FICHA DE DATOS PERSONALES PARA SER LLENADO POR CUNA MAS: PLANILLA: FECHA DE INGRESO FOTO (el trabajador debe pegar aqui su foto actual) CAS N° UNIDAD TERRITORIAL CARGO SUELDO PARA SER LLENADO POR EL TRABAJADOR : DATOS PERSONALES Apellido Paterno: Apellido Materno: SEXO Nombres: F M Fecha Nacimiento Nacionalidad : día mes año Lugar de Nacimiento: Direc.: Av./ Jr./ Calle/ Block/ Carretera/ Malecon/Plaza/Parque DNI /Carnet de Extranjeria N°/ Km/ Mz/ Int/ Dpto/ Lote/ Sector/ Etapa Distrito Edad: Provincia Departamento CORREO ELECTRONICO :_________________________________________________________________ Estado Civil: Pensiones: Indique el sistema de pensiones al que se encuentra afiliado: RUC Soltero Viudo Soltero con hijos Divorciado Automóvil Casado Separado Motocicleta N° Autogenerado EsSALUD Conviviente AFP CUPSS : ONP N° Si desea afiliarse por primera vez a una AFP, indique: Indique con quienes vive : Tipo de Vivienda : Padres Propia Conyuge Alquilada Hijos Familiares Abuelos / tios Pension Amigos Temporal BANCO: Nº Cuenta Bancaria: Pensionista: SI NO de que sector/institución: NO Indique el Banco en que desea De su depósito marcarde"SI", CTS:indicar SI Teléfonos: EPS Teléfono casa: Desea Afiliarse al Seguro de EPS? Teléfono celular: Persona a contactar en caso de emergencia: Teléfono emergencia 1 Persona a contactar en caso de emergencia: DATOS FAMILIARES Parentesco Apellidos y Nombres Edad Sexo Ocupación: Trabajo - Estudios Apellidos y Nombres Edad Sexo Ocupación: Trabajo - Estudios Fecha Nac. DNI / P. Nac Esposo(a) Conviviente Hijos Hijos Hijos Hijos Hijos Parentesco Padre Madre Hermanos Hermanos Hermanos Hermanos ¿ Su esposa o conviviente e hijos menores de edad estan asegurados en EsSALUD? ESSALUD Teléfono emergencia 2 INFORMACION ACADEMICA Estudios : Marcar con una "X" la casilla correcta y completar Institución Primaria Incompleta Secundaria Incompleta Técnica Incompleta Universitaria Incompleta Fecha Inicio Fecha Fin Carrera Profesional Grado / Nivel alcanzado Primaria Completa Secundaria Completa Técnica Completa Universitaria Completa INFORMACION ACADEMICA - ESPECIALIDAD Estudios : Indicar estudios de Post-grado. Estudios de Post-grado Institución Fecha Inicio Fecha Fin Nivel alcanzado EXPERIENCIA LABORAL Institución/empresa Cargo Tiempo laborado Ultima remuneración (monto en soles) Modalidad (permanente, fijo, otros) Motivo de retiro (renuncia, cese, no renovacion, otros) Fecha de Inicio de Contrato Fecha de Fin de Contrato Jefe Inmediato Dirección Teléfono DATOS DE SALUD Alergias: SI NO Enfermedades: Medicamentos: BETALACTAMICOS DIABETES SI NO (Penicilina - Cefalosporinicos) HIPERTENSION ARTERIAL SI NO ANALGESICOS - ANITI-INFLAMATORIOS ASMA SI NO (Kerotolaco-Diclofenaco-Ibuprofeno) EPILEPSIA SI NO Indique que medicamentos toma actualmente: OTRAS ALERGIAS: OTRAS: Grupo Sanguineo: Registre información adicional que considere Importante en relación a su salud: ANTECEDENTES PERSONALES Las siguientes preguntas están orientadas a conocer si ud. tiene o ha tenido algún problema con la Justicia. 1. ¿Usted registra Antecedentes Policiales? Si No 2. ¿Ud. registra Antecedentes Penales? Si No 3. ¿Usted registra Antecedentes Judiciales? Si No 4. ¿Ud. Tiene abierto algún proceso en el Ministerio Público? Si No DECLARACION JURADA : Confirmo la exactitud y la veracidad de las declaraciones, antes expresada que nada he ocultado, omitido o disimulado, siendo el único responsable de la información remitida; y autorizo a que sean investigados para los fines que Cuna Más convenga.Asimismo, declaró que actualmente no cuento con contrato vigente con ninguna Institución del Estado, bajo ninguna modalidad contractual. (Salvo labor docente) Apellidos y Nombres Lima, de del 2015 Firma Huella digital