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Desarrollo de fenotipos atópicos:
determinantes genéticos y
ambientales
U l r i c h Wa h n
Los trastornos atópicos se engloban dentro de los problemas sanitarios pediátricos crónicos más prevalentes, con una incidencia comprendida entre el 10 y el 20% (dermatitis atópica/asma) y entre el 20 y el
30% (rinoconjuntivitis alérgica) en diferentes regiones del mundo. Los
síntomas pueden presentarse desde la lactancia hasta la adolescencia.
En la mayoría de los casos, la dermatitis atópica es la primera manifestación clínica. Tiene su máxima incidencia durante los primeros
meses de vida y su máxima prevalencia durante el primer y el segundo
años de vida. Más adelante, las manifestaciones más habituales son los
síntomas alérgicos de las vías respiratorias superiores o inferiores, que
llegan a manifestarse durante la primera década de la vida.
La aparición de anticuerpos IgE específicos a alérgenos alimentarios y ambientales es un rasgo distintivo de la atopia en la infancia. La
IgE actúa como mediador de la sensibilización y, subsiguientemente, del
desarrollo de síntomas clínicos de alergia. Las respuestas IgE a la leche
de vaca y al huevo de gallina, típicas de los lactantes, son los primeros
marcadores inmunológicos de atopia. Pueden observarse en alrededor
del 6% de los niños europeos, en quienes aparecen durante el primer año
de vida. Sóo una minoría de esos niños sensibilizados presentará síntomas alérgicos en la piel (urticaria, dermatitis atópica), en el tubo digestivo (cólicos, vómitos) o en las vías respiratorias (rinitis, asma).
A las respuestas IgE de los lactantes a las proteínas alimentarias
les siguen frecuentemente respuestas IgE a los alérgenos interiores o
exteriores, que deben considerarse como un factor pronóstico de la
aparición de asma persistente en la infancia.
Un cierto número de extensos estudios del genoma, basados en la
clonación posicional en familias nucleares con hermanos afectados,
ha permitido el descubrimiento de diversas regiones genómicas y, por
último, de genes, tanto para el asma como para la dermatitis atópica.
1
Además, en numerosos estudios de genes candidatos se han descrito
polimorfismos en los genes de proteínas potencialmente significativas
(citocinas, receptores, etc.), dando a entender que la manifestación de
fenotipos atópicos, incluyendo el asma, no está regulada por un solo
gen, sino más bien por un gran número de genes que modifican los
fenotipos clínicos.
Además de los factores genéticos, la exposición ambiental a los
alérgenos del interior o de la superficie de microbios o productos
microbianos son obviamente capaces de contribuir a la manifestación
patológica durante la primera década de la vida. En consecuencia, se
han realizado estudios de intervención encaminados a la prevención
de la atopia y del asma, en los que evitando factores de riesgo (exposición a alérgenos, dieta de eliminación) y suministrando factores potencialmente protectores (probióticos, lipopolisacáridos), se intenta
reducir la incidencia de atopia y asma durante los primeros años de
vida. Hasta la fecha no se disponen de resultados concluyentes que
proporcionen pruebas suficientes para la puesta en práctica de intervenciones profilácticas en el medio extrahospitalario.
2
Alergia alimentaria a proteínas
A n n a N o w a k - We g r z y n
La alergia alimentaria se define como una reacción adversa del
sistema inmunitario a la proteína alimentaria como consecuencia de
una tolerancia oral deficiente. Se han identificado y caracterizado
numerosos alérgenos alimentarios, lo que ha contribuido a nuestro
conocimiento de cómo estas proteínas inducen respuestas inmunitarias sesgadas con respecto a Th2. Los alérgenos alimentarios tradicionales o de tipo 1 inducen sensibilización alérgica en el tubo digestivo y
son responsables de reacciones sistémicas. Los alérgenos alimentarios
de tipo 1 son estables al calor y a los ácidos. Son glucoproteínas hidrosolubles cuyo tamaño oscila entre 10 y 70 kD. Es el caso de las proteínas de la leche de vaca, de la clara del huevo y del cacahuete [1]. En
contraste, los alérgenos alimentarios de tipo 2 son lábiles al calor y
vulnerables a la digestión. Los alérgenos alimentarios de tipo 2 presentan una gran homología con las proteínas de los pólenes (por ejemplo,
Mal d 1 en la manzana y Bet v 1 en el polen del abedul), y aparece sensibilización en las vías respiratorias como consecuencia de la sensibilización a los alérgenos polínicos de reacción cruzada (síndrome de
alergia oral) [2]. La cocción puede reducir la alergenicidad de las frutas
y verduras ya que destruye los epítopos alergénicos estructurales de los
alérgenos homólogos del polen. Por el contrario, las temperaturas elevadas (por ejemplo, la tostación) pueden incrementar la alergenicidad
de determinados alérgenos, como el cacahuete, a través de la inducción
de productos finales glucosilados y de uniones covalentes, que dan
lugar a nuevos antígenos o a una mejora de la estabilidad (tabla 1).
En los últimos años se han identificado proteínas vegetales de
transferencia de lípidos inespecíficos (nsLTPs) como alérgenos principales en las frutas y verduras [3]. En contraste con la alergia alimentaria relacionada con el polen, la sensibilización a las nsLTPs de los
alimentos vegetales aparece independientemente de la polinosis del
abedul y causa frecuentemente reacciones sistémicas y graves. Las
LTPs vegetales pertenecen a la superfamilia de las prolaminas y son
notablemente resistentes a la temperatura elevada y relativamente
3
Tabla 1. Factores que determinan las respuestas inmunitarias Th2 a las
proteínas alimentarias
Factor
Ejemplos
Específico de proteínas alimentarias
Estabilidad a temperaturas La tostación de cacahuetes ocasiona la
elevadas
formación de trímeros de Ara h 1 de mayor
alergenicidad e incrementa en Ara h 2 la
actividad inhibidora de la tripsina; alergenicidad
conservada de nsLTPs en alimentos vegetales
Estabilidad a pH bajo y
El ovomucoide del huevo y el Ara h 2 del
proteasas
cacahuete poseen actividad inhibidora del
tripsinógeno; las nsLTPs son resistentes a la
pepsina y tripsina debido a su estructura
compacta
Actividad coadyuvante
El Ara h 1 del cacahuete es un ligando para el
DC-SIGN y puede sesgar las células dendríticas
hacia el fomento de respuestas Th2
Homología con otros
Reactividad cruzada del 50% entre nueces
alérgenos alimentarios
arbóreas
Homología con alérgenos Las frutas rosáceas (manzana, melocotones,
ambientales
almendras, ciruelas) y la soja presentan reacción
cruzada con el alérgeno principal del polen de
abedul, Bet v 1
La ␣-livetina de la yema de huevo presenta
reacción cruzada con las proteínas de aves
(seroalbúmina del pollo) en el síndrome
ave-huevo en personas expuestas a aves
(periquitos, palomas)
El aguacate, la castaña, el plátano, el kiwi, la
papaya, el higo, el melón, la granadilla, la piña,
el melocotón y el tomate presentan reacción
cruzada con el látex
Exposición ambiental a
Asma profesional del panadero a la harina de
niveles elevados de
trigo inhalada o a las proteínas del huevo;
proteínas alimentarias
síndrome huevo-huevo, en el cual los adultos
previamente tolerantes al huevo presentan
síntomas en el momento de ingerir huevos tras la
aparición de asma por huevo en el ámbito
profesional
Específico del hospedante
Atopia
Tendencia a generar respuestas de anticuerpos
IgE a proteínas ambientales y alimentarias no
patógenas
Incremento de la
Debido al desarrollo (lactantes, niños pequeños)
permeabilidad intestinal
Infecciones gastrointestinales víricas
Fármacos: tacrolimus, aspirina
Alcohol
4
Tabla 1. (continued)
Factor
Ejercicio
Antiácidos
Ejemplos
Ejercicio (disminución de la perfusión sanguínea
esplácnica)
Activación de la transglutaminasa tisular y
formación de complejos de n-5 gliadina de
elevado peso molecular (una fracción del gluten
soluble en alcohol), poseedores de una mayor
alergenicidad
Desarrollo de IgE a la avellana y reacciones
clínicas a la ingestión de avellanas en adultos
que reciben tratamiento antiácido
inaccesibles a las proteasas. Teniendo en cuenta la elevada prevalencia de sensibilización a las nsLTPs en los países mediterráneos, donde
no existe polen de abedul, es probable que la sensibilización a las
nsLTPs aparezca a través de la vía gastrointestinal.
Los hidratos de carbono complejos son potentes inductores de
respuestas Th2. Los efectos biológicos de los antígenos de los hidratos
de carbono dependen del reconocimiento de estos antígenos por proteínas que se unen a los hidratos de carbono (lectinas). Shreffler y
cols. [4] propusieron que el principal alérgeno del cacahuete, Ara h 1,
puede ser un ligando para el DC-SIGN en las células dendríticas. El
DC-SIGN se une a una proteína de 65 kD del extracto de cacahuete en
una forma dependiente del calcio, mientras que no se observa precipitación alguna de proteínas a partir de un extracto de cacahuete químicamente desglucosilado. La espectrometría de masas confirmó que el
ligando DC-SIGN del cacahuete era el Ara h 1, que es activado por
células dendríticas humanas, tal como se determina por el fenotipo y
la estimulación de las células T. Estos resultados preliminares dejan
entrever que el Ara h 1 es un ligando para el DC-SIGN y puede desempeñar un papel en la diferenciación de células dendríticas para fomentar respuestas Th2 al alérgeno del cacahuete.
Dado que los alérgenos alimentarios están sometidos a una extensa
digestión química y proteolítica antes de la absorción y la captación por
las células del tejido linfático asociado al intestino, se ha supuesto que
en la alergia alimentaria de tipo 1 las respuestas inmunitarias se orientan
frente a epítopos secuenciales. No obstante, el análisis de los epítopos
que se unen a la IgE con el empleo de tecnología de membranas de
SPOT reveló que los sujetos alérgicos a la leche de vaca, al huevo y al
cacahuete, que carecen de anticuerpos IgE frente a determinados epítopos secuenciales de los alérgenos principales, tienen más probabilidad
5
6
Tabla 2. Pautas diferenciales de reconocimiento de epítopos en sujetos con alergia a la leche de vaca, cachuete y clara de
huevo
Estudio
Alérgeno
Población de pacientes y métodos
Resultados
Jarvinen K y cols:
J Allergy Clin
Immunol
2002;110:293–297
Leche de vaca
10 pacientes con alergia persistente a
la leche de vaca y 10 pacientes que
subsiguientemente superaron su
alergia láctea; 25 decapéptidos
de ␣(s1)-caseína, ␣(s2)-caseína,
␬-caseína, ␣-lactoalbúmina y
␤-lactoglobulina, comprendiendo los
epítopos nucleares, sintetizados sobre
una membrana de SPOTs; para el
inmunomarcado se utilizaron
sueros de pacientes individuales
Beyer K y cols:
J Allergy Clin
Immunol
2003;112:202–207
Cacahuete
15 pacientes con alergia sintomática a
los cacahuetes y 16 pacientes
sensibilizados pero tolerantes.
