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PSICOTERAPIA BASADA EN LA EVIDENCIA : IMPLICACIONES,
POSIBILIDADES Y LIMITACIONES.
David Puchol Esparza.
PALABRAS CLAVE: Psicoterapia, Evidencia Empírica, Implicaciones, Posibilidades, Limitaciones.
RESUMEN:
La publicación del estudio de Eysenck (1952) en relación a la supuesta ineficacia y escaso rigor
científico de los métodos psicoterapéuticos de la época supuso un punto de inflexión crítico en el
ámbito de la salud mental y los tratamientos psicológicos.
Por primera vez alguien se atrevía a sugerir la controvertida hipótesis en aquel momento de que la
psicoterapia,al igual que cualquier otro ámbito del conocimiento científico,debería fundamentarse
sobre criterios y premisas basadas en la eficacia,la eficiencia y la fundamentación empírica de sus
propuestas y métodos de intervención y no sobre otro tipo de condicionantes, tradiciones o inercias
teórico-profesionales.
En esta conferencia,tras describir las claves,criterios y premisas fundamentales del movimiento
denominado 'psicoterapia basada en la evidencia' se analizan sus repercusiones a nivel práctico
desde un doble punto de vista.Por un lado,exponiendo sus valores implícitos,aportaciones
esenciales y puntos más fuertes.Por el otro, sistematizando las principales objeciones
formuladas,los sesgos atribuídos a esta concepción de la psicoterapia y aquellos aspectos
considerados como más débiles.
En la actualidad esta particular visión de la psicoterapia se habría convertido en el tópico central
que tiende a dividir a los profesionales en dos bandos bien diferenciables. Aquellos que contemplan
a este movimiento como el único camino posible para legitimar y asegurar la supervivencia de la
psicoterapia,dotándola al fin de rigor,coherencia y fundamentación científica,y aquellos otros que lo
interpretan como una amenaza real para determinados modelos teóricos,además de partir de una
filosofía reduccionista y excesivamente mecanicista construída sobre premisas y principios de
actuación demasiado simplistas,rígidos e inadecuados en contextos clínicos.
6º Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Febrero 2005. Psiquiatria.com
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Introducción
El concepto -así como la propia filosofía latente en la denominada genéricamente como
'psicoterapia basada en la evidencia'- ha logrado transformarse en apenas unos pocos años en uno
de los tópicos centrales (y polémicos como pocos) en el campo de la salud mental,la psicología
clínica y la psicoterapia contemporánea. Es más que probable que una gran parte del estado actual
de la cuestión parta de la publicación hace poco más de cincuenta años de las conclusiones
-especialmente críticas y demoledoras para muchos- de la investigación llevada a cabo por el
propio Eysenck (1952) y cuyas observaciones sirvieron para comenzar a cuestionar muchos de los
dogmas y de las premisas que hasta ese mismo momento parecían aparentemente intocables.
Los principios y los argumentos que se podían extraer de ese estudio,aunque hoy en día pueden
parecer 'obvios',en aquel contexto histórico eran algo más que revolucionarios y no siempre
demasiado fáciles de asumir. Los tratamientos psicológicos en general y la propia psicoterapia en
particular -al igual que cualquier otro ámbito del conocimiento científico- debían adoptar como
marco esencial de referencia el paradigma experimental y asumir,como guía fundamental de su
estudio y práctica,conceptos específicos como el de la evidencia empírica,el rigor metodológico,la
objetividad y/o la eficacia constatable que permitiesen determinar al fin qué tratamientos realmente
funcionan y cuales no...por encima de cualquier otra clase de consideraciones y/o de supuestos
valores como la tradición,la trayectoria histórica,el nivel de elaboración teórica y/o las propias
inercias profesionales o sesgos en la formación...tan influyentes en este ámbito de actuación.
El estudio de Eysenck (1952) se orientaba a tratar de ofrecer una respuesta satisfactoria a una
cuestión muy básica ¿resultaba posible considerar a los tratamientos psicológicos como vías de
tratamiento realmente eficaces y científicamente rigurosas con las que poder afrontar
terapéuticamente las diferentes clases de trastornos mentales?.Algunas de sus conclusiones
dejaron muy poco resquicio a las dudas..."Los pacientes tratados por medio del psicoanálisis
mejoraron hasta un índice del 44%. Los pacientes tratados eclécticamente mejoraron hasta un
índice del 64%. Los pacientes tratados bajo formas de custodia o por médicos generales mejoraron
hasta unos índices del 72%. Parece existir,por lo tanto,una correlación inversa,entre recuperación y
psicoterapia ; a mayor psicoterapia menor índice de mejora."
Las objeciones y críticas -prácticamente desde el mismo momento de su publicación- fueron
numerosas (y más que intensas) por parte de numerosos sectores profesionales. Incluso hoy en
día resultaría posible cuestionar la 'veracidad' de sus conclusiones desde diferentes
perspectivas,como el sesgo real en las muestras de pacientes (exclusivamente neuróticos), la
calidad técnica de los estudios tomados como referente esencial (diseños metodológicos
abiertamente mejorables) o la amplitud de los modelos psicoterapéuticos analizados (en aquel
momento concreto los modelos terapéuticos más influyentes en la actualidad,como los
cognitivo-conductuales,apenas se encontraban en sus períodos de gestación y no fueron
considerados).
Sin embargo resulta especialmente importante destacar que el verdadero valor de la investigación
de Eysenck (1952) no residiría en la 'validez' de las conclusiones que se derivaron de su
estudio,sino que se situaría -muy por el contrario- en su espíritu pionero y transgresor...por primera
vez (o al menos de una forma tan clara,explícita y con tanta repercusión) alguien realmente se
atrevía a someter a la psicoterapia a las mismas 'exigencias' a las que se encontraban sometidos
otro tipo de ámbitos del conocimiento científico...y el terreno de los tratamientos psicológicos (y los
profesionales de aquella época) no parecían salvar ese encuentro con demasiada dignidad,algo
que serviría para la toma de conciencia primero y los esfuerzos de renovación y autocrítica
posterior que cristalizarían finalmente en todo un 'movimiento' (al amparo de lo que se denominaría
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genéricamente como medicina basada en la evidencia) que apostaría muy decididamente por la
necesidad -ya irrenunciable- de introducir el rigor y el método científico en un campo que,hasta ese
momento,parecía tratar de evitarlo...más o menos conscientemente.
Psicoterapia basada en la evidencia: Claves esenciales
El término de 'medicina basada en la evidencia' nació como tal en la Universidad de McMaster
(Canadá) como fruto del trabajo de un grupo de profesionales pertenecientes al Departamento de
Epidemiología Clínica y Bioestadística de dicho centro,liderados por David Sackett a principios de
los años 90.Inicialmente concebida con la finalidad de facilitar la toma de decisiones clínicas en el
terreno de la medicina muy pronto logró convertirse en un eje central de un buen número de
disciplinas científicas,impulsada por la espectacular explosión del volumen de información (y de
investigación) actualmente disponible y el crecimiento exponencial experimentado a lo largo de
estos últimos años en las tecnologías de la información que convierten al manejo y a la
interpretación de la información clínicamente relevante (y su aplicación eficaz y eficiente) en un
tema de interés prioritario (y casi de supervivencia) para el profesional de la salud.
Una conceptualización bastante integradora de lo que entendemos por medicina basada en la
evidencia es la ofrecida por Sackett y cols.(1996) que la definen en los siguientes términos..."La
medicina basada en la evidencia consiste en la utilización consciente, explícita y razonada de la
mejor evidencia actualmente disponible a la hora de tomar decisiones relacionadas con el cuidado
de los pacientes. La práctica de la medicina basada en la evidencia presupone la integración del
propio juicio clínico con la mejor evidencia clínica externa disponible derivada de la investigación
sistemática."
Esta última afirmación resulta especialmente importante y crítica ya que en demasiadas ocasiones
se tiende a considerar que la práctica de la medicina basada en la evidencia resultaría difícilmente
compatible con la propia experiencia e intuición del clínico,o que sería necesario 'optar' por uno u
otro criterio. Sin embargo esto no sería necesariamente así..."los buenos doctores emplean tanto la
propia experiencia clínica como la mejor evidencia externa disponible,y ninguna de forma
independiente resulta suficiente por sí misma. Sin la pericia clínica,la práctica correrá el riesgo de
quedar tiranizada por la propia evidencia,la cual -incluso aquella que es excelente- puede resultar
escasamente aplicable e incluso inapropiada para un determinado paciente. Sin contar con la mejor
evidencia actual,la práctica correrá el riesgo de quedarse rápidamente desfasada,en detrimento de
los pacientes" (Sackett y cols.,1996).
