universidad de chile facultad de medicina escuela de kinesiologia

UNIVERSIDAD DE CHILE
FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE KINESIOLOGIA
ALTERACIONES VESTIBULARES DETERMINADAS POR LA PAUTA EHV DE
NORRÉ Y RIESGO DE CAÍDA EN ADULTOS MAYORES SOBRE 65 AÑOS
FRACTURADOS DE CADERA INSTITUCIONALIZADOS DE SEXO FEMENINO
MARIO ALEJANDRO COPPA BENAVIDES
VIVIANA ANDREA PÉREZ GONZÁLEZ
2004
ALTERACIONES VESTIBULARES DETERMINADAS POR LA PAUTA EHV DE
NORRÉ Y RIESGO DE CAÍDA EN ADULTOS MAYORES SOBRE 65 AÑOS
FRACTURADOS DE CADERA INSTITUCIONALIZADOS DE SEXO FEMENINO
Tesis
Entregada a la
UNIVERSIDAD DE CHILE
En cumplimiento parcial de los requisitos
para optar al grado de
LICENCIADO EN KINESIOLOGIA
FACULTAD DE MEDICINA
por
Mario Alejandro Coppa Benavides
Viviana Andrea Pérez González
2004
DIRECTOR DE TESIS: Klgo. Lic. Tomás Mauricio Hernández González
PATROCINANTE DE TESIS: Prof. Sylvia E. Ortiz Z.
FACULTAD DE MEDICINA
UNIVERSIDAD DE CHILE
INFORME DE APROBACION
TESIS DE LICENCIATURA
Se informa a la Escuela de Kinesiología de la Facultad de Medicina que la Tesis de
Licenciatura presentada por los candidatos:
Mario Alejandro Coppa Benavides
Viviana Andrea Pérez González
Ha sido aprobada por la Comisión Informante de Tesis como requisito de Tesis para optar
al grado de Licenciado en Kinesiología, en el examen de defensa de Tesis rendido el
..........................................................................................................................
DIRECTOR DE TESIS
Klgo. Lic. Tomás Mauricio Hernández González
COMISION INFORMANTE DE TESIS.
NOMBRE
FIRMA
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
A mi familia (todos) por ser como son, especialmente
a mis padres por su esfuerzo constante para que
pudiéramos tener la mejor educación y por los valores
que me han entregado. A todos mis amigos los cuales
siempre ocuparan un lugar en mi corazón, grande
consejo de ancianos!!. A Viviana, que ha sido muy
importante en mi vida. Y a Dios por ser el motor de mi
vida que me impulsa a seguir día a día.
Mario
A mi familia, en especial a mi mamá por su amor
incondicional y confiar en mí en todo momento. A
todos aquellos que se han cruzado en mi camino, a
mis amigos por comprenderme y quererme. A Mario
por ser, lo más importante en mi vida.
Viviana
AGRADECIMIENTOS
En primer lugar agradecemos a nuestro tutor de Tesis, el kinesiólogo Tomás M.
Hernández, quien no sólo nos orientó en conocimientos en la realización de este estudio,
sino que además nos entregó otros puntos de vista en temas tanto académicos como de
experiencia de vida.
Además queremos agradecer a los profesionales y personal de todos los hogares de
ancianas de Fundación Las Rosas que contribuyeron a la realización de este estudio; y en
especial al kinesiólogo Cristián Galáz, por su gran cooperación y disposición hacia
nosotros, a la kinesióloga Daniela García y a la hermana Natalia.
A nuestras familias y amigos por su apoyo, especialmente al “consejo”.
ÍNDICE
•
RESUMEN
Página
i
•
ABSTRACT
ii
•
ABREVIATURAS
iii
•
INTRODUCCIÓN
1
•
o Preguntas de Investigación
2
o Objetivos
2
MARCO TEÓRICO
3
o Situación de la Población de Adultos Mayores
3
o Caídas
3
o Factores de Riesgo de las Caídas
4
-
Factores Intrínsecos
4
-
Factores Extrínsecos
6
o Consecuencias de las Caídas
6
o Fracturas de Cadera
7
o Equilibrio
8
-
Reacciones Posturales
9
-
Equilibrio en Ancianos
9
o Sistema Vestibular
10
-
Cambios con la Edad
11
-
Vértigo y Alteraciones Vestibulares
12
en Adultos Mayores
o Pauta de Entrenamiento de Habituación Vestibular (EHV) 12
o Test de Tinetti
•
HIPÓTESIS DE TRABAJO
13
14
•
MATERIAL Y METODOS
15
o Diseño de Investigación
15
o Población
15
o Selección de la Muestra
15
o Procedimiento
16
o Variables
17
o Procedimiento Estadístico
18
•
RESULTADOS
19
•
CONCLUSIONES
23
•
DISCUSIÓN
24
•
PROYECCIONES
25
•
BIBLIOGRAFÍA
26
•
ANEXOS
29
LISTA DE TABLAS
TABLA I: Promedio y desviación estándar (D.E)
Página
19
de las edades del grupo de estudio y grupo control
TABLA II: Promedio y desviación estándar del puntaje
19
total de Tinetti en grupos de estudio y control
TABLA III: Resumen de los datos obtenidos al aplicar
21
la pauta EHV en sujetos adultos mayores institucionalizados
con o sin fractura de cadera
TABLA IV: Puntaje promedio Tinetti en los sujetos con y sin
22
alteraciones vestibulares
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1: Puntaje Promedio test de Tinetti en ambos
20
grupos de estudio y en el total de los sujetos
FIGURA 2: Distribución de sujetos fracturados y no
21
fracturados de cadera según los resultados de la pauta EHV
FIGURA 3: Puntaje promedio del test de Tinetti en sujetos
con y sin alteraciones vestibulares
22
RESUMEN
Las fracturas de cadera representan un grave problema de salud en la creciente
población de adultos mayores, significando un desmedro en la calidad de vida y en el nivel
de independencia de éstos. Dentro de los fenómenos que más se relacionan con los
episodios de fracturas de cadera en los adultos mayores, podemos nombrar a las caídas a
nivel, las que dependen de diversos factores (alteraciones músculo esqueléticas, fisiológicas
y por presencia de patologías, entre muchas otras) y la interacción de estos será
preponderante en la mantención del equilibrio, función indispensable para la realización de
cualquier acto motor del adulto mayor, condicionando su nivel de actividad funcional.
El objetivo de este estudio fue analizar solo una parte de los factores que
contribuyen a la mantención del equilibrio: el sistema vestibular, evaluado a través de la
presencia de alteraciones vestibulares, determinadas por medio de la pauta de
Entrenamiento de Habituación Vestibular (EHV); y además evaluar el riesgo de caídas a
través del test de Tinetti en adultos mayores de sexo femenino institucionalizados sobre 65
años de edad. Para esto se seleccionó una muestra de 44 pacientes divididas en dos grupos:
grupo de estudio que comprende 22 sujetos fracturadas de cadera por caída a nivel y un
grupo control de 22 sujetos sin fractura de cadera.
Los resultados obtenidos mostraron que existe una asociación entre la presencia de
alteraciones vestibulares y el diagnóstico de fracturas de caderas por caída a nivel con un
nivel de significancia de (0,01 < p < 0,025). En la aplicación del test de Tinetti, para ambos
grupos, se observó que existe una diferencia estadísticamente significativa (p<0,001) entre
el grupo de estudio y el control, siendo el grupo de sujetos fracturadas de cadera los que
presentaron mayor riesgo de caída. Además se encontró una diferencia estadísticamente
significativa (0,01 < p < 0,025) en cuanto a los puntajes del test de Tinetti en los sujetos
con alteraciones vestibulares y los sin alteraciones vestibulares, siendo el primer grupo el
que muestra los puntajes más bajos.