10 de estos 16 pacientes habían
“superado” su alergia.
Ocho péptidos que representaban a
los epítopos secuenciales
inmunodominantes Ara h 1, 2 y 3,
sintetizados sobre membranas de
SPOTs e inmunomarcados con sueros
de pacientes individuales
Cinco epítopos que se unen a la IgE (2
en ␣(s1)-caseína, 1 en ␣(s2)-caseína y 2
en ␬-caseína) no fueron reconocidos
por ninguno de los pacientes con alergia
transitoria a la leche de vaca, en
contraste con la mayoría de los
pacientes con alergia persistente.
La presencia de anticuerpos IgE
frente a, por lo menos, 1 de 3 epítopos
(aminoácido [AA] 123–132 en
␣(s1)-caseína, AA 171–180 en ␣(s2)caseína y AA 155–164 en
␬-caseína) identificó a todos los
pacientes con alergia
persistente a la leche de vaca
Independientemente de sus niveles de
IgE específicas de los cacahuetes, por
lo menos el 93% de los pacientes
sintomáticos, pero sólo el 12,5% de los
tolerantes, reconoció uno
de los epítopos “predictivos”
en Ara h 1 o 2. La unión acumulada de
IgE a los péptidos del cacahuete fue
significativamente mayor en pacientes
con alergia a los cacahuetes que en
pacientes tolerantes
Jarvinen K y cols:
J Allergy Clin
Immunol
2003;111:S351
Clara de huevo
11 niños con alergia al huevo
transitoria y 7 niños con alergia
persistente; decapéptidos
centrales de cada uno de los
epítopos principales que se unen
a la IgE de ovomucoide
sintetizados sobre una membrana
de SPOTs; el inmunomarcado
se efectuó con sueros
de pacientes individuales
Shreffler W y cols:
J Allergy Clin
Immunol
2004;113:776–782
Cacahuete
77 pacientes con alergia a los
cacahuetes y 15 controles;
para el inmunoanálisis de microrredes
se utilizaron 20 péptidos de
aminoácidos superpuestos
que cubrían toda
la secuencia de Ara h 1, 2 y 3
Aunque ambos grupos presentaban
un margen comparable de
niveles de IgE específicas del huevo,
ninguno de los pacientes
con alergia al huevo transitoria
presentaba anticuerpos IgE
frente a los epítopos de ovomucoide
AA 1–10, 11–20, 47–56 y
113–122. Por el contrario, los 7
pacientes con alergia al huevo
persistente reconocieron por lo menos
4 de esos epítopos
inmunodominantes
La mayoría de pacientes (97%)
presentaba IgE específicas
para, como mínimo, uno de los
alérgenos recombinantes, y el
87% presentaba IgE detectables
para epítopos secuenciales.
El análisis de pacientes individuales
reveló una heterogeneidad
notable en el número y las pautas
de reconocimiento de epítopos.
Se halló una considerable
diversidad de epítopos en pacientes
con antecedentes de reacciones
más graves
7
8
Tabla 2. (continued)
Estudio
Alérgeno
Población de pacientes y métodos
Resultados
Lewis SA y cols:
Clin Exp Allergy
2005;35:767–773
Cacahuete
40 pacientes alérgicos a cacahuetes
fueron sometidos a
OFC al cacahuete a dosis bajas de
DBPC; se analizaron
la IgE de cacahuete en suero (CAPFEIA) y las pautas de
unión de la IgE (inmunotransferencia)
a las proteínas del
cacahuete
Se identificaron 17 bandas de unión de
la IgE entre 5 y 100 kD con 8
uniones en más del 50% de los
pacientes. El número total de
bandas se correlacionó
significativamente con la
puntuación de OFC y las IgE del
cacahuete. El análisis por
grupos fue incapaz de revelar
cualquier asociación entre una
proteína particular o un modelo de
proteínas
de conseguir tolerancia a dichos alimentos que los sujetos cuyos anticuerpos IgE se orientan frente a esos epítopos (tabla 2).
En estudios subsiguientes, Shreffler y cols. [5], del Instituto de
Alergia Alimentaria Jaffe de la Facultad de Medicina Mount Sinai de
Nueva York, utilizaron microrredes peptídicas para caracterizar respuestas humorales a alérgenos principales del cacahuete. La intensidad de la reacción en los pacientes se correlacionaba con la
heterogeneidad (intensidad de la unión de la IgE y número de epítopos
reconocidos) de sus respuestas inmunitarias frente a los alérgenos del
cacahuete [5]. La sensibilización in vitro de células efectoras (basófilos y línea de células de la leucemia basofílica de la rata, SX38, transinfectados con Fc␧RI humano) con los anticuerpos IgE más diversos
confería una mayor reactividad a los alérgenos específicos. En conjunto, estos datos dan a entender que la pauta de reconocimiento de
epítopos (estructural frente a secuencial, número de epítopos reconocidos), así como la intensidad de la IgE, son determinantes importantes de la gravedad y la duración de la alergia alimentaria.
Bibliografía
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9
Hipoalergenicidad: un principio para
el tratamiento de la alergia
alimentaria
Kirsten Beyer
La alergia alimentaria afecta a un porcentaje aproximado del 6 al
8% de niños y del 1 al 2% de adultos. A pesar de la enorme diversidad
de la alimentación humana, son pocos los alimentos responsables de
la inmensa mayoría de reacciones alérgicas alimentarias. Actualmente,
el tratamiento de elección de la alergia alimentaria es evitar por completo el alimento responsable. Durante la lactancia y la infancia es
necesario suministrar un sustituto lácteo hipoalergénico alternativo en
niños con alergia a la leche de vaca. La leche de otra fuente animal,
como la leche de cabra, no puede recomendarse como sustituto general en la alergia a la leche de vaca debido al problema de la reactividad cruzada. Por el contrario, una fórmula a base de soja puede
proporcionar una alternativa segura en niños con alergia a la leche de
vaca; no obstante, la soja es de por sí un alérgeno potente y podría
aparecer una sensibilización que produjera reacciones alérgicas.
Durante muchos años se han utilizado leches para lactantes hipoalergénicas en la alergia a la leche de vaca. Las leches para lactantes
hipoalergénicas son elaboradas por hidrólisis enzimática de diferentes
fuentes, como la caseína bovina o el suero de leche, seguido de una
transformación adicional, como el tratamiento térmico y/o la ultrafiltración [1]. Los productos resultantes han sido clasificados como
leches para lactantes “extensamente” o “parcialmente” hidrolizadas en
consonancia con el grado de hidrólisis proteica. Se han descrito reacciones anafilácticas no sólo con el uso de leches para lactantes parcialmente hidrolizadas sino también con el de leches extensamente
hidrolizadas; en consecuencia, la reducción de la alergenicidad debe
evaluarse tanto in vitro como in vivo. Especialmente con miras a su
empleo en pacientes alérgicos a la leche de vaca, las leches para lactantes hipoalergénicas deben ser sometidas a estudios clínicos. Las
pruebas cutáneas deben constituir el primer paso, seguido de pruebas
10
de provocación [2]. Una leche para lactantes hipoalergénica adecuada
debe ser tolerada por un mínimo del 90% de lactantes con alergia a la
leche de vaca confirmada, con una confianza del 95%, en provocaciones alimentarias a doble ciego, controladas con placebo. Además, es
preciso demostrar el valor nutricional de los productos. Las leches
para lactantes hipoalergénicas podrían también basarse en mezclas de
aminoácidos. Estas dietas elementales pueden considerarse no alergénicas; no precisan de estudios clínicos siempre y cuando la producción
esté suficientemente controlada para garantizar la ausencia de
contaminación [2].
La inmunoterapia específica mediante inyecciones se utiliza
corrientemente para el tratamiento de alergias inhalatorias; no obstante, en el caso de la alergia alimentaria se han descrito efectos
secundarios alérgicos graves. En consecuencia, la eliminación estricta
sigue siendo todavía la única opción. Sin embargo, aparecen frecuentemente fallos de la dieta que, en ocasiones, causan reacciones graves.
En consecuencia, se están explorando actualmente varios tratamientos nuevos [3, 4]. Uno de los enfoques más prometedores es la inmunoterapia con proteínas mutadas. En el curso de los dos últimos años,
los alérgenos alimentarios han sido mejor caracterizados [5] y se han
identificado lugares de unión de las IgE. La alteración en las secuencias de aminoácidos en estos lugares de unión de las IgE a través de la
sustitución de un único aminoácido ha reducido o eliminado completamente la unión de las IgE. Para los alérgenos principales del
cacahuete se han introducido tales mutaciones en las secuencias del
ADNc y se han expresado satisfactoriamente en forma de proteínas
recombinantes hipoalergénicas [3]. En ratones sensibilizados al
cacahuete, el uso de esas proteínas modificadas confirió cierta protección; no obstante, si se utilizaban solas, parecían inadecuadas para el
tratamiento de la alergia al cacahuete [4]. Sin embargo, la administración conjunta de proteínas de cacahuete modificadas y Listeria
monocytogenes destruida por el calor como coadyuvante, confería una
protección muy superior [4]. Otro enfoque prometedor parece ser la
administración rectal de proteínas mutadas con Escherichia coli destruida por el calor como coadyuvante. Este moderno enfoque inmunoterápico tiene la ventaja de que no es necesaria la costosa purificación
de las proteínas diseñadas, generadas en E. coli, debido a que se
administra en un entorno repleto de E. coli [4].
