MÓDULO DE ATENCIÓN FARMACÉUTICA 301506 CLAUDIA ELENA GONZÁLEZ CÁRDENAS1 UNIVERSIDAD NACIONAL ABIERTA Y A DISTANCIA –UNADESCUELA DE CIENCIAS DE LA SALUD PROGRAMA TECNOLOGÍA EN REGENCIA DE FARMACIA MEDELLÍN 2015 1 Química Farmacéutica. Especialista en Atención Farmacéutica. Especialista en Pedagogía para el Desarrollo del Aprendizaje Autónomo. Docente Asistente Programa Tecnología en Regencia de Farmacia, CEAD Medellín COMITÉ DIRECTIVO Jaime Alberto Leal Afanador Rector Constanza Abadía García Vicerrectora Académica y de Investigaciones Gloria C. Herrera Sánchez Vicerrectora Medios y Mediaciones Pedagógicas MÓDULO CURSO DE ATENCIÓN FARMACÉUTICA 301506 @ Copy Rigth Universidad Nacional Abierta y a Distancia ISBN 2015 Centro Nacional de Medios para el Aprendizaje UNIDAD DIDÁCTICA Nº 3 GESTIÓN OPERATIVO-ADMINISTRATIVA DEL SUMINISTRO DE MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS MÉDICOS PROPÓSITO Esta unidad tiene como objetivo general que el estudiante conozca y comprenda los elementos del suministro de medicamentos y otros insumos que permiten la operativización del sistema y aseguran la disponibilidad de los mismos en el momento que se requiera, en la cantidad precisa, al precio justo y con calidad asegurada, y además adquiera las competencias necesarias para que realice una entrega segura del medicamento o dispositivo médico al paciente, de tal forma que se pueda garantizar una terapia efectiva y segura, llevándolo al mejoramiento de su salud y su calidad de vida. OBJETIVOS Que el estudiante identifique y comprenda los conceptos teóricos y metodológicos involucrados en la adquisición de los medicamentos y dispositivos médicos. Que el estudiante identifique y comprenda los conceptos teóricos y metodológicos involucrados en el almacenamiento y dispensación de los medicamentos y dispositivos médicos. Que el estudiante formule alternativas de solución ante situaciones problema plenamente identificadas y comprendidas al interior de los diferentes procesos involucrados en la Gestión Operativo-Administrativa del Sistema de Suministro CAPÍTULO 1: ADQUISICIÓN O COMPRAS La adquisición es el proceso mediante el cual la institución se provee de todos los insumos necesarios para prestar su servicio de atención en salud, en la cantidad necesaria, a un precio razonable y con la calidad necesaria que asegure que los insumos adquiridos van a responder adecuadamente a la necesidad para la cual fueron comprados. Para lograr que el proceso de compras se realice con la mayor transparencia y que se asegure la calidad de los insumos adquiridos es necesario contar con el personal idóneo que lidere este proceso y con un flujo de información confiable que permita identificar adecuadamente las necesidades de compra. Para asegurar la calidad de los insumos adquiridos como uno de los puntos críticos de este proceso y además garantizar su transparencia es necesario contar en la institución con un Comité de Compras debidamente conformado y funcionando. Dicho comité estará integrado mínimamente por tres profesionales involucrados directamente en el proceso como son el gerente que es quien autoriza el gasto, el administrador quien establece el presupuesto y el Regente de Farmacia o Químico Farmacéutico (según el nivel de complejidad) quien identifica las necesidades de compra. Como vemos, es un proceso complejo y delicado el cual debe ser adecuadamente planeado, ejecutado y controlado. Por lo tanto, para su mejor comprensión lo dividiremos en estas tres fases: planeación, ejecución y evaluación. 1.1 PLANEACIÓN DE LA COMPRA: Este proceso comprende la definición de las políticas de compra, la estimación de las necesidades de compra, y la elaboración del presupuesto de compras 1.1.1 Definición de las políticas de compra, significa establecer claramente como se va a realizar la compra teniendo en cuenta la legislación vigente y las condiciones específicas de cada institución en cuanto a su capacidad de negociación y su ubicación dentro del sistema de salud, es decir, definir cuál va a ser la modalidad de la compra teniendo en cuenta el presupuesto que se maneja y si es una entidad pública o privada. Incluye también la definición de las políticas que deben regular las relaciones con los proveedores. Las cuales deben estar fundamentadas en la confianza entre las partes, respaldada por convenios donde se especifiquen las condiciones técnico – administrativas y legales características de una negociación seria y duradera. 1.1.2 Estimación de las necesidades de compra, Para realizar una planeación de compras exitosa, es requisito fundamental contar con una apropiada estimación de necesidades, la cual tiene como finalidad establecer los requerimientos de medicamentos necesarios para cierto periodo de tiempo en cuanto a cantidad, calidad y momento oportuno. Cuando se tiene claro que es lo que se va a comprar, es necesario determinar en que cantidades debe comprarse para suplir las necesidades por un período de tiempo determinado. Lo más importante para la adecuada estimación de las cantidades a adquirir es contar con información actualizada y permanente, y tener en cuenta las tendencias y perspectivas futuras, como por ejemplo el aumento de la demanda de insumos por nuevos contratos, la supresión de un programa, o las variaciones en la oferta de productos en el mercado.2 Metodología para estimar necesidades de medicamentos esenciales Existen varios métodos para realizar el cálculo de las necesidades de medicamentos, como: El método de estimación con base en los perfiles epidemiológicos, en el cual la cantidad a pedir está directamente relacionada con la frecuencia de la morbilidad, es decir, la proporción de prevalencia o número de veces que se presenta una enfermedad con la cantidad de medicamento necesario para intervenir dicha enfermedad, teniendo en cuenta el esquema de tratamiento establecido. Pero en este caso, sólo haremos referencia al más conocido que es el método de estimación de necesidades por consumos históricos El Método por consumos históricos, que es el más conocido y utilizado y por lo tanto lo revisaremos en más detalle. Para aplicar este método se debe tener en cuenta lo siguiente: Recopilar la información de los elementos (kárdex, comprobantes de entrega, formatos de consumo, etc.) que evidencien cómo ha sido el movimiento de los medicamentos en la institución, durante un tiempo determinado (mínimo durante seis meses). Con base en esta información se establece el consumo promedio mensual (CPM) de cada producto. Cómo calcular el consumo promedio mensual (CPM)? Para conocer este dato se debe obtener el consumo de cada insumo durante los últimos seis meses (tres meses como mínimo, en caso de no contar con información de seis meses), datos que se obtienen directamente de las tarjetas del kárdex, o del sistema de información de las ventas de la institución, las cuales deben ser actualizadas constantemente con información veraz. A continuación se presenta un ejemplo de cómo calcular el consumo promedio mensual cuando no se cuenta con un sistema de información automatizado: Para calcular el consumo promedio mensual, se suman los consumos de los meses analizados y se divide por el número de éstos. A continuación se presenta un ejemplo de la forma correcta como se debe desarrollar esta actividad: 2 AMARILES MUÑOZ, Pedro José, CORREA CANO, Omar y RESTREPO VÉLEZ, Luis Guillermo, et. al. Guía Integral para el funcionamiento y Mejoramiento de un Servicio Farmacéutico. Monografía de grado. Especialización en Atención Farmacéutica. Universidad de Antioquia, Medellín, 1998 Se desea conocer el consumo promedio del captopril de 25 mg en los últimos tres meses, tenemos Agosto 950 tabletas Septiembre 1150 tabletas Octubre 1093 tabletas El Consumo Promedio Mensual (CPM) = 950+1150+1093 =1064 3 Si se están analizando los últimos tres meses y sólo hubo consumo en uno de ellos aún habiendo existencia de él, es necesario que se pase esta información al comité de Farmacia y Terapéutica para que él analice que está sucediendo con el insumo. Si se están analizando los tres últimos meses y solamente se cuenta con uno o dos datos y la causa es que el producto estaba agotado en el mercado o la institución no lo había podido adquirir por alguna causa, los ceros no se deben incluir en el promedio y debe buscarse la información de los tres últimos meses en los que hubo existencias del insumo. Ejemplo si los movimientos son: Enero Febrero Marzo 1350 tabletas 0 tabletas 0 tabletas La situación es que en enero se consumieron 1350 tabletas, pero en febrero y marzo, no hubo consumo por no tenerlo disponible. No se debe dividir el 1350 puesto que el valor promedio no corresponde a un valor real de consumo, por lo tanto es necesario recurrir a datos de meses anteriores, así: Diciembre Noviembre Octubre Septiembre 1100 tabletas 950 tabletas 1085 tabletas 880 tabletas Se toman los meses de noviembre, diciembre y enero para calcular así el consumo promedio: CPM = 950 +1100 + 1350 = 1133 3 En otras ocasiones, se presentan situaciones en las cuales el consumo de un insumo tiende a presentar un movimiento poco estable, es decir o sube o baja demasiado con respecto al consumo promedio que venía presentando. En estos casos es riesgoso utilizar el consumo promedio y en vez de esta herramienta estadística, se debe utilizar la regresión lineal, para lo cual se debe contar con siete datos como mínimo. Elaboración del presupuesto de compras: cuando se planea la compra uno de los puntos fundamentales es la elaboración del presupuesto de compras. Para la institución debe ser fundamental conocer qué presupuesta comprar para un período de tiempo determinado de acuerdo a la estimación que haya hecho de sus necesidades, pero es requisito indispensable calcular el costo de dicha compra, conociendo la cantidad a comprar, los precios de compra proyectados teniendo en cuenta las políticas de inflación y como ya se había mencionado el período de tiempo para el cual está proyectada la compra. Debido a las políticas de autogestión y autorregulación de los recursos los presupuestos deberán construirse priorizando las necesidades a presupuestarse. Es decir, se deben identificar aquellos medicamentos e insumos que por su costo o por consumo promedio mensual, van a consumir la mayor parte de la disponibilidad presupuestal, pero a la vez es necesario identificar también cuales son los medicamentos e insumos hospitalarios que no pueden faltar dentro de un inventario porque su ausencia puede implicar un alto riesgo de salud para los usuarios o inclusive la muerte. Esta priorización puede hacerse aplicando conjuntamente dos métodos de como son: la clasificación ABC y la clasificación VEN. Clasificación ABC o Ley de Pareto: es un método de clasificación que se caracteriza por agrupar los productos a comprar de acuerdo al grado de participación que ello tienen sobre el presupuesto, es decir, al grupo A, pertenecen los insumos y medicamentos de más alto costo o de más alta rotación y que consumen aproximadamente el 80% del total del presupuesto de compras, y además representan entre el 