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Volvulo de intestino delgado. Presentacion de dos casos clinicos y revision
de la literatura
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Autor: Dr. Antonio E. Vargas González
Publicado: 25/05/2010
El Vólvulo de Intestino Delgado en nuestro medio representa únicamente entre 0.5 -2.5% de los casos de Oclusión
Intestinal del adulto. Se describen 2 casos con diagnóstico comprobado de vólvulo de intestino delgado, ambos
masculinos, de 31 y 45 años respectivamente. Se registran sus antecedentes, cuadro clínico, investigaciones
realizadas para el diagnostico, así como el resultado del tratamiento quirúrgico. El tratamiento y el curso
post-operatorio se relacionaron con la precocidad del Diagnóstico. Se revisa la bibliografía actualizada al respecto.
Volvulo de intestino delgado. Presentacion de dos casos clinicos y revision de la literatura 1.
Vólvulo de intestino delgado. Presentación de dos casos y revisión de la literatura.
Dr. Antonio E. Vargas González*, Dra. C. Suylleng Yee Seuret*, Dr. Fidel Taquechel Barreto**, Dr. Leonardo
Concepción Quiñones**
Servicio Cirugía general Hospital Enrique Cabrera
* Profesor Auxiliar Cirugía General.
** Especialistas primer Grado Cirugía General.
Resumen
El Vólvulo de Intestino Delgado en nuestro medio representa únicamente entre 0.5 -2.5% de los casos de Oclusión
Intestinal del adulto. Se describen 2 casos con diagnóstico comprobado de vólvulo de intestino delgado, ambos
masculinos, de 31 y 45 años respectivamente. Se registran sus antecedentes, cuadro clínico, investigaciones
realizadas para el diagnostico, así como el resultado del tratamiento quirúrgico. El tratamiento y el curso
post-operatorio se relacionaron con la precocidad del Diagnóstico. Se revisa la bibliografía actualizada al respecto.
Palabras Clave: Vólvulo Intestino Delgado, Vólvulo de Ciego. Mal rotación Intestinal. Compromiso vascular
mesenterio, Oclusión Intestinal.
Summary
Small bowell volvulus is uncommon in our country and represents only 0.5 -2.5% of cases of intestinal occlusion in
adults. Two cases with confirmed diagnosis of small bowell volvulus in two men of 31 and 45 years old are described.
Their antecedents, clinical picture, lab tests and investigations in order to make a diagnosis is shown, so as the result
of surgical treatment. The treatment and post-operative course has been related with early diagnosis. The actual
bibligraphy about this pathology was reviewed.
Keywords: Small Bowell Volvulus, Cecal Volvulus, Mesenteric Vascular Compromise, Intestinal Oclussion
INTRODUCCIÓN
El vólvulo de intestino delgado, consiste en una torsión anormal alrededor del eje o de su propio mesenterio,
produciendo una obstrucción mecánica del intestino (1). El vólvulo puede acompañarse también de torsión y oclusión
de los vasos mesentéricos que conduce a isquemia intestinal y finalmente a la necrosis (2, 15).
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La mortalidad por vólvulo de intestino delgado se estima entre un 9 y un 35% pero puede incrementarse de un 20
a un 100% cuando existe necrosis del intestino (3, 4). En Europa Oriental y América del Norte la incidencia anual
es de 1.7 a 5.7 casos por 100 000 habitantes, pero tasas de 24 y 60 por 100 000 habitantes se pueden observar
en África, Asia Medio Oriente y la India (3, 4), donde las altas tasas de incidencia parecen estar relacionadas con
las practicas dietéticas (la ingestión de grandes volúmenes de alimentos fibrosos después de periodos de ayunos
prolongados.).
El vólvulo primario de intestino delgado, ocurre fundamentalmente en niños con una anatomía del tractos
intestinal normal, y el vólvulo secundario es causado por anomalías anatómicas de las vísceras o lesiones
adquiridas.
El objetivo del presente trabajo es exponer las características de esta causa de oclusión intestinal, centrándonos
en su presentación clínica y en los posibles tratamientos y aprovechamos para realizar una revisión de dicha
enfermedad.
