universidad regionalautónoma delosandes “uniandes” facultad de

UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES
“UNIANDES”
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE ODONTOLOGÍA
TESIS PREVIA A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE ODONTÓLOGO
TEMA:
“MANEJO ODONTOLÓGICO EN PACIENTES ODONTOPEDIÁTRICOS SOMETIDOS A
TRATAMIENTOS DE RADIOTERAPIA Y QUIMIOTERAPIA FUNDACIÓN JÓVENES CONTRA EL
CÁNCER DEL ECUADOR, SEDE PUYO”
AUTORA:
Sharon Tatiana Claudio Martínez
ASESORA:
Dra. Estela Villacís Lascano Msc.
AMBATO- ECUADOR
2014
CERTIFICACIÓN DEL TUTOR
La Dra. Estela Villacís Lascano Msc. en calidad de Asesora de Tesis asignado por disposición de la
Cancillería de la Universidad UNIANDES certifican: Que la Srta. Sharon Tatiana Claudio Martínez
alumna de la Carrera de Odontología, ha concluido con el trabajo de tesis con el tema: “MANEJO
ODONTOLÓGICO EN PACIENTES ODONTOPEDIÁTRICOS SOMETIDOS A TRATAMIENTOS
DE RADIOTERAPIA Y QUIMIOTERAPIA FUNDACIÓN JÓVENES CONTRA EL CÁNCER DEL
ECUADOR, SEDE PUYO”. La mencionada Tesis ha sido revisada en todas sus páginas, por tanto
autorizamos la presentación para los fines legales pertinentes, ya que es original y cumple con los
requisitos de fondo y forma exigidos por la Universidad.
Ambato 2014
DECLARACIÓN DE LA AUTORÍA DE TESIS
Quien suscribe Señorita Sharon Tatiana Claudio Martínez , hace constar que es la autora del trabajo
de Tesis de Grado, titulado como:
ODONTOPEDIÁTRICOS
SOMETIDOS
“MANEJO
A
ODONTOLÓGICO
TRATAMIENTOS
DE
EN
PACIENTES
RADIOTERAPIA
Y
QUIMIOTERAPIA FUNDACIÓN JÓVENES CONTRA EL CÁNCER DEL ECUADOR, SEDE
PUYO”, constituye una elaboración personal realizada únicamente con la dirección de La Asesora
de Tesis.
Ambato 2014
DEDICATORIA
Esta tesis se la dedico a mi Dios quién supo guiarme por el buen camino, darme fuerzas para seguir
adelante y no desmayar en los problemas que se presentaban, enseñándome a encarar las
dificultades sin perder nunca la dignidad ni desfallecer en el intento, sabiendo que Dios da las
peores batallas a sus mejores guerreros, y yo sé que soy uno de ellos.
Mis agradecimientos profundos en primer lugar a mis padres:
María Luisa Martínez, mami, no me equivoco si digo que eres la mejor mamá del mundo, gracias
por todo el amor, esfuerzo, apoyo y confianza que depositaste en mí, me llena de nostalgia saber
que no puedo compartir este momento contigo pero sé que desde el cielo me acompañas, Gracias
por ser mi inspiración.
Gracias infinitas a mi padre Luis Claudio Espín porque su sabiduría influyo e influyera en mí para
lograr todos mis objetivos en la vida, pero sobretodo mil gracias por el valor, el coraje la confianza y
el apoyo que siempre tuve en ti.
A mis hermanos por su amor incondicional, en especial a Luiggi y Brenda gracias por estar en otro
momento tan importante en mi vida, tengo la seguridad de saber que así como ustedes han ido a
mi graduación yo tendré la dicha de ir a la suya.
Sharon C.
AGRADECIMIENTO
La gratitud es inmensa e infinita.
Para todos aquéllos que contribuyeron en mi formación académica y profesional: a mis profesores,
que compartieron conmigo sus conocimientos a lo largo de mi educación universitaria;
especialmente a mi asesora de tesis, Dra. Estela Villacís por su apoyo y paciencia para la
elaboración de este trabajo.
Un eterno agradecimiento a la fundación Jóvenes contra el cáncer Ecuador, por haberme permitido
conocer de más cerca a cada uno de los guerreros que luchan día a día para vencer esta
enfermedad, sabiendo que no hay obstáculo para ser feliz, y que la mejor arma para enfrentar la
vida es una sonrisa, millón gracias por su lección de vida y por permitirme ser una voluntaria más de
la fundación con sede en la ciudad de Puyo, bajo la dirección de Cristian Chimborazo, sabiendo que
la ayuda que se presta es desinteresada , es una ayuda de corazón a corazón.
Sharon C.
ÍNDICE GENERAL
Contenido
Página
CERTIFICACIÓN DEL TUTOR
DECLARACIÓN DE AUTORÍA
DEDICATORIA
AGRADECIMIENTO
INDICE GENERAL
RESUMEN EJECUTIVO
EXECUTIVE SUMMARY
INTRODUCCIÓN .................................................................................................................................. 1
CAPÍTULO I.......................................................................................................................................... 3
MARCO TEÓRICO............................................................................................................................... 3
1.1-. ANTECEDENTES .................................................................................................................... 3
1.1.1-. Tema: Consideraciones bucales para el paciente pediátrico con cáncer. .................... 3
1.1.2-. Tema: Salud-enfermedad bucal en pacientes pediátricos con cáncer: su asociación
con factores sociales.................................................................................................................... 4
1.1.3-. Tema: Tratamiento odontológico integral del paciente oncológico ................................ 4
1.2-. FUNDAMENTO CIENTÍFICO .................................................................................................. 5
1.2.1 CÁNCER ............................................................................................................................. 5
1.2.1.1 Definición.......................................................................................................................... 5
1.2.1.2 Niños con cáncer ............................................................................................................. 6
1.2.1.3 ¿Qué profesionales intervienen en el cuidado de los pacientes? ................................. 6
1.2.1.4 Tratamiento oncológico mediante Quimioterapia........................................................... 6
1.2.1.5 Tratamiento oncológico mediante Radioterapia ............................................................. 9
1.2.1.6 Papel del odontólogo frente al cáncer oral y sus terapias .......................................... 11
1.2.1.7 Recomendaciones para el tratamiento dental en pacientes oncológicos pediátricos.12
1.2.1.8 Cuidados en la atención de los pacientes pediátricos con cáncer .............................. 13
1.2.1.9 Cáncer pediátrico en Ecuador – tasa de incidencia por edad y sexo ......................... 15
1.2.10 Principales efectos secundarios orales del tratamiento oncológico ............................. 17
1.2.10.1 Mucositis: .................................................................................................................... 17
1.2.10.2 Eritema ........................................................................................................................ 19
1.2.10.3 Disgeusia: ................................................................................................................... 21
1.2.10.4 Xerostomía ................................................................................................................... 21
1.2.10.5. Caries por irradiación ................................................................................................. 24
1.2.10.6 Trismus......................................................................................................................... 25
1.2.10.7 Osteorradionecrosis..................................................................................................... 25
1.2.10.8 Alteraciones dentarias ................................................................................................. 26
1.2.10.9.- Disfagia ...................................................................................................................... 27
1.2.10.10. Infecciones ................................................................................................................ 28
1.2.10.11 Hemorragia ................................................................................................................ 30
1.2.10.12 Extracciones dentarias en pacientes con cáncer ..................................................... 30
1.2.10.13 Nutrición: .................................................................................................................... 31
CONCLUSIONES PARCIALES. .................................................................................................... 32
CAPITULO II....................................................................................................................................... 33
2.1 DESCIPCION DE LA METODOLOGÍA................................................................................... 33
2.2.1. MODALIDAD DE LA INVESTIGACIÓN. ........................................................................ 33
2.2.2 TIPO DE DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN. ................................................................. 33
2.2.3 ALCANCE DE LA INVESTIGACIÓN. ............................................................................. 33
2.2.4. MÉTODOS, TÉCNICAS E INSTRUMENTOS. ............................................................... 34
2.2.5. POBLACIÓN Y MUESTRA. ............................................................................................ 35
2.6-. ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS DEL DIAGNÓSTICO. .................................................. 36
2.6.1-. Análisis de resultados de la observación clínica........................................................... 36
CONCLUCIONES PARCIALES..................................................................................................... 58
RECOMENDACIONES PARCIALES. ........................................................................................... 59
CAPÍTULO III...................................................................................................................................... 60
3. PROPUESTA ................................................................................................................................. 60
3.1-. TÍTULO: GUIA DE MANEJO ODONTOLÓGICO PARA PACIENTES
ODONTOPEDIÁTRICOS SOMETIDOS A TRATAMIENTOS DE RADIOTERAPIA Y
QUIMIOTERAPIA “FUNDACION JOVENES CONTRA EL CANCER DEL ECUADOR, SEDE
PUYO”. ............................................................................................................................................ 60
3.2-. INTRODUCCIÓN. .................................................................................................................. 60
3.3 OBJETIVOS. ....................................................................................................................... 61
3.3.3 Justificación....................................................................................................................... 61
3.4 DESARROLLO DE LA PROPUESTA. ................................................................................... 62
3.4.1 Problema a resolver.......................................................................................................... 62
3.4.2 Tipo de paciente. .............................................................................................................. 62
3.4.3 Lugar de desarrollo y aplicación de la propuesta. ........................................................... 62
3.4.4-. Metodología empleada para el desarrollo de la propuesta. ......................................... 62
3.4.4.5 CÁNCER PEDIÁTRICO EN ECUADOR....................................................................... 66
3.5 Beneficios de la propuesta. ................................................................................................. 67
3.6 ESQUEMA DE LA PROPUESTA. ........................................................................................... 67
CONCLUSIONES PARCIALES. .................................................................................................... 68
CONCLUSIONES GENERALES. .................................................................................................. 69
RECOMENDACIONES. ................................................................................................................. 70
BIBLIOGRAFIA
LINKOGRAFIA
ANEXOS
RESUMEN EJECUTIVO
TEMA: MANEJO ODONTOLÓGICO EN PACIENTES ODONTOPEDIÁTRICOS SOMETIDOS A
TRATAMIENTOS DE RADIOTERAPIA Y QUIMIOTERAPIA FUNDACIÓN JÓVENES CONTRA EL
CÁNCER DEL ECUADOR, SEDE PUYO.
OBJETIVO GENERAL: Determinar la importancia del manejo odontológico en pacientes
odontopediátricos sometidos a tratamientos de radioterapia y quimioterapia de la
Fundación
jóvenes contra el cáncer Ecuador, sede Puyo.
METODOS TECNICAS E INSTRUMENTOS:
La investigación se realizó con métodos de observación científica para de esta manera llegar a
identificar los efectos secundarios que se pueden llegar a presentan en cavidad oral en pacientes
odontopediátricos sometidos a tratamientos de Radioterapia y Quimioterapia.
Como parte de la investigación se realizará diversas actividades entre las que tenemos la
recolección y análisis de datos obtenidos de Encuestas ejecutadas a padres de familia de niños
oncológicos, así como Entrevistas a odontólogos, conllevando a una activa participación de niños,
padres de familia y odontólogos.
CONCLUSIONES
Los efectos secundarios que se llegan a presentar a nivel de cavidad oral luego de que el paciente
reciba tratamientos de radioterapia y quimioterapia son: mucositis, xerostomía, disgeusia, eritema,
glosodinia, Infecciones, trismus, caries por radiación, alteraciones dentarias, disfagia, por lo que
hemos llegado a conocer que si es oportuno el conocimientos y atención que presta en odontólogo
ante esta enfermedad logrando así disminuir al máximo estos efectos secundarios y brindando a
estos pacientes una mejor calidad de vida.
Palabras Claves: cáncer, pediátrico, oncológico, quimioterapia, radioterapia, efectos secundarios,
mucositis, xerostomía, disgeusia, eritema, glosodinia, infecciones, trismus, caries por radiación,
alteraciones dentarias, disfagia, cavidad oral, tratamiento odontológico.
EXECUTIVE SUMMARY
TOPIC:
DENTAL
MANAGEMENT
IN
PATIENTS
UNDERGOING
TREATMENT
ODONTOPEDIÁTRICOS RADIATION AND CHEMOTHERAPY YOUTH AGAINST CANCER
FOUNDATION OF ECUADOR, VENUE PUYO.
GENERAL OBJECTIVE: To determine the importance of dental handling odontopediátricos patients
undergoing radiation and chemotherapy treatments of young Ecuador Cancer Foundation, based
Puyo.
TECHNICAL METHODS AND INSTRUMENTS:
The research was conducted with methods of scientific observation to thereby bring out the side
effects that may come to present the oral cavity in patients undergoing treatments odontopediátricos
Radiotherapy and Chemotherapy.
As part of the research various activities, we have the collection and analysis of data from surveys
carried out to parents of children with cancer and interviews dentists, leading to an active
involvement of children , parents and dentists are made.
CONCLUSIONS
Side effects that are even present at the level of oral cavity after the patient received radiotherapy
and chemotherapy treatments are: mucositis , xerostomia , Dysgeusia , erythema , Glossodynia ,
infections , Trismus , radiation caries , dental disorders , dysphagia , for what we have come to know
that if appropriate the knowledge and attention given to this disease in dentist achieving maximum
decrease these side effects and giving these patients a better quality of life.
Keywords : cancer, pediatric, cancer, chemotherapy, radiotherapy, Side Effects, mucositis,
xerostomia, dysgeusia, erythema, glossodynia, infections, Trismus, radiation caries, dental
disorders, dysphagia oral cavity, dental treatment.
INTRODUCCIÓN
El cáncer es un problema de salud pública a escala mundial, siendo la segunda causa de mortalidad
en niños entre los 0 a 14 años. Las estadísticas muestran que cada año más de 160.000 infantes en
el mundo son diagnosticados con cáncer; entre el más frecuente está la leucemia linfocítica aguda
que constituye aproximadamente el 30% de todos los tipos de cáncer.
El cáncer infantil tiene mucha relevancia en el campo de pediatría por considerarse una enfermedad
crónica y es la segunda causa de mortalidad en la infancia, la posibilidad de una detección
temprana nos permite individualizar el riesgo de los pacientes y utilizar tratamientos efectivos pero
con menor agresión. Los pacientes oncológicos pediátricos presentan complicaciones
que
repercuten en la calidad de vida antes, durante y después de la terapia, ya que el diagnóstico de
cáncer es uno de los acontecimientos más traumáticos, siendo muy importante considerar su estado
médico y la asistencia odontológica oportuna ya que la cavidad oral es la fuente más frecuente de
sepsis y el medio donde se desarrollan complicaciones directas promovidas por el tipo de
tratamiento. Para enfrentar esta problemática se requiere el esfuerzo conjunto del gobierno y la
sociedad, para tomar acciones preventivas necesarias y garantizar el diagnóstico oportuno con la
atención integral de pacientes que padecen la enfermedad, con el propósito de disminuir el número
de muertes por esta causa, así como el impacto social y económico que ocasiona a las familias.
DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA
Este trabajo de investigación se desarrolló en la Fundación jóvenes contra el cáncer Ecuador, sede
Puyo.
OBJETO DE ESTUDIO: Alteraciones odontológicas en niños con cáncer
CAMPO DE ESTUDIO: Odontopediatría
OBJETIVO GENERAL:
Determinar la importancia del manejo odontológico en pacientes odontopediátricos sometidos a
tratamientos de radioterapia y quimioterapia de la Fundación jóvenes contra el cáncer Ecuador,
sede Puyo.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
Establecer los referentes teóricos necesarios para determinar el diagnóstico correcto en
pacientes odontopediátricos que reciben tratamientos de radioterapia y quimioterapia de la
Fundación jóvenes contra el cáncer Ecuador, sede Puyo.
Determinar las patologías orales más frecuentes que se presentan en la cavidad oral de los
pacientes odontopediátricos que reciben tratamientos de radioterapia y quimioterapia.
1
Elaborar una guía práctica de manejo odontológico en niños con cáncer
para los
estudiantes de la Universidad Regional Autónoma de los Andes “UNIANDES” de la carrera
de Odontología.
LÍNEA DE INVESTIGACIÓN:
Patología odontopediátrica. Determinación de protocolos terapéuticos y evaluación de su
aplicabilidad en Odontopediatría
IDEA A DEFENDER:
La elaboración de una guía práctica de manejo odontológico para pacientes pediátricos que reciben
tratamiento de radioterapia y quimioterapia en la Fundación jóvenes contra el cáncer Ecuador, sede
Puyo, permitirá un adecuado manejo de las manifestaciones que a nivel de cavidad oral se
presentan en niños oncológicos.
ESTRUCTURA DE LA TESIS:
En el primer capítulo correspondiente al marco teórico aparecen los antecedentes y la
fundamentación científica que orienta el desarrollo de esta investigación. En el segundo capítulo
se muestra la metodología empleada para obtener la información necesaria para desarrollar esta
investigación, mediante la aplicación de varios métodos de investigación tanto empíricos como
teóricos. En el tercer capítulo se proponen una serie de protocolos terapéuticos sobre los efectos
secundarios de la quimioterapia y radioterapia en pacientes pediátricos con cáncer.
APORTE TEÓRICO:
La tesis se constituye en una guía de manejo odontológico en pacientes odontopediátricos
sometidos a tratamientos de radioterapia y quimioterapia
SIGNIFICACIÓN PRÁCTICA:
Tiene un amplio perfil pues serán beneficiados en forma directa los pacientes oncológicos
pediátricos de la Fundación jóvenes contra el cáncer Ecuador, sede Puyo.
Además, los resultados de esta tesis podrán ser tomados en cuenta en el tratamiento de las
diferentes manifestaciones que se presentan en cavidad oral como efectos secundarios de
radioterapia y quimioterapia, elevando así la efectividad del servicio odontológico ante estos efectos
secundarios.
NOVEDAD DE LA TESIS:
Radica en la elaboración de la guía de manejo odontológico para pacientes odontopediátricos
sometidos a tratamientos de radioterapia y quimioterapia.
2
CAPÍTULO I
MARCO TEÓRICO
1.1-. ANTECEDENTES
Partiendo del hecho de que el cáncer es una enfermedad que afecta a un número elevado de la
población infantil tanto a nivel mundial como en nuestro país, es de suma importancia establecer
una guía de manejo odontológico con el fin de disminuir las diferentes secuelas que se presentan en
cavidad bucal como parte de los diferentes tratamientos que se llevan a cabo en estos pacientes.
Este estudio de investigación se desarrolló en la Fundación Jóvenes contra el Cáncer Ecuador con
sede en la ciudad de Puyo, con el propósito de evaluar, interactuar y diagnosticar a cada uno de los
niños sobre las diferentes alteraciones que presentan en la cavidad oral, conociendo de cerca sus
diferentes necesidades y padecimientos con el objetivo de mejorar su salud oral y brindarles una
mejor calidad de vida.
En otros países se han llevado a cabo investigaciones similares, que pueden constituirse como
antecedentes de la presente investigación. Entre las que se destacan las siguientes:
1.1.1-. Tema: Consideraciones bucales para el paciente pediátrico con cáncer.
Autores: Silva Andia, Sheyla Nadyenka
Año: 2011
Lugar: Facultad de Estomatología Roberto Beltrán, Universidad Peruana Cayetano Heredia.
Conclusiones:
Las tasas de supervivencia después del tratamiento del cáncer han mejorado
significativamente en las últimas tres décadas porque se ha visto acompañada de una
mejoría en el tratamiento infantil a largo plazo permitiendo que esta población obtenga una
adecuada asistencia medico sanitaria en todos los aspectos; y en lo posible evitar las
complicaciones de la misma neoplasia y su respectivo tratamiento.
Los pacientes jóvenes son más susceptibles a adquirir la enfermedad que los adultos
debido a que se encuentra en una etapa de crecimiento y desarrollo afectando
principalmente a órganos en fase de formación y requieren intervención dental temprana y
definitiva.
El odontólogo debe reconocer las diversas alteraciones y tiene la obligación de ofrecer
atención de calidad, de forma competente y oportuna a las complicaciones orales que se
producen antes, durante y después del tratamiento cancerígeno.
3
El pronóstico de supervivencia es más favorable cuanto menor edad tiene el niño ya que al
encontrarse en etapa de formación celular puede tener mejores resultados frente al
tratamiento oncológico.
1.1.2-. Tema: Salud-enfermedad bucal en pacientes pediátricos con cáncer: su asociación con
factores sociales
Autores: Navas Rita, Geraldino Roxy, Rojas-Morales Thais, Álvarez Carmen J, Griman Dariana
Año: 2006
Lugar: Facultad de Odontología. Universidad del Zulia
Conclusiones:
En este estudio se encontró un alto porcentaje de niños y adolescentes con cáncer
afectados por caries dental, así mismo se reportó un alto promedio del índice CPOD.
Por otra parte, la mucositis mostró menor número de casos contrastando con las
investigaciones de Childers y col, Dodd y col y Gordón-Núñez y col quienes reportaron
un mayor número de pacientes afectados por mucositis oral durante el tratamiento con
quimioterapia.
Los resultados de esta investigación reportaron
altos
porcentajes de niños y
adolescentes con cáncer padeciendo de caries dental, gingivitis y con elevado índice
de placa bacteriana; lo que permite inferir deficientes condiciones de salud bucal que
contribuyen a agravar el estado de salud general del paciente si no se interfiere a tiempo.
Se hace necesario reforzar el trabajo multidisciplinario del equipo de salud que atiende a
los niños con cáncer (oncólogos, odontólogos, psicólogos, enfermeras, trabajadores
sociales, sociólogos) para impulsar la integración de los padres a programas de prevención
de las enfermedades bucales. Finalmente, se recomienda efectuar investigaciones que
aborden con mayor precisión tanto los aspectos psicológicos como los culturales en los
familiares de estos pacientes, indagándolos en profundidad, ya que se constituyen en
variables intervinientes en sus condiciones de salud-enfermedad bucal.
1.1.3-. Tema: Tratamiento odontológico integral del paciente oncológico
Autores: Lanza Echeveste, Damián Guillermo
Año: 2013
Lugar: Facultad de Odontología. Universidad de la República. Uruguay.
4
Conclusiones:
 Como se ha visto el tratamiento oncológico produce un gran número de complicaciones y/o
secuelas orales, muchas de ellas muy graves y letales. Para evitar o disminuir la incidencia
de estas complicaciones el odontólogo debe ser una pieza clave en el equipo
multidisciplinario oncológico y una primera línea en la prevención y defensa. Su
participación debe establecerse antes, durante y después del tratamiento oncológico
propiamente dicho. Debe existir una correcta interrelación y comunicación fluida entre todos
los integrantes del equipo oncológico multidisciplinario para de esta manera asegurar el
mejor resultado posible del tratamiento oncológico.
1.2-. FUNDAMENTO CIENTÍFICO
1.2.1 CÁNCER
1.2.1.1 Definición
El cáncer es un crecimiento tisular producido por la proliferación continua de células anormales con
capacidad de invasión y destrucción de otros tejidos, puede originarse a partir de cualquier tipo
de célula en cualquier tejido corporal, no es una enfermedad única sino un conjunto
de enfermedades que se clasifican en función del tejido y célula de origen.
Existen varios cientos de formas distintas de cáncer, siendo tres los principales subtipos:
Los sarcomas que proceden del tejido conectivo como huesos, cartílagos, nervios, vasos
sanguíneos, músculos y tejido adiposo.
Los carcinomas que proceden de tejidos epiteliales como la piel o de los epitelios que
tapizan las cavidades y órganos corporales, y de los tejidos glandulares de la mama y
próstata.
