The Miracle-Ear Foundation Mejorando vidas a través del don del sonido SOLICITUD Descripción del programa Gift of Sound The Miracle-Ear Foundation™ brinda servicios y apoyo a niños y adultos con pérdida de la audición. Nuestro programa Gift of Sound brinda sin costo* audífonos y servicios de apoyo auditivo para familias y personas con ingresos significativamente limitados, que no pueden pagar los altos costos de los instrumentos de audición de calidad, y que han agotado todos los recursos posibles para su salud auditiva. Los problemas relacionados con la audición son únicos, cada solicitud de servicio y apoyo se considera en forma individual. El estilo de audífono recomendado dependerá de las circunstancias y la condición auditiva específicas de la persona. *El cargo de solicitud para los adultos, de 19 años y mayores, que soliciten servicios a MiracleEar Foundation es de $150. Este cargo no es reembolsable; asegúrese de cumplir los criterios de elegibilidad antes de realizar la solicitud. Cómo funciona el programa Gift of Sound Si a usted o a su hijo le diagnosticaron una pérdida de la audición y se determinó desde el punto de vista médico la necesidad de un instrumento de audición, deberá completar un formulario de solicitud y suministrar los documentos respaldatorios detallados en el formulario de solicitud. Estos documentos respaldatorios incluyen, entre otros, un audiograma con fecha y un formulario de autorización del médico, como también información financiera que indique la necesidad de recibir los servicios de Miracle-Ear Foundation. Tenga en cuenta que la autorización del médico y el audiograma deben tener fecha dentro de los últimos seis meses. Estos documentos deben presentarse directamente en su sucursal de Miracle-Ear® local, desde donde se enviarán a la fundación para su revisión y consideración. Si puede obtener audífonos para usted o su hijo a través de programas locales o estatales con financiación pública, como por ejemplo, entre otros, Ayuda para familias e hijos dependientes, Departamento de rehabilitación, Servicios infantiles, seguro médico privado, programa Medicaid estatal, Servicios a veteranos (Veterans Affairs, VA) o rehabilitación vocacional, u otros medios, usted no reúne los requisitos para este programa. Su solicitud no será considerada a menos que usted o su hijo hayan sido rechazados por este tipo de programas por escrito. Después de que Miracle-Ear Foundation haya revisado su solicitud, se le enviará una notificación por correo. Si se aceptó su solicitud para ingresar a nuestro programa, su sucursal local de Miracle-Ear concertará una cita en dos o tres semanas, aproximadamente. Después de la aprobación y de programarse su primera cita, un especialista en audífonos podrá evaluar su audición, y conversar con usted sobre los puntos específicos de su pérdida de la audición. Se tomará una impresión de la(s) oreja(s) para crear un molde auditivo que coincida con el audífono para su(s) oído(s). Cuando la sucursal de Miracle-Ear reciba el/los audífono(s) y molde(s) auditivo(s), se concertará una cita con usted para que aprenda acerca del uso, la inserción, el funcionamiento, el cuidado y la función de los audífonos. Luego, usted puede concertar las citas de control necesarias con su consultor de audición. En la siguiente cita, puede consultar las preguntas o inquietudes específicas que usted o su hijo puedan tener sobre su progreso con los audífonos. Recomendamos que todos los niños con pérdida de la audición sean derivados a un audiólogo para su evaluación y rehabilitación, ya que la pérdida de la audición con frecuencia es difícil para los niños en las áreas de desarrollo del lenguaje, y el crecimiento social y educativo. Nuestra sucursal de Miracle-Ear más cercana a su domicilio se complacerá en darles recomendaciones a usted y a su hijo para el apoyo a largo plazo. 