IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA Mesoterapia en patología Reumato­traumatológica Por: Antonio Joaquín Gomis Devesa. Desde que en 1952 el Dr. Pistor tratara por primera vez una crisis asmática con una inyección i.v. de procaína52, las múltiples aplicaciones de la Mesoterapia han sido utilizadas en diversos campos de la medicina, siendo de especial relevancia su aplicación en el campo de la Traumatología y la Reumatología53. Las enfermedades reumato-traumatológicas que cursan con dolor como principal síntoma guía, suponen hasta un 30% de las consultas de atención primaria en nuestro medio en el año 2009 según algunos autores54, suponiendo en concreto el dolor lumbar, la causa principal de discapacidad en la población de menos de 45 años y la segunda más frecuente de absentismo laboral en los mayores de 55 años55. Además de poderse producir de manera abrupta y con una historia natural más o menos aguda (contusiones, esguinces de superficies articulares, fracturas…), pueden tender a la cronicidad y de hecho en muchas ocasiones tienden a hacerlo de no ser por la aplicación de técnicas preventivas adecuadas. Así las cosas, procesos crónicos y degenerativos como la artrosis, van a aparecer hasta en un 30% de la población mayor de 55 años con las consecuencias de limitación sociolaboral y gasto económico público que se deriva de ello. En estos casos, la medicina en general y la Mesoterapia en particular, se plantean como objetivo principal el mejorar la calidad de vida y la manifestación álgica en el contexto de las patologías degenerativas56, utilizando distintos fármacos según iremos viendo en función de las particularidades de cada paciente y de su enfermedad. Con la Mesoterapia se evitan los efectos secundarios derivados de la utilización de la mayoría de AINE’s utilizados por otras vías de administración, siendo la oral la más extendida en el tratamiento de las enfermedades reumatológicas y, además, se utiliza mucha menos cantidad de medicación abaratando el costo total del tratamiento: “poco, pocas veces y en lugar adecuado”57. A la hora de tratar el dolor con Mesoterapia deberemos orientar nuestros esfuerzos en: MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS 122 IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA 1.Realizar un diagnóstico preciso de la patología a tratar para ofrecer la mejor alternativa terapéutica, transmitiendo a nuestros pacientes las expectativas reales de mejoría clínica con el fin de evitar decepciones infundadas de los mismos. 2.Actuar mediante medicamentos con capacidad antiinflamatoria en casos donde exista inflamación como síndrome nosológico propio o coadyuvante a otra manifestación traumatológica. En ocasiones y mediante la utilización de fármacos homeopáticos inyectables, el concepto de “antiinflamatorio” se tornará en “proinflamatorio”. 3.Discernir las indicaciones “definitivas” de las “parciales” y las contraindicaciones de nuestra técnica según cada caso a tratar. 4.Adquirir los conocimientos necesarios en términos farmacológicos para poder utilizar medicamentos antiálgicos, descontracturantes musculares, con actividad trófica y/o inmunomoduladores según sean las necesidades en cada caso. 5.Decidir la frecuencia de las sesiones en función de la mejoría obtenida 123 y de la duración de la enfermedad. En el campo de la reumato-traumatología la Mesoterapia le va a permitir al médico practicante elegir: la técnica a emplear (mono o multiinyecciones intradérmicas) con sus materiales específicos (agujas, jeringuillas, equipos de inyección asistida o técnica manual…); el lugar de aplicación (si se trata de una manifestación de una enfermedad orgánica, el lugar de actuación será el dermatomo correspondiente; si por el contrario nos encontramos ante una enfermedad localizada, las inyecciones se llevaran a cabo de manera local o siguiendo la irradiación de los signos funcionales tales como dolor, contractura, parestesias…); las mezclas medicamentosas teniendo en cuenta sus indicaciones por otras vías de inyección parenteral, las incompatibilidades físicoquímicas que puedan presentar y utilizando dosis menores que por otras vías de administración; la cadencia del tratamiento (en función de la clínica, de que sea un tratamiento sintomatológico y/o etiológico, de la localización y de la reacción del paciente al tratamiento). Como norma general, se pueden hacer sesiones semanales en patologías agudas y quincenales o mensuales en MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA patologías subagudas o crónicas. No obstante, será la propia experiencia del mesoterapeuta y la respuesta del paciente en cada caso, lo que marcará la periodicidad de actuación. Diversos autores han demostrado la utilidad en este campo tan amplio de la medicina. R. GERARD y H.GUTELMAN58 llevaron a cabo un ensayo clínico prospectivo a doble ciego evaluando la eficacia de dos antiinflamatorios (ketorolaco vs. piroxicam) en el tratamiento de dos patologías traumatológicas: las lumbociatalgias comunes de origen degenerativo y las neuralgias cervicobraquiales. Como conclusiones, advierten un mayor porcentaje de resultados buenos y muy buenos en términos de disminución de la sensación álgica medida según la escala gráfica cuantificada de MREJEN del ketorolaco en relación al piroxicam (71,8% vs. 62%). Efectivamente el ketorolaco tiene una actividad analgésica 60 veces superior a la de la indometacina y una actividad antiinflamatoria 36 veces superior a la de la fenilbutazona. La decisión de utilización de los fármacos en procesos algésicos, dependerá en gran medida de las indicaciones de los mismos por otras vías de administración pero también según los resultados obtenidos en estudios publicados dentro de la bibliografía referente a la Mesoterapia. LEMAIRE y MALIGE59 evalúan la eficacia y la tolerancia de dos mezclas antiálgicas mediante un estudio descriptivo a propósito de 66 casos de cervicalgias comunes. La primera mezcla constituida por lidocaína y piroxicam y la segunda asociando calcitonina a los otros dos fármacos. Concluyen que la eficacia es mayor para la segunda mezcla (74% vs. 34%) sin modificar la tolerancia que fue del 100% de los casos para las dos mezclas. A este respecto, P. FABRI60 destaca la importancia de la calcitonina en el tratamiento de lesiones antiguas por sus acciones sobre la microcirculación, el SNV y su poder antiinflamatorio. M. PITZURRA61 demostraría en 1984 a propósito de la inyección de un AINE en rodillas de cobayas tanto por vía I.M. como por vía intradérmica, las particularidades de la vía mesoterápica en términos de duración de la concentración de fármaco existente a partir de la hora de inyección, hecho contrastado mediante cromatografías gaseosas llevadas a cabo en las cobayas MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS 124 IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA sacrificadas. Tras este primer estudio en animales se procedió a estudiar la difusión del fármaco por vía mesoterápica62, concluyendo que la vía mesoterápica permite una difusión más lenta del fármaco administrado y que la profundidad de inyección es inversamente proporcional a la vida media de las moléculas activas. J. LE COZ63 en 1984 publica el primer ensayo clínico a doble ciego llevado a cabo con 25 pacientes aquejados de artrosis femoro-patelar, inyectando en 13 de ellos una mezcla de flurbiprofeno y en los 12 restantes suero fisiológico. Se concluye que el 92% de los pacientes obtuvieron resultados buenos o muy buenos después del tratamiento con el AINE, mientras que sólo el 38% mejoraron parcialmente tras la inyección de suero fisiológico. En este capítulo del Tratado vamos a describir las principales patologías reumato-traumatológicas subsidiarias de ser tratadas por vía mesoterápica, haciendo una división topográfica de las mismas y explicando los métodos diagnósticos más habituales con el fin de establecer un diagnóstico, los materiales y técnicas a utilizar según cada caso, las cadencias de tratamiento, así como técnicas complementarias a asociar a la inyección intradérmica. También se hará hincapié en la forma de tratar patologías frecuentes dentro del campo de la Medicina del Trabajo y se expondrá las diferentes alternativas en términos de farmacología alopática y/u homeopática. El esquema didáctico es el siguiente: Patologías del miembro superior. 1.Patologías del hombro. a.Patologías inflamatorias de partes blandas. b.Patologías degenerativas. 2.Patologías del codo. a.Patologías inflamatorias de partes blandas. b.Síndromes canalares. 3.Patologías de muñeca/mano. a.Patologías inflamatorias de partes blandas y síndromes canalares. b.Patologías degenerativas. MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS 125 IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA Patologías del raquis. 1. Etiología y clasificación de las cervicalgias. a. Tratamiento con Mesoterapia. 2. Tratamiento con Mesoterapia de las dorsalgias. 3. Etiología y clasificación de las lumbalgias. a. Tratamiento con Mesoterapia. Patologías del miembro inferior. 1. Coxalgias, coxartrosis y pubalgias. 2. Patologías de la rodilla. a.Patologías inflamatorias de partes blandas y periarticulares en la rodilla. b.Patologías degenerativas de la rodilla. 3. Patologías del conjunto tobillo/pie. a.Patologías inflamatorias de partes blandas en el conjunto tobillopie. Patologías inflamatorias de partes blandas en el hombro. Los movimientos repetitivos y las posturas forzadas son dos mecanismos etiológicos frecuentes en la aparición de patologías a nivel de esta región anatómica que suelen desencadenar patologías con tendencia a la cronicidad. Sobre todo los movimientos repetitivos que se encuentran íntimamente ligados a la práctica laboral diaria, tienden a producir microtraumatismos con la consiguiente aparición de dolor característico según se haya producido la lesión. Así por ejemplo, microtraumatismos después de de repetición, un esguince puede acromioclavicular desarrollarse una y de artropatía acromioclavicular. Tendinopatías: tendinitis, peritendinitis, tenosinovitis. Son frecuentes las patologías que engloban al manguito de los rotadores y a la articulación glenohumeral. RAVILY64, establece las fases anátomo-patológicas hacia la cronicidad de las lesiones tendinosas como una reacción primaria inflamatoria del líquido peritendinoso (edema), el cual se puede limitar al tendón aunque lo más frecuente es que se extienda a la vaina tendinosa (tenosinovitis) o a la bolsa MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS 126 IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA serosa adyacente (bursitis). Las condiciones de hipoxia y acidificación del medio secundario al déficit microcirculatorio, puede llevar a una situación de necrosis localizada como última fase degenerativa de una patología inflamatoria primaria. Así las cosas, las tendinitis y las bursitis, cursan generalmente de manera indisociable en la práctica clínica. Los objetivos a la hora de tratar mediante la técnica mesoterápica las tendinitis y las tenosinovitis serán calmar el dolor y luchar contra la inflamación y los problemas degenerativos, actuando sobre la reducción del edema perilesional, mejorando la perfusión sanguínea local y favoreciendo el proceso de cicatrización. Como diagnóstico diferencial de las tendinopatías debemos plantearnos las bursitis, las aponeurositis, el quiste sinovial o la rotura tendinosa65. Dependiendo de la exploración física y de las características del dolor encontrado, inyectaremos los puntos encontrados como dolorosos y la zona perilesional. A la hora de llevar a cabo un diagnóstico será conveniente tener en cuenta una primera clasificación de los síndromes a encontrar ante un hombro doloroso66: 1.Hombro doloroso simple: es el síndrome más frecuente encontrándose en pacientes jóvenes debido a una tendinitis simple o a una tendinitis calcificada en estado quiescente. La movilidad activa, la pasiva y la RX son normales, apareciendo únicamente dolor a la presión en puntos gatillo del tendón afectado. 2.Hombro agudo hiperálgico: se debe en la mayoría de los casos al efecto flogógeno del acumulo de cristales de hidroxiapatita que provocan una calcificación en la zona del tendón supraespinoso y acaba produciendo una bursitis subacromial. Se produce un dolor súbito y brusco con alteración de la movilidad activa y pasiva de la articulación además de observarse calcificaciones en la Rx simple. 3.Hombro pseudo-paralítico: se produce una ruptura del manguito rotador que desencadena un dolor brusco e intenso. En pacientes jóvenes se debe a una ruptura parcial por movimientos repetitivos y en pacientes más longevos se suele deber a un movimiento brusco sobre una articulación ya algo degenerativa. MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS 127 IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA 4.Hombro congelado o bloqueado: corresponde a una capsulitis retráctil frecuentemente asociado a una algodistrofia del miembro superior y que cursa con un dolor de poca intensidad aunque continuo. Evoluciona hacia una impotencia funcional que se manifiesta en un primer momento por la imposibilidad de los movimientos de abducción y rotación externa. NEER67 describe el compromiso del manguito de los rotadores como el “impingement syndrome”, siendo un conflicto puramente mecánico entre la bolsa subacromio-deltoidea, los tendones del músculo supraespinoso y/o el largo del bíceps y la bóveda acromial constituida por el acromion, el ligamento acromio-coracoideo y la apófisis coracoides. Este conflicto es el inicio de una degeneración del manguito de los rotadores que evolucionará en 3 fases: 1.Tendinitis simple: se manifiesta por edema y hematoma perilesional de un tendón “agotado” habitualmente por movimientos repetitivos en un paciente joven y sin lesión anatómica grave. 2.Tendinitis fibrosa: aparece un dolor paroxístico tras sobreesfuerzos bruscos estando asintomático habitualmente un paciente de mediana edad (40 años). Corresponde tanto a un proceso degenerativo como una forma evolutiva de microdesgarros repetitivos. 3.Tendinitis permanente: surge un dolor de intensidad variable, roturas tendinosas y atrofia muscular, estando sobretodo la movilidad activa limitada particularmente para la abducción y la rotación externa. E. BIGORRA68 hace hincapié sobre la utilización de la calcitonina en tendinopatías crónicas. D. LAURENS69 explica la cualidad de la procaína y la lidocaína como vectores de los AINE`s a la hora de mejorar su efecto analgésico, hecho rebatido por CORBEL70 en sus estudios de farmacocinética de la vía intradérmica. Materiales y métodos. Dependiendo de la patología a tratar podremos utilizar agujas de 4 o de 13 mm de longitud y 30 G de diámetro. La técnica puede ser manual o automática dependiendo de los puntos a tratar. Las técnicas de inyección asistida se prefieren para inyectar zonas delicadas como la cara palmar. Como norma general, si después de 3 sesiones con cadencia semanal en una tendinitis MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS 128 IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA aguda no se obtiene resultado, deberemos pensar en asociar otras técnicas a la Mesoterapia como fisioterapia o kinesiología71 o bien cambiar de actitud terapéutica. Los fármacos a utilizar serán: 1.AINE’s: el más utilizado es el piroxicam dado que es fácil de mezclar. No obstante no se ha demostrado diferencias significativas de efectividad entre todos los fármacos de este grupo. Así, dependiendo del diagnóstico y de los conocimientos farmacológicos de cada mesoterapeuta, se podrá decidir el AINE a utilizar. 2.Lidocaína 1% o procaína 2%: estudios de la facultad de medicina de Bordeaux II, demuestran que estos dos anestésicos mejoran la difusión de otros principios activos en la mezcla a inyectar. 3.Vasodilatadores: provocarán una mejora significativa del déficit tisular secundario al daño tendinoso y actuarán sobre el drenaje linfático. Se puede utilizar el etamsilato, la pentoxifilina o el buflomedilo. 4.Calcitonina: el efecto será tanto local como general y se utiliza sobretodo en las tendinopatías de inserción. Se prefiere la de salmón por su mayor rapidez de actuación y mayor efectividad antiálgica72. 5.Miorelajantes: principalmente el tiocolchicósido. 6.Polivitaminas del grupo B por su acción trófica. En las lesiones agudas se utilizarán AINE’s de forma general y vasodilatadores en las crónicas73. Las técnicas a utilizar serán: 1.Punto por punto: inyecciones entre 2 y 4 mm. de profundidad llamadas Intradérmicas Profundas (IDP). Se llevan a cabo en las inserciones tendinosas perilesionalmente al cuerpo tendinoso. Se inyecta en la vaina tendinosa pero nunca intratendinoso74. A este respecto y en referencia a la inyección intradérmica profunda (4 mm), se sabe, según estudios de farmacocinética local y regional de CORBEL y KAPLAN75, que la velocidad de difusión del fármaco a la circulación general a partir de la microcirculación circundante a la zona lesionada76, es mayor que en lugares más superficiales (2 mm), de tal suerte que a profundidades de 4 mm y más allá, el fármaco alcanzará la circulación general en 1-3 minutos. Así las cosas, P. GOUZON et al77 llevaron a cabo una encuesta MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS 129 IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA descriptiva donde demostraban, mediante la medición con un termómetro de infrarrojos que, en patologías tendinosas agudas de menos de 3 meses de evolución, la zona enferma presentaba una temperatura superior a la misma zona sana contralateral. Después de la inyección en IDP a 4 mm de profundidad de una mezcla de piroxicam + calcitonina + etamsilato, la temperatura en la zona enferma disminuía dentro del primer minuto postpunción para aumentar paulatinamente hasta igualar la temperatura antes de la punción entre los minutos 2 al 5. De esta forma concluyeron que el efecto mecánico de la puntura explicaría un efecto vasoconstrictor local y una estimulación del sistema neurovegetativo a través del sistema nervioso simpático a nivel dérmico. 2.“Nappage”78: realización de 2 a 4 inyecciones por segundo, manualmente, espaciadas de 2 a 4 mm, bajo control visual permanente, con un ángulo de ataque de la piel de 30 a 60 grados, haciendo penetrar la aguja de 2 a 4 mm, manteniendo concomitantemente una presión continua sobre el émbolo de la jeringuilla que contiene los productos a inyectar. Se divide en nappage superficial y profundo siendo 2 mm la profundidad que delimita los dos conceptos. Esta técnica se lleva a cabo en el cuerpo del músculo correspondiente al tendón afectado con el fin de drenar y descontracturar. Como principio general a la hora de llevar a cabo las mezclas de medicación a inyectar, nos abstendremos de juntar más de 3 fármacos en la misma jeringuilla. Diagnóstico de las tendinitis del hombro. 1. Tendinitis simple del infraescapular: es una patología rara que se diagnostica al mover contra resistencia el hombro en rotación interna. 2. Tendinitis simple del tendón largo del bíceps. Se diagnostica con la maniobra de Gilchrist que es un movimiento en antepulsión a 90º contra resistencia con la mano en supinación. 3. Tendinitis simple del infraespinoso. Se investiga rotando externamente el hombro contra resistencia con el brazo pegado al cuerpo o en abducción a 90º (maniobra de Patte). MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS 130 IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA 4. Tendinitis simple del supraespinoso. Se diagnostica con la maniobra de Jobe: abducción-antepulsión contra resistencia a 30º con la mano en pronación forzada. También puede desencadenarse dolor en movimientos de abducción contra resistencia a 30º. 5. Conflicto subacromial. Se plantea un conflicto continente- contenido en el interior del espacio subacromial: los pinzamientos que se producen sobre el supraespinoso durante la abducción, al quedar aprisionado contra la cabeza humeral por una parte y el acromion y el ligamento coracoacromial por otra. Esto condicionará un déficit vascular y una degeneración progresiva del tendón que puede llegar a romperse. Clínicamente existe dolor sordo en la cara anterolateral del hombro y región deltoidea exacerbado con la abducción y la flexión del brazo y es típico un arco doloroso entre 70 y 120º. No suelen existir signos radiológicos aunque a veces puede verse alguna esclerosis a la altura de la tuberosidad mayor del húmero. Las peritendinitis o tenosinovitis se manifiestan a la exploración física por una crepitación a lo largo de la palpación del recorrido tendinoso con los movimientos activos y pueden llegar a producir estenosis en formas más avanzadas. Tratamiento Mesoterápico. Y. DATURI79 propone la realización de 3 a 5 sesiones durante 2-4 meses a razón de los días D1, D7, D21 espaciando según mejoría (e.s.m.) a D36 y D60 en el conflicto subacromial calcificante. Utiliza sistema de inyección asistida y profundidad de inyección a 4 mm en los puntos siguientes: borde interno del omóplato, punto subacromial posterior, lateral anterior, subclavicular, corredera bicipital y bursa subacromio-deltoidea. Utiliza 2 jeringuillas inyectando en IDP con cada una de las jeringuillas en los puntos reseñados. JERINGUILLA 1 Xilocaína 1 cc Pentoxifilina 2 cc MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS 131 IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA Piroxicam 1/3 de ampolla JERINGUILLA 2 Xilocaína 2 cc Edetato disodico (DCI) 2 cc Obtiene resultados satisfactorios en el 80% de los casos tratados con desaparición del dolor según escala analógica del dolor y desaparición de las calcificaciones radiológicas en el 60% de los casos. El edetato de sodio o EDTA es un potente quelante del calcio y, por tanto, se utiliza para producir la reabsorción de los mismos80. D. LAURENS, B. DRAVIGNY, P. GAUTHIER81, estudian el efecto quelante de la sal ácida de edetato (edetato disodico o CHELATRAN®) en las tendinitis calcificadas del tendón supraespinoso. Se incluye en un estudio epidemiológico descriptivo a 35 pacientes entre 34 y 65 años, 20 hombre y 15 mujeres, evaluando parámetros como el dolor medido mediante una escala analógica (EAD), la necesidad o no de baja laboral y la presencia o ausencia de calcificación mediante técnica radiológica a los 120 días de haber iniciado el tratamiento, entre otros. Realizan 5 sesiones de Mesoterapia los días D1, D8, D15, D29 y D43. Inyectan en 5 puntos perilesionales, según dolor reproducible a la palpación, 0,2 ml de lidocaína al 2% en cada uno y esperan 4 minutos para inyectar en los mismos 5 puntos antes relatados, 0,1 ml del quelante solo en cada uno. Además, a 9 de los 35 pacientes se les realiza inyección en intraepidérmica (IEP) alrededor del cuerpo muscular de una mezcla de tiocolchicósido + pentoxifilina o calcitonina 50 UI + piroxicam o lidocaína al 2%. Obtienen disminución del dolor según EAD en el 68% de los casos y una mejoría de la movilidad del manguito de los rotadores en el 66% después de 5 sesiones. La satisfacción de los pacientes fue en general del 77% y sólo 2 pacientes requirieron la baja laboral consecuencia de la poca mejoría. Los autores concluyen proponiendo a la sal ácida de edetato como un tratamiento de primera elección en las tendinitis calcificadas del tendón supraespinoso. MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS 132 IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA D. LAURENS y P. L. BORG82, evalúan la mejoría de la movilidad del manguito de los rotadores después del tratamiento con Mesoterapia en el conflicto anterosuperior del hombro doloroso por tendinopatía del supraespinoso. Después de diagnosticar mediante exploración física la patología y confirmarla mediante ecografía, proponen las siguientes mezclas a inyectar los días D1, D8, D15 y D30: JERINGUILLA 1 Lidocaína 1% 1 cc Calcitonina 