En el tercer subtipo se encuentran las leucemias y los linfomas, que incluyen los cánceres
de los tejidos formadores de las células sanguíneas, producen inflamación de los ganglios
linfáticos, invasión del bazo, médula ósea, y sobreproducción de células blancas
inmaduras.1
1
Sebater Recolons,MM; Lòpez, J, 2006
5
1.2.1.2 Niños con cáncer
Lamentablemente el cáncer también afecta a los niños, es la segunda causa de muerte en este
grupo después de los accidentes, puede manifestarse mediante síntomas similares a las
enfermedades benignas, el reto para los pediatras es el estar alerta a los signos que hagan
sospechar un diagnóstico de cáncer, además de las manifestaciones clásicas se ha de evaluar
cualquier signo o síntoma persistente no explicado; como parte de la evaluación diagnóstica el
pediatra o el oncólogo pediátrico deben incluir comunicación del posible diagnóstico al paciente o a
su familia de manera informativa y delicada.2
Los tipos de cáncer más comunes en este grupo etario son: leucemia, cáncer del sistema nervioso
central (tumores de cerebro y médula espinal), linfomas, cáncer de hueso y cáncer de tejidos
blandos.3
Estos pacientes además tienen necesidades especiales que requieren de servicios integrales de
muchos proveedores de cuidado médico y de servicios de apoyo, contando con programas
específicamente para cada infante según su desarrollo único cambiante y sus necesidades físicas y
emocionales. El equipo médico le ayudará a identificar las necesidades únicas del niño y las de la
familia en muchas áreas, como el hogar, la escuela, el lugar de trabajo y la comunidad. 4
1.2.1.3 ¿Qué profesionales intervienen en el cuidado de los pacientes?
Son numerosos los profesionales que forman parte del equipo disponible para ofrecer ayuda al
paciente y a la familia. Cada hospital o centro sanitario tiene su propio estilo por lo que los
integrantes del equipo pueden variar de un centro a otro, entre los profesionales tenemos:
Anestesista, cirujano, endocrinólogo, enfermera de oncología, farmacólogo, fisioterapeuta,
hematólogo, neurocirujano, neurólogo, oncólogo, patólogo, psicooncólogo, radioterapeuta,
odontólogo, trabajador social, entre otros.
1.2.1.4 Tratamiento oncológico mediante quimioterapia
"Quimioterapia" es el nombre que se da a los medicamentos encargados de destruir las células que
se dividen y reproducen activamente. A diferencia de las células sanas, las células cancerosas se
Paise J, 2000
M, 2001
4 López,Cruz, 2002
2
3Cruz,
6
reproducen de forma continua, porque no responden a las señales comunes que controlan el
crecimiento celular. La quimioterapia actúa interrumpiendo la rápida división de las células
cancerosas y destruyéndolas, a diferencia de la radioterapia, que destruye las células cancerosas
de un tumor en un lugar específico del cuerpo, la quimioterapia actúa para tratar el cáncer en todo el
cuerpo. 5
La combinación de drogas con diferentes mecanismos de acción amplía la eficacia anticancerosa y
disminuye el riesgo de toxicidad al reducir la dosis efectiva de cada componente. Algunas de estas
drogas actúan directamente mediante interferencia metabólica con el crecimiento, la maduración y
el remplazo de células de la mucosa bucal, mientras que otras actúan indirectamente causando
mielosupresión o inmunosupresión. 6
Los efectos directos se expresan clínicamente por la aparición de mucositis con ulceración de la
mucosa, en tanto que los efectos indirectos se manifiestan por la presencia de hemorragias e
infecciones. A pesar de que las reacciones bucales a drogas antineoplásicas están generalmente
relacionadas con la dosis y la duración del tratamiento, los pacientes difieren en su capacidad para
tolerar una cantidad determinada de ellas. Los pacientes que desarrollan toxicidad bucal durante el
primer curso del tratamiento tendrán efectos colaterales similares en cada fase subsiguiente, a
menos que se cambien las drogas o se bajen las dosis. 7
Objetivos de la quimioterapia:
Este tratamiento tiene los siguientes objetivos:
Destruir las células cancerosas
Inducir la remisión (falta de indicios de la enfermedad en las pruebas médicas)
Curar el cáncer (falta de indicios de la enfermedad años después del tratamiento)
La quimioterapia se clasifica de acuerdo con sus finalidades en:
Curativa: pretende conseguir el control total del tumor; su papel en el cáncer oral no está
tan bien definido como en otras regiones.
Coadyuvante: a continuación de la cirugía curativa, con el objetivo de esterilizar células
residuales locales o en circulación reduciendo la incidencia de metástasis a distancia.
Bascones, 2003
Fernandez, P; Gandara Jm, 2000
7 De Nathan, Dg; Orkin, Sh, 2003
5
6
7
Previa: indicada para obtener la reducción parcial del tumor (complementación terapéutica
a la cirugía o a la radiación).
Paliativa sin finalidad curativa su objetivo es mejorar la calidad de supervivencia del
paciente.8
Medicamentos en la quimioterapia:
La mayoría de los medicamentos para el tratamiento del cáncer que se administran
oralmente deben tomarse una hora antes o por lo menos dos horas después de la comida.
Los corticoides son la excepción y por lo general deben tomarse con las comidas.
Si el niño tiene náuseas antes de 30 minutos tras la toma del medicamento deben
considerarse como no tomadas, por lo que se debería informar al médico tratante antes de
repetir un medicamento de quimioterapia.
Se recomienda no administrar aspirinas ni derivados (ibuprofeno), a estos pacientes ya que
interfiere con la función de las plaquetas y puede producirse sangrado.
Formas de administración de los medicamentos de quimioterapia:
Sonda intravenosa (IV): se introduce una sonda IV (pequeño tubo) en una vena del brazo o
de otra parte del cuerpo, para administrar los medicamentos de quimioterapia.
Pastillas o solución: estos medicamentos se toman por vía oral (por la boca).
Inyección. Los medicamentos se inyectan en un músculo del brazo o la pierna, o debajo de
la piel que cubre a una parte grasa del abdomen.
Vía intratecal: Los medicamentos se inyectan en la parte baja de la espalda mediante la
técnica de punción lumbar; el medicamento se envía directamente al líquido
cefalorraquídeo.
Etapas de la quimioterapia:
Etapa Precitotóxica: Se emplea el mismo protocolo de valoración y atención odontológica
que en la RT. Se requiere un diagnóstico y tratamiento rápido para disminuir el riesgo de
alta repercusión clínica en estos pacientes.
Etapa Citotóxica: Las manifestaciones orales empiezan a aparecer desde la primera dosis
citotóxica, produciendo manifestaciones dolorosas, alteraciones de su estado anímico; de
8
Caribè, F; Chimesnos, K, 2003
8
esta manera, puede ser fuente de infección y riesgo septicémico. Durante esta fase se
deben cumplir los mismos manejos de los pacientes que reciben radioterapia.
Post citotóxica: De la misma manera que el manejo postrradiación, al término de las
sesiones, quedarán múltiples secuelas. El paciente debe cumplir con todos los pasos e
indicaciones que se le asignen para disminuir las múltiples manifestaciones clínicas
provocadas por la quimioterapia. Además, se debe seguir evaluando su estado médico y
odontológico para mejorar la calidad de vida del paciente pediátrico oncológico. 9
Los efectos secundarios de la quimioterapia que pueden aparecer son:
Precoces: comprendidos entre el primer día y el tercer día, los síntomas que aparecerán
son: diarrea, náuseas, vómito, malestar, adinamia, agitación, artralgias, exantemas.
Inmediatos: comprendidos entre el 7 día al día 21 de tratamiento, los síntomas a
manifestarse en los pacientes son: mucositis, mielosupresión, neutropenia, plaquetopenia,
anemia, infecciones por herpes simple o Cándida albicans, hemorragias y xerostomía
aunque no es tan común.
Tardíos: luego de unos meses de haber recibido el tratamiento, los síntomas a presentarse
son: alopecia, inmunosupresión, neurotoxicidad, miocardiopatías, toxicidad local. 10
No todas las personas experimentan todos los efectos secundarios, algunas personas experimentan
unos pocos, si es que llegan a experimentar algo, la gravedad de los efectos secundarios varía en
gran medida de acuerdo con la persona, otras enfermedades de salud general, de la etapa de la
enfermedad y de la capacidad del organismo de luchar contra la enfermedad. 11
1.2.1.5 Tratamiento oncológico mediante radioterapia
La radioterapia es el uso de rayos de alta energía para destruir las células con cáncer, se puede
utilizar sola para tratar de curar el cáncer o para reducir algunas de las molestias que genera el
tumor. La decisión sobre el uso de la radioterapia dependerá del tipo de tumor, el lugar donde se
encuentra y los objetivos del tratamiento. Según la localización del tratamiento, la radioterapia
Sebater, R; Lòpez, J, 2006
Caribè, F; Chimesnos, K, 2003
11 Sebater, R; Lòpez, J, 2006
9
10
9
también puede causar efectos secundarios no deseados. Éstos pueden ser molestias en la boca,
estómago o intestinos, irritación en la piel u otros problemas. 12
Objetivos de la Radioterapia
Disminuir el tamaño del tumor con el fin de poder proceder entonces a la extirpación
quirúrgica.
Aliviar el dolor provocado por el tumor o la metástasis (diseminación del cáncer a otras
partes del cuerpo).
Paliar o disminuir los síntomas de un cáncer incurable.
En combinación con la quimioterapia aumenta las posibilidades de curación del cáncer.
La radioterapia se puede administrar de distintas maneras:
Externa: Mientras el paciente permanece acostado en una mesa de tratamiento, los rayos
de la radiación se localizan sobre el tumor. Si bien esto puede asustar, no hay dolor y los
efectos secundarios, en general, se pueden controlar.
Interna: Otra manera de administrar la radioterapia es colocar el material radioactivo
directamente en el cuerpo. Esto se puede hacer en una o varias sesiones y a veces se
necesita una hospitalización corta.
Las complicaciones más frecuentes de la radioterapia que pueden llegar a presentar en los
pacientes son:
Mucositis: inmediatas a las dos semanas de la aplicación y es reversible.
Eritema: inmediata a los pocos días de la aplicación y es reversible.
Disgeusia: inmediata a las dos semanas de la aplicación y es parcialmente reversible.
Infecciones secundarias (candidiasis y herpes labial): inmediatas y reversibles, resultado de
la mucositis y xerostomía.
Xerostomía: inmediata a las dos semanas de la aplicación, e irreversible si la dosis pasa los
60 Gy.
Depilación: inmediata puede ser reversible e irreversible.
Caries por irradiación: tardía e irreversible.
Trismus: tardía aparece a los tres ó seis meses de haber aplicado el tratamiento.
12
Shafer, Wg; Hine, Mk, 2000
10
Osteorradionecrosis: tardía aparece a los tres meses ó a los años luego de haber aplicado
la radioterapia es irreversible.
Necrosis pulpar y dolor: tardía e irreversible.
Alteraciones dentarias: inmediatas y tardías, a causa de recibir y emitir las radiaciones.
Disfagia: inmediata a causa de la xerostomía y disgeusia.13
Pocos meses después de la radioterapia se desarrolla un tipo característico de caries, conocida
como caries positirradiaciòn, que comienza por las cúspides extendiéndose hacia el área cervical y
dejando el diente oscuro, blando y extremadamente sensible.
1.2.1.6 Papel del odontólogo frente al cáncer oral y sus terapias
Todo paciente oncológico deberá acudir a la consulta dental antes de ser sometido al tratamiento
por radioterapia o quimioterapia o a la conjunción de ambas. En todo caso, independientemente del
momento en que llegue el paciente, el paso inicial consiste en hacer una historia clínica detallada en
la que se debe constatar todos los datos de la terapéutica antineoplásica y para ello es relevante
una estrecha comunicación del odontólogo con el médico oncólogo. 14
El protocolo de atención antes, durante y después de la radioterapia y quimioterapia está descrito
de la siguiente forma: 15
Antes del tratamiento oncológico:
Historia clínica minuciosa
Exploración oral
Radiografías (panorámicas, periapicales, aleta de mordida)
Sialometría cuantitativa
Instrucción personal o familiar en higiene oral
Profilaxis dental
Flúor tópico
Explorar y tratar inflamaciones crónicas de los maxilares
Extracción de diente en casos necesarios
Las exodoncias deben ser realizadas por lo menos con dos semanas de antelación
Se recomienda para las cirugías mayores una antelación de cuatro a seis semanas
Caribè, F; Chimesnos, K, 2003
Caribè, F; Chimesnos, K, 2003
15 Shafer, Wg; Hine, Mk, 2000
13
14
11
Sellados de las fisuras en premolares y molares recién erupcionados de los niños
Durante el tratamiento oncológico
Prevención y control del estado bucodentario
Evitar cualquier maniobra invasiva en la cavidad oral
Mantener buena higiene oral
Eliminar dieta cariogénica
Colutorios antisépticos
Fluorizaciones
Alivio de la mucositis y xerostomía
Protección de las glándulas salivales con dispositivos de plomo
Evitar extracciones dentarias 16
Después del tratamiento oncológico
Higiene oral y fluorizaciones continuadas
Evitar exodoncias al menos 1 año y si es imprescindible cobertura antibiótica (48 h antes /
15 días después)
Mecanoterapia para el trismus
Tratamientos de las inflamaciones, mucositis y xerostomía
Revisiones cada mes en el primer semestre, cada tres meses en el primer año y cada seis
meses hasta cumplir los tres años. 17
1.2.1.7 Recomendaciones para el tratamiento dental en pacientes oncológicos pediátricos
Aproximadamente un 40% de los pacientes diagnosticados con cáncer cada año desarrollan
complicaciones bucales a cusa de los tratamientos implementados.
Los tejidos bucales pueden verse afectados por todas las formas de la terapéutica oncológica,
incluidos tratamientos con radiación en cabeza y cuello, quimioterapia, trasplante de medula ósea y
cirugía maxilofacial.
Las complicaciones pueden ser agudas o crónicas. Las más comunes abarcan la inflamación de las
mucosas, ulceración, hemorragias, infecciones bacterianas, virales, micóticas, infecciones dentarias
y periodontales, anormalidades de crecimiento y desarrollo, osteorradionecrosis y disfunción de las
16
17
Shafer, Wg; Hine, Mk, 2000
Caribè, F; Chimesnos, K, 2003
12
glándulas salivales. Estas complicaciones son frecuentemente dolorosas, disminuyen la calidad de
vida y afectan la tolerancia al tratamiento. Además pueden interferir con la función quimiosensorial y
la alimentación, perjudicar el estado nutricional y servir de puerta de entrada para infecciones
sistemáticas graves. 18
De acuerdo con la Academia Americana de Odontología Pediátrica, la intervención debe regirse
según las siguientes recomendaciones hematológicas:
1. Los tratamientos dentales electivos se llevarán a cabo solo si en número de neutrófilos
˃1000/mm3 y el de plaquetas ˃40000/mm3. .
2. Los procedimientos dentales de urgencia para eliminar las fuentes de infección pueden
llevarse a cabo en cualquier estado hematológico, de forma coordinada con el servicio de
oncología. Se considera la reposición de plaquetas si < 40000/mm3.
3. Procedimientos dentales preventivos (diariamente).
Recuento de neutrófilos >500/mm3.y de plaquetas >20000/mm3., cepillado y seda
dental.
Recuento de neutrófilos <500/mm3 y/o de plaquetas <20000/mm3. , utilizar una gasa
4. Profilaxis antibiótica. Se debe aplicar el protocolo de profilaxis para pacientes al riesgo
recomendado por la American Heart Association si el número de neutrófilos es < 500/mm3
y/o el recuento total de células blancas es < 2000/mm3, el paciente tiene insertado un
catéter venoso central o toma fármacos inmunosupresores.19
1.2.1.8 Cuidados en la atención de los pacientes pediátricos con cáncer
La atención de los pacientes pediátricos con cáncer puede dividirse en tres fases de cuidados:
1. Pretratamiento.
En esta fase el niño va a presentar enfermedad activa y es improbable que tanto el paciente como
sus padres consideren las implicaciones orales del tratamiento como una cuestión prioritaria.
Es necesario que la exploración bucal del paciente pediátrico se realice de 7 a 10 días antes del
comienzo de la radioterapia y quimioterapia, se debe incluir la historia y la exploración clínica con un
examen completo de cabeza, cuello, boca dientes, se recomienda realizar exámenes como
18
19
Fernandez, P; Gandara Jm, 2000
Slapack, Ca; Kufe, Dw, 2003
13
ortopantomografía y radiografías de aleta de mordida. La realización de las radiografías adicionales
debe basarse en los hallazgos clínicos.
En esta fase el tratamiento debe realizarse únicamente previa consulta con el oncólogo y revisión de
las cifras hematológicas y tras considerar la necesidad de la profilaxis antibiótica.
Se debe incluir procedimientos como:
Higiene habitual y la aplicación de gel fluorado de forma estándar.
Tratamiento conservador de las lesiones de tejidos blandos para mantenerlas
asintomáticas.
Restaurar los dientes cariados.
Reemplazar las restauraciones provisionales.
Instaurar el tratamiento pulpar necesario.
La pulpotomía y la pulpectomía pueden realizarse y son preferibles a la extracción si no existe
afectación perirradicular. Sin embargo, los dientes con infección aguda o crónica, y afectación de los
tejidos perirradiculares o pronóstico dudoso, deben extraerse, también es aconsejable extraer los
dientes próximos a la exfoliación, de forma ideal las extracciones deben realizarse de 5 a 7 días
antes de iniciar la radioterapia o quimioterapia. Es necesario eliminar todos los aparatos de
ortodoncia y prótesis removibles.
Deben iniciarse enjuagues con clorhexidina 2 ó 3 veces al día, comenzando dos días antes de la
quimioterapia y radioterapia.20
2. Durante el tratamiento
Desde el inicio del tratamiento hasta 30 ó 45 días después de la inducción de la remisión por
quimioterapia, radioterapia o trasplante de médula ósea.
En esta fase se va a presentar mielosupresiòn e inmunosupresión como resultado de la
quimioterapia y radiación. Solo se debe explorar frecuentemente al paciente vigilar los cuidados
dentales así como informar al oncólogo encargado de cualquier problema oral que se detecte. El
odontólogo debe tener muy en cuenta que durante esta fase debe evitar cualquier tratamiento oral o
dental electivo.
La biopsia o la erradicación de focos infecciosos deben realizarse solo de acuerdo con el oncólogo.
Continuar los enjuagues antimicrobianos 2-3 veces al día.
20
Fernandez, P; Gandara Jm, 2000
14
3. .-Posquimioterapia, transplante de medula ósea/o radiación.
El período de seguimiento es indeterminado, puede ir desde un año a toda la vida. Se debe revisar
al niño cada 3 meses durante los primeros 12 meses después del tratamiento de cáncer y cada 6
meses en lo sucesivo o según las necesidades y susceptibilidad.
En cada visita se debe verificar si el niño está en tratamiento inmunosupresor o mielosupresor, cuál
es el estado hematológico del paciente y realizar exámenes clínicos orales, profilaxis dental y
aplicación de flúor.
Los padres deben ser informados sobre las posibles secuelas a largo plazo de la quimioterapia y la
radioterapia sobre el complejo craneofacial. En esta fase se debe brindar el tratamiento dental
restaurador y periodontal necesario para devolver al paciente al estado óptimo de salud y bienestar,
así como los cuidados sintomáticos para cualquier lesión oral residual. Se puede realizar el
tratamiento ortodóncico si está indicado. 21
1.2.1.9 Cáncer pediátrico en Ecuador – tasa de incidencia por edad y sexo
Según datos proporcionados por registro de tumores del hospital oncológico Solón Espinoza Ayala
(SOLCA) de Quito, durante el período 2006-2010 los cinco tipos de cánceres más comunes en
orden descendente que afectan a los pacientes pediátricos atendidos en este hospital son:
1. Leucemia
2. Linfoma
3. Tumores del sistema nervioso central
4. Neuroblastomas
5. Retinoblastomas
1.- Leucemia: se ha registrado que es el tipo de cáncer más común en pacientes de 15 a 19 años,
afectando en segundo lugar a pacientes hombres entre 0 a 4 años y a pacientes entre 10 a 14 años,
en un total de 93 niños afectados que han sido atendidos en este centro hospitalario. Con relación al
sexo femenino podemos observar que las niñas más afectadas con esta enfermedad son pacientes
mujeres entre 0 a 4 años, seguidas por niñas de 5 a 9 años y en tercer lugar pacientes entre 15 a
19 años, siendo menos común en pacientes entre 10 a 14 años en un total de 59 casos que son
atendidos en Quito.22
21
22
Fernandez, P; Gandara Jm, 2000
Solca-Quito, 2006-2010
15
La leucemia se caracteriza por ser una proliferación de células hematopoyéticas que tienen alterada
su diferenciación, regulación, muerte celular programada. Las alteraciones orales en los niños con
leucemia más agudas comprenden hemorragias gingivales espontáneas, petequias, equimosis,
movilidad dental y ulceraciones orales a veces en relación con infecciones graves herpéticas o por
hongos. La infiltración gingival es característica de la leucemia aguda monocìtica.23
2.- Linfomas: es el segundo tipo de cáncer más común en niños atendidos en Solca – Quito
afectando a pacientes pediátricos masculinos prioritariamente entre edades de 15 a 19 años,
seguido por niños de 5 a 9 años y de 10 a 14 años siendo los menos afectados los niños de 0 a 4
años. En un total de 36 casos que se han presentado. En relación a pacientes pediátricas femeninas
tenemos las más afectadas a pacientes entre 15 a 19 años, en segundo lugar a niñas entre 0 a 4
años, seguidas por niñas entre 5 a 9 años y por último a pacientes pediátricas entre 10 a 14 años,
en un total de 28 casos.
El tejido linfático abarca los ganglios linfáticos (también conocidos como glándulas linfáticas), el
timo, el bazo, las amígdalas, las vegetaciones (o adenoides) y la médula ósea, así como unos
canales (denominados "vasos linfáticos") que los conectan.
Los linfomas se dividen en dos grandes categorías, en función del aspecto de sus células
cancerosas:
El linfoma de Hodgkin: Este tipo de linfoma se define por la presencia de células malignas
en los ganglios linfáticos o en otro tipo de tejido linfático.
El linfoma no Hodgkin: En el linfoma no Hodgkin, tiene lugar un crecimiento maligno de un
tipo específico de linfocitos que se concentra en los ganglios linfáticos.
3.- Tumores del Sistema Nervioso Central: se han registrado alrededor de 31 casos de pacientes
pediátricos de sexo masculino atendidos en el hospital de Solca-Quito afectando mayoritariamente
a niños entre 0 a 4 años seguidos por niños de 5 a 9, en tercer lugar tenemos a pacientes entre 15
a 19 años siendo los menos afectados pacientes entre 10 a 14 años.
A diferencia de los 31 casos de niños del sexo masculino con cáncer se ha registrado en Solca
alrededor de 33 pacientes del sexo femenino con este padecimiento siendo las más afectadas niñas
entre 5 a 9 años de edad, en segundo lugar tenemos a niñas entre 0 a 4 años de edad, luego a
niñas entre 10 a 14 años y por último a pacientes entre 15 a 19 años.