Bibliografía
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El concepto de hipoalergenicidad
para la prevención de la atopia
Andrea von Berg
El riesgo de alergia viene determinado por la interacción entre
factores genéticos y factores ambientales. En consecuencia, el objetivo principal de la prevención de la alergia primaria es intentar reducir
los factores de riesgo ambientales. El desarrollo de la alergia alimentaria y, especialmente, de la alergia a la leche de vaca, se asocia muy frecuentemente a la exposición precoz a la leche de vaca. Por lo tanto, la
prevención primaria se centra en evitar la sensibilización precoz a la
leche de vaca o a sus componentes por medio de una intervención alimentaria. Dado que en la etapa inicial de la lactancia es cuando aparece frecuentemente la primera expresión del tipo respondedor
inmunitario atópico, las medidas contrarreguladoras de prevención de
la alergia primaria deben aplicarse muy prematuramente en la vida, o
incluso prenatalmente.
Los intentos para evitar la sensibilización precoz por medio de
una dieta materna pobre en alérgenos durante el último trimestre del
embarazo no han producido efectos beneficiosos. Así, se ha confirmado recientemente en un estudio en el que la exclusión alimentaria
rigurosa de huevos, comenzando antes de las 20 semanas de gestación,
no evitó el tránsito transplacentario ni el tránsito a la leche materna de
alérgenos del huevo. En este estudio se ha podido demostrar que la
ovoalbúmina en la sangre y en la leche maternas no guardaba relación
con la ingestión alimentaria materna ni con la predisposición atópica.
Tal como se ha demostrado en un metaanálisis reciente, la alimentación materna puede proteger a los niños frente al desarrollo de
enfermedades atópicas, especialmente en niños con elevado riesgo de
alergias. No obstante, parece que el fenotipo específico en la historia
familiar del niño modifica adicionalmente el efecto de la alimentación
materna en esos niños con riesgo elevado. Los resultados del estudio
Alemán de Intervención Nutricional en Lactantes (GINI) demostraron
claramente que en niños con historia familiar positiva de dermatitis
atópica, la prevalencia de dermatitis atópica en la descendencia que
13
tomaba exclusivamente leche materna era significativamente mayor
que en niños con otros fenotipos atópicos, como asma o rinitis alérgica, en sus parientes inmediatos.
Dado que se ha detectado la presencia de proteína de leche de
vaca natural en la leche materna, el efecto de dietas maternas con eliminación de alérgenos durante la lactancia ha sido investigado en
algunos estudios con resultados incongruentes.
Las normas nacionales e internacionales de nutrición de lactantes
se concentran, por lo tanto, en la lactancia materna prolongada
durante 4 a 6 meses y la introducción tardía de alimentos sólidos en
todos los niños para evitar la aparición de enfermedades alérgicas. En
niños con riesgo elevado, las recomendaciones incluyen el suministro
de hidrolizados proteicos en caso de lactancia materna insuficiente
durante los 4 a 6 primeros meses de vida.
En la mayoría de los estudios preventivos se han utilizado leches
para lactantes hidrolizadas basadas en la proteína de la leche de vaca
como complemento de la leche materna o sustituto de la misma, con
miras a la prevención de la alergia primaria en niños con riesgo
elevado.
Las leches para lactantes hidrolizadas como sustituto lácteo,
inventadas fundamentalmente para lactantes con alergia a la leche de
vaca, fueron adaptadas posteriormente para la prevención de la alergia
primaria. El sentido de introducir hidrolizados con el fin de prevenir
las enfermedades alérgicas se centra en la reducción de la antigenicidad y la alergenicidad de las proteínas lácteas. Entre los factores que
influyen sobre la alergenicidad de una proteína destacan la complejidad molecular, la solubilidad y estabilidad y su concentración.
Diferentes tratamientos de los alimentos pueden alterar su antigenicidad. Por ejemplo, el tratamiento térmico de la proteína de la leche de
vaca puede afectar a los epítopos estructurales y facilitar su hidrólisis.
Asimismo, para producir las leches para lactantes menos alergénicas,
la proteína de la leche de vaca puede modificarse por hidrólisis
enzimática con destrucción progresiva de los epítopos secuenciales.
En función del grado de hidrólisis enzimática, los hidrolizados proteicos ultracalentados y ultrafiltrados se clasifican en leches para lactantes parcialmente hidrolizadas (pHF) o extensamente hidrolizadas
(eHF). El perfil de pesos moleculares de las pHF está comprendido
entre 3.000 y 10.000 Daltons, y en las eHF más del 90% de los péptidos
deben tener un peso molecular inferior a 3.000 Daltons.
La alergenicidad residual de una leche para lactantes, definida por
la capacidad de las moléculas (alérgenos) para iniciar una respuesta
alérgica, es influida por el peso molecular, la complejidad química, que
difiera mucho o poco respecto a los proteínas propias, la dosis y otros
14
factores, como la vía de exposición y factores genéticos específicos de
la especie todavía desconocidos. Una manera de clasificar la alergenicidad de las leches para lactantes puede basarse en el perfil de los
pesos moleculares. Ha podido demostrarse que leches para lactantes
que contenían considerables proporciones de péptidos con un peso
molecular ⬎6.000 Daltons revelaban resultados de las pruebas de punción cutánea significativamente más positivos cuando se comparaban
con leches para lactantes extensamente hidrolizadas o con una leche
para lactantes con aminoácidos.
La alergenicidad de una leche para lactantes es evaluable por
medio de varias pruebas in vitro e in vivo. Entre los métodos más
adecuados para determinar la alergenicidad residual de las leches para
lactantes hidrolizadas destacan las pruebas de inhibición de RAST o
EAST y las pruebas de punción cutánea, mientras que se ha demostrado que el contenido en proteínas de la leche para lactantes y el peso
molecular por sí solos no son pronósticos del resultado clínico.
Con arreglo a los datos de la literatura se ha comprobado el
siguiente orden decreciente de leches para lactantes con respecto a su
alergenicidad: leche para lactantes a base de leche de vaca, leche para
lactantes a base de suero de leche parcialmente hidrolizado, leche
para lactantes con caseína parcialmente hidrolizada, leche para lactantes con caseína extensamente hidrolizada y leche para lactantes
basada en aminoácidos.
Hidrolizados para la prevención
Aunque las leches para lactantes extensamente hidrolizadas
fueron inventadas fundamentalmente para el tratamiento de la alergia/intolerancia a la leche de vaca, se adaptaron posteriormente para
incluir la prevención a la alergia. En consecuencia, las normas sobre
nutrición de lactantes con riesgo de alergia recomiendan la utilización
de leches para lactantes hidrolizadas, tanto extensa como parcialmente, como complemento de la lactancia materna o como sustituto
de la misma en el curso de los 4 a 6 primeros meses.
Considerando conjuntamente los resultados de los estudios de
intervención con eHF, pudo demostrarse un efecto protector en relación con la prevalencia y la incidencia acumulada de manifestaciones
alérgicas, principalmente dermatitis atópica y alergia alimentaria.
Se han demostrado efectos similares en varios estudios con pHF.
En general, no resulta posible comparar estos estudios de intervención
alimentaria por diferencias metodológicas en el diseño y en la realización de los estudios. Únicamente en dos estudios se efectuó una comparación directa entre eHF y pHF, demostrando que con respecto a la
15
reducción de la dermatitis atópica y la alergia alimentaria, principalmente la alergia a la leche de vaca, las eHF fueron, aunque por muy
poco margen, significativamente superiores a las pHF. No obstante, a
partir de los resultados del estudio GINI, en el que se compararon
leches para lactantes a base de suero láctico parcialmente hidrolizado
(pHF), leches para lactantes a base de suero láctico extensamente
hidrolizado (eHF) y una leche para lactantes con caseína extensamente hidrolizada (eHF-C) con a una leche para lactantes normal a
base de leche de vaca sin hidrolizar en niños con riesgo elevado de
enfermedades atópicas, resultó evidente que el efecto de cada leche
para lactantes era distinto según el fenotipo alérgico específico de la
familia próxima del niño. Mientras que la incidencia de dermatitis atópica en niños sin casos de dermatitis atópica en la familia se redujo
con los tres hidrolizados, e incluso significativamente con la pHF, en
niños con un miembro familiar próximo con dermatitis atópica sólo
con la eHF pudo observarse una reducción significativa de la incidencia de dermatitis atópica. Este dato puede tener implicaciones con
miras a la relación entre coste y beneficio, dado que la pHF es mucho
más económica que la eHF. El empleo de la eHF debe reservarse a lactantes con riesgo máximo de presentar dermatitis atópica.
Hasta la fecha no se ha podido demostrar que la intervención alimentaria precoz con hidrolizados produzca un efecto preventivo sobre
las alergias respiratorias.
En conclusión, se ha demostrado que el concepto de hipoalergeneicidad para la prevención de la atopia en niños con riesgo elevado de
presentar enfermedades atópicas es eficaz en la prevención de la dermatitis atópica y de la alergia alimentaria durante los primeros años
de vida.
16
El concepto de inducción de
tolerancia oral a los alimentos
Gideon Lack
La mayoría de los humanos desarrollarán y mantendrán durante
toda su vida una tolerancia oral a los alimentos ingeridos. No obstante,
durante las dos últimas décadas la prevalencia de alergias alimentarias, en general, y de alergia al cacahuete, en particular, ha aumentado
en los países occidentales.
Aunque los humanos pueden volverse alérgicos a cualquier alimento, sólo unos pocos alérgenos alimentarios participan con mayor
frecuencia en la alergia alimentaria mediada por la IgE. Si bien se ha
demostrado que los factores genéticos son importantes para el desarrollo de las alergias alimentarias, es improbable que los factores genéticos por sí solos puedan explicar el reciente incremento de la
prevalencia de alergias alimentarias, como la alergia al cacahuete. La
sabiduría convencional indica, en consecuencia, que la exposición precoz a proteínas alimentarias alergénicas durante periodos de “vulnerabilidad inmunitaria”, como el embarazo, la lactancia o la infancia
conduce a las alergias alimentarias, y que las estrategias de prevención
deben, por lo tanto, encaminarse a eliminar las proteínas alimentarias
alergénicas durante esos periodos. Los estudios realizados con el
propósito de reducir el desarrollo de alergia alimentaria mediada por
IgE en lactantes a través de medidas de supresión alimentaria de uno o
más alimentos alergénicos, en uno o más de los períodos de supuesta
vulnerabilidad inmunitaria, no han tenido éxito.
