Antipsicóticos

A nti psi có tic o s
(I Parte)Dr. Chavarría
Dudas de la clase de antidepresivos:
1. ¿Si una persona totalmente sana toma antidepresivos puede desencadenar una depresión? Es importante
reconocer si hay antecedentes heredofamiliares de depresión en esa persona, si hay historial de manía o TAB es
más probable que se desencadene un síndrome depresivo.
2. ¿Si me llega una paciente con depresión que tiene una hermana con TAB, puedo darle antidepresivos? Sí, pero
tengo que vigilarla más porque es más fácil que llegue a desarrollar un TAB, además de que este trastorno
puede debutar como una depresión.
I.
Definición de Psicosis
Trastorno mental importantísimo caracterizado por la presencia de alucinaciones, delirios o un número limitado de
trastornos graves del comportamiento tales como hiperactividad y excitación, inhibición psicomotriz marcada y
comportamiento catatónico.
Psicosis = Alucinaciones, delirios y comportamiento desorganizado. Generalmente 2 de 3.
¡Psicosis NO es un diagnóstico! A la hora de abordar un paciente debemos determinar ¿presenta o no psicosis? Si la
presenta, entonces vamos a buscar qué la origina y así damos un diagnóstico.
Una vez que determinamos que el paciente esta psicótico debemos preguntarle dos cosas importantísimas:
1. ¿Si ha consumido drogas?
2. ¿Alguna patología médica agregada que pueda causar la psicosis? Si el paciente no tiene historia de alguna
patología no debemos quedarnos tranquilos con eso, siempre se debe descartar algo de fondo como:
 Hipoglicemia
 Meningitis
 Hipotiroidismo/Hipertiroidismo
 Epilepsia (principalmente del lóbulo
temporal)
 Tormenta tiroidea
 Enfermedades autoinmunes
 Hiperaldosteronismo
 Enfermedad de Wilson
 Cushing
 Trastornos hidroelectrolíticos
 Tumores de SNC
 Enfermedades metabólicas
 Tumores con síndrome paraneoplásico
 Parkinson
 Insuficiencia renal o hepática
 Tratamiento de Parkinson
 Deficiencias vitamínicas como Beriberi
 Encefalitis
Si no encontramos patología orgánica entonces ahí si nos dirigimos a las causas psiquiátricas de psicosis, la primera es
esquizofrenia.
Cuando llega el paciente por primera vez con características de psicosis, se diagnostica como un Episodio psicótico
agudo. No se puede diagnosticar una esquizofrenia paranoide o catatónica, por ejemplo, en una primera consulta ya
que son muchas las posibles causas del cuadro psicótico. Igualmente, cuando se manda una referencia a un psiquiatra
por un paciente que llega por primera vez, se debe poner Episodio psicótico agudo.
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Psicosis es en la actualidad un término genérico que engloba una multiplicidad de trastornos de distinto origen,
pero que de manera común presentan fundamentalmente ideas delirantes y alucinaciones.
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En la práctica clínica habitual, donde el síndrome psicótico es uno de los cuadros más importantes y una urgencia
psiquiátrica frecuente, el término psicosis suele utilizarse como diagnóstico provisional.
Entonces recapitulando:
1. Lo primero es identificar los síntomas (Ideas delirantes, alucinaciones, pensamiento desorganizado).
2. Si ya sabemos que tiene los síntomas, preguntar acerca de episodios previos/actuales y tratamientos. Si lo ha
tenido antes, esto nos hace pensar en enfermedad psiquiátrica.
3. Descartar los síntomas psicóticos causados por drogas o delirio debido a condiciones médicas agudas.
También es importante tomar en cuenta la edad de aparición del cuadro psicótico. La esquizofrenia suele presentarse
entre los 20-30años, por lo que un adulto de 70 años con un cuadro psicótico, muy difícilmente sea una esquizofrenia.
Síndromes psiquiátricos donde la psicosis está presente
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Esquizofrenia
Psicosis por consumo de sustancias
Trastorno Esquizoafectivo
Trastorno Delirante
Episodio Psicótico Agudo
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Psicosis por Condición Médica (Orgánica) ya
mencionadas anteriormente
Manía
Depresión
Desorden Cognitivo
Alzheimer
El delirium es similar a una psicosis, lo que los diferencia es que el delirium es transitorio mientras que la psicosis no y
al resolver la causa de fondo del delirium, este también resuelve.
II.
Síntomas de la psicosis
La psicosis se presenta en términos generales con:
 Habla incoherente o irrelevante, es parte del pensamiento desorganizado.
o La expresión es corta con respuestas breves.
 Ideas Delirantes (trastornos del pensamiento)
o Creencia falsa de que la persona está segura la verdad.
 Alucinaciones (Trastorno de la percepción).
o Las alucinaciones relacionadas a psicosis son auditivas. TODAS las demás se asocian a patología
orgánica. Si se presentan alucinaciones multisensoriales siempre hay que descartar patología médica.
 trastornos de la Percepción (trastornos del yo)
Otros síntomas comunes:
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Aislamiento, agitación.
o Aislamiento dado por muchas razones como la incapacidad para experimentar emociones y placer.
Descuido de responsabilidades usuales.
Alexitimia: la persona tiene la incapacidad de describir cómo se siente emocionalmente.
La interacción disminuye con los amigos y la familia.
o Auto-descuido y pasividad
o Falta de interés y motivación
o Las actividades diarias rutinarias no se llevan a cabo.
Ejemplos:
