Exploración neurológica del escolar

EXPLORACIÓN
NEUROLÓGICA
INSPECCIÓN GENERAL
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Constantes vitales/nivel de conciencia
Signos cutáneos del tipo discromías,
angiomas, lipomas, hipertricosis,
exantemas, dermatitis del pañal
Estado de nutrición, estatural y de
hidratación
Aspecto fenotípico especial
CABEZA Y CARA
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Actividad y expresión emocional
Rasgos dismórficos o toscos
Inserción de pabellones auriculares
Hipo/hipertelorismo
Morfología nasal
Estructuras labioglosopalatinas
Hendiduras palpebrales: tamaño, posición, inclinación
Inspección craneal en busca de prominencias, asimetrías o
zonas dolorosas
Cabello: aspecto e implantación
Fontanela y anomalías sugestivas de craneosinostosis
PC
FUNCIONES SUPERIORES
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Actividad motora espontánea y comportamiento:
cantidad, calidad y conducta
Carácter y estado emocional: alegre, callado, lloroso,
apático, inquieto, ansioso, desinhibido, con labilidad
emocional
Discriminación auditiva y memoria: capacidad para
diferenciar señales auditivas y reproducirlas. Explorar
la memoria inmediata, reciente, remota, verbal y
visual con preguntas, repetición de palabras o
rememoración de objetos mostrados previamente
FUNCIONES SUPERIORES
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Lectura y escritura: nivel de lectura y
comrensión, escritura y deletreo
Cálculo: cuenta objetos, suma y resta
mentalmente dos números
Orientación corporal: 2 a utilizando el
lenguaje identifica partes de su cuerpo. 6 a
identifica los lados derecho e izquierdo y a
los 9-11 a los del examinador
FUNCIONES SUPERIORES
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Orientación espacial extracorporal:
colocación de figuras geométricas en
cavidades excavadas revelan una
coordinación motora, percepción visual, tactil
y cinetésica adecuadas
Lenguaje: 1º Habla. Búsqueda de dispraxias
de la boca y de la lengua al producir
consonantes y repetir una lista de palabras.
Inteligibilidad del habla.
FUNCIONES SUPERIORES
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Lenguaje: 2º Calidad del mismo. Número de
palabras o vocabulario. Fluidez, longitud y
complejidad de las respuestas (sintaxis) y
adecuación al contexto (aspecto pragmático)
Importante informe SPE, tutor escolar, psicólogo.
PARES CRANEALES
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Visión: denomina objetos situados a diferente
distancias
Motilidad ocular (III, IV, VI):amplitud de los
movimientos horizontales, verticales y oblicuos,
presencia de estrabismo, tropías o diplopia. Fatiga
de los orbiculares. Exoftalmos o enoftamos.
Presencia del nistagmo fisiológico. Pupilas:
tamaño, reactividad, simetría. Reflejo de
acomodación y convergencia. Reflejo cilioespinal
PARES CRANEALES
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V par: Sensación de tacto superficial en la
cara. Hundimiento o no de las fosas
temporales. Palpación de los músculos
temporales y maseteros al cerrar la boca.
Desplazamiento simétrico de la boca al
abrirla contra una presión sobre el mentón.
PARES CRANEALES
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VII par: Asimetrías al arrugar la
frente, al cerrar los párpados, al silbar,
al hinchar los carrillos, enseñar los
dientes. Observar las arrugas de la
piel del cuello. Fenómeno de Bell.
Reflejo corneal.
PARES CRANEALES
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IX-X par: Fonación correcta. Cambios
en el tono de la voz. Deglución de
saliva. Asimetrías en los movimientos
del paladar. Reflejos nauseoso y
faríngeos correctos. Úvula centrada.
Articulación de las consonantes
nasales correctas.
PARES CRANEALES
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XII par: Articulación lingual correcta.
Protusión centrada de la lengua. Lengua:
presencia de atrofia, fasciculaciones.
XI par: Contorno correcto del ECM y
trapecio. Lateralización de la cabeza y
encogimiento de hombros contra
resistencia.
Otoscopia. Tinnitus. Romberg.
SISTEMA MOTOR
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Hipo/hipertrofias, asimetrías o deformidades,
fasciculaciones, desalineamientos articulares.
Palpación muscular: dolorosa o no, consistencia
muscular. Presencia de miotonías.
Fuerza muscular: brazos extendidos, maniobra de
Barré. Forma de levantarse del suelo: Gowers.
SISTEMA MOTOR
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Tono muscular postural.
ROTs normorreflexia, asimetrías.
Reflejos músculocutáneos: reflejo palmar, reflejo
plantar, cremastérico, abdominal.
Babinski negativo.
Diferenciar debilidad de parálisis.
SENSIBILIDAD
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Difícil de explorar en el niño, recurrir a
juegos y estímulos mientras está
distraído.
Vibratoria posicional: percepción del
diapasón sobre superficies óseas.
Sentido de la posición de los dedos de
pies y manos. Prueba de Romberg
negativa.
SENSIBILIDAD
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Tactil y dolorosa: reconoce el tacto
sobre manos, pies y tronco. Reconoce
el lugar del pinchazo.
