VI Jornadas de Farmacovigilancia. Madrid,30 y 31 de marzo 2006 ESTRATEGIAS DE REDUCCIÓN DE RIESGO: GASTROPATÍA POR ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS E INTERVENCIÓN DESDE OFICINA DE FARMACIA MI Colegio Oficial de Farmacéuticos de Valencia AUTORES AUTORES *Victoria Ibáñez Cuevas **Eduardo López Briz Victoria Ibáñez Cuevas *Mª Teresa Guardiola Chorro Eduardo López Briz *Vicente Baixauli Fernández Mª Teresa Guardiola Chorro *MICOF de Valencia Vicente Baixauli Fernandez ** HU La Fe de Valencia 1 VI Jornadas de Farmacovigilancia. Madrid,30 y 31 de marzo 2006 Antecedentes E N I A R O P A Í T A P O R T S GA E N I A e d o m u s n o C d a d i l a t r o m y d a Morbilid os c i m ó n co e s o i d Estu 2 VI Jornadas de Farmacovigilancia. Madrid,30 y 31 de marzo 2006 CONSUMO En nuestro país se estima que un 20`6 % de la población mayor de 20 años consume AINE al menos un mes al año1. En nuestro país se estima que un 20`6 % de la población mayor de 20 años consume AINE al menos un mes al año1. 1.-Ballina J, Carmona L,laffon A y Grupo de estudio EPISER. El impacto del consumo de AINE en la población general. Resultados del estudio EPISER.Rev Esp Reumatol 2002;29(7):33742. 3 VI Jornadas de Farmacovigilancia. Madrid,30 y 31 de marzo 2006 El consumo de AINE en España se ha duplicado en los últimos 14 años. Aten Primaria 2005;36(8):424-33 4 VI Jornadas de Farmacovigilancia. Madrid,30 y 31 de marzo 2006 E N I A R O P A Í T A P O R T S GA E N I A e d o m u s n Co d a d i l a t r o m y d a d Morbili s o c i m ó on c e s o i Estud 5 VI Jornadas de Farmacovigilancia. Madrid,30 y 31 de marzo 2006 MORBILIDAD Y MORTALIDAD RELACIONADA El 38% de todos los casos de hemorragia digestiva alta / 152 casos por millón de habitantes y año) fueron atribuibles a los AINE.Laporte JR,, Ibáñez L, Vidal,X, Vendrell L, Leone R. Hemorragia digestiva alta asociada a la utilización de AINE.Drug SafetY 2004; 27(6):411-420. 6 VI Jornadas de Farmacovigilancia. Madrid,30 y 31 de marzo 2006 Tasa de complicaciones gastrointestinales en pacientes previamente expuestos a AINE: 480/100.000 pacientes /año Tasa de mortalidad atribuida al uso de AINE fue de 21.0 y 24.8 casos por millón. 15,3 muertes/100,000 usuarios de AINE ( 1/3 por AAS cardiovascular) Lanas el al.A Nationwide Study of Mortality Associated with Hospital Admission Due to Severe Gastrointestinal Eventsand Those Associated with Nonesteroidal Antiinflamatory Drug Use.Am Use.Am J Gastroenterol 2005;100:16852005;100:16851693. 00 0 , 00 E 1 / es AIN t r e de u s m rio 3 , 15 sua u 7 VI Jornadas de Farmacovigilancia. Madrid,30 y 31 de marzo 2006 E N I A R O P A Í T A P O R T S GA E N I A e d o m u s n Co d a d i l a t r o m y d a d Morbili s o c i m ó on c e s o i Estud 8 VI Jornadas de Farmacovigilancia. Madrid,30 y 31 de marzo 2006 ESTUDIOS ECONÓMICOS El coste del tratamiento de todas las complicaciones GI severas relacionadas con el consumo de AINE en nuestro país durante 1998 , ascendió a 8112 millones de pesetas(48,7 millones de €)(1) € 1.- Vargas E , Cabrera L, Morón A, García M, Soto J, Rejas J. Complicaciones gastrointestinales severas potencialmente relacionadas con el consumo de antiinflamatorios no esteroideos: coste del tratamiento hospitalario para el Sistema 9 Nacional de Salud en nuestro país. An Med interna (Madrid) 2001; 18:564-568. VI Jornadas de Farmacovigilancia. Madrid,30 y 31 de marzo 2006 SON EVITABLES PREVENCIÓN DE LA MORBILIDAD Y MORTALIDAD RELACIONADA 10 VI Jornadas de Farmacovigilancia. Madrid,30 y 31 de marzo 2006 SABEMOS QUE HACER AINE Prevención gastropatía por AINE Menos gastrolesivo Menor dosis Menor tiempo .