Todo esto nos lleva a concluir que en los pacientes fracturados de cadera por caída a
nivel existe un riesgo inminente de presentar un nuevo episodio de caída, lo cual podría
estar explicado por la presencia de alteraciones vestibulares.
i
ABSTRACT
The hip fractures represent an important health problem in the eldery, meaning a
decline in the quality of life and the level of independence of these. One of the issues that
are more related to the episodes of hip fractures in the greater adults, are the falls at level,
which depend on diverse factors (skeletal, muscle and physiological alterations, and by
presence of pathologies, between many others) and their interaction will be preponderant in
the preservation of the balance, which is an indispensable function for the accomplishment
of any movement in the greater adult, conditioning his level of functional activity.
The objective of this study was to analyze
a single part of the many factors that
preserve the balance; the vestibular System, which was evaluated by the presence of
vestibular alterations, determined by the guideline of Training of Vestibular Habituation
(EHV); and in addition to evaluate the risk of falls through the Tinetti Test in
institutionalized greater adults of feminine sex with 65 or more years of age. A sample of
44 subjects was selected and divided in two groups: The study group that includes 22
subjects with hip fractures by falls at level and a control group of 22 subjects without hip
fractures.
The results showed that exists an association between the presence of vestibular
alterations and the diagnosis of hip fracture by fall at level (0, 01 < p < 0,025). In the
application of the Tinetti Test, for both groups, it was observed that a statistically
significant difference (p<0,001) between the study and the control group exists, being the
group of hip fractured subjects those that presented a higher risk of falling. In addition a
statistically significant difference (0.01 < p < 0.025) was showed, in the score of the Tinetti
Test, between the group of subjects with vestibular alterations and group of subjects
without vestibular alterations being the group with vestibular alteration the one that showed
the lowest scores.
All this leads us to conclude that in the hip fractured subjects by fall at level, exists
an imminent risk to present a new episode of fall, which could be explained by the presence
of vestibular alterations
ii
ABREVIATURAS
- ACV: Accidente Cerebro Vascular
- Alt. Vest.: Alteraciones Vestibulares
- D.E: Desviación Estándar
- Dec: Decúbito
- Der.: Derecho
- DHS: Dinamic Hip Screw (Tornillo Dinámico de Cadera)
- EHV: Entrenamiento de Habituación Vestibular
- Izq: Izquierdo
- VOR: Reflejo Vestíbulo Ocular
iii
INTRODUCCIÓN
El envejecimiento de la población mundial es un proceso esperado y que forma
parte del desarrollo (Marín, 1997). A medida que éste progresa, se pierden muchas
habilidades motoras y cognitivas, dentro de las más importantes está la de mantener el
equilibrio, lo que traduce en una seria alteración funcional para la vida del adulto mayor, ya
que es la cualidad primordial y básica para la realización de cualquier acto motor. Esta
deficiencia en el equilibrio se debe al deterioro de las capacidades sensoriales (sistemas
visual, propioceptivo y vestibular), significando el desmedro de la integración de
información y órdenes motoras; y como también a alteraciones músculo esqueléticas y
patologías comunes a los adultos mayores.
Producto de esta disminución de la capacidad de mantener el equilibrio, el adulto
mayor se ve más expuesto a sufrir episodios de caídas a nivel, que muchas veces presentan
graves consecuencias físicas, psíquicas, sociales y económicas, que afectan tanto al
paciente como a su familia y a la sociedad. Dentro de estas consecuencias, una de las que
denota mayor preocupación por parte del sistema de salud es la fractura de cadera, la cual
se encuentra asociada a una gran morbilidad y elevada mortalidad, que puede llegar hasta
un 20% en el primer año luego de ocurrida (Giaconi y cols., 1995).
A raíz de la gran importancia que presentan las caídas en los adultos mayores se
han desarrollado diferentes escalas de valoración del riesgo de caídas como es el Test de
Tinetti (Tinetti y cols., 1986). Dentro de los sistemas involucrados en el equilibrio, nos
enfocaremos en el sistema vestibular debido a su papel fundamental en la mantención de
éste. Para la evaluación y tratamiento de alteraciones vestibulares se han desarrollado test
específicos, como la Pauta de Entrenamiento de Habituación Vestibular creada por el
francés Marcel Norré, método por el cual, en pacientes con alteraciones vestibulares, se
pueden atenuar las molestias que estas acarrean, y además repercutir en una disminución
del riesgo de caídas (Daniels y González, 2002); y probablemente una reducción en la
posibilidad de presentar alguna consecuencia grave, como lo serían las fracturas de cadera.
1
Debido a todo lo expuesto anteriormente, pensamos que es importante analizar la
situación actual de los adultos mayores fracturados de cadera con respecto a posibles
alteraciones vestibulares y riesgo de caída.
Preguntas De Investigación
-
¿El diagnóstico de fractura de cadera por caída a nivel está asociado a una mayor
frecuencia de alteraciones vestibulares en sujetos adultos mayores sobre 65 años
institucionalizados de sexo femenino?
-
¿Existe un mayor riesgo de caída en sujetos adultos mayores sobre 65 años
institucionalizados de sexo femenino fracturados de cadera por caída a nivel
determinado por el test de Tinetti en relación a adultos mayores de sexo femenino
no fracturados?
- ¿Existe mayor riesgo de caídas en los sujetos con alteraciones vestibulares en
comparación a los sujetos sin alteraciones vestibulares?
Objetivos
-
•
General
Investigar la frecuencia de alteraciones vestibulares determinadas por la Pauta EHV
en sujetos con fractura de cadera por caída a nivel y su relación con el riesgo de
caída.
•
-
Específicos
Investigar y comparar la frecuencia de alteraciones vestibulares en sujetos adultos
mayores de sexo femenino institucionalizadas sobre 65 años fracturadas de cadera
por caída a nivel con pacientes no fracturadas.
- Determinar y comparar el riesgo de caída en sujetos adultos mayores
institucionalizados de sexo femenino sobre 65 años fracturadas de cadera por caída
a nivel con sujetos de sexo femenino no fracturados.
-
Determinar si existe diferencia significativa entre los sujetos con alteraciones
vestibulares y los sin alteraciones vestibulares en cuanto al riesgo de caída.
2
MARCO TEÓRICO
Situación de la Población de Adultos Mayores
La población mundial de 65 años y más ha aumentado fuertemente en las últimas
décadas: 201 millones en 1950, a 616 millones en el año 2000, y se proyectan en el 2025
alrededor de 1209 millones. El grupo etario que crece a mayor velocidad son los mayores
de 75 años, estimando su triplicación para el año 2020 (Marín, 1997).
Es así, como la población de adultos mayores latinoamericana no ajena
a la
tendencia mundial, también ha ido en aumento, pero contrariamente a lo esperado, ha sido
subestimada en términos de programas de salud e inversiones económicas.
Por su parte, Chile constituye un país de transición demográfica hacia el
envejecimiento; la esperanza de vida promedio hasta el año 1997 se encontró cercana a los
75 años, donde el 55 % estuvo entre los 60 – 69 años y el 13% tuvo más de 80 años.
(Marín, 1997).
En cuanto a salud, existen demasiados problemas que deben enfrentar nuestros
adultos mayores, los cuales muchas veces no son diagnosticados o bien son mal
clasificados, presentando fallas en órganos sensoriales y aparato locomotor, depresión,
caídas, incontinencia de esfínteres, entre las más frecuentes, que a la posteridad influyen en
la dependencia de este grupo etario (Marín, 1997).
Es por esta razón y a la luz de los datos reflejados, que es imprescindible
implementar a un nivel macro de atención en salud los cuidados geriátricos, realizando una
evaluación multidisciplinaria de los problemas que hoy en día aquejan a nuestros adultos
mayores, para así prevenir discapacidades y mantener su funcionalidad (Marín, 1997).
Caídas
La caída se define como la consecuencia de cualquier acontecimiento que precipita
al individuo al suelo, contra su voluntad (De Santillana Hernández, 2002). Las caídas
deben ser consideradas como un problema de salud en la población adulta mayor, no sólo
por su frecuencia sino por sus consecuencias (físicas, sociales y psicológicas). Diversos
estudios han demostrado que en países desarrollados la prevalencia de caídas varía de 30 a
3
50% y se menciona una incidencia anual de 25 a 35%, cifras que se incrementan conforme
avanza la edad de los adultos mayores y sus discapacidades (De Santillana Hernández,
2002).
