el h hospital información para el desarrollo de la salud en américa latina volumen 68 n.° 6 www.elhospital.com volumen 68 n.° 6 / diciembre 2012 - enero 2013 el monitoreo del paciente con falla cardíaca, ¿contribuye a evitar desenlaces adversos? Hemorragia Digestiva: ¿cómo llegar a lugares recónditos? diciembre 2012 - enero 2013 Diseño de dispositivos médicos: de lo análogo y lo aislado a lo digital en redes Contacte al proveedor: Código 1- El corazón y el alma de TC Las imágenes de calidad nacen con Dunlee Dunlee, en colaboración con su empresa matriz Philips Healthcare, cuenta con más de 165 años de experiencia en el diseño, fabricación y montaje de tubos de rayos X. Esta experiencia, en conjunto con nuestras dos fábricas de tubos de primera clase situadas en Estados Unidos y Alemania, ofrece a nuestros clientes la gama de TC y tubos de recambio más completa y con la tecnología más avanzada del sector. 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Hemorragia Digestiva: ¿cómo llegar a lugares recónditos? diciembre 2012 - enero 2013 [35] Diseño de dispositivos médicos: de lo análogo y lo aislado a lo digital en redes Portada construida con imágenes suministradas por el servicio de endoscopia digestiva del Hospital Israelita Albert Einstein, y la página www.shutterstock.com EL HOSPITAL (ISSN 0018-5485) Impreso en Colombia, se publica seis veces al año en febrero, abril, junio, agosto, octubre y diciembre, por B2Bportales, Inc., con oficinas en 6505 Blue Lagoon Drive, Suite 430 Miami, FL 33126. USA. B2Bportales, Inc., es una filial de Carvajal Información, empresa perteneciente al Grupo Carvajal. Actualice su dirección en www.elhospital.com/suscripciones. 4 diciembre 2012 - enero 2013 www.elhospital.com Contacte al proveedor: Código 3 carta del editor Radiología: ¿una especialidad tRas bambalinas? N o cabe en la imaginación más inquieta, que un solo evento reúna bajo un mismo techo una variedad tan nutrida de empresas, expertos y asistentes en general, en torno al tema de imágenes diagnósticas. Pues es así. En la edición de este año de RSNA hemos evidenciado unos asombrosos despliegues tecnológicos y comerciales, una gran aglomeración a su alrededor, y en salones a todo lo largo del majestuoso McCormick Place en Chicago, un impresionante menú de conferencias y seminarios capaz de satisfacer el paladar científico más exigente y apaciguar al técnico más escéptico. Entre expositores y asistentes vemos comitivas de todo el globo, una señal más de que el conocimiento dejó hace mucho tiempo de ser un privilegio con fronteras y es hoy, más que nunca, patrimonio de toda la humanidad. La creatividad de los expositores no conoce límites. Vemos con agrado como los departamentos de investigación y desarrollo de las compañías más reconocidas en el medio, se comprometen cada vez más con dos temas de capital importancia, principalmente para nuestra región: la humanización de las imágenes diagnósticas y la propuesta de soluciones tecnológicas a la medida de países y economías en vías de desarrollo o consideradas emergentes. Al igual que los asiáticos, los brasileros persisten en su admirable afán por hacerse conocer como potencia a tener muy en cuenta en el escenario tecnológico internacional. La industria anfitriona hace lo propio, buscando atraer clientes de todas las latitudes, aunque no esconde su especial interés por incrementar su presencia en Latinoamérica. Ante un escenario de tan elevado perfil, que coloca la radiología a la vista de todos, tiembla nuestro suelo cuando eminentes investigadores de la Universidad de Indiana en Indianápolis, afirman sin tapujos que los pacientes no tienen idea de quienes son los radiólogos ni qué hacen. El 50% de los pacientes encuestados desconocen que los radiólogos son médicos. El radiólogo es invisible ante el paciente y su función se concentra en ser consultor o asesor de un médico quien en últimas, pasa a intermediar entre paciente y radiólogo. Casi la mitad de los estadounidenses, consideran que el radiólogo es un técnico o un tecnólogo. Dicho lo anterior, más del 80% de los encuestados expresan un genuino interés por conocer a su radiólogo, y preferirían enterarse de los resultados de su examen directamente a través de este especialista. Ante esta situación, se viene hablando cada vez más de la importancia del concepto de radiología centrada en el paciente. Mucho se dice sobre la necesidad de rescatar el papel del radiólogo como partícipe activo del proceso asistencial. De un radiólogo con sentido de identidad y pertenencia hacia el paciente. Un radiólogo más humano. Planteamos también nuestra inquietud por el hecho de que desde una perspectiva histórica y estructural, el radiólogo siempre ha basado su ejercicio en información que le traslada el médico a cargo, ya sea por medio de un sucinto y escueto manuscrito, o en épocas más contemporáneas, mediante un prontuario clínico que se comparte utilizando la tecnología más moderna. En todo caso, y dejando las subespecialidades de lado, son pocos los radiólogos que se “untan” de paciente y este debe ser un punto de reflexión y partida hacia un nuevo paradigma. ¿Cuándo vimos por última vez a un radiólogo interrogando a un paciente a través de una anamnesis concienzuda e integral? ¿Percutiendo un abdomen o examinando una articulación? Me atrevo a afirmar que muchos radiólogos cuelgan su estetoscopio al día siguiente de iniciar sus estudios de posgrado. Como médicos que son en su absoluta esencia, no podemos dejar pasar la oportunidad de invitarlos a esta reflexión… ■ MAURICIO BURBANO ARRÁZOLA, MD Editor - Director de Contenido mauricio.burbano@carvajal.com 6 diciembre 2012 - enero 2013 www.elhospital.com Vol. 68 Edición No. 6 - Diciembre 2012-Enero 2013 ISSN 0018-5485 6505 Blue Lagoon Drive, Suite 430 - Miami, FL 33126 USA. Tel.: +1 (305) 448 – 6875 • Fax: +1 (305) 448 – 9942 Toll Free: +1 (800) 622 – 6657 DIRECTOR DE CONTENIDO Mauricio Burbano Arrázola, MD. mauricio.burbano@carvajal.com COLABORAN EN ESTA EDICIÓN • Ricardo Leite Ganc • Arnaldo José Ganc • Arturo Agüello Ospina, MD,EDM • Ing. Antonio Hernandez TRADUCCIÓN • Myriam Frydman, MD • Mauricio Burbano, MD. DISEÑO Typo Diseño Gráfico Ltda • typo@cable.net.co El Hospital es una publicación de www.carvajalinformacion.com/b2b GERENTE GENERAL-DIVISIÓN B2B Robert Macody Lund R • cody.lund@carvajalb2b.com PUBLISHER Terry Beirne • terry.beirne@carvajal.com PUBLISHER ASOCIADA Carolina Sanchez • carolina.sanchez@carvajal.com COORDINADORA DE VENTAS INTERNACIONALES Patricia Belledonne • patricia.belledonne@carvajal.com +1 (305)448-6875 Ext 47310 GERENTE DE VENTAS COLOMBIA Y LATAM-B2B Alejandro Pinto P. • alejandro.pinto@carvajal.com GERENTE DE MERCADEO Y OPERACIONES-B2B Alfredo Domador • alfredo.domador@carvajal.com JEFE DE MERCADEO-B2B María Ximena Aponte • maria.apontez@carvajal.com DIRECTOR EDITORIAL-B2B Miguel Garzón • miguel.garzon@carvajal.com GERENTE DE DESARROLLO DE AUDIENCIAS Y CIRCULACIÓN-B2B Fabio Ríos M. • fabio.rios@carvajal.com ADMINISTRADORA GUÍA DE PROVEEDORES Ángela Restrepo • angela.restrepo@carvajal.com ADMINISTRADORA DE CIRCULACIÓN Liliana Ramírez • liliana.ramirez@carvajal.com GERENTE DE EVENTOS Y PRODUCCIÓN-B2B Oscar Higuera. • oscar.higuera@carvajal.com PRODUCTORA Patricia Rodríguez F. • patricia.rodriguez@carvajal.com MATERIAL PUBLICITARIO Carolina Ramírez G. • carolina.ramirez@carvajal.com Nuestras publicaciones impresas: El Empaque + Conversión, El Hospital, Metalmecánica Internacional, Reportero Industrial, Tecnología del Plástico. Nuestros portales en Internet: elempaque.com, elhospital.com, metalmecanica.com, reporteroindustrial.com, plastico.com. COPYRIGHT © CARVAJAL INFORMACIÓN S.A.S. Queda prohibida la reproducción total o parcial de los materiales aquí publicados. El editor no se hace responsable por daños o perjuicios originados en el contenido de anuncios publicitarios incluidos en esta revista. Las opiniones expresadas en los artículos reflejan exclusivamente el punto de vista de sus autores. Circulación certificada por: www.elhospital.com el h hospital Los artículos más consultados por nuestros lectores y usuarios en 2012 Nuevos productos presentados exclusivamente en www.elhospital.com Los siguientes fueron los artículos con mayor número de aperturas e impresiones en el portal de El Hospital durante 2012: Tablero flotante para mesa quirúrgica 1 Busque: 90382 AdminiSTrAción hoSpiTAlAriA La calidad: eje de la prestación de servicios de salud en Colombia La habilitación, la certificación y la acreditación, además de ser herramientas para que los prestadores de servicios de salud aseguren la calidad de sus servicios, generan procesos para una mejora organizacional continua. Lea aquí qué es cada concepto, cuáles son sus ventajas y cómo realizar el proceso sin tropiezos. Busque: 82271 2 regulAción Normatividad internacional de los dispositivos médicos Los 5 siguientes Para hablar de la normatividad a nivel internacional en el tema de los dispositivos médicos se requiere tener claro el alcance del concepto “dispositivo médico”, su campo de aplicación y su aceptación universal, principalmente en los organismos de regulación, en la industria y en el sector salud en general. Busque: 87005 3 normATividAd Nuevo Manual de Acreditación en Salud apunta al paciente y a la tecnología El manual de estándares para la acreditación de instituciones prestadoras de servicios de salud en Colombia muestra los lineamientos que guiarán el proceso para las instituciones hospitalarias y ambulatorias, y la normatividad correspondiente para este año en el país. Busque: 86694 Entre los artículos más leídos durante 2012, los que ocuparon las posiciones 6 a 10 fueron: Sistema para procedimientos cardiológicos guiados por imágenes Busque: 90379 Sistema para intervenciones guiadas por imágenes Busque: 90116 Sistema para el manejo de la temperatura corporal Busque: 90118 Sistema de rayos X con bajas dosis de radiación 6. Sistemas de ultrasonido en obstetricia y ginecología un eSpAcio pArA el debATe 7. Anestésicos inhalatorios: efectos adversos y riesgos laborales asociados a su uso Lo invitamos a participar en los foros creados con los temas que sugieren los usuario y a comentar los artículos que publica www. elhospital.com. Los siguientes son los prinicipales temas de discusión actual: Busque: 82068 Busque: 90232 Busque:: 87744 4 lAborATorio clínico Recuento plaquetario: trombocitopenia, trombocitosis, artefactos y pseudotrombocitopenias Los procedimientos manuales para el recuento de plaquetas no son fáciles de practicar y requieren de habilidad y experiencia por parte del técnico de laboratorio. Actualmente es obligado verificar o desvirtuar estos recuentos o al menos el reconocimiento de artefactos en los recuentos automatizados, en extendidos de sangre sobre lámina, bien sea de sangre capilar o del tubo de recolección de la muestra. Busque: 82530 8. Sistemas de monitoreo fisiológico para cuidados agudos, neonatales, monitores de electrocardiografía y estación central Busque: 83904 9. ¿cuál es el modelo de hospital ideal? Busque: 87708 5 SeguridAd Actualizaciones en el reporte de eventos adversos El National Quality Forum, con sede en Washington, EE.UU., actualizó en 2011 su consenso sobre eventos adversos en atención médica, un documento orientado a buscar la mejora constante de la seguridad del paciente. Busque: 86802 10. Alianza entre diseño industrial y arquitectura hospitalaria Busque: 87746 la importancia de la informática en la gestión de tecnología en salud hipotermia terapéutica en el estado de post parada cardiaca disposición ambiental de residuos del revelado de placas de imágenes reutilización de dispositivos médicos de uso único mantenimiento y calibración de dispositivos médicos Telemedicina en la formación del profesional de la salud beneficios directos de la tomografía computarizada multicortes diseño de salas de cirugía Suscríbase a nuestros foros y reciba en su correo electrónico las entradas que hagan los demás miembros de la comunidad. Encuentre siempre más contenido de interés en www.elhospital.com www.elhospital.com/contactealproveedor diciembre 2012 - enero 2013 7 endoscopia e intervencionismo Hemorragia digestiva de origen oscuro ricardo leite ganc * arnaldo josé ganc ** Introducción Etiología I gualmente denominada hemorragia digestiva de origen indeterminado, la hemorragia digestiva de origen oscuro (HDOO), puede definirse como toda hemorragia digestiva de origen indeterminado, que persista o recidive luego de una evaluación endoscópica rutinaria, que incluye la endoscopia digestiva alta y la colonoscopia(1, 2). La HDOO pude manifestarse con síntomas de hemorragia evidente (melena o enterorragia) o con síntomas indirectos como anemia ferropriva refractaria y estudio de sangre oculta en las heces positivo, sin síntomas asociados. Cuando la HDOO se presenta a través de síntomas indirectos, sin hemorragia visible, es denominada hemorragia digestiva oculta (HDO), proponiéndose que por lo menos un 10% de la población americana la padece(3). A pesar de que la HDO es apenas una faceta de la HDOO, la mayoría de los autores opta por dividirla como distintas afecciones, con algoritmos diagnósticos específicos. Al contrario de la HDO, donde el paciente es óligo o asintomático y la evaluación puede ser conducida con calma y en un ambiente extra-hospitalario, en la HDOO con hemorragia evidente, el paciente tiene episodios, a veces dramáticos, de hemorragia, en ocasiones asociada a choque hipovolémico, sin que se llegue a un diagnóstico definitivo, lo que demanda una investigación diagnóstica rápida y eficiente. El objetivo de este artículo es auxiliar al clínico o cirujano que se enfrenta a este tipo de pacientes, a través de la descripción de las causas, del diagnóstico y, finalmente, del tratamiento de la HDOO, considerándose las principales innovaciones tecnológicas y sus potenciales impactos en el manejo de estos casos. 8 diciembre 2012 - enero 2013 Imagen 1: Esta foto ejemplifica una úlcera en la cara yeyunal de una gastroenteroanastomosis, en el postoperatório de gastroplastia reductora, no diagnosticada por EDA anterior. Imagen 2: hemosuccus pancreaticus en paciente en el post-operatório de pancreatectomia parcial. Imagen 3: Divertículo de Meckel diagnosticado a través de CE. A pesar de que en la propia definición de HDOO, está explícito el hecho que todos los pacientes fueron sometidos a exámenes endoscópicos tradicionales, no es raro que, durante la investigación secundaria (Enteroscopia y Cápsula Endoscópica, o CE), sean encontradas lesiones que podrían haber sido vistas por la endoscopia digestiva alta o por la colonoscopia(4, 5,6). (Imagen 1). Entre las lesiones que se pueden diagnosticar por medio de la Endoscopia Digestiva Alta (EDA), llaman la atención los pacientes con úlceras de Cameron, lesiones pépticas, angiodisplasias y varices duodenales(6, 7). Hay igualmente casos más raros de fístulas aorto-duodenales, tumores de la tercera parte duodenal y hemosuccus pancreaticus(8). (Imagen 2). De la misma manera, durante la investigación de una hemorragia, la repetición de la colonoscopia debe ser considerada, pues se puede diagnosticar lesiones desatendidas previamente. En 1994 presentamos en el Congreso Brasilero de Endoscopia Digestiva, un caso de diagnóstico colonoscópico de un leiomioma ileal hemorrágico, con tres exámenes anteriores negativos(9). A pesar de estos relatos, la gran mayoría de los casos de HDOO tienen su origen más allá del alcance de la EDA y de la colonoscopia y el diagnóstico debe ser enfocado en ese sentido. Se cree que aproximadamente un 5% de todas las hemorragias digestivas, tienen su origen en el intestino delgado(10). El motivo de la hemorragia cambia de acuerdo con la edad. En pacientes más jóvenes, el diagnóstico más común es el divertículo de Meckel (imagen 3); en los adultos hasta 50 años, los tumores (GIST, adenocarcinomas, linfomas etc.) y, en los pacientes por encima de esa edad, las angiodisplasias son más prevalentes(3, 11). En los pacientes con hipertensión portal, la enteropatía hipertensiva portal es muy frecuente. En nuestros estudios, www.elhospital.com Me dijeron que mi aneurisma cerebral era intratable. YA NO. El dispositivo de embolización de Covidien puede prevenir la ruptura de un aneurisma que de otro modo sería intratable, mediante la desviación del flujo sanguíneo del aneurisma cerebral propiamente dicho. Para algunos pacientes, este dispositivo constituye literalmente la diferencia entre la vida y la muerte. Al formar parte de la gama de productos vasculares de Covidien, nuestro dispositivo de embolización es solo un ejemplo de cómo Covidien está colaborando con los profesionales de la salud para resolver los problemas médicos, con el fin de ayudar a mejorar la atención y la seguridad del paciente. En Covidien, no solo estamos comprometidos con la innovación médica — estamos comprometidos con hacer una diferencia en las vidas de los pacientes. 