente desperdicio de recursos, con la
consecuente ineficiencia e insatisfacción de los usuarios.
2. Líneas de Acción para la Protección Financiera en Salud.
Una de las estrategias del Programa Nacional de Salud 2001-2006, establecido por la Secretaría
de Salud (SSA), es “Brindar Protección Financiera para el Cuidado de la Salud a Toda la
Población”; para llevar a cabo esta estrategia, la SSA a través de su Dirección General de
Protección Financiera estableció las siguientes cinco “Líneas de Acción”:
1. Consolidar la cobertura básica y promover la creación de un “Tercer Seguro Público”: “El
Seguro Popular”.
2. Promover y extender la afiliación a la seguridad social.
3. Poner en orden y regular y los esquemas privados de prepago. (ISES y administradoras de
servicios de salud).
4. Desarrollar otros esquemas de protección financiera .
5. Articular el marco de aseguramiento en salud.
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En particular esta línea de acción número 5, “tiene como principal objetivo conectar los diferentes
esquemas de protección financiera, con la intención de dar un incentivo a la población a ser
miembro de cualquiera de los esquemas públicos y pasar de la economía informal, a la economía
formal, de la cobertura básica a la cobertura integral y de la protección financiera parcial a la total.
De esta forma se podrá conectar a los diferentes esquemas, evitando los esfuerzos aislados y
dobles, facilitando la portabilidad de los beneficios de un esquema de aseguramiento a otro”. 1
3. Creación de un Tercer Seguro Público.
El cuadro 2, muestra cómo el Seguro Popular identificará a la llamada “población abierta”, (los no
asegurados) a través de una credencial de identificación y la creación de una base de datos, como
actualmente lo hace la seguridad social. En la primera etapa cada seguro público proporcionará los
servicios de salud a través de su propia infraestructura a su población correspondiente. (Seguirá
siendo un modelo segmentado).
Cuadro 2. Etapa I: Creación del Seguro Popular
IMSS
ISSSTE
Sector
Privado
Fondo de
Protección
Financiera en
Salud
Fondo de
Enfermedades y
Maternidad
Fondo de
Prestaciones
Médicas
Aseguradoras
Privadas
Servicios
Estatales de
Salud
Servicios
Médicos del
IMSS
Seguro de
Salud Popular
Financiamiento
Prestación
Servicios
Médicos del
ISSSTE
Servicios de
Salud
Privados
4. El Objetivo: Sistema Universal de Salud.
En la segunda etapa, cuadro 3, se pretende que con “una adecuada articulación de los esquemas
de aseguramiento, contribuirá a lograr la óptima utilización de la infraestructura médica del país. El
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cuadro muestra que las familias podrán ser atendidas en unidades médicas de cualquier seguro
público, independientemente a qué seguro cotizaron. Esta articulación facilitará el flujo de recursos
de una institución a otra, así el sistema tenderá a separar el financiamiento de la prestación de los
servicios de salud. Una vez que las familias estén identificadas en algún esquema de protección
financiera y que este cubra sus gastos en salud, la familia estará en condiciones de elegir la
institución que le proporcionará sus servicios médicos.”1 En este proceso de articulación será
importante considerar el papel que las ISES pueden jugar.
Cuadro 3. Etapa II: Sistema Universal de Salud1
Seguro de
Salud Popular
Financiamiento
Prestación
IMSS
Fondo de
Protección
Financiera en
Salud
Fondo de
Enfermedades y
Maternidad
Servicios
Estatales de
Salud
Servicios
Médicos del
IMSS
ISSSTE
Fondo de
Prestaciones
Médicas
Servicios
Médicos del
ISSSTE
La intención final es pues, “lograr en el futuro un modelo donde exista un solo financiador y
competencia entre prestadores, con el supuesto que la diversificación de riesgos entre los grupos
de población será aún mayor al integrar el financiamiento de los tres grupos”.
Hasta aquí hemos tratado de describir lo que la SSA ha planteado como “objetivo”.
Quiero suponer que por los momentos políticos que estamos viviendo, el detalle de este Modelo no
se precisó, para evitar polémica, no obstante, es claro que, como era de esperarse, el Modelo a
seguir será el llamado “Pluralismo Estructurado”, en este sentido las precisiones son
indispensables.
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5. Pluralismo Estructurado.
Bajo el Pluralismo Estructurado, “la reforma del sistema de salud deberá basarse en los principios
de universalidad, solidaridad y pluralismo, para así perseguir los propósitos de equidad, calidad y
eficiencia. El sistema de salud debe organizarse por funciones y no por grupos sociales”.
