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Instituto de Terapia Racional Emotiva – ITRE
FICHA – PROYECCIÓN SOCIAL – NIÑOS Y ADOLESCENTES
Datos Personales
Datos del niño y/o adolescente:
Nombres y apellidos: _________________________________________________
Edad: ______________________________________________________________
Fecha de nacimiento: ________________________________________________
Datos de los padres:
Nombres y apellidos: _________________________________________________
Edad: ______________________________________________________________
Estado civil: ________________________________________________________
Ocupación: _________________________________________________________
Teléfono / celular: __________________________________________________
Dirección: __________________________________________________________
E-mail: ____________________________________________________________
Referido por: _______________________________________________________
Descripción del problema: inicio del problema, frecuencia, duración,
intensidad, situaciones o contextos donde se manifiesta.
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¿Con qué medios ha manejado el problema?
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Instituto de Terapia Racional Emotiva – ITRE
Ambiente Familiar
Integrantes de la familia:
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Descripción de la relación con los miembros de la familia (padres, hermanos,
etc.):
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Educación
Nombre del colegio o centro de estudios: _______________________________
Grado/ ciclo: _______________________________________________________
Relación con alumnos: _______________________________________________
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Relación con profesores: _____________________________________________
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Rendimiento académico: _____________________________________________
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Problemas de conducta: ______________________________________________
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Dificultades de aprendizaje (atención, concentración, comprensión):________
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Instituto de Terapia Racional Emotiva – ITRE
Relaciones interpersonales: muchos o pocos amigos, dificultad para hacer
amistades, etc.
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Tratamientos anteriores: señalar si ha recibido algún tratamiento
anteriormente, ya sea médico, psicológico, neurológico o psiquiátrico.
Señalar año y motivo.
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Otros puntos que considere importante señalar
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¿Cómo se enteró del área de proyección social?
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Enviar la ficha a:
administracion@itrec.org / kineflores@itrec.org