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Tabla 1: Imagen 4: Enteropatía hipertensiva portal en el yeyuno proximal Causas de hemorragia digesTiva de origen osCuro Angiodisplasias Enteropatía Congestiva Portal Varices del intestino delgado Lesión de Dieulafoy Malformación arteriovenosa (MAV) Vasculitis Fístulas aortoentéricas Tumores del tipo GIST Linfoma Adenocarcinoma Divertículo yeyunal Úlceras del delgado por AINH Imagen 5: Varices de tercera porción duodenal en un paciente con hepatopatía. Divertículo de Meckel Enfermedad de Crohn Enfermedad celíaca Parasitosis intestinales Enfermedades genéticas (Osler-WeberRendu, Crohnkite Canada y Peutz- Jeghers) Otras Diagnóstico Como previamente mencionamos, los pacientes que presentan HDOO, buscan ayuda médica durante un largo período antes de que se llegue a un diagnóstico. Cuadros que se arrastran por más de 12 meses son la regla, al igual que el acúmulo de una gran cantidad de exámenes que deben ser atentamente revisados. Por lo general, los pacientes que presentan HDOO ya acudieron a varios profesionales médicos, lo que incrementa la responsabilidad del médico y la desconfianza del paciente. Es importante alertar al paciente de que, muy 10 diciembre 2012 - enero 2013 Imagen 6: Varices de íleo diagnosticadas a través de la cápsula endoscópica en un paciente con hipertensión portal probablemente, el diagnóstico será difícil y que una vez confirmado, no garantizará una terapéutica infalible. La anamnesis es fundamental para el diagnóstico, existiendo condiciones especiales que deben llamar la atención del médico. Heyde y, posteriormente, otros autores describieron la relación de estenosis aórtica con la presencia de MAVs asociadas a hemorragia digestiva(16, 17). El síndrome de Peutz-Jeghers, al igual que las demás entidades previamente mencionadas, debe estar siempre presente entre las hipótesis diagnósticas, es decir, durante el examen físico se deben buscar síntomas indirectos del origen de la hemorragia, como la presencia de manchas café con leche, telangiectasias cutáneas etc. La asociación del uso de AAS o de otros antiagregantes plaquetarios con la HDOO es controvertida. Según Greenberg, el uso de estas medicinas parece no incrementar significativamente la positividad en la búsqueda de sangre oculta en las heces. Éstas pueden precipitar la hemorragia, pero la lesión potencialmente hemorrágica debe estar presente(18, 19). Otros autores refieren que el uso de AAS diario en dosis tan bajas como 75mg al día, duplica el riesgo de úlceras hemorrágicas, cuando se compara con la población en general(20). El uso de AINH puede resultar en erosiones y úlceras en el intestino delgado, con la consecuente hemorragia(21). Es sabido que la incidencia de complicaciones gastrointestinales como estas, ha disminuido tras el advenimiento de los AINH inhibidores de la COX-2(22). La manera como la hemorragia se presenta es importante, pues dentro de la secuencia diagnóstica, una hemorragia abundante demanda medidas más agresivas que las que demanda una hemorragia más discreta. Como ya se ha discutido, la repetición de la endoscopia digestiva alta y la colonoscopia debe ser la regla, ya que en un porcentaje significativo, las causas de la HDOO, pueden ser diagnosticadas a través de estos exámenes. Además, son accesibles, tienen alta precisión diagnóstica y permiten la terapéutica inmediata. En cuanto a la colonoscopia, la preparación intestinal constituye un aspecto importante a ser discutido. La mayoría de los autores prefiere realizar la preparación completa del colon, lo que retrasa la investigación diagnóstica por varias horas, incurriéndose en el riesgo de dificultar el diagnóstico anatómico de la hemorragia. Otros prefieren la realización de una preparación “express”. Hace muchos años, venimos realizado la colonoscopia sin www.elhospital.com Contacte al proveedor: Código 5- endoscopia e intervencionismo Hemorragia digestiva de origen oscuro preparación intestinal, en vigencia de hemorragia(9). En nuestra experiencia esto puede definir, por ejemplo, si la hemorragia es proveniente del colon o del intestino delgado, por el estudio del íleo terminal. La presencia de sangre viva ahí, puede significar una hemorragia proximal al colon. Entre los exámenes más específicos para el estudio del intestino delgado, se puede lanzar mano de tres tipos principales de estudios: Tabla 2: ExámEnEs diagnósTicos por Hdoo - Cintilografia con hematíes marcados - Exámenes radiológicos: Tránsito intestinal Arteriografía Angio-tomografia helicoidal Angio-resonáncia - Exámenes por visualización directa (endoscópicos): Enteroscopia tradicional (Push enteroscopy) Enteroscopia intraoperatoria Enteroscopia por sonda Enteroscopia con balón único Enteroscopia con doble balón Cápsula endoscópica Laparotomia exploradora 1. Cintilografia con hematíes marcados: La cintilografia con hematíes marcados (Tecnécio-99) es un examen no invasivo, con alta sensibilidad. Dada la necesidad de un flujo sanguíneo bajo (<0.5ml/min) para su detección, la cintilografia tiene una sensibilidad muy alta para el diagnóstico en vigencia de hemorragia activa, principalmente cuando comparada con la arteriografía, la cual necesita de un flujo hemorrágico mucho más grande(3). Sin embargo, su conocida incapacidad para ubicar precisamente el foco de la hemorragia, además de la imposibilidad terapéutica, hacen que sea subutilizada en nuestro medio(25). Howarth et al., en un estudio con 137 pacientes presentando hemorragia digestiva, reportaron una precisión 12 diciembre 2012 - enero 2013 aproximada de un 33% (7 / 21) en los casos de etiología alta(26). Actualmente, hay modelos portátiles para la realización de cintilografia intraoperatoria, pero no hay significativos estudios en ese sentido y en su lugar, apenas reportes de casos(27). Ya en el diagnóstico del divertículo de Meckel, la cintilografia es imbatible, cabiendo señalar que es más eficiente en demostrar la presencia de mucosa gástrica ectópica, que la presencia de hemorragia de íleo terminal(28, 29) De todas maneras, la cintilografia debe integrarse como parte del arsenal diagnóstico de la HDOO en los pacientes con hemorragia activa; principalmente aquellos con arteriografía negativa. Desafortunadamente, en la mayoría de los pacientes la hemorragia cesa antes que haya la posibilidad de realizar los dos exámenes, principalmente se si opta por la realización de la cintilografia con estudio de imágenes tardías, donde la literatura es aún más crítica en relación con los resultados obtenidos(20, 25, 26). 2. Exámenes radiológicos: El examen radiológico más simple y menos invasivo para el diagnóstico de las HDOO es el tránsito intestinal. Por su menor sensibilidad y especificidad, el tránsito solo debe ser utilizado ante la inexistencia de recursos para la realización de los otros exámenes diagnósticos. Cuando comparado a la CE para el diagnóstico de lesiones hemorrágicas del intestino delgado, el tránsito intestinal tuvo un desempeño mediocre, con una sensibilidad de solamente el 5%, contra 31% de la CE(30). Rossini, en sus artículos, relata que la segunda causa de la hemorragia digestiva de origen oscuro se presenta como consecuencia de tumores del intestino delgado. De los pacientes diagnosticados con la CE, solo un 25% presentaban exámenes radiológicos positivos(31). El examen radiológico más utilizado en el estudio de la HDOO es la arteriografía. A pesar de demandar un flujo relativamente alto para la detección del foco hemorrágico (0,5-1,0 ml/min) y de ser un examen invasivo, la alta especificidad y la posibilidad de terapéutica concomitante, lo hacen un examen extremamente útil e importante en la investigación de la HDOO. En vigencia de hemorragia intensa, la sensibilidad de la angiografía es relativamen- te alta, alcanzando aproximadamente un 70% en las mejores estadísticas(20). Sin embargo, con la diminución o parada de la hemorragia, la sensibilidad del método cae significativamente, presentando índices minúsculos en algunos trabajos(32). En promedio, la angiografía puede obtener un valor diagnóstico de un 35-45%(33, 34). El uso de substancias estimuladoras de hemorragia, como la heparina y la morfina entre otras, parece mejorar el índice diagnóstico en hasta un 50%, pero estos datos aun son cuestionados, principalmente por el hecho de estimularse la recidiva de una hemorragia ya cesada(3, 34, 35). La posibilidad terapéutica es el gran triunfo de la angiografía. Si anteriormente se presentaba un riesgo no despreciable de causar necrosis local de la porción intestinal tratada, hoy, con las nuevas técnicas de embolización superselectiva y el uso de micro -resortes, el riesgo es significativamente menor(36). La eficacia del tratamiento por angiografia es buena y cambia de acuerdo con la experiencia del servicio y la técnica utilizada. Gordon et al. publicaron hace algunos años su serie con 17 pacientes, donde 13 de los 14 pacientes en que fue posible realizar la embolización superselectiva, cesaron de sangrar (93%). En los otros 3 pacientes, el grupo no fue capaz de realizar la embolización, lo que determinó un éxito terapéutico real de 13 en 17 pacientes (76%) (37). Otros autores obtuvieron índices similares(38). Así como el éxito terapéutico es alto, igualmente lo son las tasas de recidiva. Peck, en su casuística de 21 casos, logró el control de la hemorragia en 71% de los casos, pero al final del estudio, el control sostenido de la hemorragia solo fue posible en el 48% de los pacientes. Este autor va más allá y alega que los sangrados de yeyuno y ciego son más difíciles de controlar, con una tasa de recidiva de hasta un 75% (39). Por el hecho de que la angiografía demanda una hemorragia activa y relativamente abultada, será siempre más útil en los casos de urgencia, es decir, tan pronto el paciente llegue al hospital. Sin embargo, como rutinariamente los algoritmos diagnósticos avanzan desde exámenes menos invasivos hacia los más invasivos, la angiografía solo se ordena varias horas después de la llegada del paciente y luego de la realización de la EDA y de la colonoscopia, cuando, normalmente, la hemorragia ya ha disminuido o cesado. En estos www.elhospital.com casos, la oportunidad se ha perdido. La 3. Exámenes endoscópicos: positividad de la angiografía es mucho más Representados por la Cápsula Endosbaja, atribuyéndose la culpa de su “ineficacópica (CE) (PillCamSB® -Given Imaging cia” al método y no a la secuencia diagnósLtd., Yoqneam, Israel, CE - Olympus® y tica aplicada por el equipo médico. Cabe Mirocam®) además de las varias técnicas recordar que, la única manera en que el de enteroscopia (tradicional, intraoperatoequipo médico puede cambiar las secuenria, por sonda y con balones de silicona), las cias aplicadas, es cuando el paciente ya técnicas endoscópicas son la gran arma en es conocido y tiene exámenes endoscóel diagnóstico y tratamiento de la HDOO. picos previos que hacen que la sospecha La CE, desarrollada en el inicio de este diagnóstica recaiga sobre una hemorragia milenio, ya se ha convertido en la gran no diagnosticable por los exámenes endosvedette de los endoscopistas en todo el cópicos habituales. mundo. Trabajos de todos los tipos han sido Hace poco, tuvimos dos casos donde publicados en los últimos 5 años, exaltando cambiamos el orden de la investigación su superioridad en relación con todos otros Imagen 7: Adenocarcinoma ileal diagnosticado por CE diagnóstica, colocando la angiografía métodos diagnósticos (imagen 7). como el primer examen para el diagnósEn el grupo de las enteroscopias, tico de la HDOO. Obtuvimos el diagnóstiexiste la enteroscopia tradicional que, por permitir maniobras terapéuticas y ser capaz de diagnosticar con co en ambos casos. Uno de los pacientes presentaba hemorragias la misma precisión de la EDA las lesiones del trato digestivo alto, intermitentes a lo largo de 8 años. Ya se habían realizado dos tienen su lugar garantizado como examen de excelencia para la angiografías anteriores, una enteroscopia intraoperatoria, tres investigación de HDOOs (imagen 8). exámenes de cápsula endoscópica e inúmeras EDAs, coloscopias Por su parte, la enteroscopia intraoperatoria, por ser un método y enteroscopias. Este paciente fue sometido a una angiografía de muy invasivo, es siempre el último examen a ser realizado, A pesar urgencia (menos de 2 horas luego de la internación) sin que se de ofrecer los más altos índices de sensibilidad y especificidad. realizara cualquier otro examen diagnóstico. Se logró demostrar La enteroscopia por sonda, con el advenimiento de la CE, un área de 10 cm en íleo distal con vasos serpenteantes y puntos de hemorragia activa, que fueron prontamente tratados con éxito. El otro paciente había tenido dos episodios de hemorragia significativa, con investigaciones negativas en un corto intervalo de tempo. Después de episodios de hematemesis con compromiso hemodinámico, se llevó al paciente a una angiografía que mostró una gran fístula entre un injerto arterial previamente insertado y el intestino delgado. Existen relatos esporádicos de la utilización de la tomografía helicoidal con reconstrucción tridimensional; la sensibilidad de este método aun está bajo estudio, pero una serie pequeña de pacientes demostró índices cuanto menos interesantes, con un 72% de sensibilidad en pacientes con HDOO(20, 40). Más recientemente, Sabharwal et cols., estudiando 7 pacientes con hemorragia digestiva baja, presentaron una sensibilidad del 100%, la misma que la colonoscopia en sus pacientes(41). Estos resultados son bastante animadores, aunque todavía deben ser confirmados por series más amplias y en la HDOO. Una variedad de sistemas En un estudio experimental suizo con puercos, fueron provocade respiración para das pequeñas lesiones hemorrágicas en el tracto gastrointestinal. anestesia y cuidados Con la utilización de la resonancia magnética con reconstrucción intensivos Silver Knight, tridimensional, los autores reportaron un 100% de sensibilidad y con propiedades especificidad, contra 78 y 72% del SPECT(42). antimicrobianas, ofrecen A pesar de las crónicas sobre nuevos métodos radiológicos y una opción para ayudar de tránsito intestinal, la angiografía resulta ser el único examen a reducir el riesgo de radiológico imprescindible en la investigación de la HDOO, toda infección cruzada. vez que el transito intestinal presenta una precisión casi nula y no añade cualquier información a la CE, además de no permitir maniobras terapéuticas. Fleischer admite, incluso, que en un www.intersurgical.com/info/silverknight futuro próximo, el tránsito no sea utilizado con este propósito(43). Ya los métodos más nuevos (angio-resonáncia y angioTC), requieren del desarrollo de nuevo software para competir con la CE y la enteroscopia. SISTEMAS RESPIRATORIOS COMPLETOS Contacte al proveedor: Código 6 www.elhospital.com/contactealproveedor diciembre 2012 - enero 2013 13 endoscopia e intervencionismo Hemorragia digestiva de origen oscuro no pertenece más al arsenal diagnóstico del endoscopista, no existiendo trabajos recientes en la literatura sobre la utilización de este método. Más recientemente, fueron desarrollados los enteroscopios con balones de silicona en su extremidad: el enteroscopio de doble balón y el de balón único. Trátase de enteroscopios finos y largos, con un canal de biopsia que permite el estudio de todo el intestino delgado, sobre lo cual reflexionaremos más adelante. Hay otros prototipos de enteroscopios, como el enteroscopio con over-tube espiral etc., no obstante, la experiencia con estos aparatos es limitada y sus reales resultados desconocidos a. Enteroscopia tradicional: La eficacia de la enteroscopia para el estudio de la hemorragia digestiva de origen oscuro ha variado bastante, pudiendo ser tan baja como un 20% en las estadísticas más pesimistas e igualmente alta hasta un 59% en las estadísticas más optimistas, como en la experiencia del grupo de Bruselas(44). La gran mayoría de los trabajos, sin embargo, relatan una eficacia del 35% y un incremento diagnóstico frente a otros exámenes, del 40% (45, 46). Asimismo, en el 80% de las oportunidades la causa encontrada para la hemorragia es la angiodisplasia. Frecuentemente son múltiples y comúnmente, comprometen el estómago, el duodeno y el yeyuno proximal, pudiendo, incluso, ser tratadas simultáneamente. En general, se opta por el uso del heater-probe, pero se puede utilizar el bisturí de argón o bisturí bipolar. En nuestro servicio preferimos el uso del bisturí de argón con resultados satisfactorios. (Imágenes 9 y 10). Landi et al., en un trabajo prospectivo con 152 pacientes, evaluaron el desempeño de la enteroscopia de acuerdo a su indicación. En relación a la investigación de pacientes con manifestaciones de HDOO, la enteroscopia tuvo un desempeño bajo frente al promedio de la literatura, encontrándose la causa de la hemorragia en solo un 20% de los casos(45). Un factor que modifica el desempeño de la enteroscopia es el equipo utilizado. 