Para: Los Supervisores y Encargados de Proyectos de KBS De: Departamento de las Beneficios: Se une con esta nota información importante con respecto a los beneficios que pueden ayudarle con el costo del tratamiento médico, trabajo dental, cuidado de la visión, así como beneficios de seguros accidentales de la muerte y acceso a descuentos en medicamentos recetados. Estamos satisfechos de proveer estos productos a su disposición como empleado del KBS. Seguro médico básico - Este plan de seguro limitado ofrece cobertura médica, dental y de AD&D con deducciones de nómina de pago. El programa también incluye acceso a descuentos en doctores, servicios hospitalarios y medicamentos recetados. Es comprable y fácil de entender y de utilizar. Por favor enlistese en la red o devolviendo las formas requeridas. Por favor complete forma de inscripcion incluida. Este seguro de firmar y enviarla a Kellermeyer Bergensons, LLC. Si usted tiene cualquier preguntas con respecto al plan o necesita ayuda para completar forma de inscripcion, llame a Lynda Sussman con C.O.B. Inc. en 1-800-729-0458. 11/2012 Seguro limitado de accidentes y enfermedades Puntos a resaltar Disponible para supervisores de almacén, Gerentes de proyecto/ Gerentes de centros comerciales y entrenadores para Gerentes de operaciones y sus familias Primas al alcance de todos – KBS contribuye $40.96 por mes para cada empleado participante No hacen preguntas de salud o requieren exámenes físicos para calificar Provee beneficios fijos limitados para los servicios mas utilizados - pueden ayudarlo a usted o su familia a obtener tratamiento médico antes de que comience a tener una condición de salud complicada Visitas a la oficina del Doctor No hay deducibles o co-seguros para pagar – provee cobertura desde el primer dólar para gastos médicos básicos. Incluye acceso a descuentos para doctores y servicios hospitalarios Incluye acceso a descuentos para Medicamentos Recetados Limitación de preexistencia de 6 meses solo es aplicada a Beneficios de Hospitales y de Cirugía. Plan paga: $60 por visita (6 visitas por plan anual) Laboratorio y rayos X $50 por visita (6 visitas por plan anual) Adultos con buena salud $100 por visita (1 visitas por plan anual) Visita de niños con buena salud $100 por visita (4 años o menos; 6 visitas por plan anual) Hospitalización $600 por día (100 días por plan anual; incluye doble beneficio ICU por 30 días; $300 por día, por 30 días por enfermedad mental o abuso de sustancias y 60 días por atención especializada por reclusión) Cirugía (pacientes internos y externos) $20,000 por Muerte Accidental y Beneficios de Desmembramiento Cuidado visual: - $25 hacia un examen de ojos anual - $50 hacia lentes y marcos o contactos de cada dos anos Acceso a descuentos para Medicamentos Recetados $1,000 (1 cirugía anual) Sala de emergencias (enfermedad solamente) Extras incluídas: $75 por visita Acceso para descuentos en Doctores y Servicios Hospitalarios (4 visitas por plan anual) Salón de Emergencias (por accidente) (2 visitas por ano) $500 por visita Fácil de pagar y asequible… Fácil de entender y fácil de usar Opción dental –Deducible anual: $50 por individuo / máximo $150 por familia. Plan Paga: 70% servicios preventivos (p.e. exámenes dentales y limpieza) y 50% de otra cobertura de servicios (6 meses de espera se aplica a este servicio). Máximo Anual: $1,000 por persona La prima adicional por la opción dental es pagada completamente por el empleado a través deducción de salario. Vea la grafica de tarifas al respaldo. Usted puede ir a cualquier doctor u hospital – pero — si usted usa el doctor o el hospital que participan en la red de PHCS PPO, el cargo puede ser mas bajo. Por favor note que este plan de seguro puede que no le cubra toda la cuenta completa. Usted deberá responder por el saldo. Refiérase a la información en la tarjeta de identificación para encontrar el doctor u hospital participante. Para descuentos en medicamentos recetados, tan solo visite la droguería participante (instrucciones para localizar la farmacia serán proveídas en la tarjeta de identificación) y muestre su tarjeta de identificación. La transacción entera es manejada directamente con la farmacia. Website – www.affinitybenefits.com/kbs. O llame a la línea gratuita 1-800-729-0458. LMB-KBS-2012 (Spanish) 11-2012 PRIMAS KBS contribuirá $20.48 para la prima del plan de seguro limitado de accidentes y enfermedades cada período de pago, para su beneficio. Su costo (deducido de cada cheque de su sueldo) es: Empleado solamente $24.52 Empleado y esposo(a) $79.52 Empleado e hijo(s) $72.02 Familia $104.52 Prima con opción dental La cantidad mostrada es deducida de cada cheque de sueldo / KBS no hará ninguna contribución a la prima dental: Empleado solamente $9.10 Empleado y esposo(a) $18.26 Empleado e hijo(s) $23.47 Familia $32.61 Exclusiones y Limitaciones La siguiente es una lista breve de las exclusiones y limitaciones del seguro. No es una lista completa. Para tener mayor información sobre lo que no está cubierto por el