-.-.-.-.-. INDICACIÖN USO DE GASTROPROTECCIÓN 11 VI Jornadas de Farmacovigilancia. Madrid,30 y 31 de marzo 2006 ¿QUIÉN DEBERÍA UTILIZAR GASTROPROTECCIÓN? En nuestro estudio Mayores de 65 años Uso concomitante de anticoagulantes o de corticoides orales Historia previa de úlcera o complicación ulcerosa Dosis máximas de AINE durante periodos prolongados o la utilización simultanea de dos o más AINE .-.National Institute for Clinical Excellence. Guidance on The use of Cyclo-oxygenase (Cox)II selective inhibitors celecoxib, rofecoxib, meloxicam and etodolac for osteoarthrosis and rheumatioid arthritis, Tecnology Appraisal Guidance 2001;27:1-14. .-. NSAIDs and gastroprotección. MeRec Briefing 2002;Nº20:1-4 12 VI Jornadas de Farmacovigilancia. Madrid,30 y 31 de marzo 2006 ¿CON QUÉ MEDICAMENTOS? Misoprostol* Mayor grado de evidencia) Inhibidores de la bomba de protones* (Mayor grado de evidencia) Anti H2 a dosis dobles* Ej Ranitidina:300mg/12h Famotidina 40mg/12h Acexamato de zinc Dosmalfato (Menos estudios) En nuestro estudio También tiene esta Indicación aprobada en España *. Rostom A, Dube C Wells G Tgwe lP,WelchV, Lolicouer E, McGoman J Prevention of NSAID_induced gastrointestinal ulcers(Cochrane ReView: In .The Cochrane Library, Inssue 1, 2003.Oxford: UpdateSoftware 13 VI Jornadas de Farmacovigilancia. Madrid,30 y 31 de marzo 2006 LA REALIDAD: Falta de adecuación a la evidencia científica disponible Uso de gastroprotección en pacientes sin factores de riesgo: 38-50% No uso de gastroprtección en pacientes con factores de riesgo: 15-36% 1.-Gil Lopez el al.Profilaxis de la gastropatía por AINE en un centro de Atención primaria: Adecuación del tratamiento y consecuencias económicas. Aten Farm.2002;4:19-24. 2.-De Dios R, Hernandez A, Franco A, González I, RomeraI. Prescripción de antiinflamatorios y protectores gástricos en urgencias. Aten Primaria 2003;31(8):500-05. 3. Carvajal , et al -Gastroprotection during the administration of non-Steroidal anti-inflamatory drugs. A drug-utilization study. Eur J Pharmacol .2004; 60: 439-444. 14 VI Jornadas de Farmacovigilancia. Madrid,30 y 31 de marzo 2006 Gastropatía por AINE PROBLEMA IMPORTANTE DE LA FARMACOTERAPIA QUE ORIGINA UNA MORBIMORTALIDAD ELEVADA . BIEN DOCUMENTADO Y CUANTIFICADO EVITABLE UNA OPORTUNIDAD PARA CONTRIBUIR REDUCIR LOS RIESGOS ASOCIADOS AL USO DE LOS MEDICAMENTOS FACTIBLE Y GENERALIZABLE DESDE EL CONTEXTO DE UNA OFICINA DE FARMACIA. 15 VI Jornadas de Farmacovigilancia. Madrid,30 y 31 de marzo 2006 PROGRAMA DE PREVENCIÓN DE GASTROPATÍA POR ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS EN LA OFICINA DE FARMACIA Junio2004-Marzo2005 16 VI Jornadas de Farmacovigilancia. Madrid,30 y 31 de marzo 2006 OBJETIVOS Establecimiento de una estrategia de detección e intervención que permita reducir el numero de pacientes en tratamiento con AINE que, presentando factores de riesgo de gastropatía, no reciban gastroprotección o esta no sea la adecuada. 17 VI Jornadas de Farmacovigilancia. Madrid,30 y 31 de marzo 2006 18 VI Jornadas de Farmacovigilancia. Madrid,30 y 31 de marzo 2006 DISEÑO Estudio de intervención longitudinal prospectivo, sin grupo control. 