Reconoce un objeto sobre la mano:
esterognosia.
Reconoce el trazo sobre la palma de la
mano de números y letras: grafestesias.
COORDINACIÓN MOTRIZ
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Comprobar si dismetría o temblor intencional
en las pruebas dedo nariz, nariz dedo nariz
Maniobra de Stewart-Holmes.
Prueba talón rodilla.
Existencia de adiadococinesia:dificultad para
realizar movimientos rápidos de supinación y
pronación en ambas manos.
Comprobar la rapidez, amplitud, ritmo y
precisión de movimientos alternos.
MARCHA Y
BIPEDESTACIÓN
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Comprobar longitud de paso, estabilidad y base
de sustentación en la marcha libre, marcha
sobre talón y punta de los pies, en tandem y
en carrera.
Salto a la pata coja alternante sobre un pie y
otro y en marcha.
Analizar la presencia de movimientos anormales
asociados a la marcha.
Presencia de marchas patológicas.
MARCHAS PATOLÓGICAS
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Marcha hemipléjica: la pierna afectada se
mantiene extendida y rígida de forma que
cuando anda la misma circunda la base de
sustentación. El pie está en equino.
Marcha en tijera: predomina el espasmo de
los aductores, así los muslos están
fuertemente aproximados y las rodillas se
cruzan.
MARCHAS PATOLÓGICAS
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Marcha parkinsoniana: gran dificultad para
iniciar la marcha, actitud en flexión con los
brazos pegados al cuerpo; pequeños pasos,
rigidez, dificultad en parar o cambiar de
dirección, caídas, tendencia a la antero, retro,
lateropulsión.
Marcha coreica: da la impresión de que el
paciente baila llevando mal el ritmo.
MARCHAS PATOLÓGICAS
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Marcha con astasia-abasia: en la cama el niño
mueve bien los brazos y las piernas pero al
ponerse de pie no sabe cómo andar y no se
mantiene en pie. Alteraciones frontales.
Marcha atáxica: piernas muy separadas, se
levantan exageradamente dejándolas caer
con fuerza sobre el suelo que es golpeado
con los talones. El enfermo mira al suelo para
mantener el equilibrio.
MARCHAS PATOLÓGICAS
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Marcha cerebelosa: piernas muy abiertas, el
niño titubea y anda como si borracho.
Marcha en estepaje: al levantar la pierna del
suelo, el pie no suele ser flexionado debido
la parálisis de los extensores del pie y queda
colgante y para que no tropiece el niño
levanta excesivamente la pierna
MARCHAS PATOLÓGICAS
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Prueba de Romberg: el paciente con
ataxia de tipo espinal, al juntar los pies
y cerrar los ojos, tiende a caerse. En los
enfermos cerebelosos existe un
seudoromber ya que se caen sin
necesidad de cerrar los ojos.
MOVIMIENTOS ANORMALES
INVOLUNTARIOS
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Temblor: pueden ser de finas, medianas y grandes
oscilaciones. Aparece en reposo, con una postura
determinada o tras un movimiento.
Tics: son movimientos complejos, que producen
una acción determinada, generalmente un gesto
(cerrar los ojos, arrugar la frente, emitir un sonido,
levantar un hombro. Es repetitivo, siempre igual,
aumenta con las emociones, pueden ser
reprimidos por la voluntad y desaparecen durante
el sueño.
MOVIMIENTOS ANORMALES
INVOLUNTARIOS
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Corea: son movimientos repetitivos,
irregulares, caprichosos y llamativos en las
regiones proximales de los miembros. El
niño los incorpora a los movimientos
voluntarios para ocultarlos. Desaparecen o
disminuyen en reposo y con el sueño y
aumentan con los estímulos.
MOVIMIENTOS ANORMALES
INVOLUNTARIOS
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Atetosis: consiste en movimientos lentos,
reptantes, distales y sin objetivo alguno.
Más típico: el niño cierra la mano
involuntariamente, flexiona la muñeca, la
pone en pronación, la rota hacia fuera y
finalmente abre los dedos en abanico. Se
asocia a los anteriores.
MOVIMIENTOS ANORMALES
INVOLUNTARIOS
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Balismo: lanzar los miembros.
Mioclonías: contracciones bruscas, sucesivas,
breves e involuntarias de un determinado grupo
muscular, pudiendo generar un movimiento
segmentario, breve y de escasa amplitud.
Distonías: es un trastorno del tono basal
acentuado al mantener una postura y originado
por una contractura simultánea de los músculos
agonistas y antagonistas.
PRUEBAS DE
ESTIRAMIENTOS DE RAÍCES
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Signo de Brudzinski: al flexionar
pasivamente el cuello se produce flexión
concomitante de la rodilla.
Signo Kerning: limitación para la
extensión de la pierna sobre el muslo
flexionado, con flexión de cadera y rodilla
contralateral.
PRUEBAS DE
ESTIRAMIENTOS DE RAÍCES
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Signo de Lasègue: la flexión de la pierna
extendida sobre la cadera produce un
vivo dolor referido al territorio del ciático
que se alivia flexionando la rodilla.
Signo espinal o prueba del beso en las
rodillas.