Dos son las explicaciones que pueden dar cuenta del fracaso de
tales estudios: (a) Puede aparecer una sensibilización a los alérgenos
alimentarios a través de vías distintas de la exposición oral; ésta es una
hipótesis respaldada por modelos de múridos en los que se demuestra
que la sensibilización al cacahuete puede acontecer a través de las vías
cutánea o intranasal. Análogamente, en estudios realizados en humanos se da a entender que la aplicación de preparados tópicos que contienen aceite de cacahuete a un lactante con eccema durante los seis
primeros meses de vida se asocia a un riesgo elevado de presentar
17
alergia al cacahuete (IP ⫽ 6,8). Sin embargo, dichos preparados tópicos no se utilizan uniformemente en todos los países con elevada prevalencia de alergia al cacahuete, y la retirada del cacahuete de tales
preparados no se ha relacionado con una disminución de la tasa de
alergia al cacahuete en el Reino Unido. Por lo tanto, para prevenirla
puede ser necesaria la eliminación completa de la proteína del
cacahuete del entorno, lo cual, en la práctica, resulta difícil de lograr.
(b) Existen indicios que pueden hacer pensar que la exposición precoz
a dosis elevadas de cacahuetes puede inducir tolerancia oral a este
fruto seco. En primer lugar, en los estudios en los que se eliminan los
cacahuetes durante periodos de “vulnerabilidad inmunitaria” no se
evita la aparición de la alergia. En segundo lugar, se dispone de estudios de experimentación animal que demuestran que la exposición
oral precoz a dosis elevadas de alérgenos alimentarios confiere tolerancia, tanto inmunológica como clínica, a los alérgenos alimentarios.
Por último, en el mundo en vías de desarrollo, donde no existe la recomendación de eliminar los cacahuetes y donde el cacahuete es una
fuente importante de proteína alimentaria, las observaciones clínicas
revelan tasas bajas de alergia al cacahuete en niños con asma y
eccema.
En consecuencia, se necesita y se precisa examinar nuevas estrategias para prevenir la alergia alimentaria a través de la inducción de la
tolerancia oral mediante estudios de intervención aleatorizados y
controlados.
18
Enteropatía crónica: base molecular
Frank M. Ruemmele
Durante las dos últimas décadas se han realizado progresos
importantes en el conocimiento de la fisiopatología de la diarrea crónica e intratable de la lactancia, que han permitido una nueva perspectiva conceptual de este grupo heterogéneo de enfermedades
gastrointestinales. El cuadro clínico de diarrea crónica y persistente
grave con inicio en el curso de los primeros días o semanas de vida se
describió inicialmente como “diarrea intratable de la infancia”.
Basándose en datos clínicos, biológicos y moleculares han aparecido
diferentes grupos de trastornos. Tras la exclusión de trastornos diarreicos osmóticos que reflejan malabsorción y malaasimilación (como
la deficiencia de disacaridasas, los trastornos del páncreas exocrino y
las enfermedades por malabsorción de ácidos biliares o proteínas)
(normalmente, la diarrea cesa tras el reposo intestinal completo), pueden distinguirse dos tipos principales de enteropatías crónicas: las
enfermedades diarreicas constitutivas congénitas y las enfermedades
diarreicas inmunoinflamatorias.
(1) Las enfermedades constitutivas se caracterizan por trastornos
intrínsecos de los enterocitos. Basándose en características morfológicas e histológicas, hasta la fecha se han identificado tres
enfermedades diferentes: la enfermedad por inclusión de las microvellosidades (o atrofia de las microvellosidades), la displasia epitelial intestinal (o enteropatía en penacho) y la llamada diarrea
sindromática (o fenotípica). La mayoría de los niños con un trastorno constitutivo, congénito, de los enterocitos, son hijos de parejas consanguíneas. El observar a varios hermanos afectados dentro
de una sola familia da a entender contundentemente la participación de una base genética evidente, probablemente en forma de
transmisión recesiva autosómica. No obstante, el gen o los genes
que participan en estos trastornos congénitos de los enterocitos no
han sido identificados todavía. La enfermedad por inclusión o atrofia de las microvellosidades se caracteriza por inclusiones de las
microvellosidades en el polo apical de los enterocitos junto a
19
microvellosidades ausentes o atróficas en enterocitos maduros
fácilmente visibles con el microscopio electrónico. Estas alteraciones son secundarias a un trastorno intrínseco de los entericitos,
que afecta al reciclado de la membrana y a procesos de endocitosis
y exocitosis. Contrariamente a la atrofia de las microvellosidades,
en la displasia epitelial intestinal se sospecha la existencia de un
trastorno de la fijación de la membrana basal de los enterocitos.
Esto es causa de los penachos celulares epiteliales característicos
(enterocitos redondeados superpuestos, sin contacto con la membrana basal). La observación de una organización patológica de los
desmosomas respalda en gran medida la hipótesis de interacciones
anormales intercelulares y entre célula y matriz, que causan la displasia epitelial intestinal. La fisiopatología de la diarrea fenotípica o
sindromática sigue sin conocerse a ciencia cierta.
(2) Aunque las enteropatías diarreicas inmunoinflamatorias, que se
inician en el curso de los primeros meses de vida, pueden compartir cuadro clínico con las enteropatías congénitas y constitutivas, lo más frecuente es que presenten también otros síntomas
extraintestinales. Un grupo importante dentro de esta entidad son
las enteropatías autoinmunes, que se inician con mayor frecuencia a la edad de 6 a 10 semanas en forma de enteropatía con pérdida de proteínas grave y que persiste a pesar de un reposo
intestinal completo. Aunque la enfermedad inflamatoria intestinal
(enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa) es un diagnóstico diferencial extremadamente raro, es preciso tenerlo en cuenta.
Cuando se observó que los niños varones presentan con mayor
frecuencia una forma particular de enteropatía autoinmune, asociada a dermatopatía atópica y diabetes mellitus, se identificó una
pérdida, patógena, de la mutación funcional del gen FOXP3 localizado en Xp11.23-q13.3. Las consecuencias moleculares y funcionales de las mutaciones de FOXP3 se están investigando
intensivamente en la actualidad y apuntan a una intensa desregulación inmunitaria con pérdida de las funciones inhibidoras de las
células T reguladoras. Esto causa un incremento del estado de
activación de las células T y reacciones inflamatorias importantes
en tejidos diferentes. En el intestino, el resultado es la muerte
celular apoptótica de los enterocitos junto a un intenso desarreglo de la barrera epitelial intestinal y la homeostasis de la mucosa.
Aunque en niños y niñas existen otras formas de enteropatías
autoinmunes, su base molecular es mucho menos conocida. Una
forma diferente, menos grave, de enteropatía inmunoinflamatoria
cursa como alergia inducida por alimentos. Este trastorno concreto
se caracteriza por una pérdida de la tolerancia a los antígenos
20
alimentarios, probablemente secundaria a una desregulación de
las células T reguladoras en combinación con una alteración en la
función de barrera epitelial. Se ha identificado un aumento de la
expresión de CD23 en enterocitos, inducido por la interleucina-4,
como mecanismo clave de la captación, dependiente de la IgE, de
alérgenos a través del epitelio intestinal. Este fenómeno desencadena subsiguientemente una importante reacción inflamatoria,
relacionada con antígenos, que produce atrofia de las vellosidades y alteraciones epiteliales.
En conclusión, la mejora constante de la atención médica a bebés
y lactantes con trastornos diarreicos que constituyen potencialmente
un riesgo para la vida, permite la identificación de cascadas fisiopatológicas bien diferenciadas que causan enfermedades completamente
diferentes. Con el creciente conocimiento de la base molecular de
estos diversos trastornos, en los próximos años aparecerán nuevas
estrategias terapéuticas que concederán esperanzas renovadas a estos
niños gravemente enfermos y a sus familias.
21
Enteropatía crónica: aspectos
clínicos
Tr o y G i b b o n s y G e o r g e J . F u c h s
La enfermedad diarreica sigue siendo una causa importante de
morbilidad y mortalidad durante toda la infancia. La enteropatía crónica que causa diarrea persistente es especialmente nociva, si bien las
causas principales difieren entre los países desarrollados y los países
en vías de desarrollo, en cuyo contexto los determinantes principales
se relacionan con el estado socioeconómico y nutricional. Desde una
perspectiva global, la enteropatía crónica, que se manifiesta a través
de la diarrea persistente sindrómica, representa una cuota desproporcionada de más de 2,5 millones de muertes por año de niños menores
de 5 años debido a todas las enfermedades diarreicas.
La diarrea persistente postinfecciosa aparece en lactantes y niños
pequeños en relación con diversos patógenos víricos y bacterianos intestinales causantes de enfermedad diarreica infecciosa aguda (tabla 1).
Aparece tras un episodio grave único o, más corrientemente, episodios
repetidos, bien diferenciados, de diarrea aguda causada por patógenos
diferentes, que persiste mucho tiempo después de que el agente infeccioso causal sea detectable. Determinados patógenos intestinales causan
enteropatía crónica, que cursa con diarrea acuosa prolongada y profusa,
a menudo con retraso del crecimiento y malnutrición [1].
Los niños con inmunodeficiencia primaria o secundaria, incluyendo VIH/SIDA, son propensos a los mismos patógenos que causan
diarrea persistente en el niño inmunocompetente, así como a patógenos oportunistas que, en raras ocasiones, causan enfermedades en
niños normales [2]. Esta enteropatía se caracteriza por diarrea recurrente o persistente, que a menudo se mueve en un círculo de anorexia, ingestión alimentaria inadecuada, pérdidas catabólicas para
combatir la infección y pérdidas catabólicas procedentes del tubo
digestivo. La combinación de inmunodeficiencia, malnutrición y enteropatía crónica, así como sus propiedades capaces de reforzarse
mutuamente, son una causa global importante de mortalidad y morbilidad en la infancia.