El ámbito de la salud mental en general y de los tratamientos psicológicos en particular tampoco
parece haber podido 'eludir' la popularidad de estos conceptos y filosofías de trabajo y su notable
capacidad de influencia se deja sentir desde múltiples direcciones. Evolucionando a traves de
diferentes etiquetas como las de 'tratamientos empíricamente validados' (Task Force on Promotion
and Dissemination of Psychological Procedures, 1995) ,'tratamientos con un apoyo empírico'
(Kendall,1998) o la 'práctica basada en la evidencia' (Institute of Medicine,2001) lo realmente cierto
es que lo que entenderíamos genéricamente por 'psicoterapia basada en la evidencia' habría
logrado alcanzar unas cotas de protagonismo -y de capacidad de influencia- entre amplios
sectores,en sus muy escasos años de recorrido histórico,difícilmente imaginables en sus
comienzos.
Por 'psicoterapia basada en la evidencia' hacemos referencia a un ámbito de actuación (y a un
conjunto específico de conocimientos y de técnicas de intervención) muchísimo más restringido y/o
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delimitado que aquel comprendido por el término más genérico de 'psicoterapia' y que se
encontraría configurado o articulado alrededor de todos aquellos modelos y enfoques
psicoterapéuticos especialmente bien estructurados (y explícitados claramente en una serie de
obras de referencia) cuyo potencial y utilidad clínica frente a diferentes clases de trastornos y de
alteraciones mentales habría sido sistemáticamente 'constatada' (aunque en grados variables) tras
la planificación,realización y valoración de estudios e investigaciones especialmente bien
controladas,estadísticamente fiables y metodológicamente rigurosas...desde un punto de vista
tanto técnico como profesional.
Si bien en el terreno de la salud mental resulta posible rastrear la existencia de estudios pioneros
controlados -y muy destacables- relacionados con la eficacia de determinados tratamientos ya en la
década de los años 50 (con la publicación en el año 1955 en The Lancet del estudio de Davies y
Shepherd que comparaba la reserpina con un placebo) o incluso en la década de los 60 (con la
realización de ensayos controlados randomizados multicéntricos que lograban demostrar la
efectividad de los fármacos antipsicóticos y antidepresivos) lo cierto es que en lo que respecta a la
valoración sistemática,rigurosa y generalizada de la eficacia de determinados tratamientos
psicológicos frente a cuadros clínicos muy concretos (y en una abierta comparación con los propios
fármacos,otros tratamientos o los efectos-placebo) se hará necesario esperar hasta la década de
los años 90 para comenzar a poder extraer conclusiones lo suficientemente relevantes y fiables...
El Arranque Formal de los Tratamientos Psicológicos Basados en la Evidencia
El arranque formal de lo que entenderíamos por 'tratamientos psicológicos basados en la evidencia'
habría que situarlo en Estados Unidos,a principios de la década de los años noventa,en un
momento particularmente crítico para la propia supervivencia de la psicoterapia en su conjunto en
la medida que el país se encontraba inmerso en profundas remodelaciones de los sistemas de
atención sanitaria que 'amenazaban' con excluir a la psicoterapia como parte integrante de los
servicios que planeaban ser sistemáticamente ofrecidos,debido -esencialmente- a un doble
proceso. Por una parte a la inexistencia de criterios claros de eficacia y de eficiencia que
permitiesen establecer que tratamientos psicológicos eran realmente útiles en contextos clínicos y
frente a qué tipo de trastornos. Por el otro lado,al crecimiento incontrolado de 'modalidades'
terapéuticas de todo tipo y condición (algunas fuentes situarían la cifra en varios centenares)
convertía en una tarea casi irrealizable la simple intención de poner un poco de orden y de
coherencia en este aparente caos de difícil solución a priori.
La propia Asociación Psicológica Americana (APA) en ese preciso momento,a través de su división
número doce (Clinical Psychology) y en colaboración con la sección tercera (Society for a Science
of Clinical Psychology) creó un grupo específico de trabajo sobre la promoción y la difusión de los
tratamientos psicológicos (Task Force on Promotion & Dissemination of Psychological Procedures)
con el objetivo último de tratar de "valorar aquellos procedimientos que permitiesen educar a los
propios psicólogos clínicos,a los sectores administrativos e institucionales y al público en general
en relación a todas aquellas psicoterapias consideradas efectivas".
Se trataba,en definitiva,de apostar muy explícitamente (partiendo del máximo consenso profesional
posible) por negociar,sistematizar y especificar los criterios,las estrategias y los procedimientos
concretos que permitiesen arrojar algo de luz a un panorama global que precisamente (y a pesar
incluso del espectacular progreso y de la diversificación que había experimentado en las últimas
décadas) no parecía haber logrado desprenderse definitivamente de algunos de sus lastres
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tradicionales...como la excesiva disgregación, la confrontación entre los modelos,la parcelación del
conocimiento y/o la cuestionable fundamentación empírica de algunas de sus propuestas de
actuación consideradas más tradicionales o con un amplio arraigo entre diferentes sectores y
ámbitos profesionales que parecían especialmente reticentes a someter sus prácticas a un
escrutinio sistemático y más objetivo (American Psychological Association,2000; Task Force on
Promotion & Dissemination of Psychological Procedures,1995 ; Wampold,2001).
En el informe original fueron incluídos un conjunto sistematizado y jerarquizado de criterios para la
evaluación de los tratamientos psicológicos,un listado de tratamientos-tipo que cumplían con
aquellos criterios previamente establecidos y una recopilación de recomendaciones y principios de
actuación encaminados a facilitar la diseminación y la máxima difusión de esta clase de materiales
tanto entre los propios profesionales como entre el público en general y entre todos aquellos
encargados de las tomas de decisiones a nivel más institucional y administrativo. Se trata de un
punto de inflexión que marca el inicio de un renovado y muy fructífero interés investigador y
positivista en el terreno de la psicoterapia que despertó no pocos recelos entre muy determinados
sectores pero que resultaría sin lugar a duda crítico a la hora de entender el notable avance
experimentado en relación a los esfuerzos por fundamentar,validar y valorar (crítica y
empíricamente) las prácticas hasta ese momento consideradas habituales en este ámbito y que
habrían cristalizado en progresos y avances que,si bien son todavía incompletos,parecen orientar
bastante fielmente el camino que -muy presumiblemente- será seguido a lo largo de los próximos
años en el ámbito de los tratamientos psicológicos.
Los Criterios de la Evidencia Empírica en Psicoterapia
Es importante destacar que no todos aquellos tratamientos psicológicos 'basados en la evidencia'
disfrutarían del mismo nivel o grado de evidencia.Ya en el propio Task Force (1995) se introdujeron
las primeras matizaciones en este sentido al diferenciar,por una parte,los tratamientos 'bien
establecidos' de los tratamientos 'probablemente eficaces' (así como los ineficaces para aquellos
incapaces de cumplir con los requisitos). Para la inclusión en esta primera categoría las
condiciones eran considerablemente más estrictas centrándose (además de en la propia
especificación de los individuos tratados y en el seguimiento fiel y muy estricto de manuales de
referencia bien establecidos) en aspectos relacionados con la propia calidad metodológica de las
investigaciones tomadas como referentes básicos (tamaño y selección de la muestra
adecuada,investigadores diferentes, control riguroso de las variables,significatividad estadística...)
con la finalidad última de poder afirmar que un tratamiento psicológico habría demostrado su
superioridad a otro tipo de tratamiento psicológico,un grupo placebo y/o la administración de
determinados fármacos. En el caso específico de las otras condiciones exigibles para la
consideración como 'tratamientos psicológicos probablemente eficaces' eran bastante más suaves,
fundamentalmente en lo que respecta a la solidez y el propio rigor de las investigaciones tomadas
como marco de referencia (por ejemplo se admitía como un criterio válido la existencia de -al
menos- dos estudios que demostraran su eficacia,aún siendo realizados sobre muestras de
pacientes heterogéneos).
Sobre la base de estos criterios iniciales se habrían venido sucediendo a lo largo de estos últimos
años la publicación de informes específicos en los que se detallaban cuales eran los tratamientos
bien establecidos y probablemente eficaces para los diferentes tipos de trastornos...pasando desde
los 18 bien establecidos y 7 probablemente eficaces (Task Force,1995) iniciales,a los 22 bien
establecidos y los 25 probablemente eficaces sólo un año después (Chambless y cols.,1996) hasta
llegar a la cifra de 16 bien establecidos y 55 probablemente eficaces detallados en la posterior
revisión realizada por este mismo equipo de investigadores y publicada dos años después
(Chambless y cols.,1998). A partir estos tres informes,considerados como los referentes
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fundamentales,se han venido publicando materiales adicionales que precisan -en una mayor
medida- las propuestas iniciales e incorporan el ingente volumen de investigación que en estos
últimos años se viene realizando en este mismo sentido (Canadian Psychological
Association,2002b ; Chambless y Ollendick, 2001 ; Nathan y cols.,2002).
