FORMULARIO 1 SOLICITUD DE POSTULACIÓN Señores Comité

FORMULARIO 1
SOLICITUD DE POSTULACIÓN
Señores
Comité de Selección de Postulantes
Presidencia del Consejo de Ministros
Presente.-
Yo, (Colocar nombres y apellidos completos) ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………, identificado (a) con DNI N° …………………………,
con domicilio en ……………………………………………………………………………., Distrito de
…………………………………,
Provincia
de
………………………………
Departamento
de
…………………………………………, ante usted presento mi solicitud de postulante al
Procedimiento para la selección de la terna de postulantes a la Presidencia del Consejo
Nacional para la Integración de la Persona con Discapacidad – CONADIS.
Asimismo, adjunto a la solicitud todos los documentos señalados en las Bases del
Procedimiento y por el Decreto Supremo Nº 052-2015-PCM, debidamente foliados.
Por último, declaro que no tengo ninguna relación de parentesco dentro del cuarto grado
de consanguinidad, segundo de afinidad, no soy cónyuge ni concubino/a, ni me une
vinculación laboral directa que ponga en duda mi participación con ningún miembro
integrante del Comité de Selección.
Lima. ,……….. de …………………….…… del 2015.
…………………………………..…………
FIRMA
1
FORMULARIO 2
DECLARACIÓN JURADA DE APTITUD PARA POSTULAR AL CARGO DE PRESIDENTE/A DEL
CONSEJO NACIONAL PARA LAS INTEGRACIÓN DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD
Por medio del presente, yo (Colocar nombres y apellidos completos)………………………………………………….
…………………………………………………….……………………………………………………………………, identificado (a) con
Documento Nacional de Identidad Nº…………………………….., declaro que cumplo con los
requisitos exigidos conforme a ley y no tener incompatibilidades para ser designado como
Presidente/a del Consejo Nacional para la Integración de las Personas con Discapacidad.
Asimismo, declaro la veracidad de la información contenida en los documentos que
presento.
Suscribo la presente Declaración Jurada, en virtud del principio de veracidad establecido
por el artículo IV del Título Preliminar de la Ley Nº 27444, Ley del Procedimiento
Administrativo General, sujetándome a las responsabilidades civiles, penales y
administrativas que correspondan, en caso de que mediante cualquier acción de
verificación posterior se compruebe su falsedad.
Lima,.............................de 2015
----------------------------FIRMA
2
FORMULARIO 3
CURRICULUM VITAE DEL POSTULANTE
I. DATOS PERSONALES
Apellido Paterno
Apellido Materno
LUGAR DE NACIMIENTO
(Departamento/Provincia/Distrito)
/
/
No. DOCUMENTO DE IDENTIDAD
DIRECCIÓN:
Calle/Av./Jirón
Número, departamento o interior
Departamento/Provincia/Distrito)
TELELÉFONO (fijo/celular)
SEXO
ESTADO CIVIL
Nombres
FECHA DE NACIMIENTO
día/mes/año
/
/
II. FORMACIÓN ACADÉMICA
La información a proporcionar en el siguiente cuadro deberá ser precisa.
NIVEL ACADÉMICO ESPECIALIDAD
Marcar con una (X)
Doctorado
CENTRO DE ESTUDIOS
TÍTULO DE LA TESIS
Culminado (__)
En curso (__)
Maestría
Culminado (__)
En curso (__)
Licenciatura
Culminado (__)
En curso (__)
3
Bachillerato
Culminado (__)
En curso (__)
COLEGIO
PROFESIONAL
(Solo si aplica)
REGISTRO Nº
FECHA DE INSCRIPCIÓN EN
COLEGIO PROFESIONAL
Nota:
-
Dejar en blanco aquellos espacios que no apliquen.
Si no tiene título especificar si está en trámite, es egresado o aún está cursando estudios.
En caso la información colocada no se encuentre sustentada con los documentos adjuntos,
no será tomada en cuenta para la evaluación.