15% y el 25%, del total del inventario de medicamentos. Los del grupo B, representan los insumos que consumen un porcentaje medio aproximadamente un 15% del presupuesto y son aproximadamente entre el 25% y el 35% del total del inventario; y los del grupo C, que absorben sólo un 5% del presupuesto y pueden llegar a ser entre el 50% al 60% del total del inventario de insumos y medicamentos. TABLA 3 CLASIFICACIÓN ABC Medicamentos e insumos hospitalarios Entre el 15% y el 25% del total Entre el 25% y el 35% del total Entre el 50% y el 60% del total Clasificación A B C Total del Acumulado presupuesto 80% 80% 15% 95% 5% 100% Clasificación VEN: método de priorización establecida en Sri Lanka,3 permite clasificar los medicamentos e insumos hospitalarios de acuerdo a su grado de importancia en el manejo de las diferentes patologías. Define y agrupa los medicamentos en tres categorías: Vitales, Esenciales y no Esenciales, (VEN). Los Vitales, pertenecen a este grupo, medicamentos que son indispensables para el tratamiento de una patología, es decir, que su carencia o existencias parciales pueden llegar a ocasionar graves consecuencias como la recaída de una enfermedad crónica o inclusive llegar a comprometer la vida de los pacientes. Su ausencia también puede llegar a representar una incapacidad laboral e inclusive una incapacidad permanente. Los Esenciales: a esta categoría pertenecen aquel grupo de medicamentos con menor probabilidad de causar la muerte o incapacidad permanente, pero que son muy importantes para la salud colectiva. Además que la frecuencia de las enfermedades en que son utilizados es menor que la de los vitales. Los No Esenciales: como su nombre lo indica su ausencia no es sinónimo de empeoramiento de los problemas de salud, puesto que la baja frecuencia de las enfermedades para las cuales están indicados los hace menos indispensables. La priorización lograda a partir de la combinación de estos dos métodos puede llegar a tener un mayor impacto en salud, puesto que al priorizar la compra de esta manera se incluirán medicamentos e insumos teniendo en cuenta no solo el criterio del consumo promedio, sino el de la influencia que sobre la salud tienen los productos a comprar. ACTIVIDAD: Consulta en tu institución cuál de estos dos métodos de priorización aplican a la hora de planificar la compra y elaborar el presupuesto. Y si no es así cuál método aplican 1.2 EJECUCIÓN DE LA COMPRA La ejecución de la compra es una etapa que comprende la realización del Comité de Compras y la Elaboración de la Orden de Compra. 1.2.1 Comité de Compras: es la instancia responsable de la adjudicación de la compra. Debe estar conformado por un grupo interdisciplinario de profesionales 3 GRIFFITHS, Adrian. Cómo estimar necesidades de medicamentos Esenciales. Ginebra. Organización Mundial de la Salud, 1989. p 8-10 que van a garantizar la transparencia y seriedad en las negociaciones, respaldada por el compromiso y responsabilidad social que tienen con la institución y con la comunidad que atienden. Este grupo de profesionales son: el gerente o director de la institución, el administrador, el jefe de atención médica y el jefe del servicio farmacéutico, ya sea el Regente de Farmacia o el Químico Farmacéutico. Independientemente si es o no una institución prestadora de servicios de salud, siempre debe estar presente un profesional médico dentro de este comité. La adjudicación es un proceso tan delicado que no se limita simplemente a la revisión de las ofertas por parte del comité. Éste por el contrario tiene una serie de funciones que van mucho más allá de esta simple perspectiva y ellas son: Aplicar la política de compras de la institución Analizar las ofertas y contraofertas teniendo en cuenta los criterios establecidos en la valoración de los proveedores Adjudicar la compra en primera, segunda y tercera opción a los proveedores que presenten las mejores propuestas dentro de los criterios previamente establecidos por el concurso. Como podemos entender el Comité de Compras es la instancia más importante del proceso de compras, pues es allí donde se adjudica o asigna la compra de los insumos a los diferentes proveedores o proponentes. Por lo tanto, para que se lleve a cabo un comité de compras exitoso y que garantice la transparencia de las negociaciones, es necesario realizar previamente una serie de actividades como las siguientes y las cuales agruparemos en lo que denominaremos el Precomité. El Precomité comprende: Revisión del kárdex de proveedores Invitación a cotizar Recepción y análisis de las cotizaciones Preparación y evaluación de las ofertas Invitación a Contraofertar Valoración de proveedores Revisión del kárdex de proveedores: el kárdex de proveedores es una herramienta fundamental para el proceso de compras, por lo tanto necesita estar permanentemente actualizada, puesto que de esto depende la agilidad en el proceso al momento de invitar a cotizar para los diferentes concursos. La información general que se debe manejar de los proveedores es la siguiente: razón social, representante legal, direcciones, números telefónicos, registro de productos nuevos y antiguos, certificado de buenas prácticas de manufactura, entre otros. Dicha información podrá consignarse en un formato previamente diseñado por la institución de acuerdo a sus políticas y necesidades. Invitación a cotizar:4 de acuerdo con la modalidad de compra elegida, las condiciones para presentar las cotizaciones varían. Para la modalidad por licitación se exige un pliego de condiciones que debe incluir fecha y hora de apertura y cierre de la licitación o concurso, especificaciones técnicas sobre los medicamentos con los respectivos nombres genéricos, forma farmacéutica, envase, empaque, información sobre los envases y rotulación especial para el sistema de salud, especificaciones de calidad, documentos para licitar, póliza de seriedad de la propuesta, entre otros requisitos. En la modalidad de concursos concertados la información requerida está resumida en el siguiente formato tomado de Arbeláez y otros, (1998) TABLA 4 FORMATO DE COTIZACIÓN Proveedor Nit. Fecha Descripción Forma Nombre Unidad de laboratorio Valor Precio del producto farmacéutica comercial manejo fabricante unitario base Condiciones de pago Tiempo de entrega Descuento Firma y sello Recepción y análisis de las cotizaciones: una vez recibidas las cotizaciones por parte de los proveedores, se procede a realizar el análisis de las mismas y a verificar el cumplimiento de las condiciones solicitadas para participar en el concurso como sostenimiento de oferta, descuentos, protocolos de calidad, entre otros. Evaluación del cuadro de ofertas: todas las propuestas se consolidan en un formato, que permitirá una el cual facilita el proceso de comparación de ofertas permitiendo una mayor organización de los datos en el momento de la evaluación de las ofertas. Dicha organización facilita la evaluación de las ofertas y la toma de decisiones con respecto a cual o cuáles productos deben ser colocados a contraofertar, ya sea porque no se presentaron propuestas, o porque las propuestas que se presentaron no cumplieron con las expectativas planteadas en el concurso y se busca mejorar las propuestas. A continuación se presenta un 4 ARBELÁEZ y otros. Op. Cit. p. 318 modelo de formato de Evaluación de ofertas y Contraofertas, tomado también de Arbeláez y otros. TABLA 5 CUADRO DE EVALUACIÓN DE OFERTAS Y CONTRAOFERTAS Nombre Concentr. Forma Nombre Precio genérico farmacéu. comercial días * Dctos financ Contra oferta Precio base Dcto ofrec *Días de sostenimiento de la oferta Contraofertas: este es un proceso que debe hacerse dentro del tiempo estipulado desde el inicio de la invitación a cotizar y que reviste la seriedad necesaria para garantizar la transparencia del proceso, evitando así malas interpretaciones que perjudiquen las relaciones comerciales con los proveedores. Una vez se realiza la evaluación de las ofertas, se debe publicar dentro del plazo estipulado, el listado con los productos para los cuales se necesita recibir nuevas ofertas, tal como se explicó en el punto anterior. Para ello se utiliza también el formato propuesto anteriormente, donde se les informa a los nuevos proponentes cuáles son las condiciones de negociación que se busca. Quiénes pueden contraofertar? Pueden contraofertar sólo los proveedores que se habían inscrito al concurso y habían actualizado sus datos, aunque en primera instancia no hubieran presentado su propuesta para los productos a contraofertar. Valoración de proveedores: es un criterio fundamental al momento de tomar decisiones al momento de la adjudicación durante el comité de compras, y es sólo el Comité quien tiene la autonomía de aplicar este criterio. La valoración del proveedor es el resultado de un seguimiento sistemático en el cumplimiento de las condiciones pactadas desde la adjudicación, y hace parte del sistema de gestión de la calidad que debe desarrollar toda institución. Actividad: Consultar en su institución o en otra, si tienen establecido algún sistema de valoración de proveedores y cómo lo llevan a cabo. ¿Cómo se evalúan las ofertas y se adjudica la compra? Ejecución del Comité: Una vez se tiene toda la información lista sobre las cotizaciones y los proveedores se puede realizar el Comité. En él se evalúan las ofertas teniendo en cuenta criterios como: la valoración del proveedor, la cual se aplica de la siguiente manera: si es un proveedor nuevo, se verifica que haya cumplido con los requisitos de inscripción en el kárdex de proveedores, y si es un proveedor antiguo, de acuerdo a su comportamiento en el cumplimiento de las condiciones pactadas en anteriores adjudicaciones y que le han representado un puntaje de valoración de acuerdo a los criterios del sistema de gestión de la calidad en la institución. Otros criterios son el sostenimiento de las ofertas, los plazos para los pagos, los descuentos financieros y los precios. Una vez evaluadas las ofertas bajo estos criterios, se adjudica la compra en primera instancia a los proveedores que presenten las mejores condiciones. Es importante adjudicar en segunda y tercera opción, para garantizar la continuidad del proceso de la compra en todo momento y en cualquier circunstancia. Evaluación del Comité: una vez realizadas las adjudicaciones, se sigue un proceso de evaluación y análisis de las mismas, que debe realizar el departamento comercial o departamento de compras o en su defecto la instancia que en cada organización tenga a su cargo esta función. Por qué es importante este análisis? Este análisis es importante para la institución porque le servirá para hacer la evaluación de las adjudicaciones, en cuanto incremento en los precios comparativamente con anteriores adjudicaciones, cómo fue la adjudicación por proveedor, es decir, cuáles son los proveedores más importantes en momento para la institución, criterio que servirá para priorizar los pagos en caso de momentos de poco recaudo. Y otro análisis importante que puede hacerse es qué tanto la institución participa en la regulación de precios del mercado. Para