14 diciembre 2012 - enero 2013 Imagen 8: Angiodisplasia yeyunal con hemorragia activa durante enteroscopia. Imagenes 9 y 10: Observe esta lesión de Dieulafoy en el duodeno distal, siendo tratada a continuación, con bisturi bipolar. La técnica de la enteroscopia, utilizándose el colonoscópico adulto y pediátrico, es similar a la de la endoscopia; sin embargo, después del ingreso del equipo por el ángulo de Treitz, éste debe ser rectificado, y además, se debe solicitar al auxiliar que comprima la curvatura gástrica mayor, para evitar que el colonoscópico forme un “asa” en el estómago, impidiendo su progresión adecuada. La distancia recorrida varía entre 40 y 90 cm, siendo siempre proporcional a la capacidad de rectificación del endoscopista. Con este método, la enteroscopia proporciona un incremento diagnóstico de entre el 13 y el 46% (20, 47). La otra opción es la utilización de enteroscopios específicos cuyas longitudes varían desde 200 hasta 250cm, pudiéndose o no, hacer uso de un over-tube. Es importante resaltar que la mayoría de las complicaciones durante la enteroscopia ocurre debido al uso del over-tube (5).Con estos equipos es posible estudiar entre 60 y 120cm más allá del ligamento de Treitz(5, 48, 49). Varios autores describen una mejoría en el desempeño de la enteroscopia con la utilización del enteroscopio específico, con incrementos diagnósticos que varían entre el 38 y el 67% (20, 47, 48, 50). Cabe recordar que, por el hecho de que el enteroscopio es menos flexible que un colonoscopio convencional, el fracaso en ingresar al íleo puede alcanzar casi un 35%, disminuyendo la posibilidad de un estudio adecuado del íleo distal(5). b. Cápsula endoscópica (PillCamSB® CE OlympusÒ- Mirocam®): Entre los métodos diagnósticos utilizados, la CE se destaca por su baja invasión y alta precisión, quedando en segundo lugar quizás, frente a la enteroscopia intraoperatoria, a pesar de que no existen estudios comparativos entre los dos métodos. Sin embargo, no hay duda de que la enteroscopia intraoperatoria es extremadamente invasiva, poco práctica y posee un índice de complicaciones alto, principalmente cuando comparada con los índices de la CE(14, 51). La mayoría de los trabajos prospectivos y aleatorios que involucran la CE, proponen comparativos con la enteroscopia tradicional (“Push Enteroscopy”)(49, 52). A pesar de que la enteroscopia permite el tratamiento, los trabajos son unánimes en demonstrar la superioridad de la CE(52). Saurin y cols. publicaron recientemente su experiencia comparando los dos métodos en 60 pacientes que presentaban HDOO. La CE demostró el foco de sangrado en el 69% de las lesiones del intestino delgado, mientras que la enteroscopia lo hizo en 37.9%. La CE hizo el diagnóstico en 21 lesiones no observadas en la enterosco- www.elhospital.com pia, mientras que lo contrario solo ocurrió en 3 casos, demostrando decisivamente la superioridad de la CE(53). Además y como ya se dijo, el principal inconveniente de la enteroscopia, es el hecho de no alcanzar las partes más distales del yeyuno e íleo, lo que no ocurre con la CE(52). En uno de sus estudios, Swain observó que 5 de 14 pacientes con enteroscopia negativa, presentaban lesiones ileales potencialmente hemorrágicas y que no podrían ser diagnosticadas con el uso del enteroscopio(54).En ese mismo estudio, la sensibilidad de la cápsula ascendió a un 55% frente a un 30% de la enteroscopia (54). Más recientemente, en un estudio prospectivo con 20 pacientes, Adler confirmó la superioridad de la CE reportando 70% de sensibilidad contra 25% de la enteroscopia. Sin embargo, en el momento de revaluar los hallazgos, considerando positivo solamente el estudio en que lesiones anatómicas fueron identificadas (excluyendo el hallazgo de sangre en la Imagen 11: Hemorragia profusa proveniente de angiodisplasia, durante utilización de cápsula endoscópica. luz intestinal) la sensibilidad de la CE cayó a un 30% (47). Otros autores confirman la tendencia hacia una caída en la sensibilidad del método cuando se exige el hallazgo de lesiones anatómicas(54). En un meta-análisis realizado con aproximadamente 700 pacientes, el desempeño de la CE fue aun más impresionante, con una sensibilidad del 71% contra 41% de todos los otros métodos utilizados para el diagnóstico de las lesiones del intestino delgado. Es importante destacar que ese estudio no se limitó a pacientes con sangrado, se incluyeron pacientes con otras afecciones. Basado en estos datos la FDA pasó la considerar la CE como examen de primera elección para el estudio de la mucosa del intestino delgado(55). El gran problema de la CE es el hecho de que no permite el tratamiento de las enfermedades hemorrágicas, siendo por lo tanto, el mejor examen para el diagnóstico de las hemorragias digestivas de origen indeterminado, pero quedando su utilidad limitada a orientar el tratamiento, y no a su realización (imagen 11). En un estudio clásico con perros, Appleyard y Swain suturaron marcadores radiopacos de forma aleatoria en la pared intestinal de los animales, realizando la enteroscopia clásica en 9 perros y utilizando cápsula en 23 de ellos. Los resulta- Contacte al proveedor: Código 7 www.elhospital.com/contactealproveedor diciembre 2012 - enero 2013 15 endoscopia e intervencionismo Hemorragia digestiva de origen oscuro dos fueron francamente animadores, toda vez que la cápsula tuvo una sensibilidad de 64% contra 37% de la enteroscopia. Una vez más, llamó la atención el hecho de que, hasta adonde la enteroscopia alcanzó, fue capaz de localizar un número mayor de marcadores, lo que demuestra la superioridad de la enteroscopia en la calidad de las imágenes y principalmente, en el hecho de que no depende de la peristalsis(56). Estos datos sirven, principalmente, para demostrar que los métodos no deben ser comparados, como la literatura viene pregonando, y si asociados. Infelizmente, hay poco en la literatura sobre ese tema(32, 53) . Si bien la cápsula es más sensible en la detección de los focos de hemorragia, la enteroscopia permite la terapéutica. Ambos métodos deben ser utilizados como exámenes de primera elección. Cuando el paciente procura auxilio médico con sangrado activo, ¿porqué desperdiciar la oportunidad de tratar las lesiones proximales? Realizar la enteroscopia es casi obligatorio, principalmente porque la mayoría de los servicios en nuestro medio, la hacen con el colonoscópio y no utilizan equipos dedicados. A su vez, la CE incrementa las posibilidades de encontrar lesiones más distales, pudiendo cambiar la conducta a seguir(49). c. Enteroscopia intraoperatoria: En la investigación de las HDOOs, la enteroscopia intraoperatoria es imbatible. Es capaz de estudiar todo el intestino delgado en prácticamente 100% de los casos, independiente del equipo utilizado y con raros reportes de índices más bajos(57). La excepción se hace para la enteroscopia auxiliada por laparoscopia, en que estas tasas caen un poco(5). Es sabido que la presencia de sangre en la luz intestinal puede dificultar la realización del examen, disminuyendo su eficacia, pero no hay números precisos en relación a este aspecto. El trauma por la manipulación quirúrgica igualmente perjudica el estudio de diminutas lesiones de la mucosa intestinal. La mayoría de los autores reporta alta sensibilidad en el diagnóstico de las afecciones yeyuno-ileales, resultando capaces de hacer el diagnóstico correcto 16 diciembre 2012 - enero 2013 Imagen 12: Laceración de la mucosa yeyunal durante una enteroscopia intraoperatoria. Obsérvese, por transiluminación, el foco quirúrgico al fondo. Imagen 13: Angiodisplasias múltiples durante enteroscopia intraoperatória. entre el 70 y el 100% de los casos, con un incremento diagnóstico desde 80 hasta 100%(5, 14, 57). En los últimos 8 años, el uso de la laparoscopia ha sido frecuentemente reportado, pero su capacidad de alcanzar la válvula ileocecal es, en la mejor de las hipótesis, cuestionable y sujeta a variaciones desde un 0% hasta casi un 90%(5). Por ahora, no hay grandes series con el uso de la laparoscopia, ni estudios comparativos, pero seguramente, es una técnica que, una vez perfeccionada, podrá ser muy útil para la realización de la enteroscopia intraoperatoria. A pesar de la sensibilidad en la investigación de las lesiones del intestino delgado, la enteroscopia intraoperatoria presenta altísimos índices de complicación, como el desgarro del mesenterio y las laceraciones de la mucosa, que, juntos, pueden incurrir en hasta un 50% de los casos. Otras complicaciones son el “íleo adinámico” prolongado, las perforaciones (5%), la insuficiencia cardíaca y hasta la avulsión de los vasos mesentéricos (raro)(5,4). (Imagen 12). Así se evalúe todo el intestino delgado, llegando a un diagnóstico en un porcentaje altísimo de los casos y tratando, simultáneamente, las lesiones encontradas, después del uso de la enteroscopia intraoperatoria, las tasas de recidiva hemorrágica son significativas con un promedio de 20-30%, pero pudiendo alcanzar hasta el 70% de los casos(58, 59). Por este motivo, prácticamente todos los trabajos sugieren que la enteroscopia intraoperatoria solo debe ser aplicada en un número restringido y seleccionado de pacientes, no debiendo ser utilizada indiscriminadamente. Su indicación debe limitarse a los casos en que todos los recursos no quirúrgicos ya fueron excluidos. (Imagen 13). d. Enteroscopia con balones de silicona: El primero de estos enteroscopios fue el enteroscopio de doble balón. Ideado por Yamamoto y desarrollado por Fujinon®, este nuevo enteroscopio, más fino y corto que lo habitual, opera con un sistema de dos balones(60, 61). El primero, en la punta del enteroscopio y el segundo, en la punta de un over-tube de silicona, especialmente desarrollado para el equipo. Con este sistema, el endoscopista literalmente “escala” el intestino delgado, insuflando y vaciando los balones, según sea necesario. Esta nueva técnica permite el estudio de una porción significativa del intestino delgado en todos los pacientes, y lo estudia integralmente en un número significativo de pacientes. Permite la terapéutica inmediata y la obtención de biopsias. Los inconvenientes, entretanto, son el tiempo prolongado del examen, la invasión y la necesidad de sedación, no siempre superficial, debido a la duración del examen. En los estudios iniciales, varios autores intentaban, a veces con éxito, estudiar todo el intestino delgado. No obstante, para estos efectos, necesitaban utilizar una combinación de la vía oral con la anal. Hoy, la gran mayoría de los endoscopistas opta por una de las vías. Generalmente, los occidentales prefieren la vía oral, en tanto que los japoneses prefieren la vía anal, a pesar que esto no es una regla. Continúa en la página 32 www.elhospital.com Datos del paciente con los que usted puede contar. Ahorros que usted puede ver. 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L a falla cardiaca representa un reto importante para los equipos de salud, en tanto que es una condición en la que los síntomas se exacerban por periodos, requiriéndose hospitalizaciones y consultas al médico frecuentes1. Desde el punto de vista del paciente, la enfermedad plantea modificar el estilo de vida, ajustarse al régimen terapéutico, monitorear permanentemente la enfermedad y aprender a vivir con otras comorbilidades, lo que denota la complejidad del manejo de la falla cardiaca2. En ese sentido, se ha visto que una atención dada por un equipo multidisciplinario en centros especializados, reduce tanto la mortalidad como la tasa de hospitalizaciones y de reingresos. No obstante, no todos los pacientes pueden acceder a este tipo de estrategias, debido a la existencia de barreras geográficas importantes, al alto costo de estos tratamientos y a que éstos no siempre están contemplados en los planes de atención.3 Producto de lo anterior, las estrategias de monitoreo en casa han evolucionado rápidamente para poder brindarle al paciente una atención y seguimiento adecuados, superando con ello las barreras enunciadas, pero planteando retos importantes que deben considerarse y que deben ser objeto de estudios posteriores. En el presente artículo abordaré, siguiendo la taxonomía propuesta por Bui y Fonarow2, el estado actual de los sistemas de monitoreo en casa para la falla cardiaca, señalando los resultados que han demos- 18 diciembre 2012 - enero 2013 trado y sus ventajas, así como sus principales desventajas. Auto-monitoreo En primer lugar, es importante recordar que los sistemas de monitoreo en casa encuentran su fundamento en los conceptos de auto-cuidado y auto-manejo. El auto-cuidado se entiende como el proceso mediante el cual el paciente toma una serie de decisiones y acciones que lo ayudan a mantenerse fisiológicamente estable; en otras palabras, esto significa seguir una dieta determinada, tomarse los medicamentos según lo indicado por el médico, cumplir con un plan de ejercicios y monitorearse permanentemente para detectar la aparición de síntomas (p.ej. pesarse). Por su parte, el auto-manejo hace referencia a un proceso mucho más complejo, en el que los pacientes, a partir de un adecuado reconocimiento de sus síntomas, toman decisiones previamente acordadas con el equipo de salud para controlar y manejar su enfermedad; esto implica que el paciente evalúa sus síntomas, reconoce los cambios en ellos, decide tomar acciones cuando se presentan los hallazgos, implementa tratamientos (p.ej. tomarse una dosis adicional de diurético) y evalúa la respuesta al tratamiento.4 Los planes de monitoreo en casa que se sustentan únicamente en el auto-cuidado y el auto-manejo, representan grandes retos en materia de educación y colaboración del paciente, que si no se sortean de manera adecuada, pueden no tener un efecto importante en la disminución de las hospitalizaciones, los reingresos y la mortalidad.5 Esto se debe a que por un lado, el monitoreo en casa se fundamenta en la captura de información por parte del paciente o sus familiares, labor que requiere un adecuado entrenamiento y especialmente, una importante motivación que se traduzca en cumplimiento y constancia. De otra parte, la información debe ser adecuadamente ponderada para filtrar aquellos cambios sutiles cuyo valor predictivo en términos de seguimiento y pronóstico, puede no ser trascendente o incluso, reflejar deficiencias en las técnicas de medición. De igual forma, otro de los retos está dado porque la falla cardiaca generalmente se acompaña de otras enfermedades que hacen, por un lado, difícil reconocer los síntomas –por ejemplo en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica no resulta sencillo reconocer si la dificultad respiratoria es de origen pulmonar o cardiaco–, y, por otro, comprender adecuadamente el régimen terapéutico, pues los pacientes con otras enfermedades tienen un número considerable de medicamentos. Esto hace que el auto-cuidado y el auto-manejo, deban combinarse con otras estrategias de www.elhospital.com monitoreo en casa para obtener los resultados esperados.2 Monitoreo mediante equipos multidisciplinarios Actualmente se recomienda como parte del tratamiento para la falla cardiaca, una aproximación en casa desde una perspectiva multidisciplinaria, donde debe haber un equipo de salud que va a la casa de los pacientes para valorar, monitorear y ajustar el tratamiento. En ese sentido, el equipo se compone, entre otros, de cardiólogos, enfermeras, geriatras, nutricionistas y servicio social. Y si bien este abordaje ha demostrado tener efectos positivos disminuyendo las hospitalizaciones en un 25%, y con ello los costos totales del tratamiento, la barrera geográfica, el número limitado de profesionales de la salud y los altos costos del servicio6, hacen que esta estrategia tenga limitaciones muy claras y similares a las de las clínicas especializadas. Monitoreo telefónico El monitoreo de la falla cardiaca a través del teléfono, surgió como una respuesta a los resultados positivos obtenidos con los equipos multidisciplinarios y las barreras inherentes al mismo. En términos www.elhospital.com/contactealproveedor generales este sistema de monitoreo pretende, a través de una entrevista estructurada, realizada generalmente por una enfermera, determinar el estado del paciente y su evolución.7 Los estudios que se han realizado evaluando este sistema de monitoreo han mostrado resultados contradictorios, en tanto que algunos evidencian un impacto positivo al disminuir las hospitalizaciones y los costos durante la hospitalización, mientras que otros evidencian que las hospitalizaciones y los reingresos aumentan con el uso de este sistema. No obstante, estos últimos resultados pueden estar más directamente relacionados con deficiencias en el protocolo o en el entrenamiento de los profesionales de enfermería que realizan el monitoreo, que con el mismo sistema en sí. 7, 8 De cualquier forma, el monitoreo telefónico ha mostrado ser efectivo para momentos agudos, toda vez que permite clasificar el evento y escalonar la conducta de manera oportuna.8 Tele-monitoreo o monitoreo remoto El monitoreo remoto o tele-monitoreo, comprende desde el uso de equipos externos y video consultas, hasta el uso de dispositivos implantables que trans- miten datos como la presión de la arteria pulmonar, y que han demostrado, cada uno, resultados diferentes que requieren un análisis detallado. En el primer grupo, con el uso de equipos externos, en países como Alemania se han diseñado estrategias en las cuales el paciente tiene en su casa un electrocardiógrafo, un tensiómetro digital y una báscula, que están conectados por Bluetooth a un Asistente Digital Personal (del