plan, refiérase al sitio WEB: www.affinitybenefits.com/kbs. El certificado del seguro también contiene el texto completo de las pólizas de exclusiones y sus limitaciones. Causarse daño, suicidio o intento de suicidio Tratamiento relacionado con bajar de peso Cuidado dental y de los ojos excepto como proveído o elegido Guerra, servicio militar, motines Uso de vehículo motorizado en o fuera de la calle Cirujia cosmetica o tratamiento experimental el cual no requiere licencia para el vehículo(para AD&D solamente); Aborto Electivo Operar un vehículo motorizado sin una licencia de conducir Válida Lesiones cubiertas por Compensacion de Enfermedades mentales, alcohol o abuso de drugas Trabajadores (excepto cuando es proporcionado como provisión hospitalaria) Tratamiento realizado fuera de los EEUU Hacer un reclamo mientras esté intoxicado, bajo la influencia de Condiciones pre existentes** en los primeros 6 drogas o mientras haya cometido o esté cometiendo un delito grave Meses de cobertura (beneficios de Hospital y cirujia solamente.) Este seguro no se aplica en las sanciones comerciales o económicas o las regulaciones que le prohíban ACE American Insurance Company a proveer seguro, incluyendo, pero no limitado a, el pago de demandas. * Solamente son cubiertos los gastos de drogas genéricas recetadas bajo este plan. Hay descuentos para drogas de marca. ** Una condición PRE existente es cualquier condición que ocurre en un periodo de 6 meses antes que la persona cualifique como asegurada por esta póliza, por el cual tratamiento fue recibido o recomendado o síntomas que causan a una persona prudente buscar tratamiento. Tratamiento incluye tomas drogas recetadas a menos que la condición sea controlada. Medicamentos recetados no son gastos cubiertos por este plan. Los empleados y sus dependientes pagan cual sea menos entre el precio usual y costumario de la farmacia o la tarifa contratada por WellCard RX. Los descuentos estan disponibles en más de 60,000 drogas genericas y de nombre . Formas de reclamo no son necesarias. Recetas pueden ser adquiridas en mas de 59,000 farmacias participantes por toda la nación incluyendo todas las cadenas nacionales y farmacias independientes Por Favor note que esto es un seguro. Esta cobertura está respaldada por ACE American Insurance Company, parte del grupo de compañías ACE, catalogadas A+ (Superior) por A.M. Best Company con fortalezas financieras y de desarrollo operativo. Inscripción – Los empleados elegibles pueden inscribirse dentro de los primeros 30 días de la fecha en que empiezan a laborar. Si no encuentra el formato de inscripción adjunta a este panfleto, pídale uno a su supervisor o diríjase a la página Web www.affinitybenefits.com/kbs para inscribirse en línea o para imprimir el formato. La cobertura es efectiva desde el primer día hábil del mes siguiente en que el formato de inscripción es procesado provisto que usted se encuentre laborando activamente en ese día o el siguiente día laboral si éste cae en un fin de semana o un día festivo. Nota: Los empleados elegibles pueden inscribirse ellos mismos y a sus dependientes en el plan de seguro Limitado de Accidentes y Enfermedades, en la opción dental o en ambos. Si la inscripción se realiza con ambas opciones, los mismos miembros familiares deben ser cubiertos bajo cada uno de estos planes. IMPORTANTE! El plan limitado de accidentes y enfermedades no es un seguro para medicina especializada o contra todo riesgo. Es un paquete de beneficios y servicios que paga cantidades fijadas en los tipos de servicios médicos mas usados y está diseñado para ayudar a atender las necesidades de cuidado médico básicas de los empleados asegurados y sus familiares. Este plan se paga en adición a otro plan de seguros en uso. Por favor note, también, que éste no es un plan complementario a Medicare. Todo lo que se refiere a “Plan Anual” significa octubre 1 hasta septiembre 30 de cada año. Esta información es una breve descripción de las más importantes características del plan de seguros. No es un contracto de seguros. Los términos y condiciones de coberturas del seguro estarán soportadas por ACE American Insurance Company y emitidas por ACE USA Accident & Health Insurance Trust en beneficio de Kellermeyer Building Services, LLC. El grupo de pólizas está sujeta a las leyes del Distrito de Columbia. Por favor guarde este material como referencia y revise su certificado cuidadosamente una vez lo reciba. Esta información es proporcionada en español con el propósito de facilitar su entendimiento de los términos y condiciones del seguro presentado. Por favor note, sin embargo, que podría haber algunas inconsistencias entre el material y la póliza que se encuentra disponible en inglés. La versión en inglés rige. Envíe esta forma por fax O por correo a: Kellermeyer Bergensons Services, LLC Attn: Benefits Department 1575 Henthorne Drive Maumee, OH 43537 Fax – (419) 861-5222 ACE American Insurance Company Philadelphia, PA 19106 FORMA DE INSCRIPCIÓN PARA GRUPOS DE ASEGURADOS Empleador Por Favor complete