En este esquema, se separan las funciones básicas de todo sistema de salud (regulación,
financiamiento y prestación) con el fin de crear un sistema de pesos y contrapesos que promueva
la competencia y con ello la eficiencia y la calidad en la atención, además de fomentar la
participación de los usuarios en su propia atención. Así la Modulación se convierte en la misión
medular de la Secretaría de Salud, el Financiamiento es la responsabilidad central de la
seguridad social, ampliando ésta a los seguros privados, la función de Articulación se volverá
explicita a través de la administración de los pagos y la coordinación de las redes de proveedores,
por medio de las ISES; finalmente la Prestación de servicios quedará abierta a un esquema plural
de instituciones públicas y privadas.
Cuadro 4. Modelo de Salud: “Pluralismo Estructurado”2
FUNCIONES
G R U P O
S O C I A L
Asegurados
No Asegurados
Clases Medial alta
Pobres
Sria. de Salud
Seguridad Social
Financiamiento (Ampliada)
Modulación
Articulación
Prestación
Competencia
Estructurada
Pluralismo
Público y Privado
A fin de mejorar la satisfacción de la población y de dar incentivos al buen desempeño de los
prestadores, se deberá reconocer la libertad de elección por parte de los usuarios.
Es relevante indicar que en 1996 el comité de salud de la Asociación mexicana de Instituciones de
Seguros (AMIS), realizó un estudio analizando varios de los sistemas de salud en el mundo,
obteniendo entre otras conclusiones que aquellos sistemas que han logrado tener mayor cobertura
y mejores índices de satisfacción entre la población usuaria, son los que han balanceado en forma
apropiada la mezcla público-privada de participación dentro de sus sistemas de salud.
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Sabemos que una de las tendencias internacionales en los sistemas de salud es cambiar el
“subsidio a la oferta” por esquemas basados en “subsidios a la demanda” los cuales siguen las
necesidades de salud de la población, por lo que si México desea “democratizar su sistema de
salud”, como lo estableció la misma SSA en sus líneas de acción, debe incluir al sector privado, ya
sea en la prestación de los servicios, en la articulación e incluso en el financiamiento.
6. Propuesta: Sistema Universal de Salud (Plural y Democrático)
Para concluir, el cuadro 5 muestra nuestra propuesta de complemento a la “Etapa II: Sistema
Universal de Salud” establecido por la SSA, dicha propuesta consiste en incluir en el Modelo a otro
jugador, “el sector privado”, lo cual crea una sana competencia entre proveedores y financiadores
lo que resultará en mejores servicios y calidad, así como costos más sanos y competitivos para los
usuarios, cumpliendo así la pluralidad y democratización del Modelo Mexicano de Salud.
Cuadro 5. PROPUESTA Etapa II bis: Sistema Universal de Salud (Plural y Democrático)
Seguro de
Salud Popular
Financiamiento
Prestación
Fondo de
Protección
Financiera en
Salud
Servicios
Estatales de
Salud
ISSSTE
Sector
Privado
Fondo de
Enfermedades y
Maternidad
Fondo de
Prestaciones
Médicas
Aseguradoras
Privadas (ISES)
Servicios
Médicos del
IMSS
Servicios
Médicos del
ISSSTE
Servicios de
Salud
Privados
IMSS
Realizar esta integración, significa que todos los grupos de la población tendrán acceso a las
mismas instituciones, porque existe libertad de elección. Bajo esta modalidad la población tiene
mayores opciones, y los proveedores encuentran más oportunidades para la autonomía y la
competencia.
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Conclusión
Estamos de acuerdo entonces, que el Sistema y el Modelo de Salud en México sí se deben
reformar y esperamos pues, que el camino que las autoridades en salud están tomando sea hacia
el “Modelo Pluralismo Estructurado”; y que los cambios que estamos viendo tomen en cuenta las
“Estrategias Políticas para la Implantación de las Reformas a los Sistemas de Salud”2.
La reforma al sistema de salud será completa cuando sea incluyente de todos los sectores
incluyendo al privado, tanto el de prestación de servicios (proveedores) como el del
financiamiento (aseguradoras).
Autor:
El autor es Director de Milliman México Salud, con más de 9 años de experiencia en el manejo de
programas y servicios de administración y financiamiento de la salud. Para mayor información, favor de
contactar a Eduardo en el teléfono (55) 5276 5480 ext. 107 o a través de elara@grupotec.com.mx.
Fuentes:
1
“Programas de Acción de la Secretaría de Salud”, Dirección General de Protección Financiera, 2002. México, SSA.
2
“Observatorio de la Salud”, Frenk Julio, 1997. México, FUNSALUD.
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