inglés, PDA) integrado a un teléfono celular. Según la programación dada por el equipo de salud, el sistema activa una alarma en un momento determinado del día, que le indica al paciente cuándo debe tomarse y recolectar los datos. Una vez se cuenta con alguno o todos los datos, el PDA los envía mediante el celular a un servidor central interconectado con la historia clínica del paciente. Estos datos son leídos y analizados en dos centros de tele-salud, ubicados estratégicamente según la disposición geográfica de los pacientes (para este caso, en Berlín y Stuttgart), que se comunica con el equipo de cardiología mediante la historia clínica. Adicionalmente, el sistema cuenta con un dispositivo de llamada de emergencia que comunica, en caso de ser necesario, al paciente con el centro de telesalud y con el resto del equipo de salud.9 Sistemas como estos han demostrado que la mortalidad se puede reducir hasta en un 47% y que las hospitalizaciones disminuyen hasta en un 48%. Sin embargo, hay estudios que reportan disminuciones menores de un 17% y un 7%, respectivamente, e incluso, estudios que no han reportado ningún resultado positivo10-11. Esto puede deberse a que los sistemas de tele-monitoreo que se componen de equipos externos, requieren la total disponibilidad y colaboración del paciente, que ha sido estimada, incluso, en algunos casos, alrededor de 55%; es decir, que un 45% de los pacientes que han tenido en sus hogares estos sistemas a su disposición, no los ha usado en lo absoluto.11 Ahora bien, algunos estudios que han controlado la baja tasa de uso por parte de los pacientes mediante llamadas y un seguimiento por un médico general, han mostrado una reducción en la mortalidad y en los reingresos cuando se comparan con pacientes que están vinculados a un monitoreo tradicional, dado por consultas de seguimiento también con un médico general.12 Un segundo tipo de sistemas de telemonitoreo, lo componen aquellos que diciembre 2012 - enero 2013 19 sistemas de monitoreo Tabla 1 RESUMEN SISTEMAS DE MONITOREO EN CASAPARA FALLA CARDIACA SISTEMA COMPONENTES DESCRIPCIÓN Auto-monitoreo Auto-cuidado Hace referencia a la capacidad del paciente de seguir las recomendaciones e indicaciones dadas por el médico. Auto-manejo Es la capacidad del paciente para tomar decisiones frente a su salud y los cambios en la misma. Monitoreo en casa mediante equipos multidisciplinarios Visita domiciliaria Se refiere a las visitas realizadas a la casa del paciente por un equipo compuesto por diferentes profesionales de la salud, para realizar seguimiento y educación. Monitoreo telefónico Asistido por un profesional en enfermería Se trata de un sistema que reporta los síntomas y signos del paciente, mediante una entrevista estructurada realizada por teléfono y por un profesional de la enfermería. Tele-monitoreo o monitoreo remoto Equipos externos Son sistemas que almacenan datos fisiológicos y se comunican con la historia clínica del paciente mediante un dispositivo móvil (p. ej. PDA), después de que el paciente mismo ha recolectado, en su casa, algunas variables haciendo uso de un tensiómetro digital, un electrocardiógrafo, entre otros. Sistemas asistidos por voz Es un sistema donde los pacientes se comunican vía telefónica o celular, con una grabación que les realiza preguntas sobre su estado de salud. Tele-consulta Son consultas a distancia mediadas por video y transmitidas, generalmente, por conexión segura a internet. En un lado está el paciente y en el otro el profesional de la salud. Dispositivos implantables Son todos aquellos equipos que se implantan en el paciente para obtener mediciones de variables fisiológicas (sensores hemodinámicos, marcapasos, entre otros). Sistemas de monitoreo en casa para falla cardiaca son asistidos por voz, en los cuales los pacientes llaman gratis a un número o reciben una llamada pregrabada que les hace unas preguntas relacionadas con sus signos y sus síntomas, y donde ellos reportan los datos según su estado. Estos sistemas tienen las mismas fallas que el anterior y que su homólogo liderado por un profesional de enfermería, en tanto que los pacientes se muestran generalmente reacios a utilizar este sistema. No obstante, en otras enfermedades como en diabetes, han mostrado resultados positivos.2 Otro tipo de sistemas de tele-monitoreo, comprenden aquellos que hacen uso de video-consulta, más comúnmente conocida como tele-consulta. Este tipo de sistemas han sido poco estudiados en falla cardiaca en materia de disminución de mortalidad, hospitalizaciones y reingresos, pues las investigaciones se han concentrado principalmente, en comparar distintas tecnologías y aplicaciones de tele-consulta, así como en conocer la satisfacción de los usuarios con el sistema.1 En términos generales, la tele-consulta consta de un sistema de videoconferencia ubicado en la casa del paciente, que 20 diciembre 2012 - enero 2013 se conecta vía internet (preferiblemente Banda Ancha o Satelital) con un punto en un centro de tele-salud donde se encuentra el equipo de salud. Este tipo de sistemas ha demostrado que los pacientes se sienten satisfechos, especialmente porque pueden ver directamente al médico.1 Estos sistemas de tele-consulta pueden tener limitantes en materia legal, especialmente en Latinoamérica, en tanto que la normatividad en algunos de estos países impide la tele-consulta sin que el paciente esté acompañado físicamente por un médico general; de igual forma, en otros países no es permitido que la tele-consulta tenga lugar en la casa del paciente. Esta normatividad busca garantizar unos estándares mínimos que salvaguarden la seguridad y la calidad en la atención. Otra desventaja que se ha mencionado en la literatura, es que si bien estos sistemas podrían disminuir las consultas en consultorio, no dejan de representar un esfuerzo adicional en el flujo normal de trabajo de los profesionales de la salud.2 Finalmente, en la actualidad se han empezado a estudiar dispositivos implantables como una fuente adicional de recolección de datos en el tele-monitoreo, en este caso, mucho más directa. Estos dispositivos tienen como ventaja que excluyen al paciente de la ecuación, eliminando los errores asociados a una inadecuada técnica en la recolección de datos, así como a la subjetividad dada por los mismos pacientes en la interpretación de las manifestaciones clínicas que se reportan.2 El espectro de dispositivos implantables incluye equipos diseñados específicamente para monitorear variables cardiovasculares (sensores hemodinámicos, monitores cardíacos o holter implantables) y dispositivos cuya función primordial es terapéutica pero que además, tienen la capacidad de registrar, almacenar y transmitir datos que resultan útiles para el seguimiento de la insuficiencia cardíaca2. Entre estos podemos mencionar los marcapasos, los cardiovertores implantables y los dispositivos de resincronización cardiaca. Algunos estudios, como el EVOLVO, han demostrado que al hacer uso de cardiovertores implantabes como sistemas de monitoreo en pacientes que lo tienen por otra indicación, se observa una disminución de las consultas a los servicios de urgencias y del uso, en general, de todos los servicios del sistema de salud por descompensación de la falla cardiaca.13 De igual forma, se reduce la necesidad de acudir al monitoreo en casa con equipos externos. Estos dispositivos toman los datos directamente en el paciente, y los envían a un equipo de transmisión externo, que, a su vez, los retransmite a las bases de datos de los hospitales, donde son leídos y analizados por el equipo de salud. El fundamento detrás de estos equipos, entre otros, está www.elhospital.com dado porque algunas variables como la fibrilación auricular, el nivel de actividad del paciente, la variación de la frecuencia cardiaca y la impedancia intratorácica, parecen estar más directamente relacionadas que otras -por ejemplo, el peso del paciente-, con la falla cardiaca y su pronóstico.2 Por su parte, los dispositivos implantables denominados sensores hemodinámicos, encuentran su sustento en la relación existente entre variables hemodinámicas como la presión del ventrículo izquierdo y de la arteria pulmonar, con la aparición posterior de síntomas, la limitación funcional y el pronóstico de la enfermedad. Estos dispositivos miden la presión de la aurícula izquierda (como el HeartPOD, St. Jude Medical, Mineapolis, Minesota), la presión diastólica y sistólica en ventrículo derecho, la presión arterial media, la frecuencia cardiaca y la temperatura corporal (como el Chronicle, Medtronic, Mineapolis, Minesota), y la presión en la arteria pulmonar (como el CardioMEMS Heart Sensor, CardioMEMS, Inc., Atlanta, Georgia). El HeartPOD, desarrollado por St. Jude Medical, se implanta de manera subcutánea a nivel pectoral y está compuesto por una carcasa, un cable y una antena de bobina; esta última transmite los datos recolectados mediante un sensor implantado en la aurícula izquierda, a un dispositivo de mano que recibe la lectura. El dispositivo mide constantemente la presión auricular izquierda para que, en función de un algoritmo personalizado, el paciente ajuste la dosis de diurético a su necesidad, manteniendo la enfermedad bajo control sin los efectos nefrolesivos del uso de altas dosis de diuréticos. Algunos estudios preliminares han demostrado que, los pacientes que lo usan tienen menos riesgo de descompensación aguda y muerte. No obstante, tanto el HeartPOD como el Chronicle, éste último desarrollado por Medtronic, no han demostrado ventajas significativas en comparación con grupos de pacientes que usan otros sistemas de monitoreo. Por su parte, el CardioMEMS Heart Sensor, desarrollado por CardioMEMS, Inc., transmite los datos mediante una antena que se ubica para la lectura, en la espalda del paciente o en un costado. Estudios preliminares han mostrado que sus mediciones son muy similares a las realizadas mediante un catéter Swan-Ganz, y que puede disminuir las www.elhospital.com/contactealproveedor su tratamiento de acuerdo a unas metas diarias de glucometría, las cuales han sido previamente acordadas con el médico tratante. De esta forma, se cree que los pacientes con falla cardiaca pueden aprender, con la ayuda del médico tratante, a interpretar la información relacionada con su estado, obtenida mediante el uso de dispositivos implantables, y modificar así, positiva y adecuadamente, su régimen terapéutico.2 hospitalizaciones en un 30%. No obstante, se deben realizar más estudios que aporten nueva evidencia sobre dispositivos de estas características.2 La gran ventaja de los dispositivos implantables, cualquiera que estos sean, es que permiten hacer un seguimiento longitudinal, establecer promedios diarios y reflejar el estado clínico del paciente de manera más exacta.14 No obstante, como se mencionó, se requieren estudios adicionales que den cuenta del impacto de los mismos en la mortalidad, las hospitalizaciones y la satisfacción de los pacientes. De cualquier forma, estos dispositivos implantables requieren que haya un equipo médico detrás que haga las lecturas y analice los datos, y que se ponga en contacto con el paciente de manera adecuada; sin ello, prácticamente su utilidad es menor. Por último, se ha sugerido que estos dispositivos pueden ayudar a empoderar a los pacientes con falla cardiaca, a semejanza de lo que ocurre con pacientes diabéticos, quienes aprenden a manejar El futuro de los sistemas de monitoreo en casa para falla cardiaca Si bien desde el punto de vista tecnológico los sistemas de monitoreo en casa han avanzado de manera importante, los pilares fundamentales de este monitoreo siguen centrados en el auto-cuidado y el auto-manejo de la enfermedad por parte del paciente. Por lo tanto, se requieren estudios futuros que permitan comprender cómo se comporta el paciente frente a su enfermedad, y de qué manera la tecnología y el monitoreo pueden impactar en ese Diseñado para Optimizar Un sistema completo de aseguramiento de la calidad (QA) de los rayos X. Todo en uno, todo de una vez Auto-compensación Radiografía y Fluoroscopia (R/F) Mamografía, TC y Dental Bluetooth inalámbrico para PC y PDA mAs y transductores de luz opcionales Nuevo software de base de datos Ocean Perfilador de dosis TC para realizar mediciones de dosis en TC. Transductor de dosis diseñado especialmente para mediciones de bajas tasas de dosis. MAS 1 - La manera más sencilla de hacer mediciones invasivas. Find Your local Distributor Distributor in Argentina: Pimax | www.rayospimax.com.ar Distributor in Brazil: MRA Industry Electronic Equipment | www.mra.com.br Distributor in Chile: SLI Medical | www.slimedical.cl RTI Electronics | www.rti.se | sales@rti.se Flöjelbergsgatan 8 C 431 37 Mölndal, SUECIA | Teléfono:+46(0)31 746 36 00 Contacte al proveedor: Código 9 diciembre 2012 - enero 2013 21 sistemas de monitoreo Sistemas de monitoreo en casa para falla cardiaca auto-cuidado y auto-manejo de manera positiva. En tal sentido se están viendo importantes avances tecnológicos, como pueden ser los medicamentos que tienen incorporados sensores que envían información vía Bluetooth a celulares cuando son digeridos, para su posterior análisis por facultativos, permitiendo un seguimiento electivo y dinámico de la enfermedad y la terapéutica (Raisin System, Proteus Biomedical, Inc., Redwood, California).2 De igual manera, el reto a futuro que plantean los sistemas de monitoreo, especialmente los de tele-monitoreo, consiste en identificar cuáles son los pacientes que se benefician en mayor medida de estos sistemas, así como cuáles son las variables que mejor predicen el estado clínico futuro del paciente. De igual forma, queda la pregunta de cómo se pueden incorporar estos dispositivos de monitoreo remoto al flujo en los sistemas de salud. Por último, desde mi perspectiva, a medida que avanza la tecnología, surge el gran reto de no centrar la atención en casa de los pacientes con falla cardiaca, en una relación médico-dispositivo o médicovariables fisiológicas, sino en mantener una visión holística de la enfermedad y promover un fortalecimiento en la relación entre el médico y el paciente. Tabla 2 VARIABLES QUE PUEDEN SER MEDIDASPOR TELE-MONITOREO Datos recolectados por el paciente Signos de congestión: regurgitación yugular, edema periférico, congestión pulmonar. Síntomas de congestión: disnea, ortopnea, disnea paroxística nocturna, fatiga, anorexia, vómito. Peso diario Ingesta de sodio Adherencia al tratamiento Datos de laboratorio INR Péptidos natriuréticos Otros biomarcadores Datos recolectados directamente en el paciente Frecuencia cardiaca Presión arterial Arritmias a nivel auricular o ventricular Presión en ventrículo derecho, aurícula izquierda o arteria pulmonar. Parámetros de los dispositivos Nivel de baterías Nivel de actividad Datos derivados de cálculos Variabilidad de la frecuencia cardiaca Nivel de actividad Impedancia intratorácica Conclusiones Los sistemas de monitoreo en casa para falla cardiaca han avanzado de manera importante, concentrándose en la última década en el desarrollo de sistemas asistidos por tecnología (tele-monitoreo). Estos sistemas han demostrado en mayor o menor medida, reducción en la mortalidad, en las hospitalizaciones y en los reingresos. Sin embargo, se requieren más estudios que den cuenta de estos resultados y de la satisfacción de los pacientes frente a los mismos. Por otro lado, resalta y se hace evidente la importancia de contar siempre con la participación de un equipo de salud que esté atento a analizar los datos y a comunicarse con el paciente. Así mismo, se encuentra que el pilar de los sistemas de monitoreo en casa para falla cardiaca, 22 diciembre 2012 - enero 2013 Tabla tomada de: Bui AL, Fonarow GC. Home Monitoring for heart failure management. J Am Coll Cardiol 2012; 59:97-104. independientemente de la tecnología, sigue siendo el auto-cuidado y el auto-manejo, dos temas en los que se ha avanzado poco, con respecto, al desarrollo tecnológico. Finalmente, se debe resaltar el rol que puede llegar a cumplir la tecnología en pacientes con falla cardiaca, mejorando la calidad de vida de los mismos al impactar directamente en su estado clínico. No obstante, se hace necesario advertir que se debe procurar mantener una visión ecológica y sistémica de la enfermedad, pues se corre el peligro de reducir el manejo en casa de la falla cardiaca, a una medición de variables específicas y no a un modelo complejo donde intervienen diferentes factores. ■ *Médico y educador. Actualmente se desempeña como investigador asociado de la Fundación Santa Fe de Bogotá, en Bogotá, Colombia, donde estudia el rol de la tecnología y de la educación en la salud. De igual forma, es Director de Editores Académicos SAS, Bogotá, Colombia, donde lidera un equipo interdisciplinario que se dedica a la gestión y generación de conocimiento en la triada saludtecnología-educación. Referencias 1 Kraai IH, Luttik MLA, De Jong RM, Jaarsma T, Hillege HL. Heart Failure Patients Monitored With Telemedicine: Patient Satisfaction, a Review of the Literature. J Cardiac Fail 2011; 17:684-690. 2 Bui AL, Fonarow GC. Home Monitoring for heart failure management. J Am Coll Cardiol 2012; 59:97-104. 