1 Requisitos de elegibilidad: • Los solicitantes deben tener una pérdida de la audición que requiera amplificación (audífonos), hijos con pérdida de la audición leve o mayor, adultos con pérdida de la audición moderada o mayor. • Los solicitantes que desean obtener ayuda de Miracle-Ear Foundation porque no tienen otros recursos disponibles, incluidos, entre otros: seguro, programa Medicaid estatal, servicios VA o rehabilitación vocacional, programas estatales o locales, y otras fuentes benéficas. • Los solicitantes deben completar un formulario de solicitud y brindar un audiograma actualizado. Los hijos menores de 18 años deben tener una autorización médica con fecha dentro de los últimos seis meses. Aunque se recomienda la autorización médica en el caso de los adultos, es suficiente con un permiso médico firmado. Miembros Ingreso • Los solicitantes deben tener un nivel de ingresos que no permita a la de la total de la familia recibir el apoyo público; consulte los requisitos específicos de familia familia elegibilidad de ingresos. Para calificar y demostrar incapacidad personal 1 $22,980 de sufragar los gastos de salud auditiva, el ingreso total de la familia debe 2 $31,020 ser como máximo el dispuesto en la tabla provista a continuación. 3 $39,060 • Existe un cargo de solicitud para adultos, mayores de 19 años, que 4 $47,100 soliciten servicios a Miracle-Ear Foundation, de $150. • Los solicitantes deben tener un compromiso familiar con la intervención, la 5 $55,140 rehabilitación y los servicios de control necesarios, que es especialmente 6 $63,180 importante para un niño solicitante a medida que crece. 7 $71,220 • El solicitante debe ser residente o ciudadano de EE. UU. o Puerto Rico. 8 $79,260 Si usted reúne los requisitos de elegibilidad y ha revisado con atención los criterios de ingresos, activos y pérdida de la audición, es posible que sea elegible para recibir los servicios de Miracle-Ear Foundation. Los solicitantes deben comunicarse con su sucursal de Miracle-Ear local para presentar la solicitud, los documentos respaldatorios y para pagar el cargo de solicitud ($150 solo adultos). La sucursal de Miracle-Ear se ocupará de la derivación y enviará su solicitud a Miracle-Ear Foundation para su aprobación. Usted recibirá una notificación por correo dentro de las tres semanas, si se aprobaron o rechazaron los servicios en su solicitud. Para obtener más detalles sobre el proceso, consulte en la página 1 la sección “Cómo funciona el programa Gift of Sound” o si tiene otras preguntas sobre su elegibilidad, llame al 1-800-234-5422. Otras pautas: • Los solicitantes repetidos no son elegibles para recibir nuevos audífonos dentro de los cinco años de haber recibido servicios. • Para los hijos menores de 18 años, en caso de daño o extravío de su/sus audífonos dentro de los cinco años de haberlos recibido de la fundación, deberá presentarse ante la fundación una carta protocolizada con el detalle de la situación, a fin de reemplazar el audífono. Miracle-Ear Foundation no reemplaza un audífono debido a extravío, más de una vez durante la vida. Para adultos, no habrá reemplazos en caso de extravío o daño. • Miracle-Ear Foundation cubrirá la reparación de audífonos para solicitantes adultos dentro de los 90 días; después de esto, se aplican los cargos de reparación normales. Las personas pueden adquirir planes de servicio a través de la sucursal de Miracle-Ear. • La reparación de audífonos para los hijos (menores de 18 años) se basará en la garantía específica del audífono. • Siempre que se brinde el cuidado y mantenimiento adecuados del molde auditivo y los audífonos según lo indicado, la fundación brindará nuevos moldes auditivos para los hijos, solo según su necesidad de cambio. 2 Los solicitantes adultos (mayores de 19 años) deben completar esta página Este programa asiste a personas marginadas con discapacidad auditiva, que no tengan otros recursos para obtener soluciones para sus problemas de audición. Si ha agotado todas las otras opciones de asistencia con audífonos, y cumple con las pautas de elegibilidad de ingresos, este puede ser un recurso para usted. La solicitud se debe completar en su totalidad para la evaluación, debe incluir los documentos respaldatorios que aparecen en la lista de control a continuación y también el cargo de solicitud no reembolsable de $150. Paso 1: Encuentre una sucursal de Miracle-Ear cercana a su domicilio llamando al 1-800-464-8002 o utilice nuestro localizador de sucursales en línea en www.miracle-ear.com. Pregunte si la sucursal participa en el programa de Miracle-Ear Foundation y si pueden aceptar su solicitud de servicios. Sucursal Miracle-Ear seleccionada: _____________________________________________________ Paso 2: Complete todos los campos de la solicitud y compruebe que la información respecto