COR-02 cap 98.indd

Capítulo 98
Transferencias tendinosas
en las neuropatías periféricas
de la extremidad superior
D. Nicole Deal, MD
I. Aspectos generales
1.Las intervenciones de transferencias tendinosas
en las extremidades superiores son posibles gracias a la sustancial redundancia de tendones en
esta localización anatómica.
2. Antes de tomar en consideración una transferencia tendinosa, hay que asegurarse de que:
a. Los tejidos blandos están equilibrados.
a.Extensión de la muñeca↔flexión de los
dedos↔aducción del pulgar.
b.Flexión de la muñeca↔extensión de los
dedos↔abducción del pulgar.
II. Lesiones del nervio radial
8: Muñeca y mano
A. Las transferencias tendinosas son una opción válida
para recuperar el funcionalismo tras una lesión de
los nervios radial, mediano o cubital cuando la reparación quirúrgica del nervio no es posible o no ha
conseguido resultados funcionales adecuados.
3. La fase de los músculos debe ser sinérgica. Es preferible transponer tendones que funcionan en fase
con el tendón receptor. Serían así transferencias
tendinosas en fase:
A. Momento de la intervención: Las transferencias tendinosas en las lesiones del nervio radial pueden hacerse en dos momentos.
b. Las articulaciones son flexibles.
c. La recuperación funcional del nervio es improbable.
B. Los tres principios básicos que rigen las transferencias tendinosas son:
1. La potencia del músculo receptor y la del donante
deben ser equivalentes. La potencia se determina
a partir del diámetro transversal del vientre del
músculo (Tabla 1).
2. La excursión funcional de los músculos receptor
y donante debe ser similar. Los valores promedio
de la excursión funcional de los músculos son:
a. Flexores y extensores de la muñeca: 33 mm.
b. Extensores de los dedos y extensor largo del
pulgar: 50 mm.
c. Flexores de los dedos: 70 mm.
La Dra. Deal o alguno de sus familiares inmediatos han
sido miembros del comité directivo, propietarios o asesores de la Virginia Orthopaedic Society (Membership Committee; Annual Committee Co-chair 2012) y la American
Society for Surgery of the Hand (Annual Meeting Scientific Program Committee).
© 2014 American Academy Of Orthopaedic Surgeons Tabla 1
Potencia de los músculos del antebrazo
Músculos donantes m/kg Músculos receptores m/kg
Braquiorradial
1,9 Extensor largo del pulgar
0,1
Pronador redondo
1,2 Abductor largo del
pulgar
0,1
Flexor radial del carpo
0,8 Extensor corto del pulgar
0,1
Flexor cubital del
carpo
2,0 Extensor común de los
dedos
1,7
Palmar largo
0,1 Extensor propio del
índice
0,5
Flexor común
superficial de los
dedos
4,8 Extensor radial largo
del carpo
1,1
Flexor común
profundo de los
dedos
4,5 Extensor radial corto
del carpo
0,9
Flexor largo del
pulgar
1,2 Extensor cubital del
carpo
1,1
Datos adaptados de Ingari JV, Green DP: Radial nerve palsy, en Wolfe
SW, Hotchkiss RN, Pederson WC, Kozin SH, eds: Green¿s Operative Hand
Surgery, ed 6. Philadelphia, PA, Elsevier, 2011, pp 1075-1092.
Aaos Comprehensive Orthopaedic Review 2
1147
Sección 8: Muñeca y mano
2. El último músculo inervado por el nervio radial es
el extensor propio del índice.
Nervio axilar
Nervio
interóseo
posterior
(rama profunda)
Tríceps (cabeza larga)
Tríceps (cabeza lateral)
C.Lesiones del nervio radial altas: Son las lesiones del
nervio radial proximales al codo. Sus consecuencias
funcionales son las siguientes:
Tríceps (cabeza medial)
Nervio radial
Braquiorradial
1. Pérdida de la función de todos los extensores de la
muñeca: extensor radial largo del carpo, extensor
radial corto del carpo y extensor cubital del carpo, que provoca la caída de la muñeca y pérdida
secundaria de la fuerza de prensión debido a la
imposibilidad de extender la muñeca.