3 Whellan DJ, Hasselblad V, Peterson E, O’Connor CM, Schulman KA. Metaanalysis and review of heart failure disease management randomized controlled clinical trials. Am Heart J 2005; 149:722-729. 4 Riegel B, Moser DK, Anker SD, et al. State of the science: promoting self-care in persons with hearth failure: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2009; 120:1141-1163. 5 Powell LH, Calvin JE Jr, Mendes de Leon CF, et al. The Heart Failure Adherence and Retention Trial (HART): design and rationale. Am Heart J 2008 Sep; 156(3): 452-460. 6 McAlister FA, Stewart S, Ferrua S, McMurray JJ. Multidisciplinary strategies for the management of heart failure patients at high risk for admission: a systematic review of randomizer trials. J Am Coll Cardiol 2004; 44:810819. 7 Inglis SC, Clark RA, Cleland JGF, McAlister F, Stewart S. Structured telephone support or telemonitoring programs for patients with chronic heart failure. Cochrane Database Syst Rev 2010;8:CD007228. 8 Clark RA, Inglis SC, McAlister FA, Cleland JG, Stewart S. Telemonitoring or structured telephone support programmes for patients with chronic heart failure: systematic review and meta-analysis. BMJ 2007;334:942. 9 Koehler F, Winkler S, Schieber M, et al. Impact of remote telemedical management on mortality and hospitalizations in ambulatory patients with chronic heart failure: the telemedical interventional monitoring in heart failure study. Circulation 2011; 123:1873-1880. 10 Klersy C, De Silvestri A, Gabutti G, Regoli F, Auricchio A. A meta-analysis of remote monitoring of heart failure patients. J Am Coll Cardiol 2009; 54:1683-1694. 11 Chaudhry SI, Mattea JA, Curtis JP, et al. Telemonitoring in patients with heart failure. N Engl J Med 2010;363:2031 – 2039. 12 Dendale P, De Keulenaer G, Troisfontaines P, et al. Effect of a telemonitoring-facilitated collaboration between general practitiones and heart failure clinic on mortality and rehospitalization rates in severe heart failure: the TEMA-HF 1 (TElemonitoring in the Management of Heart Failure) study. European Journal of Heart Failure 2012;14:333-340. 13 Landolina M, Perego GB, Lunati M, et al. Remote Monitoring Reduces Healthcare Use and Improves Quality of Care in Heart Failure Patients With Implantable Defibrillators : The Evolution of Management Strategies of Heart Failure Patients With Implantable Defibrillators (EVOLVO) Study. Circulation 2012;125:2985-2992 14 Ritzema J, Troughton R, Melton I, et al. Physiciandirected patient self-management of left atrial pressure in advanced chronic heart failure. Circulation 2010;121:10861094. www.ELhoSPItAL.Com búsqueda global eh1212monit www.elhospital.com ecri Los 10 mayores riesgos de la tecnología para el año 2012 Parte 2 * L a tecnología de la salud ofrece innumerables beneficios. También presenta numerosos riesgos. La mayoría de estos se pueden evitar — con trabajo. Pero en un ambiente constantemente cambiante, no siempre es fácil saber dónde concentrar mejor sus esfuerzos. Nuestra lista anual le ayudará a tomar decisiones inteligentes en cuanto a sus iniciativas de seguridad. 2. Riesgos de la exposición a radioterapia y a TC La radiación ionizante es una herramienta vital tanto para el tratamiento como para el diagnóstico. Pero puede ocasionar daños graves al paciente, como en casos que han sido objeto de atención nacional durante los últimos años (vea, por ejemplo, los artículos de Bogdanich mencionados en ambas secciones de las Fuentes Bibliográficas). En radioterapia se utilizan niveles muy altos de radiación para destruir deliberadamente los tumores. Desafortunadamente, los errores durante la radioterapia pueden tener consecuencias devastadoras, incluyendo el control ineficaz del tumor, así como daños críticos a los órganos y tejidos normales, que pueden conducir a una morbilidad severa y a la muerte. No está claro el número de pacientes que resultan afectados por errores en la radioterapia —por una parte, no existe una definición inequívoca de un evento de notificación obligatoria— y hay una alta probabilidad de que los incidentes estén siendo sub-reportados significativamente. En el contexto diagnóstico, se utilizan niveles de radiación mucho más bajos, y solo en casos extremos se producen efectos observables a corto plazo, tales como la caída del cabello. Pero muchos más pacientes son sometidos a una radiografía diagnóstica, y cualquier cáncer resultante de estos procedimientos solo puede manifestarse muchos años después. La TC es un motivo de preocupación particular debido a que se está utilizando cada vez www.elhospital.com/contactealproveedor con mayor frecuencia y porque requiere una dosis relativamente alta: Por sí sola aporta aproximadamente el 50% de la radiación total procedente de fuentes artificiales (NCRP 2009), y se esperaría que una persona de cada 1.000 desarrolle un cáncer durante su vida a causa de un estudio típico de TC, que libera una dosis de aproximadamente 10 mSv (National Academies 2006). Cuando se utiliza en forma apropiada, la TC es una herramienta diagnóstica indispensable. Sin embargo, tanto el uso incorrecto como los niveles de dosis inadecuados pueden conducir a una exposición innecesaria de los pacientes a la radiación; el control es esencial en ambos casos. Un factor contribuyente es que la calidad de la imagen mejora cuando se incrementan los niveles de dosis, por lo que existe una tendencia natural a utilizar dosis más altas —una tendencia facilitada por la falta de una dosis máxima legal para la TC. Por otra parte, la mayoría de las instituciones de asistencia sanitaria no hacen auditorias rutinarias de las dosis en las TC, de manera que hay una amplia variación en las dosis para los mismos tipos de estudios. En consecuencia, es probable que muchos pacientes hayan estado expuestos a niveles de radiación innecesariamente elevados (Smith- Bindman et al. 2009). Existe una clara necesidad de que los hospitales implementen medidas estrictas para controlar estos riesgos complicados. La Alerta de Eventos Centinela (Sentinel Event Alert) de la Joint Commission titulada “Riesgos de Radiación de la Imagenología Diagnóstica” (“Radiation Risks of Diagnostic Imaging), que fue publicada en agosto de 2011 (vea las Referencias Bibliográficas de la Radioterapia), amplía el enfoque en este tema. Recomendaciones No existe ninguna solución sencilla para asegurar que la radiación con fines terapéuticos y diagnósticos sea utilizada de manera segura y efectiva. Se requiere una revisión exhaustiva de todos los aspectos de las operaciones y el aseguramiento de la calidad. ECRI Institute recomienda lo siguiente: Generales Cerciórese de que los recursos humanos sean adecuados. Comprométase a obtener una certificación de acreditación reconocida a nivel nacional. Verifique que los procedimientos apropiados de aseguramiento y control de la calidad estén establecidos y documentados. Se debe llevar a cabo la supervisión y la revisión por pares de estos procedimientos. Tenga en cuenta la Alerta de Eventos Centinela arriba mencionada, publicada por la Joint Commission. Asegúrese de que los sistemas estén instalados, comisionados, y mantenidos correctamente. Realice pruebas de aceptación para los sistemas nuevos, así como para las modificaciones y actualizaciones del sistema, y asegúrese de que los sistemas integrados como un todo satisfagan las especificaciones de desempeño. (Para la radioterapia, esto implicaría la simulación, planificación del tratamiento, suministro, y registro y verificación de los sistemas). Recomendaciones específicas para la radioterapia Asegúrese de que los procedimientos de tratamiento estándar del paciente sean documentados y seguidos, incluyendo la realización de dobles verificaciones independientes y el establecimiento de tiempos de espera, según corresponda. Desarrolle y utilice listas de verificación estándar para cada etapa del tratamiento del paciente. Asegúrese de que las nueva técnicas de tratamiento sean validadas antes de su uso. diciembre 2012 - enero 2013 23 ecri Los 10 mayores riesgos Evalúe si sus equipos de prueba existentes son adecuados para los sistemas de tratamiento avanzados de hoy en día. Examine la necesidad inmediata o futura de contratación de personal adicional, capacitación, o actividades de desarrollo profesional. Verifique que un subconjunto apropiado de parámetros clave (p. ej., salida del haz de radiación) sea comprobado en forma regular y frecuente como parte de un programa de control de calidad permanente. Recomendaciones específicas para la TC Asegúrese de que los radiólogos y físicos médicos estén accesibles para que todo el personal clínico pueda hacerles consultas y sea instruido en lo referente al uso apropiado de la imagenología diagnóstica. Asegúrese de que las dosis de radiación sean tan bajas como sea razonablemente posible, manteniendo una aceptable calidad de imágenes diagnósticas. Valide todos los protocolos de estudio antes de su uso clínico rutinario. Registre y audite las dosis de radiación. Proporcione orientación a los radiólogos y tecnólogos en cuanto a calidad de imagen y dosis. Recomiende las tecnologías aplicables de atenuación de la dosis de radiación. ■ * Segunda parte del estudio anual de ECRI Institute sobre riesgos en el uso y la aplicación de tecnología médica. La primera parte de este informe se publicó en la edición Octubre-Noviembre de El Hospital, y las porciones restantes aparecerén en nuestras próximas ediciones. También estará disponible completo en www.elhospital.com. Blog de Seguridad del Paciente del ECRI Institute: Inamdar R. “Radiation Therapy: A Double-Edged Sword” (2010 Jun 2); www.ecri.org/blog/Lists/Posts/Post. aspx?ID=33. Conferencia web del ECRI Institute: “Radiation Therapy Errors: Protecting Patients from Harm” (2010 May 19). Grabación y kit de herramientas de CDROM disponible para su compra en: www.ecri.org/Conferences/ AudioConferences/Pages/Radiation_Therapy_Errors.aspx. Fuentes adicionales: Bogdanich W: As technology surges, radiation safeguards lag. N Y Times 2010 Jan 26. También disponible en: www.nytimes. com/2010/01/27/us/27radiation.html?emc=eta1. Case studies: when medical radiation goes awry. N Y Times 2010 Jan 26. También disponible en: www.nytimes. com/2010/01/27/us/27RADIATIONSIDEBAR.html. Radiation offers new cures, and ways to do harm. N Y Times 2010 Jan 23. También disponible en: www.nytimes. com/2010/01/24/ health/24radiation.html?ref=health. Bogdanich W, Rebelo K. They check the medical equipment, but who is checking up on them? N Y Times 2010 Jan 26. También disponible en: www.nytimes.com/2010/01/27/ us/27sideradiation.html. www.ElhosPitAl.com Bibliografía búsqueda global eh1212ECRI Health Devices Alerts: “ECRI Institute Health Devices Alerts Database Analysis— Radiation Therapy” (Accession No. S0209, 2011 Mar 25). “ECRI Institute Responds to Recent News Coverage of Radiation Therapy Overexposure Incidents” (Accession No. S0198, 2010 Jan 28). Las referencias han sido citadas parcialmente. Véalas completas en www.elhospital.com Buscando y encontrando nuevas maneras de mejorar sus decisiones sobre tecnología médica. ECRI Institute acopla la experiencia práctica y la independencia inflexible con el rigor y la objetividad de la investigación basada en la evidencia. Nuestros especialistas le ayudarán a: uSeleccionar tecnología médica apropiada uMejorar sus políticas de compras uOptimizar los procesos de mantenimiento uSolucionar sus problemas técnicos uUtilizar la nomenclatura UMDNS en español ¿Necesita ayuda con su inversión en tecnología? 24 MS11531 Contácte hoy a: apatino@ecri.org u Teléfono: + 1 (610) 825-6000 Ext. 5190 u Fax + 1 (610) 567-1116 5200 Butler Pike, Plymouth Meeting, PA 19462 USA, o visite nuestra página: www.ecri.org. Contacte al proveedor: Código 13 diciembre 2012 - enero 2013 www.elhospital.com informe especial Diseño de dispositivos médicos ing. antonio hernandez* El diseño de dispositivos médicos engloba transversalmente conceptos muy propios de la modernidad, y que son comunes a muchos campos, como son la informática, la interoperabilidad y las comunicaciones. Introducción E n el proceso de diseño de un producto se debe tener claramente especificado su propósito, campos de aplicación, riesgos asociados y beneficios que brindará durante su uso. También se debe determinar su forma de uso y el cuidado que se le debe proporcionar para garantizar su adecuado funcionamiento. En el caso de los dispositivos médicos, por la heterogeneidad de productos que abarca, debemos usar como referencia la definición y alcance del término “dispositivo medico”2 conforme a lo establecido por las autoridades reguladoras. Esta definición agrupa los productos usados en la prevención, diagnostico, tratamiento y rehabilitación de pacientes. Los dispositivos pueden ser usados para intervenciones en-vivo o en-vitro. El grupo de los dispositivos médicos ha incluido los desarrollos en el campo de ciencias de la computación, ya sea como programas independientes para el apoyo diagnóstico, sistema inteligentes para toma de decisiones o programas para el monitoreo de parámetros vitales en plataformas móviles como es el caso de las aplicaciones para los teléfonos inteligentes. Contempla además los programas o algoritmos directamente incorporados en microprocesadores para controlar el funcionamiento de los equipos. También se incluyen los diferentes mecanismos utilizados para permitir la conectividad y la comunicación alámbrica o inalámbrica de los equipos. La razón fundamental de la incorporación de estos desarrollos en el campo de los dispositivos médicos, además de los aspectos de seguridad del paciente, son la integridad, seguridad y privacidad de la información que manejan. www.elhospital.com/contactealproveedor La finalidad de un dispositivo médico es proveer a los usuarios, generalmente personal clínico, con productos que faciliten la toma de decisión y los procedimientos en las intervenciones en salud. Se incluyen el manejo y transferencia de información y la realización de intervenciones clínicas a distancia. Resaltamos la tendencia creciente hacia el uso de dispositivos médicos en ambientes no clínicos como son el uso en el hogar y en otros ambientes no controlados por las autoridades sanitarias. Estos cambios en la modalidad de atención en salud, centrada en el paciente y apoyada por el avance tecnológico - principalmente por la convergencia de las tecnologías de la información y las comunicaciones (TIC) y su incorporación con tecnologías sanitarias - están abriendo oportunidades para el diseño y producción de un nueva gama de dispositivos que facilitan el autocuidado de la salud de las personas (monitoreo personal) y la atención o cuidado domiciliario mediante el monitoreo a distancia. Para los efectos del artículo estaremos principalmente enfocados en el grupo de dispositivos que requieren para su operación de una fuente de energía ya sea esta eléctrica, mecánica o una combinación de ambas. Generalmente denominamos a este grupo como “equipos médicos”. No obstante, los conceptos presentados son aplicables al diseño de los dispositivos en general. En el caso de productos para la salud, debemos resaltar que los requisitos de diseño son más estrictos, y los ambientes de validación de los productos mas controlados, por el riesgo asociado a productos que interactúan con las personas. Ciclo de vida de un dispositivo Como en todo producto, en los dispositivos médicos se debe considerar el ciclo de vida, desde el concepto o idea inicial hasta su retiro y disposición final por obsolescencia, ya sea esta por razones físicas, tecnológicas, de seguridad o económicas. El ciclo de vida del disposi- diciembre 2012 - enero 2013 25 informe especial Diseño de dispositívos médicos tivo debe ser establecido desde la etapa de diseño para poder determinar la viabilidad clínica y comercial del producto. La Agencia Federal de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos de América (FDA)3 ha desarrollado un modelo de ciclo regulatorio que va acompañando en paralelo al ciclo de vida de dispositivo, para facilitar el proceso de diseño, comercialización y uso de los dispositivos y a la vez permitir la vigilancia y trazabilidad de los productos e intervenir en el caso que se presenten y reporten incidentes con los dispositivos. El modelo puede ayudar a los emprendedores a considerar los pasos relevantes para transformar una idea en un producto comercial. El paso inicial es la generación de la idea o concepto del producto. Esta es una etapa de investigación en la que se detecta una necesidad o un proceso que se puede mejorar o beneficiar mediante un dispositivo o la innovación de un producto existente. La finalidad de la investigación es determinar la factibilidad del producto, su contribución en facilitar o mejorar la intervención en salud y su potencial de hacerlo en forma segura. La fuente de la idea del producto puede provenir de una solicitud de profesionales clínicos o de la aplicación de nuevos y novedosos desarrollos tecnológicos. Con la convergencia de las TIC con las tecnologías sanitarias, se esta avanzando rápidamente en el diseño y fabricación de productos. Es importante resaltar que en el