CASOS CLÍNICOS
CASO 1
Paciente masculino de 31 años de edad con antecedentes de salud trabajador de comunales con antecedentes de
haber llevado en varias ocasiones desde niño tratamiento antiparasitario que desde hace mas de 72 horas
comienza con un cuadro de dolor abdominal intermitente, vómitos y diarreas, para el que se automedica con
sales de hidratación oral y metronidazol, 24 horas antes de su ingreso comienza además con fiebre acude al
facultativo quien le añade metimazol y suspende la vía oral, continua con molestias abdominales y decaimiento,
por lo que es remitido a nuestro centro por un cuadro disentérico y deshidratación. Al llegar al servicio de
medicina se constata un paciente en estado de shock hipovolémico Abdomen: plano, depresible, no distendido,
discretamente doloroso a la palpación profunda en epigastrio.
Diagnóstico diferencial:
1.2.3.4.5.-
Tumor carcinoide de íleon
Invaginación íleo-ileal
Infarto de apéndice epiploico
Hernia interna volvulada
Obstrucción intestinal por bezoar
CASO 2
Paciente masculino, negro de 45 años de edad, antecedentes de haber sido operado por Apendicitis Aguda a los
17 años de edad y Oclusión Intestinal Alta por Bridas Postquirúrgicas 6 días antes de su ingreso, cuando se
quejaba de dolor abdominal a tipo cólicos y vómitos de 2 días de evolución, acompañado de distensión abdominal
y no expulsión de heces ni gases.
Al Examen Físico se constató distensión abdominal centrípeta, abdomen que seguía con dificultad los movimientos
respiratorios, ruidos hidroaéreos ausentes, hipertimpanismo generalizado. Taquicardia, Hipotensión Arterial,
demora del llenado capilar más de 2 segundos. EKG normal.
Diagnóstico diferencial:
1. Oclusión Intestinal Alta por bridas.
2. Trombosis Mesentérica.
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3. Íleo paralítico.
4. Perforación de víscera hueca.
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COMENTARIOS Y DISCUSIÓN
El diagnóstico puede ser difícil debido a que el dolor abdominal, las nauseas y vómitos son inespecíficos, el dato más
importante lo constituyen una historia reciente de dolor intestinal intermitente y recurrente, que se localiza en la región
epigástrica o peri umbilical y que puede ocurrir después de la ingestión de comida (1, 2). La severidad del dolor está
directamente relacionada con el grado de oclusión vascular y no con el grado de obstrucción intestinal (4). La
irritación peritoneal, no es especifica y se estima que está presente solo en un 25% de los casos (4).
Los exámenes de laboratorio son igualmente inespecíficos, y la elevación del conteo de leucocitos y transaminasa,
amilasa y lactato deshidrogenada ocurre inconstantemente, el Rx simple, puede ser normal o sugerirnos obstrucción
intestinal, pero es difícil diferenciar entre el vólvulo y otras causas de obstrucción que resuelven con Tratamiento
conservador. Por tanto, la modalidad de imagen de elección es el TAC (2, 3).
El tratamiento quirúrgico es el pilar básico del tratamiento, y se requiere cirugía de emergencia para reparar el
vólvulo. Se hace una incisión en el abdomen, se inspeccionan los intestinos y se reduce el vólvulo (se destuerce el
intestino y se restablece el flujo sanguíneo).
La presencia de necrosis de un segmento del intestino obliga a su resección con anastomosis término-terminal.
Ocasionalmente no se pueden hacer suturas por el estado crítico del paciente y hay que decidirse por una
ileostomía. En caso de presentarse necrosis de todo el intestino, el pronóstico es desalentador, ya que se trata de
una condición a menudo mortal.
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Fisher describió el signo del remolino como un hallazgo por TAC en pacientes con vólvulo intestinal (6). Este
remolino se produce cuando el asa aferente y eferente del intestino delgado giran alrededor del mesenterio. Las
asas intestinales y las ramas de los vasos mesentéricos girados, crean unas bandas en remolino de atenuación
partes blandas en el seno de un área de atenuación grasa del mesenterio. Lo que da la apariencia de un
remolino.