22
Tabla 1. Causas de enteropatía crónica en niños
Comentarios
Infección intestinal
Giardia lamblia
Aparecen IMA, Isospora y Microsporida en
Cryptosporidium parvum
personas con VIH con tratamiento
Cyclospora cayetanensis
inadecuado
E. coli enteroagregante (EaggEC)
E. coli enteropatógena (EPEC)
Complejo intracelular de
Mycobacterium avium
Isospora belli
Microsporida
Inmunodeficiencia
Inmunodeficiencias
Las inmunodeficiencias primarias
primarias
son causas infrecuentes, mientras que
(infección intestinal
las inmunodeficiencias secundarias,
incluyendo el
incluyendo las causadas por infección por
sobrecrecimiento del
VIH y malnutrición, son causas
intestino delgado)
principales en todo el mundo
Inmunodeficiencias
secundarias
Malnutrición proteicoenergética y de
micronutrientes, VIH
Respuesta inmunitaria anormal
Celiaquía
Enteropatía por alergia
alimentaria
Trastornos autoinmunes
Enteropatía autoinmune
Enfermedad de injerto
frente a hospedante
Enfermedad inflamatoria
intestinal idiopática
Enfermedad de Crohn
Más corriente en países desarrollados
Diarrea persistente congénita
(¿trastornos estructurales?)
Enfermedad por inclusión de
Rara
microvellosidades
Enteropatía en penacho
Diarrea congénita por cloruros
Deficiencias congénitas de
disacaridasas
(lactasa, sacarasa-isomaltasa)
Malabsorción congénita de
ácidos biliares
Diarrea persistente sindrómica De importancia máxima en todo el mundo
(asociada a malnutrición)
23
La causa de diversas enteropatías crónicas es una respuesta inmunitaria anormal del hospedador. La celiaquía está causada por una sensibilidad permanente al gluten en individuos genéticamente
predispuestos [3]. Anteriormente considerada rara en niños en países
en vías de desarrollo, pruebas más recientes ponen en entredicho este
punto de vista. Mientras que los síntomas pueden ser variables, la
expresión clínica clásica de la celiaquía en niños consiste en lo
siguiente: enteropatía malabsortiva persistente, malnutrición, dolor
abdominal, vómito y distensión abdominal. Pueden predominar síntomas extradigestivos. El diagnóstico se sospecha por la presencia de un
nivel elevado del anticuerpo IgA a la transglutaminasa tisular recombinante humana y/o endomisio y se confirma por el cuadro histológico
del intestino delgado. Determinados trastornos gastrointestinales
inducidos por proteínas alimentarias afectan al intestino delgado y
causan diarrea persistente: síndrome enterocolítico, enteropatía y gastroenteritis eosinofílica. Se definen fundamentalmente por sus mecanismos fisiopatológicos subyacentes y sus características clínicas.
Aunque la provocación alimentaria oral a doble ciego, controlada con
placebo, sigue siendo el patrón de oro para establecer el diagnóstico,
la historia clínica, las pruebas inmunológicas y la biopsia intestinal
también desempeñan papeles importantes.
La enteropatía autoinmune y los trastornos diarreicos persistentes congénitos de la enfermedad por inclusión de las microvellosidades, la enteropatía en penacho, la diarrea por cloruros congénita y las
deficiencias congénitas de disacaridasas son trastornos poco frecuentes de la respuesta inmunitaria, la estructura epitelial o los mecanismos de transporte intestinal [4]. Estos procesos se presentan en forma
de diarrea grave y prolongada cuyo desenlace es habitualmente la
muerte en la primera lactancia o infancia. La enfermedad de Crohn es
un trastorno inflamatorio crónico que puede afectar a cualquier parte
del tubo digestivo. La enteritis de Crohn se manifiesta frecuentemente
en forma de diarrea, fiebre, sangre oculta o manifiesta en las deposiciones, dolor abdominal, úlceras aftosas, pérdida de peso y malnutrición, así como en forma de manifestaciones extraintestinales. La
patogenia es compleja e implica una interrelación entre la predisposición genética y los factores ambientales.
La diarrea persistente sindrómica se refiere a un proceso de enteropatía crónica y diarrea en lactantes y niños pequeños en los países
en vías de desarrollo, normalmente asociado a malnutrición, frecuentemente en una relación espiral descendente, a modo de círculo
vicioso (fig. 1). Mientras que la diarrea persistente representa menos
del 10% de todos los episodios diarreicos en los países en vías de desarrollo, supone del 30 al 50% de toda la mortalidad por diarrea. Un
24
Deterioro de la inmunidad
Factores predisponentes
• Socioeconómicos
• Destete precoz
• Ayuno prolongado
Infección
Sensibilización frente a
antígenos alimentarios
Lesión de la mucosa
Malnutrición
Sobrecrecimiento del intestino delgado
Insuficiencia pancreática
Malabsorción
de hidratos de carbono
Desconjugación
de ácidos biliares
Malabsorción de ácidos biliares
Malabsorción de grasas
Diarrea persistente
Infección intestinal
Fig. 1. Esquema conceptual de la patogenia de la diarrea persistente
sindrómica.
tratamiento alimentario algorítmico y unas orientaciones clínicas simples son eficaces en la mayoría de los niños [5]. La lactancia materna
debe mantenerse en niños que no han sido destetados, además de
suministrarles las dietas terapéuticas descritas en el algoritmo. El
aporte complementario de cinc propicia la recuperación y puede prevenir la mortalidad, mientras que el aporte complementario combinado de cinc y vitamina A evita sinérgicamente la diarrea persistente.
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Transición de la nutrición parenteral
a la nutrición enteral
Peter J. Milla
La capacidad para proporcionar por vía parenteral nutrientes
suficientes para mantener el crecimiento de lactantes y niños afectos
de insuficiencia intestinal o inmadurez intestinal funcional grave
representa uno de los avances terapéuticos más importantes en
pediatría en el curso de las tres últimas décadas [1]. No obstante, persisten ámbitos de incertidumbre concreta con respecto al paso desde
la nutrición parenteral hasta la nutrición normal. En el momento de
considerar cuándo y cómo reintegrar a un niño a la nutrición enteral es
preciso tener en cuenta un cierto número de factores generales, así
como situaciones gastrointestinales específicas.
La nutrición parenteral constituye una forma de soporte nutricional que conlleva potencialmente un riesgo para la vida, y la prioridad
dominante es que el niño abandone la nutrición parenteral lo antes
posible. Los lactantes y los niños que presentan un episodio agudo de
insuficiencia intestinal grave con un intestino previamente normal, por
ejemplo, tras una intervención quirúrgica o durante un ciclo de quimioterapia, pueden tolerar la reintroducción rápida de una alimentación normal cuando la función intestinal se ha recuperado. Por otra
parte, los niños con enfermedad intestinal primaria necesitarán frecuentemente la introducción de nutrición enteral adaptada según la
naturaleza y la actividad de la enfermedad subyacente.
En todos los niños, los factores siguientes son cruciales con miras
al éxito de la introducción de la nutrición enteral: (1) deben aportarse
en la medida de lo posible nutriciones enterales mínimas apropiadas
para prevenir la atrofia intestinal [2]; (2) fomentar la adaptación y tratar agresivamente la enfermedad gastrointestinal subyacente [3–6]; (3)
reducir el riesgo de insuficiencia hepática asociada a la nutrición
parenteral [2,7].
Los aspectos prácticos siguientes pueden garantizar el éxito: (1)
propiciar la participación de un dietista experimentado y un equipo de
soporte nutricional; (2) introducir un solo cambio en el tratamiento cada
27
vez para evaluar la tolerancia, por ejemplo, cuando se incrementa el
volumen de la nutrición enteral, la concentración de la solución nutricional debe permanecer constante; (3) mantener el acceso venoso central hasta que el niño sea alimentado completamente por vía enteral; (4)
en pacientes con insuficiencia intestinal grave, los volúmenes nutricionales deben incrementarse lentamente con arreglo a la tolerancia.
Algunos niños pueden pasar correctamente a la nutrición enteral
mediante bolus; otros pueden necesitar una nutrición continua. La ventaja principal de la nutrición continua consiste en que la alimentación
puede controlarse más fácilmente y ajustarse a la capacidad absortiva
del intestino. Los niños que recuperan rápidamente la función intestinal
pueden ser alimentados correctamente con alimentos normales.
En recién nacidos con intestino corto pero normal, la leche
materna extraída es la forma nutricional preferida para optimizar la
adaptación. Aunque cuando se utiliza la nutrición continua, la leche de
la propia madre debe ser pasteurizada, puede suministrarse fresca si
se aporta por vía oral o mediante bolus a través de sonda.
Los niños con enfermedad gastrointestinal que causa insuficiencia intestinal requieren habitualmente una nutrición enteral pediátrica
especialmente formulada cuando se efectúa el cambio. La nutrición
elemental, con proteínas hidrolizadas o con proteínas enteras se selecciona con arreglo a la capacidad del niño para tolerar los constituyentes nutricionales o la disponibilidad en caso de utilizar leche materna
extraída. En presencia de cualquier posibilidad de inflamación intestinal persistente debe utilizarse un hidrolizado proteico apropiado o una
leche para lactantes a base de aminoácidos.
Puede intentarse una reducción de la cantidad de nutrición parenteral tan pronto como el niño se haya estabilizado, es decir, se hayan
reducido al mínimo las pérdidas intestinales causadas por vómitos y
diarreas y se haya alcanzado un estado nutricional optimo. En niños
que son estables y medran con la nutrición parenteral a domicilio, la
calidad de vida de la familia puede mejorar considerablemente si se
suprime una de las infusiones nutricionales parenterales cada semana,
permitiéndoles una noche de vida normal [8]. Si se tolera, pueden efectuarse reducciones adicionales disminuyendo la nutrición parenteral
por la noche durante varias semanas o meses.
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29
Enteropatía crónica y nutrición
S i l v i a S a l v a t o r e e Yv a n Va n d e n p l a s
El patrón de oro de una nutrición optima en la salud y la enfermedad durante la lactancia es la leche materna. La enteropatía define
anomalías de la mucosa del intestino delgado, visibles con el microscopio óptico, de diversas etiologías, que pueden desglosarse en procesos agudos y en procesos crónicos [1]. Las dietas terapéuticas
perfeccionadas han proporcionado progresos importantes en la nutrición de lactantes y niños con enteropatía crónica alimentados con
leches para lactantes.
Las infecciones agudas desempeñan un papel primordial en la
aparición de la enteropatía. Varias infecciones incrementan la permeabilidad de la mucosa e inducen la expresión local de moléculas coestimulantes que permiten la penetración de antígenos en la mucosa, la
activación de las células T y el posible trastorno de la tolerancia oral.