19 VI Jornadas de Farmacovigilancia. Madrid,30 y 31 de marzo 2006 VARIABLES Edad y sexo AINE solicitado y problema de salud para el que se utilizaba. Uso de AAS a dosis bajas en prevención cardiovascular. Pertenencia a grupo de riesgo ( Mayores de 65 años, uso concomitante de corticoides, uso concomitante de anticoagulantes orales, historia previa de úlcera o complicación ulcerosa, dosis máximas de AINE durante periodos prolongados, o la asociación de dos o más AINE.) Uso de gastroprotección adecuada (inhibidores de la bomba de protones, misoprostol, anti H2 utilizados a dosis dobles, acexamato de zinc y dosmalfato) Intervenciones aceptadas por el paciente y por el médico Vía de comunicación con el médico Consecuencia de la intervención Adecuación en el cambio del fármaco 20 VI Jornadas de Farmacovigilancia. Madrid,30 y 31 de marzo 2006 MUESTRA Pacientes mayores de 18 años, que acuden a las Oficinas de Farmacia de la provincia de Valencia, adscritas al programa, y que solicitan cualquier AINE sistémico ( no tópicos, Coxibs ,metamizol ), o asociación que los contenga, tanto de especialidades de prescripción medica como de venta sin receta. 21 VI Jornadas de Farmacovigilancia. Madrid,30 y 31 de marzo 2006 Emplazamiento 79 Oficinas de Farmacia de la provincia de de Valencia 102 Farmacéuticos Periodo de estudio Julio 2004-Marzo 2005 3 días/mes 22 VI Jornadas de Farmacovigilancia. Madrid,30 y 31 de marzo 2006 Análisis descriptivo de la muestra mediante ANÁLISIS ESTADISTICO SPSS versión 12.0 distribución normal de frecuencias Análisis de asociación crudos ,buscando la influencia de las variables independientes(edad , sexo ,AINE utilizado , factores de riesgo) sobre el porcentaje de uso de gastroprotección y sobre la respuesta a la intervención: aceptación/no aceptación de la intervención tanto por el médico como por el paciente, perdidas (Chi Cuadrado) Análisis multivariante de Regresión logística teniendo en cuenta aquellas variables que en el análisis anterior alcanzaron la significación estadística (p<0,005) 23 VI Jornadas de Farmacovigilancia. Madrid,30 y 31 de marzo 2006 PROTOCOLO DE ACTUACIÓN 24 VI Jornadas de Farmacovigilancia. Madrid,30 y 31 de marzo 2006 Solicitud de un AINE ¿PERTENECE A GRUPO DE RIESGO? SI - Mayor de 65 años - Uso concomitante de corticoides - Uso concomitante anticoagulantes orales - Historia previa de úlcera o complicación ulcerosa - Dosis máximas de AINE durante periodos prolongados, o más de un AINE. ¿UTILIZA GASTROPROTECCIÓN? ¿UTILIZA GASTROPROTECCIÓN? NO SI SI ¿ADECUADA? NO NO SI ¿MOTIVO? Gastroprotección - Misoprostol - IBP - Anti H2 (dosis dobles) - Acexamato de zinc - Dosmalfato GASTROPROTECCIÓN OTRAS INDICACIONES (o cualquier EF con indicación aprobada)))con indicación Remitir al médico Informe 3 Medicamento de prescripción Remitir al médico, Informe 1 ó 2 o comunicación oral. Medicamento que no requiere prescripción médica Sustituir (Si no es posible, remitir al médico Informe 2 o comunicación oral. Incumplimiento: Información / Educación Sanitaria. Informes al médico Informe 1: AINE de prescripción médica sólo o asociados, sin gastroprotección. Informe 2: AINE que no precisa receta médica, sólo o asociado con AINE de prescripción, sin gastroprotección. 25 Informe 3: Utilización de gastroprotección no adecuada. VI Jornadas de Farmacovigilancia. Madrid,30 y 31 de marzo 2006 s o d a t l u 5 s 6 e 9 6 R = N 26 VI Jornadas de Farmacovigilancia. Madrid,30 y 31 de marzo 2006 VARIABLES DEMOGRÁFICAS Edad de los pacientes 31,76% 30,51% 2500 Sexo 2212 2125 18,95% 2000 18,78% 1308 1500 1320 58,29% 5000 41,71% 4000 3000 1000 2000 500 4060 2905 1000 0 18 a 30 años 31 a 50 años 51 a 65 Más de 65 años años 0 Hombre Mujer 27 VI Jornadas de Farmacovigilancia. Madrid,30 y 31 de marzo 2006 AINE Resultados AINE 497 (7,1 %) Prescripción AA S docis bajas 4959 A INE prescripción resto de indicaciones (71,2 %) 918 A INE que no requiere prescripción médica Prescripción AA S docis bajas - A INE prescripción resto de indicaciones 347 A INE prescripción resto de indicaciones - AINE que no requiere prescripción médica (13,2 %) (5,0%) 167 (2,4 %) Prescripción A AS docis bajas - AINE que no requiere prescripción médica 46 Prescripción A AS docis bajas - AINE que no requiere prescripción médica - A INE prescripción resto de indicaciones 31 0 (0,7 %) (0,4 %) 1000 2000 3000 4000 5000 6000 28 VI Jornadas de Farmacovigilancia. Madrid,30 y 31 de marzo 2006 En nuestra muestra (N=6965) Pertenencia a un grupo de riesgo de gastropatía por ¿ Cuantos pertenecen a grupo de riesgo de gastropatía AINE n=6965 por AINE y cuantos no? 43,8% 43,85% 56,2% 56,15% 3054 3911 Pertenece a grupo de riesgo 4000 3000 2000 1000 0 Pertenece a un grupo SI de riesgo No pertenece a grupo NO de riesgo 29 VI Jornadas de Farmacovigilancia. Madrid,30 y 31 de marzo 2006 NO PERTECECE A GRUPO DE RIESGO N=3911 Uso de gastroprotectores en pacientes Nofármacos pertenecen a grupo de riesgo. (n=3911) sin factores de riesgo de gastropatía por AINE Uso de fármacos gastroprotectores n = 3911 Uso como gastroprotección 23,24% 23,24%(n=909) No usa gastroprotección 75,48% Otras indicaciones 1,28% 30 VI Jornadas de Farmacovigilancia. Madrid,30 y 31 de marzo 2006 PERTENECE A GRUPO DE RIESGO DE GASTROPATÍA POR AINE P e r te n e c e a g r u p o d e r ie s g o (3 0 5 4 ). (n=3054) U s o d e g a s tr o p r o te c c ió n 69,5% 69,55% 2124 2500 30,45% 30,5% 2000 1500 930 1000 500 0 SI SI NO NO 31 VI Jornadas de Farmacovigilancia. Madrid,30 y 31 de marzo 2006 Pertenece a grupo de riesgo y usa gastroprotección(2124) ¿es adecuada? 92,5% 52,51% 1965 2000 1500 7,5% 7,49% 1000 159 500 Gastroprotección no adecuada 0 SI NO 32 VI Jornadas de Farmacovigilancia. Madrid,30 y 31 de marzo 2006 Pertenece a grupo de riesgo. (n=3.054) Uso de gastroprotección 64,34% (n=1965) 2000 1800 1600 35,66% (n=1089) 1400 1200 1000 800 600 400 200 0 No usan o no es adecuada Usa gastroprotección adecuada 33 VI Jornadas de Farmacovigilancia. Madrid,30 y 31 de marzo 2006 Pertenece a grupo de riesgo. (n=3.054) 1089 Pacientes con factores de riesgo de 2000 gastropatía 1800 por AINE 1600 y no usan 1400 gastroprotección 1200 o no es adecuada 1000 Uso de gastroprotección 64,34% (n=1965) 35,66% (n=1089) 800 600 400 200 0 No usan o no es adecuada Usa gastroprotección adecuada 34 VI Jornadas de Farmacovigilancia. Madrid,30 y 31 de marzo 2006 Objetivos Reducir del numero de pacientes en tratamiento con AINE que presenten los factores de riesgo y que no reciben gastroprotección o no es la adecuada. Análisis de 1075 INTERVENCIONES 35 VI Jornadas de Farmacovigilancia. Madrid,30 y 31 de marzo 2006 ¿Qué ha ocurrido? 36 VI Jornadas de Farmacovigilancia. Madrid,30 y 31 de marzo 2006 ¿Qué ha ocurrido? Resultado de la intervención ( n =1075) AINE DE VENTA SIN RECETA El farmacéutico retira o sustituye el AINE 21,83%( n=235) 21,9% (235) ) 36,37%(36,4%(391) n=391) El pacienteacepta aceptala El paciente la intervención de intervención remisión al médico 17,4%((187) 17,40%( n=187) Se pierde el contacto con el paciente 24,37%( n=262) 24,4%(262) El paciente no acepta 0 50 100 150 200 250 300 350 37 400 VI Jornadas de Farmacovigilancia. Madrid,30 y 31 de marzo 2006 ¿Respuesta del médico? 