23
Sebater, R; Lòpez, J, 2006
16
Los pacientes con tumores del SNC, presentan la morbilidad más importante sobretodo neurológica,
de todos los tumores malignos infantiles. El pronóstico ha mejorado con el tiempo, sobre todo por
los avances en las técnicas de neurocirugía, radioterapia y la introducción de la quimioterapia como
opción terapéutica. 24
4.-Neuroblastoma: Se ha registrado en el área de tumores Solca-Quito alrededor de 14 pacientes
del sexo masculino con neuroblastomas, siendo los más afectados niños entre 0 a 4 años, seguidos
de pacientes entre 5 a 9 años en las demás edades no se han registrado pacientes. Con respecto al
sexo femenino encontramos alrededor de 12 casos siendo las más afectadas niñas entre 5 a 9
años, seguidas por niñas entre 10 a 14 años de edad.
El neuroblastoma es el tumor sólido extracraneal más frecuente en la infancia, se caracteriza por ir
formando un conjunto de tumores con grados variables de diferenciación neural, el pronóstico de los
niños con neuroblastoma varía según las características histológicas del tumor.
5.-Retinoblastomas: afecta aproximadamente a 11 pacientes de sexo masculino y a 13 de sexo
femenino que acuden al hospital Solca en Quito, siendo los afectados en su totalidad pacientes
entre 0 a 4 años. 25
El retinoblastoma es un cáncer embrionario de la retina que representa el tumor intraocular más
frecuente en la infancia, este tumor suele debutar con leucocoria, un reflejo pupilar blanco, que por
lo general se observa cuando hace falta el reflejo pupilar rojo, en la exploración rutinaria de un
recién nacido o de un niño sano o en una fotografía realizada con flash.
1.2.10 Principales efectos secundarios orales del tratamiento oncológico
Se debe tener en cuenta que las células más radio o farmacosensibles son aquellas de mayor
índice mitótico por lo que la mucosa oral sufrirá pues su recambio celular es bastante rápido.
1.2.10.1 Mucositis:
La mucosa oral es un lugar especialmente propicio a sufrir esta acción lesiva por su elevado índice
mitótico; las células de la cavidad bucal están sometidas a un proceso rápido de recambio a lo largo
de un ciclo de 7 a 14 días. Las lesiones aparecen poco después de iniciarse el tratamiento,
24
25
Lòpez, M, 2002
Sebater, R; Lòpez, J, 2006
17
alcanzan su máxima expresión al cabo de una semana y desaparecen gradualmente una vez
finalizada ésta, sin dejar cicatrices en el curso de 2 a 3 semanas cuando el paciente no se
encuentra en estado de mielosupresión. 26
La mucositis es una inflamación de las mucosas digestivas como consecuencia tóxica de la
quimioterapia o la radioterapia. En general afecta a la mucosa bucal donde pueden aparecer desde
pequeñas lesiones eritematosas hasta úlceras muy dolorosas que interfieren con la ingesta normal y
en ocasiones se sobreinfectan lo que muchas veces obliga a la interrupción del tratamiento.27
La mucositis causa ruptura de las barreras inmunitarias e incrementa el riesgo de infección lo cual
podría tener consecuencias sistémicas severas durante los episodios de inmunosupresión.
En el caso de mucositis oral en mejillas, carrillos y sobretodo en encías producidas por la
radioterapia y quimioterapia, el tratamiento es principalmente paliativo e incluye los siguientes pasos
de autocuidado que básicamente consisten en mantener la boca húmeda, limpia y libre de placa al
fin de prevenir cualquier infección o complicación a nivel periodontal:
1. Lavados bucales con solución de bicarbonato de sodio (una cucharadita de 5mg
aproximadamente en medio vaso de agua a 100 mililitros aproximadamente) cuatro veces al
día sin deglutirla.
2. En caso de dolor utilizar anestésicos tópicos como xilocaína al 2% en solución viscosa, es
importante advertir que no debe utilizar este medicamento antes de empezar a ingerir
alimentos, ya que al deglutir entra en contacto por medio de los alimentos con el paladar
blando, epiglotis produciendo asfixia.
3. Utilizar como enjuague bucal para la remoción de placa bacteriana clorhexidina y no
enjuagues como Listerine u otros que contengan alcohol, los cuales pueden irritar.
También debe advertirse que debe ser usado esporádicamente, puesto que corre con el
riesgo de interrumpir el crecimiento normal de la flora bacteriana normal.
4. Deben prohibirse los alimentos calientes, con textura gruesa, así como los ácidos ya que
empeoran la sensación de dolor.
5. Se debe recomendar al paciente visitar al odontólogo cada tres meses para la realización
de una profilaxis con el objetivo de retirar la placa bacteriana que produce enfermedad
periodontal y propicia la entrada de virus, bacterias y hongos como Cándida albicans.28
El examen periódico y apropiado de la mucosa oral, antes, durante y después del tratamiento
oncológico, es de suma importancia, en la que se debe utilizar iluminación adecuada, inspeccionar
Bascones, 2003
Diccionario de términos médicos, Real Academia Nacional de Medicina
28
Bascones, 2003
26
27
18
cuidadosamente los labios, la lengua, las encías, las piezas dentarias y demás superficies mucosas,
observando la coloración, humedad y textura de estas estructuras.
Existen numerosas escalas para clasificar la mucositis; las 2 más frecuentemente utilizadas son:
a) la de la Organización Mundial de la Salud (OMS) que estableció en 1979 una clasificación de
los efectos adversos de los tratamientos citotóxicos, destinada a determinar la severidad de los
efectos tóxicos agudos y subagudos sobre la mucosa oral. Esta clasificación combina signos y
síntomas
b) la escala publicada en “Common Toxicity Criteria for Adverse Events” del Instituto Nacional del
Cáncer de los Estados Unidos de Norteamérica (NCI), que enfatiza los síntomas del paciente, la
capacidad de mantener la ingesta oral y la necesidad de implementar terapias
CLASIFICACION DE LA MUCOSITIS SEGÚN LA OMS
GRADOS Y EFECTOS ADVERSOS
0: Sin cambios
I: Eritema. No dolor. Voz normal
II: Eritema/úlceras. Puede ingerir sólidos. Dolor leve
III: Úlceras. Puede ingerir solo líquidos. Dificultad para hablar. Dolor moderado
IV: Úlceras extensas. Es imposible la alimentación. Dolor severo
CLASIFICACIÓN DE MUCOSITIS SEGÚN EL NCI
Grado 1: Asintomático o síntomas leves. Sin indicación de intervenir.
Grado 2: Dolor moderado, no interfiere con la ingesta oral. Se debe modificar la dieta.
Grado 3: Dolor severo, interfiere con la ingesta oral
Grado 4: Consecuencias potencialmente letales, se requiere intervención urgente.
Grado 5: Muerte
1.2.10.2 Eritema
El eritema multiforme es un trastorno de la piel frecuente. Consiste en lesiones circulares similar a
un blanco o una diana, tienen un anillo claro color rojizo y un anillo externo color rojo oscuro. Estas
19
lesiones aparecen repentinamente en las piernas, brazos, palmas, manos, pies y dentro de la
boca.29
Existen dos clases de eritema:
El eritema multiforme menor es la forma más frecuente. Suele ser leve, se asocia
frecuentemente con: Virus del herpes simple: el mismo virus que causa herpes labial
El eritema multiforme mayor, aunque es raro, puede ser de amenaza para la vida. Esta
forma grave del trastorno suele causar lesiones localizadas con ampollas dolorosas, tienden
a aparecer en el tronco, los ojos, el interior de la boca y los genitales.
Los desencadenantes conectados con el eritema multiforme mayor incluyen:
Infección por micoplasma (infección pulmonar bacteriana)
Consumo de cocaína
Antecedentes de radioterapia
Diversos fármacos de quimipterapia como: asparaginasa, bleomicina, carboplatina,
carmustina, ciclofosfamida, fluorouracilo, lomustina, plicamicina, procarbazina, etc.
Los síntomas incluyen:
Comezón
Fiebre
Sensación general de estar enfermo
Articulaciones que duelen
Problemas de la visión : Ojos que arden, duelen o causan picazón
Úlceras bucales30
El tratamiento para esta condición incluye:
Eliminar la causa o el factor desencadenante (si se los conoce)
Aliviar los síntomas
29
30
Fernandez, P; Gandara Jm, 2000
Fernandez, P; Gandara Jm, 2000
20
Prevenir la infección de las lesiones (en el eritema multiforme mayor)
Las opciones de tratamiento incluyen:
Control de los síntomas
Se recomienda colocar compresas húmedas, así como cremas esteroides tópicas para
ayudar a aliviar el malestar y la comezón y paracetamol para reducir el dolor y la fiebre31
1.2.10.3 Disgeusia:
Es la alteración del gusto, que se produce como una respuesta temprana de la radiación y a
menudo, procede de la mucositis. La radioterapia de cuello y cabeza, afecta el gusto, pudiendo
resultar en pérdida de peso. 32
Características clínicas
Sensación de ardor bucal, lengua eritematosa y no sensación de los sabores básicos, dulce, salado,
amargo, ácido. La pérdida del gusto no sólo es un resultado de la irradiación, también está
relacionado con la reducción del flujo salival.
Los pacientes que reciben quimioterapia pueden sentir un sabor desagradable secundario a la
difusión del fármaco en la cavidad oral. Además, los pacientes de quimioterapia suelen notificar
disgeusia en las primeras semanas después del cese de la terapia citotóxica. En general, este
síntoma es reversible y la sensación de sabor se normaliza en pocos meses. En muchos casos, la
agudeza del sabor se recupera dos o tres meses después del cese de la radiación. Sin embargo,
muchos otros pacientes presentan hipogeusia permanente.
La terapia para los cambios del gusto se basa en:
Asesoría nutricional/modificación.
Evitar alimentos desagradables, ampliar una dieta agradable en color, forma u olor.
El Sulfato de Zinc (220mg), dada dos veces al día, con las comidas, ha sido reportado por
mejorar la sensación del gusto en algunos pacientes.33
1.2.10.4 Xerostomía
Es el síntoma que define la sensación subjetiva de sequedad de la boca por mal funcionamiento de
las glándulas salivales.
Fernandez, P; Gandara Jm, 2000
Paise J, 2000
33Cruz, M, 2001
31
32
21
El término xerostomía procede del griego xerós (seco) + stóma (boca). La xerostomía puede
objetivarse cuando se detecta una disminución del flujo de saliva inferior a la mitad tanto en reposo
como con estímulo. La xerostomía no indica necesariamente una sequedad objetiva de la mucosa
de la cavidad oral, pues el umbral de la sensación de boca seca es variable en cada persona y no
todos los casos de hipofunción salival se acompañan de sequedad bucal. La respuesta clínica
inicial del paciente postirradiado se refleja en el aumento de la glándula salival asociada con dolor y
boca seca. Hay tendencia a una disminución continua del flujo salival por algunos meses después
de la radioterapia debido a la degeneración progresiva de las glándulas y la recuperación máxima
de ésta se puede producir de 6 a 12 meses postratamiento. Se han reportado cambios en la
composición salival posirradiación del paciente, estos cambios pueden ser disminución ligera del pH
y de la capacidad amortiguadora, observándose un incremento en la concentración de proteínas,
magnesio, calcio y cloruro de sodio.34
Efectos de la xerostomía:
Uno de los primeros cambios que ocurren en la boca con xerostomía, es que la saliva se observa
espumosa y aumenta la viscosidad de la misma y sus efectos sobre los tejidos blandos y duros de la
cavidad bucal pueden ser observados.35
Efectos sobre los tejidos blandos:
La alteración de la película salival hace a los tejidos blandos más susceptibles, facilita la
colonización por parte de la microbiota oportunista y esto a su vez favorece la inflamación de las
mucosas (mucositis), la presencia de ulceraciones dolorosas, infecciones locales (candidiasis),
sensibilidad, queilitis angular, ardor en la mucosa bucal y lengua, la masticación, la deglución y el
habla se dificultan debido a la disminución de lubricantes salivales, hay aumento en la sensibilidad
de los sabores fuertes como la sal, ácidos, pastas dentales, etc. 36
Clínicamente la lengua se observa eritematosa, fisurada y con atrofia de sus papilas.
Se maneja poca información acerca de la relación entre xerostomía y enfermedad periodontal.
Fergurson afirma que la enfermedad periodontal es un problema de los individuos con xerostomía
debido a la acumulación de placa dental y restos de alimentos. Joyston-Bechal señalan que los
tejidos periodontales pueden presentar alteraciones por los efectos de la radiación, ya que la
López,Cruz, 2002
Caribè, F; Chimesnos, K, 2003
36 Sebater Recolons,MM; Lòpez, J, 2006
34
35
22
capacidad de reparación y remodelado óseo está afectada. Así mismo, la periodontitis crónica
preexistente a la terapia de radiación, precipita a una osteoradionecrosis.
Efectos sobre los tejidos dentarios:
Cuando existe disminución del flujo salival, se favorece al acúmulo de placa dental y depósitos
alimenticios y en consecuencia se puede observar un aumento en el índice de caries. Estas caries
se manifiestan en sitios no usuales como las superficies radiculares y las caras vestibulares,
linguales
y
superficies
incisales
de
los
dientes.
37
Cuidados odontológicos para pacientes con xerostomía
La identificación temprana del paciente con xerostomía seguida por la intervención rápida es lo más
aconsejable para prevenir las consecuencias de esta alteración, con énfasis en visitas frecuentes al
odontólogo cada 3 ó 4 meses. Las medidas preventivas incluyen: vigilancia de la higiene bucal,
prevención de infecciones, humectación de la cavidad bucal, mantenimiento de la integridad de la
mucosa bucal y un óptimo estado nutricional del paciente oncológico.
Medidas de higiene bucal: Los pacientes con xerostomía deberán reforzar las técnicas de higiene
bucal que incluyen el uso del cepillo dental con las cerdas más suaves del mercado, pastas dentales
con fluoruros, uso del hilo dental y enjuagues bucales. Los geles con fluoruro de sodio al 1% o gel
de fluorfosfato acidulado al 1% y el uso de pastas dentales que contengan fluoruros pueden ser
aplicados en el cepillo dental y dejar el gel sobre los dientes de 2 a 3 minutos antes de escupirlos. El
gel de fluoruro también puede ser aplicado en cubetas individuales bien ajustadas que se colocan
sobre los dientes dejándose por 4 minutos antes de remover la cubeta. Se recomienda este tipo de
aplicación con una frecuencia semanal durante un lapso de cuatro a seis semanas. 38
Los enjuagues bucales también ayudan a la eliminación de detritus alimenticios y a mantener la
mucosa lubricada, pero pueden producir ardor al paciente cuando la mucosa está alterada, en esos
casos, se recomienda el uso de soluciones salinas o enjuagues con bicarbonato de sodio. Estos
enjuagues se recomiendan cada 2 a 4 horas dependiendo de la necesidad del paciente. El uso de
enjuagues bucales con clorhexidina al 0,12% dos veces al día o la aplicación de clorhexidina en gel
37
38
De Nathan, DG; Orkin, Sh, , 2003
Escobar, R; Castillo, Mercado, 2005
23
al 1% todas las noches por 14 días, puede reducir el contaje de Lactobacillus disminuyendo la
formación de caries dental.39
1.2.10.5. Caries por irradiación
La caries inducida por radiación es una forma de caries rampante, que es causada por un cambio
cuantitativo en la saliva, resultando de un daño en la glándula salival.
Manejo clínico40
El paciente debe tener una instrucción adecuada en la eliminación de la placa dental y debe tener
claro que él tiene la responsabilidad primordial de la prevención de la caries.
Ciertos principios podrían ser seguidos en el tratamiento de caries inducida por radiación como son:
Prevenir la hiposalivación contribuirá a la prevención de caries por radiación; algunas medidas
incluyen una rigurosa higiene oral, aplicación diaria de flúor tópico como prevención, limitación
de alimentos cariogénicos.
Técnicas de higiene, como la limpieza con seda dental con agentes reveladores de placa,
pueden ser beneficiosas. Las lesiones cariosas deben ser restauradas antes de comenzar la
radioterapia.41
El paciente con caries debe seguir las siguientes indicaciones:
Indicaciones dietéticas con énfasis en la restricción de azúcar e ingesta de carbohidratos.
Medicamentos endulzados con azúcares deben ser evitados. Usar crema dental fluorada dos
veces diarias.
Fluoruro adicional es recomendado para algunos pacientes, especialmente los que presentan
casos severos de xerostomía, una aplicación semanal de 0,2 % de gel fluoruro, aplicado
individualmente o por xilitol, en gomas de mascar u otros productos con alto contenido de xilitol,
son recomendados para uso diario.
Productos de remineralización como fosfatos de calcio, contenidos en tabletas o preparaciones
de fosfopéptidos de caseína, son recomendados para uso diario. También la leche y productos
probióticos pueden ser benéficos para el paciente.
Mantener una buena higiene oral diaria, incluyendo la limpieza en los espacios interdentales. 42
Caribè, F; Chimesnos, K, 2003
Caribè, F; Chimesnos, K, 2003
41Cruz, M, 2001
42 De Nathan, Dg; Orkin, Sh, 2003
39
40
24
1.2.10.6 Trismus
Es una contracción tónica de los músculos masticatorios que provocan un cierre forzado de la
boca.43 Puede desarrollarse cuando estos músculos se encuentran incluidos en los campos de la
radiación, limitando la apertura de la boca debido la fibrosis muscular y a cambios fibróticos en la
cápsula de la articulación temporomandibular. El trismus puede ser evidente durante la terapia, pero
generalmente se manifiesta de 3 a 6 meses después del tratamiento. Los pacientes deben
comenzar a practicar ejercicios de apertura de la boca en forma preventiva si los músculos
masticatorios recibirán radiación intensa. El tratamiento se basará en la administración de relajantes
musculares y fisioterapia oral. Para poder seguir la evolución se debería medir la distancia
interincisal máxima antes de comenzar la radioterapia para poder comprobar si se pierde apertura y
si se va recuperando tras el tratamiento. 44
1.2.10.7 Osteorradionecrosis
Es la pérdida de hueso por acción deletérea de las radiaciones sobre las células óseas, que mueren
por el menor aporte de sangre, por ende de oxígeno y demás nutrientes, debido a periarteritis y
endarteritis inducidas por la radiación. Los principales factores causantes de osteoradionecrosis son
biopsias de hueso, cirugías, trauma por prótesis, enfermedades dentales o periodontales y
extracciones realizadas después de la radioterapia, dientes irreparables debido a caries,
enfermedad periodontal o lesiones radiculares, pueden causar infección del hueso y progresión a
ORN, por baja vascularidad y la inhabilidad de reparar los tejidos irradiados. 45
Las manifestaciones clínicas y radiográficas de Osteorradionecrosis / Osteonecrosis son:
Dolor intenso profundo que dura varias semanas posteriores a la cirugía oral.
Infección e inflamación de la cara.
Trismus, abscesos y fístula.
Infecciones secundarias necrosis en piel y mucosas.
Radiográficamente hueso expuesto que no cicatriza con pérdida del trabeculado.
43
Diccionario de términos médicos, Real Academia Nacional de Medicina
De Nathan, Dg; Orkin, Sh, 2003
45Cruz, M, 2001
44
25
Las imágenes radiolúcidas con imágenes radiopacas de aspecto moteado, zonas de
reabsorción formación de secuestros óseos, cambios osteocleróticos alrededor de la zona
de destrucción.
Lo que se recomienda odontológicamente en paciente con osteorradionecrosis es:
Realizar una valoración y atención por cirujano maxilofacial o el oncólogo oral, para
tratamiento integral.
Solicitar, por medio de remisión al médico oncólogo la terapia con oxígeno hiperbárico que
consiste en la administración sistemática intermitente de oxígeno 100% bajo presión mayor a
una atmósfera. Se realizan 20 sesiones a 2,4 atmósferas durante 90 minutos, 5 ó 6 veces a
la semana antes del acto quirúrgico y se continúan diez sesiones después de la cirugía (en
el tejido irradiado, aumenta los niveles de oxígeno en un 85%, incrementa la probabilidad de
cicatrización y previene la Osteorradionecrosis).
Si la osteorradionecrosis es diagnosticada tempranamente se debe realizar debridamiento
local, tratamiento antibiótico y ultrasonografía.46
1.2.10.8 Alteraciones dentarias
Durante el tratamiento del cáncer, el desarrollo dentario puede ser afectado por la radiación y por
factores sistémicos de los cuales se pueden destacar algunos disturbios metabólicos causados por
la quimioterapia, terapias antibióticas, desequilibrios nutricionales y fiebres. Los daños que pueden
ocasionar al desarrollo dental de los niños sometidos a radioterapia y quimioterapia dependen de:
la edad del niño en el inicio del tratamiento, de la dosis y de la duración de la terapia recibida.
De entre las secuelas bucales tardías ocasionadas por la terapia antineoplásica podemos destacar
entre las más comunes: Agenesia, erupción retrasada o deformidades anatómicas.
Agenesia dentaria: es la ausencia congénita de dientes y constituye la anomalía del desarrollo
más frecuente del ser humano. Según el Índice de Clasificación de Enfermedades con fines
46
López,Cruz, 2002
26
epidemiológicos de la Organización Mundial de la Salud adoptada por diversos investigadores,
se reconoce la agenesia dental como la falta de desarrollo de un germen dental. 47
Erupción dentaria tardía: La erupción dental es un proceso local y programado dentro de la
edad cronológica del paciente; sin embargo, existen variaciones de la norma en cuanto al
tiempo de erupción debida a factores locales, sistémicos o genéricos.
Los factores por los cuales se puede presentar una erupción dentaria tardía son:
1.- Factores locales (Traumatismos, impactación, anquilosis, quistes dentígeros y periodontitis
periapical, dientes supernumerarios, tumores odontogénicos y odontomas, fibromatosis gingival)
2.- Factores sistémicos (Malnutrición, déficit de la hormona del crecimiento, tratamientos de
radioterapia y quimioterapia, parálisis cerebral infantil, infección por VIH, fisura palatina).
1.2.10.9.- Disfagia
Dificultad deglutoria localizada en el istmo de las fauces o en la propia faringe, que impide que el
bolo alimenticio inicie su tránsito por el esófago, convirtiéndose en un trastornó grave que origina
malnutrición e implica riesgo de neumonía por aspiración.48
Algunas personas sienten náuseas, tienen tos o se ahogan al intentar tragar, mientras que otros
sienten dolor o tienen la sensación de que la comida les queda atascada en la garganta. Los efectos
secundarios del tratamiento para el cáncer que también pueden causar dificultades para tragar
incluyen: mucositis, infecciones de la boca, hinchazón o constricción de la garganta o el esófago
causadas por la radioterapia o la cirugía, cambios físicos en la boca, los maxilares, la garganta o el
esófago. 49
La gravedad de la disfagia inducida por la radiación depende de los siguientes factores: 50
Dosis total de radiación.
Tamaño de la fracción y programa.
Técnicas de administración del tratamiento.
López,Cruz, 2002
Diccionario de términos médicos, Real Academia Nacional de Medicina
49 Lopez, M, 2002
50Lopez, M, 2002
47
48
27
Quimioterapia simultánea.
Factores genéticos.
Estado de alimentación.
Factores psicológicos para afrontar situaciones.
Consejos sobre alimentación para pacientes con dificultades para tragar
Es posible que determinados métodos funcionen mejor para algunas personas que para otras,
según la gravedad y la causa de los problemas para tragar. Se debería probar diferentes tipos de
alimentos y maneras de ingerir hasta encontrar la mejor opción, teniendo en cuenta siempre que la
meta es llevar una dieta nutritiva con las suficientes calorías, proteínas, vitaminas y minerales.
A continuación se incluyen algunos consejos adicionales.
Se recomienda ingerir alimentos blandos y suaves como yogur, budín o helado.