III. CAPACITACIÓN, TRABAJOS DE INVESTIGACIÓN Y PUBLICACIONES
III.1. CAPACITACIÓN
NIVEL
ESPECIALIDAD
ACADÉMICO
Diploma
de
Especialidad o
Postgrado (i)
CENTRO DE ESTUDIOS
Curso
de
Especialización
(ii)
Pasantía (iii)
Nota:
(i) Estudio de Post-Grado de Especialización o Diploma de una duración mínima de 6 meses
(ii) Cursos de Especialización con una duración mínima de 2 meses.
(iii) Pasantías efectuadas en el país o en el extranjero. Para el caso de las pasantías se consignará el
tiempo de duración de la misma.
4
III.2. TRABAJOS DE INVESTIGACIÓN Y PUBLICACIONES
Marcar con una (X) al concepto que corresponda:
INVESTIGACIÓN (____)
TITULO
PUBLICACIÓN (____)
MEDIO DE PUBLICACIÓN O ENTIDAD
CIUDAD/PAÍS
REVISTA INDEXADA (SI/NO)
FECHA
DE
PUBLICACIÓN
INVESTIGACIÓN (MES/AÑO)
O
Marcar con una (X) al concepto que corresponda:
INVESTIGACIÓN (____)
TITULO
PUBLICACIÓN (____)
MEDIO DE PUBLICACIÓN O ENTIDAD
CIUDAD/PAÍS
REVISTA INDEXADA (SI/NO)
FECHA
DE
PUBLICACIÓN
INVESTIGACIÓN (MES/AÑO)
O
Marcar con una (X) al concepto que corresponda:
INVESTIGACIÓN (____)
TITULO
PUBLICACIÓN (____)
MEDIO DE PUBLICACIÓN O ENTIDAD
CIUDAD/PAÍS
REVISTA INDEXADA (SI/NO)
FECHA
DE
PUBLICACIÓN
INVESTIGACIÓN (MES/AÑO)
O
5
Marcar con una (X) al concepto que corresponda:
INVESTIGACIÓN (____)
TITULO
PUBLICACIÓN (____)
MEDIO DE PUBLICACIÓN O ENTIDAD
CIUDAD/PAÍS
REVISTA INDEXADA (SI/NO)
FECHA
DE
PUBLICACIÓN
INVESTIGACIÓN (MES/AÑO)
O
Marcar con una (X) al concepto que corresponda:
INVESTIGACIÓN (____)
TITULO
PUBLICACIÓN (____)
MEDIO DE PUBLICACIÓN O ENTIDAD
CIUDAD/PAÍS
REVISTA INDEXADA (SI/NO)
FECHA
DE
PUBLICACIÓN
INVESTIGACIÓN (MES/AÑO)
O
Marcar con una (X) al concepto que corresponda:
INVESTIGACIÓN (____)
TITULO
PUBLICACIÓN (____)
MEDIO DE PUBLICACIÓN O ENTIDAD
CIUDAD/PAÍS
REVISTA INDEXADA (SI/NO)
FECHA
DE
PUBLICACIÓN
INVESTIGACIÓN (MES/AÑO)
O
6
Marcar con una (X) al concepto que corresponda:
INVESTIGACIÓN (____)
TITULO
PUBLICACIÓN (____)
MEDIO DE PUBLICACIÓN O ENTIDAD
CIUDAD/PAÍS
REVISTA INDEXADA (SI/NO)
FECHA
DE
PUBLICACIÓN
INVESTIGACIÓN (MES/AÑO)
O
Marcar con una (X) al concepto que corresponda:
INVESTIGACIÓN (____)
TITULO
PUBLICACIÓN (____)
MEDIO DE PUBLICACIÓN O ENTIDAD
CIUDAD/PAÍS
REVISTA INDEXADA (SI/NO)
FECHA
DE
PUBLICACIÓN
INVESTIGACIÓN (MES/AÑO)
O
IV. TRAYECTORIA PROFESIONAL
En la presente sección el candidato deberá detallar en cada uno de los cuadros siguientes,
SÓLO LAS FUNCIONES / TAREAS CUMPLIDAS EN CADA UNA DE LAS ÁREAS QUE SERÁN
CALIFICADAS. En el caso de haber ocupado varios cargos en una entidad, mencionar
cuáles y completar los datos respectivos.
