Instituto de Terapia Racional Emotiva – ITRE FICHA – PROYECCIÓN SOCIAL – NIÑOS Y ADOLESCENTES Datos Personales Datos del niño y/o adolescente: Nombres y apellidos: _________________________________________________ Edad: ______________________________________________________________ Fecha de nacimiento: ________________________________________________ Datos de los padres: Nombres y apellidos: _________________________________________________ Edad: ______________________________________________________________ Estado civil: ________________________________________________________ Ocupación: _________________________________________________________ Teléfono / celular: __________________________________________________ Dirección: __________________________________________________________ E-mail: ____________________________________________________________ Referido por: _______________________________________________________ Descripción del problema: inicio del problema, frecuencia, duración, intensidad, situaciones o contextos donde se manifiesta. ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ¿Con qué medios ha manejado el problema? ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Instituto de Terapia Racional Emotiva – ITRE Ambiente Familiar Integrantes de la familia: ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Descripción de la relación con los miembros de la familia (padres, hermanos, etc.): ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Educación Nombre del colegio o centro de estudios: _______________________________ Grado/ ciclo: _______________________________________________________ Relación con alumnos: _______________________________________________ ___________________________________________________________________ Relación con profesores: _____________________________________________ ___________________________________________________________________ Rendimiento académico: _____________________________________________ ___________________________________________________________________ Problemas de conducta: ______________________________________________ ___________________________________________________________________ Dificultades de aprendizaje (atención, concentración, comprensión):________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Instituto de Terapia Racional Emotiva – ITRE Relaciones interpersonales: muchos o pocos amigos, dificultad para hacer amistades, etc. ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Tratamientos anteriores: señalar si ha recibido algún tratamiento anteriormente, ya sea médico, psicológico, neurológico o psiquiátrico. Señalar año y motivo. ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Otros puntos que considere importante señalar ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ¿Cómo se enteró del área de proyección social? ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Enviar la ficha a: administracion@itrec.org / kineflores@itrec.org