100 UI (ó etamsilato) (2 cc) AINE 1 cc JERINGUILLA 2 Lidocaína 1% 1 cc Miorrelajante 2 cc La jeringuilla 1 se inyecta en IDP alrededor del troquíter (0,1 ml por punto) y la 2 en IED alrededor del supraespinoso. En 21 casos se realizo la inyección mixta IDP + IED y en 33 casos sólo la IDP. Obtienen mejorías en la amplitud de la abducción en el 85,18% de los casos, la calidad de vida mejoró en un 85% de los casos y el dolor referido mediante la EAD disminuyó de 7,22 a 0,83 al final del tratamiento. Concluyen que el 33% de los pacientes se beneficiaron de técnicas de reeducación fisioterápicas con el fin de restablecer por completo la normalidad articular. D. LANGINIER y F. DUBOIS83 llevan a cabo un estudio prospectivo sobre 14 pacientes afectados de una tendinitis del músculo redondo menor. La particularidad de este estudio es que determinan mejora sintomatológica al asociar sesiones de Mesoterapia a la práctica de kinesiología. Utilizan los siguientes protocolos en los días D1, D7, D14 y eventualmente D30: MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS 133 IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA JERINGUILLA 1 Procaína 2% 2 cc Calcitonina 100 UI (ó etamsilato) (2 cc) Pentoxifilina 2 cc JERINGUILLA 2 Pidolato de Mg++ 2 cc Tiocolchicósido 2 cc Con la jeringuilla 1 inyectan en IDP, según KAPLAN84, 5 punturas de 0,2 ml sobre la inserción medial del redondo menor. Con esta mezcla pretenden sobretodo una acción antiálgica y circulatoria (vasodilatadora). Con la jeringuilla 2 inyectan en IED, según PERRIN85, sobre el trayecto del músculo 3 líneas paralelas de aproximadamente 8 cm de largo por 3 de alto. Con esta mezcla se busca un efecto nutritivo y descontracturante. A propósito del tiocolchicósido y gracias a sus acciones gabamiméticas y glicinérgicas86, es uno de los relajantes musculares más utilizados por vía mesoterápica por sus escasos efectos secundarios, por su lugar de acción local en el huso neuro-muscular a nivel periférico y por su baja toxicidad87. B. HOUSSIN88 evaluó el aporte de la Mesoterapia en el tratamiento del síndrome doloroso regional complejo (SDRC) en el contexto de la aparición de dolores complejos e intensos asociando hiperalgesias y signos de disautonomía del SNV: edema, aumento del calor local, hiperhidrosis y alteraciones tróficas. Llevó a cabo una técnica de inyección mixta con el fin de conseguir un efecto analgésico rápido y duradero. Los criterios de evaluación fueron la mejoría de las amplitudes articulares pasivas del hombro y la mejora del edema de la mano. Las sesiones se realizaron los días D1, D8, D15, D21, D28 y D45, realizando inyección IDP sobre 5 puntos dolorosos encontrados a la palpación de la zona escapular e inyección IED sobre las manos edematizadas. El 92% de los pacientes (7/8) experimentó mejoría del dolor y del edema utilizando el siguiente protocolo según la cadencia descrita con anterioridad: MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS 134 IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA JERINGUILLA 1 Lidocaína 1% 1,5 cc Calcitonina 100 UI (1 cc) Buflomedilo 1,5 cc Esta jeringuilla se inyecta en IDP tal y como se ha descrito topográficamente. Además cambia el buflomedilo por el piroxicam si el SDRC se encuentra en fases iniciales o “calientes”. JERINGUILLA 2 Lidocaína 1% 1,5 cc Calcitonina 100 UI (1 cc) Buflomedilo 1,5 cc Esta segunda jeringuilla se inyecta en IED tal y como se ha descrito topográficamente. Si existe edema muy evidente, cambia el buflomedilo por el etamsilato. El etamsilato es un hemostático que mantiene la estabilidad de la pared capilar corrigiendo la anormal adhesión de las plaquetas en situaciones de extravasación de líquido al espacio intersticial, mientras que el buflomedilo es un potente vasodilatador usado en la patología vascular periférica89. D. LAURENS, CH. BONNET et al90, describen la tendinitis de la porción larga del bíceps como una buena indicación de la Mesoterapia. Refieren que es un tratamiento rápido (1-3 sesiones), eficaz y sin efectos secundarios, proponiendo a la técnica como de primera intención siempre y cuando no sea una tendinitis de origen degenerativo o postquirúrgico. D. MREJEN91, reumatólogo y neuroendocrinólogo del hospital Necker, describió la Mesoterapia Puntual Sistematizada (MPS) y con ella una Semiología Objetiva Sistematizada (SOS), donde cada territorio anatómico que alberga una patología, vendrá determinado por unas características típicas y zonas dolorosas que son perfectamente objetivas, fijas, reproducibles, palpables y constantes. Según esta SOS podemos llegar a establecer una verdadera cartografía a nivel de la piel y en concreto de cada zona anatómica a tratar. En MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS 135 IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA el caso del hombro, se reproducen unos puntos que se encontrarán dolorosos ante patologías plurifocales degenerativas que se encuentren a este nivel. Cartografía de los puntos encontrados en casos de patología plurifocal del hombro en la zona posterior. En azul, los puntos de la línea toraco-braquial posterior. En verde, los puntos angulares del omóplato. En blanco, los puntos situados en el medio de los tres lados del omóplato. Cartografía de los puntos a explorar en un caso de patología plurifocal del hombro en su zona anterior. En amarillo se representan los puntos medios anteriores. En azul, los puntos polares, superiores e inferiores. En rojo, los puntos deltoideos. En verde, el punto pléxico cervical inferior. MREJEN, como otros autores, diferencia el hombro doloroso mecánico, el inflamatorio y el cicatricial u hombro bloqueado. En función del diagnóstico considera útil utilizar un simpaticolítico como puede ser un miorrelajante, un antiinflamatorio o incluso la calcitonina. Describe las zonas de dermatoneurodistrofia (DND) que se encuentran en caso de patologías con claro componente inflamatorio y da especial importancia al punto pléxico cervical inferior refiriéndose a él como el punto reproducible en todo hombro doloroso y cuya puntura puede mejorar por sí sola la tendinitis. Se pueden MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS 136 IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA observar las zonas de DND mediante la exploración por “pinza rodada” o palpación rodada. C. BONNET, D. LAURENS y J. J. PERRIN92, establecen 3 protocolos de actuación frente al conflicto subacromial anterosuperior diferenciando entre las tres etapas de Neer: Estadio I: dolor en el manguito de los rotadores en paciente joven con actividad física intensa. Se establece un desequilibrio mecánico entre el deltoides y el manguito rotador, asociado a un déficit microcirculatorio de estructuras vecinas. JERINGUILLA 1 Lidocaína 1% 2 cc Piroxicam 1 cc Calcitonina 100 UI (1 cc) Inyectado en IDP sobre el tendón subacromial. 137 JERINGUILLA 2 Piroxicam 1 cc Etamsilato 2 cc Pentoxifilina 2 cc Inyectado en IDP sobre el ligamento acromio-coracoideo. JERINGUILLA 3 Lidocaína 1% 2 cc Tiocolchicósido 2 cc Pentoxifilina 1 cc Inyectado en nappage superficial o IED sobre el cuerpo muscular. Las sesiones se realizan con una cadencia semanal e.s.m. (D1, D8, D15, D30, D45). MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA Estadio II: aquí coexiste un terreno degenerativo y un déficit microcirculatorio de la zona anatómica afectada en pacientes de edad media (40-60 años). JERINGUILLA 1 Lidocaína 1% 2 cc Piroxicam 1 cc Calcitonina 100 UI (1 cc) JERINGUILLA 2 Piroxicam 1 cc Calcitonina 100 UI (1 cc) Pentoxifilina 2 cc JERINGUILLA 3 Complejo vitamínico del 1 frasco grupo B Calcitonina 100 UI (1 cc) Pentoxifilina 3 cc JERINGUILLA 4 Lidocaína 1% 2 cc Tiocolchicósido 2 cc Pentoxifilina 1 cc JERINGUILLA 5 Tiocolchicósido 2 cc Pentoxifilina 1 cc Los días D1 y D8, se inyecta la mezcla 1 en IDP sobre el tendón, la 2 en IDP sobre el ligamento acromiocoracoideo y la 4 en nappage superficial o IED sobre el cuerpo muscular. Los días D15, D30 y D45, se inyecta la mezcla 3 en IDP MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS 138 IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA sobre el ligamento acromiocoracoideo y la 5 en nappage o IED sobre el cuerpo muscular. Estadio III: en esta etapa, a las alteraciones anatomopatológicas antes descritas, se le suman lesiones degenerativas avanzadas en pacientes mayores de 60 años. JERINGUILLA 1 Complejo vitamínico del 1 frasco grupo B Calcitonina 100 UI (1 cc) Pentoxifilina 3 cc JERINGUILLA 2 Procaína 2% 2 cc Tiocolchicósido 2 cc 139 Se inyecta los días D1, D8, D15, D30, D45, D60 en IDP la mezcla 1 sobre el ligamento acromiocoracoideo y la mezcla 2 sobre el cuerpo muscular en nappage o IED. La tendinitis del subescapular, del infraespinoso y del supraespinoso en sus formas simples y en fase aguda93, las tratan los días D1, D8 y D15 con dos mezclas: JERINGUILLA 1 Lidocaína 1% 2 cc Piroxicam 1 cc Calcitonina 100 UI (1 cc) JERINGUILLA 2 Lidocaína 1% 2 cc Tiocolchicósido 2 cc MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA Pentoxifilina 1 cc Se inyecta la mezcla 1 en IDP sobre el tendón y la 2 en nappage superficial o IED sobre el cuerpo muscular. En caso de existir94 calcificación del tendón supraespinoso, tras inyectar en IDP lidocaína 1% sobre el tendón y esperar 4 minutos, inyectan un quelante del calcio (edetato de sodio) también sobre la misma zona en IDP, los día D1, D8, D15, D30, D45 y D60. Patologías degenerativas del hombro. No es infrecuente la artrosis del hombro muy a menudo asociado a un manguito de los rotadores fisurado y degenerativo. El paciente refiere dolor, limitación de la movilidad e impotencia funcional. Si el manguito está muy degenerado, las infiltraciones intraarticulares están contraindicadas y es aquí donde la Mesoterapia puede aliviar de forma duradera la sintomatología. En estos casos los fármacos a utilizar serán analgésicos y vasculotropos. La calcitonina por sus propiedades antes citadas, es un buen fármaco a tener en cuenta en este tipo de lesiones crónicas y degenerativas95. Así, en la artropatía acromioclavicular en fase crónica96, se puede utilizar en IDP sobre la interlinea articular y más precisamente clavicular, los días D1, D8, D15, D30, e.s.m, la siguiente mezcla: JERINGUILLA 1 Pentoxifilina 3 cc Complejo vitamínico del Un frasco grupo B Calcitonina 100 UI (1 cc) Para PISTOR97, la periartritis escápulo-humeral o tendinitis del tendón largo del bíceps braquial se trata con la siguiente mezcla: JERINGUILLA 1 Procaína 2% 1 cc MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS 140 IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA Ifenprodilo 1 cc Cibacalcina 50 UI (1 cc) Se inyecta esta mezcla en IDP sobre el tendón y nappage superficial perilesional. En D7 y si tras la primera sesión no ha mejorado, se inyecta con la misma técnica, una mezcla compuesta por: JERINGUILLA 1 Procaína 2% 1 cc Calcitonina 100 UI (1 cc) Piroxicam 1 cc Tras estas dos sesiones se hace control telefónico en el D21 y de no haberse obtenido resultados, se cita al paciente en D30 para realizarle mesoperfusión98 con la mezcla utilizada en la primera sesión. Comparado con otros autores de referencia y citados en este capítulo, podemos observar como PISTOR prefiere realizar menos sesiones y utilizar menos cantidad de medicación (“poco, pocas veces y en el lugar adecuado”). D. MREJEN99 establece las indicaciones privilegiadas y las contraindicaciones de la MPS para las patologías del hombro: •Indicaciones privilegiadas. 1.Tendinopatías subescapular, musculares subespinoso, aisladas largo del (supraespinoso, bíceps, deltoides y adductores). 2.Esguinces benignos (ligamentitis acromioclavicular, esternoclavicular y acromiocoracoidea). 3.Síndrome de sufrimiento subacromial. 4.Sufrimientos articulares plurifocales. 5.Retracciones cápsulo-tendino-ligamentarias. 6.Contusiones musculares. 7.Síndrome canalar del nervio subescapular. MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS 141 IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA •Contraindicaciones. 1.Fracturas. 2.Luxaciones. 3.Parálisis nerviosas centrales o periféricas. Patologías inflamatorias de partes blandas en el codo. El codo presenta tres prominencias óseas, buenos puntos de referencia para la valoración de patologías que asientan sobre él y cursan con dolor: 1.El epicóndilo: relieve externo, punto de inserción de la musculatura extensora-supinadora. 2.La epitróclea: prominencia interna donde se inserta el grupo flexorpronador. 3.El olécranon: punto posterior donde se inserta el tríceps braquial. El sufrimiento de las estructuras periarticulares, tendones en particular, forman la etiología fundamental de las lesiones que asientan sobre el codo. Se producen tendinopatías de inserción asociando periostitis por sufrimiento mecánico, doméstico, profesional o deportivo. Un examen minucioso de estas estructuras tendinosas estudiando la pronosupinación y la extensión dorsal de la mano con el codo flexionado a 90º, constituye la orientación fundamental ante la presencia de un codo doloroso100. En los procesos inflamatorios se verá afectada la movilidad articular cobrando gran relevancia la exploración de la movilidad tanto activa como pasiva. La extensión del codo correrá a cargo del tríceps braquial, el ancóneo y los músculos epicondíleos extensores, mientras que de la supinación con el codo en flexión se encargará el bíceps braquial. El pronador redondo y cuadrado, conjuntamente con el palmar mayor, el flexor radial del carpo y el braquial anterior, se ocuparán de la pronación articular, siendo el bíceps braquial y el braquial anterior los que flexionarán al codo. En definitiva, la articulación del codo está realmente constituida por tres articulaciones unidas dentro de una cavidad sinovial. La más importante es la situada entre la cavidad sigmoidea del cúbito y el extremo distal del húmero. La situación de la cabeza del radio con relación al húmero tiene poca estabilidad y MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS 142 IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA únicamente se ponen en contacto ambos huesos en la flexión y extensión completas. Materiales y métodos. Los fármacos explicados en el capítulo anterior, sirven de forma genérica para el tratamiento de las tendinopatías en general. No obstante, dependiendo de las zonas anatómicas a tratar, la elección de la técnica a utilizar diferirá un tanto. Así, en la zona anatómica del codo donde se encuentran estructuras nerviosas y vasculares englobadas en un continente estrecho, será conveniente realizar inyecciones con precaución para no desencadenar neuropatías periféricas o hematomas como efectos secundarios derivados de una malapraxis médica. Por tanto, será conveniente pinzar la piel ayudándonos para ello del primer y segundo dedo de la mano contralateral a la que va a punturar y de esa forma separar la epidermis de las estructuras subsidiarias de ser lesionadas. En particular en las epicondilitis y epitrocleitis simples, será de especial interés la aplicación de la técnica de nappage en las zonas de dermatoneurodistrofia encontradas a la exploración. 143 Diagnóstico del codo doloroso. 1. Epicondilitis: es la tendinitis o inflamación de los tendones de inserción de los músculos epicondíleos: extensor común de los dedos, tendón del 1º y 2º radial, tendón del supinador corto y tendón del cubital posterior. De ellos, los más afectados son el extensor común de los dedos y el segundo radial, generalmente del brazo dominante. Hay que tener en cuenta que el dolor en la zona del epicóndilo puede aparecer también en las capsulitis de la articulación radiohumeral, en las entesitis aisladas del ligamento radial colateral, en las periostitis epicondíleas o en las bursitis del grupo muscular extensor. La etiología en la mayoría de los casos se debe a una sobrecarga funcional repetida y acumulada, producida por una tensión mantenida sobre los músculos de la prensión (extensores radiales del carpo corto y largo) y los músculos supinadores del antebrazo en situaciones de giros repetidos de éste, como ocurre en deportes como el tenis pero también en profesiones como carniceros, carpinteros, pintores, electricistas, alfareros o mecánicos, sin olvidar la alta prevalencia entre las amas de casa. El síntoma fundamental es la aparición MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA progresiva de dolor en la parte externa del codo, a veces irradiada por la parte externa del antebrazo e incluso hasta la muñeca. El dolor se exacerba ante movimientos de extensión de la muñeca y supinación del antebrazo, aunque en la historia natural de la enfermedad puede aparecer un dolor en reposo y nocturno. Inicialmente es leve aunque puede llegar a incapacitar sociolaboralmente al paciente. Así, si el esfuerzo se mantiene se puede llegar a producir una hemorragia subperióstica, periostitis e incluso una calcificación y formación de osteofitos en el epicóndilo lateral. La anamnesis y la exploración clínica suelen ser suficientes para su diagnóstico, evidenciándose reproducción de dolor súbito sobre el epicóndilo al realizar la flexión dorsal de la muñeca o la supinación del antebrazo ambas contrarresistencia. 2. Epitrocleítis: también llamado “codo de golf”, “codo del portador de maletas o del botones” o “codo del jugador de baloncesto”. Consiste en la inflamación de los tendones que se insertan en la epitróclea, sobretodo el flexor común de los dedos. Es también un síndrome de sobrecarga producido por la flexión y pronación forzadas de la muñeca de forma repetida. En raras ocasiones se debe a un traumatismo directo sobre dicha zona. Al igual que en la epicondilitis, de persistir los movimientos causantes puede aparecer una separación del tendón del hueso con la subsiguiente hemorragia subperióstica, periostitis, formación de osteofitos e incluso desgarro del ligamento colateral medial. El síntoma guía habitualmente es un dolor selectivo y reproducible en la epitróclea irradiado en ocasiones sobre la zona de los músculos flexores y pronadores del antebrazo. Inicialmente el dolor se desencadena con los movimientos de flexión palmar y pronación de la muñeca contrarresistencia, pero sin un tratamiento adecuado, evolucionará y aparecerá también en reposo. El diagnóstico también se hará en base a una anamnesis exhaustiva y a una exploración física detallada que desencadenará incremento del dolor al forzar activamente los movimientos de flexo-pronación. 3. Tendinitis de inserción de los músculos bíceps y tríceps braquial y del músculo braquial anterior: se presentará dolor espontáneo con los movimientos de flexo-extensión del codo que aumentará a la presión en las zonas de MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS 144 IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA inserción anterior o posterior. Los test contrarresistencia pueden revelar un dolor difuso e irradiado a toda la zona articular. 4. Bursitis olecraniana: es una inflamación de las bolsas serosas o sinoviales ya sea superficial (posterior al tendón tricipital) o profunda (situada entre el tendón tricipital y el ligamento posterior del codo). La causa más frecuente es una contusión aguda que producirá un hemartros, aunque en profesiones que requieren apoyar continuamente los codos sobre superficies duras y planas, también puede observarse. En estos casos el derrame de existir será de tipo edematoso por la extravasación de líquido intersticial. No debemos olvidar a la hora de establecer un diagnóstico diferencial las patologías de origen reumático como las artritis microcristalinas, la artritis reumatoide o las enfermedades infecciosas. Para el diagnóstico suele bastar con la observación de tumefacción olecraniana asociada a ligero dolor a la presión sobre la zona. Tratamiento con Mesoterapia. O. FOUCAULT101 establece un 80% de buenos resultados en el tratamiento de las epitrocleítis a propósito de 10 casos tratados entre 19 y 60 años. Utiliza técnica IDP a 4 mm con sistema de inyección asistida sobre las inserciones tendinosas dolorosas a la exploración, asociando técnica IED sobre los cuerpos musculares de la zona anatómica, los días D1, D8, D15 y D30 y D45 según mejoría, según las siguientes mezclas: JERINGUILLA 1 (IDP) Lidocaína 2% 1 cc Piroxicam 1 cc Calcitonina de salmón 100 UI (1 cc) JERINGUILLA 2 (IEP) Lidocaína 2% 1 cc Etamsilato 1 cc Tiocolchicósido 1 cc MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS 145 IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA P. DUCREUX102 por su parte, establece como sinónimos la epicondilitis, epicondilalgia y el codo del tenista (“tennis-elbow”). Puntualiza que la historia natural de las epicondilitis es tender hacia la curación-recidiva paroxística aunque la mayoría de las mismas tienden a la curación si se establece un tratamiento médico adecuado. Considera a la técnica mesoterápica como de primera intención por los resultados obtenidos (60% excelentes y 25% buenos según EAD y exploración física posterior al tratamiento), por su rapidez de actuación, por su nula toxicidad en términos de efectos secundarios derivados de la medicación utilizada y su reproductibilidad. La técnica de inyección es IDP a 4 mm de profundidad sobre las inserciones tendinosas a nivel del epicóndilo, inyectando 0,1 ml por punto para un total de 4-6 punturas. Además, establece la importancia de examinar el raquis cervical como posible origen de una patología inflamatoria o degenerativa que pudiera producir un dolor reflejo sobre el codo enfermo103, de tal suerte que a este nivel también realiza punturas de 0,2 ml por punción a lo largo del raquis cervical de C1 a C8 a un dedo de las apófisis posteriores. Esto es así porque la totalidad de los músculos epicondíleos están inervados por ramas del nervio braquial que nacen de los espacios intervertebrales inferiores (C5-C8). Con ello utiliza los siguientes protocolos de actuación: Sesión 1: D1 JERINGUILLA 1 (IDP) Sobre raquis cervical y codo Mesocaína 1% 1 cc AINE 1 cc Tiocolchicósido 1 cc JERINGUILLA 2 (IDP) Sobre el músculo trapecio Mesocaína 1% 1 cc Tiocolchicósido 2 cc MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS 146 IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA Sesión 2 (D8): utiliza el mismo protocolo que en D1 si no existe mejoría, cambiando la mezcla de la jeringuilla 1 actuando sobre el codo por Calcitonina 1cc + Dicinona 1cc, en caso que exista mejoría. Sesión 3 (D15): mismo protocolo que en D1 y D8, realizando una última sesión en D29 si no existe mejoría. M. BRABANT104 realiza un estudio retrospectivo sobre 65 pacientes tratados desde 1995 por el Dr. DUCREUX donde obtiene resultados comparables a los obtenidos por éste último (84% de resultados excelentes y buenos). Además estudia la influencia sobre los resultados del sexo, de la edad de los pacientes y de la presencia o no de cervicalgias asociadas, concluyendo que las personas de mayor edad presentan resultados más satisfactorios probablemente por un mayor reposo articular al no tener, entre otras cosas, actividad laboral, que la presencia de cervicalgias asociadas hace que se requieran más sesiones de Mesoterapia para alcanzar resultados óptimos y que los resultados en hombres son, en general, más buenos que en mujeres (53,85% vs. 46,15%). En un estudio prospectivo a propósito de 102 casos de deportista de elite que presentaban epicondilitis rebeldes a tratamiento convencional, P. L. BORG105 expone sus resultados como eficaces en el 80% de los casos con una media de 3 sesiones con cadencia semanal con una mezcla de AINE (el más utilizado el ketoprofeno) y calcitonina. Remarca que la mayoría de los casos tratados eran tendinitis inflamatorias sin signos de afectación degenerativa o claramente traumática. Utiliza técnica de inyección asistida en IDP a 4 mm de profundidad únicamente sobre puntos tendinosos de inserción epicondílea dolorosos a la exploración. Según J. LE COZ106, las epicondilitis en los deportistas se benefician en mayor medida de la técnica mesoterápica que de las infiltraciones intraarticulares de corticoides sobre todo a medio y largo plazo, obteniendo mejores resultados tanto en la vida cotidiana como en la práctica deportiva107. D. MREJEN108 basándose en la semiología objetiva específica (SOE), establece las indicaciones privilegiadas de la Mesoterapia Puntual Sistematizada (MPS) en las patologías del codo, siendo estas: 1.Las epicondilalgias. MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS 147 IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA 2.Las epitroclealgias. 