Extensor radial largo del carpo
Extensor radial corto del carpo
Supinador
Extensor cubital del carpo
Extensor común de los dedos
Extensor propio del meñique
8: Muñeca y mano
Abductor largo del pulgar
Extensor largo del pulgar
Extensor corto del pulgar
Extensor propio del índice
Nervio
radial
superficial
Figura 1
Ilustración que representa el orden de inervación
de los músculos por parte del nervio radial en
sentido proximal a distal.
1. Transferencias precoces: se practican para que actúen
a modo de férulas internas. Se hacen con poca frecuencia en las primeras semanas de la lesión y en casos en
los que se ve claramente que no va a poder reconstruirse el nervio o las probabilidades de recuperación son
escasas. En este período inicial se practica una única
transferencia para conseguir la extensión de la muñeca, lo que potencia el movimiento de prensión.
2. Pérdida de la extensión de los dedos: extensor común de los dedos a todos ellos, extensor propio
del índice y extensor propio del meñique.
3. Pérdida de la extensión del pulgar: extensores largo y corto del pulgar.
4. Funcionalmente, el paciente no puede extender la
muñeca, pierde fuerza de agarre, no puede extender
las articulaciones metacarpofalángicas desde el índice
hasta el meñique con la muñeca en posición neutra ni
puede extender las articulaciones metacarpofalángicas del índice ni el meñique solas. Además, el paciente
pierde la capacidad de extender las articulaciones metacarpofalángica e interfalángica del pulgar.
D.Lesiones del nervio radial bajas: Son lesiones del
nervio radial distales al codo que afectan sólo a los
músculos inervados por el nervio interóseo posterior.
Dan lugar a desviación radial de la muñeca durante
la extensión activa debido a que la inervación del extensor radial largo del carpo está preservada y no la
del extensor cubital del carpo ni la de los extensores
del pulgar y de los otros dedos.
E. Transferencias tendinosas en las lesiones del nervio
radial: Los posibles donantes para transferencias tendinosas son los músculos inervados por los nervios
mediano o cubital.
2. Transferencias diferidas: su finalidad es recuperar
la función motora cuando se considera que las
probabilidades de restablecer la conducción por
el nervio son escasas. Se practican tras comprobar
mediante estudios neurofisiológicos la improbabilidad de la recuperación espontánea, habitualmente pasados 6-18 meses del accidente.
1. Transferencias tendinosas para las lesiones altas
del nervio radial.
B. Orden de inervación: el orden de inervación de los
músculos por parte del nervio radial a medida que
discurre por el brazo en sentido distal es una cuestión
frecuente y se refleja en la Figura 1.
b. La transferencia más común en la parálisis del
nervio radial es la de Brand, que permite conservar el flexor cubital del carpo.
1. El primer músculo inervado por el nervio radial
en el compartimento anterior del brazo es el braquiorradial. Su monitorización periódica es importante, pues la recuperación de la función de
este músculo indica el rápido restablecimiento de
la conducción por el nervio radial.
1148
3. El último músculo inervado por el nervio radial
analizable es el extensor largo del pulgar.
Aaos Comprehensive Orthopaedic Review 2 a. Todas las transferencias tienen en común la
del pronador redondo al extensor radial corto
del carpo y la del palmar largo al extensor largo del pulgar, añadiendo otras transferencias
variables al extensor común de los dedos.
• El flexor radial del carpo al extensor común de los dedos.
• El pronador redondo al extensor radial
corto del carpo.
• El palmar largo al extensor largo del pulgar desviado.
© 2014 American Academy Of Orthopaedic Surgeons
Capítulo 98: Transferencias tendinosas en las neuropatías periféricas de la extremidad superior
2. Transferencias tendinosas para las lesiones bajas
del nervio radial: en las lesiones del nervio radial
bajas no son necesarias transferencias tendinosas
para la extensión de la muñeca, porque está conservada la función del extensor radial largo del
carpo. Las transferencias para la extensión del
pulgar y de los demás dedos se practican como se
describe para las lesiones altas.
III.Lesiones del nervio mediano
A.La forma de presentación de las lesiones del nervio
mediano varía según el nivel de la lesión. Las lesiones
altas provocan disfunción de los flexores de los dedos y de los flexores y oponente del pulgar, mientras
que en las lesiones del nervio mediano bajas se pierde
sobre todo la oposición del pulgar. Además, las lesiones del nervio mediano altas causan pérdida de la
sensibilidad en la palma de la mano y en los dedos
inervados por el mismo, mientras que en las lesiones
bajas la sensibilidad de la palma está conservada.