En Estados Unidos, aproximadamente un tercio de la población de adultos mayores
sobre 65 años presentan al menos una caída al año, siendo éstas la principal causa de
lesiones, hospitalización y muerte para los afectados; y esta cifra se incrementa hasta un
50% en edades por sobre los 80 años (Department of Epidemiology of Oregon, 2002).
En 1999, más de 10.000 adultos mayores, han fallecido como consecuencia de las
caídas; 61% de éstos se encontraban entre 75 años y más. En el año 2000, las caídas
correspondieron a 1.6 millones de hospitalizaciones y el costo directo de la atención
médica excedió la nada despreciable suma de US 20 mil millones.
(Department of
Epidemiology of Oregon, 2002).
En 1990, Chile registró un promedio de 2.17 episodios de caídas anuales en mujeres
mayores de 65 años mientras que en los varones de edades por sobre los 65 años, el
promedio fue de 4,32 caídas al año (Giaconi y cols., 1995).
Factores de Riesgo de las Caídas
En general, las caídas producidas en el adulto mayor tienen un origen multifactorial
(García y Parra, 1999). Estos se pueden clasificar en factores intrínsecos , los cuales están
asociados a condiciones propias del adulto mayor, como son enfermedades crónicas,
farmacoterapia, alteraciones fisiológicas y músculo esqueléticas; y los factores extrínsecos,
los que se relacionan con el medio ambiente en el cual se desenvuelve el adulto mayor
(Nelson y Amin, 1990; Whitney y cols., 1998).
• Factores Intrínsecos
a) Alteraciones Fisiológicas:
- Sistema Visual: Existe una disminución de la agudeza visual que puede ser agravada
por patologías comunes a los adultos mayores como son las cataratas y glaucoma, o
alteraciones como la degeneración macular, y alteración de reflejos visuales de la retina
que actúan en cambios de postura (Marín y Gace, 2002)
4
- Sistema Vestibular: Existe una disminución de las células ciliadas tipo I especialmente
en las zonas centrales de la cresta ampular, además de la reducción del número de
axones del nervio vestibular (Marín y Gace, 2002)
- Sistema Somatosensorial: Se produce una pérdida de la información propioceptiva
desde articulaciones por degeneración progresiva de sus mecanorreceptores (Edelberg,
2001; Marín y Gace, 2002)
b) Alteraciones Musculoesqueléticas:
Lo más relevante en el adulto mayor es la reducción del control muscular, aparición
de rigidez músculo-esquelética, debido a la pérdida de neuronas dopaminérgicas de los
ganglios basales, pérdida de dendritas en células de BETZ de la corteza motora encargadas
de inervación de músculos proximales antigravitorios del brazo, tronco, espalda y
miembros inferiores (Marín y Gace, 2002)
La debilidad muscular propia del proceso de envejecimiento, condiciona al adulto
mayor a una menor eficacia en la respuesta ante una situación que provoque la pérdida del
equilibrio (Lord y cols., 2003; Daniels y González, 2002). Además, en muchos adultos
mayores la disminución de la velocidad de reacción, flexibilidad de columna y rangos de
movimiento también pueden ser factores preponderantes a la hora de establecer una
reacción de equilibrio deficiente (Daniels y González, 2002).
c) Patologías:
La pluripatología (tres o más enfermedades que coexisten entre si) es un factor de
riesgo de caídas en el adulto mayor (De Santillana Hernández, 2002), especialmente
aquellas patologías que alteran de alguna forma los sistemas responsables del control del
equilibrio, como lo son ACV (accidentes cerebro vasculares), Parkinson, polineuropatías,
artritis; alteraciones neuromusculares; alteraciones del pie, alteraciones que afecten la
presión arterial, cardiovasculares o neuroendocrinos (hipotensión ortoestática), síndrome de
hiperventilación; como también es importante considerar déficit psicológicos, como son las
demencias (Alzeheimer) las alteraciones cognitivas y la depresión (Edelberg, 2001; Marín
y Gace, 2002).
5
d) Farmacoterapia:
El uso de medicamentos es muy frecuente en el adulto mayor debido a que
presentan múltiples patologías que coexisten entre sí. Estudios han demostrado una
asociación entre el aumento del riesgo de caída y la administración de drogas prescritas
(Edelberg, 2001). Entre los medicamentos que están mayormente relacionados con las
caídas se encuentran los hipotensores, que pueden debilitar los estados de alerta mental,
causar hipotensión postural o fatiga; betabloqueadores, diuréticos (pueden causar fatiga,
disminución del volumen o alteración electrolítica), hipoglicemiantes, hipnóticos,
antidepresivos, psicotrópicos (sedantes), neurolépticos y alcohol (Edelberg, 2001; Grimley,
2003).
•
Factores Extrínsecos
Los factores ambientales sin duda, están asociados importantemente en la
producción de las caídas en el adulto mayor. Es así, por ejemplo, para un individuo sin
disfunciones o alteraciones resulta fácil sortear diversos obstáculos, pero para un adulto
mayor que presenta alteraciones, estas barreras constituyen todo un riesgo.
Estos factores dependen principalmente las condiciones del medio donde se
encuentra el adulto mayor, como suelos resbaladizos, camas altas, escalas sin barandillas,
iluminación deficiente, mobiliario mal ubicado, vestuario inadecuado o inseguro (Marín y
Gace, 2002).
Consecuencias de las Caídas
Las consecuencias de las caídas toman vital importancia tanto en la
morbimortalidad y como en el aspecto económico de los afectados, que generan la
necesidad de atención médico - social (García y Parra, 1999).
Es así como el 10 a 20% de los adultos que sufren caídas necesitarán atención
medica, y entre el 2 y 6% tendrá como consecuencia algún tipo de fractura (De Santillana
Hernández, 2002; Kerse y cols., 2004)
6
Además, se producen lesiones graves en el 6 a 14% de las caídas e incluso la
muerte, registrándose 2.2 decesos por cada 100 lesiones causadas por caídas (Wayne,
2002).
La pérdida de confianza en si mismo a la deambulación y el temor a caer puede generar
limitaciones funcionales que a la posteridad provocará un adulto mayor dependiente, que
incluso puede llegar a ser internado en casas de reposo (American Geriatrics Society y
cols., 2001).
Fracturas de Cadera
Podemos definir como fracturas de cadera a la pérdida de continuidad de la cortical
del hueso, entre la epífisis proximal del fémur y un plano ubicado por debajo del trocánter
menor (6 a 7 centímetros bajo éste). De acuerdo con el nivel de fractura se clasifican en:
•
Fracturas de la cabeza o epífisis superior del fémur: son aquellas ubicadas entre la
superficie articular y el plano coincidente con el reborde del cartílago de
crecimiento (Fortune y cols., 1995).
•
Fracturas del cuello del fémur: aquellas ubicadas entre un plano inmediatamente por
debajo del limite del cartílago de crecimiento y el plano en que el cuello se
confunde con la cara interna del macizo trocantereano (Fortune y cols., 1995).
•
Fracturas pertrocantereanas: son aquellas que cruzan oblicuamente el macizo
trocantereano desde el trocánter mayor a menor (Fortune y cols., 1995).
•
Fracturas subtrocantereanas: ubicadas en el plano inmediatamente inferior al
trocánter menor (Fortune y cols.,1995).
Las fracturas entre las adultos mayores
representan una gran problema salud,
siendo particularmente preocupante para las fracturas de la cadera que a menudo provocan
cambios significativos en la vida de los afectados y constituyendo un costo económico alto
para el Estado como para los propios pacientes (Kristinsdottir y cols., 2000).