ello se proponen los siguientes formatos que ayudarán a realizar dicho análisis, tomado también de Arbeláez y otros 1998: TABLA 6 EVALUACIÓN DEL INCREMENTO DE PRECIOS Especificaciones Unidades del producto presupuestadas Precio adjudicado Precio anterior Diferencia en primera opción estimado Totales TABLA 7 EVALUACIÓN DE PROVEEDORES Proveedor Valoración Calificación Total Total diferencia adjudicado adjudicado adjudicado en comités anteriores % Total TABLA 8 EVALUACIÓN DE REGULACIÓN DE PRECIOS Especificaciones Unidades del producto a comprar Precio estimado Precio Diferencia adjudicado % Total 1.2.2 Elaboración de la orden de compra: es el proceso de ejecución de la compra donde se materializa la adjudicación. Para su elaboración es necesario tener contar con un sistema de información que garantice la actualización permanente de los parámetros de compra. Hagamos ahora una revisión conceptual sobre dichos parámetros de compra: Consumo promedio: (CP): es el registro de las cantidades despachadas en promedio (cada mes, semana, día). Este promedio se hace teniendo en cuenta la información de un período (últimos 3, 6 o 12 meses) y se actualiza periódicamente (mensual o semanalmente)5 Tiempo de reposición (TR) Es el tiempo necesario para realizar todas las actividades administrativas propias de la compra y varía en función de la modalidad de la compra y de los tiempos de entrega de los proveedores seleccionados. Es decir, será mayor en los casos en los cuales el proceso de compra aplicado es el modelo de concurso o de licitación, que en los casos de compra directa. Está expresado en días. Es un parámetro importante para definir el momento en el cual se debe activar el proceso de compra de acuerdo a la complejidad de la institución, el cual se inicia desde el momento de la etapa de planificación. “La importancia de este parámetro se fundamenta en que si no se tiene en cuenta el tiempo gastado en los trámites administrativos y el tiempo que gasta el proveedor para entregar el pedido se incurre en el error de no pedir la cantidad adecuada, lo que conllevaría a desabastecimientos o a realizar demasiados pedidos del mismo insumo durante un mes. Esto genera desgaste administrativo y trastornos en el funcionamiento de la unidad. Una vez determinado el tiempo de reposición, se debe definir el período para el cual se harán los pedidos, de acuerdo a la política de compra de la institución: uno, dos, o tres meses; dependiendo de la capacidad financiera de la empresa, de la capacidad de almacenamiento de que se disponga y ESENCIALMENTE de la clasificación ABC”6. Nivel mínimo de existencias (NmE)7. Se define como la cantidad de insumo que se debe tener en existencia en almacén o Farmacia según sea el caso, necesaria para cubrir un tiempo de reposición. La importancia de manejar este parámetro consiste en que esta cantidad actúa como una reserva de seguridad y que debe permanecer siempre como tal. Permite, disponer del insumo durante un tiempo de reposición en las situaciones en las que aumenta el consumo, realizar pedidos por debajo del punto de reposición (comprar siempre al mismo tiempo) y cubrir emergencias mientras llega un nuevo pedido. Cómo calcular este parámetro? 5 ARBELÁEZ, PATRICIA. Op.cit p 308. tomo II AMARILES MUÑOZ , y otros. Op. Cit , 1998 7 AMARILES MUÑOZ, y otros. Ibid , 1998 6 Cuando no se conocen datos históricos del consumo promedio, podemos calcularlo estableciendo niveles arbitrarios que luego serán ajustados en la medida que se vaya identificando el consumo de los productos. La fórmula es la siguiente: NmE = consumo1 semana x TR* + 2 semanas * TR: tiempo de reposición En cambio si conocemos el consumo promedio la fórmula podría ser: NmE = CP x 12/360 x días mínimos de inventario También puede existir casos en los cuales no se maneja NmE, es decir, que el proceso de elaboración de la orden de compra se activa sólo cuando no hay existencia. Este tipo de inventario se denomina Justo a Tiempo (JAT). Este proceso requiere de dos aspectos fundamentales: uno, que se cuente con un proceso de compra y de recepción muy ágil, con unos procedimientos muy bien definidos y además con unos proveedores que manejen un tiempo de entrega de menos de 12 horas. Se puede aplicar en la compra de medicamentos de alto costo y de los cuales no se debe mantener un inventario alto. Punto de reposición: (PR) Se define como el momento en el cual hay suficiente cantidad del insumo para cubrir su gasto hasta que llegue el nuevo pedido sin utilizar el nivel mínimo de existencias, (NmE). En otras palabras es el punto en el cual se deben empezar a realizar los trámites de pedido para garantizar abastecimiento oportuno. 8 Está definida como la relación entre la existencia de seguridad y la demanda o consumo promedio (CP) de un período en el cual pueda reponerse la existencia y alcanzar nuevamente un nivel de normalidad: (Arbeláez, 1998) PR = Nm E + (TR x NmE/días mínimos de inventario) Otra fórmula sería: PR = NmE + (CP día x TR) 8 . AMARILES MUÑOZ, y otros. Op. Cit , 1998 Otra forma de calcularlo podría ser: PR = NmE + Consumo durante un tiempo de reposición (NmE) PR = 2 (NmE) ACTIVIDAD Calcule el punto de reposición en su lugar de trabajo para la compra de por lo menos cinco insumos Nivel máximo de existencia (NME) Se define como la cantidad máxima que se debe tener en existencia de un insumo determinado, aún habiendo acabado de recibir un nuevo pedido, es decir, es el límite superior del cual no nos debemos pasar en existencias. La importancia de manejar este parámetro radica en permitir mantener en existencia las cantidades adecuadas para un período determinado por la política de su compra, sin necesidad de hacer inversiones en cantidades exageradas, lo cual ayuda a optimizar el presupuesto de la unidad. El nivel máximo de existencias o NME se calcula teniendo en cuenta la cantidad mínima que se debe tener como reserva (NmE) más la cantidad que se consume durante el período para el cual se compra (CPM*meses para los cuales se adquiere). A continuación se presenta una propuesta de fórmula para calcular este parámetro: NME = NmE + (CP día x período de cubrimiento) Cantidad a pedir (CAP)9 Se define como la cantidad de insumo que se debe solicitar a un proveedor para reestablecer aquellos que se han consumido durante el período para el cual se compra. Es importante manejar técnicamente este parámetro porque permite calcular, de una manera mas precisa y no al tanteo, la cantidad que realmente se requiere para ese período, debido a que para ello se tienen en cuanta las existencias del insumo al momento de iniciar los trámites de adquisición. 9 AMARILES MUÑOZ, y otros. Op. Cit , 1998 Para calcular la cantidad a pedir se debe tener en cuenta el Punto de Reposición (PR), la cantidad que se consume durante el período para el cual se compra (CPM*meses para los cuales se adquiere) y las existencias al momento de empezar a hacer el pedido. A continuación se presenta una propuesta de fórmula para calcular este parámetro: CAP = (PR + CP meses para los que se a comprar) – Existencias Otra fórmula a aplicar puede ser: CAP = (NME - NmE) + (PR – Existencias) PARA RESALTAR: Como se observa, casi todos los parámetros técnicos que permiten gerenciar los insumos hospitalarios esenciales, dependen del consumo promedio, razón por la cual este valor debe estar muy bien calculado y para ello se requiere que el kárdex (en el caso de no contar con un sistema de información automatizado que entregue estos datos) esté siempre actualizado y con información al día. Ejemplo (tomado de AMARILES MUÑOZ, y otros.1998) Supóngase que se va a adquirir penicilina cristalina 400.000 U.I para el mes de agosto de 2006, el trámite se va realizar el día 15 de ese mes, fecha a la cual se tienen en existencia 200 ampollas, además el tiempo de reposición es de 8 días, la política de compra de este insumo es mensual y los consumos históricos son los siguientes: Marzo/2006 600 frasco-ampollas Abril/2006 500 frasco-ampollas Mayo/2006 0 frasco-ampollas (no había en el mercado) Junio/2006 400 frasco-ampollas Con la información anterior determine todos los parámetros: 600 + 500 + 400 CPM = --------------------- = 500 frasco-ampollas 3 NmE = CPM(500)*Fracción del tiempo de reposición con respecto a un mes(8/30) NmE = 500*0.25 = 125 frasco-ampollas. PR = 2NmE = 2*125 = 250 frasco-ampollas. NME = NmE + CPM*meses para los que se adquiere =125 + 500*1=625 frascoampollas. CAP = (PR + CPM*meses para los que se adquiere) – Existencias CAP = (250 + 500*1) - 200 = 550. Análisis: Se interpreta entonces, que mensualmente la institución consume 500 frasco-ampollas de penicilina procaínica, que debe tener permanentemente como mínimo 125 Ampollas, que el nuevo pedido lo empezará a tramitar cuando hayan en existencia 250 frasco-ampollas (PR) y que nunca podrá tener mas de 625 frasco-ampollas en existencia mientras el consumo promedio sea de 500 y la política de compra sea mensual. Obsérvese que a pesar de que el pedido se realiza en una cantidad inferior al punto de reposición (200< 250), no se presenta agotamiento. Esto debido a que se tiene definido el nivel mínimo; de ahí su importancia. Cuando el pedido llegue se tendrá una existencia de 75 ampollas (si en un mes se consumen 500, en una semana 125, y 200-125=75), lo fundamental es evitar pedir por debajo del NmE, debido a que a la llegada del producto seguramente ya se tuvo demanda no atendida, sin embargo lo correcto es iniciar los trámites en el punto de reposición. 