a la cantidad de miembros de la familia y los ingresos de la familia sea correcta. El formulario de autorización médica de la página 7 es para la firma de su médico, o para que usted renuncie al examen médico. Paso 3: Haga una copia de su último documento de declaración de impuestos federales 1040 o 1040A para presentar con su solicitud. Si no presenta este documento financiero, no se revisará su solicitud ni se procesará para los servicios. Paso 4: Incluya un Giro o Cheque de caja por el cargo de solicitud no reembolsable de $150, pagadero a Miracle-Ear Foundation. (No se aceptan cheques personales, tarjetas de crédito ni efectivo). Paso 5: Envíe lo siguiente a la sucursal Miracle-Ear seleccionada. ❒ Solicitud completada (páginas 3, 5-7). ❒ Copia de su declaración 1040 o 1040A. ❒ Cheque de caja/giro por $150 pagadero a Miracle-Ear Foundation. ❒ Firme y feche la Entrega de información a continuación y envíela como parte de la solicitud. Reconozco que he agotado todos los recursos para intentar obtener ayuda para la audición. Por el presente certifico que, a mi leal saber y entender, la información de esta solicitud relacionada con mis recursos y datos financieros, miembros de mi familia y seguro, es verdadera y correcta. Autorizo a Miracle-Ear Foundation a verificar esta información, y entiendo que toda declaración considerada falsa puede provocar mi descalificación de los servicios ofrecidos por Miracle-Ear Foundation. También entiendo que el cargo de solicitud no es reembolsable. Nombre del solicitante (en letra imprenta)___________________________________ Fecha de nacimiento__________ Firma del solicitante______________________________________ Fecha________________________ 3 Los hijos solicitantes (menores de 18 años) deben completar esta página Este programa asiste a personas marginadas con discapacidad auditiva, que no tengan otros recursos para obtener soluciones para sus problemas de audición. Si ha agotado todas las otras opciones de asistencia con audífonos, y cumple con las pautas de elegibilidad de ingresos, este puede ser un recurso para su hijo. Debe completar todos los campos de la solicitud para su evaluación, junto con un formulario de autorización de su médico, o un audiograma fechado dentro de los últimos seis meses de su solicitud. El padre/tutor del solicitante deberá completar los detalles a continuación e incluir los documentos respaldatorios de la lista de control. Paso 1: Los hijos solicitantes deben someterse a un audiograma realizado por un audiólogo, y deben contar con una autorización del médico para la colocación de los audífonos. El formulario de autorización médica se encuentra en la página 7. Ambos tendrán una fecha dentro de los seis meses de la solicitud realizada ante Miracle-Ear Foundation. Paso 2: Encuentre una sucursal de Miracle-Ear cercana a su domicilio llamando al (800) 464-8002 o utilice nuestro localizador de sucursales en línea en www.miracle-ear.com. Pregunte si la sucursal participa en el programa de Miracle-Ear Foundation y si pueden aceptar su solicitud de servicios. Sucursal Miracle-Ear seleccionada: _____________________________________________________ Paso 3: Complete todos los campos de la solicitud y compruebe que la información respecto a la cantidad de miembros de la familia y los ingresos de la familia sea correcta. Paso 4: Haga una copia de su último documento de declaración de impuestos federales 1040 o 1040A para presentar con su solicitud. Si no presenta este documento financiero, no se revisará su solicitud ni se procesará para los servicios. Paso 5: Envíe lo siguiente a la sucursal Miracle-Ear seleccionada. ❒ Copia del audiograma de su hijo, con fecha dentro de los últimos seis meses. ❒ Autorización del médico, con fecha dentro de los últimos seis meses (página 7). ❒ Solicitud completada (páginas 4-7). ❒ Copia de su declaración 1040 o 1040A. ❒ Firme y feche la Entrega de información a continuación y envíela como parte de la solicitud. Reconozco que he agotado todos los recursos para intentar obtener ayuda para la audición de mi hijo. Por el presente certifico que, a mi leal saber y entender, la información de esta solicitud relacionada con mis recursos y datos financieros, miembros de mi familia y seguro, es verdadera y correcta. Autorizo a Miracle-Ear Foundation a verificar esta información, y entiendo