Por lo tanto la verdadera filosofía de base de la denominada 'psicoterapia basada en la evidencia'
radicaría en el cumplimiento -o no- de una sucesión de prerrequisitos y de pautas muy específicas
de actuación (y de valoración) que servirían como argumento a partir del cual decidir cuando un
tratamiento puede ser considerado eficaz (en diferentes grados) o por contra pasará a ser
denominado como 'ineficaz' (o como mínimo carente por el momento de la suficiente evidencia
empírica). Entre los parámetros formales que en una mayor medida definen a lo que se considera
hoy como una investigación 'bien diseñada' en el terreno de la psicoterapia y que constituyen por lo
tanto la 'base' real y fundamental para la toma de decisiones sobre la consideración final de una
tratamiento psicológico como empíricamente validado -o no- se incluyen como los más relevantes o
significativos las siguientes claves y/o dimensiones (Fernández y Pérez,2001 ; Llobell y cols.,2004 ;
Nathan y cols.,2000 ; Seligman,1995):
-Selección de participantes según muy estrictos criterios de clasificación diagnóstica.
-Exclusión habitual de individuos que presenten varios trastornos simultáneamente.
-Configuración de grupos homogéneos de individuos,con cualidades equiparables.
-Distribución aleatoria de los participantes a los grupos de tratamiento y de control.
-Igualación de las variables relacionadas con el terapeuta (p.ej.habilidades,formación...).
-Planificación de mecanismos para el control de variables no deseadas (p.ej.placebo).
-Estructuración y protocolización de las estrategias y técnicas de intervención clínica.
-Aplicación 'manualizada' de las técnicas de intervención y monitorización constante.
-Delimitación precisa de las condiciones en las que va a ser aplicado el tratamiento.
-Establecimiento del número total de sesiones de una forma explícita y específica.
-Operacionalización estricta de los objetivos y de las finalidades terapéuticas previstas.
-Utilización sistemática de diseños de ciego que promuevan mayor fiabilidad y validez.
-Aplicación de diferentes medidas de los progresos terapéuticos (p.ej.triangulación).
-Empleo de criterios de valoración-evaluación claramente estandarizados y objetivables.
-Inclusión de períodos de valoración antes,durante y después de la propia investigación.
Por lo tanto cuando tras la realización de un estudio y/o investigación de este tipo (en el más
amplio sentido de estos términos) se 'concluye' que existe realmente una diferencia significativa y
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apreciable -a favor- de una determinada estrategia o modelo concreto de intervención podemos
afirmar que existe una evidencia empírica de su eficacia. Cuando el número (así como la calidad)
de los estudios e investigaciones de este tipo tienden a 'acumularse' a favor de una determinada
modalidad psicoterapéutica,los investigadores comienzan a plantearse la posibilidad de etiquetarla
como un 'tratamiento psicológico basado en la evidencia'. Finalmente -y tras un proceso de
reflexión y valoración- los tratamientos que han logrado un mayor (y más generalizado) apoyo de
esta naturaleza pasarán a formar parte integrante de aquellas guías de clínicas de tratamiento más
empleadas (o al menos difundidas) en la actualidad...siendo considerados a partir de ese mismo
momento por los propios profesionales como 'componentes' relevantes de lo que se denominaría
genéricamente como 'psicoterapia basada en la evidencia'.
Características de los Tratamientos Psicológicos Basados en la Evidencia
Como resulta fácil presuponer por otra parte ya desde la propia gestación del proyecto promulgado
por la Asociación Psicológica Americana el nivel generado de polémica y de controversia no fue
menor...fundamentalmente si tenemos en cuenta que escuelas y modelos psicoterapéuticos con
una importante tradición histórica y arraigo profesional entre amplios sectores como los enfoques
psicoanalíticos, psicodinámicos, existenciales, humanistas o sistemáticos fueron sistemáticamente
relegados de los sucesivos informes que fueron publicados con el transcurso del tiempo...a favor
de modelos y enfoques de una clara inspiración cognitivo conductual,cuya hegemonía era más que
evidente.
Sin embargo, y mucho más allá de esta realidad (que será comentada con posterioridad) el
verdadero valor de esta iniciativa radicaría en que,por primera vez en el terreno de los tratamientos
psicológicos, se planteaba ya la necesidad no aplazable por más tiempo (y se aplicaban los medios
para conseguirlo) de alcanzar un consenso significativo entre los profesionales implicados en
relación a aquellos tratamientos psicológicos con mayor evidencia de su eficacia frente a los
trastornos clínicos más frecuentes. Las conclusiones alcanzadas,además de que por sí mismas
permitan identificar y sistematizar este tipo de tratamientos y 'jerarquizar' (en una cierta forma) la
excesiva disgregación de modelos, enfoques y/o escuelas (mediante criterios racionales y no por
tradiciones históricas o inercias profesionales) permitían extraer -cuando estos datos eran
considerados de una forma conjunta- cuales eran los rasgos o principios comunes que parecían
caracterizar en mayor medida a los tratamientos psicológicos con mayor evidencia empírica. En
este sentido algunos rasgos merecen ser específicamente destacados (Chambless,1996; 2002;
Chambless y Hollon, 1998 ; Department of Health, 2001 ; O'Donohue y cols., 2000 ; Task Force on
Promotion & Dissemination of Psychological Procedures,1995):
-Los tratamientos predominantes se orientan hacia su limitación efectiva en el tiempo.
-Por término medio el tratamiento tiende a prolongarse durante menos de 20 sesiones.
-El entrenamiento en habilidades y la generación de recursos personales es priorizada.
-Las estrategias orientadas a la 'reestructuración de la personalidad' son muy limitadas.
-La orientación dominante es hacia el presente,por encima de la exploración biográfica.
-La solución y afrontamiento eficaz de problemas específicos ocupa un lugar destacado.
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-El establecimiento de una sólida relación terápeutica es considerado un factor básico.
-El papel efectivo de los tests psicométricos y proyectivos más tradicionales es limitado.
-La generalización de los progresos terapéuticos al entorno habitual es fundamental.
-Los procesos de evaluación y valoración continua ocupan un papel protagonista.
Estos principios o tendencias latentes encontradas en aquellos tratamientos psicológicos cuya
evidencia empírica es mayor encierran un doble valor esencial. Por un lado,sirven para arrojar una
cierta luz en relación a todos aquellos tópicos centrales sobre los que la mayor parte de las
psicoterapias difieren en una mayor medida (duración óptima de las terapias,las finalidades
fundamentales del proceso terapéutico,el papel real que deberían jugar las estrategias de
valoración durante el proceso de cambio....). Por el otro lado -y quizás en un futuro no demasiado
lejano- podrían servir como guías para la elaboración de modelos de intervención realmente
integradores y empíricamente validados que sean capaces de superar las limitaciones inherentes a
los enfoques actuales cuando éstos son considerados de una forma individual y/o abiertamente
excluyente.
La psicoterapia basada en la evidencia es un ámbito de reflexión,estudio y aplicación clínica
extremadamente joven...con poco más de una década desde su surgimiento más formal en el año
1993 por lo que parece arriesgado establecer demasiadas predicciones acerca del futuro que le
espera a un ámbito que apenas ha dado sus primeros pasos. De lo que si existe mucha mayor
certeza es que se trata de un tópico que ha logrado avivar como pocos el debate en el terreno de la
psicoterapia entre los propios profesionales hasta límites bastante interesantes...generando
defensores y detractores casi en idéntica proporción. Sobre las posibilidades argumentadas por sus
defensores y las limitaciones destacadas por sus detractores se centrará el contenido de los
próximos apartados...
Posibilidades de la psicoterapia basada en la evidencia
Probablemente la mayor contribución (y/o aportación potencial) de los conocidos de forma genérica
como 'tratamientos psicológicos basados en la evidencia' se encuentre muy relacionada con la
potenciación sistemática y decisiva -en la dirección esencial propugnada por organismos como el
Colegio Oficial de Psicólogos (COP) o la propia Asociación Psicológica Americana (APA)- de una
dimensión o de un talante realmente científico y mucho más 'profesional' en la práctica diaria de la
psicología clínica en general y de la propia psicoterapia en particular,que hasta ese preciso
momento y si bien siempre se había configurado como un horizonte o una finalidad compartida
para una inmensa mayoría de las psicoterapias existentes nunca se había 'operacionalizado' de
una forma tan específica,consciente y explícita,pasando a configurarse como un objetivo de
carácter prioritario para el desarrollo (y la propia supervivencia) de la profesión.
En este mismo sentido investigadores como Fernández y Pérez (2001) lo resumirían del siguiente
modo..."El psicólogo debe desarrollar una tarea que requiere tanto de un acercamiento científico
-sometido, por lo tanto, a los estándares que en cada momento marquen las ciencias que
sustentan su práctica-, como de perspectiva profesional -en la medida en que sólo a través de la
práctica se puede aprender y perfeccionar el saber clínico. Esta postura demanda la aceptación de
una constante crítica de sus habilidades y sus propios recursos profesionales, desarrollada siempre
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mediante las herramientas metodológicas y conceptuales que establezca,en cada momento, el
estado del arte en la ciencia y en la profesión."