Cerca de 300.000 personas sobre 65 años de edad sufren una fractura de cadera cada
año en Estados Unidos (Tinetti y cols., 1999)
7
En Chile, en el año 1990, se estudiaron los egresos hospitalarios de pacientes con
fractura de cadera en ambos sexos en la Región Metropolitana; descubriéndose que el
grupo, cuyas edades fluctuaron entre 65 y 69 años, se registraron 134 mujeres y 84 hombres
fracturados de cadera por cada 100000 habitantes. En el grupo de 70 – 74 años se
registraron 320 mujeres y 166 hombres; entre 75 – 79 se encontraron 471 mujeres y 288
hombres y sobre 80 años de edad 200 mujeres y 475 en hombres (Giaconi y cols., 1995).
Se considera que la mayoría de las caídas que llevan a las fracturas de cadera son
causadas por el desequilibrio postural. El control postural es dependiente de la información
visual suficiente, vestibular, propioceptores y los órganos mecano-receptores , por lo tanto,
cualquier alteración a estos sistemas provocará una disminución de la capacidad de
equilibrio del adulto mayor (Shumway-Cook y Woollacott, 2000).
Además podemos decir que la fractura de cadera en la población mayor de 50 años
tiene relación inversa con la densidad ósea, es decir, menor densidad ósea (osteoporosis)
mayor riesgo de fractura (Giaconi y cols., 1995).
Equilibrio
El equilibrio es una condición básica para la organización psicomotora, ya que
implica una infinidad de ajustes posturales antigravitatorios, que son imprescindibles para
cualquier respuesta motora (Shumway-Cook y Woollacott, 2000).
Desde el punto de vista neurofisiológico, es una interacción compleja de
información sensorial entre los sistemas vestibular, visual y somatosensorial, no
requiriendo de esfuerzo conciente para su mantención. En condiciones normales, la
información somatosensorial y visual son las que predominan en el control del equilibrio en
cambios sutiles de postura; mientras que el sistema vestibular es el que participa en la
mantención del equilibrio en situaciones más extremas. La integración de todos estos
canales de información van a permitir la orientación espacial, bipedestación y marcha de
individuo (Shumway-Cook y Woollacott, 2000).
Clínicamente existen dos clasificaciones de equilibrio: el equilibrio estático, el cual
es necesario para mantener una postura determinada en el espacio (control postural); y el
8
equilibrio dinámico, el cual implica la realización de actividad o desplazamiento en el
espacio (locomoción). (García y Parra, 1999).
•
Reacciones Posturales
Es importante considerar que el equilibrio consta de muchas reacciones y respuestas
adaptativas ante un estímulo externo. El mecanismo reflejo postural normal consiste en un
gran número de reacciones posturales dinámicas que actúan en conjunto; se refuerzan entre
si e interactúan para proteger al individuo contra las caídas y las lesiones de músculos y
ligamentos. Dentro de las reacciones posturales podemos identificar 3 grandes grupos
(Bobath, 1997):
-
Reacciones de enderezamiento: Son reacciones automáticas que sirven para
mantener y reestablecer la posición normal de la cabeza en el espacio y de la
relación que existe entre ésta y el tronco, junto con la alineación normal del tronco y
los miembros (Bobath, 1997).
-
Reacciones de Equilibrio: Sirven para mantener y restablecer el equilibrio durante
todas nuestras actividades. Su aparición se superpone gradualmente al desarrollo de
las reacciones de enderezamiento. Si existe un riesgo inminente de caída las
reacciones de equilibrio son contra movimientos de rangos variados para restablecer
el equilibrio amenazado. Las reacciones de equilibrio se activan cuando se pierde
estabilidad (Bobath, 1997)
-
Adaptación automática de los músculos a los cambios de postura: frente a los
cambios de posición del cuerpo frente a la gravedad los músculos responden
adaptándose automáticamente (Bobath, 1997)
•
Equilibrio en Ancianos
A medida que envejecemos, vamos perdiendo nuestra capacidad de mantener el
equilibrio a causa de la pérdida de nuestras capacidades sensoriales, nuestra habilidad de
integrar información y órdenes motoras, y por la pérdida de nuestras funciones músculo
esqueléticas. Además existe un mayor número de enfermedades comunes a la población
mayor, que lleva a un mayor deterioro en el equilibrio. Por otro lado muchos de los
9
medicamentos usados por la gente mayor para tratar sus enfermedades crónicas afectan
negativamente el equilibrio (Horst, 1999).
La prevalencia de mareos aumenta con la edad y es más común en mujeres. Un
estudio realizado en 1994 de 1000 adultos mayores de 65 años, reportó que un 30% de
estos presentaban mareos (Colledge y cols., 1994). Algunos autores señalan que un 47% de
los hombres y un 61% de las mujeres mayores de 70 años padecen de mareos, esto conlleva
a caídas, miedo a caerse y limitaciones de las actividades de la vida diaria (Luxon, 1991;
Domínguez y Bronstein, 2000). Dentro de la definición de mareos encontramos diferentes
síntomas tales como, vértigo, presíncope, desequilibrio y mareos no específicos, cada uno
con causas y características propias (Eaton y cols., 2003). En Chile, en el Servicio de
Otorrinolaringología del Hospital Barros Luco – Trudeau (Octubre 1994 a Marzo de 1995),
se encontró que en el grupo de pacientes mayores de 65 años que consultaron en el servicio
se detectaron alteraciones de equilibrio en un 82% de los casos, de los cuales un 65 %
consultó por vértigos posturales (Wess,1996).
Sistema Vestibular
El sistema vestibular desempeña un papel importantísimo en el mantenimiento del
equilibrio y en el control reflejo de la posición de cabeza y ojos. Los órganos sensoriales
vestibulares incluyen los canales semicirculares (sus células ciliadas responden a la
aceleración angular), el utrículo y el sáculo (los que responden a los cambios de posición
de la cabeza y aceleración lineal) (Martín, 1998). Las células receptoras son inervadas por
las proyecciones distales de neuronas bipolares ubicadas en el ganglio de Scarpa; mientras
que las proyecciones proximales de estas neuronas forman la división vestibular del VIII
par craneal; terminando estas fibras en los núcleos vestibulares (núcleo vestibular medial,
inferior, lateral y superior) en bulbo raquídeo rostral y protuberancia caudal; principalmente
en la Formación Reticular (Martín, 1998).
Desde este punto nacen las eferencias que formarán las principales vías motoras
(reticuloespinal, tectoespinal, vestíbuloespinal y rubroespinal) para el control de la
musculatura axial, extraocular y distal,
sosteniendo el cuerpo contra la gravedad y
manteniendo el equilibrio (Martín, 1998).
10
•
Cambios con la Edad
El envejecimiento normal aumenta la susceptibilidad a mareos y contribuye
negativamente a una recuperación lenta de enfermedades que provocan mareos. Los
síntomas más comunes de mareo o desequilibrio en los adultos mayores son el vértigo, el
presíncope, el desequilibrio y el mareo no específico. (Eaton y cols., 2003).
Se ha descubierto que existe una reducción en los receptores sensoriales ubicados en
los canales semicirculares, en el sáculo, en el utrículo, en los órganos propioceptivos
terminales y en la retina. También se sabe que la visión y los reflejos vestíbulo oculares
también se deterioran con la edad (Eaton y cols., 2003).
Estudios animales han documentado numerosos cambios adversos en los órganos
vestibulares terminales, estando asociados a la pérdida de células ciliadas tipo I
especialmente en las zonas centrales de las crestas. Otros estudios realizados en el hueso
temporal en humanos han revelado resultados similares. En sujetos ancianos, la pérdida de
células ciliadas es particularmente alta en la ampolla y es comúnmente asociada a las del
tipo I. Se han documentado en otros estudios cambios en el flujo sanguíneo de la cresta los
cuales serian la causa de alteraciones degenerativas del sistema vestibular. En cuanto al
número de axones del nervio vestibular se descubrió que en adultos mayores (75 a 85 años
de edad) es aproximadamente un 37% menor que lo encontrado en sujetos más jóvenes
(menores de 40 años). Se ha descubierto que con el aumento de la edad disminuye la
capacidad para procesar los estímulos de alta frecuencia del reflejo vestíbulo ocular (VOR).