que toda declaración considerada falsa puede provocar la descalificación de mi hijo de los servicios ofrecidos por Miracle-Ear Foundation. Nombre del solicitante (hijo) (en letra imprenta)_______________________ Fecha de nacimiento del hijo_________ Nombre del padre/tutor (en letra imprenta)____________________________________________________________________________________________ Firma del padre/tutor________________________________________ Fecha_____________________________ 4 Información general (Con letra imprenta clara) Fecha_________________________ Nombre del solicitante_______________ Segundo nombre_______ Apellido__________________ Fecha de nacimiento_____________ Edad________ ❒ Hombre ❒ Mujer Nombre del padre/tutor (si el solicitante es menor de edad)________________________________ Parentesco con el solicitante___________________________________________________________ Estado civil ❒ Casado Situación de empleo ❒ Soltero ❒ Empleado ❒ Divorciado ❒ Otros ❒ Viudo ❒ Separado ❒ Jubilado Nombre del empleador actual (Información del padre/tutor si el solicitante es el hijo)_________ ___________________________________________________________________________________ ¿Cuánto tiempo hace que trabaja allí?__________________________________________ (años/meses) Dirección postal______________________________________________ Departamento N.º________ Ciudad____________________ Condado________________ Estado_____ Código postal_________ Teléfono particular________________________ Teléfono laboral_____________________________ Dirección de correo electrónico_________________________________________________________ ¿Actualmente usa audífonos? ❒ Sí ❒ NoSi responde Sí, fecha/año de recepción___________ Si responde Sí, marca y modelo del audífono_____________________________________________ ¿Actualmente usa frecuencia modulada personal? ❒ Sí ❒ No Escuela/Grado________________ ¿Miracle-Ear Foundation le ha brindado alguna vez audífonos? ❒ Sí ❒ No Si responde Sí, fecha/año de recepción__________________________________________________ ¿Alguna vez solicitó asistencia para la compra de audífonos a través de programas públicos o comunitarios? ❒ Sí ❒ No Si responde Sí, fecha/año de recepción________________________ TENGA EN CUENTA QUE: los audífonos no restablecen la audición natural. Las experiencias individuales varían según la gravedad de la pérdida de audición, precisión de la evaluación, colocación correcta y capacidad de adaptación a la amplificación. 5 Información familiar y financiera Nombre del solicitante________________________________________________________________ Cantidad de miembros de la familia:___________ (Familia se define como todas las personas que viven juntas o que dependen unas de otras). Otras personas que viven en el hogar: Nombre_________________________________ Nombre__________________________________ Edad____________________________________ Edad_____________________________________ Parentesco_______________________________ Parentesco________________________________ Ingreso mensual__________________________ Ingreso mensual___________________________ Fuente de ingresos_______________________ Fuente de ingresos________________________ Ingreso familiar total $_________________________________________________________________ Edades de las personas que dependen de este ingreso:______ ,______ ,______ ,_______ ,_______ Marque una casilla para cada ítem. (EL FORMULARIO DEBE ESTAR COMPLETO PARA PROCESAR LA SOLICITUD). ¿Recibe o tiene actualmente lo siguiente? En caso afirmativo indique el monto. SíNo Monto $ Cuenta corriente ❒ ❒ _________ $ Cuenta de ahorro ❒ ❒ _________ $ Saldo de tarjeta de crédito ❒ ❒ _________ $ Pensión/Jubilación ❒ ❒ _________ $ Cuenta de mercado monetario ❒ ❒ _________ SíNo Monto Ingreso de seguro suplementario /mes $ (Supplemental Security Income, SSI)❒ ❒ ________ $ /mes Manutención infantil ❒ ❒ ________ ¿Reside en vivienda subsidiada? ❒ ❒ ¿Es beneficiario de Medicaid? ❒ ❒ Adjunte copia de su última declaración 1040/1040A. ¿Qué compañía de seguros le brinda cobertura? ____________________________________________________________________________________ ¿Ha solicitado asistencia para obtener audífonos a través del seguro, programas públicos o comunitarios? ❒ No ❒ Sí Si responde Sí, enumere___________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ¿Hay alguna otra afección preexistente o dificultad familiar que debamos saber? Si responde Sí, enumere. ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ 6 Autorización médica - Hijo (menor de 18 años) Solo para hijos solicitantes (debe completarlo un médico): He evaluado a (nombre del hijo en letra imprenta)___________________________________________________ y encuentro que sufre una pérdida de audición que lo convierte en candidato para el uso de audífono, y no existen contraindicaciones médicas para la amplificación. Fecha_______________________________________________________________________________ Nombre del médico (en letra imprenta)__________________________________________________ Dirección del médico__________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Número de teléfono del médico_______________________________ Fecha___________________ Firma del médico__________________________________________________ Autorización médica - Adulto (mayor de 19 años) Solo para adultos solicitantes: Entiendo que es para mi conveniencia, y según lo recomienda Miracle-Ear y la Administración de Drogas y Alimentos, que un médico matriculado me realice un examen médico (preferentemente un médico especialista en enfermedades del oído) antes de adquirir los audífonos. Elijo no someterme al examen médico antes de adquirir audífonos. Nombre del solicitante (en letra imprenta)_______________________________________________________________________________ Firma del adulto solicitante____________________________________________________________ 7 Consultant Evaluation - To be completed by Miracle-Ear store after approval (This form is for ADULT applicants once approved for services) Adult Approved Applicant Name_________________________________________________________ Franchise Name/Corporate Store____________________________________CF#__________________ Consultant Name_______________________________________________________________________ Consultant Phone #______________________________ Email__________________________________ Recommended Solution: Please note, solutions below are the options available for adults. BTEs only, no custom orders for adult foundation recipients. Submit this form, your MEMSI Earmold Order Form and impression(s) directly to MEMSI, Attn: Miracle Ear Foundation. Orders cannot be submitted via myMEMSI. ❒Open BTE ❒ Power BTE ❒Super Power BTE Please note, repair of hearing aids within 90 days will be covered by the Miracle-Ear Foundation, beyond 90 days, normal fees will apply directly to this applicant/customer. Individuals can purchase a service plan through your Miracle-Ear store. Notes_________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ Order Form – To be completed by MEMSI Date Ordered By Miracle-Ear___________________Date Completed by MEMSI_________________ Aids Granted__________________________________________________________________________ Order Number________________________________________________________________________ Voucher Number______________________________________________________________________ Notes________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ 8 Consultant Evaluation - To be completed by Miracle-Ear store after approval (This form is for CHILD applicants once approved for services) Adult Approved Applicant Name_________________________________________________________ Franchise Name/Corporate Store____________________________________CF#__________________ Consultant Name_______________________________________________________________________ Consultant Phone #______________________________ Email__________________________________ Recommended Solution: Please make your recommendation below. Submit this form, your MEMSI Earmold Order Form and impression(s) directly to MEMSI, Attn: Miracle Ear Foundation. Orders cannot be submitted via myMEMSI. ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ Does this child use a personal F/M system at school or will they use one after receiving hearing aids? ❒ Yes ❒ No Order Form – To be completed by MEMSI Date Ordered By Miracle-Ear___________________Date Completed by MEMSI_________________ Aids Granted__________________________________________________________________________ Order Number________________________________________________________________________ F/M System Provided ❒ Yes ❒ No Notes:________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ 9 Acuerdo de participación en el programa 1. Entiendo que este programa está diseñado y restringido a adultos y niños con ingresos limitados, y que informo total y correctamente mi estado financiero a Miracle-Ear Foundation (la “Fundación”). 