3.Tendinopatías distales del bíceps y tríceps braquial. 4.Los esguinces benignos de los ligamentos laterales externos e internos. 5.Los síndromes canalares del nervio radial y cubital. 6.Los sufrimientos plurifocales. Los puntos de SOE se describen en las siguientes fotografías. Puntos dolorosos de la articulación del codo en el pliegue de extensión. El punto externo está en relación con el ligamento externo, el interno, con los ligamentos internos y el medio con el tendón del tríceps braquial y estructuras periarticulares. Puntos dolorosos de la articulación del codo en el pliegue de flexión. El punto externo está en relación con los músculos epicondíleos, el interno, con los epitrocleares y el medio con el tendón del bíceps braquial, el braquial anterior y estructuras periarticulares. La inyección de estos puntos se realizará con el codo en flexión a 90º en el caso de patologías que cursen sobre la zona anterior y/o lateral y con el codo en extensión completa o a 150º, para los casos de patologías en la zona posterior. M. PISTOR109 realiza 3 sesiones en una semana (D1, D3 y D7) en puntos dolorosos inyectando 0,05-0,1 ml en IDP y haciendo un nappage perilesional, con la siguiente mezcla: D1 (IDP + NAPPAGE) Mesocaína 1% 1 cc Piroxicam 1 cc MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS 148 IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA Ifenprodilo 1 cc Calcitonina 50 UI 1 frasco seco D3 (IDP + NAPPAGE ) Mesocaína 1% 1 cc Tiocolchicósido 1 cc El D7, si es preciso según mejoría, propone la realización de mesoperfusión según la mezcla de D1. J. LE COZ110 hace referencia a la artrosis degenerativa del codo como una patología poco frecuente y habitualmente asintomática, respondiendo peor al tratamiento mesoterapéutico que otras artrosis articulares como la de la rodilla por ejemplo. C. BONNET, D. LAURENS y J. J. PERRIN111, proponen para el tratamiento de los esguinces benignos de los ligamentos laterales interno y externo del codo, la inyección los días D1 y D8 en IDP + IED de la siguiente mezcla: 149 JERINGUILLA 1 Lidocaína 1% 1 cc Etamsilato 2 cc Árnica 4 DH 1 cc En D15 en IDP + IED, proponen la mezcla: JERINGUILLA 1 Lidocaína 1% 2 cc Piroxicam 1 cc Pentoxifilina 1 cc En las epicondilitis y epitrocleítis112, proponen inyectar en IDP sobre los puntos dolorosos de inserción encontrados a la exploración física y en IED o nappage superficial sobre los cuerpos musculares correspondientes, los días D1, D8 y D15, las siguientes mezclas: MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA JERINGUILLA 1 (IDP) Lidocaína 1% 2 cc Piroxicam 1 cc Calcitonina 100 UI 1 cc JERINGUILLA 2 (IED) Lidocaína 1% 2 cc Tiocolchicósido 2 cc Pentoxifilina 1 cc Síndromes canalares del codo. El nervio radial a su paso por la arcada de Frohse113 (arcada del supinador corto), puede verse comprimido en su rama posterior o motora. Este es el sitio más frecuente de asiento del síndrome canalar del nervio radial a su paso por el codo. El diagnóstico clínico se hace al observar un dolor sordo y habitualmente nocturno, asociando palpación dolorosa a nivel de la arcada de Frohse y parestesias periféricas. La EMG nos dará el diagnóstico de certeza. El nervio cubital se puede comprimir en situaciones de inestabilidad articular del codo al encontrarnos ante una subluxación. El diagnóstico semiológico lo observaremos al reproducir dolor a la presión de la corredera retrocondílea. Además, aparecen parestesias periféricas en el borde interno de la mano y del 4º y 5º dedo. El diagnóstico de certeza también vendrá dado por la realización de una EMG. G. RAVILY114 propone la técnica mesoterápica como de primera intención en el tratamiento de los síndromes canalares, anteponiéndola a las infiltraciones intraarticulares de corticoides por tener menos efectos secundarios y resultados superponibles. Además puntualiza que el objetivo en estas patologías será disminuir el edema y mejorar la perfusión local. Para ello propone realizar sesiones en D1, D10 y D20 en IDP + nappage a nivel de la proyección cutánea de las lesiones anatómicas subyacentes, de la siguiente mezcla: MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS 150 IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA JERINGUILLA 1 (IED) Procaína 2% 2 cc Mucopolisacaridasas 1 cc Cumarina-rutina 1 cc E. BIGORRA115 propone la inyección en IDP sobre los puntos dolorosos en la arcada de Frohse en casos de neuropatía radial, de la mezcla de Lidocaína 2% + AINE + Pentoxifilina. Propone la mezcla sobre la musculatura perilesional de Procaína 2% + Tiocolchicósido + Pentoxifilina. Además, sobre el recorrido del nervio por el antebrazo y sobre las mialgias, de haberlas, emplea la asociación de Amitriptilina + Magnesio. En el higroma del codo, que constituye una verdadera bursitis, LE COZ116 emplea unas gotas de la mezcla compuesta por Procaína + Peridil-Heparine117 (preparado comercial conteniendo nicotinato de monoetanolamina, procaína y heparina de sodio) + 1 gota de un AINE. D. MREJEN118 establece las indicaciones privilegiadas y las contraindicaciones de la MPS para las patologías del codo: Indicaciones privilegiadas: 1.Las epicondilalgias. 2.Las epitroclealgias. 3.Tendinopatías del bíceps y tríceps braquial y del braquial anterior. 4.Esguinces benignos de los ligamentos laterales externo e interno. 5.Los sufrimientos plurifocales. 6.Los síndromes canalares del nervio radial y cubital. Las contraindicaciones: 1.Fracturas. 2.Luxaciones articulares. 3.Parálisis periféricas de los nervios radial, cubital o mediano. Patologías inflamatorias de partes blandas y síndromes canalares en la muñeca y en la mano. MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS 151 IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA La mano posee una estructura anatómica extremadamente compleja y preparada para llevar a cabo dos movimientos básicos: la prensión y la manipulación. El esqueleto óseo está constituido por el carpo, los metacarpianos y los dedos con sus respectivas falanges. Al igual que el esqueleto óseo de la mano, las articulaciones de la unidad mano-muñeca son muy complejas. Simplificando las dividiremos en: 1.Articulación radiocubital distal: permite conjuntamente con la articulación radiocubital proximal, los movimientos de pronación y supinación. 2.Articulación radiocarpiana: de tipo elipsoidea y formada por el radio, disco intraarticular y la fila proximal del carpo (escafoides, semilunar, piramidal y pisiforme). Permite movimientos de flexoextensión e inclinación lateral. 3.Articulación mediocarpiana: situada entre la fila proximal y distal del carpo (trapecio, trapezoide, grande y ganchoso). Es una articulación muy estable y con poca movilidad, sobre todo para los movimientos laterales, 152 que aporta a la mano una función amortiguadora y de sostén. 4.Articulaciones carpometacarpianas: la articulación del pulgar es en silla de montar, formada por el trapecio y la base del primer metacarpiano. Permite amplios movimientos de flexoextensión, abducción-adducción y movimientos intermedios. En cambio, las articulaciones del resto de los dedos son anfiartrosis, fijadas por tensos ligamentos carpo- metacarpianos que sólo permiten movimientos de flexoextensión. De ellos el más móvil es el quinto dedo. 5.Articulaciones intermetacarpianas: de suma importancia, pues una limitación de su función dará lugar a la llamada mano llana. 6.Articulaciones metacarpofalángicas: permiten movimientos de flexoextensión y aproximación. 7.Articulaciones interfalángicas: son articulaciones en bisagra, por lo que sólo permiten realizar movimientos de flexoextensión. Los grupos musculares que llevan a cabo los movimientos de la muñeca y mano pueden clasificarse en: MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA 1.Extensores de la muñeca: abductor largo y extensor corto del pulgar, los radiales externos, extensor largo del pulgar, cubital posterior, segundo radial externo, primer radial externo y extensor propio del 2º dedo, ayudados por el extensor común de los dedos y el extensor propio del 5º dedo. Prácticamente todos se originan desde el epicóndilo y la cara posteroexterna del antebrazo (radial). 2.Flexores de la muñeca: palmares mayor y menor y cubital anterior, ayudados por el flexor profundo de los dedos, flexor superficial y flexor largo del pulgar. Su origen es la zona epitroclear y la cara anterointerna del antebrazo (cubital). 3.Músculos que producen la flexión en sentido radial y cubital de la muñeca: son los músculos flexores y extensores que combinando su acción dan lugar a estos movimientos. Los flexores cubitales son el cubital anterior y el posterior. Los flexores radiales son el flexor largo del pulgar, abductor largo y extensor corto del pulgar, los radiales externos y el extensor largo del pulgar. 4.Músculos que intervienen en los movimientos de los dedos: en la flexión intervienen los flexores comunes superficial y profundo de los dedos y el flexor largo propio del pulgar. En la extensión actúan el extensor común de los dedos, el extensor propio del índice, el extensor propio del 5º dedo y los extensores corto y largo del pulgar. La abducción del pulgar la realizan los abductores corto y largo de dicho dedo. En la exploración de la mano cobra especial importancia la inspección, pues la mano es la tarjeta de presentación de numerosas patologías reumáticas. Por ello, es necesario observar si existen desviaciones o deformidades, inflamación, nódulo, atrofias o contracturas. Según la disposición de la tumefacción podremos sospechar una u otra patología. Así por ejemplo, en la artritis se localiza en las caras dorsal o ventral, en las tenosinovitis adopta una disposición longitudinal y en los gangliones tiene una forma circunscrita dorsal. En la artritis reumatoide es típica la desviación cubital de los dedos y la deformidad en cuello de cisne. Las atrofias musculares son frecuentes en las lesiones nerviosas. En la MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS 153 IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA enfermedad de Dupuytren es característica la contractura en flexión de la mano debido al engrosamiento de la fascia palmar. En un segundo paso hay que realizar la palpación cuidadosa de cada articulación con el fin de determinar los puntos dolorosos, signos de inflamación y la existencia de crepitación. Finalmente exploraremos la movilidad de la muñeca, recordando que la amplitud de los movimientos es: •Extensión dorsal: 70º. •Flexión palmar: 90º. •Pronosupinación: 90º cada uno. •Desviación radial: 20º. •Desviación cubital: 55º. El tratamiento con Mesoterapia de la mano requiere de una buena técnica de inyección con el fin de evitar lesiones vasculares y/o nerviosas, ya que es un territorio superficial y con gran contenido anatomofuncional. G. RAVILY119 promulga la utilización de sistemas de inyección asistida para tratar patologías que asienten sobre la mano. Además el mismo autor especifica que la Mesoterapia es una técnica a utilizar razonablemente sobre acrosíndromes, tendinitis de inserción de la estiloides radial, tendinitis nodulares (dedo en resorte), bursitis, higromas, quistes sinoviales, artrosis y algodistrofias. Las artropatías agudas, las metabólicas y las infecciosas, constituyen una contraindicación a la Mesoterapia. También las fracturas y las roturas musculares lo son. Materiales y métodos. En esta localización anatómica será particularmente importante tener muy en cuenta los criterios de profundidad y microdosificación ya que nos encontraremos con numerosas estructuras vasculonerviosas subsidiarias de ser lesionadas de no cumplirlos. De tal manera que el concepto de interface-meso de KAPLAN120 será de gran importancia. Utilizaremos en la medida de lo posible, técnicas de inyección asistida y técnica de nappage superficial a 2 mm de profundidad, inyectando fármacos según la MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS 154 IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA patología a tratar tal y como veremos a continuación. Todo ello redundará en un mayor confort del paciente en estos casos. Diagnóstico de las patologías del conjunto mano­muñeca. 1.Síndrome de la intersección: se trata de una bursitis y se caracteriza por presentar dolor a la extensión de la muñeca y la abducción del pulgar. La bursitis se produce en el cruce entre el radio, el abductor largo del pulgar y el extensor corto del mismo dedo. 2.Tenosinovitis de De Quervain: se trata de una sinovitis estenosante del abductor largo y del extensor corto del pulgar a nivel del primer canal osteofibroso del carpo, siendo responsable del desencadenamiento de dolor a nivel del borde externo de la muñeca irradiando sobre la cara externa dorsal del pulgar con impotencia funcional del mismo. Se suele producir por la presencia de movimientos repetitivos de inclinación cubital y radial. La exploración física reproduce dolor a nivel de la zona alta de la tabaquera anatómica no siendo infrecuente observar crepitación en etapas avanzadas de la enfermedad. 3.Tendinitis de los tendones palmares: son las más frecuentes produciéndose 155 microroturas a este nivel. 4.Esguinces del carpo: son de difícil diagnóstico siendo la localización escafolunar la más frecuente. 5.Quiste sinovial: se evidenciará en ocasiones y en otras necesitaremos de pruebas de imagen para su diagnóstico. 6.Tenosinovitis de los tendones flexores y extensores de las manos: se deben a microtraumatismos repetitivos que producen crepitación. Tratamiento con Mesoterapia. La Mesoterapia dentro de las patologías tendino-ligamentarias del conjunto mano-muñeca es una estrategia terapéutica útil para ser utilizada como terapia única o, en muchas ocasiones, asociada a técnicas de fisioterapia y ortesis de inmovilización con el fin de reincorporar a los pacientes que las sufren lo antes posible a sus vidas cotidianas. Así. H. P. TAFFIN121, propone la utilización de AINE’s + Calcitonina + Lidocaína en caso de bursitis y tenosinovitis agudas. Reserva la utilización de MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA vasodilatadores para los casos de artropatías microtraumáticas y el quiste sinovial. Una de las patologías más frecuentemente encontradas en el ámbito laboral es el síndrome del túnel carpiano, que refleja la compresión del nervio mediano a su paso por un espacio anatómico osteofibroso inextensible compuesto por los huesos del carpo y el ligamento anular del carpo. Es la causa principal de acroparestesias nocturnas y la etiología más frecuente son los movimientos repetitivos. No hay que olvidar que puede ser una manifestación de la poliartritis reumatoide, la gota condrocalcinosa o el mixedema en el contexto de un hipotiroidismo. La principal consecuencia según la causa más frecuente es la aparición de una tenosinovitis inflamatoria. El objetivo en el tratamiento por vía mesoterápica será disminuir el edema y mejorar la perfusión local. J-C. BARBAT122, propone la inyección en nappage superficial locoregionalmente, acompañado de inyección punto por punto en la proyección ortogonal de los ejes vasculares del antebrazo, los días D1, D15, D30 y D60 sólo si la evolución es favorable, de las mezclas: 156 JERINGUILLA 1 Procaína 2% 2 cc Pentoxifilina 2 cc Etamsilato 2 cc Ó JERINGUILLA 1 Procaína 2% 2 cc Tenoxicam 2 cc Pentoxifilina 2 cc Ó JERINGUILLA 1 Procaína 2% 2 cc MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA Acetato de hidroxicobalamina. 2 cc Pentoxifilina 2 cc Además apunta que los resultados son menos rápidos que con las infiltraciones de corticoides aunque más duraderos y menos iatrogénicos y que es una buena actitud terapéutica preoperatoria. BONNET, LAURENS y PERRIN123 proponen para el tratamiento mesoterápico del síndrome del túnel carpiano en fase subaguda, la inyección en IDP sobre el túnel carpiano y en IED alrededor de la cara anterior del antebrazo, los días D1, D8, D15, D30, D45 y D60, de las siguientes mezclas: MEZCLA 1 (IDP) Pentoxifilina 3 cc Polivitamínico 1 frasco Calcitonina 100 UI (1 cc) 157 MEZCLA 2 (IED) Lidocaína 1% 2 cc Tiocolchicósido 2 cc J. P. MARTIN124 propone la inyección en IDP + IDS sobre el ligamento anular del carpo, los días D1, D8 y D15 de una de estas 2 mezclas: MEZCLA 1 Pentoxifilina 1 cc Diclofenaco 2 cc MEZCLA 2 Procaína 2% 1 cc Piroxicam 1 cc Buflomedilo 2 cc MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA Además, propone la siguiente mezcla en caso de síndrome del túnel carpiano bilateral en embarazadas siempre y cuando no ceda tras 4 semanas de evolución y según la misma técnica que la descrita anteriormente: JERINGUILLA 1 Procaína 2% 1 cc Buflomedilo 2 cc Pidolato de magnesio 2 cc S. BISSONNIER et al125 proponen la inyección en IDP (4 mm de profundidad) sobre el recorrido del canal carpiano asociando una técnica de nappage superficial sobre el recorrido anterior del antebrazo siguiendo la musculatura, los días D1 , D8, D15, D30 y D45, de la mezcla: JERINGUILLA 1 Lidocaína 2% 2 cc Piroxicam 1 cc Etamsilato 2 cc Utilizan esta mezcla en estadios tempranos de la enfermedad (menos de 4 meses), asociando calcitonina en casos más avanzados donde se evidencian alteraciones motoras. BEURI et al126, proponen una mezcla con efecto antiedematoso, vasculotropo, desfibrosante, microcirculatorio y antioxidante. Realizan 4 sesiones de Mesoterapia en D1, D8, D15 y D30 en IDP + IED, con la mezcla: JERINGUILLA 1 Pentoxifilina 1 cc Polivitamínico grupo B 2 cc Etamsilato 2 cc Obtienen un 82% de mejoría después de la primera sesión y un 100% de mejoría después de la segunda. Además puntualizan que ni el sexo ni la MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS 158 IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA longevidad de los pacientes, influyeron en los resultados subjetivos de los mismos según EAD que fue del 82% para los resultados buenos y muy buenos. C. MICHEL127 introduce el nicardipino por sus propiedades vasodilatadoras128 en el tratamiento del síndrome de Raynaud, ya sea primario o secundario. Obtiene una mejoría en el dolor agudo en el 40% de los pacientes después de la tercera sesión y una normalización de la coloración de los dedos de las manos en el 60% de los mismos. Realiza inyecciones en IED los días D1, D8, D15 y D30, realizando sesiones de mantenimiento mensualmente en caso de recidiva, de la mezcla: MEZCLA Pentoxifilina 1 cc Procaína 1 cc Nicardipino 1 cc BONNET, LAURENS y PERRIN129 proponen para el síndrome de Raynaud la inyección en nappage superficial e IED los días D1, D8, D15 y una sesión mensual de mantenimiento si existe mejoría, sobre los dedos y sobre los grandes ejes vasculares de los miembros superiores y/o inferiores, de una de las siguientes mezclas: MEZCLA 1 Lidocaína 1% 2 cc Pentoxifilina 2 cc Calcitonina de salmón 100 UI (1 cc) MEZCLA 2 Procaína 2% 3 cc Pentoxifilina 2 cc Nicardipino 1 cc MEZCLA 3 Procaína 2% 2 cc MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS 159 IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA Vitalipid®130 2 cc Pentoxifilina 2 cc A. DALLOZ-BOURGUIGNON131 propone el tratamiento para la enfermedad de Dupuytren, inyectando manualmente en nappage superficial dentro de la dermis papilar en la zona de proyección cutánea de la fascia afectada pero no inyectando dentro de los nódulos. Además inyecta también en la mano sana y en la zona de sufrimiento cervical si existe. Realiza 6 sesiones espaciadas cada una 15 días y después realiza 2 sesiones de mantenimiento anualmente. Con ello obtiene 90% de resultados de recuperación funcional a los 3-4 años de tratamiento, utilizando la siguiente mezcla: MEZCLA Procaína 2% 1 cc Cumarina-rutina 1 cc Salicilato 2 cc Ácido edético Algunas gotas Mucopolisacaridasas 1 frasco LE COZ132 propone en el tratamiento de la tenosinovitis de los radiales la inyección los días D1, D4 y D10 de una mezcla de Feldene® + Suero Fisiológico + Thiomucase®. También para el dedo en resorte y antes de la infiltración de corticoides y cirugía, promulga la inyección mesoterápica de la mezcla de AINE + Vasodilatador + Enzimas Proteolíticos, los días D1 y D8. BONNET, LAURENS Y PERRIN133 proponen para tratar el dedo en resorte, la inyección en IDP + IED los días D1, D8, D15, D30 y D45 de las siguientes mezclas: MEZCLA 1 (IDP) Pentoxifilina 3 cc Complejo vitamínico 1 frasco Calcitonina 100 UI (1 cc) MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS 160 IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA MEZCLA 2 (IED) Lidocaína 2 cc Tiocolchicósido 2 cc Estas mismas mezclas son utilizadas por los mismos autores para tratar la enfermedad de Dupuytren en sus fases I y II134. D. MREJEN135 establece las indicaciones privilegiadas y las contraindicaciones de la MPS para las patologías del conjunto mano-muñeca: Indicaciones privilegiadas: 1.Tendinopatías y tenosinovitis aisladas. 2.Tenosinovitis de De Quervain: abductor largo y extensor corto del pulgar. 3.Síndrome canalar postraumático: canal carpiano y canal de Guyon. 4.Esguinces benignos aislados. 5.Procesos congestivos de artrosis postraumáticas: radio-carpiano, rizartrosis del pulgar, metacarpofalángicas e interfalángicas. 6.Algias y dolores postoperatorios. Contraindicaciones: 1.Fracturas. 2.Luxaciones. 3.Parálisis periféricas de nervios de la muñeca. Patología degenerativa del conjunto mano-muñeca . ZILBER, DELVAL, WALTER, MARTIN y BOISGARD136, realizaron una encuesta randomizada prospectiva de 80 pacientes que presentaban una rizartrosis y demostraron el mayor beneficio antiálgico de los pacientes tratados mediante Mesoterapia (75%) que aquellos tratados mediante fármacos antiálgicos y AINE’s convencionales administrados por vía oral. Llevaron a cabo 2 sesiones los días D1 y D8 y eventualmente una última sesión en D15, de la mezcla: MEZCLA 1 Piroxicam 0,5 cc MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS 161 IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA Procaína + SF 1 cc + 1 cc Calcitonina de salmón 0,5 cc BONNET, LAURENS Y PERRIN137 proponen para el tratamiento de la rizartrosis del pulgar, la inyección en IDP sobre la interlínea de la zona trapeciometacarpiano y en IED sobre la cara posteroexterna del pulgar, los días D1, D8, D15 y D30, de las siguientes mezclas: MEZCLA 1 (IDP) Lidocaína 1% 2 cc Piroxicam 1 cc Calcitonina de salmón 100 UI (1 cc) MEZCLA 2 (IED o IDS) Lidocaína 1% 2 cc Tiocolchicósido 2 cc Etamsilato 1 cc LE COZ138 propone la inyección de Piroxicam o Ketorolaco + Mesocaína para la inyección de los nódulos de Heberden y Bouchard. . Patologías del raquis Introducción. La aproximación dinámica del tratamiento mesoterápico de las patologías del raquis cervico-dorso-lumbar, por su aspecto funcional, permite tratar algunas alteraciones que con otro tipo de terapias resulta más complicado. El examen de la columna vertebral es sobretodo clínico y el tratamiento con Mesoterapia utiliza técnicas de inyección mixtas y mezclas medicamentosas simples, según sea el caso. Dentro de las enfermedades del raquis subsidiarias de ser tratadas por Mesoterapia, nos encontramos con algunas exclusiones como: 1. Fracturas vertebrales. 2. Lesiones neoplásicas. 3. Tumores óseos y/o medulares. MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS 162 IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA 4. Infecciones. 