La malnutrición inicial no sólo aumenta la gravedad de una infección
gastrointestinal debida a una respuesta inmunológica alterada sino
que deteriora también la recuperación de la mucosa dañada, con
reducción enzimática intestinal y pancreática secundarias. En consecuencia, la rehabilitación nutricional óptima se considera la piedra
angular del tratamiento de la diarrea (persistente) [2]. Lactobacilos
específicos (Lactobacillus casei DN-114 001, Lactobacillus plantarum 299v) y Saccharomyces boulardii influyen beneficiosamente
sobre el incremento de la permeabilidad intestinal y la agresión por
invasión de patógenos bacterianos. No obstante, la administración de
Lactobacillus GG no benefició a niños de Malawi afectados de enteropatía tropical. La celiaquía y la alergia a la proteína de la leche de vaca
pueden considerarse ejemplos clave de enteropatía crónica. El trigo, el
centeno y la cebada contienen péptidos de gluten, ricos en prolina y
glutamina, que confieren resistencia a las enzimas digestivas y a la
activación del sistema inmunitario en sujetos genéticamente predispuestos. La proteína de la leche de vaca, la soja, el trigo, la avena, el
arroz, los huevos y el pescado pueden causar enteropatía en niños
seleccionados. Aparecen alergias alimentarias múltiples, incluso
30
durante la lactancia materna, y se describe crecientemente que este
cuadro se debe a un deterioro del desarrollo de la tolerancia oral.
El enfoque alimentario de la enfermedad alérgica está evolucionando desde la eliminación pasiva de alérgenos hasta la estimulación
activa del sistema inmunitario inmaduro con objeto de sustentar la instauración de tolerancia [3]. El aporte complementario de probióticos
puede proporcionar señales de maduración para el tejido linfático,
mejorar el equilibrio entre citocinas proinflamatorias y citocinas
antiinflamatorias, reducir la carga de antígenos alimentarios modificando macromoléculas y normalizar la microecología intestinal alterada en individuos alérgicos.
Los nucleótidos alimentarios forman bloques de ARN, ADN, ATP
y, en consecuencia, una leche para lactantes con aportes complementarios puede mejorar el crecimiento y la inmunidad, favorecer una
maduración óptima, la recuperación y el funcionamiento de tejidos
que se dividen rápidamente, como la mucosa del tubo digestivo. En
estudios con lactantes se ha demostrado que la adición de nucleótidos
reduce la incidencia de diarrea e infecciones de las vías respiratorias
superiores (aunque no de las inferiores), afecta la actividad de los linfocitos citolíticos, incrementa la IgA sérica y la maduración de las
células T, así como el nivel de anticuerpos tras la vacunación con
Haemophilus influenza de tipo B (pero no la hepatitis B) [4]. En lactantes con grave retraso intrauterino del crecimiento, los nucleótidos
intensifican el crecimiento alcanzado. El aporte complementario de
nucleótidos en la nutrición del lactante puede considerarse muy
seguro; en consecuencia, la relación entre coste y beneficio tiene una
gran importancia. La adición de nucleótidos a la nutrición del lactante
debe tomarse en consideración en lactantes “de riesgo”, como el lactante prematuro y el lactante inmaduro, o después de una lesión intestinal grave. No obstante, la nutrición enteral enriquecida con
glutamina no mejoró la tolerancia nutricional ni el resultado a corto
plazo en los recién nacidos de muy bajo peso, y los datos aleatorios y
controlados disponibles no demuestran beneficios clínicamente significativos en lactantes prematuros.
Los lípidos alimentarios adecuados son extremadamente importantes, no sólo con respecto al valor calórico sino también a los efectos inmunomoduladores. Los lípidos pueden evitar la sensibilización
alérgica regulando por disminución la respuesta inflamatoria (ácidos
grasos n-3 pero no n-6), al tiempo que protegen la barrera epitelial,
regulan la función inmunitaria y modifican la adherencia de microbios
a la mucosa, contribuyendo de este modo a interacciones hospedadormicrobio. Los triglicéridos de cadena media parecen poseer mayores
propiedades antivíricas y antibacterianas (frente al virus del sarcoma
31
de Rous, el virus del herpes simple, Haemophilus influenza y estreptococos del grupo B) que los triglicéridos de cadena larga. Con arreglo
a una reciente revisión de Cochrane, no hay pruebas de que existan
diferencias entre los triglicéridos de cadena media y los triglicéridos
de cadena larga sobre el crecimiento a corto plazo, la intolerancia gastrointestinal y la enterocolitis necrosante [5].
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Mucosa sobrecargada
Geoffrey Davidson, Stamatiki Kritas y Ross Butler
El revestimiento mucoso del tubo digestivo consiste en una
monocapa de células epiteliales que proporciona una barrera entre el
entorno externo y el medio interno del organismo. De la adhesión que
mantiene unidas a estas células son en gran medida responsables las
uniones compactas entre las células y, si este sistema se quiebra por
algún mecanismo, el organismo queda expuesto a los materiales
extraños, bien sean proteínas, microorganismos o toxinas.
La sobrecarga ha sido definida como una amenaza aguda para la
homeostasis del organismo. La sobrecarga fisiológica puede ser inducida por ejercicios, como correr grandes distancias. Se ha comprobado que así se daña físicamente al intestino, causando erosiones
hemorrágicas de la mucosa y colitis isquémica. Se ha dado a entender
que la isquemia de la mucosa gastrointestinal es el factor principal de
sobrecarga, al que contribuye posiblemente la deshidratación y cambios en la temperatura corporal. El empleo de la permeabilidad intestinal como marcador ha demostrado que los trastornos de la función de
barrera son similares a los que se observan en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal (EII) en fase de remisión.
Ha despertado un interés considerable el efecto del estrés psicológico sobre la función gastrointestinal. Entre los trastornos gastrointestinales asociados a sobrecarga destacan los siguientes:
enfermedad por reflujo gastroesofágico, dispepsia funcional, enfermedad ulcerosa péptica, síndrome del intestino irritable y EII. El factor
liberador de corticotrofinas es un mediador importante de la respuesta
a la sobrecarga, y el bloqueo de esta respuesta por un inhibidor seleccionado resultó eficaz en la reducción de la respuesta a la sobrecarga.
El estrés psicológico puede asociarse a un aumento de la motilidad del colon, un incremento del agua, los electrolitos y la secreción
mucosa colónica y un aumento de los mediadores mastocíticos. Se dispone de pruebas muy contundentes de que la sobrecarga asociada a
efectos vitales adversos se relaciona con una mayor tasa de recidivas
de EII. En este proceso se produce un incremento de la permeabilidad
33
intestinal, que puede ser significativo en su patogenia, dado que la permeabilidad es también anormal en los parientes de primer grado de
pacientes afectos de EII.
El síndrome del intestino irritable es un proceso corriente que
puede representar una enfermedad relacionada con el estrés. En estudios recientes se deja entrever la existencia de una inflamación de baja
intensidad que puede predisponer a un incremento de la permeabilidad y contribuir a la alteración de la motilidad en diferentes zonas del
intestino.
Aunque la diarrea infecciosa también da lugar a mucosa sobrecargada en relación con todos los patógenos intestinales, la fisiopatología
puede diferir. Los agentes causantes de sobrecarga en la diarrea secretora, por ejemplo, Vibrio cholera, son toxinas, mientras que en la diarrea osmótica, por ejemplo, rotavirus, el daño está relacionado con la
penetración celular, la lisis y la sustitución rápida por enterocitos
inmaduros. Muchos de estos microorganismos interactúan con las
proteínas de oclusión de la zónula, alterando la distribución de ocludina y perturbando la barrera de las células epiteliales.
La subnutrición, la deficiencia de nutrientes y las infecciones
recurrentes, tanto gastrointestinales como de otro tipo, causan en los
niños de los países en vías de desarrollo una enteropatía progresiva
que, a su vez, interfiere con el desarrollo de su crecimiento y su potencial a largo plazo. En estudios realizados en niños aborígenes australianos se ha demostrado una notable lesión de la mucosa, incluso en
aquéllos sin diarrea compatible con una enteropatía progresiva.
Se ha demostrado un trastorno de la función de la barrera intestinal en pacientes con eccema atópico y síntomas alérgicos gastrointestinales. La celiaquía es otro proceso en el que desataca una
predisposición genética relacionada con las moléculas HLA-DQ2 y
HLA-DQ8, que estimulan la proliferación de células T y la excreción de
citocinas inflamatorias. La permeabilidad intestinal aumenta en la
enfermedad activa, así como en parientes no afectados.
La malnutrición, tal como se ha indicado previamente, es un problema importante en los países en vías de desarrollo, y el círculo que
comprende infección, subnutrición y retraso del crecimiento se agrava
por deficiencias de micronutrientes, especialmente cinc, folato y vitamina A. La deficiencia de cinc por sí sola puede actuar como factor en
la enteropatía, lo que no debe sorprender si se tiene en cuenta que la
enfermedad por deficiencia de cinc, la acrodermatitis enteropática,
cursa con alteraciones en la mucosa.
La evaluación del estado de salud de la mucosa gastrointestinal ha
demostrado ser problemática, dado que las técnicas invasivas, si bien
son útiles, proporcionan datos limitados y no permiten una evaluación
34
funcional. Las pruebas no invasivas basadas en heces, orina y aliento
son prometedoras, dado que permiten una evaluación funcional.
Muchas de estas pruebas pueden realizarse conjuntamente y son biomarcadores que pueden mejorar nuestra capacidad para definir una
mucosa sobrecargada.
35
Nutrición en niños con hepatopatía
colestásica
E . L e o n i e L o s , S a b i n a L u k o v a c , A n n i e k We r n e r,
Ti e t i e D i j k s t r a , H e n k j a n J . Ve r k a d e y E d m o n d
H.H.M. Rings
La hepatopatía colestásica (HPC) en niños afecta negativamente
al estado nutricional, al crecimiento y al desarrollo, con la consecuencia de un mayor riesgo de morbilidad y mortalidad. Esta constatación
es ilustrada por el hecho de que el desenlace clínico de niños afectados
por HPC a la espera de trasplante hepático es pronosticado en parte
por su estado nutricional, que se integra en el modelo pediátrico de
hepatopatía en fase terminal. La conservación del estado nutricional
llega a ser más importante a medida que aumenta el número de pacientes en la lista de espera de trasplantes hepáticos y se prolonga la duración del tiempo de espera de un órgano de donante.