2. Entiendo que la Fundación no asume la responsabilidad de reemplazar audífonos dañados o extraviados, o de ajustar un modelo de audífono debido a cambios del grado de pérdida de audición, y que no puedo volver a solicitar nuevos audífonos dentro de los primeros cinco años de la fecha original vista por la sucursal de Miracle-Ear. También reconozco que existe una garantía de reparación limitada desde la fecha en que recibo mis audífonos. 3. Como cliente de la Fundación, acepto que se evalúe mi audición (o la de mi hijo) cada año. También acepto concertar citas en la sucursal de Miracle-Ear que suministró los audífonos, al menos cada tres meses para citas de control, mientras tenga audífonos. Si por algún motivo mi hijo o yo no estamos utilizando el audífono, notificaré de inmediato a la sucursal de Miracle-Ear, puede ser posible ajustar el audífono o brindar más información sobre el uso exitoso del audífono. 4. Recibí instrucciones sobre (1) el uso de controles/interruptores en los audífonos; (2) método adecuado para insertar el molde auditivo; (3) cuidado y mantenimiento adecuados del molde auditivo y el audífono; y (4) tamaño y tipo de batería de los audífonos. 5. Entiendo y soy responsable de adquirir las baterías para los audífonos, y que las baterías y los audífonos no son juguetes y deben mantenerse fuera del alcance de cualquier persona que pueda tragar estos elementos. Entiendo que la batería nunca se deberá cambiar delante de niños y se debe desechar en un lugar fuera del alcance de los niños. En caso de deglución de las baterías de los audífonos, llame de inmediato al médico y a la línea National Button Battery Hotline, al (202) 625-3333. 6. Entiendo los riesgos de lesión física en un niño que utilice incorrectamente un producto como un audífono, y acepto que, en caso de lesión debido al uso o mantenimiento incorrectos, no exigiré resarcimiento a la fundación, a la franquicia Miracle-Ear, a Amplifon USA o sus afiliadas. 7. Tengo conocimiento de que, en ningún caso, podré intentar reparar o hacer reparar los audífonos fuera de la sucursal de Miracle-Ear. 8. Entiendo que la sucursal de Miracle-Ear está disponible para ayudar con cualquier problema en el uso de los audífonos, pero que su tiempo es limitado, y que es necesario concertar una cita con anticipación. También acepto notificar a la sucursal de Miracle-Ear en caso de cambios en mi dirección o número de teléfono. _______________________________________________ Nombre del beneficiario en letra imprenta ___________________________ Fecha _______________________________________________ Firma (si el beneficiario es el hijo, firma del padre/tutor legal que actúa en su representación) 10 Biografía (opcional: adjunte fotografía del beneficiario) Nombre__________________________________________________________________________________ Edad en que se diagnóstico pérdida de la audición_______ Primer par de audífonos (año)___________ ¿Usó audífonos anteriormente? Si es así, ¿cuál fue su experiencia o la de su familia? _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ Antecedentes escolares, incluso educación para sordos/convencional.____________________________ _________________________________________________________________________________________ ¿Cómo supo la existencia de Miracle-Ear Foundation?__________________________________________ _________________________________________________________________________________________ ¿Cuál fue el momento más complicado que experimentó su familia en relación con su pérdida de audición (o la de su hijo)?___________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ ¿Qué actividades o pasatiempos mejoraron en su vida (o la de su hijo) desde que recibió audífonos?