5. Enfermedades inflamatorias crónicas evolucionadas, como la espondilitis anquilopoyética. 6. Las compresiones neurológicas que requieran de tratamiento quirúrgico. Hay que tener en cuenta que la columna cervical, dorsal, lumbar y sacra, son interdependientes entre si y una porción raquídea que presente una alteración, puede provocar un sufrimiento secundario de otra porción adyacente o, sobretodo, alejada de la primitiva. Así por ejemplo, una contractura muscular o tensión dolorosa lumbar, se acompaña frecuentemente de una tensión cervical secundaria con el paso de los días o semanas. También la musculatura raquídea funciona de manera interconectada entre si pero adquiriendo funciones complementarias. Por otra parte, un sufrimiento articular agudo genera un dolor local que va a provocar rápidamente primero una contracción refleja locoregional y posteriormente una contracción por contigüidad de la mayoría de los grupos musculares periraquídeos como mecanismo de autodefensa139. De esa manera el organismo protege una zona lesionada excluyendo la funcionalidad de sus estructuras vecinas. Los músculos, las estructuras periarticulares y las articulares, van a expresar zonas de celulalgia y/o puntos o zonas dolorosas a la palpación situadas en la epidermis que no son más que el reflejo superficial y objetivo de la afectación y sufrimiento de éstas estructuras más profundas. De esa forma, estas zonas de celulalgia o dermoneurodistrofias140, se pueden presentar cerca de la zona de origen o a distancia. Por ejemplo, en desórdenes a nivel lumbosacro, pueden aparecer celulalgias a nivel de la zona anteroexterna del cuádriceps. No hay que olvidar que una misma zona de celulalgias puede ser la expresión de varias patologías, de tal suerte que, una celulalgia a nivel del ángulo interno del omóplato, puede reflejar tanto una cervicalgia como una afectación del músculo elevador de la escápula. También puntos dolorosos o “gatillo” que no supongan zonas de celulalgia, pueden expresar patologías que asienten a distancia (una talalgia puede ser reflejo de una alteración a nivel lumbosacro). MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS 163 IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA Teniendo en cuenta que el raquis es un verdadero centro reflejo de numerosas afecciones musculoesqueléticas del cuerpo, será imprescindible examinarlo ante patologías como las epicondilitis o las gonalgias. Ciertas localizaciones anatómicas van a tener mayor predilección por sufrir, como las grandes charnelas transicionales141: C1-C2 y C2-C3, D12-L1 y L5-S1. Las disarmonías musculares que van a aparecer a la exploración clínica en caso de lumbalgias por ejemplo, van a ser un dato importante a tener en cuenta en la inspección, ya que, elevaciones de tensión ipsilateral van a producir relajaciones musculares contralaterales de la porción raquídea correspondiente pero también van a producir desequilibrios musculoesqueléticos de porciones vertebrales distintas. Así por ejemplo, una importante lumbalgia aguda, produce un descenso neto de la tensión muscular paravertebral adyacente pero va a producir contracturas musculares a nivel dorsal y/o cervical. A la hora de establecer un diagnóstico diferencial de los procesos que cursan con dolor, será importante filiar las neuralgias faciales o cefaleas que pueden ser secundarias a patologías cervicales altas como una tensión suboccipital. De igual manera, el estrés cotidiano afecta en mayor grado a la columna dorsal. Los puntos pléxicos van a ser puntos clave para ayudar a desbloquear problemas raquídeos: 1. El punto pléxico cervical superior (punta de la mastoides), es capaz de desbloquear el conjunto del cuero cabelludo y la cara. 2. Los puntos latero-cervicales a nivel de C4-C6, desbloquean una parte del hombro y de la región dorsal de la escápula. 3. Los puntos estelares (al lado del hueco subclavicular próximo al ganglio estelar), son las grandes transiciones entre el raquis cervical y el miembro superior. 4. El punto dorsal, próximo al ángulo del omóplato, “abre” la región dorsal adyacente. 5. Los puntos pléxicos ilio-lumbares (por encima de los hoyuelos de Mickaelis), medio o latero-sacro (a lo largo del borde externo del sacro) y en medio de la nalga (a camino entre los hoyuelos de Mickaelis y los trocánteres mayores), “abren” la región glútea y los miembros inferiores. MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS 164 IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA Respecto al arsenal terapéutico, como norma general y en función de la clínica, los medicamentos a utilizar se pueden dividir en: 9 Tiocolchicósido en caso de contracturas musculares. 9 Piroxicam en casos de inflamación aguda. 9 Calcitonina +/- Piroxicam en casos de inflamación crónica. 9 Magnesio en casos de raquialgias asociadas a estrés. 9 Multivitaminas en casos de raquialgias asociadas a aumento de intoxicación por tabaco, alcohol o excesos nutricionales. 9 Amitriptilina en casos de dolores neurológicos radiculopáticos (cervicobraquialgia o lumbociatalgia). 9 La lidocaína se reservará para los casos agudos y la procaína para los crónicos. Las zonas de celulalgia se tratarán mediante técnica de “Nappage” intradérmico superficial o IED, mientras que los puntos dolorosos encontrados a la exploración se tratarán mediante técnica IDP. Las técnicas mixtas asociando las dos (“Nappage” + IDP), se utilizarán en muchos casos de raquialgias142. El ritmo de sesiones será semanal las 3-4 primeras, espaciando según mejoría. Etiología y clasificación de las cervicalgias. Las cervicalgias, entendidas como el dolor a nivel cervical por el motivo que sea, son actualmente en nuestro medio, una de las patologías más frecuentes143. Afectan indistintamente por igual a ambos sexos y son más frecuentes en los grupos poblacionales con actividad laboral144. No en vano, las condiciones laborales a las que nos encontramos sometidos la mayoría de los trabajadores, inciden de manera directamente proporcional con el sufrimiento de esta patología, aumentando de manera exponencial la duración de las incapacidades temporales e incluso llegando en algunos casos a ser considerada como Enfermedad Profesional145. Se puede afirmar que más de la mitad de la población presenta algún episodio de cervicalgia en el transcurso de su vida y que más de una tercera parte de los pacientes que consultan por cervicalgia, lo hacen por cuadros recidivantes o por dolor continuo de más de seis meses de evolución. MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS 165 IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA Las causas que pueden llegar a producir una cervicalgia son múltiples, pero a pesar de ésta etiología multifactorial hay que resaltar que una buena técnica anamnésica y exploratoria nos puede ayudar a dar con el diagnóstico etiológico, base para la instauración de un plan terapéutico eficiente. Con ello pues, la cervicalgia se debe considerar como un síntoma y no como una enfermedad, pudiendo aparecer a cualquier edad. Desde un punto de vista práctico y según las características álgicas, se pueden dividir en cervicalgias mecánicas y en cervicalgias inflamatorias, siendo las primeras, con diferencia, las más frecuentes. El dolor mecánico se caracteriza por empeorar con la movilización y mejorar con el reposo funcional. Suele permitir el descanso nocturno ya que no interrumpe el sueño. En muchas ocasiones puede identificarse una causa desencadenante que puede ser una mala postura delante de una pantalla de visualización de datos, dormir sin un apoyo adecuado de la cabeza o cargar peso con un solo brazo (carteras, bolsas de la compra). En general el dolor mecánico es intermitente y suele recidivar frente a estímulos parecidos. En muchas ocasiones se atribuye a un proceso degenerativo como la espondilosis cervical, pero conviene recordar que el dolor cervical por artrosis se da sólo cuando la artropatía degenerativa es importante. Los cambios leves o moderados no suelen producir síntomas y la causa más frecuente de cervicalgia mecánica se debe a contracturas musculares. La cervicalgia inflamatoria o no mecánica es mucho menos frecuente e incluye un diagnóstico diferencial mucho más amplio y complejo. El dolor es por lo general continuo, no cede con el reposo funcional de la columna cervical y puede alterar o interrumpir el descanso nocturno. Ante un dolor de estas características debe pensarse fundamentalmente en causas inflamatorias (espondiloartropatías seronegativas), tumorales o infecciosas (brucella o tuberculosis). La pérdida de peso y la anorexia son signos de gravedad, aunque poco frecuentes en pacientes que presentan cervicalgia como única localización del dolor. Estos datos son indicativos de enfermedad neoplásica. Debemos diferenciar entre el dolor localizado y el dolor referido. El dolor localizado se percibe en la misma zona cervical sin extenderse a otras zonas. El MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS 166 IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA dolor referido146 se percibe en zonas distintas al lugar de origen y se genera en estructuras profundas. Así, puede presentarse dolor en la zona precordial y tener su origen en la columna cervical. El dolor de origen cervical es capaz de producir dolor en el brazo, región escapular y región pectoral. Por otro lado existe la posibilidad de que un dolor localizado en la columna cervical tenga un origen lejano a esta estructura, como puede suceder en casos de afectación de la articulación acromioclavicular y glenohumeral, lóbulos pulmonares superiores, músculo diafragmático, vesícula biliar, articulación temporomandibular, corazón, aorta o páncreas. No hay que confundir el dolor referido de origen vertebral con el provocado por compresión directa de una raíz nerviosa o dolor radicular. Este último, también llamado dolor neurítico, sigue por lo general un trayecto nervioso o dermatoma, es más superficial y suele acompañarse de parestesias, alteración de los reflejos y otros signos de radiculitis. Podemos diferenciar tres grandes síndromes cervicales dolorosos: 1. La cervicalgia posterior aislada se puede presentar de tres formas: a. Dolor cervical agudo o tortícolis: se instaura con rapidez y se acompaña de limitación asimétrica de la movilidad cervical, contractura y posición antiálgica. Puede desencadenarse tras una mala postura prolongada, un esfuerzo o tras la exposición mantenida a ambientes fríos. Dura pocos días por lo general y suele remitir completamente de manera espontánea. b. Dolor cervical subagudo: se instaura paulatinamente, de intensidad moderada, dura semanas o meses y remite totalmente aunque suele recidivar. c. Dolor cervical crónico: algias de inicio lento y progresivo, moderadas en su intensidad, sobre las que puede superponerse algún episodio agudo. Suele durar meses e incluso años, con movilidad conservada o ligeramente disminuida y en su origen se imbrican tanto alteraciones de tipo postural como factores sociales y estados emocionales. Este cuadro puede ir o no acompañado de signos artrósicos en la radiografía (los hallazgos degenerativos en la columna cervical en mayores de 50 años son muy frecuentes y no siempre son la causa del dolor que presenta el paciente). 2. Síndrome cervicocefálico (síndrome de Barré-Lieou). Se caracteriza por dolor cervical por lo general de evolución crónica, que se extiende a la región MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS 167 IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA occipital y otras regiones del cráneo, acompañado de síntomas de naturaleza imprecisa pero sin ningún signo objetivo de alteración neurológica. Puede aparecer a cualquier edad pero es más frecuente entre los 35 y 45 años. El vértigo es un síntoma muy frecuente que se acompaña de mareo e inestabilidad a la marcha. La presencia de parestesias en el vértice craneal constituye un dato casi exclusivo de este síndrome. Los acúfenos y la hipoacusia son también síntomas muy frecuentes. La atribución de éste síndrome a un trastorno de la irrigación cerebral o a una irritación del sistema simpático cervical posterior debido a la presencia de osteofitos en la columna cervical, carece de justificación. En muchos casos la artrosis no está presente o, cuanto menos, no existe relación entre la intensidad de la artrosis y los síntomas referidos. Por otra parte los osteofitos están presentes de forma continua y, en cambio, las manifestaciones clínicas referidas ocurren de forma episódica. La aparición del cuadro clínico no ocurre sólo al girar la cabeza, sino al incorporarse de la cama o de la mesa de exploración, lo cual orienta más hacia un trastorno laberíntico que hacia una compresión vascular. Existen fundadas razones para creer que este síndrome se debe en gran parte a un trastorno de índole psicosocial y no es extraña la aparición del cuadro clínico con relación a conflictos psíquicos. La actitud en este tipo de proceso, una vez descartados signos de organicidad o afectación radicular, consiste en la administración de analgésicos, psicofármacos, técnicas de relajación y ejercicios destinados a fortalecer la musculatura paravertebral. 3. Cervicobraquialgia. Es el cuadro clínico caracterizado por dolor que se extiende desde la región cervical hacia toda la extensión del miembro superior en forma de banda más o menos precisa y se acompaña de signos neurológicos producidos por afectación de alguna raíz nerviosa del plexo braquial. Es más frecuente en mujeres entre 20 y 60 años y la forma de inicio puede ser brusca o progresiva. El dolor es intenso y aumenta con los movimientos, esfuerzos y se exacerba por la noche. Puede cursar con tortícolis y generalmente se asocia a parestesias que corresponden con los territorios sensitivos de las raíces lesionadas, siendo los déficits motores menos frecuentes. La patología de las raíces nerviosas cervicales en relación con la columna está condicionada por MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS 168 IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA alguna alteración en el agujero de conjunción, que puede tener origen mecánico y/o inflamatorio. Las causas más frecuentes de cervicobraquialgia verdadera son los fenómenos degenerativos (ocupan el primer lugar en sujetos de 50-60 años) o traumáticos de las articulaciones interapofisarias posteriores, uncovertebrales y discos intervertebrales (se produce rotura de las fibras del anillo fibroso y salida del núcleo pulposo que origina una compresión sobre las raíces o sobre la médula, siendo el equivalente cervical de las hernias lumbares causantes de lumbociática). En la radiología simple se puede observar rectificación de la lordosis fisiológica aunque en ocasiones se puede ver osteofitos y/o pérdida de la altura discal. Las alteraciones sensitivo-motoras dependen de la raíz lesionada. Normalmente, es un proceso autolimitado. El tratamiento con AINE’s y/o corticoides junto con el reposo, son fundamentales en la fase aguda y puede ser necesario el uso de un collarín, que inicialmente debe llevarse la mayor parte del día para luego ir retirándolo de forma progresiva, no debiéndose mantenerse durante más de tres semanas. Cuando el dolor empiece a ceder, se iniciarán ejercicios isotónicos e isométricos de la columna cervical. No deben realizarse manipulaciones cervicales. Se enviarán al especialista para valorar tratamiento quirúrgico si el dolor dura varios meses o si existe una progresión del déficit neurológico. Tratamiento con Mesoterapia. D. LEMAIRE e Y. MALIGE147, exponen el beneficio obtenido, mediante escala analógica del dolor (EAD), derivado de la aplicación de dos protocolos diferentes. Incluyen a 66 pacientes entre 15 y 80 años (28 hombres y 38 mujeres), en dos grupos según el protocolo a utilizar: JERINGUILLA 1 Lidocaína 2 cc Piroxicam 1 cc JERINGUILLA 2 Lidocaína 2 cc Piroxicam 1 cc MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS 169 IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA Calcitonina de salmón 100 UI (1 cc) Utilizan la técnica de Mesoterapia Puntual Sistematizada MPS) acompañada o no, según paciente, de Mesoterapia intraepidérmica (IED). Los resultados que obtienen son los siguientes: • Satisfacción de los pacientes de buena a muy buena en el 38% de los tratados con la mezcla 1, bajando el ratio de la EAD de 7,27 a 2,93, mientras que con la mezcla 2, la satisfacción fue calificada por parte de los pacientes de buena a muy buena en el 75% de los casos, bajando la EAD de 7,17 a 1,67. • En los dos casos la tolerancia general y local fue buena. Por tanto, concluyen que la utilización de la mezcla 2 mejora la satisfacción personal de los pacientes en términos de un beneficio antiálgico más rápido y menor dolor residual. Acaban puntualizando que los resultados son estadísticamente significativos y que probablemente sean debidos a una actuación sinérgica entre los tres componentes de la mezcla 2. Las propiedades de la calcitonina como analgésico y antiinflamatorio unido a su acción vasodilatadora148, hace de este fármaco un medicamento muy a tener en cuenta en patologías dolorosas con gran componente miofascial. Por su parte, Y. JEANMAIRE149 se dedica a exponer protocolos personales de actuación según los distintos tipos de cervicalgias, recalcando al final del artículo la necesidad de realizar una buena anamnesis y exploración física, así como prestar atención a la historia natural del proceso relatado por el paciente, con el fin de realizar un diagnóstico lo más certero posible que dará paso a la eficiencia terapéutica. Realiza un recuerdo de las distintas técnicas a utilizar: 1. Punto por punto o intradérmica superficial (IDS): 4 mm de profundidad. 2. Punto por punto o intrahipodérmica (IHD): 3 mm de profundidad. 3. Nappage o intradérmico superficial: 0,5-2 mm de profundidad. 4. Nappage epidérmico: 0,5-1 mm de profundidad. Al mismo tiempo, explica la posición que debe adoptar el paciente a la hora de la sesión de Mesoterapia conforme a sus características: decúbito supino, prono MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS 170 IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA o sentado (en caso de personas ancianas), así como una exposición de los distintos fármacos útiles para este tipo de patología: 1. Anestésicos locales: Lidocaína, Procaína. 2. Fármacos antiinflamatorios: Calcitoninas, Piroxicam, Ketoprofeno, Tenoxicam. 3. Fármacos descongestionantes: Etamsilato (vasculotropo), Árnica. 4. Descontracturantes musculares: Diazepam, Clorpromazina, Amitriptilina, Hidroxicina, Meprobamato, Tiocolchicósido. 5. Productos con acción nutricional y vitamínica: Vitamina B1 o Tiamina, Magnesio, Hidroxyl polivitamínico, Vitamina B12. 6. Productos con acción microcirculatoria: Pentoxifilina, Buflomedilo, Lidocaína. Divide las cervicalgias en distintos grupos proponiendo distintos protocolos: 1. Cervicalgias de predominio muscular (síndrome miofascial). Establece que los AINE’s no son estrictamente necesarios en este caso, haciendo referencia al tratamiento llevado a cabo por TRAVELL de inyecciones de procaína a modo de terapia neural sobre los “puntos gatillo” (PG) dolorosos. Propone una técnica inyectiva de punto por punto en IDP sobre PG a la palpación y un nappage superficial, según las mezclas siguientes: JERINGUILLA 1 IDP Lidocaína o Procaína 2 cc Tiocolchicósido 2 cc AINE 1 cc JERINGUILLA 2 NAPPAGE Magnesio 5 cc Diazepam ¼ de ampolla En caso de tratarse de un paciente anciano o de un dolor severo persistente, aconseja nappage con calcitonina, pudiendo asociar también amitriptilina en caso de síndrome miofascial generalizado o fibromialgia reumática. Ritmo de sesiones: D1, D8, D15, D30… hasta mejoría. MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS 171 IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA 2. Cervicalgias de predominio articular o vértebro-ligamentosas. Introduce la calcitonina así como fármacos vasodilatores y vasculotropos para el tratamiento de esta afectación. Propone técnica inyectiva en IDP o Mesoterapia puntual sistematizada (MPS) sobre PG, con las siguientes mezclas: JERINGUILLA 1 IDP Lidocaína 2 cc AINE 1 cc Descontracturante 1 cc JERINGUILLA 2 Calcitonina de salmón 100 UI (1 cc) Buflomedilo 3 cc Etamsilato +/- Magnesio 1 cc +/- 1 cc Establece una periodicidad: D1, D7, D15, D30… hasta mejoría. Al mismo tiempo, para el caso particular de la artrosis cervical, propone un protocolo de actuación una vez al mes con una mezcla “antiradiculopática” y nutriente del tejido conjuntivo, distribuida en nappage superficial sobre el raquis cervical a base de: JERINGUILLA 1 NAPPAGE Procaína 2-3 cc Buflomedilo 2-3 cc Hidroxyl polivitamínico®150 1 cc Etamsilato 2 cc Para la Neuralgia de Arnold (síndrome C1-C2), propone: Mesoterapia Segmentaria Metamérica (MSM) a nivel de C2 o MPS con: JERINGUILLA 1 IDP Lidocaína 2 cc MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS 172 IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA AINE 1 cc Descontracturante 1 cc Nappage temporo-parieto-occipital con: JERINGUILLA 1 NAPPAGE Etamsilato 2 cc Buflomedilo 1 cc Calcitonina 100 UI (1 cc) Nappage cervical con: JERINGUILLA 1 NAPPAGE Diazepam ¼ de ampolla Magnesio 5 cc 173 3. Cervicalgias en el contexto de la Fibromialgia Reumática. Manifiesta la necesidad de la utilización de la amitriptilina o el meprobamato, asociando calcitonina en ancianos. Establece la importancia de la técnica nappage en esta patología para estimular a nivel dérmico el control de la estimulación de la nocicepción dado el carácter generalizado de esta enfermedad. Se efectúa técnica en IDP sobre PG y nappage o IDS paraxial cervico-dorso-lumbar y en los grandes grupos musculares dolorosos encontrados en la exploración por palpación rodada, según las siguientes mezclas: JERINGUILLA 1 IDP Lidocaína 2 cc Descontracturante 1 cc AINE +/- Magnesio 1 cc +/- 1 cc JERINGUILLA 2 Magnesio NAPPAGE 2 cc MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA Amitriptilina +/- 1 cc +/- 1 cc vasodilatador Periodicidad: D1, D8, D15, D45… hasta mejoría. El autor en este artículo hace un repaso somero de las indicaciones más frecuentes de la Mesoterapia en las cervicalgias. Le da el valor necesario y justo a la técnica de nappage así como a la Mesoterapia Puntual Sistematizada y a la Mesoterapia Segmentaria Metamérica151. Introduce fármacos decontracturantes en casi todas las formas de cervicalgia bajo el prisma de una afectación muscular intrínseca o extrínseca a la misma. El papel de la calcitonina lo reserva no obstante, a problemas degenerativos y obvia la acción antiinflamatoria de los AINE’s ante una cervicalgia de predominio meramente muscular. A la hora de asociar un vasodilatador como el buflomedilo o la pentoxifilina, es conveniente utilizar como “vector” o anestésico local la lidocaína en vez de la procaína, dado que esta última posee 4 veces más poder vasodilatador que la lidocaína y se podría producir un efecto sumatorio vasodilatador excesivo con la consecuente aparición de dolor epigástrico súbito o “flush” facial. Al mismo tiempo recordar que el poder anestésico de la lidocaína es 2 veces superior al de la procaína. Referente al tratamiento de los dolores raquídeos crónicos de origen artrósico, B. LABBENE152 lleva a cabo una encuesta epidemiológica descriptiva estudiando 16 casos de artrosis raquídea que no responden correctamente a medicación convencional por vía oral (AINE’s convencionales). Se basa en la determinación mediante exploración física del Sufrimiento Intervertebral Degenerativo (SID) descrito por D. MREJEN153. Utiliza la técnica de inyección IED conjuntamente con la Mesoterapia Puntual Sistematizada descrita por D. MREJEN, inyectando sobre los puntos dolorosos fijos, constantes y reproducibles a 4 niveles: 1. Punto interespinoso sobre la línea media entre las dos apófisis espinosas, que manifiesta un sufrimiento del ligamento interespinoso. 