Es importante espesar los líquidos agregando gelatina, tapioca, cereal de arroz para bebés
o productos para espesar líquidos. Por lo general los líquidos más espesos son más fáciles
de tragar.
Usar un sorbete para beber líquidos y alimentos blandos.
Es aconsejable introducir en la boca bocados pequeños y masticarlos lenta y
minuciosamente.
Se recomienda a los pacientes sentarse derecho al momento de beber o ingerir algún
alimento.
Se debe evitar los alimentos secos, ásperos o duros y los alimentos que deban masticarse
mucho. 51
1.2.10.10. Infecciones
La presencia constante de microorganismos en la cavidad bucal es un factor de riesgo para la
aparición de infecciones durante la quimioterapia, agravado por una higiene oral deficiente y un
estado inmunitario disminuido por la mielosupresión (disminución de la actividad de la médula ósea,
lo que produce menos glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas). La quimioterapia produce una
neutropenia (disminución de granulocitos en sangre) aproximadamente a los siete días de su inicio,
por lo que las infecciones durante este periodo (bacterianas, fúngica y reactivaciones del virus del
51
Fernandez, P; Gandara Jm, 2000
28
herpes simple) constituyen una de las complicaciones más graves, pudiendo llevar incluso a la
muerte del paciente. En un artículo de Epstein, señala que más de un 25% de las sepsis en los
pacientes oncológicos, podrían tener su origen en la cavidad bucal. De aquí la importancia y la
insistencia en la cuidadosa y minuciosa higiene oral.52
Las infecciones más comunes son:
Candidiasis: El muguet o candidiasis bucal es el nombre con el que habitualmente se refiere ra
la infección del área oral por un hongo llamado Cándida albicans.
Su manifestación clínica más habitual es la aparición de una capa blanquecina espesa que
cubre la lengua, y en ocasiones también el paladar y la cara interna de las mejillas. El muguet
tiene un aspecto algodonoso y compacto, como si fuera yogur o leche cortada.
Tratamientos:
En un caso leve de candidiasis bucal después de tomar antibióticos, se debe consumir yogur o
tomar cápsulas de acidófilos de venta libre. Esto ayudará a restablecer un equilibrio saludable de
microbios en la boca.53
Para un caso de candidiasis bucal más grave, el médico puede recetar:
Un enjuague bucal antimicótico (nistatina)
Tabletas (clotrimazol)
Medicamentos antimicóticos tomados como píldoras o jarabe. Estos medicamentos incluyen
fluconazol (Diflucan) o itraconazol
Herpes Labial: se trata de una infección altamente contagiosa provocada por el virus del herpes
simple. Este tipo de virus se adquiere desde la infancia, permanece latente en el organismo y
puede activarse como resultado del estrés, fuerte golpe en la boca y quemaduras ocasionadas
por los rayos solares. Los síntomas iniciales suelen comportar sensaciones de hormigueo,
quemazón o picor en torno a los bordes de los labios o la nariz; luego aparecen las principales
pápulas, que constituyen las vesículas. Se desarrolla entonces la segunda fase de la afección,
en la cual la vesícula formada en el borde del labio o cerca de él, incluso en la nariz, estalla para
convertirse en el típico herpes labial cubierto con costra. Después de formarse la costra
52
53
De Nathan, DG; Orkin, Sh, 2003
De Nathan, DG; Orkin, Sh, 2003
29
amarillenta sobre la vesícula, comienza el período de curación de las lesiones. El período de
incubación de la enfermedad es de unas dos semanas tras el contacto con la persona infectada.
Tratamiento
Los síntomas del herpes labial desaparecen espontáneamente en unas dos semanas. La
utilización de fármacos antivirales (por ejemplo: famciclovir, aciclovir y valaciclovir) de uso
oral puede hacer más breve el curso de los síntomas y aliviar el dolor
Las cremas tópicas antivirales pueden ser utilizadas y deben ser aplicadas cada dos horas.
Lavar las ampollas con abundante agua y jabón (preferentemente uno antibacterial) para
minimizar las posibilidades de que el virus se propague a otras zonas de la piel
Colocar hielo puede aliviar un poco el dolor, además que para prevenir futuros brotes se
recomienda la utilización de bloqueador solar y bálsamo labial. 54
1.2.10.11 Hemorragia
Es la salida de la sangre del interior de los vasos. La alteración de la hemostasia es un fenómeno
relativamente común en algunas enfermedades neoplásicas, sobre todo las que afectan al tejido
linfohematopoyético. La posibilidad de que un paciente con cáncer sufra una hemorragia en la
cavidad bucal estaría en función de la plaquetopenia ocasionada tanto por la enfermedad de base
como por la mielosupresión debida al tratamiento oncológico. Clínicamente pueden manifestarse en
forma de petequias (pequeños puntos rojos formados por el sangrado por debajo de la piel ante la
rotura de vasos sanguíneos), equimosis (acumulación de la sangre bajo el tejido en áreas con
hematomas grandes) o hemorragias difusas. Cuando las cifras plaquetarias son muy escasas
suelen dar origen a hemorragias espontáneas que a nivel gingival son más frecuentes en aquellos
pacientes con patología periodontal previa. Se suelen controlar con medidas locales de compresión
y frío o enjuagues con antifibrinolíticos.55
1.2.10.12 Extracciones dentarias en pacientes con cáncer
Cuando el paciente está recibiendo quimioterapia no se pueden realizar extracciones dentales. Para
poder realizar una extracción, se debe esperar al menos 6 meses desde la última sesión de
quimioterapia ya que existe el riesgo que se produzca una osteonecrosis y que la herida no cierre
54
55
Guía Médica Familiar Waldren
Fernandez, P; Gandara Jm, 2000
30
correctamente lo cual sería muy perjudicial.
En pacientes que están siendo sometidos a
radioterapia se debe evitar la realización de exodoncias durante un año. Sólo se efectuarán si es
absolutamente imprescindible y observando las siguientes premisas:
Cobertura antibiótica (48 horas antes y de 7 a 15 días después).
Administrar oxígeno hiperbárico antes y después de la exodoncia.
El trauma debe ser mínimo, hay que preservar el periostio y no dejar bordes cortantes (para
evitar osteomielitis).
Controlar las infecciones con antimicrobianos si se decide no extraer.
Se evitarán las biopulpectomías, pero serán preferibles a las exodoncias.
De igual manera existen ciertos aspectos a tomar en cuenta al realizar cirugía bucal en pacientes
irradiados:
1. Anestesia sin vasoconstrictor o en bajas dosis
2. Antibioticoterapia profiláctica 3 g 1 hora antes al acto quirúrgico y 500 mg 4 veces al día por
una semana
3. Procedimientos quirúrgicos lo menos traumático, evitando la elevación del periostio
4. Consultas semanalmente y aplicaciones de oxígeno hiperbárico.
1.2.10.13 Nutrición:
Tomar pequeñas cantidades de comida, con frecuencia cada 1 ó 2 horas, ingestión de alimentos
ricos en calorías y proteínas, evitar líquidos en las comidas, estimular el apetito con ejercicio
ligero, evitar aromas fuertes, evitar el consumo de alimentos cariogénicos.
31
CONCLUSIONES PARCIALES
1. Existen diferentes alteraciones que se presentan en la cavidad bucal en pacientes pediátricos
sometidos a tratamientos de radioterapia y quimioterapia entre los que tenemos: mucositis,
osteorradionecrosis, herpes labial, cándidiasis, xerostomía, caries por irradiación entre las más
notables.
2. Los tipos de cáncer más comunes que afectan a los niños atendidos en Solca- Quito son:
Leucemias, linfomas, cáncer del SNC, neuroblastoma y retinoblastomas.
3.
Los datos proporcionados por Solca- Quito según la tasa de incidencia en niños y jóvenes de 0
a 19 años permite diferenciar que la población infantil más afectada en relación al sexo son los
hombres y en relación a la edad son las niñas entre 0 a 4 años de edad.
4. La cavidad bucal se ve afectada en la mayoría de los pacientes que son sometidos a
tratamientos de radioterapia y quimioterapia, con la aparición de síntomas y signos que
aparecen de inmediato o a largo plazo.
5. Es importante que el odontólogo participe en todas las etapas del tratamiento del cáncer es
decir antes, durante y después del tratamiento conjuntamente con el equipo de salud con el
único objetivo de mejorar la calidad de vida del paciente.
32
CAPITULO II
MARCO METODOLÓGICO
2.1 DESCIPCION DE LA METODOLOGÍA
2.2.1. MODALIDAD DE LA INVESTIGACIÓN
Es una investigación cualitativa -cuantitativa.
Cuantitativa porque como parte de la investigación se realizaron diversas actividades entre las que
se encuentran la recolección y análisis de datos obtenidos de encuestas y entrevistas realizadas a
los padres de familia de los niños con cáncer así como a profesionales del campo odontológico y la
participación activa de los pacientes oncológicos.
Cualitativa porque esta investigación tiene como objetivo establecer las características de los
pacientes pediátricos sometidos a radioterapia y quimioterapia así como las alteraciones clínicas
que se van a encontrar en la cavidad bucal.
2.2.2 TIPO DE DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN
Estudio observacional-descriptivo, no experimental porque en el examen clínico se observará y
describirá las anomalías que se presentan en estos pacientes para así diagnosticar y planificar el
tratamiento a seguir.
2.2.3 ALCANCE DE LA INVESTIGACIÓN
Por su acción la investigación es exploratoria y descriptiva, ya que beneficiará a la comunidad y a la
Universidad Autónoma Regional de los Andes “UNIANDES”, permitiendo el diseño de una guía
práctica que permita determinar el proceder ante los pacientes pediátricos oncológicos, además que
no existen investigaciones parecidas en la Fundación Jóvenes contra el cáncer Ecuador.
33
2.2.4. MÉTODOS, TÉCNICAS E INSTRUMENTOS
2.2.4.1-. Métodos del nivel teórico del conocimiento
Análisis permite analizar los conceptos generales odontopediátricos de cómo tratar a los
pacientes oncológicos sometidos a radioterapia y quimioterapia brindando conocimientos de
cuál debe ser el proceder tanto del profesional de la salud como de los padres de familia de
estos pacientes.
Síntesis al evaluar individualmente a los pacientes se identifica cuáles son las principales
patologías que se presentan en los niños sometidos a radioterapia y quimioterapia.
Inductivo-Deductivo: porque al partir de conceptos generales de las principales patologías que
experimenta los niños oncológicos sometidos a tratamientos de radioterapia y quimioterapia
podemos identificarlas y brindar una mejor atención y calidad de vida a estos pacientes.
Histórico-Lógico: la investigación se basa en un problema real que enfrenta el ser humano,
como es el cáncer, para lo cual se llevará a cabo la recopilación de datos proporcionados por
los pacientes y por distintas
investigaciones, llegando así a fomentar un marco teórico
coherente y verídico.
Método de lo Abstracto a lo concreto: en el transcurso del desarrollo de la Odontología varias
han sido las necesidades que presentan los pacientes sometidos a radioterapia y quimioterapia,
sin embargo poca o ninguna ha sido la atención por los padres de familia, permitiendo que las
diferentes alteraciones que se presentan en cavidad oral, sean más invasivas para el niño en
tratamiento.
Enfoque en sistema: utilizado, preferentemente, para la construcción de un plan de tratamiento
que ayude a una mejor calidad de vida a los pacientes pediátricos que padecen cáncer y deben
ser sometidos a tratamientos de radioterapia y quimioterapia con el fin de mejorar su salud oral.
34
2.2.4.2. Métodos del nivel empírico del conocimiento
Observación científica: para identificar las principales patologías que pueden llegar a
presentarse en los niños luego de recibir tratamientos de radioterapia y quimioterapia así como
conocer la importancia de brindar información correcta de cómo se lleva a cabo el tratamiento,
cuáles son las expectativas del mismo y conocer el papel fundamental que juega el
odontopediátra en este tratamiento.
Análisis documental: referido al estudio de treinta niños que están sometidos al tratamiento
de cáncer con el fin de identificar las principales patologías que se presentan y minimizarlas.
Encuesta: Se elaboraron preguntas con el objetivo de conocer y obtener datos que nos
brinden información sobre los pacientes oncológicos odontopediátricos de la Fundación
jóvenes contra el Cáncer – Ecuador.
Entrevista: Se realizó entrevistas a especialistas del área odontológica encargados de la salud
oral de pacientes pediátricos.
2.2.5. POBLACIÓN Y MUESTRA
En esta investigación se trabajó con toda la población encontrada que se compone de los
siguientes grupos.
POBLACION 30
MUESTRA
30 niños con tratamiento oncológico
Por tanto, hay una correspondencia entre la población y la muestra.
35
2.6-. ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS DEL DIÁGNÓSTICO
Para la obtención de los siguientes datos se utilizó técnicas como:
Observación Clínica
Entrevistas.
Encuestas.
Todos estos documentos fueron sometidos a un proceso como:
Recolección de datos.
Tabulación de datos.
Representación de los resultados en barras gráficas.
Análisis e interpretación.
2.6.1-. Análisis de resultados de la observación clínica
Se realizó dos guías de observación para los pacientes pediatricos con cáncer de la Fundación
jóvenes contra el cáncer- Ecuador, sede Puyo.
La primera fue destinada a la recolección de información en pacientes que reciben o han estado
recibiendo tratamientos de radioterapia, determinando así las diferentes alteraciones que se pueden
presentar como consecuencia de la misma en cavidad oral .
La segunda guía de observación fue encaminada a pacientes que se encuentra bajo tratamientos
de quimioterapia, brindando datos e información sobre las diferentes alteraciones que
experiementan en cavidad bucal como consecuencia de este tratamiento.
36
CUADRO # 1
ANÁLISIS ESTADÍSTICO
1.- ¿Con qué frecuencia lleva a su hijo al dentista?
Cada seis meses
25
83.33%
Cada año
2
6.66%
Cuando hay dolor
3
10%
TOTAL
30
100%
1.- ¿Con qué frecuencia lleva a su hijo al dentista ?
83,33%
6,66%
Cada seis meses
Cada año
10%
Cuando hay dolor
Fuente: Fundación jóvenes contra el cáncer Ecuador, sede Puyo
Autor: Sharon Tatiana Claudio Martínez
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN
Del cuadro analizado se obtienen los siguientes resultados el 83.33% lleva a su hijo al dentista
cada seis meses, el 6.66% los lleva cada año y el 10% cuando se presenta dolor, lo que nos
demuestra que la mayoría de los padres se preocupa de la salud dental de sus hijos con
tratamientos oncológicos.
37
CUADRO # 2
ANÁLISIS ESTADÍSTICO
2.-¿Su hijo ha tenido alguna complicación posterior al tratamiento odontológico?
Si
2
6.66%
No
28
93.33%
TOTAL
30
100 %
2.-¿Su hijo ha tenido alguna complicación
posterior al tratamiento odontológico?
93,33%
6,66%
Si
No
Fuente: Fundación jóvenes contra el cáncer Ecuador, sede Puyo
Autor: Sharon Tatiana Claudio Martínez
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN
En el análisis de este cuadro el 93.33% de padres afirman que no se ha presentado ningún tipo de
complicación en sus hijos luego de haber sido sometidos a tratamientos dentales, mientras el
6.66% de padres de familia afirma que sus hijos sí han tenido algún grado de complicación luego
de los tratamientos dentales.
38
CUADRO # 3
ANÁLISIS ESTADÍSTICO
3.- ¿El odontólogo le ha informado sobre los riesgos de realizar extracciones a su hijo?
Si
28
93.33%
No
2
6.66%
TOTAL
30
100%
3.-¿ El odontólogo le ha informado sobre los riesgos de
realizar extracciones a su hijo?
93,33%
6,66%
Si
No
Fuente: Fundación jóvenes contra el cáncer Ecuador, sede Puyo
Autor: Sharon Tatiana Claudio Martínez
ANÁLISIS E INTERPRTACIÓN
En este cuadro se puede observar que el 93.33% de padres de familia afirman que el odontólogo sí
le informó sobre los riesgos al realizar extracciones a sus hijos, mientras que el 6.66% de ellos
afirman que el odontólogo no les informó sobre los riesgos de este tratamiento.
39
CUADRO # 4
ANÁLISIS ESTADÍSTICO
4.- ¿El médico le ha recomendado realizar tratamientos dentales antes de la radioterapia y
quimioterapia?
Si
30
100%
No
0
0%
TOTAL
30
100 %
4.- ¿El médico le ha recomendado realizar tratamientos
dentales antes de la radioterapia y quimioterapia?
100%
0%
Si
No
Fuente: Fundación jóvenes contra el cáncer Ecuador, sede Puyo
Autor: Sharon Tatiana Claudio Martínez
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN
En este análisis concluimos que el 100% de los médicos sí les recomiendan realizarse tratamientos
dentales antes de la radioterapia y quimioterapia.
40
CUADRO # 5
ANÁLISIS ESTADÍSTICO
5.-¿Le realizan tratamientos preventivos a su hijo en la consulta dental (profilaxis-fluorización)?
Si
30
100%
No
0
0%
TOTAL
30
100%
5.-¿Le realizan tratamientos preventivos a su hijo en
la consulta dental (profilaxis-fluorización)?
100%
0%
Si
No
Fuente: Fundación jóvenes contra el cáncer Ecuador, sede Puyo
Autor: Sharon Tatiana Claudio Martínez
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN
El 100% de padres de familia refiere que sí realiza el odontólogo tratamientos preventivos a sus
hijos en la consulta dental, lo que nos demuestra que sí se trabaja en prevención en niños
oncológicos.
41
CUADRO # 6
ANÁLISIS ESTADÍSTICO
6.- ¿Ha observado alteraciones bucales en su hijo a partir de los tratamientos oncológicos?
Boca seca
28
93.33%
Sangrado
23
76.66%
Inflamación
19
63.33%
Dientes
11
36.66%
Alteración del gusto
9
30%
Ardor
11
36.66%
Manchas blancas
10
33.33%
Picazón
3
10%
Caries
4
13.33%
TOTAL
30
100%
6.-¿ Ha observado alteraciones bucales en su hijo a
partir de los tratamientos oncológicos ?
93,33%
76,66%
63,33%
36,66%
30%
36,66%
33,33%
10% 13,33%
Fuente: Fundación jóvenes contra el cáncer Ecuador, sede Puyo
Autor: Sharon Tatiana Claudio Martínez
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN
Luego de haber realizado las encuestas a los padres de familia de los niños con cáncer nos
informaron que han observado alteraciones bucales en sus hijos a partir de los tratamientos
oncológicos tales como: el 93.33% de ellos informan que sus hijos presentan xerostomía, el 76.66%
de los niños presentan sangrado, el 63.33% de los pacientes presentan inflamación, el 36.66%
presentan alteraciones en las piezas dentarias ya sean de color sensibilidad o fragilidad, el 30%
informa que sus hijos han padecido de alteraciones del gusto, el 36.66% ardor de la cavidad oral, el
33.33% manchas blancas, el 10% picazón y el 13.33% caries en distintas piezas dentarias.
42
CUADRO # 7
ANÁLISIS ESTADÍSTICO
7.- ¿Ha firmado el consentimiento informado en la consulta dental?
Si
23
76.66%
No
7
23.33%
TOTAL
30
100%
7.- ¿Ha firmado el consentimiento informado en la
consulta dental?
76,66%
23,33%
Si
No
Fuente: Fundación jóvenes contra el cáncer Ecuador, sede Puyo
Autor: Sharon Tatiana Claudio Martínez
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN
El 76.66% de los padres afirma que sí ha firmado el consentimiento informado antes de haber
sometido a su hijo a algún tratamiento odontológico mientras el 23.33% afirma que nunca firmo un
consentimiento informado, por lo que es importante concientizar a los profesionales sobre la
responsabilidad de llevar este tratamiento.
43
CUADRO # 8
ANÁLISIS ESTADÍSTICO
8.- ¿Qué edad tiene su hijo?
1-5 años
6
20%
6-10 años
12
40%
+ de 10 años
12
40%
TOTAL
30
100%
8.- ¿Qué edad tiene su hijo?
40%
40%
6-10 años
+ de 10 años
20%
1-5 años
Fuente: Fundación jóvenes contra el cáncer Ecuador, sede Puyo
Autor: Sharon Tatiana Claudio Martínez
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN
El 20% de los niños tienen entre 1 y 5 años, el 40% son niños de entre 6 a 10 años y el 40%
restante son niños de más de 10 años.
44
CUADRO # 9
ANÁLISIS ESTADÍSTICO
9.-¿Utilizan una desinfección adecuada antes de atender a su hijo en la consulta dental?
Si
30
100%
No
0
0%
TOTAL
30
100%
9.-¿Utilizan una desinfección adecuada antes de
atender a su hijo en la consulta dental?
100%
0%
Si
No
Fuente: Fundación jóvenes contra el cáncer Ecuador, sede Puyo
Autor: Sharon Tatiana Claudio Martínez
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN
EL 100% de padres de familia de los niños informa que todos los odontólogos sí utilizan una
desinfección adecuada antes de atender a sus hijos en la consulta dental.
45
CUADRO # 10
ANÁLISIS ESTADÍSTICO
10.- ¿Cuál es el grado de afecto y paciencia que demuestra el odontólogo al atender a su hijo?
Alto
24
80%
Medio
6
20%
Bajo
0
0%
TOTAL
30
100%
10.- Cuál es el grado de afecto y paciencia que
demuestra el odontólogo al atender a su hijo?
80%
20%
0%
Alto
Medio
Bajo
Fuente: Fundación jóvenes contra el cáncer Ecuador, sede Puyo
Autor: Sharon Tatiana Claudio Martínez
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN
EL 80% de los padres de familia encuestados indica que el grado de afecto y paciencia por parte del
personal de Odontología es alto y el 20% refiere que es medio
46
CUADRO # 11
ANÁLISIS ESTADÍSTICO
11.- ¿Muestra el odontólogo sentido de humanidad y comprensión hacia usted y su hijo?
Si
30
100%
No
0
0%
TOTAL
30
100%
11.- ¿Muestra el odontólogo sentido de humanidad y
comprensión hacia usted y su hijo?
100%
0%
Si
No
Fuente: Fundación jóvenes contra el cáncer Ecuador, sede Puyo
Autor: Sharon Tatiana Claudio Martínez
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN
Luego de haber realizado las encuestas a los padres de familia de niños con cáncer el 100% de
ellos responde que el odontólogo sí muestra sentido de humanidad y comprensión hacia él y hacia
su hijo.
47
CUADRO # 1
ANÁLISIS ESTADÍSTICO
1.- ¿Con qué frecuencia llegan a su consulta niños con tratamiento de radioterapia y quimioterapia?
Nunca
2
40%
A veces
3
60%
Frecuentemente
0
0%
TOTAL
5
100%
1.- ¿Con qué frecuencia llegan a su consulta niños
con tratamiento de radioterapia y quimioterapia?
60%
40%
Nunca
A veces
0%
Frecuentemente
Fuente: Fundación jóvenes contra el cáncer Ecuador, sede Puyo
Autor: Sharon Tatiana Claudio Martínez
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN
El 60% de profesionales refiere que recibe a veces pacientes con cáncer bajo tratamientos de
radioterapia y quimioterapia, y el 40% nunca, por lo que se debe estar preparado para atender a
estos pacientes con protocolos adecuados.
48
CUADRO # 2
ANÁLISIS ESTADÍSTICO
2.-¿Se presentaron complicaciones odontológicas después de tratamientos dentales en niños con
cáncer?
Si
0
0%
No
5
5%
TOTAL
5
100%
2.-¿Se presentaron complicaciones odontológicas
después de tratamientos dentales en niños con
cáncer?