campo de los dispositivos médicos, más que grandes y novedosas invenciones de productos, la tendencia general es la mejora gradual de los productos existentes apoyados en el avance de la tecnología. Esta mejora gradual de productos se esta dando al mover los equipos de plataformas análogas a plataformas digitales. Estos aspectos diferencian los dispositivos médicos del campo de los productos farmacéuticos y biotecnológicos, que se caracterizan por el descubrimiento de nuevos productos que posteriormente no cambian. Siguiendo el proceso, la idea o concepto del equipo se concreta en el diseño y construcción de un prototipo. En la etapa 26 diciembre 2012 - enero 2013 experimental, y mediante pruebas en laboratorio y ensayos preclínicos, se verifica su funcionamiento y la efectividad de la función para la que se diseñó. En esta parte del proceso se incluye el cumplimiento de los estándares de seguridad, calidad y conectividad o interoperabilidad. Estos aspectos se comentaran mas adelante. Mediante las pruebas y ajuste de diseño del prototipo se determina la viabilidad del producto en su parte clínica y en su parte económica. Se establecen las especificaciones técnicas del producto, se validan los algoritmos en los programas de computación y se define la necesidad de accesorios o partes consumibles. Se especifican las características físicas de los materiales usados para la construcción del dispositivo y se determina la biocompatibilidad de los materiales si son productos o componentes que estarán en contacto o se insertan en el cuerpo. Al definir las especificaciones de los materiales usados en la fabricación, se debe considerar si los dispositivos van a estar en contacto con agentes químicos generalmente usados en la limpieza, desinfección, esterilización y reprocesamiento en general. Actualmente la mayor parte de este proceso se hace mediante simulación por computador. La simulación permite acortar los tiempos de diseño, prueba y fabricación de los productos. También mediante simulación se analiza la usabilidad del producto durante su ciclo de vida, lo que permite realizar ajustes y correcciones, obtener información para el proceso de fabricación y en un aspecto más amplio, determinar potenciales problemas durante su uso. Los ensayos o pruebas clínicas son requeridos para verificar y validar la eficacia y seguridad de los productos. Esta parte del proceso es necesaria para obtener información sobre el dispositivo que permita tramitar su registro ante las autoridades reguladoras y obtener la licencia de comercialización. La cantidad, complejidad y duración de los ensayos clínicos, al igual que la evaluación de la tecnología asociada al producto, esta directamente relacionada con la complejidad tecnológica y el nivel de riesgo asociado al dispositivo de acuerdo con la clasificación asignada por la agencia reguladora donde se solicite el registro. Cuando se diseñan y fabrican equipos que son de tecnología conocida y se tienen productos similares en el mercado, generalmente se hace la homologación de las características y funcionamiento con estos productos para efectos de cumplimiento de los requisitos de regulación. Esta homologación depende del nivel de riesgo asociado al dispositivo y ello no excluye la realización de pruebas para la verificación de la eficacia y la seguridad del dispositivo. Durante el proceso de fabricación se deben aplicar normas y estándares y realizar las medidas de metrología que garanticen la seguridad, calidad y conformidad de los productos con las normas respectivas. Uno de los aspectos críticos durante la producción es la verificación del cumplimiento de las normas, tanto para los procesos de fabricación como para los productos finales. A continuación se citan algunas de estas normas: Normas de Calidad ISO-134854 que es una variación de las Normas de Calidad ISO-9000 específicamente establecidas para los dispositivos médicos. Las Normas ISO-9000 se consideran insuficientes para la regulación de dispositivos médicos por lo que se ha preparado un conjunto de normas adicionales para la fabricación de dispositivos médicos. Normas de Gestión Riesgo ISO-14971 que es la norma para la gestión del riesgo en los dispositivos médicos. Normas ISO especificas para diferentes clases de productos. Existe una amplia gama de normas que están elaboradas para dispositivos específicos y otras de carácter mas general que deben ser consideradas en el diseño y prueba de los productos. Normas IEC-606015 sobre seguridad eléctrica. Este grupo incluye todo el conjunto de normas de la serie 60601 sobre requisitos de seguridad para sistemas eléctricos; requerimientos y pruebas de compatibilidad electromagnética (EMC); programación de sistemas eléctricos médicos, relacionada con el uso de programas de computo en los equipos y orientada a gestionar el riesgo por el uso de algoritmos de programación; y todos los estándares colaterales para líneas específicas de equipos. Normas IEC-62353 sobre pruebas recurrentes posteriores a la reparación de equipos médicos. Estas normas, mas recientes y complementarias a las normas Higher Density Body Sleeve www.elhospital.com Removes Moisture faster than other 60601, cubren los requisitos que se deben cumplir cuando los equipos son sometidos a reparaciones. Normas IEC-80001 sobre la gestión del riesgo para redes de sistemas de información incorporando dispositivos médicos. Es una norma de reciente preparación y cubre los requisitos para los equipos médicos conectados a redes y a sistemas de información. Norma ITU6 sobre estandarización de telecomunicaciones. Este grupo de normas están cobrando cada día mas vigencia en la medida en que los equipos están utilizando mecanismos de comunicación y haciendo uso del espectro de frecuencias electromagnéticas en usos clínicos. Además de las organizaciones de normalización globales que se mencionaron, existen otra serie de organizaciones que elaboran normas y protocolos que se aplican a los dispositivos médicos o a su conexión a sistemas de información como son: los estándares del Instituto de Ingenieros Eléctricos y Electrónicos (IEEE) sobre protocolos de comunicación; la Asociación para el Avance de la Instrumentación Medica (AAMI); HL7; DICOM entre otros. Algunos países en la región de las Américas han establecido un organismo para la elaboración de normas nacionales y han hecho una homologación o adapta- www.elhospital.com/contactealproveedor ción de las normas internacionales. Este desarrollo de normas ha estado acompañado por un crecimiento de la capacidad metrológica mediante laboratorios certificados. La capacidad metrológica es necesaria para la verificación de la conformación de los productos con las normas. Los países que no tienen este nivel de desarrollo usan como referente las normas internacionales. Una vez fabricado el dispositivo y previo a su introducción al mercado para su venta, la autoridad reguladora competente debe emitir una autorización para su comercialización o exportación. Para obtener esta autorización de comercialización el producto debe cumplir una serie de requisitos técnicos y legales que dependen de su clasificación de acuerdo al nivel de riesgo asignado. El dosier técnico contiene, entre otra información, los documentos que avalan la conformidad del producto con las normas, la certificación de calidad, los estudios clínicos y el mecanismo para la trazabilidad del producto si es requerido. Otra información incluida son los manuales técnicos y de uso que indiquen los procedimientos para la operación, mantenimiento, calibración, limpieza y reprocesamiento de los equipos. La autoridad reguladora aleatoriamente realiza visitas de inspección a las fábricas para verificar la información y el cumplimiento de los programas de calidad. Contacte al proveedor: Código 10 - Desde la perspectiva de la regulación de dispositivos médicos, todo lo descrito hasta este punto es denominado la etapa de “pre-mercado” de un producto. La introducción de dispositivos médicos al mercado o su comercialización, requiere de un trabajo y comunicación articulada entre la autoridad reguladora competente, los usuarios y el fabricante, de modo que se pueda dar un seguimiento a los productos, particularmente los clasificados de mediano y alto riesgo. Para estos últimos, generalmente requiere de un mecanismo que permita su trazabilidad para determinar su ubicación en caso de ser requerido. Lo anterior se resume en que se debe tener un sistema de vigilancia que cuente con un mecanismo de reporte de incidentes o problemas con los equipos, capaz de generar alertas que permitan una rápida intervención una vez detectado un evento. El sistema de vigilancia permite alertar a las instituciones que tienen equipos iguales para suspender su uso y evitar la repetición de los incidentes. También permite recibir alertas generadas por otras agencias reguladoras sobre incidentes con equipos. Este sistema permite tener información sobre el retiro de productos del mercado o sobre la necesidad de hacer reparaciones o correcciones en los mismos. Otros componentes del ciclo de vida mientras el dispositivo esta en uso son: diciembre 2012 - enero 2013 27 informe especial Diseño de dispositívos médicos El cumplimiento de los requerimientos ambientales y de infraestructura e instalaciones, que recomienda el fabricante para garantizar su uso seguro. La capacitación del personal clínico responsable de su uso. Particularmente si se trata de equipos que requieren ser ensamblados antes de su uso, previo proceso de limpieza o desinfección o esterilización. La aplicación de los protocolos de limpieza, desinfección y reprocesamiento, si son dispositivos para múltiples usos. Estas instrucciones deben ser suministradas por el fabricante. Cumplimiento de las normas de seguridad indicadas para el equipo. Es el caso de equipos con fuentes emisoras de radiaciones ionizantes, los equipos de resonancia magnética nuclear, los equipos de rayos laser, los equipos que manejan gases inflamables y equipos que trabajan con líquidos o gases a presiones altas. Cumplimiento de los procedimientos de calibración y rutinas de mantenimiento de acuerdo a las recomendaciones del fabricante. Otro aspecto durante la etapa de comercialización del producto esta relacionado con la información y publicidad que se hace de los productos. Este aspecto es parte del sistema de vigilancia de la autoridad reguladora competente, llamada a garantizar que el dispositivo se esté publicitando de acuerdo con las características y funciones descritas en el proceso de registro. La última etapa del ciclo de vida del dispositivo es su retiro del mercado. Múltiples factores intervienen en el retiro de un producto del mercado, siendo el más relevante la obsolescencia del equipo. Ello se debe a múltiples causas como son: Cambio en las normas, generalmente relacionadas con cambios en los parámetros o niveles de seguridad que convierten automáticamente a los equipos en instrumentos potencialmente peligrosos. Incorporación al mercado de nuevos equipos algunas veces de más precisión 28 diciembre 2012 - enero 2013 Ingeniería de Factores Humanos El cambio de sistemas análogos a sistemas digitales ha traído como consecuencia el cambio de componentes para la operación de los equipos como son los interruptores, botones e indicadores análogos por pantallas digitales y controles táctiles. Se ha pasado de un mundo de tecnología analógica a un mundo de tecnología digital. Este cambio indica un realineamiento y adaptación del conocimiento para operar en este nuevo ambiente. Igualmente muchas de las funciones para la operación de los equipos son presentadas como datos y gráficos que aparecen en forma secuencial en pantallas digitales. Estos cambios han facilitado la operación de los equipos y han proporcionado mayor precisión en los resultados que son presentados en pantalla. No obstante estas ventajas, también estos cambios presentan riesgos que pueden comprometer la seguridad de los pacientes. Esto se debe a que los operadores de los equipos, especialmente si están trabajando bajo niveles de estrés elevados o durante largas jornadas de trabajo, son más propensos a cometer errores como por ejemplo, seleccionar en forma errónea los parámetros de funcionamiento o confiar excesivamente en las características de automatización de los equipos. Por otra parte, en algunos casos, adaptarse a estas nuevas formas de uso de los equipos se dificulta para personal que lleva muchos años trabajando con equipos de tecnología analógica. Otro punto que se debe destacar es que la distribución de la información en las pantallas digitales cambia mucho de una marca de equipo a otro. Todos estos cambios tecnológicos y sus problemas asociados son bien conocidos y han sido estudiados en otros sectores, como podría ser el de la aviación, donde se presentaron accidentes cuando se inicio el cambio de los instrumentos análogos a las pantallas digitales, en las cabinas de control de los aviones. La literatura científica tiene bien documentada estas situaciones y ya se está empezando a analizar su impacto en el campo de los equipos médicos. La forma en que se esta enfrentando esta situación es mediante la aplicación de la “Ingeniera de Factores Humanos”9 que es la ciencia que estudia como las personas usan y se adaptan a la tecnología. Ello involucra la interacción entre las habilidades personales, las expectativas y las limitaciones en ambientes de trabajo altamente sistematizados. Los estudios se realizan en laboratorios de simulación mediante pruebas de uso en forma simulada donde grupos de personas operan los equipos en ambientes reales pero simulados. Estas simulaciones permiten detectar errores o problemas de uso que enfrentan los operarios, y se obtiene información que orienta el rediseño de los equipos. Las personas no son infalibles, por tanto pueden fallar y ello se debe a que tienen limitaciones físicas y cognoscitivas que limitan su capacidad de respuesta, especialmente bajo situaciones de estrés. La detección de estas limitaciones permite establecer las medidas correctivas necesarias. Los estudios también permiten diseñar equipos mas adecuados para trabajar en procesos centrados en el usuario y de esta forma, realzar la seguridad y eficiencia de las tecnologías y sus procesos asociados. La literatura reporta que hasta un 70% de los incidentes con los dispositivos médicos se deben a: Errores en el ensamblaje previo a su uso Exceso de confianza en los controles automáticos Conexiones inadecuadas Uso clínico incorrecto Selección de parámetros de medición incorrectos Programación incorrecta Descuido en el monitoreo Error en la lectura de las indicaciones en las pantallas y desconocimiento de las instrucciones de uso Derrame de líquidos en los equipos Los estudios de usabilidad permiten diseñar mejores productos para disminuir los incidentes y mejorar la seguridad de los pacientes. Actualmente hay en operación varios centros dedicados a los estudios de usabilidad y a la ingeniería de factores humanos. Entre ellos se destaca el “Center for Global eHealth Innovation”10 de la University Health Network de Toronto, Canadá. www.elhospital.com Contacte al proveedor: Código 30 informe especial Diseño de dispositívos médicos en sus resultados, de menor tamaño y mayor capacidad de producción. Estudios de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (ETES) que cuestionan o demuestran la falta de eficacia del equipo. Desarrollo de nuevas tecnologías sanitarias que permiten realizar los procedimientos de forma más eficaz y a más bajo costo. Altos costos de operación del equipo. Una relación costo beneficio muy baja. Dificultad en la obtención de partes y repuestos. Para el retiro de un dispositivo del mercado, o su dada de baja en un establecimiento de salud, se debe tener una normatividad, de carácter nacional y obligatorio, con indicaciones para descontinuar su comercialización y con protocolos que indiquen la forma en que se realiza su disposición final o destrucción. Por sus características, uso y materiales de fabricación, una parte significativa de los dispositivos médicos son clasificados como residuos tóxicos o peligrosos y otros pueden estar contaminados, esto hace que su disposición final sea un proceso controlado. En el caso de las fuentes radioactivas, los controles son más estrictos y monitoreados. En resumen, es necesario realizar una disposición final apropiada para proteger a las personas y proteger al ambiente. Desde la perspectiva de la regulación de dispositivos médicos, todo lo descrito en el componente de incorporación al mercado, uso y retiro es denominado como la etapa “pos-mercado” de un producto. Interoperabilidad de los dispositivos médicos El proceso de convergencia de las TIC con las Tecnologías Sanitarias ha abierto un horizonte que facilita el procesamiento de información y la comunicación e intercambio de información. Ambos desarrollos aplicados a los dispositivos médicos, están marcados por dos grandes vertientes: La primera vertiente es la conexión de equipos en redes. Cada vez es mayor la 30 diciembre 2012 - enero 2013 cantidad de equipos que tiene incorporado algún mecanismo y protocolo que permite su conexión