Las contribuciones específicas (y visibles) de este 'innovador' interés por fundamentar
empíricamente las propias prácticas profesionales en el sensible avance observado por la
psicoterapia (y la propia psicología clínica) a lo largo de estos últimos años resulta
indudable...incluso entre sus detractores. La identificación,sistematización y difusión de aquellas
pautas de actuación consideradas como especialmente 'eficaces' ha contribuído enormemente a
'paliar' el impacto negativo que ejerce (fundamentalmente en contextos institucionales y/o
administrativos) la excesiva 'disgregación y/o ambigüedad' que en ocasiones se desprende por la
existencia,en el terreno de los tratamientos psicológicos, de infinidad de
modelos,propuestas,estrategias y enfoques de actuación clínica que no contribuyen precisamente
a consolidar y/o a reforzar la identidad -y el propio prestigio profesional- de un colectivo concreto
que se encuentra sometido a las mismas presiones y condicionantes (economía de medios,eficacia
y eficiencia,control externo, evaluación, burocracia...) que otros profesionales pero que -a diferencia
de ellos- no era común que pudiera contar con pautas de actuación 'protocolizadas y
consensuadas' que dotaran a su labor profesional de unos razonables -aunque siempre
mejorables- niveles de lógica, fundamentación empírica,coherencia y sistematización.Sin
embargo,aunque esencial,las aportaciones de esta forma de entender y de aplicar la psicoterapia
no terminan en este punto específico...otras virtudes han sido apuntadas por los defensores de
esta filosofía de trabajo a lo largo de los últimos años...
Los Valores Implícitos y Explícitos de la Psicoterapia Basada en la Evidencia
Los valores implícitos y explícitos de esta particular (y transgresora) concepción de la psicoterapia
-tanto desde un punto de vista profesional como científico- son relevantes y han sido
sistemáticamente destacados por diferentes investigadores a lo largo de estos últimos años,no sólo
desde criterios,parámetros o perspectivas estrictamente científico-profesionales sino también
económicas,sectoriales e incluso 'políticas' sirviendo como soporte argumental para defender la
premisa que señalaría a esta filosofía como el único camino viable y fiable para asegurar la
supervivencia y consolidación de la psicoterapia en el momento presente y la consecución de
logros futuros de una mayor envergadura y alcance práctico.Entre sus valores,considerados como
los más meritorios,destacarían los siguientes (Barlow,1996b ; Bower,2003 ; Canadian
Psychological Association,2002b ; Fernández y Pérez,2001 ; Herbert,2003 ; Mansfield y
Addis,2001b) :
-La contribución hacia mayores nivel de 'credibilidad' en los ámbitos administrativos.
-La reducción de la marginalidad asociada a todo aquello no 'validado' por la ciencia.
-La consolidación de la psicoterapia,a nivel público,exige su reconocimiento científico.
-La superior sistematización y mayor jerarquización de estrategias,modelos y técnicas.
-El consenso profesional es un parámetro de calidad reconocible y deseable por todos.
-La supervivencia entre aquellos servicios ofrecidos por las entidades aseguradoras.
-La superación de la excesiva y ancestral fragmentación en el ámbito psicoterapéutico.
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-La primacía de la evidencia por encima de la inercia y/o los sectarismos profesionales.
-La limitación del rol de los valores 'mercantilistas' en el ámbito psicoterapéutico.
-La minimización del rol jugado por los enfoques con mínimo fundamento y/o lógica.
-La escasez de criterios de calidad 'reconocibles' limita su percepción de utilidad real.
-La difusión de modelos reconocidos y acreditados contribuye a elevar la calidad global.
-La existencia de consensos reduce la incertidumbre en la toma de decisiones clínicas.
-La superior generalización de las prácticas profesionales éticamente más responsables.
-La protocolización del tratamiento favorece la reducción de costes asociados al mismo.
De entre estos valores y/o virtudes,constantemente destacadas por un gran número de
profesionales e investigadores,dos dimensiones muy concretas adquieren en mi opinión una
especial relevancia e interés aplicado...por un lado la influencia decisiva a la hora de
revalorizar,potenciar y asumir,como referente fundamental,el método científico en el campo
específico de la psicoterapia (un aspecto muy decisivo a la hora de entender el sensiblemente
superior nivel de sistematización y fundamentación de los tratamientos psicológicos actualmente
existentes) y -por el otro lado- haberse constituido en la fuerza impulsora decisiva que ha permitido
una verdadera y radical 'reestructuración' en el panorama global de los modelos,escuelas y
enfoques psicoterapéuticos,algo que habría propiciado que aquellos modelos
que,históricamente,han resultado más predominantes (como el psicoanálisis) hayan tenido que
'adaptarse' a este nueva situación y otros paradigmas (como el cognitivo-conductual) hayan
tomado el relevo efectivo en relación a su hegemonía sensible entre amplios sectores
académicos,investigadores y clínicos. Veamos ambas 'aportaciones' específicas de una forma
independiente...
La Fundamentación Empírica de los Tratamientos Psicológicos
En las dos últimas décadas se han logrado alcanzar más que notables 'progresos' en la
tecnología,la calidad metodológica así como en el compromiso real por valorar y por comprobar (de
una forma rigurosa,sistemática y crítica) la efectividad de una gran parte de los modelos
psicoterapéuticos más empleados en contextos clínicos. Los resultados de la investigación llevada
a cabo en estos últimos años permiten afirmar -con bastante rotundidad- que existen tratamientos y
enfoques psicoterapéuticos cuya eficacia,utilidad y relevancia clínica habría sido muy ampliamente
'validada y contrastada' por estudios e investigaciones rigurosamente controladas,frente a una
amplia variedad de trastornos y alteraciones,no tan sólo de naturaleza 'psíquica' sino incluso
también física,en estos últimos casos con un carácter complementario pero en absoluto
descartable (Canadian Psychological Association,2002b ; Chambless y cols.,1998 ; DeRubeis y
Crits-Cristoph, 1998 ; Geyman y cols.,2000 ; Jackson,2002 ; Nathan y cols., 2002 ; Tansella,2002 ;
Weissman y cols., 2000 ; Weissman y Sanderson,2002).
Lejos parece quedar ya la época en que la psicoterapia intentaba 'justificar' su propia existencia y
trataba de hacerse un hueco propio entre el panorama terapéutico que caracterizaba al ámbito de
la salud mental. Desde la publicación de las conclusiones de Eysenck (1952) se habrían venido
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sucediendo numerosas revisiones y meta-revisiones que parecen confirmar sistemáticamente la
utilidad de los tratamientos psicológicos y su -cada vez- mayor nivel de fundamentación y solidez
empírica.Destacar,por ejemplo,las conclusiones alcanzadas por investigadores como Lipsey y
Wilson (1993),los cuales y sobre un total de 302 estudios publicados sobre intervenciones de
carácter psicológico, educativo y conductual,confirmarían sus efectos claramente positivos
(estadísticamente muy significativos) alcanzados por este tipo de estrategias de intervención,sobre
la base de diseños metodológicos de notable calidad y rigor metodológico.
Otros meritorios esfuerzos de revisión,análisis y/o sistematización -en este caso más recientesdestacan igualmente...como los trabajos de investigadores como Chambless y Ollendick
(2001),que aglutinarían los esfuerzos, los proyectos y las propuestas de muy diferentes grupos de
trabajo formados por equipos de profesionales (tanto de contextos europeos como
norteamericanos) y dirigidas en última instancia a la identificación de aquellos tratamientos
psicológicos más eficaces,sobre la base del cumplimiento -o no- de determinados criterios de
valoración, entre los que se incluirían el apoyo empírico explícito (y estadísticamente significativo)
alcanzado en investigaciones,ensayos y/o estudios científicos (bien planificados, ejecutados e
interpretados desde un punto de vista metodológico) llevados a cabo en una serie de entornos y de
ambientes controlados,por profesionales con la debida cualificación y experiencia.
Como resultaría igualmente imprescindible 'reconocer' el grado de eficacia no resultaría idéntico
frente a todos los trastornos.Así por ejemplo,algunas investigaciones recientes sugieren incluso
que muy determinados tratamientos psicoterapéuticos pueden ser hasta superiores a los
psicofármacos frente a algunos trastornos concretos,como en el caso de la depresión unipolar. En
otras circunstancias (y según estas mismas investigaciones) se constataría un grado de efectividad
entre ambos enfoques bastante equiparable, como ocurre en el caso del trastorno de
pánico.Finalmente,frente a otros cuadros,los enfoques psicoterapéuticos ejercerían un rol
-esencialmente- complementario o de apoyo,aunque muy importante -como en la esquizofreniafavoreciendo la consecución de objetivos terapéuticos -por sí mismos- enormemente
valiosos...como una mayor adherencia al tratamiento prescrito, una mejoría apreciable en los
niveles generales de calidad de vida, mayores niveles de adaptación e inserción socioprofesional o
un incremento sensible en la capacidad del enfermo para afrontar -eficazmente- el
estrés...minimizando así las probabilidades reales de recaídas y de retrocesos más que probables
cuando tan sólo se aplican medidas de intervención de un carácter farmacológico (Butler y
Beck,2000 ; Canadian Psychological Association,2002b ; Chambless y Ollendick,2001 ; Nathan y
cols.,2002 ; Weissman y Sanderson,2002).