100%
0%
Si
No
Fuente: Fundación jóvenes contra el cáncer Ecuador, sede Puyo
Autor: Sharon Tatiana Claudio Martínez
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN
El 100% de ellos dice que no han tenido complicaciones odontológicas después de tratamientos
dentales en niños con cáncer.
49
CUADRO # 3
ANÁLISIS ESTADÍSTICO
3.-¿ Aplica protocolos de atención para los pacientes con cáncer?
Si
3
60%
No
2
40%
TOTAL
5
100%
3.-¿Aplica protocolos de atención para los
pacientes con cáncer?
60%
40%
Si
No
Fuente: Fundación jóvenes contra el cáncer Ecuador, sede Puyo
Autor: Sharon Tatiana Claudio Martínez
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN
Luego de concluir con las encuestas a realizar se ha determinado que el 60% de los odontólogos sí
aplica protocolos de atención para pacientes con cáncer mientras el 40% no lo hace, por lo que es
imprescindible llevar protocolos bien establecidos para la atención odontológica de estos pacientes.
50
CUADRO # 4
ANÁLISIS ESTADÍSTICO
4.- ¿El índice de caries es elevado en pacientes sometidos a radioterapia y quimioterapia?
Si
3
60%
No
2
40%
TOTAL
5
100%
4.- ¿El índice de caries es elevado en
pacientes sometidos a radioterapia y
quimioterapia?
60%
40%
SI
NO
Fuente: Fundación jóvenes contra el cáncer Ecuador, sede Puyo
Autor: Sharon Tatiana Claudio Martínez
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN
El 60% de los odontólogos encuestados indica que el índice de caries es elevado en pacientes
sometidos a radioterapia y quimioterapia, mientras que el 40% refiere que no, por lo que es
necesario tomar medidas preventivas con aplicación de fluoruros.
51
CUADRO # 5
ANÁLISIS ESTADISTICO
5.- ¿Solicita orden médico para extracciones en niños con cáncer?
Si
4
80%
No
1
20%
TOTAL
5
100%
5.- ¿Solicita orden médico para
extracciones en niños con cáncer?
80%
20%
Si
No
Fuente: Fundación jóvenes contra el cáncer Ecuador, sede Puyo
Autor: Sharon Tatiana Claudio Martínez
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN
El 80% de los odontólogos encuestados afirma que sí solicita orden médico para extracciones en
niños con cáncer y el 20% indica que no lo hace, lo que puede llevar a complicaciones después de
una extracción dentaria como la osteorradionecrosis, si se extraen piezas en los seis primeros
meses posteriores a la radioterapia y quimioterapia.
52
CUADRO # 6
ANÁLISIS ESTADÍSTICO
6.- ¿ Extraería piezas dentarias a un niño sometido a tratamientos de radioterapia y quimioterapia?
Si
1
20%
No
4
80%
TOTAL
5
100%
6.- ¿Extraería piezas dentarias a un niño
sometido a tratamientos de radioterapia y
quimioterapia?
20%
80
Si
No
Fuente: Fundación jóvenes contra el cáncer Ecuador, sede Puyo
Autor: Sharon Tatiana Claudio Martínez
ANÁLISIS E INTERPRTEACIÓN
El 80% dice que no extraería piezas dentarias a un niño sometido a tratamientos de radioterapia y
quimioterapia, mientras que el 20% si lo haría.
53
Pregunta #7
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN
7.- ¿Qué complicaciones puede ocasionar someter a cirugía a un niño con cáncer?
La mayoría de los odontólogos entrevistados llegan a la conclusión de que las complicaciones que
pueden ocurrir son: falta de cicatrización de los tejidos expuestos acompañados por una curación
lenta, así como hemorragias por la misma, también se puede presentar en la cavidad oral
infecciones inflamaciones, dificultad para la fonación así como para la deglución, aumentado el
grado de desnutrición de estos pacientes.
Fuente: Fundación jóvenes contra el cáncer Ecuador, sede Puyo
Autor: Sharon Tatiana Claudio Martínez
54
Cuadro # 8
ANÁLISIS ESTADÍSTICO
8.-¿Cómo calificaría usted a los pacientes oncológicos pediátricos sometidos a los tratamientos
odontológicos?
Riesgo alto
4
80%
Riesgo medio
1
20%
Riesgo bajo
0
0%
TOTAL
5
100%
8.- ¿Cómo calificaría usted a los pacientes
oncológicos pediátricos sometidos a los
tratamientos odontológicos?
80%
20%
Riesgo alto
Riesgo medio
0%
Riesgo bajo
Fuente: Fundación jóvenes contra el cáncer Ecuador, sede Puyo
Autor: Sharon Tatiana Claudio Martínez
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN
Los odontólogos entrevistados han calificado como de alto riesgo al 80% de los pacientes
oncológicos pediátricos sometidos a los tratamientos odontológicos, mientras el 20% de los
odontólogos los han calificado de riesgo medio.
55
CUADRO # 9
ANÁLISIS ESTADÍSTICO
9.- ¿Utilizan algún método de relajación para evitar el estrés en el paciente oncológico?
Si
4
80%
No
1
20%
TOTAL
5
100%
9.- ¿Utilizan algún método de relajación para
evitar el estrés en el paciente oncológico?
80%
20%
Si
No
Fuente: Fundación jóvenes contra el cáncer Ecuador, sede Puyo
Autor: Sharon Tatiana Claudio Martínez
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN
En esta pregunta los odontólogos han afirmado que el 80% sí utilizan algún método de relajación
para evitar el estrés en el paciente oncológico, mientras el 20% no. Es importante diseñar un plan
estratégico para aplicarlo en la atención odontológica de estos pacientes.
56
PREGUNTA # 10
ANÁLISIS ESTADÍSTICO
10.- ¿Cómo previene las complicaciones en los pacientes pediátricos oncológicos?
Los odontólogos entrevistados consideran que es muy importante conocer el estado general del
paciente a tratar, así como realizar una minuciosa historia y exploración de la cavidad oral, educar al
paciente sobre normas de higiene oral, realizar antes de toda intervención una correcta profilaxis,
como la aplicación de flúor, clorhexidina, sellado de fosas y fisuras de piezas recién erupcionadas,
así como realizar una correcta planificación de los tratamientos.
Fuente: Fundación jóvenes contra el cáncer Ecuador, sede Puyo
Autor: Sharon Tatiana Claudio Martínez
57
CONCLUCIONES PARCIALES
1. En lo referente a la frecuencia con la que acuden los niños al odontólogo para la revisión de la
cavidada oral , la mayoría de ellos acude cada seis meses , observando que sí existe interés
por parte de ellos y sus padres por mantener una adecuada salud oral .
2. Es importante destacar el papel que juega el odontólogo en el cuidado de la salud oral,
informando a cada paciente sobre los cuidados que debe tener con la misma, así como el
conocimiento sobre cuando proceder y cuando no en la realización de tratamientos en la boca
debido a que son pacientes en los que debemos tomar consideraciones especiales.
3. El 100% de los médicos ha informado a los pacientes que deben realizarse tratamientos
dentales antes de la radioterapia y de la quimioterapia, así como el 80% de los odontólogos
solicita una orden médica para realizar extracciones en estos pacientes, dejando en evidencia el
trabajo en equipo que existe entre el médico y el odontólogo con el fin de contrarrestar las
alteraciones que se pueden presentar en el infante como consecuencia de las terapias
oncologicas.
4. Las principales alteraciones que se presentan en cavidad oral como secuelas de los
tratamientos de radioterapia y quimioterapia son: xerostomía, sangrado, inflamación,
alteraciones dentales y del gusto, así como caries por radiación.
5. La mayoría de odontólogos sigue protocolos de atención para los pacientes pediátricos con
cáncer, evitado así cualquier tipo de complicación que se puede presentar luego de los
tatamientos odontológicos.
6. En relación a los procedimientos de extracción de piezas dentarias, la mayor parte de
odontólogos no recomienda realizarlos cuando el paciente esté en tratamiento de radio o
quimioterapia, pues pueden presentarse complicaciones como la osteorradionecrosis en estos
pacientes que han sido calificados de alto riesgo.
58
RECOMENDACIONES PARCIALES
1. Se debe incentivar a los padres de familia de los niños pediátricos que visiten al odontólogo
para el control dental consecutivo durante el tratamiento oncológico.
2. Es de vital importancia que el odontólogo como parte del grupo de cuidado del paciente
oncológico tenga bien claro cuándo proceder y cuando no , así como qué tratamientos
pueden llevar acabo en los pacientes.
3. Se recomienda tener una correcta comunicación entre el médico que está tratando al
paciente y el odontólogo para evitar cualquier tipo de complicación en estos pacientes.
4. Existen deiferentes alteraciones que se pueden llegar a presentar en cavidad oral como
efectos secundarios de la radioterapia y quimioterapia, por lo que es imprescindible saber
cómo actuar frente a cada una de ellas o cómo prevenirlas.
5. Deberian existir protocolos de atención bien establecidos para los pacientes pediátricos, que
nos brinden información de qué hacer en casos de presentarse efectos secundarios.
6. Se recomienda a todos los odontólogos atender a este tipo de pacientes, con estrictos
protocolos de seguridad.
59
CAPÍTULO III
3. PROPUESTA
3.1-.TÍTULO: GUÍA DE MANEJO ODONTOLÓGICO PARA PACIENTES ODONTOPEDIÁTRICOS
SOMETIDOS A TRATAMIENTOS DE RADIOTERAPIA Y QUIMIOTERAPIA FUNDACIÓN
JÓVENES CONTRA EL CÁNCER DEL ECUADOR, SEDE PUYO.
3.2-. INTRODUCCIÓN
El tratamiento del cáncer se basa en la administración de quimiorradioterapia asociada a cirugía, en
función del tipo y estadiaje del tumor. La mayor parte de fármacos antineoplásicos actúan de
manera indiscriminada sobre las células de la capa basal del epitelio, alterando su capacidad de
renovación, esto conlleva a la aparición de efectos secundarios tanto locales como sistémicos entre
los que destacarían la mielosupresión, la mucositis, náuseas, vómitos y alopecia.
La afectación de la cavidad bucal en forma de mucositis, xerostomía, candidiasis, herpes simple,
osteorradionecrosis, trismus, alteraciones dentarias entre otras son los principales efectos
secundarios más frecuentes del tratamiento oncológico, afectando en ocasiones la calidad de vida
de los pacientes.
Actualmente no existen protocolos estandarizados para tratar los efectos secundarios de la
quimiorradioterapia, aunque existen publicaciones de algunas normas de actuación en estos
pacientes pediátricos oncológicos. El desarrollo de un tratamiento eficaz para el cáncer sigue siendo
un objetivo determínate de la investigación biomédica, a pesar de los avances científicos en el
campo de la oncología.
El propósito de la realización de esta guía de manejo para los pacientes pediátricos oncológicos
sometidos a tratamientos de radioterapia y quimioterapia es la del mejoramiento continuo del nivel
de la salud de la población y la de facilitar a los profesionales odontólogos pautas terapéuticas que
eviten al máximo las secuelas que se presentan en pacientes sometidos a estos tratamientos,
teniendo en cuenta que el grado de educación y conocimiento que presente tanto el profesional
como el paciente y su entorno familiar pueden deteriorar o mejoran la salud bucal y sistémica del
paciente.
60
3.3 OBJETIVOS
3.3.1 Objetivo General
Elaborar una Guía de manejo odontológico con el fin de disminuir las secuelas que se
presentan en cavidad oral en pacientes pediátricos sometidos a tratamientos de radioterapia
y quimioterapia de la Fundación jóvenes contra el cáncer Ecuador, sede Puyo.
3.3.2 Objetivos Específicos
Elaborar protocolos de atención odontológica que brinden información de cómo tratar las
diferentes alteraciones que se presentan en cavidad oral en pacientes bajo tratamientos de
radioterapia y quimioterapia.
Concientizar a los padres de familia sobre la importancia de llevar a su hijo al odontólogo,
para mantener una adecuada salud bucal o la rehabilitación de la misma, así como llegar a
concientizar sobre las complicaciones que se pueden presentar si no lo hacen cuando son
sometidos a radioterapia y quimioterapia.
3.3.3 Justificación
El cáncer es una enfermedad que afecta a un gran número de personas, convirtiéndose en la
segunda causa de mortalidad a escala mundial, existen ciertos tratamientos para contrarrestarlo
entre los que tenemos la quimioterapia y la radioterapia.
A causa de estos tratamientos hay efectos secundarios que también se manifiestan a nivel de
cavidad oral de distintas maneras entre las que tenemos mucositis, xerostomía, disgeusia,
infecciones por Cándida albicans y herpes simple, caries por radiación, eritema,
disfagia,
alteraciones dentarias, osteorradionecrosis, glosodinia, hemorragia, trismus por lo que es necesario
que tanto el odontólogo como los pacientes y su entorno tengan la capacidad para identificarlos y
tratarlos a tiempo, evitando así que estos se agudicen.
En nuestra sociedad existe poca información científica acerca del cuidado de la cavidad oral para
pacientes pediátricos, pues la mayoría de ellos se centran más en los efectos de los tratamientos en
otras partes del cuerpo basándonos en ciertas partes en información general para pacientes con
cáncer con el fin de implementar una guía de manejo odontológico para pacientes pediátricos
sometidos a tratamientos de radioterapia y quimioterapia.
61
3.4 DESARROLLO DE LA PROPUESTA
3.4.1 Problema a resolver
Mediante la guía de manejo odontológico se espera disminuir las alteraciones en cavidad bucal en
pacientes oncológicos pediátricos sometidos a tratamientos de radioterapia y quimioterapia.
3.4.2 Tipo de paciente
Los pacientes a tratar son infantes con cáncer que han recibido quimioterapia y radioterapia y son
parte de la Fundación Jóvenes contra el Cáncer del Ecuador.
3.4.3 Lugar de desarrollo y aplicación de la propuesta
Esta propuesta se desarrollará en la Fundación Jóvenes contra el cáncer del Ecuador, con sede en
la ciudad del Puyo, con el fin de ser extendida a otros lugares del país, permitiendo brindar
información tanto a odontólogos, pacientes, familiares y en sí a la sociedad en general sobre los
efectos de los tratamientos de esta enfermedad.
3.4.4-. Metodología empleada para el desarrollo de la propuesta
En el desarrollo de la propuesta se utilizó métodos de conocimiento empíricos y teóricos,
basándonos en conceptos generales sobre el cáncer en infantes y los efectos de la quimioterapia y
radioterapia, teniendo en cuenta que el cáncer es una enfermedad mortal si no es diagnosticada a
tiempo y que como parte de su tratamiento está la aplicación de radioterapia y quimioterapia que
provocan efectos inmediatos o a largo plazo en cavidad oral.
En lo correspondiente a los métodos empíricos se utilizó la observación clínica directa ya que se
trabajó con los pacientes así como con los familiares, bajo una planificación con la Fundación,
llegando a visitar a cada uno de ellos en sus hogares con el fin de realizar encuestas y evaluación
clínica de la cavidad oral y compartir experiencias con ellos.
62
3.4.4.1 Guía de manejo odontológico en pacientes odontopediátricos sometidos a
tratamientos de radioterapia y quimioterapia
3.4.4.2 Manejo odontológico de las complicaciones orales al tratamiento oncológico con
radioterapia y quimioterapia
El cáncer es curable siempre y cuando se haga un diagnóstico precoz. La boca después de la piel
es el órgano más accesible a la inspección y al examen; el papel del médico y del odontólogo es
fundamental, ya que son los profesionales que deben hacer el diagnóstico inicial del cáncer
tomando en cuenta todas las otras lesiones que se convierten en diagnósticos diferenciales de otras
enfermedades sistémicas por tanto, es importante al realizar exámenes rutinarios incluso en
aquellos pacientes sin lesiones orales y con presencia de factores de riesgo, ya que la detección del
cáncer se hace regularmente cuando el paciente siente dolor o cuando se hace más visible, es decir
cuando es más grande la lesión. Los pacientes con cáncer que se encuentran bajo tratamientos de
radioterapia y quimioterapia pueden experimentar complicaciones orales, entre las que se incluyen
complicaciones tales como: la mucositis, sangrados gingivales, osteorradionecrosis y
complicaciones que combinadas con la xerostomía producida por cualquiera de estos tratamientos
favorece la aparición de infecciones oportunistas de origen bacteriano micótico o viral, las cuales
suelen aparecer con mucha frecuencia dada la inmunosupresión ocasionada durante meses o años,
después del tratamiento.
3.4.4.3 Papel del odontólogo frente al cáncer oral y sus terapias
Todo paciente oncológico deberá acudir a la consulta dental antes de ser sometido al tratamiento
por radioterapia o quimioterapia o a la conjunción de ambas. En todo caso, independientemente del
momento en que llegue el paciente, el paso inicial consiste en hacer una historia clínica detallada en
la que se debe constatar todos los datos de la terapéutica antineoplásica y para ello es relevante
una estrecha comunicación del odontólogo con el médico oncólogo.
El protocolo de atención antes durante y después de la radioterapia y quimioterapia está descrito de
la siguiente forma:
Antes del tratamiento oncológico:
Historia clínica minuciosa
Exploración oral
Radiografías (panorámicas, periapicales, aleta de mordida)
63
Sialometría cuantitativa
Instrucción personal o familiar en higiene oral
Profilaxis dental
Flúor tópico
Explorar y tratar inflamaciones crónicas de los maxilares
Extracción de diente en casos necesarios
Las exodoncias deben ser realizadas por lo menos con dos semanas de antelación
Se recomienda para las cirugías mayores una antelación de cuatro a seis semanas
Sellados de las fisuras en premolares y molares recién erupcionados de los niños
Durante el tratamiento oncológico
Prevención y control del estado bucodentario
Evitar cualquier maniobra invasiva en la cavidad oral
Mantener buena higiene oral
Eliminar dieta cariogénica
Colutorios antisépticos
Fluorizaciones
Alivio de la mucositis y xerostomía
Protección de las glándulas salivales con dispositivos de plomo
Evitar extracciones dentarias
Después del tratamiento oncológico
Higiene oral y fluorizaciones continuadas
Evitar exodoncias al menos 1 año y si es imprescindible cobertura antibiótica (48 h antes /
15 días después)
Mecanoterapia para el trismus
Tratamientos de las inflamaciones, mucositis, y xerostomía
Revisiones cada mes en primer semestre, cada tres meses en el primer año, y cada seis meses
hasta cumplir los tres años.
3.4.4.4 ATENCIÓN ODONTOLÓGICA PARA PACIENTES PEDIÁTRICOS
De acuerdo con la Academia Americana de Odontología Pediátrica, la intervención debe regirse
según las siguientes recomendaciones hematológicas:
64
1.- Los tratamientos dentales electivos se llevarán a cabo solo si en número de neutrófilos
˃1000/mm3 y el de plaquetas ˃40000/mm3. .
2.- Los procedimientos dentales de urgencia para eliminar las fuentes de infección pueden
llevarse a cabo en cualquier estado hematológico, de forma coordinada con el servicio de
oncología. Se considera la reposición de plaquetas si < 40000/mm3.
3.- Procedimientos dentales preventivos (diariamente).
Recuento de neutrófilos >500/mm3.y de plaquetas >20000/mm3., cepillado y seda
dental.
Recuento de neutrófilos <500/mm3 y/o de plaquetas <20000/mm3. , utilizar una gasa.
4.- Profilaxis antibiótica. Se debe aplicar el protocolo de profilaxis para pacientes al riesgo
recomendado por la American Heart Association si el número de neutrófilos es < 500/mm 3 y/o el
recuento total de células blancas es < 2000/mm 3, el paciente tiene insertado un catéter venoso
central o toma fármacos inmunosupresores.
La atención de los pacientes pediátricos con cáncer puede dividirse en tres fases de cuidados:
1.- Pretratamiento.
En esta fase el niño va a presentar enfermedad activa y es improbable que tanto el paciente como
sus padres consideren las implicaciones orales del tratamiento como una cuestión prioritaria.
Es necesario que la exploración bucal del paciente pediátrico se realice de 7 a 10 días antes del
comienzo de la radioterapia y quimioterapia, se debe incluir la historia y la exploración clínica con un
examen completo de cabeza, cuello, boca dientes, se recomienda realizar exámenes como
ortopantomografía y radiografías de aleta de mordida. La realización de las radiografías adicionales
debe basarse en los hallazgos clínicos. En esta fase el tratamiento debe realizarse únicamente
previa consulta con el oncólogo y revisión de las cifras hematológicas y tras considerar la necesidad
de la profilaxis antibiótica.
2.-Durante el tratamiento
Desde el inicio del tratamiento hasta 30 ó 45 días después de la inducción de la remisión por
quimioterapia, radioterapia o trasplante de médula ósea. En esta fase se va a presentar
mielosupresiòn e inmunosupresión como resultado de la quimioterapia y radiación. Solo se debe
explorar frecuentemente al paciente vigilar los cuidados dentales así como informar al oncólogo
encargado de cualquier problema oral que se detecte. El odontólogo debe tener muy en cuenta que
durante esta fase debe evitar cualquier tratamiento oral o dental electivo. La biopsia o la
erradicación de focos infecciosos deben realizarse solo de acuerdo con el oncólogo. Continuar los
65
enjuagues antimicrobianos 2-3 veces al día. Existen varios protocolos a seguir para tratar a estos
pacientes sin embargo el más aceptado es el de Levy-Polack et, que incluye enjuagues con solución
de bicarbonato sódico en agua después de cada comida, enjuagues con solución no alcohólica de
clorhexidina al 0,12% dos veces al día, mañana y noche, limpieza de la mucosa con gasa mojada
en povidona yodada 4 veces al día.
3.-Posquimioterapia, transplante de medula ósea/o radiación.
El período de seguimiento es indeterminado; puede ir desde un año a toda la vida. Se debe revisar
al niño cada 3 meses durante los primeros 12 meses después del tratamiento de cáncer y cada 6
meses en lo sucesivo, o según las necesidades y susceptibilidad. En cada visita se debe verificar si
el niño está en tratamiento inmunosupresor o mielosupresor, cuál es el estado hematológico del
paciente, y realizar exámenes clínicos orales, profilaxis dental y aplicación de flúor. Los padres
deben ser informados sobre las posibles secuelas a largo plazo de la quimioterapia y la radioterapia
sobre el complejo craneofacial. En esta fase se debe brindar el tratamiento dental restaurador y
periodontal necesario para devolver al paciente al estado óptimo de salud y bienestar, así como los
cuidados sintomáticos para cualquier lesión oral residual. Se puede realizar el tratamiento de
ortodoncia sí está indicado.
3.4.4.5 CÁNCER PEDIÁTRICO EN ECUADOR
Los cinco tipos de canceres más comunes en Ecuador que afectan a pacientes pediátricos según
datos proporcionados por registro de tumores del hospital oncológico Solón Espinoza Ayala
(SOLCA) de Quito, durante el período 2006-2010 en orden descendente son :
1. Leucemia
2. Linfoma
3. Tumores del sistema nervioso central
4. Neuroblastomas
5. Retinoblastomas
3.4.4.6 EFECTOS SECUNDARIOS DE LA RADIOTERAPIA Y QUIMIOTERAPIA
Mucositis
Disgeusia
Eritema
Glosodinia
66
Infecciones (Candidiasis -Herpes Labial)
Xerostomía
Trismus
Caries por irradiación
Alteraciones dentarias
Osteorradionecrosis
Disfagia
Hemorragia
Extracciones dentarias en pacientes con cáncer
Objetivos odontológicos en pacientes oncológicos
3.5 Beneficios de la propuesta
Al formar parte del tratamiento para los pacientes con cáncer la radioterapia y quimioterapia, el
objetivo es identificar y tratar los efectos secundarios que pueden llegar a producirse en la cavidad
oral, manteniendo así la anatomía, estética, y función del sistema estomatológico, mejorando la
salud de estos pacientes e informando a los padres de familia que no saben cómo actuar ante este
problema. Contribuyendo de esta manera a la sociedad y a la Odontopediatría en el tratamiento de
los efectos secundarios de estos pacientes oncológicos.