o comunicación en red, ya sea mediante conexión física (alámbrica) o mediante conexión inalámbrica. Esta facilidad de comunicación y procesamiento de información ha permitido que la atención en salud salga de los establecimientos de salud y ha dado origen a la telemedicina y en general a la tele salud. Por otra parte, se estima que hay una disminución en el diseño y fabricación de equipos para funcionar en forma aislada o independiente. También se da una tendencia creciente en el diseño y fabricación de módulos para ser conectados a computadores personales o a plataformas móviles, como los teléfonos inteligentes, para la captación y manejo de parámetros biológicos. La segunda vertiente es el desarrollo de sistemas de información clínicos para el manejo de la información en salud de pacientes. Estos sistemas tienen como puerta de entrada el “registro electrónico medico” y son componente fundamental para el éxito de programas integrados de telemedicina. El siguiente paso lógico en este proceso es la convergencia de las dos vertientes, para permitir la integración y comunicación de los equipos, o las redes de equipos, con los sistemas de información sin la intermediación de personas. Esta forma de manejo de la información en forma automática es más rápida, eficiente y segura. Permite también la disminución de errores introducidos por los usuarios de los sistemas o los equipos. Este proceso de convergencia, integración e interoperabilidad de los sistemas y redes de dispositivos médicos permite disponer de información en tiempo real, accesible en cualquier punto y plataforma en forma eficiente y segura. Este desarrollo para facilitar y mejorar la comunicación e intercambio de información entre sistemas de información clínicos y equipos médicos, es liderada por la iniciativa “Integrating the Healthcare Enterprise (IHE)”7, que promueve el uso de estándares establecidos como son HL7 Y DICON para apoyar en el cuidado y la seguridad del paciente. Por otra parte IHE esta generando los estándares y protocolos que permiten la comunicación directa entre equipos y sistemas de información. Estos protocolos ya están siendo incorporados por las firmas fabricantes de equipos que participan de esta iniciativa. Conclusiones El diseño de un dispositivo médico es solo una parte del ciclo de vida del producto. El ciclo de vida en su totalidad debe ser considerado desde el inicio, para garantizar la fabricación y comercialización de productos que sean eficaces, seguros y cumplan los estándares de calidad que se requieren para su uso en los procedimientos clínicos. La conformidad con las normas por parte de los dispositivos médicos es uno de los aspectos críticos en la fabricación de los productos. A su vez, es uno de los requisitos necesarios para obtener una autorización de comercialización. Una limitante generalmente encontrada en los países es la falta de capacidad metrológica o carencia de laboratorios de prueba certificados. Esta carencia conlleva a que muchas buenas ideas y prototipos no se puedan transformar en productos comerciales. La convergencia de las TIC con las Tecnologías Sanitarias ha abierto un nuevo horizonte para la producción de nuevos equipos, utilizando las plataformas de comunicación globales como son el internet, las comunicaciones celulares y la computación en nube. Este desarrollo tecnológico es acelerado y no ha estado acompañado por un proceso normativo ni por una evaluación del impacto en la salud que pueda tener el uso de estas nuevas tecnologías. En muchos casos las normas se han ido generando en paralelo con los desarrollos. El uso de plataformas de computo para sustituir muchas de las funciones mecánicas y electrónicas de los equipos, al igual que el uso de paneles digitales en remplazo de indicadores análogos, ha resuelto una serie de problemas, especialmente el desgaste de componentes electromecánicos y la necesidad de mantenimiento en general, haciendo a los equipos mas confiables y seguros. Estos cambios también están generando una nueva clase de problemas, con respecto a la capacidad de los usuarios para comunicarse y adaptarse a estos nuevos instrumentos. La ingeniería de factores humanos y la simulación de pruebas de usabilidad de los equipos, www.elhospital.com están generando información que permite aplicar medidas correctivas. la tendencia en los equipos médicos apunta a estar interconectados en redes o a sistemas de información, para la captura y procesamiento de parámetros en forma automática. esta tendencia tiene un impacto en el diseño de equipos ya que al no ser elementos aislados, sino componentes de un sistema interconectado, deben ajustarse a los protocolos de comunicación. por otra parte, esto abre la oportunidad de desarrollar productos que utilicen las plataformas de conectividad existentes para facilitar el cuidado continuo de la salud mediante el monitoreo personal y el monitoreo en el hogar. Uno de los riesgos del diseño y fabricación de productos en este acelerado proceso de desarrollo tecnológico, es la rápida obsolescencia ocasionada por la dinámica del cambio. este efecto no es extraño ya que se esta presentando en productos en otros campos donde se están usando las tecnologías de la información y las comunicaciones. Uno de los aspectos más complejos en el diseño de dispositivos médicos es la validación de los programas de cómputo y sus algoritmos asociados. Desde hace más de una década el instituto ecRi8 ha reportado que hasta un 40% de las alertas de funcionamiento de equipos entrando al mercado, están asociados a problemas en su programación. la validación de los programas de cómputo es uno de los retos que están enfrentando los diseñadores de equipos y las autoridades reguladoras. en este escenario cabe destacar la labor y el esfuerzo de varias universidades en latinoamérica y el caribe, particularmente las facultades de ingeniería biomédica, que están estableciendo incubadoras de proyectos para facilitar que las ideas de los estudiantes se transformen en productos que contribuyan a mejorar la salud de las poblaciones. ■ De lo anterior se desprende que los dispositivos médicos son una amplia gama de productos que abarca desde elementos y utensilios simples como la gaza, el algodón y los baja lenguas hasta equipos de alta complejidad tecnológica como los equipos de imagen por resonancia magnética nuclear y los aceleradores lineales, e incluyendo todos los productos que son implantados en forma temporal o permanente en el cuerpo humano. http://www.ghtf.org 6. Unión Internacional de Telecomunicaciones (ITU) http:// www.itu.int 7. Integrating the Healthcare Enterprise http://www.ihe.net 8. ECRI Institute http://www.ecri.org 9. What is human factor engineering? http://cdrh/ humanfactors/whatis.html 10. Healthcare Human Factors http://www.humanfactors.ca 3. FDA http://www.fda.gov 4. Organización Internacional de Estandarización (ISO) http://www.iso.org 5. Comisión Electrotécnica Internacional (IEC) http://www. iec.ch www.elhospital.com búsqueda global eh1212dispos Referencias 1. El Ingeniero Antonio Hernandez es Consultor en Tecnología e Infraestructura Física de Servicios de Salud y Director del Comité Internacional del Colegio Americano de Ingeniería Clínica (ACCE). Jubilado como Asesor Principal en Infraestructura Física y Tecnología de Servicios de Salud de la Organización Panamericana de la Salud / Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS) después de 29 años de servicio cuenta con mas de 40 años de experiencia en el camp de la tecnología en salud. 2. El término “dispositivo medico es usado para definir un variado grupo de productos de uso clínico cuya acción básica, prevista en o sobre el cuerpo humano no se da por medios farmacológicos, inmunológicos o metabólicos, pero que puede ser asistido en sus funciones por dichos medios. Contacte al proveedor: Código 12 www.elhospital.com/contactealproveedor diciembre 2012 - enero 2013 31 endoscopia e intervencionismo Hemorragia digestiva de origen oscuro Viene de la página 16 Raros son los estudios comparativos entre estos dos métodos. Los resultados son controvertidos, existiendo algunos estudios que demuestran igualdad entre los dos métodos y un número mayor de estudios demuestra la superioridad de la CE en relación con el enteroscopio de doble-balón(62-65) Lo que se presenta como tendencia es la utilización de la CE para determinar la fuente del sangrado y, así, orientar la vía de introducción del enteroscopio de doble balón. De acuerdo con Gay et al., la CE determina precisamente el diagnóstico y la vía de acceso para el doble-balón, en un 94,7%(66) de los casos. Estos datos son confirmados por otros autores(65, 67). En nuestro servicio, de acuerdo con estos trabajos, los pacientes con sospecha de HDOO son sometidos inicialmente a la CE, una vez que se trata de un examen de alta sensibilidad y poco invasivo, que estudia todo el intestino delgado en más del 90% de los casos. Si la CE encuentra alguna lesión que justifique la hemorragia y pueda ser tratada endoscópicamente, optamos por la realización de la enteroscopia de doble balón. La excepción consiste en la vigencia de hemorragia activa, en cuyo caso, la sangre dificulta la visión de la CE y el potencial terapéutico del enteroscopio de doble balón lo convierte en la opción inicial más adecuada. Más recientemente Olympus® desarrollo un enteroscopio de balón único, con el argumento de que seria posible “escalar” el intestino delgado, sin necesidad del segundo balón en la punta del endoscópio. Por haber sido lanzado en el mercado muy recientemente, no hay como comprobar, hasta este momento, la veracidad de esa afirmación. Al utilizar este equipo, nos pareció un poco más inestable y de difícil progresión distal, sin embargo, todavía no tenemos experiencia suficiente para opinar con precisión sobre este tema. Los trabajos publicados resultan prometedores(68, 69). e. Laparotomia exploradora: Es consensual en la literatura, que la laparotomía exploradora, como modalidad diagnóstica en la HDOO, no debe ser 32 diciembre 2012 - enero 2013 Imagen 14. Enteritis hemorrágica en paciente presentando lúpus eritematoso sistémico, previo al tratamiento por talidomida. realizada, a no ser en los casos adonde se tenga planeada la asociación con otro método, sea éste cintilográfico, arteriográfico o endoscópico(3, 20). Tratamiento: Obviamente, el tratamiento de la HDOO está directamente vinculado al diagnóstico. Por este motivo, en el momento de escoger el método diagnóstico, la posibilidad terapéutica del método debe ser determinante. Cuando encontradas, normalmente las lesiones neoplásicas demandan su remoción (exceptuando el linfoma) por vía endoscópica o quirúrgica(9). En los casos donde se presentan neoplasias múltiples, como en el Síndrome de Peutz-Jeghers, la realización de una enteroscopia de doblebalón para la remoción de esas lesiones es una opción apropiada, como lo es la enteroscopia intraoperatoria para orientar al cirujano(32). En las lesiones vasculares focales, la terapéutica debe ser realizada en simultaneidad con el diagnóstico. Si durante la angiografía, se realiza una embolización superselectiva con gel-foam, micro resortes, u otras substancias, como ya se ha discutido, los resultados dependerán de la localización de la lesión, la posibilidad de cateterización selectiva de los vasos, y del material aplicado. Durante la enteroscopia, es posible utilizar métodos químicos (alcohol, ethamolin, adrenalina, etc.), físicos (heater-probe, bipolar y argón) o mecánicos (ligadura elástica y clips endoscópicos)(1, 3, 5) . El endoscopista debe utilizar el método al cual esté más acostumbrado, pues los mejores métodos pueden tener consecuencias trágicas, si caen en manos equivo- cadas. En nuestro servicio, utilizamos el argón o bisturí bipolar para las angiodisplasias focales, obteniendo resultados satisfactorios y, en los casos de Dieulafoy, además de estos, igualmente utilizamos los clips endoscópicos. A pesar del éxito terapéutico en el tratamiento de este tipo de lesión, el gran desafío se presenta cuando nos deparamos con las angiodisplasias difusas. Cuando las detectamos durante la enteroscopia, tratamos todas las lesiones encontradas. Sin embargo, sabemos que, con certeza, existen otras lesiones distales y que, exceptuando la enteroscopia intraoperatoria y la técnica con doble-balón, el tratamiento endoscópico es imposible, aunque en efecto disminuye la cantidad de transfusiones sanguíneas y episodios de hemorragia(70). A pesar de que la enteroscopia intraoperatoria permite el tratamiento inmediato de las lesiones encontradas y hace posible estudiar todo el intestino delgado, las tasas de recidiva hemorrágica suelen ser mucho más altas(58, 59). Por este motivo, se requiere considerar el costo beneficio de esta alternativa diagnóstico-terapéutica en las angiodisplasias difusas del intestino delgado. La enteroscopia con balones de silicona es la principal esperanza endoscópica para enfrentar las lesiones hemorrágicas difusas del intestino delgado. Por tratarse de un método nuevo, aun no tenemos un concepto definitivo sobre el particular. Sin embargo y por lo pronto, el tratamiento farmacológico parece ser el más eficiente en las lesiones angiodisplásicas difusas. Se cree que las angiodisplasias son fruto de un proceso degenerativo, pero, asociado e esto, la hipoxia local que ocurre en el anciano incrementa la liberación local de factores estimulantes de la angiogénesis(11). El uso de terapia combinada con estrógeno y progesterona es polémico, con algunos autores relatando disminución en la necesidad de transfusiones sanguíneas y hasta cesión completa de la hemorragia(71, 72). Otros son más críticos, y se abstienen de sugerir esta terapéutica por ser ineficaz y por causar efectos colaterales en un número significativo de pacientes(3, 73). Más recientemente, los análogos de la somatostatina han sido utilizados con aparente éxito(74, 75). La teoría detrás de este tratamiento, seria que el octeotride www.elhospital.com Comentarios finales: Como pudimos observar en este artículo, a lo largo de los últimos años, mucho se avanzó en el diagnóstico y tratamiento de la hemorragia digestiva de origen oscuro. Nuevos métodos diagnósticos y fármacos han sido utilizados con cierto éxito. Sin embargo, la HDOO continúa representando un desafío para todos los que la estudian y los que atienden a las personas afectadas por esta entidad. ■ * Médico asistente del servicio de endoscopia de FCMSCSP Master en Medicina de la FCMSCSP Endoscopista del Hospital Israelita Albert Einstein Fellow of the college of physicians and surgeons of Ontario, Canada Ricardoganc@hotmail.com ** Profesor de gastroenterologia Profesor adjunto del area de imagenologia de la Universidad Federal de São Paulo (UNIFESP) (5) Ganc A.J., Ganc R.L. Enteroscopia. In: Castro L.P., Coelho A.R., eds. Gastroenterologia. 1 ed. Rio de Janeiro: Medsi 2004:2767-78. (6) Zaman A., Katon R.M. Push enteroscopy for obscure gastrointestinal bleeding yields la high incidence of proximal lesions within reach of la standard endoscope. Gastrointestinal endoscopy. 1998 May;47(5):372-6. (7) Hayat M., Axon A.T., O’mahony S. Diagnostic yield and effect on clinical outcomes of push enteroscopy in suspected small-bowel bleeding. 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Acta chirurgica Belgica. 1993 JanFeb;93(1):31-3. generar y difundir conocimiento a una atención de salud de calidad es parte de la misión del einstein. √ CONSULTORÍA, GESTIÓN Y ENTRENAMIENTO PARA: √ OPERACIONES HOSPITALARIAS CON UN FOCO EN LA MEJORÍA DE PROCESOS, LA CALIDAD Y LA SEGURIDAD DEL PACIENTE √ GESTIÓN DEL CUERPO CLÍNICO √ SALUD OCUPACIONAL, SEGURIDAD LABORAL Y MEDIO AMBIENTE √ PROCESOS PARA OBTENER CERTIFICACIONES Y ACREDITACIONES Responsable Técnico: Dr. Miguel Cendoroglo Neto - CRM: 48949 (análogo de la somatostatina) disminuiría el flujo arterial esplácnico a través de la diminución del tono de la musculatura lisa del sistema venoso portal. Además, es un supresor de la angiogénesis y de factores de crecimiento endotelial(74). Otro tratamiento promisor para las HDOOs es el uso de la talidomida. Muy utilizada a mediados del siglo pasado y prácticamente abandonada debido a las graves complicaciones en fetos, este potente inhibidor de la angiogénesis fue utilizado con éxito absoluto en una serie de 6 casos(11). La pérdida sanguínea cesó en todos los pacientes en las primeras semanas, sin recidiva hasta el final del seguimiento (33 meses). Durante el tratamiento, un paciente desarrolló neuropatía periférica y todos reportaron fatiga. Entre los 6 pacientes, tres portaban la enfermedad de Crohn, siendo esta una perspectiva importante del trabajo, ya que el fármaco ha sido utilizado en estos pacientes con algún éxito(76). Recientemente, tuvimos tres casos donde utilizamos la Talidomida con éxito. El primer paciente era un joven, con reciente diagnóstico de Lupus Eritematoso Sistémico, que se desarrolló con varias complicaciones, entre las cuales, una enteritis hemorrágica grave. Tras dos días de instituido el tratamiento, la hemorragia cesó. El segundo paciente presentaba colitis ulcerativa y hemorrágica, que igualmente solo cesó luego del uso de la Talidomida. El tercer caso, se trataba de un paciente con enfermedad de Crohn en íleo distal con sangrado local. (Imagen 14). La dosis utilizada en los tres casos fue de 300 mg al día. Todos los pacientes presentaron somnolencia, mientras uno de ellos (el segundo), presentó neuropatía periférica, que regredió luego de la disminución de la dosis. No hay duda de que este es un tratamiento bajo estudio, debiendo ser utilizado apenas en casos excepcionales; sin embargo y sin lugar a duda, se presenta como un tratamiento muy prometedor que merece toda nuestra atención. MEJORÍA DE PROCESOS Referencias bibliográficas: (1) Zuckerman G.R., Prakash C., Askin M.P., Lewis B.S. AGA Technical review on the evaluation and management of occult and obscure gastrointestinal bleeding. Gastroenterology. 