La Redefinición de los Modelos Dominantes en el Ámbito de la Psicoterapia
La segunda gran consecuencia del auge de la denominada como 'psicoterapia basada en la
evidencia' se relaciona directamente con una verdadera reinterpretación del papel que juegan (o
deberían jugar) todos aquellos modelos,propuestas y/o marcos de referencia considerados más
tradicionales en el ámbito de la psicoterapia. La conclusión que se desprende de la investigación
realizada en estos últimos años dejaría poco lugar a la duda y puede resultar bastante paradójica
en un principio. Los modelos, estrategias y/o enfoques de la intervención psicoterapéutica que
habrían sido sistemáticamente mejor estudiados -y validados- desde una perspectiva 'experimental'
no necesariamente se relacionan con los modelos más clásicos o más tradicionales en la
psicoterapia, como el psicoanálisis, los enfoques psicodinámicos o las escuelas humanistas, sino
que tienden a estar más directamente orientados hacia la solución de problemas, la limitación en el
tiempo,la protocolización y la estructuración de sus principales técnicas y estrategias de
intervención,la enfatización de sus factores específicos y/o diferenciales y la sensible
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predisposición a ser 'sometidos' -sistemáticamente- a ensayos,revisiones,estudios y/o
investigaciones controladas...como ocurre en el caso concreto de aquellos enfoques y paradigmas
de corte esencialmente cognitivo-conductual.
Interpretar o considerar que esta innovadora realidad (aparentemente imparable por otra parte)
sería una influencia positiva o -por el contrario- potencialmente letal para la supervivencia de la
pluralidad de enfoques y propuestas en el ámbito de la psicoterapia es algo que aún divide (y
probablemente continuará dividiendo) a los profesionales en sectores dificilmente reconciliables a
priori.En lo que sí parece haber un mayor grado de consenso es al considerar que el empuje de
este tipo de enfoques y filosofías de trabajo ha contribuído a minimizar el papel de aquellos
modelos y/o formas de actuación que en poco o en nada se articulan sobre principios coherentes
y/o sólidamente fundamentados y sí en cambio sobre otro tipo de criterios menos confesables...de
carácter mercantilista, populista o simplemente que emergen y se reproducen a la luz de modas
sociales,de las propias inercias profesionales o de intereses creados.
En este sentido resulta particularmente ilustrativo el artículo publicado en 'The British Medical
Journal' en clave irónica por Isaacs y Fitzgerald (1999) con el título "Seven Alternatives to Evidence
Based Medicine" y en el que se relatan algunos de los criterios empleados en contextos aplicados
cuando la evidencia parece no formar parte de los referentes del clínico (como la medicina basada
en la eminencia,medicina basada en la vehemencia,medicina basada en la elocuencia,medicina
basada en la providencia....).En el caso de la psicoterapia ejemplificarían como pocos los hábitos
de un sector que si por algo se caracteriza es precisamente por la 'creatividad' y la 'flexibilidad' (no
siempre en el mejor sentido de estos términos) a la hora de fundamentar las decisiones clínicas.El
hecho de que cada vez en una mayor medida los criterios de eficacia y fundamentación empírica
ocupen un mayor protagonismo está favoreciendo que cada vez sea más difícil la supervivencia
real de este tipo de 'prácticas'...algo que por sí sólo ya supondría una contribución más que
relevante y beneficiosa para todos los agentes implicados.
A grandes rasgos -y en el momento actual- la opinión en apariencia mejor consensuada entre los
profesionales (al menos entre los sectores más oficialistas y academicistas) parece inclinarse por la
necesidad de apostar decididamente por adoptar como marco de referencia esencial y sistemático
para el avance de los tratamientos psicológicos a las premisas y pautas de actuación que inspiran
a la psicoterapia basada en la evidencia. Las posibilidades,beneficios implícitos y/o ventajas
potenciales parecerían superar con mucho a los peligros, desafíos o riesgos que supondría
'abandonar' este camino iniciado apenas unos años atrás. Sin embargo -y desde el mismo
momento de su nacimiento- las voces que se han alzado contra esta particular concepción de la
psicoterapia no han sido pocas y han propiciado que este tópico se haya convertido en la nueva
línea divisoria que separa (y enfrenta) a los profesionales implicados en el terreno de la
psicoterapia. Sobre esta clase de argumentos se centra el contenido de los siguientes apartados...
Limitaciones de la psicoterapia basada en la evidencia
Tradicionalmente el ámbito relacionado con los tratamientos de carácter psicológico no habría sido
un campo de actuación especialmente 'propicio' para intentar constatar la existencia de fenómenos
como la unanimidad,el consenso profesional, la unidad interna o la uniformidad de criterios y de
metodologías de trabajo explícitas. Es un terreno en el que -como pocos- se alzarían posturas y
perspectivas encontradas (de una forma más o menos explícita) no siempre fáciles de reconciliar y
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no totalmente exentas cada una de una cierta razón y/o fundamentación lógica y que generalmente
suelen advertir de las limitaciones y de las deficiencias implícitas de aquellos otros modelos y
escuelas que se sitúan en la 'orilla contraria'...muy especialmente cuando se asumen
posicionamientos o perspectivas excesivamente dogmáticas,excluyentes y/o monolíticas.
Las controversias en relación a lo que se conoce en la actualidad bajo el término de 'psicoterapia
basada en la evidencia' continúan -si cabe- más presentes que nunca entre amplios sectores
académicos y profesionales. No faltarían aquellos investigadores que plantean unas más que
evidentes 'precauciones' frente a la posible generalización de este tipo de prácticas (Messer,2002 ;
Wampold,2001) mientras que otros apuestan más que decidida y explícitamente por ellas
(Sanderson,2003; Nathan y cols.,2002) como la vía fundamental a través de la cual la psicoterapia
en su conjunto logrará alcanzar el reconocimiento que -sin duda- merece pero incluso lo que sería
hasta más urgente, como la única posibilidad de asegurar su supervivencia en los actuales
modelos de atención sanitaria establecidos en la mayor parte de los países desarrollados. En este
apartado se sistematizan y se sintetizan precisamente aquellos aspectos de la psicoterapia basada
en la evidencia que habrían sido más intensamente 'cuestionados', diferenciando por una parte
aquellas críticas y objeciones de un carácter más generalista de aquellos otros dos aspectos
centrales que -en mi opinión- han centrado la esencia del debate en relación a este tipo de
propuestas, como serían la existencia de determinados sesgos implícitos en este tipo de enfoques
y el distanciamiento -aparentemente insalvable- entre los ámbitos investigadores (académicos) y
aplicados (clínicos) en el terreno de la salud mental en general y de la psicoterapia en particular.
Las Críticas y las Objeciones a la Psicoterapia Basada en la Evidencia
Tratar de sintetizar los numerosos 'recelos' que,prácticamente desde el mismo momento de su
surgimiento, habría logrado despertar entre determinados sectores profesionales los
planteamientos derivados de la psicoterapia basada en la evidencia no resulta una tarea
sencilla...dado su número y la variedad de aspectos sobre el que la mayor parte de las críticas han
tendido a dirigirse. Sin embargo sí resulta posible, de una forma telegráfica, explicitar aquellas
críticas y objeciones que parecen haber alcanzado un mayor nivel de intensidad y -hasta cierto
punto- resonancia en el ámbito clínico y que parecerían amenazar la utilidad real (e incluso la
aplicabilidad) de esta clase de premisas en los contextos psicoterapéuticos...como introducción a
otro tipo de cuestiones y claves que serán abordadas con posterioridad (Fernández y Pérez, 2001 ;
Garfield, 1996 ; Kovacs, 1995; Luborsky,2002; Mansfield y Addis,2001a; Messer,2002 ;
Seligman,1995; Smith, 1995 ; Wampold,2001):
-La hegemonía del juicio clínico por encima del método científico entre los terapeutas.
-El peligro de la 'medicalización' y 'homogeneización' del ámbito psicoterapéutico.
-La filosofía reduccionista y exclusivamente positivista implícita en estos enfoques.
-El cuestionamiento del método experimental como referente crítico para el clínico.
-Los déficits inherentes a los sistemas de clasificación diagnostica utilizados hoy.
-El desequilibrio entre las escuelas a la hora de su inclusión en estudios sistemáticos.
-La propensión a la parcialización del individuo y la exclusión de los enfoques globales.
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-Las incapacidad de la etiqueta diagnóstica para reflejar la complejidad de una persona.
-La minusvaloración de las variables psicosociales a favor de purismo metodológico.
-El sesgo sensible de la filosofía de base hacia determinadas escuelas psicoterapéuticas.
-La más que cuestionable 'generalización' del contexto experimental al terapéutico.
-La priorización excesiva de los enfoques cuantitativos por encima de los cualitativos.
-El riesgo de la 'manualización' desde posiciones monolíticas,partidarias y excluyentes.
-Los sesgos en las muestras (nivel de motivación,clase social,diagnósticos 'puros'...).
-La ausencia de evidencia de eficacia terapéutica no es siempre sinónimo de ineficacia.