3.6 ESQUEMA DE LA PROPUESTA
-Mucositis
-Eritema
-Disgeusia
-¿Qué es el cáncer?
-Glosodinia
-Tratamiento odontológico mediante
-Infecciones (Candidiasis
-Herpes Labial)
radioterapia y quimioterapia.
- Niños con cáncer
-Xerostomía
- Qué profesionales intervienen en el
cuidado de los pacientes.
- Papel de odontólogo frente al cáncer
Efectos secundarios de la
radioterapia y
quimioterapia a nivel oral
-Caries por irradiación
-Trismus
oral y sus terapias.
-Osteorradionecrosis
-Objetivos odontológicos en el
-Alteraciones dentarias
paciente oncológico.
-Disfagia
-Cáncer pediátrico en el Ecuador, tasa
de incidencia por edad y sexo.
-Infecciones
-Hemorragia
- Extracciones dentarias en
pacientes con cáncer
-Nutrición
67
CONCLUSIONES PARCIALES
1. Para cumplir a cabalidad con el manejo odontológico en pacientes pediátricos con cáncer
sometidos a radioterapia y quimioterapia es importante hacer conciencia tanto en el profesional
de la Odontología como en los padres de familia y los niños sobre el manejo y el cuidado que
deben tener con las diferentes alteraciones que se presentan en cavidad oral como causa de
estos tratamientos.
2. En el manejo odontológico de pacientes pediátricos sometidos a tratamientos de radioterapia y
quimioterapia es de vital importancia trabajar conjuntamente con el oncólogo, para planificar el
tratamiento que se debería llevar a cabo en estos pacientes.
3. Cada una de las alteraciones que se presentan en cavidad oral como parte de los tratamientos
de radioterapia y quimioterapia deben ser tratados cuidadosamente y brindar la atención
odontológica pertinente.
4. Para mejorar la calidad de vida en estos pacientes pediátricos, se debe trabajar
multidisciplinariamente, inculcando en los pacientes desde temprana edad la importancia de la
salud oral.
68
CONCLUSIONES GENERALES
1. Son distintas las alteraciones que pueden llegar a presentarse en cavidad oral como efectos
secundarios de radioterapia y quimioterapia, en la gran mayoría de pacientes oncológicos por lo
cual es de vital importancia tener los cuidados necesario por parte del odontòlogo y de la familia
para evitar que se agudicen.
2. Existe falta de conocimiento por parte del paciente y padres de familia sobre los cuidados orales
que se debe tener ya sea antes de recibir quimioterapia y radioterapia asi como luego de estos
tratamientos.
3. Entre las alteraciones que más afectan a los pacientes pediátricos tenemos la xerostomía y
mucositis.
4. Es importante brindar información adecuada a los pacientes de cáncer y a sus familiares sobre
las complicaciones que pueden presentarse en el organismo como parte de los tratamientos.
69
RECOMENDACIONES
1. Brindar mayor atención e información a pacientes y a familiares sobre las alteraciones que se
presentan en cavidad oral como efecto de los tratamientos oncológicos.
2. Ofrecer a padres de familia y pacientes información o talleres de capacitación de cómo deben
actuar frente a las alteraciones que existen en cavidad oral en los diferentes Centros de Salud,
Fundaciones para pacientes oncológicos u Hospitales.
3. Se debería extender la información en el área de Odontopediatría para el cuidado de pacientes
pediátricos, puesto que no se cuenta con una información específica para las diferentes
alteraciones de los tratamientos oncológicos en este tipo de pacientes , generalizándolos en la
mayor parte los cuidados con pacientes de diferentes edades.
4. Se recomienda a los padres de familia cuidar la salud oral de sus hijos, con el objetivo de
mejorar su calidad de vida.
5. El odontólogo debe estar debidamente capacitado para tratar a este tipo pacientes, teniendo en
cuenta que son pacientes de difícil manejo no solo por la enfermedad en sí, sino por la edad, y
el desconocimiento existente.
70
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ZELER, L, (2008), Aplicaciones clínicas del diagnóstico de cáncer, 2da ED, España.
Real Academia Nacional de Medicina, (2012), Diccionario de términos médicos, 1era ED,
España.
Guía médica familiar Waldren, (2013), 2da ED, España.
Linkografía:
DUGGAl, Monty; CAMERON, August; TOUMBA, Jack, (2001), Odontología para el niño y el
adolescente.
o http://www.Guia-Practica-Clinica-en-Salud-Oral-Pacientes-Con compromiso
Sistemico-1.htm
GARCÍA JORDÁN M; LENCE Anta J, (1999) Mortalidad del cáncer bucal en Cuba.( Rev
Cubana Oncol.
o http:// www.med.uni-bonn.de/cancernet/Spanish/310577.html#1.
GAY, E.C.; HERRERO, M.; BERINI,( 2007) Osteonecrosis de los maxilares" Revista
Europea de Odontoestomatología.
o http://www.redoe.com/ver.php?id=53.
NORMON S,(2007) La atención odontológica en pacientes médicamente comprometidos.
o http://www.actaodontologica.com/ediciones/2011/4/art21.asp
SILVESTRE D Francisco J,( 2009.)"Implantes orales en el paciente que toma bifosfonatos"
o http://www.gacetadental.com/noticia/4694/CIENCIA/implantes-orales-pacientetoma-bifosfonatos.html.
VIEIRA PEREIRA, Darío,(2010), Cáncer oral , sistémicamente comprometidos.
o
http://www.propdental.com/implantes/bifosfonatos.php.
ANEXOS
Anexo N0. 1.- Perfil de Tesis.
PERFIL DE PROYECTO
UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES
UNIANDES
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE ODONTOLOGÍA
PERFIL DE TESIS PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE ODONTÓLOGO
TEMA:
“MANEJO ODONTOLÓGICO EN PACIENTES ODONTOPEDIÁTRICOS SOMETIDOS A
TRATAMIENTOS DE RADIOTERAPIA Y QUIMIOTERAPIA FUNDACIÓN JÓVENES CONTRA EL
CÁNCER ECUADOR.
AUTORA:
SHARON TATIANA CLAUDIO MARTÍNEZ
ASESOR:
Dra. Mary Villacreces
Ambato-Ecuador
2013-2014
PERFIL DE PROYECTO
I. TEMA:
“MANEJO ODONTOLÓGICO EN PACIENTES ODONTOPEDIÁTRICOS SOMETIDOS A
TRATAMIENTOS DE RADIOTERAPIA Y QUIMIOTERAPIA FUNDACIÓN JÓVENES CONTRA EL
CÁNCER ECUADOR.
II. ANTECEDENTES:
Cáncer infantil: todos los tipos de cáncer, incluyendo los que se dan en la infancia, tienen un
proceso patológico común: las células cancerosas crecen de forma descontrolada, adquieren
tamaños y morfologías anómalas, ignoran sus límites habituales en el interior del cuerpo, destruyen
células vecinas y, al final terminan extendiendo a otros órganos y tejidos (lo que se conoce como
metástasis). Conforme las células cancerosas van creciendo, consumen cada vez más nutrientes
del cuerpo. El cáncer consume la energía del niño que lo padece, destruye órganos y/o huesos y
debilita las defensas del organismo contra otras enfermedades.
El cáncer es un problema de salud pública a escala mundial siendo la segunda causa de mortalidad
en niños entre los 0 a 14 años. Las estadísticas muestran que cada año, más de 160.000 infantes
en el mundo son diagnosticados con cáncer; entre el más frecuente, la leucemia linfocítica aguda
que constituye aproximadamente el 30% de todos tipos de cáncer. En la actualidad, el cáncer
infantil ha ido adquiriendo bastante relevancia en el campo de pediatría por considerarse una
enfermedad crónica y ser la segunda causa de mortalidad en la infancia. La posibilidad de una
detección temprana nos permite individualizar el riesgo de los pacientes y utilizar tratamientos
efectivos pero con menor agresión.
Los pacientes oncológicos pediátricos presentan diversas alteraciones que repercuten en la
calidad de vida antes, durante y después de la terapia; ya que el diagnóstico de cáncer es uno de
los acontecimientos más traumáticos y revolucionarios, muy independientemente del pronóstico.
(SHEYLA NADYENKA-2011).
La mayoría de las infecciones en estos pacientes con cáncer y neutropenia son causadas por
especies de microbiota endógena y en menor proporción por patógenos adquiridos en el medio
hospitalario, trasmitidos por el aire o por los alimentos. La cavidad oral ha demostrado ser un
ambiente de septicemia fúngica, principalmente, bacteriano y viral en diversos estudios. Los
principales microrganismos patógenos residentes oportunistas que se evidencian con mayor
frecuencia son los hongos entre ellos la Candida albicans (SILVA ANDIA-2011).
La evaluación oral y el manejo de los pacientes que han de someterse a radioterapia y
quimioterapia deben realizarse tan pronto como sea posible antes de la iniciación del tratamiento.
Para obtener resultados máximos, el equipo oncológico deben advertir bien al dentista del estado
médico del paciente y del plan para el tratamiento oncológico. Por su parte, el equipo dental debe
delinear y comunicar un plan de atención para manejar la enfermedad oral antes del tratamiento
oncológico, durante, y después del mismo. (SILVA ANDIA-2011).
Es importante darse cuenta que los planes de tratamiento dental necesitan ser realistas con relación
al tipo y extensión de la enfermedad dental y cuánto tiempo se tomará antes de reasumir el
tratamiento dental rutinario. Por ejemplo, los dientes con caries menores podrían no necesitar una
restauración antes de que comience el tratamiento contra el cáncer, sobretodo, si se pueden llevar a
cabo estrategias para la estabilización de la enfermedad (por ejemplo, protocolos intensivos de
fluoruro tópico, restauraciones temporales o sellados dentales) (COHEN A, ROVELLI, ZECCA 1998)
III. SITUACION PROBLÉMICA
En Ecuador, según el Ministerio de Salud Pública (MSP), desde el 2003 hasta 2005, fueron
diagnosticados 8.423 casos de cáncer, de ese total 293 fueron niños, niñas y adolescentes.
El oncólogo Ricardo Peñafiel explica que el cáncer infantil a diferencia del cáncer de los adultos
tiene una gran desventaja: es asintomático; sin embargo dice el oncólogo, también tiene su ventaja:
es curable hasta el 90% de los casos.
Y es que pese a ser un mal de alto riesgo, en los niños su diagnóstico es más exacto y el
tratamiento evoluciona de mejor manera. “El cáncer es una propagación incontrolada de células en
cualquier órgano o tejido, que se origina cuando un grupo de células escapa de los mecanismos
normales de control en cuanto a su reproducción”, especifica el especialista sobre la base de un
ensayo médico. Los niños con cáncer sometidos a tratamiento de Radioterapia y Quimioterapia
presentan alteraciones también a nivel de la cavidad bucal, dirigiéndose el trabajo del odontólogo a
alteraciones tales como:
Lesiones de la mucosa
Caries dental y enfermedad endodóntica
Enfermedad Periodontal
Dispositivos ortodónticos
Disfunción temporomandibular
Anomalías salivales
Se pueden emplear ciertas pautas para realizar las extracciones dentales, manejo endodóntico e
intervenciones relacionadas tales como trabajar con pacientes con recomendaciones antibióticas, si
se requiere o no de antibióticos profilácticos, del porcentaje de neutrófilos y de plaquetas existente.
La profilaxis antibiótica antes de los procedimientos orales invasores puede justificarse en el
contexto de catéteres venosos centrales; el protocolo de la Asociación Cardiaca Estadounidense
(AHA) para endocarditis infecciosa y procedimientos orales se utiliza frecuentemente para tratar a
estos pacientes.(COHEN A, ROVELLI, ZECCA 1998)
Una complicación que se presenta con frecuencia en los sobrevivientes de cáncer a largo plazo que
recibieron altas dosis de quimioterapia y radiación al cuello y a la cabeza para cánceres infantiles en
el crecimiento y desarrollo dental alterado. Dosis de radiación tan bajas como 4Gy han demostrado
ser la causa de defectos dentales localizados en humanos. (La extensión y ubicación de anomalías
craneofaciales dependen grandemente de la edad a la que se inició el tratamiento de cáncer y el
régimen utilizado). Los niños menores de 5 o 6 años en el momento del tratamiento (particularmente
aquellos que se someten de manera simultánea al tratamiento radioterapia y quimioterapia a la
cabeza y el cuello) muestran una mayor incidencia de anomalías craneofaciales y dentales que los
pacientes mayores y aquellos que se someten solo a la quimioterapia. (DAHLLÖF
G,BARRM,BOLME-1998)
IV. FORMULACION DEL PROBLEMA
¿Cómo evitar y disminuir a nivel oral las secuelas en pacientes odontopediátricos sometidos a
Radioterapia y Quimioterapia?
V. DELIMITACION DEL PROBLEMA
Lugar: esta investigación será desarrollada en la Fundación jóvenes contra el cáncer Ecuador, sede
Puyo.
Objeto de estudio: alteraciones odontológicas en niños con cáncer.
Campo de acción: odontopediatría
Año: se trabajará con información generada durante el período 2014
VI. LINEA DE INVESTIGACION El presente tema tiene relación con la línea de investigación
aprobada por la carrera de Odontología, de la Universidad Regional Autónoma de los Andes, esto
es. Patología odontopediátrica. Determinación de protocolos terapéuticos y evaluación de su
aplicabilidad en odontopediatría.
VII. OBJETIVOS
Objetivo General:
Determinar la importancia del manejo odontológico en pacientes odontopediátricos sometidos a
tratamientos de radioterapia y quimioterapia de la Fundación jóvenes contra el cáncer Ecuador,
sede Puyo.
Objetivos Específicos:
Establecer los referentes teóricos necesarios para orientar a un correcto diagnóstico
odontológico en pacientes odontopediátricos que reciben tratamientos de radioterapia Y
quimioterapia de la Fundación jóvenes contra el cáncer Ecuador, sede Puyo.
Determinar las patologías orales más frecuentes que se presentan en la cavidad bucal de los
pacientes odontopediátricos que reciben tratamientos de radioterapia y quimioterapia de la
Fundación jóvenes contra el cáncer Ecuador, sede Puyo.
Elaborar una guía práctica para los estudiantes de la Universidad Regional Autónoma de los
Andes “UNIANDES” pertenecientes a la carrera de Odontología.
VIII. IDEA A DEFENDER
Al elaborar una guía práctica de chequeo oral obligatorio, para pacientes pediátricos que reciben
tratamiento de Radioterapia y Quimioterapia en la Fundación jóvenes contra el cáncer Ecuador,
sede Puyo, permitirá un adecuado manejo de las secuelas que a nivel de cavidad bucal se
presentan con el tipo de terapias que estos niños reciben, se efectuará un adecuado diagnóstico y
tratamiento en cavidad bucal concomitantemente. Permitiéndoles atenuar el disconfort y
otorgándoles calidad de vida.
IX. VARIABLES DE LA INVESTIGACIÓN
Variable Independiente
Manejo odontológico en pacientes odontopediátricos sometidos a tratamientos de radioterapia y
quimioterapia de la Fundación jóvenes contra el cáncer Ecuador, sede Puyo.
Variable Dependiente
Disminuir las alteraciones y secuelas producidas en pacientes pediátricos con cáncer, sometidos a
Radioterapia y Quimioterapia de la Fundación jóvenes contra el cáncer Ecuador, sede Puyo.
X. METODOLOGÍA A EMPLEAR
10.1 Modalidad de la investigación
Es una investigación cualitativa-cuantitativa
Cuantitativa porque como parte de la investigación se realizará diversas actividades entre las que
tenemos la recolección y análisis de datos obtenidos de encuestas, entrevistas, y la activa
participación de niños, padres de familia y odontólogos.
Cualitativa porque esta investigación tiene como objetivo establecer las características que cada
niño sometido a radioterapia y quimioterapia va a presentar en cavidad bucal.
10.2 Tipo de diseño de la Investigación.
Estudio observacional-descriptivo, no experimental porque en el examen clínico observamos y
describimos las anomalías para diagnosticar y planificar el tratamiento a seguir.
10.3 Alcances de la Investigación.
Por su acción la investigación es predominante exploratoria y descriptiva, por el hecho de que va a
servir a la comunidad y a la universidad permitiendo diseñar una guía práctica para actuar frente a
estos pacientes, además que no existe investigaciones anteriores, parecidas en Fundación.
10.4 Métodos, técnicas e instrumentos de investigación.
10.4.1 Métodos del nivel teórico del conocimiento
Análisis-Síntesis:
Análisis: permite analizar los conceptos generales odontopediátricos de cómo tratar a los pacientes
oncológicos sometidos a radioterapia y quimioterapia a nivel oncológico brindando conocimientos de
cuál debe ser el proceder tanto del profesional así como del padre de familia.
Síntesis: al evaluar individualmente a los niños identificar cuáles son las principales patologías que
presentan los niños sometidos a Radioterapia y Quimioterapia.
Inductivo-Deductivo:
Este método se utiliza porque al tener datos generales de las principales patologías que
experimentan los niños oncológicos sometidos a radioterapia y quimioterapia podemos identificarlas
y brindar una mejor atención y calidad de vida a estos pacientes.
Histórico-Lógico:
Se basa en la recopilación de datos proporcionados por los pacientes y en investigaciones para
fomentar un marco teórico coherente y verídico.
Para reconocer el grado de afectación en cavidad bucal que se pueden presentar en niños
sometidos a Radioterapia y Quimioterapia.
De lo Abstracto a lo Concreto:
En el transcurso del desarrollo de la odontología varias han sido las necesidades que presentan los
pacientes sometidos a Radioterapia y Quimioterapia sin embargo, poco o ninguna atención ha sido
dada por parte de los padres de familia permitiendo que estas alteraciones que se presentan en
cavidad oral sean más invasivas para la salud del niño en tratamiento.
Enfoque en sistema:
Utilizado para la construcción de un plan de tratamiento que ayude a una mejor calidad de vida a los
pacientes odontopediátricos que padecen cáncer y deben ser sometidos a tratamientos de
Radioterapia y Quimioterapia con el fin de mejorar su salud oral.
10.4.2 Métodos y técnicas del nivel empírico del conocimiento.
Observación científica: para identificar las principales patologías que pueden llegar a presentarse en
los niños luego de recibir el tratamiento de Radioterapia y Quimioterapia y conocer la importancia de
dar una información correcta del cómo se lleva a cabo el tratamiento, que se espera luego del
mismo así como conocer la importancia del odontopediatra en este tratamiento.
Análisis documental: referido al estudio de niños que han experimentado o están experimentado el
proceso de un tratamiento de cáncer con el fin de identificar las principales patologías que se
presentan y minimizarlas.
10.4.3 Técnicas.
Encuestas: por medio de las preguntas elaboradas conocer y obtener datos que nos brinden
información sobre los pacientes oncológicos odontopediátricos del hospital oncológico “Julio Enrique
Paredes” de Solca Tungurahua sometidos a tratamientos.
Entrevistas: se realizará entrevistas a especialistas encargados de la salud oral de los niños.
10.4.4 Instrumentos
Cuestionario:
Que será realizado con preguntas de tipo cerradas y abiertas para recolectar también criterios
breves relacionados con el tema en mención.
Guía de entrevista:
Se establecerán preguntas en un formato escrito, para recolectar la información procedente de los
profesionales en odontología.
Guía de observación:
Que será realizado usando una matriz para registro de datos, debidamente distribuida, según la
información que se pretende recopilar, durante el procedimiento investigativo.
Historia clínica:
Se utilizará el formato de la historia clínica universal, de amplio uso en la clínica odontológica de la
Universidad Regional Autónoma de los Andes
XI. ESQUEMA DE CONTENIDOS
1. INTRODUCCIÓN
2. MARCO TEÓRICO
2.1. Definición de cáncer
2.2. Etiología
2.3. Epidemiología en pediatría
2.4. Factores tumorales
2.5. Microbiología oral del paciente pediátrico
2.6. Manifestaciones clínicas orales del paciente pediátrico con cáncer
2.7. Cofactores que influyen en las manifestaciones del paciente pediátrico
2.8. Manifestaciones radiográficas del paciente odontopediátrico con cáncer
2.9. Manejo odontológico según el tipo de tratamiento
2.10. Medicamentos en el tratamiento de cáncer
2.11. Recomendaciones durante la consulta
3. CONCLUSIONES
4. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
5. ANEXOS
XII. APORTE TEÓRICO, SIGNIFICACIÓN PRÁCTICA Y NOVEDAD CIENTÍFICA.
Aporte teórico:
Educar y aportar con los datos obtenidos para minimizar las secuelas y alteraciones que se pueden
presentar en cavidad oral en los niños que padecen cáncer y deben ser sometidos a tratamientos de
Radioterapia y Quimioterapia y el cómo deben interactuar tanto el odontopediatra con el padre de
familia y el médico tratante para ayudar a superar esta enfermedad al paciente de la mejor manera.
Significación práctica:
Brindar una mayor información tanto a los profesionales de esta rama de la salud, a los padres de
familia y a los niños del cómo actuar frente a esta terrible enfermedad minimizando al máximo
cualquier tipo de alteración sobre todo a nivel de la cavidad oral haciendo más llevadero el
tratamiento al cual deben ser sometidos.
Novedad científica:
Lamentablemente vivimos en una sociedad en la que cada vez existen mayor índice de cáncer a
nivel infantil y la mayor preocupación de los padres se convierte en evitar que prolifere esta
patología, sin otorgar importancia a los problemas e impactos que provocan esta enfermedad a nivel
de la cavidad oral. Como responsabilidad de las universidades, les corresponde emitir
conocimientos y técnicas que disminuyan los problemas que la calidad de tratamiento de pacientes
oncológicos requiere. Este estudio emitirá recomendaciones que atenúen y traten las consecuencias
de la terapéutica utilizada lo que permitirá otorgar calidad de vida a los niños afectados por cáncer.
XII. BIBLIOGRAFÍA
1.- BATISTA de Souza, L.et al. (2006), Prevention of oral lesions in children. Peadiatric
Otorhinolaryngology, 1 era ED, Estados Unidos.
2.- CABRERIZO, M; OÑATE, R, (2005), Aspectos odontontoestomatológicos en oncología
infantil, 1 era ED, México.
3.- DOS SANTOS, J. et al. (2007), Odontológica en pacientes odontopediátricos con leucemia,
2da ED, Cuba.
4.- FERNÁNDEZ, S. (2004), Tratamiento del cáncer en pediatría: estado actual y expectativas
futuras , 2da ED, Cuba.
5.- GUYTON, A; HALL J, (2006), Tratado de Fisiología médica: control genético de la síntesis
proteica, las funciones de la célula y su reproducción celular, España.
6.- LÓPEZ, Ibor. et al. (1998). Disturbances in dental development after total body irradiation in
bone marrow transplant recipient. 1era ED, España.
7.- LÓPEZ, Ibor. et al. (2006), La etiología y prevención del cáncer pediátrico, 2 da ED, España.