En caso haber realizado trabajos en forma paralela, sólo se considerará el período
cronológico total de dichos trabajos; es decir, no se contabilizarán las duplicaciones en el
tiempo.
De ser seleccionado, la información proporcionada en los cuadros siguientes deberá ser
respaldada con las respectivas certificaciones.
7
a) EXPERIENCIA LABORAL GENERAL (*)
(*) En orden cronológico del más reciente al más antiguo.
Mi experiencia laboral general acumulada es de ___ años y ___ meses, conforme a la
información siguiente:
N°
NOMBRE
DE
LA CARGO
ENTIDAD O EMPRESA
FECHA DE INICIO y TIEMPO EN EL CARGO
TÉRMINO (MES/AÑO)
(AÑOS Y MESES)
Ejemplo:
Municipalidad
distrital de xxxx
Ejemplo: Del 06-2007 Ejemplo: 2 años y 3
al 08 -2009
meses
Abogado en la
oficina de
asesoría jurídica
1
2
3
4
5
b) EXPERIENCIA LABORAL EN GESTIÓN PÚBLICA (*)
(*) En orden cronológico del más reciente al más antiguo.
Mi experiencia laboral específica acumulada es de ___ años y ___ meses, conforme a la
información siguiente:
Detallar en el cuadro siguiente, los trabajos que califican como la experiencia laboral
específica.
8
N°
NOMBRE DE LA ENTIDAD O CARGO
EMPRESA
FECHA
DE
INICIO
Y
TÉRMINO
(MES/AÑO)
TIEMPO EN
EL CARGO
(AÑOS
Y
MESES)
FECHA
DE
INICIO
Y
TÉRMINO
(MES/AÑO)
TIEMPO EN
EL CARGO
(AÑOS
Y
MESES)
1
Breve descripción de la función desempeñada:
Persona de referencia y su N° telefónico:
N°
NOMBRE DE LA ENTIDAD O CARGO
EMPRESA
2
Breve descripción de la función desempeñada:
Persona de referencia y su N° telefónico:
9
N°
NOMBRE DE LA ENTIDAD O CARGO
EMPRESA
FECHA
DE
INICIO
Y
TÉRMINO
(MES/AÑO)
TIEMPO EN
EL CARGO
(AÑOS
Y
MESES)
FECHA
DE
INICIO
Y
TÉRMINO
(MES/AÑO)
TIEMPO EN
EL CARGO
(AÑOS
Y
MESES)
3
Breve descripción de la función desempeñada:
Persona de referencia y su N° telefónico:
N°
NOMBRE DE LA ENTIDAD O CARGO
EMPRESA
4
Breve descripción de la función desempeñada:
Persona de referencia y su N° telefónico:
10
N°
NOMBRE DE LA ENTIDAD O CARGO
EMPRESA
FECHA
DE
INICIO
Y
TÉRMINO
(MES/AÑO)
TIEMPO EN
EL CARGO
(AÑOS
Y
MESES)
FECHA
DE
INICIO
Y
TÉRMINO
(MES/AÑO)
TIEMPO EN
EL CARGO
(AÑOS
Y
MESES)
5
Breve descripción de la función desempeñada:
Persona de referencia y su N° telefónico:
N°
NOMBRE DE LA ENTIDAD O CARGO
EMPRESA
6
Breve descripción de la función desempeñada:
Persona de referencia y su N° telefónico:
11
N°
NOMBRE DE LA ENTIDAD O CARGO
EMPRESA
FECHA
DE
INICIO
Y
TÉRMINO
(MES/AÑO)
TIEMPO EN
EL CARGO
(AÑOS
Y
MESES)
FECHA
DE
INICIO
Y
TÉRMINO
(MES/AÑO)
TIEMPO EN
EL CARGO
(AÑOS
Y
MESES)
7
Breve descripción de la función desempeñada:
Persona de referencia y su N° telefónico:
N°
NOMBRE DE LA ENTIDAD O CARGO
EMPRESA
8
Breve descripción de la función desempeñada:
Persona de referencia y su N° telefónico:
c) TRAYECTORIA ACREDITADA DE CINCO (5) AÑOS EN EL RECONOCIMIENTO DE LOS
DERECHOS DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD
Mi experiencia en materia de reconocimiento de los derechos de las personas con
discapacidad acumulada es de ___ años y ___ meses, conforme a los siguientes criterios:
a) Experiencia profesional en instituciones, públicas o privadas, que tengan como objeto o
realicen acciones en materias relacionadas con las personas con discapacidad.
