form_prod_desinfectantes

SOLICITUD DE INSCRIPCION
PARA
PRODUCTOS DESINFECTANTES
1.- NOMBRE COMERCIAL DEL PRODUCTO:----------------------------------------------------(Marca)
2.- CLASIFICACION:--------------------------------------------------------------------------------------(Uso oficial exclusivo)
3.- ESTABLECIMIENTO SOLICITANTE:
3.1. Nombre:.........................................................................................................
3.2. Domicilio:........................................................................................................
……….................................................Teléfono:..........................................
3.3. Número de habilitación oficial:........................................................................
3.4. Responsable Técnico:...................................................................................
3.4.1. Profesión:........................................................................................
3.4.2. Matrícula Nº....................................................................................
4.- ESTABLECIMIENTO ELABORADOR:
4.1. Nombre:........................................................................................................
4.2. Domicilio:........................................................................................................
........................................................Teléfono:................................................
4.3. Número de habilitación oficial:.......................................................................
4.4. Responsable técnico:...................................................................................
4.4.1. Profesión:........................................................................................
4.4.2. Matrícula Nº:...................................................................................
5.- ESTABLECIMIENTO IMPORTADR (Productos de extra zona):
5.1. Nombre:.........................................................................................................
5.2. Domicilio:.......................................................................................................
SERVICIO NACIONAL DE CALIDAD Y SALUD ANIMAL
CIENCIAS VETERINARIAS N° 265 CASI RUTA MCAL. ESTIGARRIBIA KM 10,5
Casilla de Correo: CAPY – 1101 – 1110 CAMPUS UNA - 2169
SAN LORENZO – PARAGUAY
Teléfonos: + 595 21 574501 / +595 21 501374 / +595 21 505727
+595 21 576435 / +595 21 507862
Fax: +595 21 574501 / +595 21 507863
.............................................................Teléfono.........................................
5.3. Número de habilitación oficial:.......................................................................
5.4. Responsable técnico:....................................................................................
5.4.1. Profesión:........................................................................................
5.4.2. Matricula Nº:...................................................................................
5.5. Importado desde:........................................................................................
5.6. Empresa Elaboradora:...................................................................................
5.6.1-Domicilio:.........................................................................................
Teléfono......................................................................................
6.- ESTABLECIMIENTO FRACCIONADOR:
6.1. Nombre:.........................................................................................................
6.2. Domicilio:.......................................................................................................
Teléfono................................................................
6.3. Número de Habilitación oficial:..................................................................................
6.4. Responsable Técnico:................................................................................................
6.4.1- Profesión:...........................................................................................................
6.4.2- Matrícula N°........................................................................................................
7.- FORMA FARMACEUTICA Y DE PRESENTACION.
Forma física. Características del envase (naturaleza y tipo del recipiente).
Sistema de inviolabilidad y contenido del mismo.
8.- FORMULA CUALI-CUANTITATIVA DE LOS PRINCIPIOS ACTIVOS Y
EXCIPIENTES:
a) Emplear las denominaciones comunes recomendadas por los Organismos
Internacionales reconocidos cuando existan, o en su defecto las denominaciones
Comunes usuales o las denominaciones químicas incluyendo las cantidades
expresadas en el sistema métrico decimal o de acuerdo con su forma física de
presentación.
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Fax: +595 21 574501 / +595 21 507863
b) Expresar los componentes en forma porcentual p/p, v/v, v/p, p/v.
9.- MÉTODO DE FABRICACIÓN:
Describir resumidamente el proceso de fabricación.
9.1.- Para productos cuyo vehículo sea agua, informar el Ph final.
9.2.- Para productos constituidos por emulsiones y/o suspensiones, indicar la
viscosidad y su peso específico.
9.3.- Informar los controles de estabilidad que aseguren la calidad de la
formulación original del producto dentro del plazo de validez declarada.
10.- INDICACIONES DE USO:
10.1.- Principales o complementarias.
10.2.- Especies de animales a las que se destina.
11.- DOSIS, USOS, ACCIÓN Y FORMA DE APLICACIÓN.
Informar la dosis para cada especie animal y el modo correcto de uso o aplicación.
12.- CONTROL DE CALIDAD.
Aquellos considerados necesarios para que aseguren el padrón exigido por cada
tipo y características de cada producto.
13.- POSIBLES EFECTOS COLATERALES (LOCALES Y/O GENERALES).
13.1- Contra-indicaciones y limitaciones de uso (casos en que la aplicación del
producto pueda dar lugar a efectos nocivos).
13.2- Precauciones que deben sr adoptadas antes, durante o después de la
aplicación del producto.
14.- CONSERVACION CORRECTA DEL PRODUCTO.
15.- FECHA DE VENCIMIENTO (PERIODO DE VALIDEZ).
16.- RÓTULO, ETIQUETA, PROSPECTO.
(Anexar a la presente los modelos de impresos de acuerdo al artículo 24 de la
Ley 667/95).
17.- LA PRESENTE TIENE CARACTER DE DECLARACION JURADA.
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Fax: +595 21 574501 / +595 21 507863
DIRECTOR TÉCNICO
APODERADO DEL ESTABLECIMIENTO
SOLICITANTE
.............................................
Firma y Aclaración
................................................
Firma y Aclaración
Observaciones: Cuando el producto contenga sustancias potencialmente tóxicas, serán previamente
evaluadas como tal, por el Departamento de Registro de Productos Farmacológicos para autorizar el
registro.
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+595 21 576435 / +595 21 507862
Fax: +595 21 574501 / +595 21 507863