1. Pérdida de la flexión de la articulación interfalángica del pulgar: flexor largo del pulgar.
2. Pérdida de la flexión de la articulación interfalángica distal en los dedos índice y medio: flexor común profundo de los dedos índice y medio.
3. Pérdida de la flexión de la articulación interfalángica proximal en los dedos medio, anular y meñique: pérdida funcional completa del flexor común
superficial de los dedos.
4. Pérdida de la oposición del pulgar: oponente y abductor corto del pulgar.
C. Lesiones del nervio mediano bajas: se pierde la oposición del pulgar y la sensibilidad en los dedos inerva-
© 2014 American Academy Of Orthopaedic Surgeons Fotografía en la que se representa la incapacidad
de un paciente con parálisis del nervio mediano
alta de hacer el signo de la O. La persona de la
derecha puede hacerlo por la flexión de la articulación interfalángica del pulgar y de la articulación
interfalángica distal del dedo índice al tener el
nervio mediano indemne. La imposibilidad de
hacer la O (izquierda) se debe a la disfunción del
nervio mediano.
dos por el nervio mediano pero no la de la palma de
la mano (distribución del nervio palmar cutáneo).
D.Transferencias tendinosas en las lesiones del nervio
mediano
8: Muñeca y mano
B. Lesiones del nervio mediano altas: Todos los músculos
del compartimento flexor en el antebrazo son afuncionales, a excepción del flexor cubital del carpo y del
flexor común profundo de los dedos para el anular
y el meñique, inervados por el cubital. El objetivo de
las transferencias tendinosas en las parálisis del nervio mediano altas es restablecer la flexión del índice
y del pulgar y la oposición del pulgar. Es importante
destacar que las transferencias tendinosas para las parálisis del nervio mediano se potencian si el paciente
es capaz de extender activamente la muñeca permitiendo más potencia al movimiento de prensión. Los
pacientes también tienen pérdida la sensibilidad en los
dedos inervados por el nervio mediano y en la palma
de la mano. En la exploración física, estos pacientes
son incapaces hacer una “O” con el pulgar y el índice, al no poder flexionar la articulación interfalángica
distal del índice usando el flexor común profundo de
los dedos, ni flexionar la articulación interfalángica
del pulgar usando el flexor largo del pulgar (Figura 2).
Las consecuencias funcionales de las lesiones del nervio mediano altas son las siguientes:
Figura 2
1.Transferencias tendinosas para las lesiones del
nervio mediano altas: el objetivo principal de las
transferencias tendinosas para las lesiones del
nervio mediano altas es restablecer la flexión de la
articulación interfalángica del pulgar y la flexión
de la articulación interfalángica distal del índice.
El tendón del flexor común profundo de los dedos
para el dedo medio generalmente aporta el rango
completo de flexión de este dedo.
a. El tendón del braquiorradial es el más utilizado para restablecer la función del flexor largo
del pulgar.
b. El flexor común profundo de los dedos para el
índice puede recuperarse suturándolo laterolateralmente a los tendones de este músculo
para los dedos medio, anular y meñique en el
antebrazo distal con las adecuadas tensión y
cascada de los dedos.
c. Pueden practicarse transferencias del extensor
radial largo del carpo al flexor común profundo de los dedos para el índice en casos muy
concretos.
d. La oposición del pulgar está perdida en las
parálisis del nervio mediano tanto altas como
bajas y hay muchos tipos de transferencias
tendinosas para recuperarla (véase el epígrafe
III.D.2. a continuación). Es importante des-
Aaos Comprehensive Orthopaedic Review 2
1149
Sección 8: Muñeca y mano
8: Muñeca y mano
se diseca a través de una incisión en el borde
cubital del meñique, se transfiere subcutáneamente a la base de la palma y se sutura a la
inserción del abductor corto del pulgar. Con
esta transferencia se consigue mayor masa de
músculo en la palma de la mano; se usa habitualmente en niños para mejorar el aspecto
estético de la palma además de recuperar la
oposición del pulgar.