b) Experiencia docente en instituciones educativas en materias especializadas en
discapacidad.
c) Participación en organizaciones dedicadas a la defensa o promoción de los derechos de las
personas con discapacidad
12
Detallar en el cuadro siguiente, los trabajos que califican como la experiencia
específica.
(*) En orden cronológico del más reciente al más antiguo.
N° (*)
NOMBRE DE LA ENTIDAD O CARGO
EMPRESA
FECHA DE INICIO TIEMPO EN
y DE TÉRMINO EL
CARGO
(MES/AÑO)
(AÑOS
Y
MESES)
1
Breve descripción de la función desempeñada:
Persona de referencia y su N° telefónico: ____________________
Marcar con una (X) según corresponda:
Pública (__), Privada (__), Organismo Internacional (__)
N° (*)
NOMBRE DE LA ENTIDAD O CARGO
EMPRESA
FECHA DE INICIO TIEMPO EN
y DE TÉRMINO EL
CARGO
(MES/AÑO)
(AÑOS
Y
MESES)
2
Breve descripción de la función desempeñada:
Persona de referencia y su N° telefónico: ____________________
Marcar con una (X) según corresponda:
Pública (__), Privada (__), Organismo Internacional (__)
13
N° (*)
NOMBRE DE LA ENTIDAD O CARGO
EMPRESA
FECHA DE INICIO TIEMPO EN
y DE TÉRMINO EL
CARGO
(MES/AÑO)
(AÑOS
Y
MESES)
3
Breve descripción de la función desempeñada:
Persona de referencia y su N° telefónico: ____________________
Marcar con una (X) según corresponda:
Pública (__), Privada (__), Organismo Internacional (__)
N° (*)
NOMBRE DE LA ENTIDAD O CARGO
EMPRESA
FECHA DE INICIO TIEMPO EN
y DE TÉRMINO EL
CARGO
(MES/AÑO)
(AÑOS
Y
MESES)
4
Breve descripción de la función desempeñada:
Persona de referencia y su N° telefónico: ____________________
Marcar con una (X) según corresponda:
Pública (__), Privada (__), Organismo Internacional (__)
14
N° (*)
NOMBRE DE LA ENTIDAD O CARGO
EMPRESA
FECHA DE INICIO TIEMPO EN
y DE TÉRMINO EL
CARGO
(MES/AÑO)
(AÑOS
Y
MESES)
5
Breve descripción de la función desempeñada:
Persona de referencia y su N° telefónico: ____________________
Marcar con una (X) según corresponda:
Pública (__), Privada (__), Organismo Internacional (__)
N° (*)
NOMBRE DE LA ENTIDAD O CARGO
EMPRESA
FECHA DE INICIO TIEMPO EN
y DE TÉRMINO EL
CARGO
(MES/AÑO)
(AÑOS
Y
MESES)
6
Breve descripción de la función desempeñada:
Persona de referencia y su N° telefónico: ____________________
Marcar con una (X)según corresponda:
Pública (__), Privada (__), Organismo Internacional (__)
15
N° (*)
NOMBRE DE LA ENTIDAD O CARGO
EMPRESA
FECHA DE INICIO TIEMPO EN
y DE TÉRMINO EL
CARGO
(MES/AÑO)
(AÑOS
Y
MESES)
7
Breve descripción de la función desempeñada:
Persona de referencia y su N° telefónico: ____________________
Marcar con una (X) según corresponda:
Pública (__), Privada (__), Organismo Internacional (__)
Lima,.............................de 2015
----------------------------FIRMA
16
FORMULARIO 4
DECLARACIÓN JURADA DE INTEGRIDAD
Por medio del presente, yo (Colocar nombres y apellidos completos)……………………………………..