1.3 EVALUACIÓN DE LA COMPRA Es una actividad fundamental dentro del proceso de adquisición, la cual permite identificar las debilidades y fortalezas en el desarrollo del proceso y realizar los ajustes pertinentes. Para el desarrollo de esta etapa, se debe contar con indicadores que permiten evaluar el grado de cumplimiento del proceso y las metas propuestas. Algunos de estos indicadores presentados por Amariles y otros, son: Demanda no atendida. Dirigido a caracterizar pedidos o prescripciones no dispensados o dispensados en forma incompleta. Porcentaje de insumos agotados. El cual permite establecer en un momento determinado que cantidad de productos no están disponibles y por tanto existe posibilidad de generar demanda no atendida. Porcentaje de descuento promedio obtenido en la compra. El cual facilita la valoración global del proceso y fundamental para definir políticas de negociación y de descuentos con las aseguradoras y usuarios. Cantidad de dinero utilizado para compras urgentes o en condiciones diferentes de negociaciones usuales. Contribuye también a valorar el funcionamiento global del proceso. Cantidad de reclamos por mala calidad o por problemas relacionados internos y externos. Orienta la efectividad de la selección y valoración de los proveedores. Otros indicadores propuestos por Arbelaez son: Margen de contribución = costo de las compras de medicamentos Total ingreso por venta de medicamentos Disponibilidad = Unidades compradas x 100 Unidades presupuestadas x 100 CAPÍTULO 2: ALMACENAMIENTO DE MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS MÉDICOS Los medicamentos y los dispositivos médicos son el activo muy valioso y fundamental para toda institución prestadora de servicios de salud, por ello no se debe escatimar esfuerzos para conservarlos como es debido desde el punto de vista técnico y científico Por ello, desde su producción hasta la entrega de ellos a los usuarios existe un sistema de aseguramiento de la calidad que garantiza su conservación en toda la cadena de abastecimiento; así, el proveedor asegura la calidad desde la producción hasta la entrega a los distribuidores, mayoristas, minoristas e IPS, pero a partir de allí, son estos intermediarios quienes deben asegurar y continuar con la cadena. Igualmente ellos deben garantizar la continuidad de dicha sistema hasta entregar el medicamento al usuario final, quien además adquiere en ese momento su propia responsabilidad de almacenamiento frente al proceso de calidad, de tal forma que el medicamento o insumo pueda cumplir con la misión para la cual fue desarrollado, como es la rehabilitación o sostenimiento de la salud de un usuario. Por lo tanto, el proceso de almacenamiento de insumos en las instituciones prestadoras de servicios de salud, en los depósitos de medicamentos y en las droguerías se convierte en un punto crítico de calidad, puesto que de nada vale que el proveedor entregue en estos sitios un medicamento o insumo hospitalario con toda la garantía de calidad que ellos pueden ofrecer, si allí se rompe la cadena. Es fundamental entonces, conocer y aplicar técnicas adecuadas de recepción, almacenamiento y control de dichos insumos mientras ellos permanezcan almacenados en la institución y así se aseguren la calidad de los insumos y medicamentos en estos sitios. Concebimos entonces que el proceso de almacenamiento comprende tres grandes etapas: la recepción, el almacenamiento técnico y el control de los inventarios 2.1 RECEPCIÓN DE MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS MÉDICOS La recepción es un proceso intermedio entre la compra y el almacenamiento. Con ella se culmina la compra puesto que se recibe lo estipulado en la orden de compra y se inicia el almacenamiento, ya que una vez recibidos los insumos se procede a ubicarlos y ordenarlos de acuerdo a las políticas de almacenamiento. Durante la recepción se procede a verificar el cumplimiento de las especificaciones administrativas (orden de compra vs. Insumos recibidos) y las especificaciones técnicas, (características propias de cada producto). Observemos inicialmente un esquema general del proceso de recepción Figura 4 ESQUEMA PROCESO DE RECEPCIÓN Nºcajas recibidas= Nºcajas guía en buen Devolver cajas en mal estado y elaborar oficio al proveedor No Sí Verificación de las especificaciones Administrativas Cumple con las especificacione s administrativas No Llevar a la zona de cuarentena y devolver al proveedor Sí Tomar muestra para especificaciones técnicas Cumple con las especifica ciones técnicas No Verificación de las especificaciones técnicas Sí Elaborar acta de recepción Ubicar los insumos en el área de almacenamiento Fuente: ARBELÁEZ y otros. Gerencia y Administración de sistemas de suministro de medicamentos esenciales. COHAN, 2005, p.179 2.1.1 Verificación de especificaciones Administrativas: este proceso permite verificar si los insumos recibidos cumplen con las condiciones pactadas desde la adjudicación y por ende en la orden de compra, para ello entonces se procede a comparar la factura contra la orden de compra y a verificar: cantidades y precios facturados, descuentos, nombre del producto y forma farmacéutica, valores totales y fecha de entrega, número de la orden de compra. Estos datos deberán ser consignados en el acta de recepción. Nota importante: la persona que realiza el conteo y consigna los datos en el acta de recepción, debe hacerlo a ciegas, es decir sin conocer los datos de la factura para evitar sesgos que lleven a cometer errores si se conoce anticipadamente dicha información. Los datos consignados serán verificados por el Regente de Farmacia o el encargado de la recepción. 2.1.2 Verificación de especificaciones técnicas: mediante este proceso se pretende corroborar el cumplimiento de las características organolépticas de los insumos recibidos, el estado de sus envases y empaques e igualmente el cumplimiento de unas especificaciones legales establecidas por la legislación para los productos farmacéuticos (decreto 677/95) en los rótulos y etiquetas. Entre las especificaciones a verificar en las etiquetas y rótulos tenemos: la fecha de vencimiento, el número de lote, el laboratorio fabricante, el registro Invima, nombre genérico, nombre comercial, indicaciones, entre otras. La verificación técnica se realizará sobre una muestra tomada al azar de la mercancía recibida, utilizando para ello normas de muestreo vigentes en cada país. Para Colombia la norma es la ICONTEC 1097, o tabla militar 105D10. Esta verificación deberá ser realizada por personal debidamente calificado y preparado, además la institución deberá contar con estos procesos escritos y aprobados. Antes de entrar en más detalles sobre este tipo de verificación es importante aclarar algunos términos como: Medir: Comparar una cantidad con su respectiva unidad, con el fin de averiguar cuántas veces la segunda está contenida en la primera Control de “pasa” o “no pasa”: evaluar si una característica está por debajo o por encima de un límite fijado. Muestreo: proceso mediante el cual se obtienen los datos de un universo. Muestra: conjunto de elementos, personas, instituciones o cosas que son objeto de observación y que son una parte del universo o población. 10 INSTITUTO COLOMBIANO DE NORMAS TÉCNICAS. Norma ICONTEC 1097 (MS-105D). Bogotá, 1996 Defecto: cualquier desviación de las especificaciones previamente establecidas de un producto. Los defectos pueden clasificarse en tres categorías: críticos: aquel defecto que puede llegar a impedir la utilización total de un producto, llegando a causar daños irreparables a quien lo utilice. Defecto Mayor: es aquel que sin ser crítico puede llegar a disminuir considerablemente la utilización de dicho producto; y defecto menor, es aquel que no afecta en forma considerable la utilización del producto. Inspección Visual: examen de las características físicas y organolépticas de un producto, tales como uniformidad, cambio de color, acabado, presencia de partículas extrañas, cambios de olor, presencia de gases (abombamientos), entre otros. Forma farmacéutica: presentación final de un medicamento y del cual se espera un alto grado de uniformidad, disponibilidad fisiológica, calidad terapéutica. De acuerdo a las formas farmacéuticas los medicamentos se pueden clasificar en 11: Para efectos de realizar adecuadamente el proceso de verificación de las especificaciones técnicas es conveniente que la institución cuente con un documento de clasificación de defectos técnicos y administrativos, así como también con las fichas técnicas de los productos, las cuales deberán ser suministradas por los laboratorios fabricantes al momento de presentar sus propuestas ante el comité de compras. Igualmente es importante tener muy bien definidos los parámetros a inspeccionar, para lo cual se presenta a continuación una tabla que nos permitirán resumir toda esta información. TABLA 9 PARÁMETROS A INSPECCIONAR VS CLASIFICACIÓN DE DEFECTOS Parámetro Rótulos 11 Verificación Técnica Característica Ausencia de nombre genérico, número de lote, número de registro sanitario, forma farmacéutica, fecha de expiración, formulación del producto, cantidad o volumen, formulación errónea o mal expresada. Clasificación de defectos Crítico Mayor Menor X Fuente: documento sobre Recepción Técnica de Medicamentos preparado por QF. Gladis Ramírez López Ausencia de franja roja en sentido horizontal que la deben tener los antibióticos, vacunas y vitaminas en forma líquida. Ausencia de franja verde con la leyenda “MEDICAMENTO ESENCIAL”, que identifica a todos los medicamentos del P.O.S. X X Ausencia de franja de color violeta que identifica a los medicamentos de control especial. X Ausencia de Contraindicaciones y/o condiciones de almacenamiento. Se exceptúa el caso en que se requiera refrigeración en el cual será crítico. X Presencia de Indicaciones. X Ausencia de la leyenda “MANTÉNGASE FUERA DEL ALCANCE DE LOS NIÑOS” X Ausencia fabricante del laboratorio X Estado y posición de la etiqueta, la cual no debe estar torcida, sucia, manchada, rota, mal pegada ni arrugada. Se exceptúan los medicamentos para reconstituir con señal de aforo, en cuyo caso se considera Mayor X Embalajes Sin sellos, quebraduras, y con humedades X Empaques Presencia de deterioro, carencia de cierre. y X Presencia manchas, perforaciones, rayones. X Presencia de material adherido con pegantes. X El empaques sucios y con humedad Envases X Si el envase es de vidrio no debe presentar Color no adecuado cuando el medicamento lo requiera (proteger de la luz) Contenido incompleto. X Tapa sin banda de seguridad ni cierre hermético. X Presencia de polvo, manchas u otras suciedades. Presencia de grietas. X X X Deformaciones en el envase con suciedad exterior X Si el envase es de plástico NO debe PRESENTAR : Tapas Olores sospechosos. X Contenido incompleto. X Tapa sin banda de seguridad. X Deformaciones. Perforaciones como tampoco materiales extraños. Superficies arrugadas, rayones Presencia de perforaciones o rupturas. X X X X Impresión Blísteres Buen ajuste de la tapa. No se aceptan frascos chorreados o que dejen escapar parte del medicamento por mal ajuste de la tapa. Ausencia de la banda de seguridad. X Defectuosa, con manchas de tinta o sustancias que impidan leer la información. No debe desprender la tinta al tocarla con los dedos. X Completamente sellados, Completamente llenos. X X X Rotos, arrugados. SIN información de: Nombre genérico y/o comercial, lote, fecha de vencimiento, laboratorio fabricante. Formas Líquidos estériles farmacéuticas No deben presentar turbidez, partículas extrañas, cambio de color. X X X Jarabes, elíxires, suspensiones, emulsiones, soluciones, tinturas y extractos No deben presentar sustancias precipitadas o extrañas No debe haber desprendimiento de gases: los frascos plásticos se inflan y los de vidrio explotan. Falta de homogeneidad en emulsiones. Polvos, granulados, tabletas, grageas, cápsulas duras y blandas, polvos efervescentes, X X X tabletas vaginales Deben presentar color uniforme: no se aceptan unidades de diferentes colores en un mismo lote. Los bordes de las tabletas y grageas no deben estar quebrados ni desmoronados. No deben presentar manchas en su superficie. Las tabletas y grageas no deben presentar polvo (de la misma tableta) adherido a la superficie. Las cápsulas deben estar llenas: no se aceptan cápsulas abiertas, parcialmente llenas, ni tampoco vacías. X Sólidos Estériles: polvos para inyección X X X X El color debe ser uniforme. El polvo debe desprender fácilmente de las paredes del frasco. No se aceptan frascos con polvo apelmazado que den indicios de humedad. X No deben contener partículas extrañas: pedazos de vidrio, de caucho, de