2000 Jan;118(1):201-21. 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La estación tiene un sistema de bloqueo seguro con múltiples opciones de configuración y bloqueo de los cajones, un bloqueo secundario para las sustancias controladas, y cuenta con compartimientos específicos para cada paciente, lo cual permite a las enfermeras suministrar múltiples medicamentos en forma eficiente. La integración con los registros electrónicos de administración de medicamentos y los códigos de barras en la cabecera acortan el tiempo de ejecución, proporcionando al personal de enfermería más tiempo para atender a los pacientes. El equipo es altamente móvil y tiene un diseño intuitivo orientado al usuario que optimiza el flujo de trabajo y facilita su limpieza y mantenimiento. Contacte al proveedor: Código 36 diciembre 2012 - enero 2013 226 Lámpara para examen con tecnología LED La lámpara para examen STARLED 1 EVO de ACEM, que utiliza la tecnología LED (Light Emitting Diode), ofrece un alto rendimiento diagnóstico y mejores condiciones de trabajo para los médicos. Los LED emiten una luz fría, con un haz luminoso libre de rayos infrarrojos, que permite alcanzar el objetivo sin alterar ni modificar la temperatura en el área de trabajo o sobre la cabeza del operador. Su luz blanca tiene una temperatura de color (CCT) de 4.900 ºK, comparable a la de la luz solar, y un rendimiento de color (CRI) de 95. Al ser semiconductores, los LED tienen un promedio de vida útil de cerca de 50.000 horas, mucho mayor que el de las bombillas de bajo consumo energético, y presentan un rendimiento lineal con una degradación insignificante durante toda su vida. La STARLED 1 EVO, a diferencia de las lámparas convencionales, permite ajustar la luminosidad sin alterar las características de la emisión luminosa. Su potencia máxima de iluminación es de 60.000 lux a 50 cm, con un ajuste de brillo de 0 - 60.000 lux, un diámetro del campo de luz de 9 cm a 50 cm, y un consumo energético de 12 W. El cuerpo de la lámpara tiene un diámetro de 12 cms, y pesa 1 kg, incluyendo el brazo. La lámpara viene en color blanco y está disponible con soporte de barra, de pared, o de mesa, estativo rodable, o con un soporte de techo con altura ajustable. Contacte al proveedor: Código 227 Instrumento para el análisis de la composición corporal Seca introduce su Analizador Médico de la Composición Corporal, seca mBCA 514, un dispositivo que permite obtener información más allá del tradicional Índice de Masa Corporal (IMC). El seca mBCA 514 divide el cuerpo humano en cada uno de sus componentes, como por ejemplo: masa grasa, agua extracelular e intracelular o masa muscular esquelética, y edita los resultados según referencias médicas. Según el fabricante, esta medición pude tomar tan solo 20 segundos. Con la representación precisa de la masa grasa en relación al peso, o el agua extracelular Sistema para la medición del producto de dosis de radiación por área en relación a la intracelular, se pueden obtener indicios de diferentes enfermedades que hasta la fecha sólo se podían diagnosticar con pruebas más complicadas. Otro ejemplo es una elevada retención de líquidos en un paciente con un peso normal. En este caso el IMC también falla, ya que indicaría que el paciente está dentro de lo normal, cuando en realidad se trata de un paciente de riesgo. El seca mBCA 514 es fácilmente integrable en el sistema seca 360° wireless, así como en red informática de clínicas y consultorios médicos. Contacte al proveedor: Código 228 El sistema DAPCheck Plus de Radcal, diseñado específicamente para su uso con el multi-analizador ACCU-GOLD, facilita las mediciones simultáneas del DAP (Producto de Dosis por Área) y de la tasa de DAP acumulado al final de la exposición; y también mide la congruencia del haz y el campo de luz. El sistema es rápido y preciso, y proporciona mediciones trazables que garantizan la validez de las comparaciones interinstitucionales de las dosis suministradas a los pacientes. El dispositivo está provisto de una carcasa de plástico ABS que protege las cámaras iónicas y el sistema electrónico para garantizar su estabilidad a largo plazo. La integración del ACCUGOLD y el RAPID-GOLD con el procesador central de una Laptop permite capturar, analizar, archivar, y tener acceso a los datos de mediciones previamente realizadas para re-examinarlos, enviarlos por correo electrónico, exportar los resultados automáticamente a Excel e imprimir reportes, todo en un solo paso. Contacte al proveedor: Código 229 www.elhospital.com calendario de eventos Sistema de imágenes por resonancia magnética de bajo costo con tecnología 3-tesla En América Latina Fuera de América Latina ENERO ENERO 2º Congreso Latinoamericano y del Caribe sobre Salud Global Ene. 9-11. Santiago, Chile. Tel. 56(2)9786146. E-mail: saludglobal@uchile.cl Web: www.congresosaludglobal.uchile.cl AAHS-ASPN-ASRM 2013 Annual Meetings The 2013 Annual Meetings of the American Association for Hand Surgery (AAHS), the American Society for Peripheral Nerve (ASPN) and the American Society for Reconstructive Microsurgery (ASRM) Ene. 9- 15. Naples, FL, Estados Unidos. Tel. 1(239)5973232. E -mail: contact@handsurgeyry.com Web: meeting.handsurgery.org XII Jornadas Pedagógicas de Educación Médica Ene. 10-11. Concepción, Chile. Tel. 56(41)2204932 E-mail: maedo@udec.cl Web: www2.udec.cl/ofem/jornadas/ Curso Básico de Artrocadera Ene. 18 -19. Bogotá, Colombia. Tel. 57(1) 8788785 Fax: 57(1) 6257417 E-mail: comunicados@cursosartrocadera.com Web: www.cursosartrocadera.com Siemens Healthcare presenta su sistema de resonancia magnética Magnetom Spectra, con tecnología 3-tesla, que produce imágenes de calidad con menor tiempo de escaneo, menor costo total de propiedad, menor consumo de energía y costos operativos inferiores a los de otros escáneres de esta gama, facilitando el acceso de los hospitales e institutos de radiología a esta tecnología. El nuevo escáner esta equipado con tecnologías tales como la 4G Matriz Total de Imagen (Tim, por su sigla en inglés, Total Imaging Matrix), la última generación de bobinas de Siemens, que gracias a la alta resolución especial y temporal y a una buena relación señal ruido, entrega imágenes de alta calidad; y la solución de flujo de trabajo de RM de Rendimiento Diario Optimizado (Dot, por sus siglas en inglés, Day Optimizing Throughput), que permite una selección fácil y rápida de la mejor estrategia de escaneo basada en la condición del paciente y la indicación clínica, guía a los usuarios paso por paso durante el examen, ofrece ayudas para la toma de decisiones en coyunturas críticas y apoya exploraciones consistentes y reproducibles de los pacientes, reduciendo la complejidad de los exámenes. Las bobinas conectadas directamente sin cables facilitan la instalación rápida. La posibilidad de combinar de una manera flexible hasta 120 elementos de bobina permite realizar en un solo examen escáneres con amplia cobertura anatómica, hasta de cuerpo entero (205 cm), sin necesidad de reposicionar al paciente o a la bobinas. El gas no se escapa y no requiere ser recargado; y el helio que se utiliza para enfriar el imán está contenido en un circuito cerrado. El equipo se puede usar en un amplio espectro de aplicaciones que van desde el diagnóstico de un cartílago dañado en el tobillo hasta exámenes dinámicos del área abdominal e imágenes funcionales del cerebro. Contacte al proveedor: Código Contacte gratuitamente por teléfono a los proveedores identificados con este símbolo. Vaya a www.elhospital.com/ contactealproveedor y haga clic en el ícono del telefono para iniciar el proceso. El anunciante seleccionado lo llamará en español al número telefónico que Ud. indique. www.elhospital.com/contactealproveedor 230 Cruise: Diabetes, Infectious Disease & Practice Management Ene. 20- Feb. 3. Valparaiso, Chile to Buenos Aires, Argentina Tel. 1(604)6847327 Fax: 1(604)6847337 E-mail: cruises@seacourses.com Web: www.seacourses.com/medical.aspx XLVII Curso Anual de Radiología e Imagen XXV Encuentro Nacional de Residentes y Radiólogos Ene. 30- Feb. 2. Distrito Federal, México. Tel. 52(55)91719570. Fax: 52(55)56601903 E -mail: smri@servimed.com.mx Web: www.smri.org.mx FEBRERO 1st Annual Collaborative Symposium on Minimally Invasive Gynecologic Surgery Cleveland Clinic Florida - Brigham and Women’s Hospital - Mayo Clinic Ene.18-21. Coral Gables, FL, Estados Unidos. Tel. 1(305)4451926 E-mail: GYN@americanmeetings.com Web: www.clevelandclinicfloridacme.org 2013 Gastrointestinal Cancers Symposium Ene. 24- 26. San Francisco, CA, Estados Unidos. Tel. 1(703)4496418. Fax: 1(703)563-2715 E -mail: giregistration@jspargo.com Web: www.gicasym.org FEBRERO 2nd Annual International Brain Tumor and Spine Surgery Symposium Feb.7-9. Weston, Florida Tel. 1(954)6595490 E-mail: brain&spine@americanmeetings.com Web: www.clevelandclinicfloridacme.org Relevant Topics in Anesthesia Feb.18-22. Ciudad de Panamá, Panamá. Tel. 1(800)2226927 E-mail: info@nwas.com Web: www.nwas.com/panama/13fpa.html 24th Annual Jagelman / 34th Annual Turnbull International Colorectal Disease Symposium Feb.12-17. Weston, Florida Tel. 1(954)5254000 E-mail: ACDS@americanmeetings.com Web: www.clevelandclinicfloridacme.org XIII Congreso Internacional de Cirugía General Sociedad de Cirujanos Generales del Perú Feb.19-22. Lima, Perú. Tel. 51(1)4242620 E-mail: informes@scgp.org Web: www.scgp.org IX Curso Nacional de Neurorradiología: Patología Raquimedular Feb.14-15. Girona, España. Tel. 34(932)212242 Fax: 34(932)217005 E-mail: neuro@geyseco.com Web: www.geyseco.es MARZO 12th Annual Surgery of the Foregut Symposium Feb.17- 20. Coral Gables, Florida Tel. 1(305)4451926 E-mail: foregut@americanmeetings.com Web: www.clevelandclinicfloridacme.org XXVII Congreso Centroamericano y del Caribe de Neumología y Cirugía de Tórax Mar.6-9. La Antigua Guatemala, Guatemala. Tel. 502(2362)5979 E-mail: info@neumofedeca.org Web: www.neumoguate.com Curso Osteotomías Femorales y Periacetabulares Mar. 9. Bogotá, Colombia. Tel. 57(1) 8788785 Fax: 57(1) 6257417 E-mail: comunicados@cursosartrocadera.com Web: www.cursosartrocadera.com 6th World Congress 2013. Paediatric Cardiology and Cardiac Surgery Feb. 17- 22. Cape Town, Sudáfrica. Tel. 27(21)4089796. Fax: 27(21)4089954 E -mail: info@pccs2013.co.za Web: wcpccs2013.co.za 8º Congreso de la Sociedad Española de Glaucoma Feb.28-Mar.2. Córdoba, España Tel: 34 (91) 544 8035 Fax: 34(91) 544 1847 E-mail: avpm@oftalmo.com Web: www.oftalmo.com/seg diciembre 2012 - enero 2013 37 directorio de distribuidores DistribuiDores en AméricA LAtinA El listado que presentamos a continuación contiene los nombres y datos de contacto de los distribuidores autorizados en América Latina de los anunciantes de esta edición de El Hospital, proporcionados por ellos. De las empresas que no suministraron un listado, se incluyen los datos de su oficina principal, registrados en nuestra Guía de Proveedores en línea. El Directorio de Distribuidores pretende facilitar a los lectores su comunicación con los proveedores de equipos, insumos, dotaciones y servicios para el sector hospitalario que apoyan nuestra publicación. BTL Medical Technologies U Ladronky 40, Prague, 169 00, CZ T: 420 220 517 012 F: 420 220 515 520 Contacto: Alexandru Dutu ventas@btlmed.es www.btlmed.es Vea Anuncio en Página 11 CenTroaMériCa y eL CariBe BTL de El Salvador S.A. de C.V. Centro comercial Villas Españolas Local e-5, paseo general Escalon, San Salvador El Salvador T: 503 2264 4131 / 2 Contacto: Yuri Luna Rivas lunarivas@btlnet.com www.btlmed.es ChiLe BTL Chile Badajoz 130, Oficina 1001 (10º piso), Las Condes, Santiago T: 56 9 7854 5283 Contacto: Gonzalo Iglesias atencionalcliente@btlmed.cl www.btlmed.ec CoLoMBia Perú Perú BTL Perú Tyco Healthcare Peru S.A. Calle Flora Tristán Nro.430, San Isidro, Lima T: 51 9 9737 7070 Contacto: Maricarmen Portal ventas@btlmed.pe www.btlmed.pe VenezueLa BTL Venezuela Pirámide invertida, piso 1, oficina 134, C.C.C.T. Chuao, Caracas 1060, Caracas T: 58 212 959 2422 / 6770 Contacto: Carolina Matheus info@btlmed.com.ve www.btlmed.com.ve eCuador BTL Ecuador Ciudadela Vernaza Norte, Edificio Trade Building, oficina L-315, Avenida Joaquin Orrantia y Leopoldo Benitez, Guayaquil T: 593 4 604 3523 Contacto: Solange Diaz ventas@btlmed.ec www.btlmed.ec MéxiCo BTL Laboratorios de Tecnologia S.A. de C.V. Av. Periférico Sur #4190, Col. Jardines del Pedregal. Del. Álvaro Obregón, México D.F. 01900 T: 52 55 5135 2085 / 85 / 1456 Contacto: José Antonio Gonzalez Lacroix ventas@btlmed.com.mx www.btlmed.com.mx 15 Hampshire Street, Mansfield, MA 02048, US T: 1 508 261 8000 Contacto: Mario Muñoz mario.munoz@covidien.com www.covidien.com Vea Anuncio en Página 9 argenTina Mallinckrodt Medical Argentina LTD Calle Vedia 3616, entre Melián y Tronador. Piso 2°. Saavedra, Buenos Aires C1430DAH T: 54 11 4863 5300 F: 54 11 4863 4142 Comfort Mobility Corp. / Comfort orthopedic Co., Ltd. No. 120, Nan Shiang Tsuen, Shoei Shang Shiang, Chia-Yi 608, TW T: 886 5 289 2093 F: 886 5 289 0070 Contacto: Eric Lee info@comfort.com.tw www.comfort-mobility.com Vea Anuncio en Página 41 BTL Colombia Carrera 73 No 50 -14 Sector Normandia, Bogotá D.C. T: 57 1 805 3116 Contacto: Claudia Arango atencionalcliente@btlmed.co www.btlmed.com.co Covidien BrasiL Praxis Com. e Repres. Com. Ltda BrasiL Tyco Healthcare do Brasil Av. das Nações Unidas 12995, Andar 23. Brooklyn Paulista, São Paulo SP 04758-000 T: 55 11 2187 6200 F: 55 11 2187 6381 ChiLe Commercial Kendall de Chile Ltda. Rosario Norter 530, Piso 12., Las Condes Región Metropolitana de Santiago T: 56 2 640 3200 F: 56 2 201 2040 CoLoMBia Rua Miguel Teles Junior, 320, São Paulo SP 01540-040 T: 55 11 3275 3041 Contacto: Fabio Ferlini correio@praxisbr.com.br www.praxisbr.com.br Tyco Healthcare Colombia S.A. Perú CosTa riCa Cow S.A Kendall Innovadores en Cuidados al Paciente S.A Av. Petit Thoumas #585, Lima Lima 18 T: 51 1 440 4190 F: 51 1 221 2711 Comfort Products inc. 931 River Road, Croydon, PA 19021, US T: 1 215 781 0300 F: 1 215 785 5737 Contacto: Jennifer Fayter jfayter@comfortoandp.com www.comfortoandp.com Vea Anuncio en Página 27 Edificio Prados de la Morea. Carretera Central del Norte (Cra. 7a). Kilómetro 18, Chía Cundinamarca T: 57 1 668 3777 F: 57 1 668 3777 Ext. 105 La Aurora de Heredia, Global Park, Parkway 50. En el segundo piso de la Farmacia de la Clininca Biblica, San José T: 506 2239 5386 F: 506 2239 5371 MéxiCo diciembre 2012 - enero 2013 PuerTo riCo Mallinckrodt Caribe, Inc. Palms Industrial Park. Road 869 KM.2.0 Building N° 1 Barrio Las Palmas, Cataño PR 00962 T: 1 787 993 7250 / 7230 F: 1 787 993 7233 / 7231 / 7234 dunlee 555 North Commerce Street, Aurora, IL 60504, US T: 1 630 585 2097 F: 1 630 585 2505 Contacto: Samuel Bello samuel.bello@philips.com www.dunlee.com Vea Anuncio en Página 3 BrasiL Dunlee division, Philips Healthcare T: 55 11 2714 4671 F: 55 11 9173 5733 Contacto: Jorge Babikian jorge.babikian@philips.com www.dunlee.com eCri institute 5200 Butler Pike, Plymouth Meeting, PA 19462-1298, US T: 1 610 825 6000 x 5190 F: 1 610 567 1116 Contacto: Amalia V. Patino apatino@ecri.org www.ecri.org Vea Anuncio en Página 24 Covidien México Insurgentes Sur 863. Col Nápoles. Del. Benito Juárez, México D.F. 03810 T: 52 55 5804 1500 F: 52 55 5685 1899 PanaMá Covidien Parque Industrial Costa del Este. Calle Primera, N° 109, Ciudad de Panamá T: 507 271 7200 F: 507 271 7233 38 Jr. Monterrey 341 Of. 302. Urb. Chacarrilla del Estanque, Santiago de Surco Lima T: 51 1 611 8700 Ext. 23 F: 51 1 611 8715 contacte gratuitamente por teléfono a los proveedores identificados con este símbolo. Vaya a www.elhospital.com/ contactealproveedor y haga clic en el ícono del telefono para iniciar el proceso. el anunciante seleccionado lo llamará en español al número telefónico que ud. indique. www.elhospital.com CuBA EMS Cuba GE Healthcare Technologies Av. das Nacoes Unidas 8501, 3 Andar, São Paulo, SP 05425-070, BR T: 55 11 3067 8186 F: 55 11 3067 8186 Contacto: Deborah Telesio deborah.telesio@gehealthcare.com www.gehealthcare.com Vea Anuncio en Página 5 Intersurgical Ltd. Crane House, Molly Millars Lane, Wokingham, Berkshire RG41 2RZ, GB T: 44 118 9656 300 F: 44 1189 656356 Contacto: Marina Price mprice@intersurgical.co.uk www.intersurgical.com Vea Anuncio en Página 13 ArGEnTInA Unic Company SRL. General Ferre 1156. 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