2. Punto articular posterior, aproximadamente a 1,5 cm de la línea media sobre la misma horizontal, reflejando una inflamación de la zona articular posterior. MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS 174 IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA 3. Los puntos pararticulares, aproximadamente a 5 cm y 8 cm respectivamente de la línea media sobre la misma horizontal, que corresponden a sufrimientos tendino-musculares de la musculatura paravertebral dorso-lumbar medial y externa respectivamente. La asociación de esta secuencia de puntos dolorosos a 0, 1,5, 5 y 8 cm de la línea media vertebral a nivel de un segmento móvil, constituye el SID, correspondiendo clínicamente a lesiones degenerativas (abarticulares) del raquis. Estos puntos sirven tanto para dolores localizados a nivel cervical, como dorsal o lumbar. De acuerdo con esta metodología de actuación, B. LABBENE establece sus resultados después de 3 sesiones los días D1, D8 y D15 según las siguientes mezclas: JERINGUILLA 1 (D1) Lidocaína 2 cc Calcitonina de salmón 100 UI (1 cc) Tiocolchicósido 1 cc JERINGUILLA 1 (D8) Lidocaína 2 cc Calcitonina de salmón 100 UI (1 cc) Hydrosol polivitamínico B 1 cc JERINGUILLA 1 (D15) Lidocaína 2 cc Calcitonina de salmón 100 UI (1 cc) Buflomedilo 2 cc JERINGUILLA 1 (D30) Procaína 2 cc Calcitonina de salmón 100 UI (1 cc) Tiocolchicósido 1 cc En el 62,5% de los casos desapareció el dolor a nivel del ligamento interespinoso. En el 100% de los casos desapareció el dolor en las zonas MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS 175 IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA articulares posteriores, siendo este porcentaje del 74,2% para las zonas tendino-musculares paravertebrales. D. CHOS154 en el Congreso Internacional de Mesoterapia del año 2000, referencia el tratamiento de las tendinomialgias a lo largo de todo el raquis, según la misma técnica descrita por B. LABBENE. J. P. MARTIN155, procede a realizar un amplio estudio etiológico y anatómico de los tortícolis haciendo especial hincapié en las mezclas utilizadas para su tratamiento, la periodicidad de las sesiones y las técnicas a utilizar. Es de remarcar la sencillez de expresión del artículo así como el sentido común a la hora de exponer el porqué y el cómo de la Mesoterapia en este tipo de patologías. Básicamente diferencia: • Tortícolis de origen miofascial. • Las espasmódicas por posturas forzadas. • Las mecánicas o molestias intervertebrales menores. • Las de tipo inflamatorio-artrósico. Realiza un repaso extenso de la anatomía cervical, haciendo hincapié sobre los grupos musculares que lo forman, así como de una división superior (atlas y axis) e inferior (C3-C7) de la misma, ambos conceptos importantes para entender a posteriori las técnicas mesoterápicas a utilizar según el diagnóstico etiológico de la dolencia a tratar. El diagnóstico se basará en una buena anamnesis y exploración física minuciosa (incluyendo una Rx simple AP y P), que permita diferenciar un tortícolis “benigna”, de un tortícolis reflejo de una patología de base distinta a la etiología puramente “mio-fascio-mecanicoinflamatoria”, como pudiera ser: • Espondilitis y espondilodiscitis infecciosas cervicales. • Cervicalgias tumorales primarias o secundarias. • Meduloblastomas. • Discopatías calcificantes. • Granuloma eosinófilo benigno en la Histiocitosis X. • Osteoma osteoide. • Síndrome de Grisel o tortícolis naso-faríngea. MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS 176 IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA Remarca la idea de visitar al paciente los días impares (D1, D3, D5 y D7) con el fin de que si no ha cedido la sintomatología dolorosa después de 2-3 sesiones de Mesoterapia, se baraje la posibilidad de realizar pruebas complementarias más sofisticadas para descartar patologías de base causantes de la tortícolis (TAC, RMN…). Con ello y en práctica y a modo de resumen, propone: • Técnica: inyecciones continuas en IDP sobre todos los puntos dolorosos encontrados a la palpación en dos sentidos y sobre diferentes grupos musculares: - Del lado opuesto a la rotación del mentón (zona contralateral a la posición antiálgica), de los músculos esternocleidomastoideo (ECM), trapecio (desde acromion hasta occipucio) y angular del omóplato. - Del lado de la rotación del mentón (zona álgica): esplénico de la cabeza y apófisis transversas cervicales hasta D4-D5. • IDS o nappage sobre toda la zona posterior del cuello, desde occipucio hasta trapecios y de éstos hasta D4, formando una especie de rombo 177 imaginario. Según la etiología propone distintas mezclas y periodicidad en las sesiones. Así: 1. Tortícolis musculares: Lidocaína 1% 2 cc. Tiocolchicósido 4 cc. Ó Procaína 2 cc. Diazepam 10mg/2ml 2 cc. Los días D1 y eventualmente D3. 2. Tortícolis asociada a artrosis cervical: Pentoxifilina 4 cc. Tiocolchicósido 4 cc. MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA Diclofenaco 1 cc. +- Calcitonina 100 UI * 1 amp. *: Calcitonina si la artrosis está en fase inflamatoria y el tortícolis es hiperálgica. En este tipo de patologías nosotros proponemos: Buflomedilo 4 cc. Piroxicam 2 cc. Discus compositum®156 1 cc. +- Calcitonina 100 UI * 1 amp. *: Calcitonina si la artrosis está en fase inflamatoria y el tortícolis es hiperálgica. Aconsejamos evitar el diclofenaco en Mesoterapia dado que posee propilenglicol como excipiente y puede ser causa de necrosis cutáneas157. MARTIN marca una periodicidad de D1 y D3 para mitigar el dolor y citar D15 y D30 para actuar sobre la artrosis con: 178 Lidocaína 1% 2 cc. Tiocolchicósido 2 cc. Calcitonina 50 UI 1 amp. 3. Tortícolis mecánicas o molestias intervertebrales menores: en este caso propone la mesoperfusión continua o secuencial de la mezcla: Lidocaína 1% 4 cc. Tiocolchicósido 2 cc. Piroxicam 4 cc. Ó Lidocaína 1% 4 cc. Diazepam 10mg/2ml 2 cc. Suero fisiológico 4 cc. MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA Con una secuencia 3/15 (3 segundos de perfusión por 15 de pausa), anotando que el 25% de la muestra se queda en los túbulos del secuenciador. Esto permitirá un “desbloqueo cervical” para poder realizar técnicas de manipulación. Si no fuera el caso, se citará a las 48 horas al paciente para realizar otra sesión idéntica o en IDP y/o IDS con la misma mezcla. 4. Tortícolis por hernia discal: aquí el autor nos recuerda la necesidad de descartar sintomatología subsidiaria de intervención quirúrgica y apunta que el fin de la Mesoterapia no será curar la discopatía sino paliar el dolor secundario a la misma. Aconseja la utilización simultánea de collarín cervical y/o manipulación fisioterápica. Propone la mezcla: Piroxicam 1 cc. Pentoxifilina 4 cc. Tiocolchicósido 4 cc. Calcitonina de salmón 1 amp. Ó Lidocaína 1% 4 cc. Ketoprofeno 1 cc. Tiocolchicósido 4 cc. Establece una periodicidad de D1, D3, D5 y D7 en función de la evolución. 5. Tortícolis sintomáticos por fracturas o secundarios a los procesos antes citados: el autor no reconoce indicación mesoterápica en estos casos. En el artículo concluye expresando, una vez más, la necesidad de establecer un diagnóstico etiológico preciso y no frivolizar con la técnica si subyace una patología grave de fondo. Se enfoca los tortícolis como patologías dolorosas y de historia natural benigna en la mayoría de los casos y así deben ser consideradas a menos que se demuestre lo contrario en la práctica clínica diaria. Pero precisamente por la necesidad de establecer un diagnóstico etiológico certero, surge la necesidad de indagar más allá en dos casos: 1) Cuando de entrada existan síntomas sospechosos de etiología fuera de lo habitual (“mio-fascio-mecanico-inflamatoria"), como signos radiculopáticos y MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS 179 IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA signos neurológicos de afectación más grave. 2) Cuando observemos que a pesar de haber realizado 2-3 sesiones correctamente de Mesoterapia, la sintomatología no remite o cuanto menos no disminuye. Esto lo podemos evaluar mediante escalas analógicas del dolor y es conveniente, en general, apuntar en la historia clínica estos valores absolutos que relata el paciente con el fin de poder interpretarlo tras la sesión de Mesoterapia. El tiocolchicósido es un fármaco ampliamente utilizado en Mesoterapia, miorrelajante de acción periférica y consecuentemente poco hipnótico, el cual, por desgracia, no se encuentra comercializado en España. Podemos recurrir a su formulación magistral, sustituirlo por diazepam (bastante más sedativo) o utilizar oligoelementos como el Cobre o el Zinc (que actúan como antiespasmódicos de la fibra lisa y estriada). La calcitonina desempeñará un papel importante sobre todo en las fases inflamatorias de las cervicalgias mecánicas así como en la cronicidad de las artrósicas. J. L. Da SILVA y M. E. MESQUITA158 obtienen resultados positivos en el tratamiento de patologías raquídeas en el 70% de casos tratados mediante técnica mesoterápica con un seguimiento de 2 años. Utilizan la MPS + nappage superficial sobre el raquis y sobre dolores referidos en extremidades superiores e inferiores, según protocolos con lidocaína, ketoprofeno, piroxicam, calcitonina y buflomedilo. Por su parte, A. BOISSON, B. LAVIGNOLLE y C. CARTRON159, afirman que la mejor indicación terapéutica de la Mesoterapia es la patología articular mecánica, microtraumática y degenerativa del raquis. J. Se KIM160 establece una relación inversamente proporcional entre el estado de ansiedad y estrés y los resultados positivos en términos antiálgicos en el tratamiento de las cervicalgias, incidiendo sobre la necesidad de tratar estos procesos con psicofármacos de manera coadyuvante a la técnica mesoterápica dada la íntima relación fisiopatológica entre las cervicalgias y el estrés emocional. E. BIGORRA161 hace hincapié, una vez más como otros autores vistos hasta ahora, en la necesidad de realizar una exploración física rigurosa sobre la columna cervical así como sobre los puntos de dolor referido manifestados por MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS 180 IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA zonas de dermato-neuro-distrofia o celulalgia, conjuntamente con la realización de técnicas inyectivas mixtas con el fin de actuar sobre el mayor número de lesiones encontradas. R. SLAMANI162 lleva a cabo el primer estudio experimental randomizado para el tratamiento de las cervicalgias crónicas comunes de origen degenerativo en pacientes ancianos y de origen mecánico en pacientes jóvenes, estimando que se puede considerar a la Mesoterapia como un tratamiento de primera elección sobretodo en pacientes ancianos polimedicados por vía oral por disminuir de manera drástica los efectos secundarios de los medicamentos a utilizar y por ofrecer la posibilidad de una actuación multidisciplinar en términos de poder tratar el terreno ansioso asociado en la mayoría de las ocasiones a las cervicalgias, tal y como también apunta J. Se KIM (opus cit). B. LAVIGNOLLE, M. de SEZE et al163, afirman que el tratamiento con Mesoterapia de las cervicalgias agudas disminuye de manera significativa la duración del episodio, disminuye la necesidad de tomar analgésicos por vía oral y potencia la acción antiinflamatoria de los AINE’s. Concluyen aseverando que la Mesoterapia es un tratamiento complementario eficaz en el manejo de las cervicalgias agudas según datos basados en la evidencia científica. Para autores como G. RAVILY164, es importante subrayar que si tras 2 sesiones de Mesoterapia ante una raquialgia aguda o crónica no se obtiene un beneficio terapéutico, se debe pensar en otro tratamiento. Esto es así porque se considera una técnica muy útil para este tipo de patologías en el contexto de algias no justificadas por radiculopatías. Además le da gran importancia a la exploración física del raquis, no solamente a nivel óseo según los parámetros de SID descritos por D. MREJEN, sino también al estudio de músculos, tendones y periostio que reflejarán zonas de celulalgia localizadas o a distancia de una lesión origen. J. LE COZ165 sigue criterios de MPS buscando signos de SID para tratar la Neuralgia de Arnold, la cervicoartrosis común y el tortícolis agudo. Además, le da importancia al concepto del segmento móvil neurofisiológico descrito por D. MREJEN166 como estructura fundamental y cuyo sufrimiento desencadenará puntos precisos y reproducibles de proyección cutánea de lesiones más MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS 181 IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA profundas, todo ello gracias a los influjos nociceptivos que acceden a la médula a través del cuerno posterior hacia la cadena laterovertebral anterior. Por último, incide sobre la necesidad de explorar 3 tipos de dolores encontrados: 1. Dolor desencadenado por la exploración física: inyección “punto por punto” en IDP. 2. Dolor provocado por la presión o la palpación de la piel: inyección continua de 02-03 ml por punto. 3. Dolor recordado por el paciente: “Nappage” superficial. M. PISTOR167 propone la utilización de las siguientes mezclas según los protocolos que a continuación se describen para el tratamiento de la mayoría de patologías que afectan al raquis cervical: JERINGUILLA 1 (D1) Procaína 2% 1 cc Clorpromazina 1 cc Piroxicam 1 cc JERINGUILLA 1 (D2) Diclofenaco 1 cc Pentoxifilina 1 cc D. CORBEL168 preconiza la utilización de la clorproetazina (Neuriplege®169) asociada a procaína y un complejo de vitamina B, en el tratamiento de las raquialgias por su doble acción miorrelajante y ansiolítica. C. BONNET, D. LAURENS y J. J. PERRIN170, proponen para el tratamiento de las cervicalgias abarticulares y artrósicas, la inyección los días D1, D8 y D15 de las siguientes mezclas en los siguientes puntos de actuación: JERINGUILLA 1 IDP en raquis y puntos pléxicos. Lidocaína 1% 2 cc MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS 182 IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA Calcitonina 100 UI (1 cc) Piroxicam 1 cc JERINGUILLA 2 NAPPAGE superficial o IED sobre todo el raquis. Lidocaína 1% 2 cc Tiocolchicósido 2 cc Apuntan que de aparecer “flush” facial secundario a la utilización de calcitonina en IDP, se procederá a incluir el fármaco en la jeringuilla 2 y a inyectarlo en nappage superficial o IED. Protocolos personales para cervicalgias. Antes de iniciar cualquier acto mesoterápico sobre una cervicalgia que acuda a consulta hemos de realizar: a. Anamnesis: incluimos patrón estándar. I. Antecedentes personales. II. Antecedentes familiares. III. Antecedentes patológicos. IV. Costumbres del sueño (nocturno, diurno...) V. Actividad laboral. VI. Actividades de ocio (deporte, lectura…) VII. Toma de fármacos. VIII. Alteraciones ginecológicas. IX. Posibles campos interferenciales. X. Tratamientos previos o concomitantes. XI. Estrés familiar. XII. Carga mental. XIII. Escala analógica de dolor (EAD) al inicio y tras cada sesión de Mesoterapia. b. Exploración física de puntos dolorosos y zonas de celulalgia o dermatoneurodistrofia alrededor de la zona álgica mediante palpación rodada. MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS 183 IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA c. Rx simple de raquis cervical AP y P en todos los casos. d. Si en el plazo de 7-10 días no mejora el estado álgico, plantearse la realización de pruebas complementarias de mayor resolución diagnóstica (RMN, TAC…). e. Discernir entre dolor agudo (inferior a 2 semanas), crónico (mayor de 2 semanas), recidivante, continuo, radiculopático… f. Periodicidad en caso de dolor agudo: D1, D3, D7, D15, D30… hasta alcanzar mejoría y posteriormente que sea el propio paciente el que marque la periodicidad del mantenimiento antiálgico según su patrón personal (factores socio-psicolaborales). g. Periodicidad en caso de dolor crónico: D1, D15, D30, D60… hasta mejoría. Mantenimiento mensual en caso de asociar artrosis o de acuerdo con la demanda personal. h. Realizar recorrido inyecciones ortogonal intradérmicas de la profundas musculatura siguiendo el paravertebral bilateralmente, con sistema de inyección asistida o manual o técnica de “aguja doblada”, sobre los puntos dolorosos a la palpación y sobre el punto pléxico cervical inferior bilateral. i. Valorar inyección intradérmica superficial (0,5-2 mm) sobre charnela transicional atlas-axis, con extremo cuidado de pinzar bien la piel con la ayuda de pulgar e índice de la mano contralateral a la que va a practicar la puntura e intradérmica profunda o técnica de aguja doblada sobre charnela transicional C7-D1. j. Nappage bilateral según lo descrito por J. P. MARTIN171. Protocolo alopático: • Si predomina el componente muscular, tener en cuenta a la procaína como anestésico local y vasodilatador, el buflomedilo como vasodilatador y los AINE’s. Procaína 2% 2 cc MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS 184 IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA Buflomedilo 2 cc Piroxicam o Ketoprofeno 1 cc La posibilidad de utilizar el ketorolaco como fármaco único es una buena alternativa terapéutica. Si en la tercera sesión el paciente no muestra mejoría sustancial según EAD, cambiar el buflomedilo por calcitonina de salmón media ampolla de 100 UI. Conforme el proceso es más crónico utilizar lidocaína y calcitonina: Si Lidocaína 2% 3 cc Calcitonina salmón 100 UI (1 cc) predomina el componente artrósico, asociar calcitonina. Con ello obtendremos el beneficio antiinflamatorio, antiálgico e inhibitorio de la osteoclastosis ósea. 185 Lidocaína 1% 3 cc Calcitonina salmón 100 UI (1 cc) Tratamiento con Mesoterapia de las dorsalgias. Las dorsalgias son localizaciones menos frecuentes que las cervicalgias o las lumbalgias, aunque patologías como la enfermedad de Scheuermann o la artrosis a nivel dorsal, van a responder bien al tratamiento con Mesoterapia172. S. GHAZOUANI, R. MAKRI y E. VAISSIER173, efectúan una encuesta epidemiológica descriptiva a propósito de 52 casos donde explican la utilización de técnicas mixtas de Mesoterapia (IDP + nappage superficial o IED), en el manejo de dorsalgias secundarias a esternotomías como técnica quirúrgica cardíaca. Actúan según criterios de MPS sobre D6-D7 en IDP y sobre todo el raquis dorsal según técnica de nappage superficial los días D1 y D3 si necesario. Según escala analógica de dolor (EAD), la dorsalgia disminuyó de 7 a 1,3 por término medio y la limitación funcional en términos de movilidad mejoró en un 80% de los casos. También disminuyen la necesidad de tratar a estos MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA pacientes mediante opiáceos como el tramadol o la morfina. La mezcla utilizada es: JERINGUILLA 1 IDP en raquis y puntos pléxicos. Lidocaína 1% 2 cc Calcitonina 100 UI (1 cc) Piroxicam 1 cc Hacen referencia al tiocolchicósido como un fármaco miorrelajante no sedativo que podría también utilizarse en este tipo de patología en inyección IED. L. PERCEBOIS y F. DELMER174, realizan un estudio que pretende comparar la eficacia de la Mesoterapia frente a la osteopatía en el tratamiento de las dorsalgias agudas comunes que asientan sobre la charnela toraco-lumbar (D12L1). Según EAD, no encuentran diferencias significativas entre las dos técnicas aunque recalcan que la Mesoterapia tiene una acción más lenta y duradera que la osteopatía. Se expone en este estudio la importancia de complementar terapias en el manejo del dolor en general y en el manejo de las raquialgias en particular tal y como han preconizado autores como J. LE COZ y D. MREJEN, entre otros. BABA y SMAIL175 llevan a cabo un estudio que demuestra la eficacia de la Mesoterapia en el tratamiento de los dolores torácicos anteriores de origen vertebral. Señalan que existen puntos de SID en C7-D1 y D3-D4 encontrando zonas de celulalgia a la exploración mediante “pinza rodada”. Inyectan en IDP sobre los puntos encontrados como dolorosos según criterios de MPS y en nappage sobre las zonas de dermato-neuro-distrofia (DND) encontradas. Exponen mejoría álgica a partir de la primera sesión y satisfacción general a partir de la tercera sesión con una disminución significativa de la ansiedad de base. Realizan 5 sesiones según las siguientes mezclas: JERINGUILLA 1 (D1) IDP + NAPPAGE Lidocaína 1% 2 cc MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS 186 IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA Ketoprofeno 1 cc Diazepam ¼ de ampolla JERINGUILLA 1 (D7) IDP + NAPPAGE Lidocaína 1% 2 cc Ketoprofeno 1 cc Diazepam ¼ de ampolla JERINGUILLA 1 (D14) IDP + NAPPAGE Lidocaína 1% 2 cc Ácido salicílico 1 cc Buflomedilo 1 cc JERINGUILLA 1 (D30) IDP + NAPPAGE Procaína 2% 2 cc Ácido salicílico 1 cc Vit. B1-B12 1 cc JERINGUILLA 1 (D45) IDP + NAPPAGE Procaína 2% 2 cc Etamsilato 1 cc Vit. B1-B12 1 cc A partir de la quinta sesión relatan desaparición del dolor en el 70% de los casos. Además, proponen la utilización de calcitonina en las 2 primeras sesiones sustituyendo el diazepam en caso de coexistir signos artrósicos. Etiología y clasificación de las lumbalgias. El dolor lumbar es un síndrome que se presenta en el 80-90 % de la población adulta en algún momento de su vida176 y frecuentemente es recidivante. El dolor agudo o crisis se define como la situación que provoca intolerancia a la actividad cotidiana, por dolor en la parte baja de la espalda o por síntomas en MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS 187 IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA los miembros inferiores, durante un período inferior a los tres meses177. Tiende a mejorar después de cuatro a seis semanas en el 90% de los pacientes aunque no se conozca exactamente la causa anatómica o fisiológica que lo produjo. Los pacientes con dolor recurrente necesitan un enfoque diagnóstico y terapéutico similar para los diferentes episodios178. Según la presentación e intensidad del dolor lumbar se puede clasificar en tres categorías: • Dolor lumbar no radicular. Cuando el dolor es regional, sin irradiación definida y sin evidencia de compromiso en el estado general del paciente. • Dolor lumbar radicular (lumbociática). Se acompaña de síntomas en el miembro inferior que sugieren un compromiso radicular. • Lumbalgia compleja o potencialmente catastrófica. El dolor aparece después de un accidente importante, con o sin lesión neurológica. El dolor severo, no remitente, nocturno y que se presenta en reposo, puede sugerir presencia de tumor maligno, máxime si el paciente asocia una pérdida de peso injustificada. Las fracturas o aplastamientos vertebrales aparentemente espontáneos, orientan al diagnóstico de osteoporosis, mieloma múltiple, linfoma, leucemia o metástasis secundarias a carcinoma de mama, próstata, pulmón, estómago o tiroides. El dolor con empeoramiento del estado general, fiebre y sospecha infecciosa, orienta hacia la presencia de una osteomielitis espinal, discitis, abscesos peridurales o tuberculosis. Con alguna frecuencia podemos observar espondiloartropatías inflamatorias, como la espondilitis anquilosante, que aparece entre los 20 y los 40 años de edad, con dolor y rigidez dorsolumbar progresiva. La molestia tiene predominio matutino y los hallazgos característicos en la radiología son tardíos. Otras espondiloartropatías también se pueden asociar con la psoriasis y el síndrome de Reiter. En el diagnóstico diferencial debemos analizar otras causas médicas que se manifiestan con dolor lumbar: enfermedades renales, gastrointestinales, pélvicas, ginecológicas y vasculares (aneurisma disecante de la aorta, ateromatosis aortoilíacas). Se habla de “síndrome de cauda equina” o “cola de caballo”, cuando el paciente presenta, además del dolor, hallazgos neurológicos MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS 188 IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA en ambos miembros inferiores, compromiso esfinteriano y de la sensibilidad perineal en silla de montar. Puede deberse a patología discal, tumores óseos, lesiones neoplásicas neurales o infecciones. Los pacientes con osteoporosis y otras enfermedades metabólicas óseas pueden tener colapsos vertebrales dolorosos. En pacientes ancianos, con o sin dolor lumbar importante, se observan en los estudios radiológicos cambios de envejecimiento o espondilosis (enfermedad degenerativa). El espectro de la lesión degenerativa incluye el estrechamiento de los espacios discales en uno o varios niveles, imágenes artrósicas en las facetas articulares y compromiso variable de estenosis del foramen intervertebral, así como desviaciones de la columna. La actividad laboral del paciente debe ser evaluada de acuerdo con las tareas que realiza para definir si participa en la génesis del dolor lumbar. La relación causal debe ser cuidadosamente examinada mediante un análisis ergonómico del puesto de trabajo y éste debe realizarse tempranamente para evitar la instauración de un tratamiento médico que no lograría la mejoría del paciente. El análisis del puesto de trabajo comprende el reconocimiento de las tareas que el paciente realiza en sus actividades laborales, identificando en ellas las posturas que deben adoptarse, las características del diseño de la estación de trabajo y las herramientas que se utilizan. También se miden los esfuerzos que deben realizarse y se cuantifica el número de movimientos a ejecutar. Con esta información se pueden encontrar las situaciones potencialmente nocivas y elaborar las recomendaciones para su modificación. El dolor lumbar no radicular es la presentación más frecuente de dolor lumbar. La molestia es regional, no se irradia y se modifica con el movimiento o con cambios de posición. Con frecuencia se ha denominado también lumbalgia mecánica, postural, funcional o muscular, siendo los hallazgos clínicos escasos. En algunos pacientes se aprecia falta de acondicionamiento físico: debilidad de los músculos abdominales, acortamiento de los músculos isquiotibiales y trastorno postural. Otros pacientes experimentan una crisis dolorosa por sobreesfuerzo: son personas normales que después de una práctica exagerada deportiva o en el trabajo y sin un acondicionamiento previo o entrenamiento, MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS 189 IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA desarrollan dolor en la parte baja de la espalda. Los hallazgos radiológicos usualmente son negativos y la presencia de signos de espondilosis, en pacientes de edad avanzada, no necesariamente explican el dolor. Para los pacientes con dolor lumbar, los factores añadidos como la obesidad y el tabaquismo, empeoran el pronóstico. Existe alguna confusión en la clasificación y lectura de las imágenes en las ayudas diagnósticas. Para definir la patología del disco intervertebral se utilizarán los siguientes términos: 1. Protrusión discal: el anillo del disco intervertebral está intacto, pero se observa engrosado o abultamiento. 