metal, etc. X Cremas y Ungüentos X Los tubos deben estar sin deformaciones: no se aceptan tubos arrugados, aplastados, rotos. Deben estar herméticamente sellados: especialmente los productos oftalmológicos. Deben estar completamente llenos Deben estar protegidos por una tapa, la cual debe ajustar X X Parámetro Factura perfectamente al cerrar el tubo. Verificación administrativa Característica Clasificación de defectos Crítico Mayor Menor La descripción del embalaje no X corresponde con lo descrito en la orden de compra El producto pedido no es el que llega físicamente y en la factura. La forma farmacéutica sea la solicitada. X X El valor unitario no corresponde al de la orden de compra. X El valor total no está bien calculado (por producto y total de la factura). X La fecha de entrega no coincide con la fecha pactada. X Las cantidades recibidas no coinciden con la cantidad física, facturada y pedida. X Cómo realizar entonces una recepción técnica? Lo vamos a ilustrar con un ejemplo. Llega al servicio farmacéutico un lote de recepción de 300 tabletas de acetaminofen de 500 mg, con su respectiva factura y número de orden de compra. - Verificación administrativa: confrontar la guía de entrega con la orden de compra generada y que autoriza el ingreso. Verificar además los sellos y la hermeticidad en los cierres, evidencias de humedad, entre otras. Ubicar la mercancía en la zona de recepción; proceder a sacar la factura de la caja y el auxiliar de farmacia inicia la inspección técnica y administrativa consignando los datos en el acta de recepción, como son nombre genérico, nombre comercial, cantidad total recibida. Una vez verificada la cantidad total recibida contra la orden de compra se inicia la verificación técnica, utilizando para ello el formato de clasificación de defectos: - Verificación del cumplimiento de las especificaciones técnicas: Para ello podemos apoyarnos en el formato presentado sobre clasificación de defectos técnicos y en lo estipulado en el decreto 677/95 para rótulos y etiquetas, y proceder a verificar que no se presente ninguna anomalía. En caso de ocurrir algún caso de estos, deberá ser consignado en el acta de recepción y además será necesario separar las unidades defectuosas del resto del lote de recepción y ubicarlo en la zona de cuarentena, para luego ser devuelto al proveedor, siempre y cuando los defectos encontrados estén clasificados como mayores o menores, de lo contrario, el lote completo de recepción deberá ser ubicado en cuarentena para la devolución al proveedor. Como podemos observar, el éxito de una recepción técnica de calidad radica fundamentalmente en la definición clara de las políticas de recepción que tenga establecida la institución y en la capacitación y entrenamiento de las personas que están a cargo de esta labor. A continuación se presenta una tabla que contiene un modelo de Acta de Recepción TABLA 10 MODELO DE ACTA DE RECEPCIÓN Fecha: ________________________ Acta Nº _________________ Responsable ____________________________________________ Orden de Compra _____________ Proveedor ______________________________________________ 1ª Entrega ________ 2ª Entrega _________ 3ª Entrega __________ Nombre Genérico (comercial ) Forma farmac . Presentación Comercial Fabricante Nº lote Nº Registro Fecha venci m Nivel de inspec /muestra Cantid. recibid a Cumplimiento especificaciones Administ. Téc nica s Firma Auxiliar de Recepción _____________________________ Fuente: Adaptación Formato utilizado por la Cooperativa de Hospitales de Antioquia, para la recepción de los Medicamentos. 2.2 ALMACENAMIENTO TÉCNICO En este proceso podemos identificar por lo menos 3 etapas que nos permitirán conceptualizar adecuadamente proceso: 1. Acondicionamiento del lugar de almacenamiento 2. Ubicación Técnica de los insumos 3. Control de factores higiénicos y ambientales 1. Acondicionamiento del sitio de almacenamiento. Para poder acondicionar un lugar de almacenamiento de insumos hospitalarios o medicamentos, es necesario tener en cuenta varios factores como son: la ubicación del sitio de almacenamiento, el tamaño del área y el diseño de la misma. Ubicación del sitio de almacenamiento: la selección del sitio de almacenamiento, es un parámetro sujeto a factores como: La proyección de crecimiento de la institución o empresa acorde a las necesidades futuras. La seguridad para el acceso al lugar: es necesario tener en cuenta la facilidad de establecer controles internos y externos en términos de seguridad para evitar la fuga de inventario, como también la seguridad de las personas que laboran allí y por supuesto la de los usuarios. Accesibilidad: el sitio de almacenamiento debe ser un lugar ubicado equidistantemente de los demás servicios internos de la institución, con facilidad de acceso físico y geográfico, tanto para los usuarios como para los proveedores. Servicios públicos y de comunicaciones: el sitio debe contar con un sistema de servicios públicos, (acueducto, alcantarillado, recolección de basuras), eficiente que brinde un ambiente saludable para el desarrollo de las diferentes actividades labores. Igualmente se requiere una red de comunicación mínima con línea telefónica, fax y correo electrónico. Drenajes: el lugar debe contar con un buen sistema de alcantarillado que recoja las aguas residuales y lluviosas para evitar inundaciones y por lo tanto pérdida de insumos y medicamentos por inundaciones u obstrucciones. Determinación del tamaño del área: al igual que el anterior parámetro, el tamaño y volumen del sitio de almacenamiento está condicionado por los siguientes factores, entre otros: La frecuencia de los pedidos de los servicios internos, el cual está directamente relacionado con el nivel de atención de la institución. La ubicación geográfica: la distancia de la institución a los proveedores y las dificultades de acceso al lugar, condicionarán el plan de compras de la institución y por ende el tamaño del sitio de almacenamiento. Número y Volumen de ítems almacenados: estos dos parámetros dependen del perfil epidemiológico de la población e igualmente de la política de compras de la institución. Características intrínsecas de los medicamentos e insumos almacenados: cada insumo tiene unas condiciones específicas para su almacenamiento como pueden ser: cadena de frío, control de humedad, seguridad específica como por ejemplo en el caso de los medicamentos de control, altura en los arrumes de embalajes, entre otras. Adicionalmente a estos parámetros para poder definir el área total de almacenamiento, es necesario tener en cuenta información como: demanda mensual promedio, características físicas y químicas de los insumos y medicamentos, estimar los espacios entre los pasillos, estimar las áreas para las oficinas o parte administrativa y de atención al público y las áreas para almacenamiento propiamente dicho, recepción, y otras. Diseño del área de almacenamiento: una vez determinada el área y volumen del sitio de almacenamiento es necesario identificar, delimitar y demarcar las diferentes áreas del servicio. El área de almacenamiento propiamente dicha, debe contar con las siguientes subáreas: Área de Recepción. Es el espacio dedicado exclusivamente para ubicar los pedidos que llegan del proveedor, mientras se someten al proceso de recepción. Los productos que se encuentran en esta área no pueden ser utilizados hasta que no hayan sido debidamente recepcionados. Área de Cuarentena. Es un área generalmente ubicada junto a la de recepción y que está destinada a almacenar los productos que no pueden ingresar a la bodega o servicio farmacéutico, porque no fue aprobado su ingreso durante el proceso de recepción y necesariamente deben ser devueltos al proveedor. Área de Almacenamiento. Se refiere al área destinada al almacenamiento de los productos (medicamentos o insumos hospitalarios) aptos para ser distribuidos o dispensados y que se ubican en las estanterías estáticas o modulares. Dependiendo de la actividad de la institución, es decir, si es una droguería, un servicio farmacéutico de una IPS, o distribuidor mayorista, el área de almacenamiento puede ser más o menos grande y por lo tanto, contar con las siguientes zonas para una mayor organización: Zona de embalajes completos: espacio en el cual se ubican las cajas completas de un producto. Zona de estanterías: espacio en el cual se ubican los estantes en los cuales se almacenan los medicamentos que no están por embalaje completo, es decir, los medicamentos listos para el “menudeo”. Zona de despacho – empaque: sitio donde se hace el despacho de los pedidos internos o externos dependiendo si es un servicio farmacéutico o un mayorista. Zona de entrega: lugar en el cual se colocan los pedidos listos para entregar a los diferentes servicios. Área de Refrigeración. Sitio en el cual se ubican los medicamentos que requieren refrigeración como son las vacunas, algunos anestésicos, e insulina entre otros. Generalmente se utiliza una nevera la cual debe ser exclusiva para almacenar los medicamentos y no debe guardarse alimentos ni ningún otro tipo de productos. Dicha nevera o cava deberá estar acondicionada con un sistema de regulación de temperatura, que facilite el permanente control de este parámetro crítico para la calidad de los insumos almacenados. La temperatura de almacenamiento variará de acuerdo al tipo de medicamentos a almacenar. Área de seguridad: Se refiere al sito en el cual se almacenan los medicamentos de control especial y los insumos que representan un inventario de alto costo para la institución. Área administrativa. Es el espacio requerido para el responsable del Servicio Farmacéutico, almacén, o droguería, y donde se ubicará la papelería y los equipos de oficina necesarios para su gestión. Área de servicios sanitarios. El talento humano del Servicio Farmacéutico o del almacén debe contar con servicio sanitario propio para evitar cierres inesperados. Señalización y demarcación de áreas: La señalización debe realizarse con letreros de no menos de 20 cm de ancho, con letras de 10 cm de altura. Los colores utilizados son opcionales, pero lo recomendable es que tengan que ver con los colores institucionales. Para demarcar las áreas sobre el piso, se recomienda el uso de una franja de 10 cm de ancho que delimite cada una de las subáreas. A continuación en la siguiente tabla se recomienda una codificación para la señalización y demarcación. (Tomada de Arbeláez y otros, 2005) TABLA 11 CODIFICACIÓN DE COLORES PARA LA SEÑALIZACIÓN DE ÁREAS COLOR Verde Rojo Amarillo Naranja Negra Violeta Rojo rayado Azul Azul rayado Vinotinto Blanco Amarillo y naranja rayado Verde rayado Verde rayado ÁREA Recepción Revisión Almacenamiento Cuarentena 1 (Productos pendientes de ser Recepcionados) Cuarentena 2 (Productos pendientes para ser devueltos al proveedor) Medicamentos de control especial Material reciclable Cadena de frío Preparados magistrales Administrativa Servicios sanitarios Sustancias inflamables Alistamiento de pedidos Entrega de medicamentos 2. Ubicación y ordenamiento de los insumos. Dentro de una bodega, servicio farmacéutico o