El escepticismo es un sentimiento que parece haberse instalado entre amplios sectores de
psicoterapeutas ante la emergencia de los modelos de intervención articulados sobre la evidencia
empírica actualmente disponible. Desde el entusiasmo y las expectativas despertadas en los
momentos iniciales se habría pasado (por una amplia y no siempre explícita red de motivaciones
personales,profesionales e incluso sectoriales) a una cierta prevención (e incluso a un abierto
rechazo) a este tipo de prácticas y modelos de trabajo. Dos grandes tipos de argumentaciones
parecen amenazar -como pocas- la implantación real de esta muy particular concepción de la
psicoterapia entre todos los profesionales implicados...particularmente entre aquellos clínicos en
ejercicio con una más amplia experiencia y recorrido profesional. Por un lado, los sesgos
significativos atribuídos a este tipo de modelos, tanto de un carácter metodológico,como teórico y
psicosocial. Por el otro lado,el abismo tradicional (y todavía perfectamente visible) entre el ámbito
de la investigación y los contextos más clínicos o aplicados,algo que imposibilita en muchas
ocasiones que las conclusiones obtenidas en contextos experimentales sean finalmente puestas en
práctica en contextos clínicos... que son en definitiva donde adquirirían su verdadero sentido y
utilidad real. Sobre ambas cuestiones básicas se centra el contenido desarrollado a lo largo de los
siguientes apartados...
Los Sesgos Esenciales de la Psicoterapia Basada en la Evidencia
Tomados en su conjunto los principales ataques y críticas contra la psicoterapia basada en la
basada en la evidencia suelen articularse sobre la base de tres supuestas carencias muy
específicas. Por un lado se cuestiona la idoneidad,la fiabilidad y la propia validez de los diseños
metodológicos utilizados como referente esencial a la hora de decidir que tratamiento psicológico
puede ser considerado empíricamente fundamentado y cual no. En segundo lugar se denunciaría
el más que evidente 'desequilibrio' a favor de unas escuelas terapéuticas sobre otras, a partir de su
mayor -o menor- capacidad de influencia en aquellos contextos (académicos e investigadores) en
los que este tipo de estudios y revisiones suelen ser llevadas a cabo. Para terminar,se cuestiona
muy abiertamente la primacía otorgada a los aspectos técnicos y formales del proceso de
intervención y se denuncia la escasa relevancia otorgada a las dimensiones de un carácter
interpersonal y por propia definición,más subjetivas. Veamos cada uno de estos 'sesgos' por
separado...
01.-El Sesgo Metodológico de la Psicoterapia Basada en la Evidencia
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Probablemente las críticas más 'punzantes' se habrían dirigido contra la propia base que sustenta y
da fuerza a la etiquetación de un tratamiento como 'eficaz' -o no- desde un punto de vista empírico.
Se cuestiona directamente que la metodología utilizada para alcanzar este tipo de conclusiones
sea realmente la adecuada para explicar y entender lo que sucede en los contextos clínicos y
reales. En este sentido destacar -por ejemplo- las objeciones formuladas en su momento por el
propio Seligman (1995) que cuestionaba abiertamente la posibilidad real de que el paradigma de
referencia utilizado en la investigación experimental de este tipo de propuestas (estudios
tradicionales de eficacia) fuera realmente capaz de captar (en aquellas dimensiones más
esenciales) las múltiples 'peculiariedades' implícitas en cualquier proceso psicoterapéutico,muy
relacionadas con aspectos como la dimensión temporal (parece bastante 'complejo' establecer a
priori la duración de una terapia),la dimensión psicopatológica (los clientes suelen presentar más
de un problema en lugar de configurar prototipos psicopatológicos puros), la dimensión contextual
(la complejidad para lograr 'traducir' los resultados obtenidos en ambientes controlados a los
ambientes reales) o la dimensión procesual del proceso de cambio (las mejoras 'internas' son
dificilmente reducibles a síntomas aislados y están en constante reelaboración y evolución,algo
difícilmente medible a través de las pruebas objetivas).
Frente a las limitaciones implícitas en los estudios más clásicos de eficacia se propugna como
alternativa los estudios de efectividad,definidos por Fernández y Pérez (2001) en los siguientes
términos esenciales..."Mediante estos trabajos se pretende determinar si los tratamientos
propuestos producen efectos medibles en amplias poblaciones de pacientes en el ambiente clínico
real. Alejados de las limitaciones presentes en los estudios de eficacia, los estudios de efectividad
trabajan con sujetos que no son voluntarios,que presentan una sintomatología mucho menos
homogénea por criterios de exclusión e inclusión rígidos, que suelen pagar (directa o
indirectamente a través de terceros) para recibir tratamiento, que pueden elegir el tratamiento que
desean y del que reciben dosis variables en función del criterio del terapeuta, al que seleccionan
frecuentemente en función de sus preferencias."
Lejos de lo que pudiera interpretarse en un principio,ambos enfoques y/o formas de trabajo no
resultarían -necesariamente- incompatibles entre sí ya que -de hecho- algunos investigadores han
defendido la hipótesis básica de que el camino real hacia una mejor 'validación empírica' de los
tratamientos psicoterapéuticos actualmente disponibles pasaría necesariamente por la estratégica
(y sistemática) combinación de ambos tipos de enfoques...una combinación superadora de
aquellas limitaciones y/o déficits -implícitos- cuando son considerados de una forma individual. De
esta forma,y desde estos mismos posicionamientos,para que un tratamiento psicológico pudiera
ser considerado como 'empíricamente validado' debería haber obtenido -de una forma sistemáticaresultados terapéuticos positivos significativos tanto en estudios de eficacia -validez interna- como
en estudios de efectividad -validez externa- (Chambless y Ollendick,2001 ; Chambless y
Hollon,1998 ; Fernández y Pérez,2001 ; Seligman,1995).
02.-El Sesgo Teórico de la Psicoterapia Basada en la Evidencia
Una de las claves que mejor definen el panorama actual en relación a los 'equilibrios de poder'
entre las diferentes escuelas psicoterapéuticas hace referencia al progresivo desplazamiento (de
aquellos ámbitos más académicos e institucionales) de determinados modelos tradicionales y sus
sustitución por otras propuestas cuya irrupción ha influido decisivamente en la actual configuración
de la psicoterapia. Como resultado de este proceso, especialmente evidente en nuestro país, nos
encontramos con paradigmas como el cognitivo-conductual con una clara presencia en este tipo de
contextos en detrimento de otros,como las orientaciones de un corte psicoanalítico,que habrían
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venido perdiendo una gran parte de capacidad de influencia... mientras que otros como los de un
corte humanista-existencial (que nunca lograron niveles de poder demasiado significativos)
parecen -hoy más que nunca- especialmente minoritarios...quedando circunscritos (de forma más o
menos voluntaria) a contextos más clínicos y privados.
Pero incluso más allá de este desequilibrio entre las diferentes escuelas teóricas a la hora de tratar
de 'influir' -de alguna manera- en este tipo de entornos lo cierto es que incluso las diferencias de
carácter mucho más conceptual entre ellas convierten la tarea de tratar de establecer
'comparaciones' entre ellas en un proceso especialmente complejo. Una gran parte de esta
situación se debe a los propios marcos conceptuales sobre los que se articulan cada una de ellas,
que tienden a enfatizar durante el proceso terapéutico a dimensiones de muy diferente naturaleza y
que nos permitirían entender -en parte- el dominio abrumador de las terapias de inspiración
cognitivo-conductual en la mayoría de la guías de intervención actualmente mejor establecidas. El
muy diferenciado énfasis otorgado por los diferentes modelos a los 'procesos vs resultados'
terapéuticos habría sido propuesto como una de las claves críticas que explicarían esta realidad.
Escuelas psicoterapéuticas como el psicoanálisis o las propuestas existencialistas y/o abiertamente
humanistas son -por definición- modelos 'procesuales' mientras que los enfoques y modelos más
conductuales y/o cognitivos basan buena parte de su esencia en la estructuración,la planificación y
el diseño de objetivos,submetas y etapas claramente diferenciables y,por lo tanto,relativamente
fáciles de cuantificar y medir desde un punto de vista objetivo. En los modelos de tipo
cognitivo-conductual se aborda -muy explícita y sistemáticamente- la reducción,eliminación y/o
transformación de todas aquellas pautas sintomáticas concretas consideradas
patológicas,abiertamente disfuncionales y/o escasamente adaptativas. En el extremo opuesto -y
desde todos aquellos enfoques más 'procesuales'- se centraría deliberadamente la atención (y las
diversas estrategias de intervención) en aspectos, factores y/o dimensiones -hasta cierto puntomucho más profundas,ambigüas,complejas, latentes y -por propia definición- menos susceptibles
de ser 'controladas' en los contextos experimentales... algo que limitaría decisivamente la
posibilidad de que este tipo concreto de enfoques pudieran ser 'validados' -de forma experimentalen una mínima igualdad de condiciones (Bohart y cols.,1998; Gold,1995; Messer,2002;
Wampold,2001).