esta sección Fecha eficaz Pedida: __________________________ Primer DIA de Empleo__________________________ Indique lo siguiente: Inscripción inicial Inscripción abierta Nuevo empleado Cambio en el estado de vida Nombre del Empleador: Kellermeyer Bergensons Services, LLC Es esto: Cobertura Nueva Cambio en Cobertura Número(s) de Póliza: LMB N01293643 / DEN N01293667 _______________________________________ ____________________________________ _______________________________________ ____________________________________ __________________ ____________________________________ Apellido Primer Nombre Inicial Dirección Teléfono de la casa __________________ Fecha de Nacimiento ________________________________________ Localización del Empleo ` Número de Seguro Social Ciudad Estado Código Postal Dirección electrónica Sexo: Masculino Femenino Plan Seleccionado: Plan Limitado de Indemnización de Accidentes y Enfermedades Plan Limitado de Indemnización de Accidentes y Enfermedades Incluyendo opción Dental Opción Dental solamente Usted tiene un(a) esposo / esposa elegible? Si No Marital Status: Soltero/a Casado /a Divorciado/a Viudo/a Legalmente Separado/a Tipo de Cobertura: Empleado Solamente Empleado y Esposo/a Empleado e Hijos Empleado y Familia Cuantos hijos elegibles tiene? _________ Suministre la siguiente información para todos los dependientes elegibles para ser asegurados bajo este plan: _______________________________ _____________ M F _______________________________ _____________ M F _______________________________ _____________ M F _______________________________ _____________ M F Nombre completo de su esposa(o) Nombre completo de su hijo(a) Nombre completo de su hijo(a) Nombre completo de su hijo(a) Fecha de Nacimiento Fecha de Nacimiento Fecha de Nacimiento Fecha de Nacimiento _____ _________________ Edad Número Seguro Social _____ _________________ Edad Número Seguro Social _____ _________________ Edad Número Seguro Social _____ _________________ Edad Número Seguro Social Beneficiario por muerte accidental y beneficio de desmembramiento (Dismemberment Benefit): Su beneficiario:________________________________________ Parentesco:__________________________ Usted será el beneficiario para dependientes. Rechazo de cobertura (Seleccione el cuadrado de abajo si usted no esta inscrito en el plan; usted no necesitará firmar o colocar la fecha en la forma) Yo selecciono no suscribirme al plan limitado de accidentes y enfermedades ofrecido por mi empleador. Entiendo que, si después deseo inscribirme en el plan, no me será posible a no ser que haya otro período de inscripción abierto o un cambio en mi estado de vida. Impresión AH-18091 página 1 de 2 (11/2012) He leído la información correspondiente al plan limitado de seguro de accidentes y enfermedades y acepto los términos y condiciones de las coberturas descritos en el. Entiendo que el plan limitado de seguro de accidentes y enfermedades no tiene cobertura en medicina especializada o cobertura total. He leído el material de inscripción y entiendo que mi cobertura esta sujeta a los términos y condiciones de las políticas emanadas por mi empleador. Entiendo que mi cobertura empezará a regir a partir de la fecha que aparece en la información de transferencia solo si yo estoy en servicio activo con mi empleador en esa fecha. De no estar activo mi cobertura entrará en vigencia tan solo hasta la fecha cuando vuelva a estar en servicio activo. Si he elegido coberturas para mis dependientes, su cobertura no estará en efecto antes de la fecha efectiva de cobertura de mi plan. Entiendo que los beneficios de hospital, cirugía y / o desabilitacion disponibles bajo este plan no pueden ser pagado por condiciones preexistentes hasta que la cobertura haya estado en efecto por seis meses. Autorizo a mi empleador para deducir de mi salario, la prima requerida para el plan que yo he elegido pagar. En lo mejor de mi conocimiento y mi creencia, toda la información suministrada es cierta y esta completa. Entiendo que mi información esta protegida por leyes de privacidad y solo será pública de acuerdo con esta leyes. Las únicas personas que pueden consultar dicha información son los empleados de la compañía de seguros quienes atienden mi póliza o reclamo, u otras terceras personas autorizadas por la compañía de seguros. Esta información puede ser revelada a quienes tienen necesidad reguladora o legal referente a seguros. En otra situación, la compañía aseguradora deberá solicitar autorización por escrito para consultar esta información acerca de mí. NOTA: ES UN CRIMEN PROVEER INFORMACION FALSA O ENGAÑOSA A UNA ASEGURADORA CON EL OBJETO DE ESTAFARLA O A ENGAÑAR A CUALQUIER OTRA PERSONA. EL CASTIGO INCLUYE PRISION Y/O MULTAS. ADICIONALMENTE, LA ASEGURADORA PUEDE NEGAR LOS BENEFICIOS DEL SEGURO SI ENCUENTRA INFORMATION FALSA RELACIONADA MATERIALMENTE CON EL RECLAMO QUE HA EFECTUADO EL SOLICITANTE. __________________________________________________ Firma del Empleado página 2 de 2 ____________________________________ Fech de firma