una droguería, los medicamentos e insumos se ubican y ordenan conforme a principios de organización específicos que faciliten la ubicación rápida del insumo al momento del despacho, con un máximo de seguridad en el proceso, permitiendo además optimizar los espacios disponibles y contribuir al orden, aseo y a las mejores condiciones de almacenamiento del lugar. Dentro de estos principios de organización y ordenamiento podemos nombrar los siguientes: Orden alfabético Forma farmacéutica Clasificación Farmacológica Nivel de atención Volumen y demanda No existe un principio de organización ideal, lo más recomendable es combinar uno o dos métodos de acuerdo a las condiciones del lugar y a la capacitación del personal disponible, puesto que el ordenamiento sólo por grupo o clasificación farmacológica requiere de personal suficientemente capacitado para ello. Una vez se defina la forma de ordenar el sitio de almacenamiento es importante tener en cuenta también la forma cómo ubicar los medicamentos en las estanterías. Existen varias formas para ello, una de ellas es la ubicación FIFO, la cual consiste en disponer los insumos de acuerdo a la fecha de recepción, es decir “el primero en salir va a ser el primero que llegó”, teniendo en cuenta eso sí, un parámetro muy importante como es la fecha de vencimiento del producto. La cual va a determinar en cierto momento que la regla del FIFO se cumpla o no. Puesto que si llega un insumo con una fecha de vencimiento más próxima del último que se encuentra almacenado, será necesario ubicarlo antes de él para que sea despachado primero. En la ubicación también es importante tener en cuenta los siguientes aspectos: Conservar las cajas selladas o cerradas en caso de tener que abrir la unidad de empaque, para evitar el polvo y las suciedades. Proteger las neveras y refrigeradores con generadores de energía, para evitar pérdidas en caso de apagones. Almacenar en lugar diferente, el alcohol o materiales inflamables. Este lugar debe estar debidamente ventilado y aislado con material a prueba de incendio. 3. Control de factores higiénicos y ambientales. De las condiciones higiénicas y ambientales depende en gran medida la estabilidad química y microbiológica de los medicamentos. Por lo tanto, el sitio de almacenamiento deberá reunir las condiciones mínimas ambientales y de higiene que garanticen el control de estos factores y por ende la calidad de los medicamentos almacenados. Entre los aspectos generales a tener en cuenta para asegurar esta estabilidad y que están consignados en el anexo técnico de la Resolución 1439 del 2002 sobre requisitos mínimos de calidad para un servicio farmacéutico, tenemos: El servicio Farmacéutico es un área física exclusiva y de circulación restringida, no debe ser utilizada como área de tránsito para otras dependencias. (así se evitan la contaminación cruzada) Se debe contar con un sistema de ventilación natural o artificial de forma que se asegure la conservación de la vida útil de los productos farmacéuticos y afines y unas condiciones de temperatura y humedad relativa, de acuerdo a lo recomendado por el fabricante. En caso de que se realice reenvase, reempaque y/o preparaciones magistrales o preparación de dosis unitarias, cuenta con áreas que garantizan las buenas prácticas de manufactura exigidas para tal fin. Cuenta con un sistema de almacenamiento de medicamentos de control especial, con las medidas de seguridad. o Condiciones higiénicas. Para asegurar unas buenas condiciones higiénicas se enumeran algunas recomendaciones: buena ventilación libre de gases contaminantes; paredes y pisos elaborados con un material de fácil limpieza, con uniones entre la pared y el piso en forma curva para evitar la acumulación de polvo y contaminantes; personal sano; instalaciones sanitarias limpias y funcionales, con lavamanos, estantes limpios y libres de polvo; fumigaciones periódicas del local con el fin de evitar la presencia de roedores e insectos; nevera limpia y libre de alimentos. Se recomienda además colocar avisos de “no fumar” y “no comer”.12 o Factores ambientales: las condiciones fisicoquímicas de los medicamentos, y por ende su eficacia, pueden verse afectados por el no control de factores ambientales durante su almacenamiento. Los factores ambientales que más inciden en este aspecto son la luz, la humedad y la temperatura. o La luz: existen medicamentos que al estar en contacto directo con la luz artificial o natural se ven afectados desde el punto de vista fisico químico, por lo tanto, lo recomendable es conservarlos siempre en su empaque original. ¿Cómo podemos identificar este tipo de medicamentos fotosensibles? Es muy sencillo; por lo general vienen empacados en frascos color ámbar, o en blister también ámbar, o en papel celofán que los preserva completamente de la luz. En todos estos casos es fundamental entonces preservar el medicamento en su empaque original y no desechar el secundario, que es la caja. A continuación se 12 ARBELÁEZ y otros. Op. Cit. p.189 presenta una lista de medicamentos fácilmente afectados por la luz, la humedad y la temperatura. TABLA 12 LISTADO DE ALGUNOS MEDICAMENTOS AFECTADOS POR LA LUZ, LA HUMEDAD Y LA TEMPERATURA MEDICAMENTO Acido Acetil Salicílico Metronidazol Trimetropin Sulfametoxazol Adrenalina Diazepan Ampicilina en polvo Benzoato de Bencilo Acetaminofen Tetraciclina Sueros, vacunas, antitoxina insulina y antibióticos Medicaciones dermatológicas Hidróxido de aluminio y magnesio Isoniacida Bencil penicilina Dapsone Fenobarbital Fenoximetil penicilina Tiabendazol Sulfacetamida sódica Ungüentos oftálmicos sulfaminados Sobres rehidratación oral Aztreonam FORMA FARMACÉUTICA Tabletas Tabletas Tabletas Ampollas Ampollas Suspensión Loción Elixir Cápsulas, Óvulos y Supositorios en general TEMP. ALTA > 30ºC X X X LUZ SOLAR X X X HUMEDAD X X X X X X X X X X Cremas y ungüentos Tabletas X X X Tabletas Tabletas Tabletas Tabletas Tabletas Tabletas X X X X X X X X X X X X FUENTE: NUEVOS TIEMPOS V 2, Nº 2, 1995 p.91 o La humedad: es un factor ambiental que afecta considerablemente la estabilidad de los medicamentos, esencialmente sus características microbiológicas, puesto que una humedad relativa alta propicia el crecimiento de hongos y levaduras, y adicionalmente favorece la oxidación de los componentes, la cual se manifiesta con el ablandamiento de tabletas y cambios de color. El control de la humedad relativa se lleva a cabo registrando los valores de humedad relativa por lo menos tres veces en el día en el formato que se propone más adelante y que permitirá identificar oportunamente cualquier tipo de anomalía en el comportamiento de este factor y de esa forma tomar los correctivos necesarios. Se considera que una humedad relativa inferior al 67% es adecuada para el almacenamiento de los medicamentos. Para el registro de la humedad relativa se cuenta en el mercado con un instrumento llamado higrómetro, el cual debe ubicarse en los lugares críticos del área de almacenamiento. Qué hacer en caso de encontrar registros por encima del 67% de humedad relativa? Se recomienda adecuar el sitio con un sistema de aire acondicionado, no retirar los medicamentos o insumos de sus empaques primarios, utilizar estanterías con puertas y colocar dentro de ellas bolsas elaboradas con material poroso que contengan sílica gel, las cual deben ser reemplazadas cuando cambien de color (azul a rosado). También es importante evitar retirar las bolsitas de sílica gel que en muchas ocasiones se encuentran en los empaques primarios de medicamentos sensibles a la humedad y por último garantizar una rotación permanente de los medicamentos, buscando un menor tiempo de almacenamiento.13 NOTA: RECUERDA QUE LOS MEDICAMENTOS SENSIBLES A LA HUMEDAD SE DENOMINAN HIGROSCÓPICOS o Temperatura: otro factor ambiental crítico para la estabilidad de los medicamentos. Para realizar el control de este factor se necesita ubicar termómetros en las zonas críticas del área de medicamentos, y al igual que con la humedad realizar por lo menos tres mediciones al día y registrarlas adecuadamente en el formato, para poder detectar a tiempo cualquier registro que se salga dentro de los límites permitidos tanto para la temperatura ambiente como para la cadena de frío, y de esta forma tomar a tiempo los correctivos necesarios. Estos registros deben llevarse tanto para el área de almacenamiento que está a temperatura ambiente, como para el área de refrigeración. A continuación se ponen a disposición unos formatos de Tablas de registro tanto para la humedad relativa como para la temperatura, que les permitirá visualizar mejor el proceso de control de estos factores. Igualmente se presenta una tabla de temperaturas de almacenamiento. (ARBELAÉZ y otros. 2005) TABLA 13 CONTROL DE FACTORES AMBIENTALES 13 ARBELÁEZ y otros. Op.cit. p. 192 Fuente: ARBELÁEZ y otros. Gerencia y Administración de Sistemas de Suministro de Medicamentos Esenciales. Cohan, 2005. p.191 Recomendaciones para el control de la temperatura en las áreas de almacenamiento Fortalecer el sistema de ventilación del área, ya sea con ventiladores o aire acondicionado o extractores, que permitan un flujo adecuado del aire, porque de nada vale colocar ventiladores si el aire no va a tener forma de renovarse, lo que ocasionaría que solo circule aire caliente. Incluso esto puede favorecer un aumento en la humedad relativa. Adecuar los techos con sistemas de aislantes como fibra de vidrio, pinturas especializadas, entre otros sistemas. Dejar libre los corredores de cajas u otros objetos para lograr una mejor circulación del aire. Recordar además, revisar las etiquetas de los productos (medicamentos o insumos hospitalarios), puesto que en ellas debe estar consignada la información necesaria para su correcto almacenamiento. En caso de no encontrar ninguna información en la etiqueta, de todas maneras es necesario que se proteja al producto de estos tres factores ambientales de riesgo como son la luz, la humedad y la temperatura. Almacenamiento de soluciones de gran volumen (sueros)14 En cuanto al almacenamiento de "sueros" o soluciones de gran volumen se debe tener en cuenta las siguientes recomendaciones 14 Las cajas deben arrumarse sobre estibas, deben estar selladas o cerradas para evitar la entrada de polvo y demás suciedades en su interior. Para aquellas cajas comenzadas (en el Servicio Farmacéutico y en los stocks) se aconseja colocar un cartón en la parte superior de la caja y luego cerrar sus cuatro alas. Arrumar máximo ocho cajas, tanto durante el transporte como durante el almacenamiento, haciendo traba para mayor estabilidad y respetando SIEMPRE el aviso "ESTE LADO ARRIBA". Se recomienda, en el caso de haber alguna caja deteriorada, cambiarla por otra o en su defecto colocarla encima para que se consuma primero. Siempre las cajas se deben colocar sobre estibas plásticas y dejando siempre espacio entre los diferentes tipos de soluciones (solución salina, Hartman, dextrosa, etc.), para evitar confusiones en el despacho de pedidos. AMARILES MUÑOZ, Pedro y otros. Op.cit , 1998 Cada arrume de soluciones debe estar marcado de tal forma que se identifiquen fácilmente cada uno de ellos. Nunca colocar sobre los "sueros" otro tipo de productos, ni tampoco los sueros sobre otros productos. No pararse sobre las cajas o arrumes ya que se puede acelerar el proceso de deterioro de las mismas. No transportar ni almacenar "sueros" con productos tóxicos que liberen gases y/o sustancias aromáticas ni tampoco con otro tipo de insumos como materiales contaminados. Para transportar manualmente las cajas se deben sujetar por la base y no por el centro o la parte de arriba. No arrojar ni arrastrar la cajas sobre el suelo, la fricción genera calor que puede ocasionar ruptura de las bolsas. No colocar las cajas sobre superficies húmedas, irregulares, con clavos o astillas que las deterioren. En los stocks y en la Farmacia nunca se deben sacar las bolsas de la caja original. Nunca almacenar las cajas debajo de pocetas o lavamanos. 