8.- MILLER, R; YOUNG, J, (1994), Childhood Càncer, 1 era ED, México.
9.- PINILLOS, l. (2006) Cáncer en el Perú: retos para el milenio, 1 era ED, Perù.
XIV. LINKOGRAFÍA:
1.- ANCER, Diego, (2011), Guías para la promoción de la Salud orientada a la prevención y control
del cáncer, http://ftp2.minsa.gob.pe/descargas/ogc/especiales
2.- CASTRO, Margarita, (2011), Definig cáncer, http://www.cáncer.gov/0.1htm.
3.- CAMPELL, Pedro, (2006), Superior cáncer survival in Children Comparated to Adults,
http//www.iom.edu/-/media/Files/Activity/20files/Disease/.
4.- SIALVA, Guillermo, (2011), Coalición multisectorial al Perú contra el cáncer. Guías para la
promoción de la salud orientada a la prevención y control de cáncer
http//www.inen.sldpe/portal/documentos
Anexo N0. 2-. Encuesta.
ENCUESTA
UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICA
CARRERA DE ODONTOLOGÍA
La Universidad Regional Autónoma de Los Andes “UNIANDES”, está llevando a cabo un trabajo de
investigación
basado
en
ODONTOPEDIATRICOS
el
:
SOMETIDOS
“MANEJO
A
ODONTOLOGICO
TRATAMIENTOS
DE
EN
PACIENTES
RADIOTERAPIA
Y
QUIMIOTERAPIA DE LA FUNDACIÓN JÓVENES CONTRA EL CÁNCER. ECUADOR. SEDE
PUYO”.
Para el progreso de la investigación se requiere de su contribución por ende le pedimos responda
con la mayor honestidad a las preguntas que se formulan a continuación. La encuesta es anónima y
estrictamente personal.
Por favor seleccione con una X (equis) en el lugar que Ud. crea conveniente asignar su respuesta y
conteste en los espacios solicitados.
1. ¿Con qué frecuencia lleva a su hijo al dentista?
Cada seis meses
Cada año
Cuando hay dolor
2. ¿Su hijo ha tenido alguna complicación posterior al tratamiento odontológico?
Sí
No
3. ¿El odontólogo le ha informado sobre los riesgos al realizar extracciones a su hijo?
Sí
No
4. ¿El médico le ha recomendado realizar tratamientos dentales antes de la Radioterapia y
Quimioterapia?
Sí
No
5. ¿Ve realizar tratamientos preventivos cuando se va a la consulta dental con su hijo
(profilaxis-fluorización)?
Sí
No
6. ¿Ha observado alteraciones bucales en su hijo a partir de los tratamientos oncológicos?
Sí
No
Cuales…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
7. ¿Ha firmado el consentimiento informado en la consulta dental?
Sí
8. ¿Qué edad tiene su hijo?
1-5 años
No
6-10 años
+ de 10 años
9. ¿Utilizan una desinfección adecuada antes de atender a su hijo en la consulta dental?
Sí
No
10. ¿Cuál es el grado de afecto y paciencia que demuestra el odontólogo al atender a su hijo?
Alto
Medio
Bajo
11. ¿Muestra el odontólogo sentido de humanidad y comprensión hacia usted y su hijo?
Sí
No
Anexo N0. 3-. Entrevista
UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICA
CARRERA DE ODONTOLOGÍA
Entrevista a odontólogos
Estimado/a Doctor/a.:
La Universidad Regional Autónoma de Los Andes “UNIANDES”, está llevando a cabo un trabajo de
investigación basado en el “MANEJO ODONTOLOGICO EN PACIENTES ODONTOPEDIATRICOS
SOMETIDOS A TRATAMIENTOS DE RADIOTERAPIA Y QUIMIOTERAPIA DE LA FUNDACIÓN
JÓVENES CONTRA EL CÁNCER. ECUADOR. SEDE PUYO”. Para el progreso de la investigación
se requiere de su contribución por ende le pedimos responda con la mayor honestidad a las
preguntas que se formulan a continuación.
1. ¿Con que frecuencia llegan a su consulta niños con tratamientos de radioterapia y
quimioterapia?
Nunca
A veces
Frecuentemente
2. ¿Ha tenido complicaciones odontológicas después de tratamientos dentales en niños con
cáncer?
Sí
No
3. ¿Sigue protocolos de atención para pacientes con cáncer?
Si
No
A veces
4. ¿El índice de caries es elevado en pacientes sometidos a radioterapia y quimioterapia?
Sí
No
5. ¿Solicita orden médico para extracciones en niños con cáncer?
Sí
No
6. ¿Extraería piezas dentarias a un niño sometido a tratamientos de radioterapia y
quimioterapia en los seis meses siguientes del tratamiento?
Sí
No
7. ¿Qué complicación puede traer someter a cirugía a un niño con cáncer?
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
8.
¿Cómo calificaría usted a los pacientes oncológicos pediátricos sometidos a tratamientos
odontológicos?
Riesgo alto
Riesgo medio
Riesgo bajo
9. ¿Utilizan algún método de relajación para evitar el estrés en el paciente oncológico?
Sí
No
10. ¿Cómo previene las complicaciones en los pacientes pediátricos oncológicos?
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………
Anexo N0. 4-. Aceptación de la solicitud para el desarrollo de la tesis por parte de la
Fundación jóvenes contra el cáncer Ecuador
Anexo N0. 5-. Fotografías.
Fundación jóvenes contra el cáncer de Ecuador con sede en Puyo, en el acto de recibimiento a
Guerreros de diferentes ciudades del país, en el evento “Visitas de Esperanza” realizados los días
Viernes 21 y Sábado 22 de noviembre del 2014, dirigido a jóvenes de sextos cursos de los colegios
de la ciudad y al público en general.
Encuestas realizado a Guerreros o familiares
Cumpliendo sueños a los niños guerreros, festejos de cumpleaños y vuelos por la Amazonía.
Erik, 7 años diagnóstico: Leucemia; Joseph, 3 años diagnostico Osteosarcoma.
Visitas en las casas de los guerreros con jóvenes de la fundación
Mucositis en cavidad oral, paciente con cáncer bajo tratamiento oncológico.
Lesiones de la mucosa oral en lengua
Lesiones de la mucosa oral sublingual
Candidiasis oral en niños con cáncer bajo tratamientos de radioterapia y quimioterapia
Caries rampante en niño de tres años, tratado con radioterapia en región de cabeza y cuello
Hipoplasia del esmalte de los incisivos permanentes en niño, debido al tratamiento de quimioterapia
Visitas a Centros Educativos de la ciudad, entrega de trípticos sobre la Guía de manejo
odontológico en pacientes odontopediátricos sometidos a tratamientos de radioterapia y
quimioterapia
Entregas de Guías de manejo odontológico a familiares de pacientes odontopediátricos sometidos
a tratamientos de radioterapia y quimioterapia
Anexo N0. 6-. Datos proporcionados por Hospital Oncológico “Solón Espinoza Ayala” de Quito,
Área de registro Nacional de tumores.
Anexo N0. 7-. Informe de actividades, logros alcanzados y objetivos de la Fundación Jóvenes
contra el cáncer, sede en la ciudad de Puyo.
Anexo N0. 8-. Guía de manejo odontológico en pacientes Odontopediátricos sometidos a
tratamientos de radioterapia y quimioterapia fundación jóvenes contra el cáncer Ecuador, sede
Puyo.
.
¿QUÉ ES EL CÁNCER?
El cáncer es un crecimiento tisular producido por la proliferación continua de células anormales con
capacidad de invasión y destrucción de otros tejidos, puede originarse a partir de cualquier tipo
de célula en cualquier tejido corporal, no es una enfermedad única sino un conjunto
de
enfermedades que se clasifican en función del tejido y célula de origen.
El cáncer es curable siempre y cuando se haga un diagnóstico precoz. La boca después de la piel
es el órgano más accesible a la inspección y al examen; el papel del médico y del odontólogo es
fundamental ya que son los profesionales que deben hacer el diagnóstico inicial del cáncer tomando
en cuenta todas las otras lesiones que se convierten en diagnósticos diferenciales de otras
enfermedades sistémicas, por tanto es importante realizar exámenes rutinarios, incluso en aquellos
pacientes sin lesiones orales y con presencia de factores de riesgo, ya que la detección del cáncer
se hace regularmente cuando el paciente siente dolor o cuando se hace más visible, es decir
cuando es más grande la lesión.
Existen varios cientos de formas distintas de cáncer, siendo tres los principales subtipos:
Los sarcomas que proceden del tejido conectivo como huesos, cartílagos, nervios, vasos
sanguíneos, músculos y tejido adiposo.
Los carcinomas que proceden de tejidos epiteliales como la piel o de los epitelios que
tapizan las cavidades y órganos corporales, y de los tejidos glandulares de la mama y
próstata.
En el tercer subtipo se encuentran las leucemias y los linfomas, que incluyen los cánceres
de los tejidos formadores de las células sanguíneas, producen inflamación de los ganglios
linfáticos, invasión del bazo, médula ósea, y sobreproducción de células blancas
inmaduras.
Tratamiento oncológico mediante quimioterapia
"Quimioterapia" es el nombre que se da a los medicamentos encargados de destruir las células que
se dividen y reproducen activamente. A diferencia de las células sanas, las células cancerosas se
reproducen de forma continua, porque no responden a las señales comunes que controlan el
crecimiento celular. La quimioterapia actúa interrumpiendo la rápida división de las células
cancerosas y destruyéndolas. A diferencia de la radioterapia, que destruye las células cancerosas
de un tumor en un lugar específico del cuerpo, la quimioterapia actúa para tratar el cáncer en todo el
cuerpo.
Si al niño le diagnosticaron cáncer,
un oncólogo infantil
trabajará en conjunto con otros
profesionales de la salud a fin de determinar el régimen de quimioterapia más adecuado para su
hijo.
Los efectos secundarios de la quimioterapia que pueden aparecer son:
Precoces: comprendidos entre el primer día y el tercer día, los síntomas que aparecerán
son: diarrea, náuseas, vómito, malestar, adinamia, agitación, artralgias, exantemas.
Inmediatos: comprendidos entre el 7 día al día 21 de tratamiento, los síntomas a
manifestarse en los pacientes son: mucositis, mielosupresión, neutropenia, plaquetopenia,
anemia, infecciones por herpes simple o Cándida albicans, hemorragias y xerostomía
aunque no es tan común.
Tardíos: luego de unos meses de haber recibido el tratamiento, los síntomas a presentarse
son: alopecia, inmunosupresión, neurotoxicidad, miocardiopatías, toxicidad local.
No todas las personas experimentan todos los efectos secundarios, algunas personas experimentan
unos pocos, si es que llegan a experimentar algo, la gravedad de los efectos secundarios varía en
gran medida de acuerdo con la persona, otras enfermedades de salud general, de la etapa de la
enfermedad y de la capacidad del organismo de luchar contra la enfermedad.
Tratamiento oncológico mediante radioterapia
La radioterapia es el uso de rayos de alta energía para destruir las células con cáncer, se puede
utilizar sola para tratar de curar el cáncer o para reducir algunas de las molestias que genera el
tumor.
La decisión sobre el uso de la radioterapia dependerá del tipo de tumor, el lugar donde se encuentra
y los objetivos del tratamiento. Según la localización del tratamiento, la radioterapia también puede
causar efectos secundarios no deseados. Éstos pueden ser molestias en la boca, estómago o
intestinos, irritación en la piel u otros problemas.
Las complicaciones más frecuentes de la radioterapia que pueden llegar a presentar en los
pacientes son:
Mucositis: inmediatas a las dos semanas de la aplicación y es reversible.
Eritema: inmediata a los pocos días de la aplicación y es reversible.
Disgeusia: inmediata a las dos semanas de la aplicación y es parcialmente reversible.
Infecciones secundarias (candidiasis y herpes labial): inmediatas y reversibles, resultado de
la mucositis y xerostomía.
Xerostomía: inmediata a las dos semanas de la aplicación, e irreversible si la dosis pasa los
60 Gy.
Depilación: inmediata puede ser reversible e irreversible.
Caries por irradiación: tardía e irreversible.
Trismus: tardía aparece a los tres ó seis meses de haber aplicado el tratamiento.
Osteorradionecrosis: tardía aparece a los tres meses ó a los años luego de haber aplicado
la radioterapia es irreversible.
Necrosis pulpar y dolor: tardía e irreversible.
Alteraciones dentarias: inmediatas y tardías a causa de recibir y emitir las radiaciones.
Disfagia: inmediata a causa de la xerostomía y disgeusia.
Niños con cáncer
Lamentablemente el cáncer también afecta a los niños, es la segunda causa de muerte en este
grupo después de los accidentes, puede manifestarse mediante síntomas similares a las
enfermedades benignas, el reto para los pediatras es el estar alerta a los signos que hagan
sospechar un diagnóstico de cáncer, además de las manifestaciones clásicas se ha de evaluar
cualquier signo o síntoma persistente no explicado; como parte de la evaluación diagnóstica el
pediatra o el oncólogo pediátrico deben incluir comunicación del posible diagnóstico al paciente o a
su familia de manera informativa y delicada.
Los tipos de cáncer más comunes en este grupo etario son: leucemia, cáncer del sistema nervioso
central (tumores de cerebro y médula espinal), linfomas, cáncer de hueso y cáncer de tejidos
blandos.
Estos pacientes además tienen necesidades especiales que requieren de servicios integrales de
muchos proveedores de cuidado médico y de servicios de apoyo, contando con programas
específicamente para cada infante según su desarrollo único cambiante y sus necesidades físicas y
emocionales. El equipo médico le ayudará a identificar las necesidades únicas de su hijo y las de su
familia en muchas áreas, como el hogar, la escuela, el lugar de trabajo y la comunidad
¿Qué profesionales intervienen en el cuidado de los pacientes?
Son numerosos los profesionales que forman parte del equipo disponible para ofrecer ayuda al
paciente y a la familia. Cada hospital o centro sanitario tiene su propio estilo, por lo que los
integrantes del equipo pueden variar de un centro a otro, entre los profesionales tenemos:
Anestesista, cirujano, endocrinólogo, enfermera de oncología, farmacólogo, fisioterapeuta,
hematólogo, neurocirujano, neurólogo, oncólogo, patólogo, psicooncólogo, radioterapeuta,
odontólogo, trabajador social, entre otros.
Papel del odontólogo frente al cáncer oral y sus terapias
Todo paciente oncológico deberá acudir a la consulta dental antes de ser sometido al tratamiento
por radioterapia o quimioterapia o a la conjunción de ambas. En todo caso, independientemente del
momento que llegue el paciente, el paso inicial consiste en hacer una historia clínica detallada en la
que se debe constatar todos los datos de la terapéutica antineoplásica y para ello es relevante una
estrecha comunicación del odontólogo con el médico oncólogo.
El protocolo de atención antes, durante y después de la radioterapia y quimioterapia está descrito
de la siguiente forma:
Antes del tratamiento oncológico:
Historia clínica minuciosa
Exploración oral
Radiografías (panorámicas, periapicales, aleta de mordida)
Sialometría cuantitativa
Instrucción personal o familiar en higiene oral
Profilaxis dental
Flúor tópico
Explorar y tratar inflamaciones crónicas de los maxilares
Extracción de diente en casos necesarios
Las exodoncias deben ser realizadas por lo menos con dos semanas de antelación
Se recomienda para las cirugías mayores una antelación de cuatro a seis semanas
Sellados de las fisuras en premolares y molares recién erupcionados de los niños
Durante el tratamiento oncológico
Prevención y control del estado bucodentario
Evitar cualquier maniobra invasiva en la cavidad oral
Mantener buena higiene oral
Eliminar dieta cariogénica
Colutorios antisépticos
Fluorizaciones
Alivio de la mucositis y xerostomía
Protección de las glándulas salivales con dispositivos de plomo
Evitar extracciones dentarias
Después del tratamiento oncológico
Higiene oral y fluorizaciones continuadas
Evitar exodoncias al menos 1 año y si es imprescindible cobertura antibiótica (48 h antes /
15 días después)
Mecanoterapia para el trismus
Tratamientos de las inflamaciones, mucositis y xerostomía
Revisiones cada mes en el primer semestre, cada tres meses en el primer año y cada seis
meses hasta cumplir tres años.
Objetivos odontológicos en el Paciente Oncológico
Los objetivos de nuestro trabajo en la tarea multidisciplinar del tratamiento oncológico están
encaminados a mejorar la vida del paciente durante y tras el tratamiento, evitando con medidas
preventivas (si es posible) la mayoría de efectos secundarios; así mismo se buscará restaurar
cuando sea posible las alteraciones o deformidades y desarrollar un programa de atención al
paciente para controlar y monitorizar su salud bucodental
Recomendaciones para el tratamiento dental en pacientes oncológicos pediátricos
Aproximadamente un 40% de los pacientes diagnosticados con cáncer cada año desarrollan
complicaciones bucales a cusa de los tratamientos implementados.
Los tejidos bucales pueden verse afectados por todas las formas de la terapéutica oncológica,
incluidos tratamientos con radiación en cabeza y cuello, quimioterapia, trasplante de medula ósea y
cirugía maxilofacial.
Las complicaciones pueden ser agudas o crónicas. Las más comunes abarcan la inflamación de las
mucosas, ulceración, hemorragias, infecciones bacterianas, virales, micóticas, infecciones dentarias
y periodontales, anormalidades de crecimiento y desarrollo, osteorradionecrosis y disfunción de las
glándulas salivales. Estas complicaciones son frecuentemente dolorosas, disminuyen la calidad de
vida y afectan la tolerancia al tratamiento. Además pueden interferir con la función quimiosensorial y
la alimentación, perjudicar el estado nutricional y servir de puerta de entrada para infecciones
sistemáticas graves.
De acuerdo con la Academia Americana de Odontología Pediátrica, la intervención debe regirse
según las siguientes recomendaciones hematológicas:
1. Los tratamientos dentales electivos se llevarán a cabo solo si en número de neutrófilos
˃1000/mm3 y el de plaquetas ˃40000/mm3. .
2. Los procedimientos dentales de urgencia para eliminar las fuentes de infección pueden
llevarse a cabo en cualquier estado hematológico, de forma coordinada con el servicio de
oncología. Se considera la reposición de plaquetas si < 40000/mm 3.
3. Procedimientos dentales preventivos (diariamente).
Recuento de neutrófilos >500/mm3.y de plaquetas >20000/mm3., cepillado y seda
dental.
Recuento de neutrófilos <500/mm3 y/o de plaquetas <20000/mm3. , utilizar una gasa
4. Profilaxis antibiótica. Se debe aplicar el protocolo de profilaxis para pacientes al riesgo
recomendado por la American Heart Association si el número de neutrófilos es < 500/mm3
y/o el recuento total de células blancas es < 2000/mm 3, el paciente tiene insertado un
catéter venoso central o toma fármacos inmunosupresores
Cáncer pediátrico en Ecuador – tasa de incidencia por edad y sexo
Según datos proporcionados por registro de tumores del hospital oncológico Solón Espinoza Ayala
(SOLCA) de Quito, durante el período 2006-2010 los cinco tipos de cánceres más comunes en
orden descendente que afectan a los pacientes pediátricos atendidos en este hospital son:
6. Leucemia
7. Linfoma
8. Tumores del sistema nervioso central
9. Neuroblastomas
10. Retinoblastomas
EFECTOS SECUNDARIOS DE LA RADIOTERAPIA Y QUIMIOTERAPIA A NIVEL ORAL
1.- MUCOSITIS
La mucosa oral es un lugar especialmente propicio a sufrir esta acción lesiva por su elevado índice
mitótico; las células de la cavidad bucal están sometidas a un proceso rápido de recambio a lo largo
de un ciclo de 7 a 14 días. Las lesiones aparecen poco después de iniciarse el tratamiento,
alcanzan su máxima expresión al cabo de una semana y desaparecen gradualmente una vez
finalizada ésta, sin dejar cicatrices en el curso de 2 a 3 semanas cuando el paciente no se
encuentra en estado de mielosupresión.
La mucositis es una inflamación de las mucosas digestivas como consecuencia tóxica de la
quimioterapia o la radioterapia. En general afecta a la mucosa bucal donde pueden aparecer desde
pequeñas lesiones eritematosas hasta úlceras muy dolorosas que interfieren con la ingesta normal y
en ocasiones se sobreinfectan lo que muchas veces obliga a la interrupción del tratamiento.
En el caso de mucositis oral en mejillas, carrillos y sobretodo en encías producidas por la
radioterapia y quimioterapia, el tratamiento es principalmente paliativo e incluye los siguientes pasos
de autocuidado que básicamente consisten en mantener la boca húmeda, limpia y libre de placa al
fin de prevenir cualquier infección o complicación a nivel periodontal:
1. Lavados bucales con solución de bicarbonato de sodio (una cucharadita de 5mg
aproximadamente en medio vaso de agua a 100 mililitros aproximadamente) cuatro veces al
día sin deglutirla.
2. En caso de dolor utilizar anestésicos
tópicos como xilocaína al 2% en solución
viscosa, es importante advertir que no debe
utilizar este medicamento antes de empezar a
ingerir alimentos, ya que al deglutir entra en
contacto por medio de los alimentos con el
paladar blando, epiglotis produciendo asfixia.
3. Utilizar como enjuague bucal para la
remoción de placa bacteriana clorhexidina y no
enjuagues como Listerine u otros que
contengan alcohol, los cuales pueden irritar.
También debe advertirse que debe ser usado esporádicamente, puesto que corre con el
riesgo de interrumpir el crecimiento normal de la flora bacteriana normal.
4. Deben prohibirse los alimentos calientes, con textura gruesa, así como los ácidos ya que
empeoran la sensación de dolor.
5. Se debe recomendar al paciente visitar al odontólogo cada tres meses para la realización
de una profilaxis con el objetivo de retirar la placa bacteriana que produce enfermedad
periodontal y propicia la entrada de virus, bacterias y hongos como Cándida albicans.
El examen periódico y apropiado de la mucosa oral, antes, durante y después del tratamiento
oncológico, es de suma importancia, en la que se debe utilizar iluminación adecuada, inspeccionar
cuidadosamente los labios, la lengua, las encías, las piezas dentarias y demás superficies mucosas,
observando la coloración, humedad y textura de estas estructuras.
Existen numerosas escalas para clasificar la mucositis, las 2 más frecuentemente utilizadas son:
CLASIFICACION DE LA MUCOSITIS SEGÚN LA OMS
GRADOS Y EFECTOS ADVERSOS
0: Sin cambios
I: Eritema. No dolor. Voz normal
II: Eritema/úlceras. Puede ingerir sólidos. Dolor leve
III: Úlceras. Puede ingerir solo líquidos. Dificultad para hablar. Dolor moderado
IV: Úlceras extensas. Es imposible la alimentación. Dolor severo
CLASIFICACIÓN DE MUCOSITIS SEGÚN EL NCI
Grado 1: Asintomático o síntomas leves. Sin indicación de intervenir.
Grado 2: Dolor moderado, no interfiere con la ingesta oral. Se debe modificar la dieta.
Grado 3: Dolor severo, interfiere con la ingesta oral
Grado 4: Consecuencias potencialmente letales, se requiere intervención urgente.
Grado 5: Muerte
Lesiones de la mucosa oral en lengua
Lesiones de la mucosa oral sublingual
2.- DISGEUSIA
Es la alteración del gusto, que se produce como una respuesta temprana de la radiación y a
menudo, procede de la mucositis. La radioterapia de cuello y cabeza, afecta el gusto, pudiendo
resultar en pérdida de peso.