En relación a esto se han encontrado hay una disminución en la progresión del VOR a
través de diferentes frecuencias. (Horst, 1999).
Se descubrió que las alteraciones vestibulares unilaterales tenían influencia sobre el
reflejo vestíbulo espinal provocando una desregulación de éste, lo que se traduce en una
alteración de la postura. El grado de alteración se ve atenuado por compensaciones
vestibular de tipo central. Estos mecanismos de tipo adaptativo son menos efectivos en
edades avanzadas. (Norré y cols., 1987)
11
•
Vértigo y Alteraciones Vestibulares en Adultos Mayores
El vértigo junto con el nistagmo son el síntoma y el signo cardinal de las
alteraciones de tipo vestibular (Haines y cols., 2003) El vértigo puede ser de tipo periférico
(lesiones del laberinto vestibular o del octavo par craneano) o central (desde los núcleos
vestibulares hacia sus conexiones). Estos se diferencian por su curso temporal (vértigo
periférico es súbito en cambio el central tiene aparición más gradual), por los factores
desencadenantes (vértigo postural inducido por cambios del cuerpo en el espacio),
síntomas asociados (en el vértigo periférico existen síntomas autonómicos más marcados
que en el central), por su compensación (los vértigos periféricos tienen mejor resolución),
por los factores predisponentes, historia familiar y examen físico (Horst, 1999). El
nistagmo también nos sirve para diferenciar entre el origen del vértigo, ya que el nistagmo
periférico tiende a ser posicional, paroxístico, presentar latencia y se acompaña de síntomas
vegetativos (Ramos y cols., 2001). Si el vértigo no presenta estas características hay que
plantearse el origen central. Los vértigos de tipo postural son los más comunes en los
adultos mayores y se produce por una estimulación transitoria de las vías vestibulares
gatilladas por un cambio de posición (Wess, 1996). Las causas más frecuentes son el
vértigo postural paroxístico benigno, la atrofia espinocerebelosa, Esclerosis múltiple,
Malformación de Arnold – Chiari tipo I y tumores del tronco cerebral y del cerebelo
(Ramos y cols., 2001). Las alteraciones vestibulares de tipo degenerativa, aunque no son
parte de una patología declarada también pueden provocar vértigos posturales, ya que el
organismo genera una respuesta adaptativa deficiente a los estímulos o cambios de
posición.
Pauta de Entrenamiento de Habituacion Vestibular (EHV)
La pauta de Entrenamiento de Habituación Vestibular (EHV) es un ejercicio de
tratamiento para el vértigo posicional basado en la hipótesis de que ese tipo de vértigo
puede ser mejorado por el efecto de habituación, esto es logrado mediante la repetición de
la provocación de este síntoma. Esta pauta fue desarrollada por Marcel E. Norré y sus
12
colaboradores, y consta de 19 maniobras (ver Anexo N º1 y 2) de provocación de vértigo de
tipo postural. (Norré y cols., 1989)
Esta pauta de entrenamiento tiene 2 objetivos; primero busca evaluar posibles
alteraciones del sistema vestibular, mediante la provocación sensorial de este sistema, por
medio de las 19 maniobras, las cuales se realizan de forma pasiva por el evaluador, para
luego por medio de la repetición, tratarlo. El fundamento de esta técnica es la habituación,
lo cual favorece lo que es conocido como compensación vestibular central (Norré y cols.
1980).
El EHV se basa en la adaptación por la “habituación” del sujeto a las señales
sensoriales defectuosas. La habituación consiste en una respuesta disminuida obtenida por
la repetición de un estímulo aplicado por intervalos de tiempo, con efectos que perduran
mucho tiempo después de la aplicación. (Daniels y González 2002)
Se ha demostrado su efectividad en diversos tipos de vértigo teniendo gran
efectividad en el tratamiento del vértigo posicional paroxístico benigno. Además se ha visto
que los pacientes ancianos que han sido tratados por el EHV han demostrado resultados
satisfactorios (Norré y cols. 1988). También se ha demostrado su eficacia en los pacientes
crónicos con disfunción vestibular unilateral (Topuz y cols., 2004)
En la evaluación lo que se busca ver es la aparición o no de vértigo, el cual puede
ser considerado como positivo por el relato de la sensación que entrega el paciente, o bien
por las reacciones de equilibrio las cuales se manifiestan cuando el paciente se siente
inestable y se activan como medio de protección; y la aparición o no de nistagmo.
Test de Tinetti
La escala de equilibrio de Tinetti ha demostrado ampliamente ser un instrumento de
medición clínica del riesgo de caída. Este test determina movilidad evaluada a través de la
sección equilibrio en 9 ítems que otorgan un puntaje máximo de 16 puntos; y la sección
marcha consta de 7 ítems que otorgan un puntaje máximo de 12. De este modo el puntaje
total de puede variar de 0 a 28 puntos (Tinetti y cols., 1986) (ver Anexo N º 4)
La confiabilidad inter- evaluador se ha evaluado simultáneamente por médicos y
enfermeras mostrando una equivalencia en el 85% del total de los ítems y el puntaje total
13
difería en menos del 10%. Estos resultados demuestran la viabilidad del método para la
evaluación del equilibrio (Berg, 1989).
Otros estudios demuestran que puntajes en la escala de Tinetti menores a 19 puntos,
tienen una alta correlación con la prevalencia de caídas en los adultos mayores (Kerber y
cols, 1998), aunque no existen datos acerca de la asignación individual de los dos ítems de
esta escala.
HIPÓTESIS DE TRABAJO
H1: El diagnóstico de fractura de cadera por caída a nivel está asociado a mayor
frecuencia de alteraciones vestibulares en sujetos adultos mayores sobre 65 años
institucionalizados de sexo femenino.
H0: El diagnóstico de fractura de cadera por caída a nivel no está asociado a mayor
frecuencia de alteraciones vestibulares en sujetos adultos mayores sobre 65 años
institucionalizados de sexo femenino.
H2: Existe un mayor riesgo de caídas en el grupo de sujetos fracturados de cadera
determinado por el Test de Tinetti, en relación con el grupo control.
H0: No existe mayor riesgo de caídas en el grupo de sujetos fracturados de cadera
determinado por el Test de Tinetti, en relación con el grupo control.
H3: Existe un mayor riesgo de caídas en los sujetos con alteraciones vestibulares, en
comparación con sujetos sin alteraciones vestibulares.
H0: No existe un mayor riesgo de caídas en los sujetos con alteraciones
vestibulares, en comparación con sujetos sin alteraciones vestibulares.
14
MATERIAL Y MÉTODO
Diseño de Investigación
El estudio corresponde a un diseño de investigación de tipo no experimental,
Descriptivo, Analítico y Transversal, contando con la división de la muestra en dos grupos
de sujetos: un grupo de estudio que presenta fractura de cadera y un grupo de comparación
que no presenta fractura de cadera.
Población
El estudio enfocó a una muestra de la población conformada por adultos mayores
institucionalizados de sexo femenino sobre 65 años de edad de la cuidad de Santiago de
Chile, por lo que se escogieron los hogares de ancianas Nº 1, 2, 3, 8, 11, 21 y 28, todos
pertenecientes a Fundación Las Rosas de Ayuda Fraterna. La selección de estos hogares fue
determinada de forma no aleatoria y por conveniencia, ya que cuentan con una elevada
población de adultas mayores autovalentes y semivalentes; además de presentar similares
características de cuidados generales, alimentación y medicamentación.
Selección de la Muestra
Se seleccionaron 44 adultos mayores de sexo femenino sobre 65 años
institucionalizadas en los hogares de ancianas Nº 1, 2, 3, 8, 11, 21 y 28 pertenecientes a
Fundación Las Rosas, de forma no aleatoria y por conveniencia, que presentaban marcha
independiente con o sin implementos y que accedieron a participar voluntariamente en la
realización de este estudio.