Signo de Levinson prueba de tocar el
tórax con la barbilla, abre la boca.
SIGNOS MENORES:
PRAXIAS
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Apraxia de la marcha:falta de habilidad
para saltar sobre una pierna
Apraxia oromotriz: dificultad al imitar
movimientos con los labios, lengua,
mandíbula. Protuir la lengua hacia los
lados y hacia arriba, hacer morritos.
SIGNOS MENORES:
PRAXIAS
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Apraxia constructiva: dificultad en reproducir
construcciones con cubos de madera o copiar
dibujos. Hacer que se desvista y comprobar
manejo de botones, nudos, etc. Hacer que
dibuje un hombre, ver cómo sujeta el boli y la
calidad del trazo. Reproducir una figura
geométrica con palillos. Imitar con los dedos
gestos completos.
SIGNOS MENORES:
AGNOSIA DIGITAL
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Con los ojos cerrados, el paciente debe
identificar el numero de dedos que hay
entre los dedos que está tocando el
examinador. Esta capacidad se adquiere
a partir de los 6 años.
SIGNOS MENORES:
LATERALIDAD
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Ver el ojo que utiliza para mirar a través
de un tubo o de un agujero.
Ver la mano que utiliza para cortar con
tijeras, escribir, cepillarse los dientes,
peinarse, golpear.
Ver el pie que usa espontáneamente y
preferentemente para saltar a la pata
coja.
SIGNOS MENORES:
SINCINESIAS
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Son movimientos superfluos, no propositivos, por
lo general inconscientes, que se asocian a
distancia con un movimiento propositivo.
Son fenómenos fisiológicos.
La anormalidad surge de la exageración, de la
persistencia de las sincinesias de evolución, de la
reaparición fuera de la edad habitual, de la
ausencia y de la asimetría acentuada.
SIGNOS MENORES:
SINCINESIAS
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Movimientos para provocar las sincinesias
se describen a continuación e importa ver
la mano con la que no se ejecuta el
movimiento y la facilidad de ejecución:
Apertura de una pinza o tijera con el pulgar
y el índice.
Hacer los movimientos de marionetas con
una mano mientras la otra permanece a lo
largo del tronco.
SIGNOS MENORES:
SINCINESIAS
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Manos abiertas y dedos extendidos
apoyados sobre una mesa, se ordena
separar los dedos. Observar si
involuntariamente ejecuta un movimiento
similar en la otra mano.
Igual que antes: elevar del plano de la
mano un dedo determinado (pianista).
SIGNOS MENORES:
SINCINESIAS
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Con los movimientos de marchas prestar
atención, mientras el niño está concentrado en
ellas, a la postura y la actividad de las
extremidades superiores instruyendo al niño para
que mantenga los brazos a lo largo del tronco.
Comprobar la posición de los dedos, si la postura
de las manos es simétrica o no, si adoptan una
hiperextensión o hiperflexión sobre el antebrazo.
Una extrema rigidez en la postura es signo de
exageración.
Marcha sobre las puntas de los pies.
SIGNOS MENORES:
SINCINESIAS
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Marcha sobre los talones.
Marcha sobre los bordes externos de los
pies.
De pie con los pies juntos y paralelos:
separarlos y reunirlos.
Sincinesia ocasional: aparece únicamente
en momentos de tensión o de especial
concentración, ejemplo proyectar la lengua
mientras se escribe.
SIGNOS MENORES:
SINCINESIAS
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Sincinesia de imitación: son normales hasta la
edad de los 12 años. Se tiende a reproducir en un
lado del cuerpo los movimientos voluntarios
ejecutados por el otro lado.
Movimientos en espejo: la actividad de una
extremidad es reproducida en la contralateral,
sobre todo cuando la acción es de dificultad y
requiere concentración.
SIGNOS MENORES:
SINCINESIAS
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Son una persistencia de patrones motrices
perdidos en la evolución filogenética. En el adulto
persiste el braceo al caminar. Es patológico su no
existencia en este caso.
Son un fenómeno natural en el desarrollo del niño
cuyo número e intensidad disminuye con la
maduración. Pueden reaparecer en situaciones de
agresión cerebral, sobre todo de la via piramidal.
SÍNTESIS: EN POSICIÓN
DE PIE
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Examen rápido de la visión y de la audición (reloj).
Pares craneales.
Equilibrio con ojos abiertos (oscilaciones,
movimientos incoordinados).
Equilibrio con ojos cerrados (caída, signo de
Romberg).
Asimetría de longitud y postura (miembros).
Deformidades o actitudes (espinales, pies,
tortícolis).
Sistema muscular (atrofia, hipertrofia)
SÍNTESIS: MANIOBRAS
ELEMENTALES
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Saltar a la pata coja.
Brazos horizontales hacia delante con los
índices apuntándose pero sin tocarse
(incoordinación, temblor, movimientos
involuntarios).
Maniobra de Gowers
Marcha
Carrera (sincinesias, hemiparesias).
SÍNTESIS: DECÚBITO
SUPINO
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Perímetro craneal.
Signos meníngeos.
ROT y cutáneos.
Valoración de la fuerza muscular.