Protocolo de utilización del Factor VII recombinante activado

Comisión de Farmacia
Hospital Universitario
Marqués de Valdecilla
Utilización de factor VII recombinante activado (rFVIIa Novoseven) en el HUMV
Ante la aparición en la literatura científica de publicaciones de casos aislados o series
cortas de utilización de Novoseven en indicaciones no autorizadas por las Agencias
española y europeas del medicamento, en situaciones de hemorragias muy graves con
riesgo vital inminente y con resultados favorables –aún con un nivel de evidencia bajose creó en el HUMV, a mediados de 2004, un grupo de trabajo ligado a la Comisión de
Farmacia y participado por representantes de los servicios de Hematología,
Anestesiología, Farmacología Clínica, Farmacia y Medicina Intensiva, a los que
posteriormente se han añadido Aparato Digestivo, Neurología y Neurocirugía. Aún
después de transcurridos varios años desde las primeras experiencias no disponemos
de evidencias o recomendaciones asentadas para poder utilizar el fármaco con un
criterio inequívoco.
Desde su constitución, la misión de este grupo ha sido facilitar la utilización
racional de este medicamento en el hospital.
Los objetivos operativos del este grupo son:
1) Definir y consensuar las indicaciones de utilización del fármaco en el HUMV,
concretándolas en el protocolo institucional correspondiente
2) Hacer un seguimiento de la evidencia científica disponible en cada momento,
para poder actualizar el protocolo en función de la misma.
3) Establecer las condiciones de “uso compasivo” del medicamento, como
corresponde a un fármaco que se utiliza en indicaciones no autorizadas por el
Ministerio.
4) Facilitar a los usuarios la prescripción y administración del fármaco, al incluir en
el protocolo las indicaciones y contraindicaciones de uso, las pautas posológicas
recomendadas en cada caso, etc.
5) Facilitar a los médicos prescriptores la cobertura institucional que puede ofrecer
un protocolo avalado por la Comisión de Farmacia y Dirección Médica del
hospital y tratarse de indicaciones no autorizadas por el Ministerio de Sanidad.
6) Facilitar a los médicos prescriptores la documentación obligatoria para solicitar al
Ministerio un fármaco de “uso compasivo”, incluyendo el preceptivo
consentimiento informado, minimizando los aspectos burocráticos y evitando la
interferencia temporal con la actuación clínica en la fase más crítica de la
hemorragia.
7) Facilitar a los médicos responsables una base documental de la información
clínica que pueden trasladar a los enfermos y/o familiares.
8) Asegurar que la prescripción y administración del fármaco se realiza en el
entorno más seguro, previa consulta y consenso con los especialistas
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correspondientes y habiéndose instaurado el resto de medidas diagnósticas y
terapéuticas bien definidas en estas situaciones.
9) Hacer un seguimiento clínico de los casos en los que se ha utilizado en el
HUMV, con el objetivo de que todos los servicios puedan compartir el
conocimiento y experiencia de su uso, máxime en el caso de un fármaco con
nuevas indicaciones, con efectos secundarios potencialmente peligrosos, en el
que no está definido el momento de mejor balance de riesgo-beneficio y costebeneficio en su administración.
10) Mantener informado al hospital sobre el “estado del arte” de este fármaco, a
través de acciones como la sesión clínica general recientemente impartida
En ningún momento han sido objetivos del grupo:
1) Restringir la utilización del fármaco en función de criterios organizacionales
(servicios, personas, etc)
2) Idem de criterios económicos.
En definitiva, se pretende que cualquier paciente en el que los datos disponibles
indiquen que puede haber una respuesta favorable a este fármaco, pueda recibirlo con
la garantía de haber analizado la relación entre beneficio y riesgo, sin que el precio del
producto sea ningún impedimento para su uso. Al mismo tiempo se trata de que el
fármaco no se use en aquellas situaciones en las que no haya condiciones para
esperar una respuesta eficaz o en las que haya un riesgo excesivo en su utilización.
Los documentos de solicitud de Novoseven como uso compasivo y el
consentimiento informado correspondiente están disponibles en la dirección: Intranet /
Info. Medicamentos / Documentos.