Se dividieron por conveniencia en dos grupos: grupo de estudio, compuesto por 22
sujetos fracturadas de cadera por caída a nivel; y un grupo control; compuesto por 22
sujetos no fracturadas de cadera
Para poder acceder a participar en el estudio, los sujetos debían contar con ciertos
criterios de inclusión, tales como: presentar fractura de cadera por caída a nivel (en el grupo
de estudio), no presentar fractura de cadera (en el grupo control), presentar edad igual o
superior a 65 años en ambos grupos, resolución quirúrgica de la fractura de cadera (grupo
15
de estudio) y presentar un tiempo post intervención quirúrgica de 3 meses o más (en el
grupo de estudio, fracturado de cadera), con osteosíntesis DHS o bien con artroplastía de
cadera.
Por las características de esta investigación, se aplicaron los siguientes criterios de
exclusión, tanto para el grupo de estudio como para el grupo control:
- Alteración de conciencia
- Enfermedades degenerativas del SNC
- Patología vestibular central
- Hemiplejia
- Ceguera
- Imposibilidad de comunicación
- Patología Cerebelosa
- Fractura de cadera debido a traumas mayores (accidentes de tránsito, caídas de altura
entre las más importantes)
- Patología cervical que imposibilite la aplicación de EHV (se realizó evaluación
funcional de rangos de movilidad cervical)
Todas estas características fueron consignadas en la ficha de identificación de los
sujetos de ambos grupos (ver Anexo Nº 3)
Procedimiento
La recolección de datos fue realizada en los hogares 1, 2, 3, 8, 11, 21, 28 de
Fundación Las Rosas, requiriendo de una sesión única para su realización. El proceso
consistió en efectuar una entrevista personal a cada adulta mayor para, posteriormente
aplicar el Test de Tinetti de equilibrio y marcha, utilizando para ello, una sala despejada de
a lo menos 4 metros de largo, iluminada, con una superficie adecuada para la correcta
deambulación; además de cinta adhesiva para la marcación en el suelo y una silla sin apoya
brazos de tamaño estándar (altura del asiento de 42 a 44 cms), registrándose los datos en
una pauta de evaluación (ver Anexo N º 4)
Luego se procedió a la aplicación de la pauta EHV en las adultas mayores,
registrando los datos en la ficha EHV (ver Anexo N º 2). En esta ficha se consignó la
16
presencia de vértigo (evaluada por la sensación del sujeto o bien observada por reacciones
de equilibrio) y por la presencia de nistagmo. Se consideró la presencia de alteración
vestibular al menos con una prueba positiva (tanto de vértigo como nistagmo). Si se
manifestó algún signo o síntomas, se esperó hasta el cese de estos para continuar
efectuando las maniobras.
Para la aplicación de la pauta EHV solo se necesitó de una camilla en una
habitación iluminada y confortable.
Variables
•
Alteraciones Vestibulares
-
Definición Conceptual: Cambios en el sistema vestibular causado por alguna
enfermedad o de forma idiopática que altere su función normal.
-
Definición Operacional: determinada por la aplicación de la pauta de
Entrenamiento de Habituacion Vestibular
•
Riesgo de caídas
- Definición conceptual: Probabilidad de que una persona sufra alguna caída
- Definición operacional: Determinada por el puntaje dado por la aplicación del
test de Tinetti
•
Fractura de Cadera
- Definición conceptual: pérdida de continuidad de la cortical del hueso, entre la
epífisis proximal del fémur y un plano ubicado por debajo del trocánter menor
(6 a 7 centímetros bajo éste).
- Definición operacional: determinado por consignación en la ficha clínica
•
Variables desconcertantes
- Intensidad de la aplicación del Test de Entrenamiento de Habituación Vestibular.
- Fractura causal de caída, producto de aplicación de palancas óseas en huesos
patológicos por cambios de dirección de movimientos bruscos.
17
- Alteraciones propioceptivas no diagnosticadas.
- Tipo de cirugía para la corrección de la fractura, ya que la artroplastía conlleva
una alteración de la propiocepción, por pérdida de mecanorreceptores, a diferencia de la
osteosíntesis con DHS.
- Uso de medicamentos, ya que esta demostrado que existen fármacos o
combinaciones de medicamentos que pueden ser predisponentes para un episodio de
caída (Grimley, 2003)
Procedimiento Estadístico:
La metodología estadística que se utilizó en este estudio el análisis de promedios,
desviación estándar, frecuencia. Además para la comparación de grupos se utilizó el Test
no paramétrico de Wilcoxon (Mann Whitney) y Chi cuadrado en el caso de determinar
asociación entre variables.
18
RESULTADOS
El estudio fue realizado en una muestra de 44 sujetos adultos mayores de sexo
femenino de los hogares seleccionados, cuyo rango de edad fluctuó entre 65 y 97 años, las
medias y desviación estándar se presentan en la Tabla I.
Tabla I: Promedio y desviación estándar (D.E) de las edades del grupo de estudio y
grupo control.
GRUPO
Grupo de
Estudio
Grupo
control
Total
EDAD
Número
Sujetos
Edad Promedio DE
22
84,9
± 7,84
22
81,6
± 8,45
44
83,29
± 8,15
Los resultados de la aplicación del test de Tinetti obtenidos en ambos grupos de
estudio se presentan resumidos en la Tabla II y en la Figura 1.
Tabla II: Promedio y desviación estándar del puntaje total de Tinetti en grupos de
estudio y control
GRUPO
Grupo de
Estudio
Grupo
control
Total
PUNTAJE TOTAL DE
TINETTI
Número
Promedio
Sujetos
DE
22
15,9
± 6,33
22
26,86
± 2,52
44
23,27
± 4,8
19
Puntaje Tinetti
30
25
20
15
10
5
0
Grupo de
Estudio
Grupo
Control
Grupos
Total
Puntaje Promedio Tinetti
Figura 1: Puntaje Promedio test de Tinetti en ambos grupos de estudio y en el total
de los sujetos
Para ver si existía diferencia significativa entre los dos grupos se aplicó la prueba de
Wilcoxon (Mann - Whitney) de suma de rangos arrojando una diferencia estadísticamente
significativa para un valor (p<0,001) entre ambos grupos (fracturadas de cadera y no
fracturadas de cadera)
En la tabla III y Figura 2 se muestra la distribución de las alteraciones vestibulares
al aplicar la Pauta EHV en ambos grupos en estudio. En el grupo de fracturadas de cadera
los resultados arrojaron que en el grupo de estudio 14 sujetos presentaron alteraciones
vestibulares, y 8 no; y en el grupo control 6 presentaron alteraciones vestibulares y 16 no.
Para ver si existía asociación entre las alteraciones vestibulares y las fracturas de cadera se
utilizó la prueba estadística de Chi Cuadrado, prueba que entregó una asociación
estadísticamente significativa para un valor de (0.01 < p < 0,025).
20
Tabla III: Resumen de los datos obtenidos al aplicar la pauta EHV en sujetos
adultos mayores institucionalizados con o sin fractura de cadera
EHV
Fracturadas
de Cadera
Nº
%
Con
14
Alteraciones
Vestibulares
Sin Alteraciones 8
Vestibulares
Total
22
No
Total
Fracturadas
de Cadera
Nº
% Nº
%
31,81
6
13,63
20
45,45
18,18
16
36,36
24
54,54
50
22
50
44
100
Nº Sujetos
20
15
10
5
0
Con Alt.
Vest.
Sin Alt.
Vest.