2. Extrusión discal: el núcleo pulposo ha penetrado en el anillo fibroso y puede alojarse debajo del ligamento longitudinal posterior o incluso romperlo. 3. Disco secuestrado: el material nuclear ha roto su contenido en el anillo y el ligamento y los fragmentos libres entran en contacto con la raíz nerviosa. El material secuestrado ocasionalmente migra a otros niveles, superior o inferior del disco inicialmente comprometido179. En la práctica clínica es muy difícil y poco práctico diferenciar estas posibilidades. La fisiopatología del dolor radicular es controvertida. La hipótesis del origen en la compresión mecánica es atractiva, pero es factible que mecanismos microvasculares o histoquímicos del disco alteren la fisiología de la raíz nerviosa. La hernia del núcleo pulposo ocurre en el 90% de los casos entre los espacios L4-L5 y L5-S1. La hernia L4-L5 produce dolor lumbar, espasmo, escoliosis antiálgica, cojera, sensación dolorosa en la parte externa de la pierna, parte media del pie y en el hallux. Se encuentra alteración en la dorsiflexión del pie y dedos y los reflejos osteotendinosos pueden ser normales. La hernia L5S1 igualmente da síntomas lumbares, espasmo, dolor glúteo, molestias en la zona posterior del muslo, pierna y borde externo del pie. Con frecuencia se encuentra arreflexia aquilea y debilidad plantar flexora y en los músculos peronéos. MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS 190 IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA La lesión a nivel de L3- L4 se manifiesta en la metámera L4, que se relaciona con la fuerza del cuádriceps, el reflejo patelar y la insensibilidad en banda en la cara lateral del muslo y medial de la pierna. Para el diagnóstico de la hernia discal, es de gran valor semiológico el signo positivo de Lassegue. Al levantar la extremidad con la rodilla extendida, se reproduce o se incrementa el dolor en la extremidad. Este es más frecuente en hernias a nivel L4-L5 y su valor diagnóstico aumenta al encontrar el Lassegue contralateral positivo. No obstante, este signo es más específico que el Lassegue por lo que su positividad suele ser inequívoco de radiculopatía, mientras que el Lassegue es más sensible y orienta más hacia la inexistencia de falsos negativos, utilizándose como “screening” primario clínico de las patologías radiculopáticas. La discopatía crónica por osteocondrosis, engrosamiento del anillo fibroso, esclerosis ósea, osteofitosis y estrechamiento del foramen intervertebral, puede comprimir la raíz nerviosa en la unidad funcional vertebral y producir un cuadro clínico de irritación radicular, o presentar el síndrome de dolor facetario con irradiación del dolor a la cadera, a la arcada inguinal y a la región proximal de la extremidad. La estenosis segmentaria por enfermedad degenerativa (canal lumbar estrecho) usualmente es bilateral, unisegmentaria o afecta a varios niveles al mismo tiempo. Ocasionalmente los síntomas radiculares en pacientes ancianos con estenosis del canal raquídeo se confunden con la claudicación vascular. La claudicación dolorosa de las extremidades de origen espinal, se agrava cuando el paciente está en bipedestación y con el tronco extendido. Estos pacientes tienen buenos pulsos periféricos tibial posterior y pedio. La espondilolistesis es un desplazamiento de una vértebra lumbar sobre su vecina inferior. Muchas veces se encuentra asociada con una espondilolisis en el pedículo de la vértebra que se desliza. La presentación más frecuente es a nivel L5-S1. Existe otra forma frecuente de espondilolistesis a nivel de L4-L5 por lesión degenerativa a nivel del disco e inestabilidad segmentaria. Desplazamientos mínimos pueden ser asintomáticos. MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS 191 IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA Las espondilolistesis mayores, o sea, con deslizamientos por encima del 50%, suelen ser sintomáticas y acompañadas de dolor radicular uni o bilateral. Algunas espondilolistesis son progresivas con el tiempo y se asocian con el colapso y reabsorción del disco intervertebral. La espondilolistesis y la espondilolisis son causas frecuentes de deformidades y de dolor lumbar radicular en pacientes jóvenes y adolescentes. En el examen clínico y en la historia natural de las lumbalgias el médico debe observar al paciente en su totalidad, donde el área lumbosacra es apenas una parte de la disciplina clínica. Debe evaluar el estado general, el examen regional y el análisis cuidadoso de su estado neurológico periférico. Se deben inspeccionar las deformidades, la simetría pélvica, la presencia de espasmos musculares, las posiciones antiálgicas y la marcha. También debe observarse el movimiento lumbar, su relación con el dolor y buscar puntos dolorosos a la palpación. Deben evaluarse las articulaciones de la cadera y las sacroilíacas buscando su relación con el dolor. Así mismo, debe examinarse la musculatura abdominal, los isquiotibiales y gastrosóleos. Se sugiere una minuciosa inspección de las extremidades: estado articular, deformidades y permeabilidad vascular periférica. En la apreciación neurológica se resalta la importancia de la fuerza muscular, la sensibilidad y los reflejos osteotendinosos. La prueba de tensión neurológica o signo de Lassegue tiene gran validez clínica cuando se acompaña de compromiso motor y sensitivo en la metámera correspondiente. El diagnóstico de irritación y posible compresión de la raíz nerviosa se obtiene, fundamentalmente, en el examen clínico del paciente180. La lumbalgia en el embarazo se presenta casi en el 50% de las mujeres gestantes y en la tercera parte llega a ser severa181. La época de aparición más frecuente es entre el quinto y séptimo mes de embarazo. El riesgo de padecer lumbalgia se incrementa en mujeres multíparas. El dolor lumbar del embarazo no siempre mejora con el parto y puede persistir tiempo después. En la patogénesis se han sugerido causas vasculares, mecánicas por compresión, desequilibrio muscular y laxitud ligamentaria por influencia hormonal. En su manejo debe informarse inicialmente a la paciente sobre el curso benigno de la MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS 192 IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA enfermedad, indicándose sólo higiene lumbar y medios físicos. En caso de requerir medicamentos, se utilizará acetaminofén182. En el caso de diagnóstico de hernia discal, la cirugía se evitará, ya que generalmente es de buen pronóstico y sólo está indicada en caso de que produzca incontinencia urinaria o intestinal. Algunos pacientes tienen trastornos en su entorno psicosocial y pueden aparecer síntomas de somatización en una personalidad ya predispuesta. La tríada neurótica de ansiedad, depresión e hipocondriasis, favorece esta situación. La singular autopercepción del dolor de estos pacientes puede ser consecuencia del estilo de vida de su familia o de su estado cultural183. El paciente con dolor no orgánico es quejumbroso, sus dolores son múltiples, sin un patrón racional, difícilmente mira a los ojos del médico, puede realizar gesticulaciones desproporcionadas a su condición patológica. La digitopresión es dolorosa para el paciente en casi toda su espalda, sus respuestas a preguntas pueden ser agresivas, responder cosas diferentes a lo preguntado o entrar en relativo mutismo. Durante el examen clínico, el paciente evita o rehúsa activar alguna de sus articulaciones de los miembros inferiores debido a un supuesto dolor y al dejarlas movilizar, expresa sensación dolorosa sin encontrar bases que expliquen este hallazgo. La marcha y la postura del paciente son atípicas, no encontrándose correlación lógica entre la evaluación motora y sensitiva. El paciente puede manifestar entumecimiento e hipoestesia en toda la extremidad inferior sin seguir un dermatoma específico184. Para la gran mayoría de pacientes con dolor lumbar, con o sin radiculopatía, no son necesarios los estudios de radiología y laboratorio en las primeras cuatro semanas de evolución. Justificaríamos las ayudas diagnósticas desde la primera consulta para aquellos casos de traumatismo evidente, sospecha de enfermedad catastrófica en pacientes de alto riesgo, para síndromes de cauda equina y para los accidentes laborales bien definidos y documentados. La mayoría de pruebas de laboratorio son inespecíficas y de poca ayuda en la patología lumbar. A los pacientes cuya evolución es mayor de cuatro semanas, se les solicita un hemograma completo, eritrosedimentación, citoquímica de orina y antígeno MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS 193 IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA prostático en hombres con más de 50 años de edad. El estudio del antígeno HLA-B27 no ha sido muy útil, ni siquiera en pacientes con sospecha de espondilitis anquilosante ya que existe una alta prevalencia en la población normal. La historia natural del dolor lumbar en ausencia de lesión tumoral u otro proceso de patología severa, se caracteriza por un alivio rápido en un tiempo no mayor a seis semanas. El reposo durante dos a tres días acompañado de analgésicos, antiinflamatorios no esteroideos y miorrelajantes, se utiliza como terapia convencional y suele ser suficiente para aliviar el dolor185. En muy pocas ocasiones se utilizan analgésicos narcóticos. La hospitalización es necesaria sólo en aquellos casos severos o cuando existe compresión de la cola de caballo. Varias pueden ser las recomendaciones ante un dolor lumbar: 1. Retorno temprano a la actividad sociolaboral normal y disminución de encamamiento absoluto186. La incapacidad laboral prolongada estimula la percepción negativa que el paciente tiene de su enfermedad. Los pacientes son instruidos sobre ejercicios aeróbicos, control de peso, evitar el tabaquismo, evitar flexiones y rotaciones repetidas del tronco, no levantar objetos pesados, facilitar cambios frecuentes de posición y sentarse en una silla con buen apoyo lumbar. Es importante recalcar los hábitos de higiene lumbar. 2. La realización de programas de fisioterapia y rehabilitación física han sido evaluados y muestran mejoría más rápida que los controles. Existen dudas sobre el mejor programa de rehabilitación187. 3. Los soportes mecánicos (corsés, fajas) previenen la hiperflexión del tronco, pero los resultados para disminuir el dolor son contradictorios y actualmente muy controvertidos188. La infiltración epidural con córticoesteroides es útil sólo en algunos pacientes cuidadosamente seleccionados con lumbociática. 4. El tratamiento quirúrgico es urgente en los pacientes con dolor severo y déficit radicular progresivo. La cirugía es de extrema prioridad en el “síndrome de la cola de caballo”. MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS 194 IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA Tratamiento con Mesoterapia. J. J. TANGUY189 se plantea el tratamiento por vía mesoterápica de los dolores residuales, ya sean nociceptivos o neuropáticos, de 10 pacientes intervenidos quirúrgicamente por patología radiculopática lumbosacra. Incide en la necesidad de actuar precozmente después de la intervención y concluye que los resultados son más satisfactorios en pacientes jóvenes que presentan dolores de tipo nociceptivos probablemente consecuencia de la cicatriz postquirúrgica. Efectúa una determinación subjetiva de las características del dolor los días D1 y D30 del tratamiento según escala analógica del dolor (EAD), objetivando una disminución del dolor paroxístico en 7 de los 10 pacientes estudiados (media de 3 puntos de disminución en la EAD). El protocolo que utiliza lo lleva a cabo mediante técnica de inyección mixta los días D1, D8, D15, D30 y D45, acompañando a la medicación por vía oral que llevan prescrita los pacientes (paracetamol, AINE´s, fisioterapia rehabilitadora y derivados opiáceos según el caso), las siguientes mezclas sobre los siguientes territorios: JERINGUILLA 1 IED sobre zonas de DND y sobre miembros inferiores Amitriptilina 1 cc Magnesio 2 cc Tiocolchicósido 1 cc JERINGUILLA 2 Puntos encontrados SID según criterios de MPS Xilocaína 2 cc Piroxicam 1 cc Tiocolchicósido 1 cc MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS 195 IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA JERINGUILLA 3 IDP en y alrededor de la cicatriz Buflomedilo 2 cc Calcitonina 1 cc Polivitamínico grupo B 1 cc 196 Concluye con la observación de que los dolores nociceptivos disminuyen en mayor grado en las zona pericicatriciales (¿mayor efecto terapéutico de la mezcla 3?) y que los dolores neuropáticos a nivel de las zonas de DND lumbares localizadas, responden mejor que aquellos encontrados en las zonas periféricas en los miembros inferiores. Finalmente no encuentra diferencias significativas en cuanto a la disminución del dolor paroxístico postquirúrgico entre el encontrado en D30 y en D45. D. MREJEN190 realiza una encuesta piloto en la que participan 40 pacientes que presentan lumbalgias comunes de origen articular posterior, observando la tolerancia, la aceptabilidad y la eficacia de la Mesoterapia en contraposición a las infiltraciones locales de corticoides. Realiza tres sesiones los días D1, D7 +/2 y D14 +/- 2 haciendo un control según EAD el día 21. Además, especifica que la exploración física para encontrar los puntos de SID según la semiología objetiva sistematizada (SOS) descrita por el mismo autor, se basa en los puntos 0, 1,5, 5 y 8 cm de la línea media vertebral bilateralmente pero que, según MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA otros autores y según la corpulencia del paciente, éstos se pueden encontrar como sigue: 1. Según R. MAIGNE, el punto articular posterior se puede encontrar entre 1 y 2 cm de la línea media vertebral y el punto latero-vertebral, relacionado con la musculatura paravertebral lateral, a 9 cm. 2. Según S. DE SEZE, el punto latero-vertebral relacionado con la musculatura paravertebral medial, se localiza a 6 cm de la línea media vertebral. 3. Según J. YVES MAIGNE, el punto latero-vertebral relacionado con la musculatura paravertebral lateral, se localiza a 7 cm de la línea media vertebral. En definitiva, D.MREJEN explica que nos encontramos ante zonas álgicas localizadas con un intervalo de +/- 1 cm de la SOS de la SID validada estadísticamente de manera multicéntrica sobre más de 1000 pacientes tratados por MREJEN, CHOS, PERRIN, MARIJNEN, MALIGE y LEMAIRE. El protocolo utilizado y consensuado en el Congreso Nacional de Mesoterapia de 197 la SFM en el año 2000, es: Puntos encontrados SID según criterios de MPS JERINGUILLA 1 + Nappage IDS en zonas de DND localizadas y periféricas Lidocaína 1% 5 cc Piroxicam 1 cc Calcitonina de salmón 100 UI (1 cc) Según este trabajo, en los dolores agudos la eficacia antiálgica es mejor para la Mesoterapia a igual tolerabilidad con respecto a las infiltraciones con corticoides y que en los dolores crónicos, la Mesoterapia permite disminuir la cantidad de MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA AINE’s, antidepresivos y ansiolíticos que estos pacientes ingieren por vía oral según prescripción médica. E. BIGORRA191 hace hincapié en la necesidad de establecer un diagnóstico etilógico de las lumbalgias sobre la base de una exploración física propia del acto mesoterápico que nos permitirá descartar lumbalgias secundarias a procesos tumorales o infecciosos y, por tanto, no subsidiarias de ser tratadas por la vía intradérmica, de las lumbalgias asociadas a patologías degenerativas, microtraumáticas o funcionales. En estas últimas será de vital importancia indagar sobre las causas con un alto componente de ansiedad, estrés o dolores proyectados de origen visceral, siendo interesante valorar la actuación sobre las zonas de dermalgia descritas por JARRICOT o sobre la cartografía dérmica de los plexos solar e hipogástrico según MREJEN192. Por tanto, será fundamental actuar tanto a nivel local sobre un dolor origen definido según la SOS de MREJEN pero también sobre zonas de DND o celulalgia que puedan asentar a distancia y nos orienten hacia una etiología distinta a la meramente osteo-miofascial. B. LAVIGNOLE et al193, llevan a cabo un estudio randomizado prospectivo donde engloban a 117 pacientes afectados de lumbalgias agudas y afirman que el tratamiento con Mesoterapia mejora el dolor entre los días 5 y 9 del proceso agudo, permitiendo la disminución de la medicación de AINE’s convencionales y paracetamol por vía oral. Además para evitar sesgos por diferencias de aplicación de la técnica entre ellos, hacen únicamente la técnica inyectiva en IDP a 6 mm de profundidad sobre puntos determinados previamente, obviando la técnica de nappage. La mezcla que utilizan es: JERINGUILLA 1 IDP Lidocaína 1% 4 cc Piroxicam 0,5 cc Tiocolchicósido 0,5 cc Los puntos donde se inyecta la medicación según la técnica descrita, se presentan en la siguiente figura: MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS 198 IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA Concluyen que la Mesoterapia ofrece un beneficio evidente en el tratamiento de la lumbalgia aguda común, acelerando su curación, permitiendo una reincorporación más rápida de las actividades sociolaborales y disminuyendo la toma de medicamentos por vía oral y sus efectos secundarios ulteriores. B. BABA194 hace un estudio retrospectivo a apropósito de 23 pacientes afectados de lumbosacrálgias tratadas con terapias convencionales y rebeldes a ellas. Concluye refiriendo una respuesta muy a corto tiempo en términos de beneficio álgico al asociar Mesoterapia y técnicas de fisioterapia, probablemente explicado por un traumatismo crónico antiguo sobre la zona sacra. Efectúa una técnica de MPS según puntos de SID y criterios de SOS según D. MREJEN, los días D1, D7, D14, D30 y D45, según la siguiente mezcla: JERINGUILLA 1 IDP + IDS Calcitonina 100 UI (1 cc) Descontracturante 1 cc Vasodilatador 1 cc AINE 1 cc MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS 199 IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA F. CHIALVO et al195 tratan de establecer el beneficio de realizar Mesoterapia sobre lumbalgias secundarias a patologías radiculopáticas (hernia discal). Toman como referencia los resultados de otro estudio llevado a cabo por J. HENEINE196 donde exponen que el tratamiento con Mesoterapia de las lumbalgias debidas a hernias discales, es una buena alternativa a la infiltración de corticoides utilizando la calcitonina como fármaco de base. HENEINE obtiene buenos resultados en el 75% de los casos mientras que F. CHIALVO et al, obtienen buenos resultados en el 33% de los casos, según las siguientes mezclas utilizadas: HENEINE y CHIALVO IDP + IDS Lidocaína 1 cc Piroxicam 1 cc Calcitonina de salmón 1 cc Además de estos 3 fármacos, HENEINE también utiliza tiocolchicósido, buflomedilo y complejo vitamínico B. D. MREJEN y P. MARIJNEN197 explican en qué casos se debe realizar vertebroterapia y/o Mesoterapia conforme a una exploración física exhaustiva frente a las lumbalgias comunes. Para ello se basan en la definición de Molestia Intervertebral Menor de MAIGNE198 (DIM) y el Sufrimiento Intervertebral Degenerativo de D. MREJEN. Concluyen que en casos de DIM, será de primera elección realizar movilizaciones vertebrales manuales mientras que en casos de SID, la Mesoterapia acompañada o no de vertebroterapia, será el tratamiento a elegir. Los signos semiológicos específicos del DIM y del SID se resumen en la siguiente tabla: Signos semiológicos específicos DIM SID Ligamento interespinoso + + Articular posterior + + MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS 200 IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA + + + - Presión lateral del ligamento interespinoso + - Tendinomialgias laterovertebrales a 5 y 8 cm - + Vertebroterapia + - Mesoterapia - + Síndrome célulo-tendino-miálgico periférico Presión posterior/anterior del ligamento interespinoso Actitud terapéutica B. ESTEVE-LOPEZ199 establece las indicaciones y los límites de la Mesoterapia a la hora de tratar las lumbalgias: Indicaciones: • La discopatía y la patología degenerativa. • La patología mecánica (disfunciones vertebrales segmentarias). • La patología traumática simple sin fractura. • La patología “muscular” (sufrimiento muscular). • La patología osteoporótica. 