2.3 CONTROL DE INVENTARIO Por ser los medicamentos el activo más importante en una institución prestadora de servicios de salud, en una droguería o en un depósito mayorista o minorista, es necesario realizar sobre él con la mayor eficiencia posible un control estricto, el cual debe estar centrado en el control de las existencias y en el control de vencimientos y de averías o deterioros. o Control de existencias o movimientos, tiene como objetivo comparar las existencias físicas con las que muestra el sistema de información basado en el movimiento de entradas y salidas. Este control se lleva a cabo mediante la realización de inventarios los cuales pueden ser de diferentes tipos, de acuerdo al volumen de la mercancía manejada, así: Inventario general, es el tipo de inventario que permite evidenciar si hubo o no ganancia durante el ejercicio de un período, dígase seis meses o un año. Es un tipo de inventario que es obligatorio por ley, necesario para alimentar el balance general de la empresa. Se debe realizar llevando a cabo dos conteos físicos al 100% de los productos, y un tercer conteo, en caso de encontrar diferencias entre los dos anteriores. Se comparan los conteos y se obtienen las diferencias entre la información que tiene el sistema y la existencia física. Se procede a valorar y encontrar las diferencias más importantes y significativas y por último se realizan los ajustes pertinentes del inventario, teniendo en cuenta las políticas institucionales que definen el manejo de los sobrantes y faltantes. Para llevar a cabo este tipo de inventario se debe contar con la presencia del revisor fiscal quien avalará el proceso, y además podrá solicitar los reconteos que él juzgue convenientes. Es un tipo de inventario que se realiza una o dos veces en el año, según esté estipulado en las políticas institucionales. Inventario periódico: se realiza a intervalos definidos según las políticas ya sea de compra o de venta de la institución. Se caracteriza porque no necesariamente se cuentan todos los productos cada vez que se realiza el conteo, sino que se establece un período mínimo al cual se debe tener el 100% de los productos inventariados. En este tipo de inventario podemos ubicar el inventario diario o permanente, el cual consiste en que diariamente se revisa la existencia física de un grupo de medicamentos y se compara contra el inventario consignado en el sistema. Es un tipo de inventario que se puede aplicar a aquellos grupos de medicamentos o insumos de alta rotación, alto costo y de control especial, y que va a permitir un control rápido de las inconsistencias y a favorecer las acciones correctivas. La idea con este tipo de inventario es que se haya revisado por lo menos seis veces las existencias de este tipo de productos antes de realizar el inventario general. Control de los deterioros. Hablamos de deterioros cuando nos referimos a daños, averías o a posibles pérdidas de medicamentos por obsolescencia o vencimientos. Las averías o daños se presentan por lo general por la indebida manipulación de medicamentos o insumos en forma accidental ya sea en el proceso ubicación de los productos en la estantería o en el momento de despacho de los mismos, o también por desconocimiento de las condiciones de almacenamiento del producto. El control de este tipo de deterioros depende exclusivamente de la responsabilidad y cuidado de los colaboradores (auxiliares) involucrados en estos procesos. En caso de presentarse algún deterioro es necesario reportarlo en un formato de averías o deterioros, en el cual se consignarán todos los deterioros que ocurran durante un período (puede ser un mes). Será diligenciado por la persona involucrada en el suceso. Este formato servirá para la elaboración del Acta definitiva de deterioros que debe elaborarse mensualmente y que dará cuenta del valor de inventario la cual deberá ser diligenciada por y firmada por la persona responsable del servicio (Regente o Químico Farmacéutico). La información de estas actas será tenida en cuenta en el momento de realizar los conteos de las existencias y de los ajustes durante el inventario general. Además servirá para controlar el gasto en el inventario por pérdidas y de esta forma tomar los correctivos necesarios sobre el personal involucrado, (llevar un récord de averías) y trazarse la meta de cero pérdidas por averías. A continuación se sugiere el formato de Reporte de control de deterioros y el del Acta de Deterioros TABLA 14 CONTROL DE DETERIOROS Mes: ___________________ Año ______________ Nombre Genérico Nombre comercial Forma farmacéutica Cantidad deteriorada *Clase de Responsable deterioro del deterioro *Clase de deterioro: puede ser avería, vencimiento, problema de almacenamiento TABLA 15 ACTA DE DETERIOROS Mes ________________________ Año ________________ Nombre Genérico Nombre comercial Forma farmacéutica Cantidad deteriorada Valor unitario Valor total Total Autorizado por: Fuente: adaptación del formato utilizado por la Cooperativa de Hospitales de Antioquia COHAN. Otra de las causas de deterioros son los vencimientos. La pérdida de inventario por vencimiento es una causa de deterioros que debe minimizarse al máximo, hasta llegar al 0%. Para ello es necesario establecer controles desde el ingreso de la mercancía hasta su permanencia final en el lugar de almacenamiento. Durante el proceso de recepción uno de los puntos críticos a vigilar es la fecha de vencimiento, la cual deberá quedar consignada en el acta de recepción. Cuando la empresa cuenta con un sistema de información que pueda generar listados de fechas de vencimientos a partir del documento de recepción, éstos deberán emitirse mensualmente para que la persona responsable controle y tramite a tiempo las devoluciones a los proveedores, de acuerdo a las políticas que al respecto tengan ellos estipulados. También le permitirán ejercer un control sobre la ubicación de los insumos en las estanterías y su adecuada rotación. En caso de que la empresa no cuente con un sistema de información que emita esta clase de listados se propone el siguiente formato de control de fechas de vencimiento utilizado por la Cooperativa de Hospitales de Antioquia COHAN. TABLA 16 CONTROL DE FECHAS DE VENCIMIENTO Vencen: __________________________________________________ Mes: ________________ Año ________ Hoja Nº _________________ Nombre Genérico Nombre Comercial Proveedor Forma Número de Cantidad Farmacéutica lote recibida Signos de degradación o deterioro en productos farmacéuticos. Los deterioros en los medicamentos también pueden presentarse por problemas de inestabilidad de los mismos ya sea por problemas intrínsecos al producto o también por problemas de almacenamiento. Estos signos de inestabilidad de los medicamentos pueden ser descubiertos al observar su apariencia física. Para ello se presenta a continuación algunos signos importantes a tener en cuenta en el control del almacenamiento: Moteado o decoloramiento de las tabletas. Endurecimiento o ablandamiento excesivo en cápsulas. Presencia de gas en el blíster (inflado) En tabletas efervescentes la presencia de gas en el empaque se observa por su apariencia inflada Presencia de cristales en tabletas, supositorios, cremas, etc. En jarabes, soluciones o elíxires, la presencia de contaminación microbiana puede detectarse por turbidez, decoloración o formación de gas, (envase inflado), partículas suspendidas En emulsiones y suspensiones separación de las fases y dificultad para redispersar y homogenizarlas. Compactación de los granulados. En cremas o geles son signos de inestabilidad el rompimiento de la emulsión y la presencia de cristales. En ungüentos son signos de inestabilidad la presencia de líquidos, la formación de gránulos y los cambios de consistencia 2.4Recursos Mínimos para el Almacenamiento Talento humano: teniendo en cuenta lo establecido en la normatividad vigente sobre requisitos mínimos de calidad (decreto 2309/ , decreto 2200/05) el perfil del personal responsable del servicio farmacéutico, droguería, distribuidor mayorista o minorista debe ser un profesional en el área farmacéutica un Regente o Químico Farmacéutico de acuerdo a nivel de complejidad del servicio. Los demás funcionarios de esta área deberán certificar sus conocimientos con el título de auxiliar de farmacia o droguería. Recursos físicos: el área de almacenamiento deberá dotarse con los siguientes recursos físicos y materiales mínimos: estantes, estibas para el almacenamiento de los embalajes y para la zona de cuarentena, gabinete de seguridad para los medicamentos de control especial y los de alto costo, escritorio, sillas, computadora, tablero de contraste para la revisión de ampollas, carretilla, línea telefónica, fax, higrómetro, nevera, textos de consulta, entre otros. 2.5 Evaluación del Proceso de Almacenamiento Como todo proceso, el almacenamiento está sujeto a evaluación para su posterior retroalimentación y ajuste. Para ello Arbeláez y otros, proponen algunos indicadores como el índice de rotación, la edad del inventario y el porcentaje de averías, los cuales se describen a continuación: TABLA 17 INDICADORES DE GESTIÓN EN EL PROCESO DE ALMACENAMIENTO Indicador Eficiencia Índice rotación de Descripción Estándar Periodicidad 1 Mensual 30 días Mensual 0% Mensual Costo productos vendidos (CPV) Valor inventario promedio (VIP) Nº de días según política de inventario Edad del inventario Índice de rotación de inventario ejecutada Costo de averías acumuladas en el período x100 %de averías Compras ejecutadas en el período Interpretación: el cálculo del índice de rotación del inventario debe realizarse para cada uno de los ítems del inventario; Indica si el producto ha rotado adecuadamente en el período para el cual fue comprado, o por el contrario, si se está quedando estancado. Un índice de rotación mayor de 1, indica que ese producto está rotando menos de lo que se había calculado y por lo tanto está siendo muy costoso para la institución mantenerlo almacenado, por lo tanto es necesario activar procesos para aumentar su rotación, o su devolución al proveedor y no comprarlo más al menos mientras se estabilice su rotación, o en último caso solicitar al comité de farmacia y terapéutica su retiro del listado básico de la institución. CAPÍTULO 3: DISTRIBUCIÓN DE MEDICAMENTOS Este es el último elemento del componente operativo administrativo, el cual se inicia en el momento que se genera una orden de pedido, ya sea una fórmula médica o un pedido solicitando una reposición para un stock, o bodega, hasta que el o los insumos son entregados al solicitante, sea éste un usuario (paciente), un servicio interno de la institución de salud, u otro distribuidor mayorista o minorista. Teniendo en cuenta este concepto podemos hablar en forma general de dos tipos de distribución: una interna y otra externa. A la interna nos referiremos cuando el proceso involucre un movimiento del insumo desde el servicio farmacéutico hasta otro servicio interno de la institución de salud, ya sea urgencias, sala de partos, unidad de cuidados intensivos, hospitalización, entre otros. Y a la externa, cuando la entrega del insumo sea hecha directamente al usuario, o a otro distribuidor mayorista o minorista. En este curso sólo nos referiremos a la distribución externa, específicamente a la entrega de los insumos al paciente ambulatorio, es decir, a la dispensación. Lo referente a la distribución interna se tratará en el curso de Farmacia Hospitalaria. 