….…………………………………………………………………………………………………………………….., identificado (a) con
Documento Nacional de Identidad Nº ……………………………… suscribo la presente
Declaración de Integridad:
(i) Reconozco la importancia del proceso de selección para la designación como
Presidente/a del Consejo Nacional para la Integración de las Personas con Discapacidad
para el cual participo y que se rige bajo los principios de moralidad, honestidad,
imparcialidad, y transparencia.
(ii) No ofreceré u otorgaré, directa o indirectamente, ningún pago o beneficio, a los
integrantes del Comité de Selección que participan en el proceso de evaluación al cual
postulo.
(iii) No celebraré acuerdos formales o tácitos con el fin de obtener a mi favor o a
favor de terceros, el acceso al cargo de Presidente/a del Consejo Nacional para la
Integración de las Personas con Discapacidad, ratificando mi interés en participar en el
proceso con pleno compromiso e integridad.
(iv) En caso de detectarse o comprobarse el incumplimiento de la presente
declaración de integridad, acepto mi retiro automático del proceso de selección de la
terna, quedando impedido para continuar en el presente proceso de selección; ello, sin
perjuicio de las responsabilidades administrativas, civiles o penales que correspondan.
Asimismo, declaro no tener ninguna relación de parentesco, hasta el segundo
grado de afinidad o cuarto de consanguinidad, con algún miembro del Comité de
Selección.
Lima,.............................de 2015.
----------------------------FIRMA
17
FORMULARIO 5
DECLARACION JURADA DE NO TENER IMPEDIMENTOS
Por medio del presente, yo (Colocar nombres y apellidos completos)………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………,
identificado
(a)
con
Documento Nacional de Identidad Nº ………………………………….. suscribo la presente
Declaración mediante la cual manifiesto no tener ninguno de los siguientes
impedimentos:
a)
b)
c)
d)
e)
f)
No he sido sancionado administrativamente.
No tengo antecedentes penales, judiciales y policiales.
No estoy registrado en la Central de Riesgo Administrativo.
No estoy en el Registro Nacional de Destitución y Despido.
No estoy en el Registro Nacional de Deudores Alimentarios Morosos.
No soy titular de acciones o de participaciones de personas jurídicas relacionadas con la
venta de bienes o prestación de servicios especializados en materia de discapacidad, ni
que lo es mi cónyuge/unión de hecho o parientes hasta el tercer grado de consanguinidad
y segundo de afinidad. En caso de haberlo sido, cesaron dicha actividad al menos seis (6)
meses antes de postular al cargo.
g) No tengo impedimento para ejercer la función pública.
La presente Declaración Jurada tendrá efectos para las etapas de convocatoria,
postulación, calificación, consulta, y de sistematización y evaluación.
Lima,.............................de 2015
----------------------------FIRMA
18
FORMULARIO 6
ACTA DE CONFORMIDAD DE NOTIFICACIÓN ELECTRÓNICA
Por medio del presente, yo (Colocar nombres y apellidos completos)………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………….. identificado (a) con
Documento Nacional de Identidad Nº ……………………………………….doy mi conformidad para
que toda notificación y comunicación relacionada con el procedimiento de selección de la
terna de postulantes a la Presidencia del Consejo Nacional para la Integración de la
Persona con Discapacidad sea a través de la siguiente dirección electrónica:
Emplear letra imprenta, clara y sin borrones, caso contrario no podrá tomarse como válida el Acta.
Consignar en cada recuadro un carácter (letra, número, símbolo, etc.)
Asimismo, soy responsable de mantener operativo dicho correo electrónico, así como de
revisarlo constantemente a fin de mantenerme informado oportunamente de las
notificaciones, comunicaciones, avisos o solicitudes realizadas por el Comité mediante su
correo institucional postulacionconadis@pcm.gob.pe
Lima,.............................de 2015
----------------------------FIRMA
19