Figura 3
Ilustración que representa la técnica de la oponenteplastia de Camitz. El palmar largo se alarga con
una tira de la aponeurosis palmar y se sutura a la
inserción del abductor corto del pulgar.
tacar que la oposición del pulgar requiere un
movimiento complejo que necesita que estén
conservadas la abducción palmar y la pronación del pulgar.
2.Transferencias tendinosas para las lesiones del
nervio mediano bajas: el objetivo de las transferencias tendinosas en las lesiones del nervio
mediano bajas es recuperar la oposición del pulgar. El tendón donante debe corresponder a un
músculo prescindible que además tenga similares
fuerza y excursión que el abductor corto del pulgar y el oponente del pulgar a los que sustituirá. Estas transferencias frecuentemente requieren
crear una polea para permitir un vector suficiente
de tracción para la oposición. Se utilizan cuatro
tipos estándar de oponenteplastias.
a. Oponenteplastia con el flexor común superficial de los dedos: el tendón del flexor común
superficial de los dedos (habitualmente el del
anular) se diseca, se pasa alrededor del tendón
del flexor cubital del carpo en el antebrazo distal y se inserta en el abductor corto del pulgar.
b.Oponenteplastia con el extensor propio del
índice: el extensor propio del índice se diseca
en la articulación metacarpofalángica de este
dedo. El tendón se pasa alrededor de la cara
cubital del antebrazo y luego subcutáneamente en la muñeca y la palma y se sutura al abductor corto del pulgar.
c. Transferencia del abductor propio del meñique (Huber): el abductor propio del meñique
1150
Aaos Comprehensive Orthopaedic Review 2 d. Transferencia del palmar largo (Camitz): esta
transferencia se usa habitualmente en las pérdidas de abducción y oposición que aparecen
como complicación del síndrome del túnel
carpiano grave. Antes de planear este procedimiento hay que asegurarse de que el paciente
tiene palmar largo. Para ello, se indica al paciente que lleve el pulgar hasta tocar el meñique con la muñeca flexionada. Tras confirmar
que el paciente tiene palmar largo, se disecan
este músculo y una tira de la aponeurosis palmar y se suturan a la inserción del abductor
corto del pulgar (Figura 3). No hay efecto de
polea en este tipo de transferencia, y el vector
de tracción no es el ideal para la oposición.
Por tanto, esta transferencia es menos útil para
facilitar la oposición del pulgar.
IV. Lesiones del nervio cubital
A. Forma de presentación: Los hallazgos clínicos en las
lesiones del nervio cubital varían según si la lesión
afecta al nervio en su recorrido proximal o distal. En
concreto, la mano en garra en las lesiones del nervio
cubital altas es menos grave que en las lesiones bajas
porque en estas últimas la inervación al flexor común
profundo de los dedos para el anular y el meñique
está preservada, lo que da lugar a flexión de éstos sin
que los músculos intrínsecos paralizados la contrarresten.
B.Lesiones del nervio cubital altas: Pérdida funcional
del flexor cubital del carpo, del flexor común profundo de los dedos al anular y al meñique y de los
músculos intrínsecos. Dada la pérdida de la flexión
de las articulaciones interfalángicas distales de los dedos anular y meñique, no se aprecia agarrotamiento
propiamente dicho como en las lesiones del nervio
cubital bajas. La abducción del meñique está causada por la pérdida de la musculatura intrínseca, por
cuya falta no se contrarresta la tracción del extensor
propio del meñique inervado por el nervio radial.
Esta posición en abducción del meñique se llama signo de Wartenberg. El signo de Froment es la flexión
de la articulación interfalángica del pulgar durante
la prensión lateral por reclutamiento del flexor largo del pulgar inervado por el mediano y la falta de la
función del aductor del pulgar (Figura 4). La pérdida de la función de los músculos intrínsecos también
causa la imposibilidad de cruzar los dedos (Figura 5)
y dificulta la coordinación entre la flexión de las arti© 2014 American Academy Of Orthopaedic Surgeons
Capítulo 98: Transferencias tendinosas en las neuropatías periféricas de la extremidad superior
Figura 5
Figura 4
Fotografía en la que se representa el signo de Froment, debido a la parálisis del aductor del pulgar
con reclutamiento del flexor largo del pulgar en
la prensión lateral (mano izquierda) por lesión del
nervio cubital alta. Apréciese también el agarrotamiento de los dedos cubitales.