38 VI Jornadas de Farmacovigilancia. Madrid,30 y 31 de marzo 2006 A c e p ta c ió n d e la IF p o r e l m é d ic o ( e l p a c ie n te p re v ia m e n te h a b ía a c e p ta d o N = 3 9 1 ) 80,1% 350 300 250 200 150 100 50 0 313 19,9% 78 E l m é d ic o a c e p ta la in te r v e n c ió n E l m é d ic o n o a c e p ta la in te r v e n c ió n 39 VI Jornadas de Farmacovigilancia. Madrid,30 y 31 de marzo 2006 Ac tua c ione s de l m é dic o n= 3 0 9 3,24 % (n=10) S us tituye e l AINE 5,83%(n=18) Re tir a e l AINE 19,92%(n=43) Ca m bia ga s tr opr ote c c ión 77,02%(n=238) Ins ta ur a ga s tr opr ote c c ión 0 50 100 150 200 250 40 VI Jornadas de Farmacovigilancia. Madrid,30 y 31 de marzo 2006 Análisis crudo de asociación de las variables independientes sobre el porcentaje de uso de gastroprotección (Chi Cuadrado) El porcentaje de mujeres que no usan gastroprotección es mayor que el de hombres((32,3% frente a 29,1%; p= 0,054) El porcentaje de pacientes que no usan gastroprotección entre aquellos que utilizan AINE de venta sin receta es mucho mayor que en el resto (74% frente a 23,5%; p= 042) y la adecuación es menor (16,7% frente a 7,0%; p>0,001) Los pacientes que utilizan AINE de prescripción usan más gastroprotección que los que llevan AAS cardiovascular o AINE de venta sin receta ((73,7% frente 52,8%; p >0,001 . Además la adecuación es mayor (95,3% vs 92,0 p = 0,042) 41 VI Jornadas de Farmacovigilancia. Madrid,30 y 31 de marzo 2006 Análisis crudo de asociación de las variables independientes sobre el porcentaje de uso de gastroprotección Chi Cuadrado) Mayor de 65 años El porcentaje de individuos que usan gastroprotección en el grupo de riesgo edad superior a 65 años, es mayor que en el resto de grupos 72% (1593) vs 63%(531) p> 0,001 Úlcera o complicación El tanto por cien de individuos que usan gastroprotección en este grupo de riesgo es mayor que el resto ( valorado conjuntamente) 77,6% (301) vs 68;4 %(843) p= 0,001 Dosis máximas de AINE o más de un AINE En esta situación se usa menos gastroprotección 63%(470) frente a 71% (1654)del resto p>0,001 Además los que usan gastroprotección no es adecuada 11,1% frente a 6,5% p= 0,001 42 VI Jornadas de Farmacovigilancia. Madrid,30 y 31 de marzo 2006 Análisis multivariante de regresión logística. Variable dependiente:No uso de gastroprotección.Variables independientes: edad, sexo, grupo de riesgo, tipo de AINE. OR IC95% p Edad(18-30 años) 3,799 2,009-7,184 <0,001 AINE sin receta 7,442 5,529-10,016 <0,001 AINE prescripción 0,659 0,510-0,931 0,015 Uso de corticoides 0,374 0,228-0,615 <0,001 Antecedentes de úlcera 0,300 0,206-0.437 <0,001 Uso de dosis 0,694 máximas... 0,522-0,924 0,012 43 CONCLUSIONES VI Jornadas de Farmacovigilancia. Madrid,30 y 31 de marzo 2006 Este trabajo ha permitido establecer que un elevado número de pacientes que demandan AINE presentan factores de riesgo de gastropatía por AINE y no utilizan gastroprotección o no es la adecuada (35,6%). Se ha detectado una elevada utilización de gastroprotección ( 23,2% ) en pacientes que no presentaban factores de riesgo. Ante la detección de estas situaciones de uso inadecuado de AINE, la intervención del farmacéutico ha permitido disminuir el numero de pacientes que perteneciendo a grupos de riesgo no utilizaban gastroprotección o esta no era la adecuada. Cabe destacar la favorable respuesta del médico a nuestra intervención, instaurándose gastroprotección en la mayoría de los casos propuestos. En lo referido a las intervenciones del farmacéutico sobre AINE que no requieren receta médica, se pone de manifiesto la importante función que se desarrolla en el control de riesgos relacionados con este tipo de medicamentos . La aplicación de nuestra estrategia ha permitido: Detectar situaciones de riesgo de gastropatía por AINE Intervenir para corregirlas, promoviendo cambios en la farmacoterapia La aplicación a un mayor numero de OF podría contribuir a reducir el riesgo de CGI graves asociadas al tratamiento con AINE. 44 VI Jornadas de Farmacovigilancia. Madrid,30 y 31 de marzo 2006 GRACIAS POR SU ATENCIÓN 45 VI Jornadas de Farmacovigilancia. Madrid,30 y 31 de marzo 2006 46