201 Exclusiones: • Raquialgias y radiculalgias sintomáticas (infecciosas, tumorales, secundarias a fractura e inflamatorias) • Patología microcristalina (condrocalcinosis con depósitos de hidroxiapatita de calcio). • Raquialgias de origen no raquídeo (afectaciones cardiopulmonares, digestivas, vasculares o ginecológicas). Además incide sobre la necesidad de tratar todo el raquis y no solamente el segmento afectado. B. LAVIGNOLE et al200 hacen hincapié sobre “la buena indicación de la Mesoterapia” en el tratamiento de los dolores residuales postquirúrgicos tras discectomia por hernia discal lumbar, debiendo realizar la técnica dentro de los 3 primeros meses postcirugía. MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA Y. LAFONTAINE y C. MIGET201 refieren que la asociación de Mesoterapia y crioterapia en el manejo de las lumbalgias agudas, ejercen un efecto sinérgico que mejora el efecto de las 2 técnicas por separado. Patologías del miembro inferior. Coxalgias, coxartrosis y pubalgias. La cadera es una articulación del miembro inferior formada por el acetábulo del hueso coxal y la cabeza del fémur202 a través de la cual se transmite el peso del cuerpo hacia los miembros inferiores. La articulación de la cadera está diseñada para permitir prácticamente cualquier movimiento en los distintos planos del espacio y es debido a esta gran movilidad que la coxalgia puede llegar a ser muy limitante. Las causas más frecuentes de dolor en la cadera son: • Artrosis. • Osteonecrosis. • Bursitis trocantérica. • Artritis postraumática. 202 • Chasquidos en la articulación de la cadera. • Meralgia parestésica. • Procesos inflamatorios: artritis reumatoide. • Infecciones: artritis séptica. • Trastornos específicos de la edad pediátrica. No debemos descartar lesiones neoplásicas que pueden manifestarse de inicio o en la evolución de la enfermedad como coxalgias más o menos localizadas203. La forma de presentación más típica del dolor de cadera es su irradiación a la zona de la ingle, zona donde se localiza la cadera, aunque también puede doler en la cara anterior del muslo. Esta localización es común para toda la patología de la cadera. La bursitis trocantérica se manifiesta con dolor en la cara lateral de la raíz del muslo y no en la ingle ya que no es propiamente una patología de la articulación de la cadera. Los chasquidos en la cadera se suelen apreciar en la cara latera del muslo. La meralgia parestésica, que tampoco es una afectación propia de la articulación de la cadera, se manifiesta con dolor y hormigueo en la cara lateral del muslo. En muchas ocasiones el dolor de cadera MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA se irradia hacia las nalgas, a la rodilla o a la zona lateral de la raíz del muslo en su inserción trocantérea, o bien se manifiesta exclusivamente como dolor en la parte anterior del muslo. Como se puede ver, tanto la localización como la irradiación del dolor nos orientan hacia un dolor cuyo origen probable es la cadera. Es decir, nos va a orientar sobre la parte del cuerpo afectada y para saber la causa probable de dicho dolor a nivel de la cadera habrá que seguir investigando. Si existe una historia de patología de cadera previa, por ejemplo, osteonecrosis, traumatismo, enfermedad de la cadera durante la infancia y después de un tiempo importante de evolución se comienza con el dolor, nos orientará mucho hacia una coxartrosis. La osteonecrosis, al igual que la artrosis, se relaciona con traumatismos (luxaciones y fracturas de la cabeza femoral), pero además también se relaciona con: alcoholismo, consumo de corticoides, lupus eritematoso sistémico, anemia de células falciformes… aunque en un gran número de casos su aparición no se relaciona con ninguno de estos factores. Además, la osteonecrosis de la cabeza femoral es causa de artrosis de cadera. La bursitis trocantérica suele estar relacionada con un traumatismo en la cara lateral de la raíz del muslo o presentarse en personas que realizan mucho ejercicio físico como el footing. La meralgia parestésica se asocia a compresión directa por ropa, obesidad o atrapamiento de un nervio secundario a cicatriz postquirúrgica. Es muy importante saber si el dolor ha aparecido bruscamente o si por el contrario lleva ya tiempo de evolución. En general las causas de dolor de la cadera suelen aparecer de forma lenta y progresiva, aunque en ocasiones puede aparecer de forma brusca. Por ejemplo, la artritis postraumática, que por definición aparece después de un traumatismo. La osteonecrosis es una enfermedad que suele necesitar tiempo para que de síntomas, aunque en ocasiones se puede producir un colapso o una fractura de la cabeza femoral comenzando entonces con dolor de forma brusca. La artritis séptica es una enfermedad aguda que se manifiesta rápidamente. Será conveniente valorar la intensidad del dolor en leve, moderado o intenso y cuanto tiene de incapacitante, teniendo en cuenta que la percepción del dolor MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS 203 IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA es una cuestión individual y con variación incluso en el mismo paciente en relación a distintos factores personales. Si el dolor se relaciona con el reposo, si aumenta con el movimiento, o si mejora un tiempo después de iniciado el movimiento, como si se “calentara” la cadera, nos orientará hacia una artrosis. La osteonecrosis, la bursitis trocantérica, la artritis postraumática, los chasquidos en la cadera, la meralgia parestésica y la artritis séptica, suelen empeorar al mover la cadera. Orienta hacia una artritis reumatoide el hecho de que por la mañana duela y tras un tiempo determinado, que puede oscilar entre 30 minutos y 2 horas, después de comenzar la actividad diaria mejore el dolor y la rigidez, aunque el dolor aumenta tras la actividad continua. La meralgia parestésica suele presentar hormigueo en la cara lateral del muslo además de dolor. En la artritis séptica aparecerá malestar general, fiebre o afectación importante de las constantes vitales, pudiendo en ancianos manifestarse sólo con alteración mental y dolor a la movilización de la cadera. La artritis reumatoide es raro que afecte de forma aislada a la cadera. Suele empezar con síntomas vagos en forma de malestar general, cansancio y dolores musculoesqueléticos inespecíficos para posteriormente producir dolor e inflamación articular inicialmente en manos, muñeca, hombros y rodillas de forma bilateral. Como en cualquier patología osteoarticular, la valoración inicial del paciente joven que acude a nuestra consulta presentando una coxalgia debe iniciarse con una buena anamnesis que incluya una buena exploración y un estudio radiológico adecuado. El comienzo y la progresión de la enfermedad, con frecuencia no depende de un solo factor sino de la confluencia de varios que provocan una limitación funcional y el deterioro precoz de la cadera. El objetivo de esta primera fase es identificar de forma acertada esos factores predisponentes mediante una valoración preliminar de forma que permita centrar el diagnóstico diferencial. La clave está en poder encasillar a cada paciente dependiendo del tipo de problema. La prioridad es determinar el origen de las molestias del paciente para así poder identificar la patología en cuestión. Como hemos descrito con anterioridad, MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS 204 IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA numerosas son las enfermedades y dolencias osteoarticulares y no osteoarticulares que pueden provocar un dolor “localizado” en la cadera. De todos ellos el que se lleva la mayor parte de este diagnóstico diferencial es la patología de la columna lumbar. Si hay sospechas de que el dolor pueda provenir de dicha localización podemos realizar una RMN o un EMG que nos confirmen o no la patología que pueda explicar la sintomatología que aqueja el enfermo. Un interrogatorio detallado nos ayudará a clarificar el carácter, la localización, la duración y la intensidad de los síntomas. Cuando los pacientes refieren crujidos mecánicos relacionados con movimientos posturales, nos debe hacer pensar en la posibilidad de una cadera en resorte ya sea del tendón del psoas o de la cintilla iliotibial al rozar con el trocánter mayor. En otras ocasiones nos pueden comentar que se notan dolor en la región lateral de la cadera, en la zona trocantérea y que se relaciona con la actividad, pudiendo poner de manifiesto una cadera displásica o inestable. Si el dolor es inguinal puro suele poner de manifiesto una coxartrosis incipiente. Otras veces hay dolor inguinal con bloqueos de la cadera, dolores mecánicos articulares o “pinchazos articulares” pudiendo poner de manifiesto una lesión del labrum articular o del cartílago de la cabeza femoral. Sin embargo, en la mayoría de las ocasiones, el problema suele dar una sintomatología mixta de inestabilidad y atrapamiento con dolores de diferente naturaleza que engloban todo lo comentado anteriormente como ocurre en el caso del choque fémoro-acetabular. La valoración inicial debe comprender la condición física del enfermo, la edad, la altura y el peso. Es interesante ver la posición del paciente cuando se sienta en la consulta. El paciente que padece un choque o una lesión del labrum articular, tiende a permanecer recostado sobre el asiento, buscando una posición con una flexión de la cadera inferior a 90º y con las piernas ligeramente en abducción al haber una limitación para la adducción y rotación interna. Es muy raro que el enfermo se siente con las piernas cruzadas, siendo este signo casi un criterio de exclusión de patología intrínseca de la cadera. MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS 205 IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA Otro dato esencial es ver la manera de caminar y el patrón de la marcha. En los estadios precoces de la enfermedad puede observarse una ligera debilidad del aparato abductor, dato verificable mediante la maniobra de Trendelenburg. Es importante valorar y comparar la longitud de ambas extremidades con el paciente de pie y viendo el equilibrio de la pelvis. A continuación exploramos el rango de movilidad de la cadera para valorar la limitación real de la misma y anotar aquellos movimientos que desencadenan el dolor. Con una mano se bloquea la pelvis y con la otra se explora la cadera homolateral. Se valora la flexión, abducción, adducción, rotación interna y externa con la cadera en flexión y extensión y si éstas son dolorosas o no. Las limitaciones de la rotación interna de 15º o menos con la cadera en flexión de 90º, puede traducir la presencia de un choque fémoro-acetabular. El término choque o atrapamiento fémoro-acetabular o “femoral impingement”, (AFA), es un motivo de desgaste precoz de la cadera y causa de coxalgia en el paciente joven y si pasa desapercibido puede provocar una coxartrosis. 206 Su incidencia puede llegar al 15% de la población. La mayoría de los pacientes tratados por AFA no presentan antecedentes de enfermedades de cadera o traumatismos durante la infancia. A grandes rasgos y desde un punto de vista topográfico, podemos establecer un diagnóstico diferencial de las alteraciones que producirán dolor en la cadera en el adulto. 1.Dolor irradiado desde la región lumbosacra. El dolor experimentado en la región posterior de la cadera viene referido en la mayoría de los casos desde la MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA columna lumbar. La historia clínica y la exploración permiten, en la mayoría de los casos, diferenciar ambos procesos. El dolor deriva casi siempre de problemas mecánicos donde las pruebas de imagen carecen de valor diagnóstico204. La afectación de la articulación sacroilíaca suele manifestarse con dolor glúteo que puede irradiarse hacia la región posterior del muslo. El dolor, por lo habitual de carácter insidioso, puede moverse de un glúteo a otro (“dolor en báscula”) y acompañarse de rigidez matutina prolongada, empeorar con el reposo nocturno y mejorar con el ejercicio físico. Por el contrario, la afectación de la articulación sacroilíaca aguda, que suele ser de origen infeccioso, produce bloqueo de la cadera en extensión y dificulta la orientación diagnóstica sobre todo por no existir una clara correlación entre la clínica y las pruebas de imagen. La enfermedad mecánica de la charnela D12-L1, puede manifestarse por dolor irradiado a la región trocantérea por presentar ramas comunes de inervación a partir de la raíz D12-L1, clínica que se pondrá de manifiesto al desencadenar este dolor referido al presionar la apófisis espinosa de L1205. Del mismo modo, patologías mecánicas en L4 pueden irradiar dolor a la zona inguinal y/o a la zona superior del muslo206. 2.Dolor irradiado desde la región intraabdominal. La afectación del psoas ilíaco puede ocasionar dolor en la zona interna inguinal ipsilateral207. Esto producirá que el enfermo flexione la cadera o la mantenga rígidamente extendida. La flexión de la articulación contrarresistencia, agrava de manera característica la sintomatología, es el llamado “test del iliopsoas” positivo. Las hernias inguinales, sobretodo en etapas precoces donde son difícilmente diagnosticables, pueden producir dolor irradiado a la región posterosuperior del muslo ipsilateral208. La litiasis renal, aparte de acompañarse con un intenso cortejo vegetativo, suele producir dolor irradiado a la cadera desde la foso ilíaca ipsilateral hacia la zona anterior inguinal y zona genital. Una trombosis aneurismática de aorta puede confundirse con un dolor de cadera al producir una irradiación de dolor hacia glúteos, muslos o extremidades inferiores. MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS 207 IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA 3.Trastornos de la propia cadera. Se pueden dividir en 3 grupos: • Afectaciones artrósicas, enfermedades sistémicas como la enfermedad de Paget o la osteocondrosis. Enfermedades donde los hallazgos radiológicos son diagnósticos. • Osteoporosis u osteopenia. Enfermedades donde los hallazgos radiológicos orientan pero no son definitivos, requiriendo de otras pruebas como la densitometría. • Cadera congelada en pacientes diabéticos donde los hallazgos radiológicos son rigurosamente normales y el diagnóstico va a venir definido por la inmovilidad articular y una anamnesis minuciosa. La presencia de fiebre, astenia y pérdida de peso, orientará hacia procesos tumorales y/o infecciosos. 4.Trastornos de partes blandas periarticulares. Las bursitis y tendinitis de la zona de la cadera, se presentan en mayor proporción en mujeres a partir de los 50 años, asociando además problemas de sobrepeso209, siendo habitualmente el resultado de microtraumatismos de repetición210. Suelen producir dolores inguinales o localizados sobre zona ilíaca anterosuperior, irradiados a zona glútea o posterosuperior de muslo. En numerosos casos estarán asociados a espondilosis lumbar o escoliosis dorsal. Tratamiento con Mesoterapia. B. ESTEVE-LOPEZ211 establece las contraindicaciones para la Mesoterapia en las coxalgias: 1. Osteonecrosis aséptica de la cabeza femoral. 2. Coxitis reumáticas en el contexto inflamatorio, clínico y biológico. 3. Coxitis infecciosas: tuberculosis, gonococo y brucella. 4. Coxopatía en el contexto de la Enfermedad de Paget en el paciente anciano. 5. Patologías metastásica. 6. Artropatía luética. 7. Coxopatía de la hemofilia. 8. Arteriopatía de los miembros inferiores. 9. Flebitis ilio-cava. También establece las indicaciones de la Mesoterapia para las coxalgias indicando los protocolos de actuación para cada caso: MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS 208 IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA En casos de tendinopatía del glúteo medio, propone la inyección de las siguientes mezclas durante 2-3 sesiones espaciadas cada una 8-10 días, según los siguientes protocolos: JERINGUILLA 1 IDP a 13 mm sobre 23 puntos dolorosos a la presión en el trocánter mayor Lidocaína 1% 4 cc Piroxicam 0,5 cc Tiocolchicósido 1/2 ampolla JERINGUILLA 2 Nappage superficial sobre el recorrido del músculo glúteo y el raquis lumbo-sacro Calcitonina 100 UI (1 cc) Pentoxifilina 2 cc Diazepam 1 cc Pidolato de magnesio 3 cc En casos de “cadera en resalte”, propone inyectar en IDP sobre puntos dolorosos a nivel de la fascia lata, asociando nappage sobre el recorrido de la misma, realizando 1-2 sesiones cada 8-10 días según las mezclas siguientes: JERINGUILLA 1 IDP Lidocaína 1% 4 cc Piroxicam 0,5 cc JERINGUILLA 2 Nappage Calcitonina 100 UI (1 cc) Pentoxifilina 2 cc MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS 209 IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA Etamsilato 2 cc En los casos de algodistrofias de la cadera, propone la utilización del nappage superficial sobre el trocánter mayor y zona glútea, realizando de 4 a 6 sesiones espaciadas cada una entre 8 y 10 días según la mezcla: JERINGUILLA 1 Nappage Buflomedilo 3 cc Calcitonina 100 UI (1 cc) En casos de condrocalcinosis realiza 2-3 sesiones espaciadas 8 días según la siguiente descripción: JERINGUILLA 1 IDP a 13 mm sobre 23 puntos dolorosos en la ingle Lidocaína 1% 4 cc Piroxicam 0,5 cc Tiocolchicósido 1/2 ampolla JERINGUILLA 2 Nappage 210 sobre trocánter el mayor, pliegue de la ingle, muslo y glúteo Calcitonina 100 UI (1 cc) Pentoxifilina 2 cc Etamsilato 2 cc En los casos de coxartrosis puntualiza que serán subsidiarias de ser tratadas aquellas que asocien raquialgias, las moderadas-severas y las que asocien periartritis de cadera. Los lugares de inyección los refiere alrededor del trocánter mayor, el pliegue de la ingle, la cara anterior del muslo hasta la rodilla MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA y el raquis lumbar. La periodicidad de las sesiones las marca 1 cada 15 días las primeras 3 y posteriormente 1 al mes durante 3 meses, realizando mantenimiento 3-4 veces al año según las siguientes mezclas: JERINGUILLA 1 Nappage Calcitonina 100 UI (1 cc) Pentoxifilina 2 cc Etamsilato 2 cc JERINGUILLA 2 IDP Lidocaína 1% 4 cc Piroxicam 0,5 cc Según su experiencia personal relata buenos resultados con disminución del dolor y la incapacidad funcional en el 66% de los casos, produciéndose una estabilización clínica en el tercio restante de los pacientes tratados. Además apunta que el tratamiento con Mesoterapia, permite afrontar la cirugía en las mejores circunstancias. D. LAURENS e Y. DEMARAIS et al212 realizan una encuesta descriptiva del tratamiento de la enfermedad pubiana. El concepto de pubalgia mecánica se puede deber a artropatías, tendinomialgias, tenoperiostitis, patologías musculares o a patología primitiva dorsolumbar ya que la rama anterior de D12 se proyecta sobre el pubis. Concluyen como resultados satisfactorios el 75% de los casos haciendo hincapié que la fisioterapia reeducacional de tendones y músculos fue más efectiva al asociar la Mesoterapia. Proponen dos tipos de actuaciones en función de si la patología es aguda o crónica: PATOLOGIA AGUDA IDP 6-10 mm sobre JERINGUILLA 1 los puntos de inserción tendinosos Calcitonina 100 UI (1 cc) MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS 211 IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA AINE 1 cc Etamsilato o Lidocaína PATOLOGIA AGUDA Nappage sobre los JERINGUILLA 2 cuerpos musculares Lidocaína 1 cc Tiocolchicósido 1 cc PATOLOGIA CRONICA IDP 6-10 mm sobre JERINGUILLA 1 los puntos de inserción tendinosos Calcitonina 100 UI (1 cc) Pentoxifilina 1 cc Hidrosol polivitamínico 1 cc PATOLOGIA CRONICA Nappage sobre los JERINGUILLA 2 cuerpos musculares Procaína 2% 1 cc Pentoxifilina 1 cc Tiocolchicósido 1 cc H. VIDALIN213 apunta que con el tratamiento por Mesoterapia de las pubalgias se obtienen buenos resultados pero es necesario realizar un diagnóstico certero, tener una buena técnica mesoterápica, no dejar pasar mucho tiempo entre el inicio de los síntomas y el tratamiento mesoterápico y llevar a cabo una reeducación fisioterápica prudente. Patologías inflamatorias de partes blandas y periarticulares en la rodilla. La articulación de la rodilla es la más compleja y grande, tanto en volumen como en superficie articular, que existe en el cuerpo humano. Su complejidad viene justificada por las numerosas estructuras que la componen y le proporcionan estabilidad. Está compuesta por dos componentes claramente diferenciados: la articulación femorotibial y la patelofemoral. Los movimientos que realiza son de flexión y MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS 212 IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA extensión con un mínimo de rotación, soportando el peso del cuerpo y siendo esencial para la mecánica de la marcha. Su estructura ósea está compuesta por: 1. Cóndilos femorales interno y externo: están recubiertos por cartílago hialino y se unen por delante para formar una nueva superficie articular con la rótula. 2. Platillos tibiales: constituyen la parte más proximal de la tibia que integra la articulación de la rodilla. Sobre la espina tibial se irán a insertar anteroposteriormente los ligamentos cruzados, careciendo de revestimiento cartilaginoso. 3. Rótula: es un hueso sesamoideo aplanado que presenta una carilla anterior en cuya parte superior se irá a insertar el tendón cuadricipital y una parte inferior en la que se inserta el ligamento rotuliano. Se articulará con la tróclea femoral. 4. Cápsula articular: al ser bastante amplia y delgada, necesita reforzarse gracias a la acción de varios ligamentos. Forma un manguito que al mismo tiempo que une los componentes óseos delimita el espacio articular. La cavidad articular se comunica libremente con la bursa suprarrotuliana (entre el tendón del cuádriceps femoral y el fémur). Las bolsas sinoviales se encuentran habitualmente en zonas de tejido móvil con el fin de permitir las contracciones musculares y los deslizamientos tendinosos sin fricciones y para disminuir erosión, inflamación e irritación de los tejidos circundantes. Hay que tener en cuenta que la región articular de la rodilla es especialmente rica en bolsas sinoviales, conteniendo 11 o más de ellas, comunicándose con las articulaciones rotulianas o cuadricipital. 5. Ligamento rotuliano: se extiende desde el vértice de la rótula a la tuberosidad anterior de la tibia. Morfológicamente se debe considerar como el tendón de inserción del músculo cuádriceps femoral. Así se constituye una unidad funcional conocida con el nombre de sistema extensor de la rodilla, constituido por el cuádriceps, el tendón cuadricipital, la rótula y el ligamento rotuliano. Las estructuras ligamentosas vienen constituidas por: MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS 213 IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA 1. Ligamentos colaterales interno y externo: el interno se opondrá al valgo y a la rotación externa de la pierna, impidiendo los movimientos de rotación externa de la pierna y el varo el externo. 