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Protocolo de utilización del Factor VIIa recombinante
(NOVOSEVEN®) para indicación no autorizada en ficha técnica
El uso de Factor VIIa recombinate en indicaciones distintas a las incluidas en ficha
técnica (Hemofilia con inhibidor, Hemofilia adquirida, Déficit de factor VII congénito y
Trombastenia de Glanzmann refractario a trasfusión de plaquetas) deberá realizarse
siempre en el marco del USO COMPASIVO, por lo que posteriormente a su empleo en
una situación de urgencia médica se deberá cumplimentar los impresos específicos
disponibles en la Intranet del hospital (Intranet/Info Medicamentos/Documentos).
Ø Para poder utilizarlo deberán cumplirse TODAS LAS CONDICIONES
GENERALES y al menos UNA DE LAS CONDICIONES ESPECIALES, que se
encionan a continuación:
CONDICIONES GENERALES
1. Paciente con sangrado masivo y/o persistente, que no responda al tratamiento y a
las medidas clínicas habituales de estas situaciones médicas agudas y que de no ser
controlado en breve espacio de tiempo pueda poner en peligro la vida del paciente.
2. Paciente con una razonable calidad y expectativa de vida, si se controla la
hemorragia.
3. Se ha realizado estudio de coagulación previo, incluyendo: Plaquetas, Act.
Protrombina, TTPa, Tiempo de trombina, Fibrinógeno y Dímero D y se ha descartado
CID/Fibrinolisis.
4. La indicación establecida por el médico especialista responsable del paciente deberá
ser ratificada por un hematólogo.
CONDICIONES ESPECIALES (señalar qué condición se cumple)
q
Politraumatismo severo con hemorragia masiva y/ó persistente.
q
Hemorragia posparto incontrolable.
q
Postoperatorio de cirugía hepática/resección hepática, traumatismo ó laceración
hepática, etc) ó trasplante hepático, con hemorragia incontrolable.
q
Postoperatorio de prostatectomía con hemorragia incontrolable.
q
Postoperatorio de CEC con hemorragia incontrolable, persistente tras al menos
una primera revisión quirúrgica.
q
Paciente con trombopatía refractaria a transfusión plaquetaria y sangrado
incontrolable.
q
Paciente testigo de Jehová con hemorragia incontrolable después de usar las
medidas convencionales.
q
Paciente cirrótico Child-Pugh B o C con sangrado por varices esofágicas o
gástricas.
POSOLOGÍA
El rFVIIa se ha utilizado en numerosas y heterogéneas indicaciones clínicas,
publicadas como casos aislados o casuísticas limitadas. Las dosis utilizadas varían
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ampliamente de una indicación a otra e incluso de unos trabajos a otros para una
misma patología según los datos disponibles, utilizándose en la mayoría de los casos
en una dosis única.
• Si no se observan resultados con la primera dosis, no se deberá continuar el
tratamiento.
· Si la respuesta obtenida con la primera dosis no fuera completa, se podrá utilizar una
segunda dosis (usando como máximo dos dosis) con un intervalo de 2-3 horas.
• La posología se hará en función del peso y de la condición específica de cada caso
(ver tabla ).
90 mcg/Kg - Politraumatismo severo con hemorragia masiva y/ó persistente
90 mcg/Kg - Hemorragia posparto incontrolable
90mcg/Kg - Postoperatorio de cirugía hepática/resección hepática, traumatismo ó
laceración hepática, etc) ó trasplante hepático, con hemorragia
incontrolable.
40 mcg/Kg - Postoperatorio de prostatectomía con hemorragia incontrolable
90 mcg/Kg - Postoperatorio de CEC con hemorragia incontrolable, tras revisión
quirúrgica habitual
90 mcg/Kg - Paciente con trombopatía refractaria a transfusión plaquetaria y sangrado
incontrolable
90 mcg/Kg - Paciente testigo de Jehová con hemorragia incontrolable después de usar
las medidas convencionales.
90 mcg/Kg - Paciente cirrótico Child-Pugh B o C con sangrado por varices esofágicas
o gástricas.
En las publicaciones disponibles la dosis utilizada se expresa en microgramo por Kg de
peso (µg/Kg). En las dos presentaciones comerciales disponibles en el hospital la
concentración del rFVIIa por vial se expresa en KUI y mg con la siguiente equivalencia:
Ø Vial de 120 KUI = 2.4 mg = 2400 µg (microgramos)
Ø Vial de 240 KUI = 4.8 mg = 4800 µg (microgramos)
CONTRAINDICACIONES:
ü
ü
ü
ü
Enfermos afectados por aterosclerosis avanzada
Pacientes con enfermedades terminales
Cardiopatía isquémica, portadores de Stent, angioplastia, CID, fibrinolisis
Pacientes con episodios trombóticos previos.