Alteracione s Ve stibulare s
Fracturadas de Cadera
No Fracturadas de Cadera
Figura 2: Distribución de sujetos fracturados y no fracturados de cadera según los
resultados de la pauta EHV
Posteriormente, se dividió a los sujetos entre los que tenían alteraciones
vestibulares, que resultaron ser 20 y los que no, que resultaron ser 24, y se les comparó en
relación a sus puntajes promedios totales en el test de Tinetti, resumida en tabla IV y figura
3. Para ver si existía diferencia significativa entre estos dos grupos se aplicó la prueba
estadística de Wilcoxon (Mann - Whitney) estableciendo una diferencia estadísticamente
significativa para un valor de (0,01 < p < 0,025)
21
Tabla IV: Puntaje promedio Tinetti en los sujetos con y sin alteraciones vestibulares
Puntaje Tinetti
PUNTAJE
TINETTI
Promedio puntaje
Tinetti
Con Alteraciones
Vestibulares
17,05 (DE± 6,8)
Sin Alteraciones
Vestibulares
23,16 (DE ± 4,13)
26
24
22
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Positivo
Negativo
Alteraciones Vestibulares
Promedio puntaje Tinetti
Figura 3: Puntaje promedio del test de Tinetti en sujetos con y sin alteraciones
vestibulares
CONCLUSIONES
22
De acuerdo a los datos obtenidos y los análisis estadísticos realizados, podemos
concluir que:
•
A través de los resultados arrojados por la pauta de Entrenamiento de Habituación
Vestibular podemos afirmar que existe asociación entre la presencia de alteraciones
vestibulares y el diagnostico de fracturas de cadera por caída a nivel con un nivel de
significancia de (0,01 < p < 0,025), en los sujetos estudiados.
•
En base a los resultados obtenidos en el test de Tinetti, para ambos grupos, podemos
concluir que existe una diferencia estadísticamente significativa (p<0,001) entre el
grupo de estudio y el de comparación, siendo el grupo de sujetos fracturadas de
cadera las que presentan puntajes mas bajos y por lo tanto mayor riesgo de caída.
•
Entre los sujetos con alteraciones vestibulares y los sin alteraciones vestibulares
existe una diferencia estadísticamente significativa (0,01 < p < 0,025) en cuanto a
los puntajes del test de Tinetti, siendo el primer grupo el que muestra los puntajes
mas bajos. Con lo que podemos concluir que el grupo de sujetos con alteraciones
vestibulares presenta un mayor riesgo de sufrir caídas.
Por lo tanto a partir de los resultados obtenidos se aceptan las hipótesis planteadas.
DISCUSIÓN
23
Como se demostró en los resultados anteriormente expuestos, existe un mayor
riesgo de caídas en los sujetos con fractura de cadera por caída a nivel, lo cual es muy
preocupante ya que pueden sufrir otro evento traumático con todas las consecuencias que
aquello conlleva.
Además según los resultados obtenidos por la pauta de Entrenamiento de
Habituación Vestibular existe asociación entre el diagnóstico de fractura de cadera por
caída a nivel y una mayor frecuencia de alteraciones vestibulares.
Estos dos antecedentes nos llevan a pensar que en sujetos fracturados de cadera por
caída a nivel la presencia de alteraciones vestibulares estaría directamente relacionada con
un mayor riesgo de caída, ya que este sistema es fundamental en la mantención del
equilibrio.
Esto cobra mayor importancia tomando en cuenta el hecho de que una alteración en
este sistema traería como consecuencia no solo un deterioro en su función, sino que además
se alteraría la integración de los otros inputs sensoriales (Varraine y cols., 2002).
Es importante considerar que, si bien las afecciones al sistema vestibular no son las
únicas causas de desequilibrio, podríamos pensar que si éstas se encontraban presentes en
los sujetos antes de fracturarse, podrían ser un agente causal o co-causal de las caídas que
provocaron las fracturas de cadera, teniendo mucha relevancia ya que como kinesiólogos,
mediante la pauta de Entrenamiento de Habituación Vestibular contaríamos con las
herramientas para atenuar, en pacientes con alteraciones vestibulares, las molestias y
limitaciones que estas causan; y a través de este efecto disminuir el riesgo de caídas, con lo
que posiblemente podríamos prevenir la ocurrencia de fracturas de cadera por caída a nivel
(Daniels y González, 2002).
Es necesario destacar que el equilibrio no es una cualidad aislada sino que es la base
para emprender toda la amplia gama de actividades que constituyen la vida diaria. Es por
esto que el hombre desde que nace busca estabilidad, y la pérdida de ésta no solo aumenta
el riesgo de caídas, sino que también afecta todas las acciones que realicemos (ShumwayCook y Woollacott, 2000). Además no solo debemos preocuparnos de los adultos que
tienen riesgo de caerse sino que también de aquellos que al no tener estabilidad y
equilibrio, comienzan a auto limitarse funcionalmente y a moverse cada vez menos; lo que
24
se traducirá en serias alteraciones en la salud de la persona, atentando contra el paradigma
que señala que “el movimiento es vida”.
Debido a que el equilibrio juega un papel tan importante en absolutamente todo lo
que hacemos, es preciso que nosotros como kinesiólogos tengamos las herramientas para
poder influir en éste, y saber valorar todos los puntos por los cuales se puede y debe
abordar.
PROYECCIONES
Si bien los resultados de este estudio no son extrapolables a la población general,
sentan un precedente en cuanto a la importancia del manejo de las alteraciones vestibulares,
dentro del protocolo kinésico de los pacientes post fracturados de cadera por caída a nivel,
debido a que no es posible asegurar que éstos no vuelvan a presentar un episodio de caída.
Además, la mayoría de las intervenciones terapéuticas están enfocadas a rehabilitar al
paciente después de la fractura de cadera, y no se interviene en un nivel más primordial,
como es la prevención de las caídas.
Queda abierta la invitación a realizar estudios de mayor peso estadístico en la
comunidad para conocer la importancia del sistema vestibular en la prevención de caídas.
Además seria importante considerar variables como la propiocepción, que puede influir en
el riesgo de caída, y la calidad del hueso; para hacer una muestra más homogénea. Un
estudio longitudinal en población adulta mayor “normal” podría mostrar el comportamiento
de las alteraciones vestibulares y si existe relación causal entre estas y la ocurrencia de
caídas a nivel, que tienen como consecuencia, fracturas de cadera.
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in the Control of Human Gait. Exp Brain Res. 142:374–384.
39. Wayne D., Temple V. 2002. A Clinical Test of Stepping and Change of Direction to
Identify Multiple Falling Older Adults. Arch. Phys. Med. Rehabil.; 83 (11): 1566-1571.
40. Wess IC. 1996. Vértigo en el Adulto Mayor. Rev. Otorrinolaringología Cirugía Cabeza
y Cuello; 56:49 –43.
41. Whitney S., Poole J., Cass S. 1998. A Review of Balance Instruments for Older People.
American Journal of Occupational Therapy; 52 (8): 666 - 670.
28
ANEXO Nº1
PAUTA DE ENTRENAMIENTO DE HABITUACION VESTIBULAR.