Características clínicas
Sensación de ardor bucal, lengua eritematosa y no sensación de los sabores básicos, dulce, salado,
amargo, ácido. La pérdida del gusto no sólo es un resultado de la irradiación, también está
relacionado con la reducción del flujo salival.
Los pacientes que reciben quimioterapia pueden sentir un sabor desagradable secundario a la
difusión del fármaco en la cavidad oral. Además, los pacientes de quimioterapia suelen notificar
disgeusia en las primeras semanas después del cese de la terapia citotóxica. En general, este
síntoma es reversible y la sensación de sabor se normaliza en pocos meses. En muchos casos, la
agudeza del sabor se recupera dos o tres meses después del cese de la radiación. Sin embargo,
muchos otros pacientes presentan hipogeusia permanente.
La terapia para los cambios del gusto se basa en:
Asesoría nutricional/modificación.
Evitar alimentos desagradables, ampliar una dieta agradable en color, forma u olor.
El Sulfato de Zinc (220mg), dada dos veces al día, con las comidas, ha sido reportado por
mejorar la sensación del gusto en algunos pacientes.
3.- ERITEMA
El eritema multiforme es un trastorno de la piel frecuente.
Consiste en lesiones circulares similar a un blanco o una diana,
tienen un anillo claro color rojizo y un anillo externo color rojo
oscuro. Estas lesiones aparecen repentinamente en las
piernas, brazos, palmas, manos, pies y dentro de la boca
Existen dos clases de eritema:
El eritema multiforme menor es la forma más frecuente.
Suele ser leve, se asocia frecuentemente con: Virus del herpes
simple: el mismo virus que causa herpes labial
El eritema multiforme mayor, aunque es raro, puede ser de amenaza para la vida. Esta
forma grave del trastorno suele causar lesiones localizadas con ampollas dolorosas, tienden
a aparecer en el tronco, los ojos, el interior de la boca y los genitales.
Los desencadenantes conectados con el eritema multiforme mayor incluyen:
Infección por micoplasma (infección pulmonar bacteriana)
Consumo de cocaína
Antecedentes de radioterapia
Diversos fármacos de quimipterapia como: asparaginasa, bleomicina, carboplatina,
carmustina, ciclofosfamida, fluorouracilo, lomustina, plicamicina, procarbazina, etc.
Los síntomas incluyen:
Comezón
Fiebre
Sensación general de estar enfermo
Articulaciones que duelen
Problemas de la visión : Ojos que arden, duelen o causan picazón
Úlceras bucales
El tratamiento para esta condición incluye:
Eliminar la causa o el factor desencadenante (si se los conoce)
Aliviar los síntomas
Prevenir la infección de las lesiones (en el eritema multiforme mayor)
Las opciones de tratamiento incluyen:
Control de los síntomas
Se recomienda colocar compresas húmedas, así como cremas esteroides tópicas para
ayudar a aliviar el malestar y la comezón y paracetamol para reducir el dolor y la fiebre.
4.- GLOSODINIA
La glosodinia o síndrome de la boca ardiente es una enfermedad poco conocida que produce
sensaciones dolorosas de quemazón intensa en la boca y ardor generalizado en la cavidad bucal.
Físicamente es indetectable para el médico si el paciente no manifiesta su queja, porque a simple
vista no se detecta ninguna anomalía en la boca, lo que ha llevado en ocasiones a diagnosticar esta
enfermedad como un trastorno psicosomático.
Los pacientes que se quejan de esta dolencia, también acusan síntomas propios de la xerostomía y
de la disgeusia, que en ocasiones son efectos secundarios de la quimioterapia. Hasta la fecha las
dolencias del síndrome de la boca ardiente se han enfocado hacia tratamientos como
antidepresivos.
Es conveniente que tomemos precauciones y examinemos la sequedad de la boca del paciente, ya
que no solo puede causar el dolor que le aflige sino que las glándulas salivales pueden darnos más
datos empíricos si observamos que no hay la adecuada cantidad de saliva que debiera estar
produciéndose. Las áreas más afectadas por el dolor se suelen asociar con el dolor persistente de
las llagas de la boca u otras lesiones
5.- XEROSTOMÍA
Es el síntoma que define la sensación subjetiva de sequedad de la boca por mal funcionamiento de
las glándulas salivales. El término xerostomía procede del griego xerós (seco) + stóma (boca). La
xerostomía puede objetivarse cuando se detecta una disminución del flujo de saliva inferior a la
mitad tanto en reposo como con estímulo. La xerostomía no indica necesariamente una sequedad
objetiva de la mucosa de la cavidad oral, pues el umbral de la sensación de boca seca es variable
en cada persona y no todos los casos de hipofunción salival se acompañan de sequedad bucal.
La respuesta clínica inicial del paciente postirradiado se refleja en el aumento de la glándula salival
asociada con dolor y boca seca. Hay tendencia a una disminución continua del flujo salival por
algunos meses después de la radioterapia debido a la degeneración progresiva de las glándulas y la
recuperación máxima de ésta se puede producir de 6 a 12 meses postratamiento. Se han reportado
cambios en la composición salival posirradiación del paciente, estos cambios pueden ser
disminución ligera del pH y de la capacidad amortiguadora, observándose un incremento en la
concentración de proteínas, magnesio, calcio y cloruro de sodio.
Efectos de la xerostomía:
Efectos sobre los tejidos blandos:
La alteración de la película salival hace a los tejidos blandos más susceptibles, facilita la
colonización por parte de la microbiota oportunista y esto a su vez favorece la inflamación de las
mucosas (mucositis), la presencia de ulceraciones dolorosas, infecciones locales (candidiasis),
sensibilidad, queilitis angular, ardor en la mucosa bucal y lengua, la masticación, la deglución y el
habla se dificultan debido a la disminución de lubricantes salivales, hay aumento en la sensibilidad
de los sabores fuertes como la sal, ácidos, pastas dentales, etc.
Clínicamente la lengua se observa eritematosa, fisurada y con atrofia de sus papilas.
Se maneja poca información acerca de la relación entre xerostomía y enfermedad periodontal.
Fergurson afirma que la enfermedad periodontal es un problema de los individuos con xerostomía
debido a la acumulación de placa dental y restos de alimentos. Joyston-Bechal señalan que los
tejidos periodontales pueden presentar alteraciones por los efectos de la radiación, ya que la
capacidad de reparación y remodelado óseo está afectada. Así mismo, la periodontitis crónica
preexistente a la terapia de radiación, precipita a una osteoradionecrosis.
Efectos sobre los tejidos dentarios:
Cuando existe disminución del flujo salival, se favorece al acúmulo de placa dental y depósitos
alimenticios y en consecuencia se puede observar un aumento en el índice de caries. Estas caries
se manifiestan en sitios no usuales como las superficies radiculares y las caras vestibulares,
linguales
y
superficies
incisales
de
los
dientes.
Cuidados odontológicos para pacientes con xerostomía
La identificación temprana del paciente con xerostomía seguida por la intervención rápida es lo más
aconsejable para prevenir las consecuencias de esta alteración, con énfasis en visitas frecuentes al
odontólogo cada 3 ó 4 meses.
Las medidas preventivas incluyen: vigilancia de la higiene bucal, prevención de infecciones,
humectación de la cavidad bucal, mantenimiento de la integridad de la mucosa bucal y un óptimo
estado nutricional del paciente oncológico.
Medidas de higiene bucal: Los pacientes con xerostomía deberán reforzar las técnicas de higiene
bucal que incluyen el uso del cepillo dental con las cerdas más suaves del mercado, pastas dentales
con fluoruros, uso del hilo dental y enjuagues bucales.
Los geles con fluoruro de sodio al 1% o gel de fluorfosfato acidulado al 1% y el uso de pastas
dentales que contengan fluoruros pueden ser aplicados en el cepillo dental y dejar el gel sobre los
dientes de 2 a 3 minutos antes de escupirlos.
El gel de fluoruro también puede ser aplicado en cubetas individuales bien ajustadas que se
colocan sobre los dientes dejándose por 4 minutos antes de remover la cubeta. Se recomienda este
tipo de aplicación con una frecuencia semanal durante un lapso de cuatro a seis semanas.
Los enjuagues bucales también ayudan a la
eliminación de detritus alimenticios y a mantener
la mucosa lubricada, pero pueden producir ardor
al paciente cuando la mucosa está alterada, en
esos casos, se recomienda el uso de soluciones
salinas o enjuagues con bicarbonato de sodio.
Estos enjuagues se recomiendan cada 2 a 4 horas
dependiendo de la necesidad del paciente. El uso
de enjuagues bucales con clorhexidina al 0,12% dos veces al día o la aplicación de clorhexidina en
gel al 1% todas las noches por 14 días, puede reducir el contaje de Lactobacillus disminuyendo la
formación de caries dental.
6.- Caries por irradiación
La caries inducida por radiación es una forma de caries rampante, que es causada por un cambio
cuantitativo en la saliva, resultando de un daño en la glándula salival.
Caries rampante en infante, tratado con radioterapia
Manejo clínico
El paciente debe tener una instrucción adecuada en la eliminación de la placa dental y debe tener
claro que él tiene la responsabilidad primordial de la prevención de la caries.
Ciertos principios podrían ser seguidos en el tratamiento de caries inducida por radiación como son:
Prevenir la hiposalivación contribuirá a la prevención de caries por radiación; algunas medidas
incluyen una rigurosa higiene oral, aplicación diaria de flúor tópico como prevención, limitación
de alimentos cariogénicos.
Técnicas de higiene, como la limpieza con seda dental con agentes reveladores de placa,
pueden ser beneficiosas. Las lesiones cariosas deben ser restauradas antes de comenzar la
radioterapia.
El paciente con caries debe seguir las siguientes indicaciones:
Indicaciones dietéticas con énfasis en la restricción de azúcar e ingesta de carbohidratos.
Medicamentos endulzados con azúcares deben ser evitados. Usar crema dental fluorada dos
veces diarias.
Fluoruro adicional es recomendado para algunos pacientes, especialmente los que presentan
casos severos de xerostomía, una aplicación semanal de 0,2 % de gel fluoruro, aplicado
individualmente o por xilitol, en gomas de mascar u otros productos con alto contenido de xilitol,
son recomendados para uso diario.
Productos de remineralización como fosfatos de calcio, contenidos en tabletas o preparaciones
de fosfopéptidos de caseína, son recomendados para uso diario. También la leche y productos
probióticos pueden ser benéficos para el paciente.
Mantener una buena higiene oral diaria, incluyendo la limpieza en los espacios interdentales.
7.-Trismus
Es una contracción tónica de los músculos masticatorios que provocan un cierre forzado de la boca.
Puede desarrollarse cuando estos músculos se encuentran incluidos en los campos de la radiación,
limitando la apertura de la boca debido la fibrosis muscular y a cambios fibróticos en la cápsula de
la articulación temporomandibular.
El trismus puede ser evidente durante la terapia, pero generalmente se manifiesta de 3 a 6 meses
después del tratamiento. Los pacientes deben comenzar a practicar ejercicios de apertura de la
boca en forma preventiva si los músculos masticatorios recibirán radiación intensa.
El tratamiento se basará en la administración de relajantes musculares y fisioterapia oral.
Para poder seguir la evolución se debería medir la distancia interincisal máxima antes de comenzar
la radioterapia para poder comprobar si se pierde apertura y si se va recuperando tras el
tratamiento.
8.- Osteorradionecrosis
Es la pérdida de hueso por acción deletérea de las radiaciones sobre las células óseas, que mueren
por el menor aporte de sangre, por ende de oxígeno y demás nutrientes, debido a periarteritis y
endarteritis inducidas por la radiación. Los principales factores causantes de osteoradionecrosis son
biopsias de hueso, cirugías, trauma por prótesis, enfermedades dentales o periodontales y
extracciones realizadas después de la radioterapia, dientes irreparables debido a caries,
enfermedad periodontal o lesiones radiculares, pueden causar infección del hueso y progresión a
ORN, por baja vascularidad y la inhabilidad de reparar los tejidos irradiados.
Las manifestaciones clínicas y radiográficas de Osteorradionecrosis / Osteonecrosis son:
Dolor intenso profundo que dura varias semanas posteriores a la cirugía oral.
Infección e inflamación de la cara.
Trismos, abscesos y fístula.
Infecciones secundarias necrosis en piel y mucosas.
Radiográficamente hueso expuesto que no cicatriza con pérdida del trabeculado.
Las imágenes radiolúcidas con imágenes radiopacas de aspecto moteado, zonas de
reabsorción formación de secuestros óseos, cambios osteocleróticos alrededor de la zona
de destrucción.
Lo que se recomienda odontológicamente en paciente con osteorradionecrosis es:
Realizar una valoración y atención por cirujano maxilofacial o el oncólogo oral, para
tratamiento integral.
Solicitar, por medio de remisión al médico oncólogo la terapia con oxígeno hiperbárico que
consiste en la administración sistemática intermitente de oxígeno 100% bajo presión mayor a
una atmósfera. Se realizan 20 sesiones a 2,4 atmósferas durante 90 minutos, 5 ó 6 veces a
la semana antes del acto quirúrgico y se continúan diez sesiones después de la cirugía (en
el tejido irradiado, aumenta los niveles de oxígeno en un 85%, incrementa la probabilidad de
cicatrización y previene la Osteorradionecrosis).
Si la osteorradionecrosis es diagnosticada tempranamente se debe realizar debridamiento
local, tratamiento antibiótico y ultrasonografía.
9.- Alteraciones dentarias
Durante el tratamiento del cáncer, el desarrollo dentario puede ser afectado por la radiación y por
factores sistémicos de los cuales se pueden destacar algunos disturbios metabólicos causados por
la quimioterapia, terapias antibióticas, desequilibrios nutricionales y fiebres. Los daños que pueden
ocasionar al desarrollo dental de los niños sometidos a radioterapia y quimioterapia dependen de:
la edad del niño en el inicio del tratamiento, de la dosis y de la duración de la terapia recibida.
De entre las secuelas bucales tardías ocasionadas por la terapia antineoplásica podemos destacar
entre las más comunes: Agenesia, erupción retrasada o deformidades anatómicas.
Agenesia dentaria: es la ausencia congénita de dientes y constituye la anomalía del desarrollo
más frecuente del ser humano. Según el índice de Clasificación de Enfermedades con fines
epidemiológicos de la Organización Mundial de la Salud adoptada por diversos investigadores,
se reconoce la agenesia dental como la falta de desarrollo de un germen dental.
Erupción dentaria tardía: La erupción dental es un proceso local y programado dentro de la
edad cronológica del paciente; sin embargo, existen variaciones de la norma en cuanto al
tiempo de erupción debida a factores locales, sistémicos o genéricos.
Los factores por los cuales se puede presentar una erupción dentaria tardía son:
1.- Factores locales (Traumatismos, impactación, anquilosis, quistes dentígeros y periodontitis
periapical, dientes supernumerarios, tumores odontogénicos y odontomas, fibromatosis gingival)
2.- Factores sistémicos (Malnutrición, déficit de la hormona del crecimiento, tratamientos de
radioterapia y quimioterapia, parálisis cerebral infantil, infección por VIH, fisura palatina).
10.- Disfagia
Dificultad deglutoria localizada en el istmo de las
fauces o en la propia faringe, que impide que el bolo
alimenticio inicie su tránsito por el esófago,
convirtiéndose en un trastornó grave que origina
malnutrición e implica riesgo de neumonía por
aspiración.
Algunas personas sienten náuseas, tienen tos o se
ahogan al intentar tragar, mientras que otros sienten
dolor o tienen la sensación de que la comida les queda atascada en la garganta.
Los efectos secundarios del tratamiento para el cáncer que también pueden causar dificultades
para tragar incluyen: mucositis, infecciones de la boca, hinchazón o constricción de la garganta o el
esófago causadas por la radioterapia o la cirugía, cambios físicos en la boca, los maxilares, la
garganta o el esófago.
La gravedad de la disfagia inducida por la radiación depende de los siguientes factores:
Dosis total de radiación.
Tamaño de la fracción y programa.
Técnicas de administración del tratamiento.
Quimioterapia simultánea.
Factores genéticos.
Estado de alimentación.
Factores psicológicos para afrontar situaciones.
Consejos sobre alimentación para pacientes con dificultades para tragar
Es posible que determinados métodos funcionen mejor para algunas personas que para otras,
según la gravedad y la causa de los problemas para tragar.
Se debería probar diferentes tipos de alimentos y maneras de ingerir hasta encontrar la mejor
opción, teniendo en cuenta siempre que la meta es llevar una dieta nutritiva con las suficientes
calorías, proteínas, vitaminas y minerales.
A continuación se incluyen algunos consejos adicionales.
Se recomienda ingerir alimentos blandos y suaves como yogur, budín o helado.
Es importante espesar los líquidos agregando gelatina, tapioca, cereal de arroz para bebés
o productos para espesar líquidos. Por lo general los líquidos más espesos son más fáciles
de tragar.
Usar un sorbete para beber líquidos y alimentos blandos.
Es aconsejable introducir en la boca bocados pequeños y masticarlos lenta y
minuciosamente.
Se recomienda a los pacientes sentarse derecho al momento de beber o ingerir algún
alimento.
Se debe evitar los alimentos secos, ásperos o duros y los alimentos que deban masticarse
mucho.
11.- Infecciones
La presencia constante de microorganismos en la cavidad bucal es un factor de riesgo para la
aparición de infecciones durante la quimioterapia, agravado por una higiene oral deficiente y un
estado inmunitario disminuido por la mielosupresión (disminución de la actividad de la médula ósea,
lo que produce menos glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas). La quimioterapia produce una
neutropenia (disminución de granulocitos en sangre) aproximadamente a los siete días de su inicio,
por lo que las infecciones durante este periodo (bacterianas, fúngica y reactivaciones del virus del
herpes simple) constituyen una de las complicaciones más graves, pudiendo llevar incluso a la
muerte del paciente. En un artículo de Epstein, señala que más de un 25% de las sepsis en los
pacientes oncológicos, podrían tener su origen en la cavidad bucal. De aquí la importancia y la
insistencia en la cuidadosa y minuciosa higiene oral.
Las infecciones más comunes son:
Candidiasis: El muguet o candidiasis bucal es el nombre con el que habitualmente nos referimos
a la infección del área oral por un hongo llamado Cándida albicans.
Su manifestación clínica más habitual es la aparición de una capa blanquecina espesa que
cubre la lengua, y en ocasiones también el paladar y la cara interna de las mejillas. El muguet
tiene un aspecto algodonoso y compacto, como si fuera yogur o leche cortada.
Tratamientos:
En un caso leve de candidiasis bucal después de tomar antibióticos, se debe consumir yogur o
tomar cápsulas de acidófilos de venta libre. Esto ayudará a restablecer un equilibrio saludable de
microbios en la boca.
Para un caso de candidiasis bucal más grave, el médico puede recetar:
Un enjuague bucal antimicótico (nistatina)
Tabletas (clotrimazol)
Medicamentos antimicóticos tomados como píldoras o jarabe. Estos medicamentos incluyen
fluconazol (Diflucan) o itraconazol
Herpes Labial: se trata de una infección altamente contagiosa provocada por el virus del herpes
simple.
Este tipo de virus se adquiere desde la infancia, permanece latente en el organismo y puede
activarse como resultado del estrés, fuerte golpe en la boca y quemaduras ocasionadas por los
rayos solares. Los síntomas iniciales suelen comportar sensaciones de hormigueo, quemazón o
picor en torno a los bordes de los labios o la nariz; luego aparecen las principales pápulas, que
constituyen las vesículas.
Se desarrolla entonces la segunda fase de la afección, en la cual la vesícula formada en el
borde del labio o cerca de él, incluso en la nariz, estalla para convertirse en el típico herpes
labial cubierto con costra. Después de formarse la costra amarillenta sobre la vesícula,
comienza el período de curación de las lesiones.
El período de incubación de la enfermedad es de unas dos semanas tras el contacto con la
persona infectada.
CANDIDIASIS
HERPES LABIAL
Tratamiento
Los síntomas del herpes labial desaparecen espontáneamente en unas dos semanas. La
utilización de fármacos antivirales (por ejemplo: famciclovir, aciclovir y valaciclovir) de uso
oral puede hacer más breve el curso de los síntomas y aliviar el dolor
Las cremas tópicas antivirales pueden ser utilizadas y deben ser aplicadas cada dos horas.
Lavar las ampollas con abundante agua y jabón (preferentemente uno antibacterial) para
minimizar las posibilidades de que el virus se propague a otras zonas de la piel
Colocar hielo puede aliviar un poco el dolor, además que para prevenir futuros brotes se
recomienda la utilización de bloqueador solar y bálsamo labial.
12.- Hemorragia
Es la salida de la sangre del interior de los vasos. La alteración de
la hemostasia es un fenómeno relativamente común en algunas
enfermedades neoplásicas, sobre todo las que afectan al tejido
linfohematopoyético. La posibilidad de que un paciente con cáncer
sufra una hemorragia en la cavidad bucal estaría en función de la
plaquetopenia ocasionada tanto por la enfermedad de base como por la mielosupresión debida al
tratamiento oncológico. Clínicamente pueden manifestarse en forma de petequias (pequeños puntos
rojos formados por el sangrado por debajo de la piel ante la rotura de vasos sanguíneos), equimosis
(acumulación de la sangre bajo el tejido en áreas con hematomas grandes) o hemorragias difusas.
Cuando las cifras plaquetarias son muy escasas suelen dar origen a hemorragias espontáneas que
a nivel gingival son más frecuentes en aquellos pacientes con patología periodontal previa. Se
suelen controlar con medidas locales de compresión y frío o enjuagues con antifibrinolíticos.
13.- Extracciones dentarias en pacientes con cáncer
Cuando el paciente está recibiendo quimioterapia no se pueden
realizar extracciones dentales. Para poder realizar una
extracción, se debe esperar al menos 6 meses desde la última
sesión de quimioterapia ya que existe el riesgo que se produzca
una osteonecrosis y que la herida no cierre correctamente lo
cual sería muy perjudicial. En pacientes que están siendo
sometidos a radioterapia se debe evitar la realización de exodoncias durante un año.
Sólo se efectuarán si es absolutamente imprescindible y observando las siguientes premisas:
Cobertura antibiótica (48 horas antes y de 7 a 15 días después).
Administrar oxígeno hiperbárico antes y después de la exodoncia.
El trauma debe ser mínimo, hay que preservar el periostio y no dejar bordes cortantes (para
evitar osteomielitis).
Controlar las infecciones con antimicrobianos si se decide no extraer.
Se evitarán las biopulpectomías, pero serán preferibles a las exodoncias.
De igual manera existen ciertos aspectos a tomar en cuenta al realizar cirugía bucal en pacientes
irradiados:
5. Anestesia sin vasoconstrictor o en bajas dosis
6. Antibioticoterapia profiláctica 3 g 1 hora antes al acto quirúrgico y 500 mg 4 veces al día por
una semana
7. Procedimientos quirúrgicos lo menos traumático, evitando la elevación del periostio
8. Consultas semanalmente y aplicaciones de oxígeno hiperbárico.
14.- Nutrición:
Tomar pequeñas cantidades de comida, con frecuencia cada 1 ó 2 horas, ingestión de alimentos
ricos en calorías y proteínas, evitar líquidos en las comidas, estimular el apetito con ejercicio ligero,
evitar aromas fuertes, evitar el consumo de alimentos cariogénicos.
Anexo N0. 9-. Tríptico de Manejo Odontológico en pacientes Odontopediátricos sometidos a
tratamientos de Radioterapia y Quimioterapia.