Por otra parte, la terminación abrupta del segmento del intestino delgado dilatado es muy sugestivo de vólvulo.
Los vólvulos del intestino delgado pueden ser primarios, si no existe anormalidad anatómica predisponerte, o
secundarios, cuando existe una anormalidad anatómica congénita o adquirida, como en este caso de la hernia
interna.
La hernia interna es una causa rara de obstrucción intestinal que se produce por la salida de asa intestinal por una
apertura normal o anormal del peritoneo. Más del 50% de estas hernias son paraduodenales. Los otros tipos son:
transmesentéricas, supra y/o paravesicales, intersigmoideas, agujero de Winslow y hernias omentales (las más
raras) (6,7,8).
Las hernias paraduodenales son hernias del lado izquierdo. Radiológicamente se presentan como efecto masa por
detrás de la pared posterior del estómago y delante del cuerpo-cola pancreático, desplazamiento hacia la
izquierda del tronco principal mesentérico y alteraciones en las ramas mesentéricas que irrigan estas asas (8).
Las hernias transmesentéricas son hernias de parte del intestino delgado a través de un defecto en el mesenterio
o en le omento. El asa herniada es comprimida contra la pared abdominal sin grasa omental subyacente, incluso
puede visualizarse por fuera del colon, al contrario de la anatomía normal, por lo que el colon puede verse
desplazado centralmente.
El asa herniada puede también girar dentro de la bolsa herniaria, lo que resulta en vólvulo intestinal y riesgo de
isquemia intestinal del segmento afecto. El giro de los vasos mesentéricos o el signo del remolino o giro del asa
intestinal, es diagnóstico de vólvulo intestinal. Si existe ingurgitación de los vasos, ascitis o engrosamiento de la
pared intestinal, se debe sospechar isquemia intestinal asociada (3,5,6,7).
El vólvulo de intestino delgado es una entidad infrecuente para el cirujano general. Se presenta más comúnmente
en niños, como consecuencia de alteraciones del desarrollo que abarcan desde fenómenos de no rotación
intestinal, malrotación intestinal, hasta casos de malfijación del intestino.
Durante el desarrollo embrionario, se produce la rotación antihoraria del tubo digestivo medio (midgut), en la
que el duodeno queda posterior a los vasos mesentéricos superiores y el ciego queda del lado derecho. Luego,
debe producirse la fijación tanto del colon derecho, como del mesenterio, de tal forma de evitar el giro del
intestino en torno al mesenterio.
Cuando este fenómeno de fijación no se completa puede producirse la volvulación del intestino delgado en torno a
un mesenterio laxo, y puede incluir diferentes proporciones de colon derecho según el nivel en que se detuvo la
fijación (9).
El caso de este enfermo parece corresponde a un caso de fijación incompleta del mesenterio y del ciego, que le
produjo probablemente varios episodios previos de volvulación de resolución espontánea.
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TAC de abdomen y pelvis. Dilatación de asas de intestino delgado especialmente en flanco derecho. La flecha
identifica una imagen de “remolino” en mesenterio ileal, sugerente de volvulación. El colon está colapsado.
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Foto intraoperatoria. Se visualiza la torsión del íleon y la gran dilatación de las asas de intestino delgado.
Corte histológico. Las fibras musculares presentan necrosis focal, de color intensamente eosinófilo, edema
intercelular y parcial vacuolización citoplasmática.
Bibliografía
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Blachar A, Federle M, Brancatelli G, Peterson M. Radiology 2001; 221: 422-428.
9. GONZALO SOTO D. y col.: Volvulo Intestino Delgado. Rev. Chilena de Cirugía. Vol 59 - Nº 5, Octubre 2007; págs. 324-325,
10. Versión en inglés revisada por: Jenifer K. Lehrer, MD, Department of Gastroenterology, Frankford-Torresdale Hospital, Jefferson
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Colon Rectum 1994; 37: 192-198.
15. Volvulus: a rare twist on small-bowel obstruction. Peter G. Katis, Solange M. Dias. University of Toronto. CLINICAL VISTAS
DOI:10.1503/ cmaj.1040662
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