La ingestión alimentaria deficiente es un factor importante del
fundamento fisiopatológico de la malnutrición en niños con HPC. En
estos niños, a menudo se incrementa el gasto de energía. Además, su
estado nutricional puede deteriorarse adicionalmente por la reducción
de la absorción de macronutrientes, entre los que destacan la grasa,
los hidratos de carbono y las proteínas. A una edad temprana, la grasa
representa la fuente energética alimentaria más importante (hasta el
50% de la energía total ingerida). Los ácidos grasos esenciales y los ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga son indispensables para el
desarrollo y la función correctos de diferentes órganos. En la HPC
podría afectarse también la absorción de micronutrientes, incluyendo
la absorción de las vitaminas liposolubles A, D, E y K.
Se dispone de estrategias nutricionales para optimizar la alimentación de niños afectos de HPC. La nutrición en la lactancia consiste
predominantemente en leche materna y leches para lactantes. En
niños con HPC, la ingestión de energía alimentaria suele incrementarse hasta niveles del 120 al 150% de la ingestión de energía diaria
recomendada. La adaptación de la dieta implica el incremento de la
concentración y la cantidad ingeridas. Además, hasta el 60% de los
36
componentes lipídicos, particularmente triglicéridos de cadena larga,
son sustituidos por triglicéridos de cadena media, cuya absorción
puede realizarse con relativa independencia de la presencia de componentes biliares en la luz intestinal. El contenido en hidratos de carbono
puede incrementarse por el aporte complementario de leches para lactantes con dextrinomaltosa. Los niños alimentados con leche materna
reciben adicionalmente leches para lactantes y aceite rico en triglicéridos de cadena media, mientras que en los niños mayores la nutrición
con leches para lactantes se prolonga frecuentemente y se suministran
líquidos de alto valor energético. Aunque la ingestión adecuada de ácidos grasos esenciales y ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga
no es monitorizada frecuentemente en los pacientes con HPC, se procura suministrar grandes cantidades de esos ácidos grasos en la alimentación. La absorción adecuada de vitaminas liposolubles durante
la HPC puede lograrse habitualmente incrementando considerablemente las dosis administradas diariamente, muy por encima de las
recomendaciones normales para los grupos de edad. Los niveles séricos de vitaminas liposolubles se monitorizan periódicamente con
objeto de poder adaptar dichas dosis. No obstante, los pacientes afectos de HPC constituyen un grupo heterogéneo en el que varían las
manifestaciones clínicas de su enfermedad. Esto hace que un enfoque
alimentario individualizado sea crucial para estos niños.
Se conoce en parte la base biológica que subyace a las manifestaciones clínicas de la HPC. La obstrucción o la ausencia de conductos
biliares, que se observa frecuentemente en la HPC, propicia la acumulación de ácidos biliares en los hepatocitos con la subsiguiente insuficiencia hepática. En consecuencia, se interrumpe la circulación
enterohepática de ácidos biliares. La ausencia resultante de ácidos
biliares en la luz intestinal ocasiona el deterioro de la micelización y,
por lo tanto, se reduce considerablemente la absorción de las grasas y
de los nutrientes liposolubles. Otra característica de la HPC es el elevado nivel de ácidos biliares en el suero, que puede causar lesión tisular secundaria. Al respecto, no todo los aspectos del metabolismo y la
absorción de los nutrientes en niños con HPC son bien conocidos y
estudiados.
En modelos animales y en humanos, los estudios con triglicéridos
y ácidos grasos marcados con isótopos estables han proporcionado
una información esencial acerca de la absorción de las grasas en condiciones fisiológicas y colestásicas. Prevemos que en el futuro puedan
utilizarse pruebas basadas en otros macronutrientes marcados con
isótopos, es decir, hidratos de carbono y proteínas, para evaluar adicionalmente el estado nutricional de niños con HPC y, en consecuencia, disponer de tratamientos nutricionales individualizados.
37
Necesidades de nutrientes en
lactantes prematuros
Ekhard E. Ziegler
El conocimiento preciso de las necesidades de nutrientes en lactantes prematuros es sumamente importante para la prevención de la
insuficiencia del crecimiento postnatal y para fortalecer el desarrollo
neural. Los métodos por los cuales pueden estimarse las necesidades
de nutrientes corresponden a dos categorías: métodos factoriales y
métodos empíricos. Cada una conlleva sus ventajas e inconvenientes.
Los métodos factoriales proporcionan estimaciones de las necesidades de proteínas, energía y un cierto número de otros nutrientes. Los
métodos precisos utilizados pueden variar; sin embargo, a pesar de
ello generan resultados bastante similares (tabla 1). Los métodos factoriales permiten también la estimación de los nutrientes adicionales
necesarios para un grado determinado de crecimiento alcanzado, pero
no pueden indicar en qué medida el crecimiento alcanzado es realmente posible. Los métodos empíricos proporcionan estimaciones de
las necesidades de proteínas y energía, pero no de otros nutrientes. A
menudo suministran una indicación del grado de crecimiento alcanzado posible, además de proporcionar estimaciones de las necesidades de proteínas y energía. Las ventajas del crecimiento alcanzado
superan cualquier posible inconveniente relacionado con el mismo. En
consecuencia, deben suministrarse siempre los nutrientes necesarios
para el crecimiento alcanzado.
38
Tabla 1. Ingestiones de nutrientes necesarias para obtener un incremento de peso similar al del feto
Peso corporal, g
Incremento del peso fetal, g/día
g/kg/día
Proteína, g
Pérdida inevitable
Crecimiento (acumulación)
Ingestión requerida
Parenteral
Enteral
Energía, kcal
Pérdida
Gasto en reposo
Gasto diverso
Crecimiento (acumulación)
Ingestión requerida
Parenteral
Enteral
Proteína/energía, g/100 kcal
Parenteral
Enteral
500–700
700–900
13
21
16
20
20
19
24
18
26
16
29
14
1,0
2,5
1,0
2,5
1,0
2,5
1,0
2,4
1,0
2,2
1,0
2,0
3,5
4,0
3,5
4,0
3,5
4,0
3,4
3,9
3,2
3,6
3,0
3,4
60
45
15
29
60
45
15
32
65
50
15
36
70
50
20
38
70
50
20
39
70
50
20
41
89
105
92
108
101
119
108
127
109
128
111
131
3,9
3,8
4,1
3,7
3,5
3,4
3,1
3,1
2,9
2,8
2,7
2,6
Modificado de Ziegler, Thureen, Carlson: Clin Perinatol 2002;29:225.
900–1.200
1.200–1.500
1.500–1.800
1.800–2.200
39
Evaluación nutricional en lactantes
prematuros
Ian J. Griffin
Si el objetivo de la evaluación nutricional de lactantes prematuros
consiste en identificar la provisión subóptima (o excesiva) de proteínas, energía y micronutrientes, la mayoría de los métodos actualmente
disponibles son deficientes.
Las evaluaciones antropométricas, como las mediciones del peso,
están limitadas por el efecto engañoso del estado de los líquidos, una
limitación particularmente importante en los primeros días tras el
nacimiento. Las mediciones del crecimiento lineal, como la distancia
vértice-talón y la distancia rodilla-talón, son relativamente imprecisas
y, en consecuencia, lentas para responder a los cambios nutricionales
(tabla 1).
La evaluación del crecimiento del lactante prematuro está entorpecida por la falta de un estándar de referencia adecuado. El peso, la
longitud, el perímetro craneal y el perímetro braquial pueden compararse con diagramas generados basándose en cohortes de lactantes
prematuros. No obstante, reflejan las prácticas nutricionales de dichas
cohortes. Dado que la mayoría de los lactantes con peso muy bajo al
nacer abandonan el hospital por debajo del percentil 10, el empleo de
esos diagramas como “patrones” casi garantiza que los lactantes prematuros tendrán un crecimiento deficiente. Los percentiles de crecimiento basados en datos de recién nacidos prematuros tienen ciertas
ventajas. No obstante, estos datos no pueden ser considerados como
norma general, dado que el nacimiento prematuro constituye siempre
un acontecimiento anormal. Además de las limitaciones técnicas y
metodológicas, los percentiles se hallan restringidos actualmente a las
meras mediciones del peso (tabla 2).
Los métodos de evaluación de la composición corporal están limitados en gran medida al ámbito de la investigación. No está claro si la
composición óptima del crecimiento postnatal es aquella que se asemeja al crecimiento fetal o al crecimiento postnatal del lactante a término. Las evaluaciones nutricionales bioquímicas son de utilidad muy
40
Tabla 1. Tasas de crecimiento a partir de tres estudios extensos del
peso al nacer de lactantes prematuros en comparación con los datos de
Lubchenco y cols. [1]
Referencia
Tamaño de
la muestra
Tasa de crecimiento,
g/kg/día, 27 a 34 semanas
Lubchenco y cols. [1]
Hoffman y cols. [2]
5.635
1.164.871
Arbuckle y cols. [3]
1.087.629
Alexander y cols. [4]
3.134.879
14,9
11,2 (niñas afroamericanas)
13,7 (niños afroamericanos)
15,4 (niñas de raza blanca)
15,7 (niños de raza blanca)
16,3 (niños)
16,9 (niñas)
20,0
Tabla 2. Tasa de crecimiento requerida para que un lactante de 1.000
gramos y 27 semanas alcance a un lactante a término con una edad corregida
de 44 semanas, en función del tiempo necesario para recuperar el peso al
nacer
Tiempo necesario para recuperar
el peso al nacer, días
Tasa de crecimiento
requerida, g/kg/día
7
14
21
28
13,32
14,21
15,24
16,42
limitada en lactantes prematuros de menor riesgo, y en aquéllos cuya
ingestión nutricional es probablemente satisfactoria. La determinación de la fosfatasa alcalina, el nitrógeno ureico en sangre y la prealbúmina pueden desempeñar un papel en la identificación de
individuos cuya ingestión de minerales o proteínas es insuficiente,
especialmente en situaciones en las que la insuficiencia es probable
(restricción grave de líquidos) o en las que la ingestión es de difícil evaluación (uso de leche materna).
Bibliografía
1
2
Lubchenco LO, Hansman C, Dressler M y cols: Intrauterine growth as estimated from liveborn birth-weight data at 24 to 42 weeks of gestation. Pediatrics
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Alexander GR, Himes JH, Kaufman RB y cols: A United States national reference for fetal growth. Obstet Gynecol 1996;87:163–168.