3.1 DISTRIBUCIÓN EXTERNA La distribución externa busca garantizar la entrega de los medicamentos e insumos a todos los usuarios externos, bien sea pacientes atendidos en el servicio farmacéutico o clientes en caso de distribuidoras de medicamentos e insumos. Es así como este proceso puede ir desde la dispensación de los medicamentos hasta una red de distribución directa o contratada con transportadoras15. En este caso particular vamos a referirnos solamente a la dispensación de los medicamentos. 3.1.1 Dispensación de medicamentos. Hace parte fundamental del proceso de distribución y consiste en la entrega de los medicamentos directamente al paciente en el servicio farmacéutico, droguería o farmacia, pero con un agregado fundamental como es la información pertinente sobre el uso adecuado que el paciente debe hacer de su medicamento, para lograr resultados efectivos y satisfactorios de recuperación, rehabilitación o sostenimiento de su salud. Esta información deberá ser suministrada por el personal de farmacia debidamente capacitado para ello. Es fundamental que el personal del servicio farmacéutico, droguería o farmacia, tome conciencia sobre el verdadero papel de la dispensación. Ésta no consiste en una simple entrega del medicamento, sino que es el toque final que va a 15 ARBELÁEZ y otros. Op.cit. p. 203 garantizar que todo un proceso de suministro que ha involucrado elementos tan importantes como la selección, adquisición, almacenamiento y distribución, no pierdan su razón de ser porque el paciente en última instancia no tomó adecuadamente su medicación por falta de información. Un adecuado proceso de dispensación comprende tres pasos fundamentales: interpretación de la fórmula médica, el despacho-empaque y la entrega al paciente. Interpretación de la fórmula médica: comprende la identificación precisa de los medicamentos prescritos por el médico. El nombre, la concentración, la cantidad y la dosificación. Si la solicitud es oral, como en el caso de medicamentos de venta libre, debe asegurarse de repetir su nombre a la persona que hace la solicitud. Una vez esté identificado correctamente el producto se procede con el despacho y empaque. Despacho y empaque: este procedimiento involucra la búsqueda de los insumos y medicamentos en las estanterías, envasado y rotulado. Dicha búsqueda se facilita si el lugar cuenta con un buen sistema de ordenamiento y ubicación de los insumos y del conocimiento que de esta organización tengan las personas encargadas del despacho. Una vez la persona encargada del despacho ubica el producto debe corroborar que sí sea el solicitado en el pedido y además asegurarse que está tomando la cantidad exacta de lo que se está solicitando. El cometer errores en la cantidad solicitada acarrea problemas tanto para la institución como para el paciente, porque si la cantidad tomada que se va a entregar es menor el paciente saldrá perjudicado puesto que no llevará su tratamiento completo, y para la entidad esto ocasionará un sobrante en su inventario. Si por el contrario la cantidad tomada es mayor, el paciente se llevaría una cantidad mayor de tratamiento lo que podría contribuir a la práctica de la automedicación, y para la institución un problema de pérdida en el inventario, ocasionando problemas contables y financieros. Por lo tanto es fundamental que quien adecuadamente la cantidad despachada. despacha y empaca revisen Si al despachar por lo general tabletas o comprimidos es necesario partir el blíster o empaque primario, ocasionando pérdida de la información de fecha de vencimiento, y lote, el auxiliar debe colocar un stiker en el cual consigne la información perdida, garantizando de esta manera un despacho seguro con dicha información. En caso de tener que despachar un medicamento que necesita cadena de frío, el despacho y el empaque deben garantizar que dicha cadena no se rompa, para lo cual debe entregar el producto al paciente, bajo estas condiciones, en una nevera portátil con hielo seco cuando tiene que hacer un recorrido muy largo para llegar a su casa. Si el recorrido es corto, se recomienda empacarse con hielo y aserrín, de tal forma que se garantice la conservación de la temperatura de refrigeración. Entrega de los medicamentos al paciente: comprende no solo la entrega al paciente de una solicitud de medicamentos, sino que involucra la interacción del paciente con el Regente el cual debe brindar al paciente toda la información necesaria para que él haga un uso correcto de su receta médica, así como también de las precauciones que debe tener para su conservación y almacenamiento mientras dure su tratamiento. Para ello la persona encargada de tal actividad debe cumplir con ciertas características. A continuación se citan algunas tomadas de Amariles y otros, 1998: Ser amable, no regañar al paciente ni hacerle gestos de mal gusto. Conocer bien el área de almacenamiento. Conocer perfectamente el listado de los productos que maneja la institución para evitarle demoras al paciente. Conocer las normas establecidas para prescripción y dispensación de los medicamentos de control especial, al igual que el manejo y almacenamiento. Estar capacitado para interpretar correctamente la fórmula médica. No cambiar los medicamentos “olímpicamente”, recordando que el Decreto 709, indica cuándo se puede cambiar un medicamento: sólo puede hacerse cuando el médico lo prescribe con Nombre Genérico y siempre y cuando sea la misma concentración, la misma forma farmacéutica y la misma vía de administración. Si el médico prescribe con nombre comercial NO PUEDE CAMBIAR el medicamento sin su autorización. Estar capacitado en temas como: Indicaciones, contraindicaciones, reacciones adversas, interacciones y recomendaciones generales sobre el uso de los medicamentos para que instruya bien al paciente al momento del despacho. No recomendar ningún tipo de medicamento a ninguna persona, tampoco vender medicamentos sin fórmula médica, advirtiéndole a quien los solicite los peligros de la automedicación. Conocer y aplicar los elementos éticos de la dispensación de medicamentos. Ser completamente imparcial. Tener vocación de servicio, no de vendedor. Orientar al paciente y aconsejarlo para que no se automedique. Ser discreto, no hacer comentarios de mal gusto delante del paciente sobre su posible enfermedad. Tener paciencia en la atención del usuario, sobre todo con los ancianos, a quienes es muy importante explicarles bien la forma como deben utilizar los medicamentos. “Finalmente en el caso de otros productos que son comercializados al público, como insumos de aseo personal, igualmente es muy importante aplicar unas buenas prácticas de dispensación, verificando el producto que solicita el usuario y el que va a ser entregado, enseñando al usuario el producto que va a ser entregado, las precauciones en su manejo y otra información que sea importante considerar. Debe tenerse como norma, el no entregar nunca un producto medicamento o cualquier otro insumo- sin enseñarle al usuario el insumo que se le está empacando. Esto también ayuda a evitar y/o disminuir posibles errores en la entrega que puedan poner en riesgo a los usuarios y alterar la consistencia de los inventarios”16. Recomendaciones especiales al momento de entregar el medicamento Instruir al paciente de cómo utilizar el medicamento: Vía de administración, dosis, frecuencia de la dosis, con qué líquidos los puede tomar y con cuáles no. Recordarles no consumir alcohol durante el tratamiento ni hasta dos días después de terminado Cumplir con el tratamiento completo, aún cuando empiece a sentirse bien con las primeras dosis del tratamiento (especialmente cuando se trata de antibióticos). Advertirle que en caso de empezar a sentir reacciones extrañas en la piel al utilizar un medicamento, debe consultar nuevamente a su médico. Indicarle al paciente la forma correcta de guardar los medicamentos en su casa, para que se le conserven con las propiedades con las que fueron elaborados. Transcribirle la fórmula al paciente, si la letra del médico resulta muy ilegible, en el mismo orden y sin omitir información alguna. 3.2 EVALUACIÓN DEL PROCESO DE DISPENSACIÓN La distribución como todo proceso necesita ser controlado, por lo tanto se presenta a continuación una propuesta de indicadores para evaluar la gestión de este proceso, que servirán para medir la eficiencia, eficacia y efectividad de los procedimientos y tomar los correctivos pertinentes del caso, así como también para llevar el seguimiento a las metas trazadas durante un determinado período. 16 ARBELÁEZ y otros. Op. Cit. P 205- TABLA 18 INDICADORES DE GESTIÓN PROCESO DE DISTRIBUCIÓN Indicador Operacionalidad Devoluciones de insumos al servicio por motivo específico Nº de devoluciones, por motivo x 100 Estándar _____% Periodicidad Mensual 0% Mensual 0% Mensual 100% Mensual 100% Mensual Nº total de devoluciones Demanda insatisfecha en dispensación Nº de fórmulas entregadas incompletas x 100 Nº total de fórmulas dispensadas Errores en dispensación la Nº de errores en dispensación x 100 Nº total de fórmulas dispensadas Cumplimiento en Nº de medicamentos e insumos entregados x 100 entrega a los stocks Nº de medicamentos e insumos solicitados *Cumplimiento en el plan de ventas en unidades y pesos Unidades y pesos vendidos x 100 Unidades y pesos presupuestados x 100 *Este indicador se aplica en el caso de que la distribución genere ventas como es el caso de las droguerías y farmacias con venta al público Actividad En su lugar de trabajo identifique los indicadores de gestión que utilizan para evaluar y controlar la dispensación y compare los allí utilizados con los propuestos en este curso e identifique semejanzas y diferencias y cuál sería su aporte de mejoramiento. En el caso de no laborar en el área de farmacia ubique una entidad donde pueda realizar la tarea.