Tratar de cuantificar, estructurar,objetivar, protocolizar y/o manualizar aspectos como la propia
atribución de significados a determinados acontecimientos vitales considerados relevantes, el nivel
de autodescubrimiento o autoconciencia alcanzado o la influencia de determinados procesos
inconscientes resultaría un desafío especialmente 'complejo' cuando se asume -como marco de
referencia- el modelo experimental clásico pero son precisamente sobre aspectos como los
anteriormente citados sobre los que se centraría gran parte del trabajo del clínico que adopta como
marco esencial de referencia escuelas como la existencial, la humanista o la psicoanalítica. Es
precisamente el cuestionamiento de la supuesta idoneidad de adoptar el modelo experimental para
tratar de explicar el cambio psicoterapéutico (que puede resultar adecuado para determinados
modelos pero que sería incapaz de captar los procesos sobre los que se centrarían otros) la
esencia de las críticas más punzantes lanzadas contra la psicoterapia basada en la evidencia
desde algunos sectores profesionales.
03.-El Sesgo Psicosocial de la Psicoterapia Basada en la Evidencia
La priorización de la dimensión más técnica o formal del proceso psicoterapéutico en detrimento de
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las dimensiones más interactivas y psicosociales de la intervención ha sido la otra gran limitación
atribuída a la psicoterapia basada en la evidencia desde determinados sectores. Siguiendo con la
diferenciación ya establecida en el apartado anterior, aquellos modelos de un carácter o naturaleza
mucho más 'procesual' (escuelas psicodinámicas, existenciales,humanistas y sistémicas) -por
tanto- tienden de una forma muy deliberada,sistemática e intencional a enfatizar los factores
interpersonales de la intervención psicoterapéutica -por encima incluso de aquellos puramente
técnicos o muy específicos- lo que supone mayor atención a variables y dimensiones clave como
las actitudes esenciales del terapeuta o su propia personalidad (o las características del cliente)
como los verdaderos factores 'críticos' del éxito -o no- del tratamiento.Mientras que -por el otro
lado- todas aquellas propuestas más -explícitamente- orientadas a los resultados (modelos de una
declarada inspiración cognitivo-conductual) enfatizarían la planificación, aplicación y valoración de
procedimientos y/o estrategias específicas, suficientemente estructuradas y protocolizadas. En
términos más prácticos y sencillos... desde los enfoques más procesuales se abogaría por
'encontrar a un buen psicoterapeuta que utilice un enfoque compatible con el problema',mientras
que desde los modelos cognitivos y/o conductuales la intención última sería tratar de 'encontrar el
mejor tratamiento posible para cada trastorno específico'. Una distinción que resulta crítica.
La necesidad de priorizar -intencional y sistemáticamente- aquellos factores de carácter psicosocial
(por encima incluso del purismo formal) que resulta tan característico de todos aquellos modelos y
enfoques que se apartan de las premisas defendidas desde la psicoterapia basada en la evidencia
basarían sus conclusiones en la influencia decisiva (que determinadas investigaciones parecen
respaldar) de aquellas variables 'personales' relacionadas tanto con el propio paciente como con el
propio psicoterapeuta (o de las interacciones que se producen entre ellas) y que en determinadas
ocasiones pueden ser incluso hasta más decisivas que el propio modelo teórico de referencia a la
hora de entender el éxito (o el fracaso) de un proceso de intervención específico.
En relación a las variables del cliente,la investigación habría demostrado que factores concretos
como la propia motivación en relación al cambio,las expectativas sobre la propia psicoterapia,las
experiencias terapéuticas previas,la predisposición a compartir los problemas y/o la habilidad para
verbalizar las dificultades y para cooperar con las indicaciones del psicoterapeuta resultarían
dimensiones mucho más críticas de lo que inicialmente se pensaba para la consecución de los
objetivos terapéuticos.Por otra parte determinadas características individuales son más
susceptibles (o más receptivas) ante determinadas metodologías y formas de trabajo definitorias de
algunos modelos y/o enfoques que otras. Así por ejemplo los tratamientos menos directivos tienden
a ser más apropiados con los pacientes con un locus de control interno en comparación a las
técnicas más directivas, mientras que los rasgos perfeccionistas tienden a beneficiarse de terapias
estructuradas a más largo plazo...por citar dos de los ejemplos más conocidos y mejor establecidos
(Blatt,1998 ; Garfield,1994 ; Wampold,2001).
En relación a las variables del terapeuta,el análisis y valoración sistemática de aquellos
estilos,actitudes y principios esenciales de actuación (más característicos y definitorios) de los
psicoterapeutas considerados como especialmente eficaces y eficientes arrojaría como conclusión
sorprendente (aunque quizás no tanto) que tienden a compartir en su práctica profesional diaria
una serie de características personales,pautas de actuación y filosofías de base bastante
equiparables entre sí...independientemente incluso de su paradigma teórico de referencia...algo
que nos permitiría deducir que la eficacia final de una proceso psicoterapéutico no se encontraría
tan -críticamente- determinada por la 'procedencia' teórica del propio psicoterapeuta sino por la
posesión de una serie de cualidades y actitudes personales específicas junto a la aplicación
sistemática de una serie de principios y pautas genéricas (de una forma flexible y crítica) que -en
esencia- suelen encontrarse implícitas o latentes en parte de los paradigmas más actuales de la
psicoterapia...una conclusión que atentaría directamente contra la gran aspiración de la
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psicoterapia basada en la evidencia que trata de 'diferenciar y establecer' un tratamiento
estructurado y específico para cada clase de trastorno (Ablon y Jones,1998; Beutler y cols.,1994 ;
Blatt y cols.,1996; Goldfried y cols.,1998; Jennings y Skovholt,1999; Stiles y cols.,1998; Wiser y
Goldfried,1998).
Las Barreras para la Diseminación e Implementación Sistemática en la Realidad
A pesar de este tipo de críticas y de cuestionamientos lo cierto es que el 'empuje' de los
tratamientos en el ámbito de la salud mental basados en la evidencia alcanzado en estos últimos
años parece imparable como se reflejaría,entre otros aspectos,por la aparición y difusión de
-literalmente- centenares de guías de intervención promovidas desde muy diferentes ámbitos e
instituciones y que -en última instancia- no son más que el reflejo y la síntesis final de incontables
estudios de revisión y meta-análisis que se han venido sucediendo con una especial intensidad en
estos últimos años. Sirva como ejemplo iniciativas como la de Shadish y Phillips que recopilan en
su página web hasta un total de 254 estudios de meta-análisis relacionados con la
p s i c o t e r a p i a . . . r e a l i z a d o s h a s t a f i n a l e s d e l a ñ o 2 0 0 3
(faculty.ucmerced.edu/wshadish/psychotherapy.htm).
Siguiendo con este mismo razonamiento -y a simple vista- todo nos haría pensar que la práctica
actual en el ámbito de la psicoterapia, llegados a este punto,sería prácticamente sinónimo de la
aplicación sistemática y generalizada de esta clase concreta de técnicas y de estrategias que la
investigación reciente habría 'etiquetado' como las mejor validadas y fundamentadas desde una
perspectiva racional y científica. Sin embargo, la realidad, como suele suceder habitualmente, es
notablemente más compleja y está más alejada de estas intenciones originales.Existe una clara
constatación de que en la práctica cotidiana de la psicoterapia no siempre todos aquellos
tratamientos psicológicos 'basados en la evidencia' constituyen la regla -por encima de la
excepción- sino que sucede más bien todo lo contrario,no siendo infrecuente que sean
precisamente todos aquellos enfoques y modelos que cuentan con un menor 'respaldo científico'
los que en última instancia gocen de un mayor arraigo entre los propios clínicos (Addis y
Krasnow,2000 ; Goisman y cols.,1999 ; Plante y cols.,1999 ; Weissman y Sanderson, 2002).
Las razones aducidas para explicar esta -aparentemente- paradójica situación han sido bastante
diversas,desde aquellas posiciones que interpretan este preocupante panorama como la
demostración más evidente de la incapacidad del propio método experimental para explicar e
intervenir sobre una realidad infinitamente más compleja de lo que los estrictos diseños
experimentales son capaces de reflejar hasta aquellas otras perspectivas mucho más 'optimistas'
que explican el desfase entre ambos mundos como un problema esencialmente de tradición y de
formación... aspectos sobre los que la aplicación de programas de formación continua entre los
profesionales,la mayor difusión de las guías clínicas y la propia inclusión,entre los planes de
estudios universitarios,de este tipo de enfoques probablemente contribuirán a solucionar esta
situación a medio plazo.
Aunque se trata de las razones aducidas más frecuentes es importante no olvidar que los propios
condicionantes laborales en la que tanto los propios investigadores (situados en entornos
académicos e institucionales) como los psicoterapeutas (repartidos entre el sector público y el
privado con problemáticas difícilmente equiparables) desempeñan un papel probablemente incluso
más determinante. La situación laboral del clínico en el sector público (sobrecarga laboral,escasez
de tiempo,interdisciplinariedad,burocracia....) o en el privado (precariedad profesional,
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supervivencia, aislacionismo, diferente perfil de pacientes...) resulta dificilmente equiparable a la de
los investigadores (especialización, criterios académicos,proyectos a medio y largo plazo, apoyo
institucional...) una realidad que provoca que las perspectivas de las que parten los
protagonistas,las necesidades que deben afrontar día a día y los aspectos que se consideran
prioritarios o más urgentes no resulten fáciles de establecer a priori...obstaculizando la
imprescindible comunicación que debería establecerse entre todos para asegurar que los
resultados obtenidos en contextos experimentales traspasen finalmente los límites del 'laboratorio'
y alcancen una realidad en el que interactúan procesos no siempre explícitos (escasez de recursos,
intereses sectoriales encontrados, políticas administrativas, ideologías, valores....).