Nutrición agresiva precoz en
lactantes muy prematuros
Patti J. Thureen
A pesar de los numerosos progresos realizados durante la última
década en la nutrición de los lactantes prematuros, el aumento de la
supervivencia de los recién nacidos de bajo peso está dando lugar a una
nueva frontera de soporte nutricional extrauterino de esos lactantes
vulnerables. El lactante con peso extremadamente bajo al nacer posee
reservas de energía endógenas de sólo 200 kcal aproximadamente, suficientes para mantener el balance energético durante sólo 3 a 4 días sin
un suministro de energía exógeno. No obstante, numerosos médicos
albergan todavía dudas sobre la introducción de tasas elevadas de sustratos en una fase precoz de la vida, debido a los problemas de intolerancia y toxicidad. Tanto a nivel nacional como internacional, las
prácticas nutricionales actuales parecen dar lugar a una insuficiencia
del crecimiento postnatal significativa en neonatos muy prematuros. La
optimización del soporte nutricional en estos lactantes es crucial para
evitar desenlaces adversos del crecimiento y neurológicos.
Una recomendación corriente con respecto a la nutrición postnatal en lactantes muy prematuros consiste en duplicar el crecimiento
fetal humano normal en el útero en la misma edad gestacional, lo que se
interpreta corrientemente como la consecución de tasas de incremento
del peso fetal. La multiplicación de la composición corporal del feto de
la misma edad gestacional que el lactante prematuro puede ser un objetivo nutricional más deseable. No obstante, las prácticas nutricionales
actuales en lactantes prematuros (ingestiones energéticas elevadas de
lípidos y glucosa acompañadas de ingestiones bajas de proteínas) contrastan significativamente con los suministros de nutrientes que recibe
el feto que crece normalmente (captación elevada de aminoácidos con
captaciones sólo suficientes de glucosa y lípidos).
Desafortunadamente, los estudios prospectivos, con buenos controles, que validan regímenes nutricionales para neonatos muy prematuros, son poco frecuentes. Está llegando a ser más evidente que esta
subnutrición postnatal debe contrarrestarse con una combinación de
43
nutrición parenteral y enteral precoz en mayores cantidades que las que
se han utilizado previamente. Este procedimiento ha recibido el nombre
de “nutrición agresiva precoz”. El empleo de este enfoque de nutrición
intravenosa, generalmente con mayores ingestiones de aminoácidos que
las utilizadas previamente, se inicia en las primeras horas después del
nacimiento y, seguidamente, se administra conjuntamente con una
nutrición enteral inicialmente escasa, de instauración lenta, comenzando el primer día de vida. La función de la nutrición intravenosa es
alcanzar una nutrición máxima, rápida, y que la nutrición enteral precoz
prepare el intestino y estimule la homeostasis hormonal normal.
Evidentemente, es preciso incrementar la investigación con objeto
de desarrollar estrategias nutricionales de base científica para conseguir postnatalmente las tasas de crecimiento normales en el útero.
Dentro los ámbitos de investigación importantes destacan, entre otros,
los siguientes: determinación de los límites superiores seguros de
ingestión de aminoácidos, identificación de marcadores para la toxicidad de las proteínas, determinación de las ventajas y los riesgos de
diversos niveles de ingestión de hidratos de carbono y lípidos, descripción de los efectos beneficiosos y los efectos adversos y mecanismos
de acción de la insulina cuando se utiliza como coadyuvante nutricional, mejor caracterización del efecto de diversas enfermedades neonatales y respuesta de sobrecarga neonatal sobre el metabolismo
nutricional, desarrollo de estrategias de nutrición enteral que permitan
su instauración más rápida al tiempo que se reduce el riesgo de enterocolitis necrosante y el conocimiento de los beneficios y los riesgos de la
sobrenutrición y la subnutrición en el lactante con peso extremadamente bajo al nacer. Sólo después de haber abordado estos tipos de
cuestiones pueden estudiarse prospectivamente los desenlaces del crecimiento y el desarrollo a largo plazo en relación con la nutrición.
Bibliografía
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Sabita U, Thomas EL, Hamilton G y cols: Altered adiposity after extremely
preterm birth. Pediatr Res 2005;57:211–215.
Nutrición de lactantes prematuros
después del alta: más preguntas que
respuestas
Richard J. Cooke
El retraso del crecimiento postnatal es inevitable en los lactantes
prematuros; cuanto más pequeño y más inmaduro sea el lactante tanto
mayor será el grado de retraso del crecimiento en el momento del alta
del hospital. En varios estudios se ha demostrado que la deficiencia
del crecimiento es mayor en los lactantes prematuros alimentados con
una leche estándar para lactantes a término que en los alimentados
con una leche para lactantes enriquecida con nutrientes después del
alta del hospital. Esta constatación no debe sorprender, dado que las
leches para lactantes a término se diseñan para satisfacer las necesidades del lactante a término y no las del lactante prematuro de crecimiento más rápido.
En tanto se dispone de pruebas contundentes de que los lactantes
alimentados con leche materna no crecen tan satisfactoriamente como
los alimentados con leches para lactantes, no existen ensayos aleatorizados y controlados que comparen el crecimiento en lactantes alimentados con leche materna que recibieron o no aportes complementarios
de nutrientes. Si la leche materna madura se diseña para satisfacer las
necesidades del lactante a término, los lactantes alimentados con
leche materna pueden beneficiarse también del aporte complementario de nutrientes.
Siguen pendientes las respuestas a varias preguntas sobre el
soporte nutricional de lactantes prematuros después del alta. ¿Cuál es
la composición ideal de una leche para lactantes después del alta?
Teniendo en cuenta la considerable heterogeneidad del estado nutricional de los lactantes prematuros en el momento del alta del hospital
y la diferencia en las tasas de crecimiento y en la composición entre
niñas y niños, no está claro que una sola leche pueda satisfacer las
necesidades nutricionales de todos los lactantes.
45
En estudios en los que lactantes fueron alimentados con una
leche para lactantes enriquecida con nutrientes para una edad corregida de ⱖ6 meses, se observaron ventajas evidentes, mientras que en
aquellos a los que se les suministró la leche para lactantes enriquecida
con nutrientes para una edad corregida ⱕ2 meses no se observaron
efectos sobre el crecimiento. Hay dudas de que esto sea reflejo de la
duración de la alimentación. Es preciso realizar estudios adicionales
para explorar esta cuestión.
Hasta la fecha, se ha dedicado una escasa atención al papel y/o los
efectos de las alimentaciones complementarias en estos lactantes. Las
alimentaciones complementarias influirán en los efectos de cualquier
estudio encaminado a examinar el crecimiento en el momento del alta
de lactantes prematuros. No obstante, pueden ser también un coadyuvante importante que ayude a satisfacer las necesidades nutricionales
de esos lactantes con riesgo elevado. También son imprescindibles
estudios adicionales para examinar esta cuestión.
46
Ponentes
Dr. Kirsten Beyer
Children’s Hospital Charité
Humboldt University
Augustenburger Platz 1
DE–13353 Berlin
Alemania
E-Mail Kirsten.Beyer@charite.de
Prof. George J. Fuchs
University of Arkansas for
Medical Sciences
800 Marshall Street, Slot 512-7
Little Rock, AR 72202
EE.UU.
E-Mail fuchsgeorgej@uams.edu
Prof. Richard J. Cooke
Division of Neonatology
University of Tennessee
Center for Health Sciences
Newborn Center
853 Jefferson Avenue
Memphis, TN 38163
EE.UU.
E-Mail rcooke@utmem.edu
Prof. Ian J. Griffin
Section of Neonatology
Department of Pediatrics
Baylor College of Medicine
1100 Bates Street
Houston, TX 77030
EE.UU.
E-Mail igriffin@bcm.tmc.edu
Prof. Geoffrey Davidson
Centre for Paediatric and
Adolescent Gastroenterology
Children, Youth and Women’s
Health Service
Women’s and Children’s Hospital
72 King William Road
North Adelaide, SA 5006
Australia
E-Mail geoff.davidson@
cywhs.sa.gov.au
Prof. Gideon Lack
Department of Paediatric Allergy
and Immunology
St. Mary’s Hospital
Praed Street
London W2 1NY
Reino Unido
Current E-Mail
gideon.lack@kcl.ac.uk
Prof. Peter J. Milla
Gastroenterology and
Autoimmunity Unit
Institute of Child Health
30 Guildford Street
London WC1N 1EH
Reino Unido
E-Mail p.milla@ich.ucl.ac.uk
47
Prof. Anna Nowak-Wegrzyn
Division of Allergy and
Immunology
Department of Pediatrics
Mount Sinai School of Medicine
One Gustav Levy Place, Box 1198
New York, NY 10029
EE.UU.
E-Mail anna.nowak-wegrzyn@
mssm.edu
Dr. E.H.H.M. Rings
Division of Pediatric
Gastroenterology
Beatrix Kinderkliniek
University Medical Center
Groningen
PO Box 30.001
NL–9700 RB Groningen
Holanda
E-Mail e.h.h.m.rings@
bkk.umcg.nl
Dr. Frank M. Ruemmele
INSERM EMI 0212
Pediatric Gastroenterology,
Hepatology and Nutrition
Hôpital Necker – Enfants
Malades
149, Rue de Sèvres
FR–75743 Paris Cedex 15
Francia
E-Mail frank.ruemmele@
nck.ap-hop-paris.fr
Dr. Patti Thureen
Department of Pediatrics
University of Colorado Health
Sciences Center
4200 E. 9th Avenue
Denver, CO 80262
EE.UU.
E-Mail patti.thureen@uchsc.edu
48
Prof. Yvan Vandenplas
Department of Pediatrics
AZ-VUB
Laarbeeklaan 101
BE–1090 Brussels
Bélgica
E-Mail yvan.vandenplas@
az.vub.ac.be
Dr. Andrea von Berg
Abteilung für Kinderheilkunde
Marien Hospital Wesel
Pastor-Janssen Strasse 8–38
DE–46483 Wesel
Alemania
E-Mail Forschung1@
marien-hospital-wesel.de
Prof. Ulrich Wahn
Charité Medizinische Fakultät
der Humboldt-Universität zu
Berlin
Campus Virchow-Klinikum
Augustenburger Platz 1
DE–13353 Berlin
Alemania
E-Mail ulrich.wahn@charite.de
Prof. Ekhard E. Ziegler
Department of Pediatrics
University of Iowa
200 Hawkins Drive
Iowa City, IA 52242-1082
EE.UU.
E-Mail ekhard-ziegler@uiowa.edu