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Texto del CONSENTIMIENTO INFORMADO::
El factor VII es uno de los componentes del proceso natural de la coagulación, imprescindible
para controlar y detener las hemorragias cuando se produce un traumatismo o una herida, a
través de una serie de reacciones complejas que conducen a la formación de un coágulo en el
sitio de la lesión vascular que detiene la hemorragia.
El rFVIIa es un medicamento sintético con similares características, que se utiliza para el
tratamiento de los episodios hemorrágicos y para la prevención de hemorragias en casos de
intervenciones quirúrgicas o procedimientos invasivos en los siguientes grupos de pacientes:
pacientes con hemofilia congénita con inhibidores a los factores de coagulación VIII o IX,
pacientes con hemofilia congénita que se espera que tengan una respuesta anamnésica alta a
la administración de factor VIII o IX, pacientes con hemofilia adquirida, pacientes con
deficiencia congénita de FVII, paciente con trombastenia de Glanzmann con anticuerpos a GP
IIb-IIIa y/o HLA y con historia previa o actual de resistencia a transfusiones de plaquetas. Todas
estas indicaciones están aprobadas por el Ministerio de Sanidad y Consumo.
Pero este medicamento también se ha mostrado útil en otros casos de hemorragias graves en
pacientes sin esas alteraciones de la coagulación. En este momento no se dispone de toda la
evidencia de la eficacia de este medicamento ni de su seguridad, aunque hay estudios en
marcha para investigarlo. Algunas situaciones en las que se ha mostrado eficaz son:
politraumatismo grave; hemorragia postparto; postoperatorio de cirugía hepática/resección
hepática, traumatismo ó laceración hepática; trasplante hepático; postoperatorio de
prostatectomía; postoperatorio de cirugía extra corpórea; paciente con trombopatía refractaria a
transfusión, paciente testigo de Jehová con hemorragia incontrolable después de usar las
medidas convencionales o cirrótico Child-Pugh B o C con sangrado por varices esofágicas o
gástricas.
No
obstante,
en
determinadas
situaciones
como
la
que
Vd.
padece
.......................................................................................... hay relativo conocimiento científico de
que este medicamento puede ser beneficioso para que cese la hemorragia, además de otras
múltiples medidas y tratamientos alternativos que se le están aplicando, incluidos factores de
coagulación derivados del plasma o concentrados de plaquetas según los casos.
Se utiliza a través de una inyección intravenosa, en única dosis que a veces hay que repetir. El
rFVIIa se infunde a través de una vena o catéter insertado en una vena, en infusiones de 5 a 10
minutos. Antes del tratamiento su médico habrá valorado el riesgo y el beneficio del mismo.
También se solicitarán todos aquellos controles analíticos que crea necesarios.
Pueden existir efectos secundarios, pero son infrecuentes, tales como:
*Reacciones alérgicas leves fácilmente tratables (enrojecimiento, fiebre, mareos, etc.) o muy
raramente reacciones graves.
*Aparición de sustancias que inhiben el efecto del medicamento.
*Trombosis a distintos niveles, especialmente en pacientes con riesgo previo.
En otras situaciones clínicas y a la espera de los resultados de los ensayos clínicos en marcha
se recomienda la administración de rFVIIa (Novoseven®) en episodios hemorrágicos que
comprometen la vida del paciente y una vez agotadas sin respuesta las medidas terapéuticas
habituales.
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Si desea mayor información, no dude en consultar a cualquiera de los médicos del Servicio que
le atienden.
COMPOSICIÓN DEL SUBCOMITÉ DE FARMACIA:
-
Dra. Carmen Sedano (Hematología)
Dra. Marta Valero (Farmacia)
Dr. Javier Adín (Farmacología Clínica)
Dr. Jesús Casanueva (Anestesiología)
Dr. Fernando Ortiz (Medicina Intensiva)
Dra. Mª Soledad Holanda (Medicina Intensiva)
Dr. Emilio Fábrega (Aparato Digestivo)
Dra. Idoia Valduvieco (Neurocirugía)
Dr. Mariano Rebollo (Neurología)
Dr. Tomás de Vega (Dirección Médica)
FECHA DE LA ÚLTIMA REVISIÓN Y ACTUALIZACIÓN:
8 de noviembre de 2005.
Fdo. Dr. Tomás de Vega
Dirección Médica
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