Estas realidades -casi opuestas y en apariencia tan difíciles de reconciliar- provoca que en
demasiadas ocasiones los investigadores y los propios terapeutas parezcan seguir caminos
independientes. Los investigadores más centrados en el rigor metodológico y los criterios
académicos no logran ver sus conclusiones reflejadas en contextos reales, un entorno en el que el
clínico,sometido a las presiones del día a día y del contacto con una realidad que no siempre se
guía por los principios de la lógica y de la razón,debe afrontar ofreciendo soluciones prácticas y
más realistas... aunque en muchas ocasiones éstas no siempre coincidan con lo políticamente
correcto y/o lo científicamente mejor establecido. Como muy acertadamente señaló Garb (1998) en
su momento cuando las creencias personales y el pensamiento científico entran en abierta
contradicción a la hora de fundamentar una decisión clínica los clínicos suelen apostar
mayoritariamente por sus propios sistemas de creencias.
Sólo una comunicación muchísimo más fluida y natural,intencionalmente alejada de supuestas
jerarquías entre profesionales y -en todo caso- sobre la base de los problemas y de los
condicionantes presentes en cada uno de estos entornos muy probablemente contribuirá en una
mayor medida a tratar de normalizar esta situación que -hoy por hoy- sería tan abiertamente
mejorable.Como concluyen Addis y Hatgis (2000) en este mismo sentido "comprender y respetar
cómo los valores y las propias prácticas de diferentes grupos se enmarcan en contextos muy
específicos de toma de decisiones puede abrir formas creativas que potencien la colaboración
entre los diferentes miembros de la comunidad investigadora y de la práctica clínica".
Conclusión
La premisa que sostiene que 'algo' realmente terapéutico o de carácter correctivo puede suceder
cuando una persona,con un determinado tipo de trastorno mental, habla con un determinado tipo
de profesional, con una formación específica, siempre ha resultado muy controvertida y no siempre
sencilla de asumir desde determinados sectores. Junto a esta realidad el hecho de que los propios
profesionales que se dedicaban a esta clase de actividades no se mostraran especialmente
interesados en tratar de demostrar y/o de fundamentar (de una forma empírica y objetivable) que
aquello que estaban realizando resultaba realmente eficaz desde un punto de vista clínico tampoco
era algo que lograra contribuir -precisamente- a consolidar su prestigio, su reconocimento o su
respeto entre otro tipo de profesionales que sí sometían sus prácticas a este tipo de 'escrutinios'.
La prolongación en el tiempo de esta delicada situación condujo a un punto en el que la propia
supervivencia de la psicoterapia en su conjunto (al menos desde el punto de vista administrativo e
institucional) se vió muy seriamente amenazada en la medida que las prácticas 'psicoterapéuticas'
se multiplicaban sin aparente control y no parecían existir (incluso entre los propios profesionales)
criterios y consensos significativos en relación a la superioridad,eficacia y/o nivel de
fundamentación de las numerosas propuestas y modelos de actuación que se aplicaban
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sistemáticamente en contextos clínicos y que no lograban alcanzar los resultados terapéuticos
pretendidos inicialmente.
Afortunadamente en estos últimos quince años,y fruto de la irrupción de un innovador interés
positivista,investigador y empírico en el ámbito psicoterapéutico (que se originó esencialmente con
la intención de solucionar esta tan delicada situación) los avances experimentados vinculados al
nivel de fundamentación y rigor metodológico en relación a los tratamientos psicológicos se habría
incrementado de una forma muy notable (sobre todo teniendo muy en cuenta el escaso espacio de
tiempo transcurrido) algo que habría propiciado que incluso entre aquellos sectores más
'tradicionalistas' se comience a contemplar desde otra perspectiva diferente a los tratamientos
psicoterapéuticos. Hoy en día resulta posible afirmar -afortunadamente- que se ha logrado
'comprobar' rigurosa, sistemática y experimentalmente que determinados tratamientos psicológicos
-llevados a la práctica por determinados terapeutas- sobre determinados pacientes, sometidos a
determinadas circunstancias,han logrado demostrar un nivel de eficacia, utilidad clínica y progreso
psicoterapéutico enormemente significativo en comparación con aquellos otros que no recibieron
este tipo concreto de tratamiento...superando en determinadas ocasiones a los beneficios
obtenidos con el empleo de los propios psicofármacos.
En este mismo sentido Gabbard (2000) destaca lo siguiente "la evidencia en relación al impacto de
la psicoterapia sobre el cerebro y el mutuo impacto entre el entorno y los genes abre nuevas vías
de investigación que pueden mejorar nuestra comprensión de la psicopatología y del
tratamiento.(....) Los avances en la investigación neurocientífica han conducido a una comprensión
mucho más precisa sobre cómo la psicoterapia puede llegar a influir sobre el funcionamiento del
cerebro. Estos avances señalan el camino hacia una nueva era en la investigación y en la práctica
de la psicoterapia en el que enfoques específicos de psicoterapia podrían ser diseñados con la
intención de influir sobre ámbitos específicos del funcionamiento del cerebro."
El debate fundamental -por lo tanto- ya no parece por más tiempo centrado en tratar de demostrar
si los tratamientos psicológicos 'son o no son eficaces' sino que la principal preocupación actual
parece centrarse -muy mayoritariamente- en intentar fundamentar y avanzar en la comprensión
más precisa de su eficacia diferencial, es decir, su capacidad para ofrecer una respuesta adecuada
y contundente en función de las 'peculiariedades' clínicas presentes en cada proceso de
intervención. La cuestión crítica que parece 'guiar' los actuales esfuerzos en el terreno de la
investigación psicoterapéutica sería... ¿qué tipo de tratamiento, aplicado por qué tipo concreto de
profesional, es significativamente más efectivo, en comparación con otras opciones,para un
individuo en particular que presenta una alteración muy concreta y que se encuentra
sistemáticamente sometido a unas muy determinadas circunstancias, variables y/o
condicionantes,tanto de naturaleza individual como familiar, social, laboral o incluso cultural?.
Tratar de responder a la cuestión planteada por muchos de si la filosofía subyacente a lo que
conocemos hoy por psicoterapia basada en la evidencia es el camino más adecuado para
encontrar las soluciones a los problemas todavía por resolver o si por el contrario deberíamos
adoptar un nuevo marco o paradigma de referencia realmente 'específico y diferencial' para el
terreno de la psicoterapia (muy alejado del resto de las disciplinas científicas) es la verdadera
esencia de la gran controversia que continúa hoy vigente y que es probable que se mantenga en
los próximos años.
La psicoterapia basada en la evidencia no resulta,en absoluto,una panacea. De hecho resulta
posible afirmar,como he tratado de demostrar a lo largo de esta conferencia, que todavía plantea
algunos interrogantes y limitaciones a los que deberá hacer frente en los próximos
años...pero,sobre todo (y este es quizás el mayor riesgo) es muy susceptible de caer en
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tentaciones y riesgos dogmáticos o excluyentes a partir de las conclusiones que de ella se derivan
y que en nada contribuyen -finalmente- al progreso de la psicoterapia en su conjunto. Sin embargo
optar por la 'excepcionalidad' de la psicoterapia y por considerar que el método científico es
'inadecuado' para explicar los procesos y/o las estrategias de intervención que en ella se aplican (a
falta de un referente que demuestre ser superior) tampoco parece ser la solución más viable...
sobre todo si queremos evitar que en este terreno proliferen modelos,enfoques y/o propuestas que
en poco o en nada tienen que ver con la interés clínico pero sí en cambio con los intereses
comerciales,las modas sociales o las inercias profesionales derivadas de intereses partidistas.
Interpretar los resultados que se deprenden de la investigación actualmente disponible desde una
adecuada perspectiva y -fundamentalmente- adoptar una actitud crítica en relación 'a la evidencia
sobre la que se fundamenta la propia psicoterapia basada en la evidencia' (mejora de los diseños
metodológicos, mayor diseminación de las prácticas mejor establecidas,formación inicial y continua
de los terapeutas sobre estos métodos, superior comunicación entre todos aquellos agentes
implicados,mayor implicación de aquellos enfoques hasta ahora no tenidos lo suficientemente en
cuenta....) suponen en mi opinión los dos pilares esenciales que en mayor medida es probable que
contribuyan a 'recomponer' una realidad -compleja como pocas- y de la que todavía no disponemos
de todas las piezas...quizás el innovador camino iniciado hace poco más de una década contribuya
(como muy pocos) a encontrar esos fragmentos que -hoy por hoy- nos faltan.
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