2. Ligamentos cruzados: éstos son intraarticulares pero extrasinoviales. El anterior se opondrá al deslizamiento anterior de la tibia, limitará la rotación de la tibia en extensión, se opondrá a los movimientos de hiperflexión e hiperextensión articular y al bostezo de la rodilla en varo o valgo cuando se encuentre en extensión completa. Por su parte el ligamento cruzado posterior, se opone al deslizamiento posterior de la tibia, a la hiperflexión e hiperextensión y limita la rotación interna de la tibia en flexión. Los meniscos son estructuras fibrocartilaginosas interpuestas entre ambas superficies femorocondíleas y las mesetas o platillos tibiales. Presentan una zona central avascular y una periférica vascularizada a expensas de los vasos procedentes de la cápsula. El interno es más vulnerable a los agentes traumáticos y tanto el interno como el externo desarrollan un importante papel biomecánico al intervenir en la amortiguación, aumentar la superficie de contacto, dar congruencia articular, distribuir la carga y estabilizar la articulación. Los músculos de la rodilla son estructuras importantes en la biomecánica de la articulación ya que van a permitir realizar movimientos en los 4 planos: Localización Músculo Acción sobre la rodilla Sartorio Cara interna de Tendón la rodilla de pata de ganso la Cara externa de la rodilla Poplíteo de la pierna Semitendinoso Flexión Recto interno Bíceps crural Flexión y rotación interna Flexión y rotación interna de la pierna Flexión y rotación externa de la pierna Flexión y rotación lateral del muslo MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS 214 IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA Cara anterior Cuádriceps Extensión de la pierna Diagnóstico de rodilla dolorosa. El dolor es el principal síntoma de consulta del paciente y puede originarse en la rodilla, en estructuras vecinas o ser irradiado desde la cadera o fémur. Tendremos que valorar desde cuando duele (proceso agudo o crónico), el ritmo (mecánico o inflamatorio), la localización, las posiciones o movimientos que desencadenan el dolor (marcha, subir escaleras, al pasar de sedestación a bipedestación o en reposo), si afecta uni o bilateralmente o a otras articulaciones de manera concomitante y la existencia de traumatismos previos como mecanismos lesionales. Una buena anamnesis será la clave para una correcta actitud diagnóstica y terapéutica. Otros síntoma o signos que puede referir el paciente son hinchazón articular con o sin calor, bloqueo articular (limitación súbita de la movilidad que se acompaña de dolor al vencer el obstáculo y suele corresponder a una lesión meniscal o a un cuerpo libre intraarticular), ruidos o crujidos con el movimiento de la articulación e inestabilidad de la marcha con disminución de la movilidad. La exploración de la rodilla se debe llevar a cabo valorando ambos miembros inferiores en su totalidad, obteniendo información a cerca de: • Alteraciones en la marcha. • Trastornos de la alineación: varo, valgo, recurvatum y flexum. • Dismetrías. • Atrofias musculares: a nivel del cuádriceps nos indicará inestabilidad articular. • Tumefacciones difusas o localizadas (bursitis o quiste de Baker). • Deformidades como en la enfermedad de Osgood-Schlatter en la que podemos apreciar una prominencia en la tuberosidad anterior de la tibia. • Aspecto de la piel: coloración, existencia de heridas o posibles puertas de entrada sépticas, psoriasis y otras dermatopatías. • Puntos dolorosos: palpar toda la articulación, principalmente toda la interlínea y las zonas de inserción tendinosa, comparándolo con su simétrico contralateral y evaluarlos con la movilidad activa y pasiva. MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS 215 IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA • Derrames: cuando es abundante se observa un “peloteo” rotuliano (choque de la rótula contra la articulación al empujarla con un dedo), que se hace más patente si desplazamos el líquido existente en la bolsa suprapatelar, al ejercer presión con una mano en dirección craneocaudal. Los derrames localizados suelen ser debidos a bursitis. • Temperatura y comprobación de los pulsos distales. Los movimientos de las maniobras exploratorias deben interpretarse con cautela en los pacientes que presenten cambios degenerativos. En condiciones normales, la rodilla posee una amplitud de movimientos en flexoextensión y rotación: 1.Flexión: activa entre 0º y 130º y pasiva entre 0º y 145º. 2.Extensión: activa 0º y pasiva -10º. 3.Rotaciones interna y externa: 10º. La estabilidad y función se examina en decúbito supino y vienen dadas por la estabilidad de los ligamentos laterales y cruzados, pudiendo llevar a cabo las maniobras del cajón anterior y posterior, así como abducción y adducción 216 articular. La patología meniscal de rodilla es la causa más frecuente entre las mecánicas y su expresión clínica suele ser el bloqueo y dolor en la interlínea articular. Las maniobras meniscales deben ser llevadas a cabo sistemáticamente en la exploración de la rodilla dolorosa. A diferencia de las lesiones ligamentosas y meniscales, las causas de gonalgia por afectación rotuliana, no se suelen asociar a traumatismos previos. El llamado síndrome rotuliano se caracteriza por dolor al agacharse, correr, saltar, bajar escaleras y tras periodos de inmovilidad con la rodilla en flexión. En la exploración física observaremos: crepitación, signo de mal alineamiento femoropatelar, ausencia de derrame de manera habitual y movilidad pasiva conservada. En casos de artritis inflamatorias como la artritis reumatoide, será básico ya desde los inicios de la enfermedad, restaurar el rango más amplio de movimiento, disminuir el dolor y acortar la evolución del proceso ya que, la inmovilización prolongada en casos de artritis crónicas va a ser causa de atrofia MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA muscular periarticular, acortamiento tendinoso y retracción de la cápsula articular. La gonartrosis es la causa más frecuente de artropatía de la rodilla y la segunda en orden de frecuencia de discapacidad crónica. El dolor puede tener su origen en el hueso subcondral por producción de microfracturas de trabéculas tras la degeneración primaria del cartílago. El proceso presenta una evolución con brotes en los cuales existe una infiltración sinovial de células inflamatorias. El quiste de Baker y las bursitis anserina, prerotuliana e infrapatelar, son patologías con afectación de partes blandas periarticulares. Tratamiento con Mesoterapia. E. BIGORRA214 habla a cerca del tratamiento de la patología tendinosa de la rodilla haciendo especial hincapié en la necesidad de establecer un diagnóstico certero y la conveniencia de solapar un tratamiento rehabilitador a la Mesoterapia. El autor establece distintos protocolos de actuación en función de la patología a tratar, diferenciando: 1. Tendinopatías rotulianas: en este tipo de patologías la evaluación y corrección del desequilibrio estático será de capital importancia. El autor propone una técnica en IDP en los puntos encontrados como dolorosos a la exploración física, asociando técnica en IED alrededor del tendón afectado los días D1, D7, D15 y D30 según las siguientes mezclas: JERINGUILLA 1 Mesocaína® 1 cc Calcitonina de salmón 100 UI (1 cc) +/- Piroxicam 1 cc Ó JERINGUILLA 2 Buflomedilo 1 cc Calcitonina de salmón 100 UI (1 cc) 2. Tendinopatías cuadricipitales: si la tendinopatía es de inserción, el autor propone el mismo protocolo que para las tendinopatías rotulianas. Si son del MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS 217 IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA cuerpo del tendón, diferencia dos tipos de lesiones en función de las cuales utiliza uno u otro protocolo según se describe: Lesión aguda sobre MPS en IDP D1, D7 y pacientes jóvenes Mesocaína® D15 (Lidocaína 1 cc 1%) AINE’s 1 cc Lesión crónica sobre MPS e IED D1, D7, pacientes ancianos D15 y D40 Procaína 1 cc Piroxicam 1 cc Buflomedilo 1 cc 3. Síndrome de fricción de la meseta ilio-tibial: propone el mismo protocolo de actuación que en el caso de tendinopatías cuadricipitales buscando a la exploración física puntos dolorosos según criterios de MPS. 4. Tendinopatías de la pata de ganso: patologías típicas de deportistas con un componente degenerativo articular acompañante como meniscopatías o artrosis. Se propone la actuación en IED sobre la “pata de ganso” y en MPS sobre patologías subyacentes según la siguiente mezcla: JERINGUILLA 1 Mesocaína® (Lidocaína 1 cc 1%) 5. Calcitonina de salmón 100 UI (1 cc) Buflomedilo 1 cc Tendinopatías poplíteas: se propone la utilización de fármacos antiinflamatorios con técnica de MPS según la asociación de Procaína + AINE. 6. Tendinopatías del bíceps: en este caso introduce el tiocolchicósido como elemento fundamental para tratar en técnica IED el cuerpo muscular. MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS 218 IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA Por su parte, C. DANHIEZ y P. DUCREUX215, exponen la importancia de la Mesoterapia en las tendinopatías de rodilla, diferenciando entre las tendinopatías de inserción y las del cuerpo del tendón según los siguientes protocolos: Tendinopatía de inserción IDP local D1, D5 y IED en muslo D1, D5 D10 y D10 Lidocaína 1 cc Lidocaína 1 cc Calcitonina de salmón Tiocolchicósido 1 cc 100 UI (1 cc) Piroxicam o Buflomedilo Mg ++ 1 cc 1 cc Tendinopatía del cuerpo del tendón IDP local D1, D5 y IED alrededor del D10 tendón D1, D5 y D10 Lidocaína 1 cc Lidocaína 1 cc Piroxicam 1 cc Tiocolchicósido 1 cc Calcitonina de salmón AINE o Buflomedilo 1 cc 100 UI (1 cc) B. BABA216 obtiene buenos resultados en el tratamiento de las patologías meniscales del menisco interno y en las degenerativas en una serie de 32 casos, 22 de los cuales eran deportistas y 10 pacientes de edades comprendidas entre 20 y 60 años sin ser deportistas habituales. Propone el siguiente protocolo de actuación los días D1, D7, D14, D30 y D45: JERINGUILLA 1 JERINGUILLA 2 IDP + IDS IDP + IDS Lidocaína 1 cc Lidocaína 1 cc Ketoprofeno 1 cc Calcitonina 100 UI 1 cc MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS 219 IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA Calcitonina 100 UI 1 cc Etamsilato 1 cc M. AISSA y M. BOUZID217 proponen la aplicación de la Mesoterapia para el tratamiento de las periostitis tibiales en el contexto del deporte. Aunque hacen hincapié en que en muchas ocasiones el tratamiento será quirúrgico por descompresión anatómica y que la mejor solución es la prevención de la fisiopatología de la enfermedad, estiman oportuno establecer el siguiente protocolo de actuación los días D1, D7, D15, D30 +/- D60: IDP Lidocaína 3 cc Calcitonina de salmón 0,5 cc (50 UI) Piroxicam 1 cc Nappage IED Etamsilato 2 cc Buflomedilo 2 cc 220 E. BIGORRA218 establece mediante una encuesta epidemiológica la importancia de la Mesoterapia en dolores residuales como efecto secundario en las prótesis totales de rodilla. Diferencia entre dolores periósticos, neurógenos, periarticulares y la algodistrofia residual. Propone los siguientes protocolos: Dolores óseos IDP en puntos dolorosos + IED los días D1, D10 y D30 Lidocaína 1,5 cc Calcitonina de salmón 1,5 cc Dolores IDP periarticulares dolorosos + IED los en puntos días D1, D7, D14… MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA Lidocaína 3 cc AINE 2 cc Piroxicam 1 cc Dolor neurógeno IED alrededor de las zonas dolorosas Mg ++ 2 cc Amitriptilina 2 cc Algodistrofia IDP en dolorosos puntos + IED sobre la zona álgica los días D1, D10 y D20 Lidocaína 3 cc Calcitonina 2 cc N. MOREL y F. BOYER219 establecen que la Mesoterapia disminuye el tiempo de recuperación y el dolor residual tras artroplastias totales de rodilla. Definen que la mejor mezcla es utilizar Lidocaína + Ketoprofeno + Pentoxifilina por sus efectos antiedematosos, antitróficos y anestésicos, definiendo a la técnica IED superficial como la más eficiente. Patología degenerativa de la rodilla. G. BOURIT, Y. JEANMAIRE y B. ESTEVE-LOPEZ220, exponen en un estudio prospectivo que la Mesoterapia se puede considerar un tratamiento de primera elección en las artrosis fémoro-tibiales por actuar a nivel de la cápsula sinovial, del periostio y de la matriz extracelular. Detallan la mejoría en el perímetro de la marcha y en el dolor en 43 de los 46 pacientes incluidos en el estudio tras 1 mes de tratamiento con Mesoterapia y especifican que la mejoría persiste a los 6 meses. La periodicidad de las sesiones las marcan en D1, D8 y D15 para la fase aguda, espaciándola a una sesión mensual ya en la fase crónica y a demanda posteriormente según el propio rimo biológico del paciente. MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS 221 IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA Establecen a la técnica de inyección mixta como la más eficiente englobando a la IDP + nappage superficial en fase aguda, dejando para la fase crónica únicamente la inyección IED. Las mezclas utilizadas y los lugares de punción son los siguientes: Fase inflamatoria aguda IDP en interlíneas articulares, cuernos anteriores meniscales y perirotuliano Lidocaína 1 cc Piroxicam 1 cc Fase inflamatoria aguda Nappage IDS sobre cara anterior y posterior de rodilla, a lo largo del cuádriceps y vastos 222 Calcitonina 1 cc Etamsilato 1 cc Buflomedilo 1 cc Fase crónica Nappage IDS sobre cara anterior y posterior de rodilla, a lo largo del cuádriceps y vastos Procaína 1 cc Etamsilato 1 cc Pentoxifilina 1 cc +/- Calcitonina 1 cc H. BOUGADOHUA et al221 establecen diferencias estadísticamente significativas sobre una muestra de 50 paciente con gonartrosis a favor del grupo tratado con paracetamol v.o. + Mesoterapia con respecto a un grupo control tratado MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA únicamente con paracetamol por v.o. Como protocolos utilizan los consensuados por B. ESTEVE-LOPEZ, Y. JEANMAIRE y G. BOURIT explicados con anterioridad. C. BARTHELEMY222 realiza un estudio prospectivo donde se demuestra la importancia de asociar una técnica mesoterápica durante el primer mes de llevar a cabo inyecciones de ácido hialurónico en las gonartrosis. Esta técnica produce dolor por distensión de la cápsula articular y sinovial que se ve minimizado al realizar Mesoterapia sobre la rodilla enferma disminuyendo considerablemente la ingesta de AINE´s y paracetamol por vía oral. Propone la inyección cada 7 días durante el primer mes de terapia con suplementos de ácido hialurónico de las siguientes mezclas y según las siguientes técnicas de inyección: IDP en interlíneas articulares, cuernos anteriores meniscales y perirotuliano Procaína 2,5 cc Diclofenaco 1,5 cc 223 Nappage IDS sobre cara anterior y posterior de rodilla, a lo largo del cuádriceps y vastos Procaína 2,5 cc Etamsilato 2 cc Pentoxifilina 2 cc Complejo polivitamínico 1 cc L. FINELLE et al223 obtienen resultados equiparables a los obtenidos por autores como C. BARTELEMY e Y. JEANMAIRE, introduciendo el papel del Conjonctyl® (silicio orgánico) en las patologías degenerativas. P. GASSER, G. GIGOT y JC. KARP224 concluyen que la mejoría de las gonartrosis tratadas en una serie de 34 pacientes por Mesoterapia, es equiparable en términos de dolor y de limitación funcional en dos grupos tratados con los siguientes protocolos: MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA Protocolo A (IED) Protocolo B (IED) Calcitonina 1 cc Lidocaína 1% 3 cc Etamsilato 2 cc Árnica 3 DH 1 cc Pentoxifilina 2 cc Ruta 3 DH 1 cc Hydrosol Polivitam 0,5 cc Protocolo A (IDP) Protocolo B (IDP) Lidocaína 1% 3 cc Lidocaína 1% 3 cc Piroxicam 1 cc Bryonia 3 DH 1 cc Harpagophitum 4 DH 1 cc Rhus Tox 3 DH 1 cc Postulan que si la acción de la fitoterapia en este estudio es equiparable a la acción de los fármacos alopáticos, ¿por qué no extrapolar los efectos de la fitoterapia a otras patologías? 225 A. CAMUS et al 224 llevan a cabo un estudio prospectivo sobre 34 pacientes con gonartrosis uni o bilateral evaluando la respuesta a un tratamiento mesoterápico según una medición del índice algofuncional de Lequesne226. Dado el beneficio antiálgicos y la ausencia de efectos secundarios de la técnica, los autores la consideran como de primera elección en esta patología. Apuntan que el máximo beneficio de disminución del índice de Lequesne se obtiene entre la primera y la tercera sesión de Mesoterapia, estabilizándose el efecto durante los 6 meses de seguimiento del estudio. Llevaron a cabo 5 sesiones los días D1, D7, D15, D30 y D60 siguiendo técnica de inyección mixta en todos los casos (IDP + IED) según la siguiente mezcla: JERINGUILLA 1 Lidocaína 1% 3 cc Piroxicam 1 cc Calcitonina 100 UI 1 cc MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA Patologías inflamatorias de partes blandas en el conjunto tobillo-pie. Los dolores en los pies son motivos de consulta frecuentes en una consulta de medicina. La patología del pie y del tobillo constituye, tras el dolor lumbar, el segundo motivo de consulta de problemas reumatológicos en nuestro medio. La complejidad anatómica y la variedad de procesos que pueden provocar dolor a este nivel, explica la necesidad de ser muy cautos a la hora de diagnosticar con exactitud la patología ante la que nos encontramos con el único objetivo de establecer una actitud terapéutica eficiente. Dentro del arsenal terapéutico del que disponemos, la Mesoterapia juega un papel fundamental pudiendo ser en algunos casos de primera intención. Cada pie forma media bóveda que actúa como amortiguador del peso corporal. Están constituidos por una estructura ósea y una serie de elementos elásticos que los unen y articulan (ligamentos y músculos). El esqueleto óseo se encuentra formado por 26 piezas más los sesamoideos, los cuales suelen encontrarse, con mayor frecuencia, bajo la cabeza del primer metatarsiano y en la articulación metatarsofalángica del 5º dedo, de tal suerte que, 12 constituirán el tarso y metatarso y los 14 restantes formarán los dedos. El tarso está constituido por el astrágalo, el calcáneo, el cuboides, el escafoides y la 1ª, 2ª y 3ª cuñas. El metatarso lo componen 5 radios óseos o metatarsianos y los 14 huesos restantes son las falanges. Las articulaciones de los pies son numerosas. Así las que confieren movilidad son la del tobillo y los dedos, mientras que la subastragalina y la mediotarsiana (articulación astragaloescafoidea y calcaneocuboidea) desempeñan una función de amortiguación. La movilidad que permiten estas articulaciones es la siguiente: • Dorsiflexión de 20º y flexión plantar de 50º, llevada a cabo por la articulación del tobillo. • Eversión e inversión del 5º dedo, llevada a cabo por la articulación subastragalina y mediotarsiana. • Adducción de 20º y abducción de 10º: articulación mediotarsiana. • Supinación: inversión + adducción. • Pronación: eversión + abducción. MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS 225 IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA • Flexoextensión de los dedos. Diagnóstico de las patologías del conjunto tobillo­pie. En primer lugar, debemos realizar una inspección: el tobillo y el pie se observan en reposo, sentado y en posición erecta para buscar tumefacciones, alteraciones cutáneas, deformidades, signos inflamatorios, tofos, edema o nódulos. Es importante ver caminar al paciente para descartar alteraciones en la marcha. Posteriormente, durante la palpación, realizaremos la exploración de pulsos y trataremos de localizar los puntos dolorosos que se pudieran correlacionar con patologías concretas, tal y como se muestra en la siguiente tabla. LOCALIZACION DEL DOLOR A LA PATOLOGIA ASOCIADA PALPACION Región plantar del talón Espolón calcáneo, fascitis plantar Región posterior del tendón de Aquiles Bursitis posterior (deformidad de Haglund) 226 Región anterior del tobillo Artritis, tenosinovitis de los flexores Región anterior del tendón de Aquiles Fractura de la tuberosidad pósterolateral del astrágalo, bursitis anterior del tendón de Aquiles Regiones perimaleolares Lesiones ligamentosas Región de inserción calcánea del Neuralgia del tibial posterior, síndrome tendón de Aquiles de sobrecarga en deportistas, tendinitis Región medial y lateral del talón Epifisitis del calcáneo (enfermedad de Sever) Región del medio pie Tenosinovitis de flexores Región metatarsofalángica Artritis, artrosis, necrosis aséptica Región intermetatarsiana Neurinoma de Morton Región plantar del medio y antepié Fascitis plantar MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA Si al explorar la movilidad pasiva se reproduce el dolor o existe limitación, sugerirá patología intraarticular. Si la exploración de la movilidad resistida de la flexión dorsal del pie produce dolor, sugiere patología tenosinovial, mientras que si se reproduce a la flexión palmar, entesopatías aquileas. Fascitis plantar y espolón calcáneo. Constituye la causa más frecuente de talalgia. La fascia plantar se origina en el tubérculo medial del calcáneo y se inserta a la altura de las cabezas de los metatarsianos en la parte anterior del pie. La función de la fascia es mantener de forma estática la arquitectura de la bóveda plantar. Su inflamación produce dolor selectivo a la palpación y con la bipedestación en el talón e irradiado hacia toda la planta del pie. A la exploración, la presión firme con el pulgar sobre el centro del talón, reproduce el dolor. El dolor al realizar presión sobre todo el borde de la fascia con el tobillo en flexión dorsal, confirma la presencia de una fascitis. Al evitar cargar el peso sobre el talón álgico, el paciente caminará sobre el metatarso cojeando. El sobrepeso, los pies cavos o los microtraumatismos de repetición, son situaciones que producen agresiones sobre la fascia ocasionando sobredistensión de la misma e irritación de las terminaciones nerviosas vegetativas periférica, ocasionando dolor sobre todo durante la marcha. El uso de calzado inadecuado en épocas estivales hace que sea más frecuente en estas etapas. Por su parte, el espolón calcáneo es una exostosis del tubérculo medial del calcáneo, secundario a calcificaciones de inserciones que se pueden encontrar a nivel subcalcáneo o retrocalcáneo posterior. Debemos recordar que no existe correspondencia clínico-radiológica: el hallazgo radiológico no implica patología pero se relaciona estrechamente con la fascitis plantar. Neurinoma de Morton. Se trata de una neuritis por atrapamiento del nervio que transcurre entre el tercer y el cuarto metatarsiano o menos frecuentemente entre el segundo y el tercero. Suele ser unilateral y aparecer más frecuentemente en mujeres de edad mediana. Aparece habitualmente como consecuencia de la utilización MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS 227 IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA repetitiva de un calzado puntiagudo y con tacón alto que comprime el antepié, muy erótico pero poco fisiológico. Provoca dolor lancinante en forma de crisis paroxísticas Tratamiento con Mesoterapia. D. LAURENS227 expone la aplicación de la Mesoterapia en el campo de las tendinopatías calcáneas. Utiliza fármacos convencionales utilizados en multitud de patologías reumato-traumatológicas (piroxicam, lidocaína, calcitonina, etamsilato, tiocolchicósido y pentoxifilina) pero además nombra a Árnica 4DH en el tratamiento de las roturas parciales del tercio inferior en fase aguda. Además, puntualiza la necesidad de realizar una sinergia de actuación entre la reeducación funcional y la Mesoterapia en este grupo heterogéneo de patologías. G. SCHNEIDER y J-M. PROTIN228 sobre 6 casos de tendinopatía aquileas, proponen a la Mesoterapia conjuntamente con la fisioterapia reeducacional como tratamiento de primera elección en las consultas de medicina general. Diferencian entre las tendinopatías aquileas de instauración reciente, agudas y secundarias a una etiología claramente definida (lesión deportiva o secundaria a posturas forzadas) de las crónicas o degenerativas. Para el primer caso proponen una mezcla antiinflamatoria para actuar sobre la inflamación aguda y en el segundo caso proponen la asociación al antiinflamatorio de la calcitonina y un antiedematoso. En total proponen de 3 a 5 sesiones espaciadas 7-10 días cada una. A. MACH-HOUTY229 y A. GEVREY et al230 llevan a cabo un estudio prospectivo donde comparan a 20 pacientes con esguince de tobillo tratados mediante tratamiento funcional (reposo, crioterapia, compresión y elevación del miembro afecto), versus 20 pacientes a los que se le añade tratamiento mesoterápico. Demuestran la mejoría en términos de EAD y de incapacidad sociolaboral al asociar Mesoterapia. Llevan a cabo 3 sesiones los días D1, D8 y D15 de las siguientes mezclas: D1 IDP + IDS Lidocaína 1% 1 cc MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS 228 IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA Etamsilato 1 cc Árnica 4 DH 1 cc D8 IDP + IDS Lidocaína 1% 1 cc Piroxicam 1 cc D15 IDP + IDS Lidocaína 1% 1 cc Buflomedilo o 1 cc pentoxifilina Silicio orgánico 1 cc J-M. ISSARTEL231 por su parte propone la realización de 3 sesiones los días D1, D15 y D45 en los casos de esguinces de tobillos crónicos asociando siempre a las técnicas de fisioterapia la Mesoterapia. Además, introduce el fármaco Traumeel®232 como útil en estas patologías. F. GRANGE233 demuestra también el beneficio de la técnica mesoterápica en el tratamiento del hallux valgus. MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS 229