C. Lesiones del nervio cubital bajas: El agarrotamiento
de los dedos anular y meñique se debe a la parálisis
de los músculos intrínsecos con preservación de la
inervación al flexor común profundo de los dedos
para el anular y el meñique. Los dedos índice y medio
no se agarrotan porque la función de los lumbricales
está preservada, pues dependen del nervio mediano.
centes índice y medio. Además, el flexor cubital
del carpo está denervado, lo que reduce la fuerza
de flexión de la muñeca; sin embargo, al seguir
inervado el flexor radial del carpo no suelen ser
necesarias transferencias tendinosas.
2.Transferencias tendinosas para las lesiones del
nervio cubital bajas: los objetivos principales son
restaurar la función intrínseca y la aducción del
pulgar así como la abducción del índice.
a. Función intrínseca: el tendón del flexor común
superficial de los dedos se divide, se pasa por
el canal lumbrical y se sutura a las bandas laterales dorsalmente.
D.Transferencias tendinosas en las lesiones del nervio
cubital
b. Aducción del pulgar: plastia con el extensor
radial corto del carpo con transferencia al
aductor del pulgar.
1.Transferencias tendinosas para las lesiones del
nervio cubital altas: el flexor común profundo
de los dedos anular y meñique es afuncional y
es posible practicar tenodesis a los dedos adya-
c. Abducción del índice: deslizamiento de los
tendones del abductor largo del pulgar o del
extensor propio del índice; estas transferencias
tendinosas no se hacen con mucha frecuencia.
© 2014 American Academy Of Orthopaedic Surgeons Aaos Comprehensive Orthopaedic Review 2
8: Muñeca y mano
culaciones metacarpofalángicas y la extensión de las interfalángicas proximales. La pérdida de la sensibilidad
se nota en el meñique y en el borde cubital del anular.
Fotografía en la que se representa una parálisis
del nervio cubital que provoca la incapacidad para
cruzar los dedos. Apréciese también el agarrotamiento de los dedos cubitales de la mano derecha.
1151
Sección 8: Muñeca y mano
Puntos clave a recordar
1.La potencia de un músculo se determina a partir del
diámetro transversal del vientre del músculo.
2.El primer músculo inervado por el nervio radial en
el compartimento anterior del brazo es el braquiorradial.
3.El último músculo inervado por el nervio radial es el
extensor propio del índice.
4.El último músculo inervado por el nervio radial analizable es el extensor largo del pulgar.
8: Muñeca y mano
5.La transferencia más común en la parálisis del nervio radial es la de Brand: el flexor radial del carpo al
extensor común de los dedos; el pronador redondo
al extensor radial corto del carpo; el palmar largo al
extensor largo del pulgar desviado.
7.La imposibilidad de hacer el signo de la O con el
pulgar y el índice indica disfunción del nervio mediano.
8.El aductor del pulgar está inervado por el nervio
cubital.
9.El signo de Froment está causado por disfunción del
nervio cubital.
10.El signo de Wartenberg está causado por disfunción
del nervio cubital.
Bibliografía
Brand PW: Biomechanics of tendon transfers. Hand Clin
1988;4(2):137-154.
Brand PW: Tendon transfers for median and ulnar nerve paralysis. Orthop Clin North Am 1970;1(2):447-454.
Brand PW, Beach RB, Thompson DE: Relative tension and
potential excursion of muscles in the forearm and hand. J
Hand Surg Am 1981;6(3):209-219.
1152
6.Los cuatro tipos de oponenteplastia son con el
palmar largo (Camitz), con el extensor propio del
índice, con el abductor propio del meñique (Huber,
la más frecuente en niños) y con el flexor común
superficial del anular.
Aaos Comprehensive Orthopaedic Review 2 Jones NF, Machado GR: Tendon transfers for radial, median,
and ulnar nerve injuries: Current surgical techniques. Clin
Plast Surg 2011;38(4):621-642.
Ratner JA, Peljovich A, Kozin SH: Update on tendon
transfers for peripheral nerve injuries. J Hand Surg Am
2010;35(8):1371-1381.
© 2014 American Academy Of Orthopaedic Surgeons