S
E
R
I
E
S
I
DESCRIPCIÓN DE LOS CAMBIOS DE POSICIÓN
DIRECCION
SECUENCIA
DESDE
HASTA
General
M1 Línea media
Sedente
Supino
M2 Izquierda
Supino
Lado Izq
M3 Derecha
Lado izq
Lado Der
M4 Línea media
Supino
Sedente
Bípedo
M5
S Girar a la Der
M6
Girar a la Izq
E
Sedente
R
M7 Derecha
Nariz a rodilla Izq
Oído Der a hombro der
M8 Izquierda
I
Nariz a rodilla Der
Oído Izq a hombro Izq
Movimientos
M9
E Girar cabeza contra agujas reloj
M10
Girar cabeza en sentido horario
M11
S Flectarse hacia delante
M12
Desde sedente hasta posición de pie erguido
M13
Mover cabeza hacia delante
M14 Izquierda
II Sedente
Cabeza colgando girada a izq
M15 Izquierda
Sedente nuevamente
…
M16 Derecha
Sedente
Cabeza colgando girada a der
M17 Derecha
Sedente nuevamente …
M18 Línea media
Sedente
Cabeza colgando en linea media
M19 Línea media
Sedente nuevamente …
EHV indicado para el entrenamiento de habituación vestibular: M1-19, secuencia de
maniobras en aplicación clínica:
M1, Cambio de posición desde sedente a supino
M2 Desde supino al lado izquierdo
M3, Desde el lado izquierdo al derecho
M4, Desde supino a sedente
M5, Posición bípeda girar hacia la derecha
29
M6, Misma posición, girar hacia la izquierda
M7, Sedente y cambio de posición desde nariz sobre la rodilla izquierda hasta oído derecho
sobre el hombro derecho
M8, Misma posición, desde nariz sobre la rodilla derecha hasta oído izquierdo en el
hombro izquierdo
M9, Sedente girar cabeza en contra del sentido horario
M10, Misma posición, girar cabeza en sentido horario
M11, En sedente flectarse hacia delante (tocar suelo con las manos)
M12, Desde sedente hasta posición de pie erguido
M13, Bipedestación, flectar la cabeza hacia delante
M14, Cambio de posición desde sedente hasta la cabeza colgando y girada ala izquierda
M15, Nuevamente sedente y erguido
M16, Sedente con la cabeza colgando y girada a la derecha
M17, Nuevamente sedente erguido
M18, Sedente flectar cabeza en la línea media
M19, Nuevamente sedente.
•
La serie I son maniobras con posible nistagmo.
•
La serie II nunca presentan nistagmo.
30
ANEXO Nº 2
DATOS PAUTA EHV
Nombre
:
Edad
:
Fecha de Evaluación:
Maniobra
M9
Posición
inicial
Sedente
Supino
Dec. Izq.
Supino
Sedente con nariz a
rodilla izq.
Sedente con nariz a
rodilla der.
Sedente
M10
Sedente
M11
M14
Sedente
Sedente
M15
Sedente con cabeza
colgando girada izq.
Sedente
M1
M2
M3
M4
M7
M8
M16
M17
M18
M19
M12
M13
M5
M6
Sedente con cabeza
colgando girada der.
Sedente
Sedente con cabeza
flectada
Sedente
Bípedo
Bípedo
Bípedo
Descripción del Movimiento
Resultados
Vértigo
Nistagmo
Llevar hasta supino
Hasta decúbito lateral izq.
Hasta decúbito lateral der.
Hasta sedente
Hasta sedente con oído der.
sobre hombro der.
Hasta sedente con oído izq.
sobre hombro izq.
Girar cabeza contra del sentido
horario
Girar cabeza a favor del sentido
horario
Flectar tronco hacia delante
Hasta sedente con cabeza
colgando y girada hacia izq.
Hasta nuevamente sedente en
línea media
Hasta sedente con cabeza
colgando y girada hacia der.
Hasta nuevamente sedente en
línea media
Flectar cabeza en línea media
Hasta sedente en línea media
erguido
Hasta posición bípeda
Flectar cabeza hacia delante
Girar hacia derecha
Girar hacia izquierda
: Maniobras que nunca presentan Nistagmo
31
ANEXO N º 3
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Evaluador: ________________________________
Fecha__________
I.- ANTECEDENTES GENERALES
Nombres: ________________________________________________________
Apellidos: ________________________________________________________
Edad
: _______
Sexo
: _______
Dirección:______________________________________________________
Teléfono: ________________________________________________________
II.- DATOS CLÍNICOS:
Hogar perteneciente: _________________________________________________
Fecha Fractura de Cadera: __________________________________________
Fecha de Intervención Quirúrgica: _____________________________________
III.- ANTECEDENTES MÓRBIDOS:
Enfermedades preexistentes: _________________________________________
Uso de medicamentos: ______________________________________________
Intervenciones quirúrgicas anteriores: __________________________________
IV.- OBSERVACIONES:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
____________________________________________________
32
ANEXO N º4
PAUTA DEL TEST DE TINETTI
Apellido_____________ Nombre_____________ Edad_____ Fecha test____________
EQUILIBRIO
Instrucciones: Se sienta al sujeto en una silla dura sin brazos y luego se miden las
siguientes maniobras
1.- Equilibrio al sentarse:
- Se inclina o se desliza en la silla
0
- Firme, seguro
1
2.- Incorporación:
- Incapaz sin ayuda
0
- Capaz, pero usa los brazos como ayuda
1
- Capaz sin usar los brazos
2
3.- Intento de incorporación:
0
- Incapaz sin ayuda
1
- Capaz, pero necesita más de un intento
2
- Capaz al primer intento
4.- Equilibrio inmediato al levantarse (primeros 5 segundos):
- Inseguro (tambalea, mueve los pies, inclinación marcada de tronco)
0
- Firme, pero usa bastón o se afirma de otros objetos
1
- Firme sin bastón u otra ayuda
2
5.- Equilibrio en bipedestación:
- Inseguro
0
- Firme, pero con separación > 8 cm entre los talones o usa bastón u otro
1
apoyo
2
- Leve separación de pies y sin apoyo
6.- Recibe un ligero empujón (sujeto con sus pies lo más cerca que pueda, examinador
lo empuja suavemente por la espalda con la palma de la mano 3 veces):
- Empieza a caer
0
- Tambalea, se afirma
1
- Se mantiene firme
2
7.- Con los ojos cerrados (sujeto con los pies lo más cercano posible):
- Inseguro
0
- Firme
1
8.- Giro en 360°:
a) - Pasos discontinuos
0
- Pasos continuos
1
b) - Inseguro (se agarra, se tambalea)
0
- Seguro
1
9.- Sentarse:
- Inseguro (calcula mal la distancia, cae en la silla)
0
- Usa los brazos o se mueve bruscamente
1
- Seguro, se mueve suavemente
2
PUNTAJE DEL EQUILIBRIO (Menos que 10 = Alto riesgo de caída)
.../16
33
MARCHA
Instrucciones: El sujeto se mantiene de pie con el examinador, caminan por la
habitación primero a paso “normal” y luego a paso “rápido” pero seguro, utilizando los apoyos
habituales para caminar (bastón o andador)
10.- Inicio de la marcha (inmediatamente después de la orden)
- Con vacilación o múltiples intentos para empezar
0
- Sin vacilación
1
11.- Longitud y altura del paso:
a) Oscilación del pie derecho
0
a.1. - No sobrepasa pie izquierdo
1
- Sobrepasa pie izquierdo
0
a.2. - Pie derecho no se levanta completamente del suelo al caminar
1
- Pie derecho se levanta completamente del suelo al caminar
b) Oscilación del pie izquierdo
0
b.1. - No sobrepasa pie derecho
1
- Sobrepasa pie derecho
0
b.2. - Pie izquierdo no se levanta completamente del suelo al caminar
1
- Pie izquierdo se levanta completamente del suelo al caminar
12.- Simetría de los pasos:
- La longitud del paso derecho y del izquierdo son diferentes (estimado)
0
- La longitud del paso derecho y del izquierdo parecen iguales
1
13.- Continuidad de los pasos:
- Paradas o discontinuidad entre los pasos
0
- Pasos continuos
1
14.- Trayectoria (estimada en relación a las baldosas, observe la trayectoria de uno de
los pies en una distancia de 3 metros de recorrido):
- Marcada desviación
0
- Desviación moderada o usa ayuda al caminar
1
- Recta sin ayuda
2
15.- Tronco:
0
- Marcado balanceo o usa ayuda para caminar
- Sin balanceo, pero flexiona las rodillas, arquea la espalda o extiende los 1
brazos al caminar
- Sin balanceo, no flexiona ni emplea los brazos ni usa ayudas para caminar 2
16.- Separación de los tobillos al caminar:
- Tobillos separados
0
- Tobillos casi tocándose
1
PUNTAJE DE LA MARCHA (Menos que 9 = Alto riesgo de caída)
.../12
PUNTAJE TOTAL (puntaje equilibrio + puntaje marcha) (Menos que 19 = Alto
.../28
riesgo de caída)
34
35