________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ ¿Cuál fue el momento más alegre que experimentó usted o su familia desde que recibieron audífonos? _________________________________________________________________________________________ Describa cómo se beneficiaron usted y su familia con los servicios suministrados por Miracle-Ear Foundation:_______________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ ¿Cuál es el mejor sonido que usted (o su hijo) experimentó a través de sus audífonos de Miracle-Ear? _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ ***Compartir historias ayuda a Miracle-Ear Foundation a educar y disminuir el estigma social alrededor de la pérdida de la audición. ¿Estaría su familia dispuesta a compartir su historia con los medios interesados que escriben sobre la pérdida de audición? Si es así, firme la autorización de entrega para uso (permiso). Para proteger su privacidad, solo se usarán los nombres de pila. 11 Autorización para uso y divulgación de información - Permiso Autorizo a Miracle-Ear Foundation y a la sucursal de Miracle-Ear que colocó el audífono, a divulgar, para fines de publicidad, toda imagen que se haya tomado, el hecho de que el beneficiario recibió un audífono suministrado por la Fundación, y también una descripción de los servicios suministrados por la sucursal al beneficiario. Esta información se podrá divulgar a canales de televisión, estaciones de radio, Internet, periódicos, carteleras corporativas locales y nacionales, álbumes corporativos de Miracle-Ear Foundation y otros medios. Entiendo que la fundación y la sucursal no condicionarán el tratamiento o la elegibilidad para los beneficios del beneficiario en ningún programa de la fundación a mi firma en este formulario de autorización. Acepto eximir a la sucursal, Miracle-Ear Foundation, y Miracle-Ear, Inc. de toda responsabilidad que resulte de la publicidad relacionada con esta autorización y la divulgación de la información. Entiendo que puedo cancelar esta autorización mediante el envío de una solicitud por escrito a: Administrator, Miracle-Ear Foundation, 5000 Cheshire Parkway N, Plymouth, MN 55446. Si cancelo esta autorización, la fundación y la sucursal no usarán ni divulgarán la información del beneficiario para los fines descritos en esta autorización, excepto si ya han recurrido a esta autorización y han divulgado información. Entiendo que, cuando la Fundación o la sucursal divulguen información en conformidad con esta autorización, la información ya no estará protegida por las normas de privacidad federales o estatales, y podrá estar sujeta a la redivulgación por parte del beneficiario de la información. Salvo en caso de cancelación según lo descrito, la validez de esta autorización finalizará diez años después de la fecha de la firma a continuación. Entiendo y acepto los términos de esta autorización, y no he recibido ni me han pagado compensación alguna por la firma de esta autorización: _______________________________________________ Nombre del beneficiario en letra imprenta ___________________________ Fecha _______________________________________________ Firma (si el beneficiario es el hijo, firma del padre/tutor legal que actúa en su representación) 12 Poder oír de nuevo puede cambiar su vida. Muchas causas de la pérdida de audición se pueden tratar eficazmente con la correcta colocación de instrumentos de audición. Tener los medios para oír otra vez, con la ayuda de los instrumentos de audición de Miracle-Ear, puede mejorar drásticamente la vida de los beneficiarios. Los ayudará a sentirse mejor con ellos mismos, a tener éxito en la escuela, a contribuir a su lugar de trabajo, a reconectarse con familiares y amigos, y a disfrutar nuevamente de las ocasiones sociales. ¿Podría beneficiarse usted, o alguien que usted conozca? Dado que una de cada diez personas experimenta al menos cierta pérdida de audición, probablemente usted, o alguien que conozca, se beneficiaría con los instrumentos de audición. Si usted, o un ser querido, se siente avergonzado o frustrado por su incapacidad auditiva, o si la pérdida de audición no le permite disfrutar de las conversaciones o participar en actividades grupales, es necesaria una evaluación auditiva completa. Para obtener más información o brindar el Gift of Sound (Don del sonido) a través de una donación, visite www.miracle-earfoundation.org o hable con un especialista en audición en su sucursal local de Miracle-Ear. ©2013 Miracle-Ear, Inc. 5000 Cheshire Parkway N • Plymouth, MN 55446 Tel.: 800.234.5422 • Fax: 763.268.4295 • www.miracle-earfoundation.org 15001FNDN