 Una persona refiere que la la están persiguiendo. ¿Cómo le llama a este síntoma? Idea Delirante
 Un hombre tiene una conversación con una persona que no está allí. ¿Cómo se llama este síntoma?
Alucinación.
Como le pregunto estos síntomas al paciente?
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
¿A Ud. le ha pasado que escucha voces que las demás personas no escuchan?
¿A Ud. le ha pasado que está solo y escucha gente que habla?
¿Le ha pasado que escucha ruidos? El paciente psicótico clásico no suele decir directamente que escucha
voces, pero sí ruidos.
Algo que se debe preguntar pero es muy complicado es ¿Ud. escucha que Dios le habla? El paciente dice que sí, pero
puede no estar psicótico. Entonces le pregunto: ¿Qué le contestó Dios? Un no psicótico podría decir que Dios actúa y le
habla a través de la buena voluntad, pero un psicótico va a decir que Dios le da poderes especiales y que por eso él
está sobre los demás mortales. O que se dio cuenta que iba a ser inmortal porque Dios le habló.
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Siempre y cuando el psicotico funcione en la comunidad no hay porque aislarlo. Se le debe enseñar las cosas que
no debe hacer que lo predisponen a problemas sociales.
También es importante diferenciar si el paciente realmente esta alucinando porque por ejemplo nos puede decir
que ve a una persona con un vestido blanco y una cara muy linda, probablemente eso no sea verdad y el paciente
lo está inventando por ejemplo para que lo saquemos de la cárcel.
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Para reconocer la psicosis es importante también lo que dicen los terceros (familiares, amigos) por ejemplo en
casos de persecución laboral, como un paciente que dice que el jefe está en contra de él y se le pregunta a los
demás compañeros de trabajo y efectivamente el jefe lo está haciendo, no es una psicosis.
En niños, somos muy discretos para diagnosticar psicosis. Esta suele aparecer hasta la adolescencia que es cuando
se da una poda neuronal que ocasiona estos trastornos. Los amigos imaginarios son normales hasta los 11 años. Si
puede existir la psicosis infantil, pero se debe hacer un estudio bastante extenso para hacer diagnósticos
diferenciales.
En edades extremas de la vida (niños y ancianos) psicosis es sinónimo de enfermedad médica.
Preguntar a la persona y a la familia acerca de:
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¿Cuándo empezó este episodio?
¿Se van empeorando los síntomas? La familia lo nota porque el paciente se va aislando.
¿Si ocurrieron algunos episodios anteriores?
Es este el primer episodio o una recaída?
Detalles de cualquier tratamiento anterior o actual.
La marihuana predispone a psicosis! Hay mecanismos fisiopatológicos que explican esta predisposición.
III.
Hipótesis dopaminérgica
En Francia se desarrollo un anestésico, la clorpromazina, el cual cuando lo empiezan a usar ven que los pacientes con
enfermedad mental que eran llevados a sala mejoraban su trastorno. Empiezan a dárselo a poblaciones más grandes y
ven que efectivamente funciona. Así se descubre el primer antipsicótico implicado en la vía dopaminérgica.
Originalmente se pensaba que la dopamina era un neurotransmisor excitatorio, pero ya se sabe que su efecto varía
según el sitio en el que esté actuando.
Porque las anfetaminas no generan psicosis si son estimuladores dopaminérgicos? La dopamina actúa en una familia
de heteroreceptores, hay hasta 5 receptores dopaminérgicos descritos con diferentes acciones cada uno. Las
anfetaminas actúan en corteza prefrontal en receptores D1, mientras que la esquizofrenia se explica por
hiperdopaminergia en receptores D2, por esto las anfetaminas no causan esquizofrenia, son mecanismos diferentes.
En la enfermedad de Parkinson se degenera la dopamina a nivel nigroestriado que provoca síntomas extrapiramidales.
Los Antipsicóticos generan también extrapiramidalismo o parkinson medicamentoso.
Inicialmente se pensaba que la esquizofrenia era dada simplemente por hiperdopaminergia, entonces los primeros
antipsicóticos lo que hacían era bloquear dopamina. El problema es que la interacción es mucho más compleja, ahora
sabemos que incluye fallas a nivel de glutamato, GABA, Serotonina, Histamina y Acetilcolina. Se dieron cuenta de esto al
hacer un estudio con pacientes adictos a anfetaminas para que las consumieran, lo que les generaban ideas delirantes
y alucinaciones, pero no pensamiento desorganizado. Vino otro compuesto, el PCP o polvo de ángel, droga que
bloquea la parte glutamatergica, entonces los pacientes que tenían intoxicación con PCP presentaban síntomas
similares a los de un esquizofrénico, este fenómeno también se presenta con la ketamina. Y asi se fueron descubriendo
los neurotransmisores implicados.
De igual forma seguimos pensando que la vía más importante es la dopaminérgica, pero influyen otros
neurotransmisores principalmente en la etiología de los síntomas negativos.
Los antipsicóticos típicos bloquean el receptor D2 de dopamina, con cierta actividad anticolinérgica.
Vías Dopaminérgicas
Síntomas cardinales del Parkinson:
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

Bradikinesia
Movimientos coreicos
Marcha inestable
Rigidez

Nigroestriada: La dopamina comunica el núcleo estriado dorsal con
la pars compacta de la sustancia nigra. De ahí se da el control de la
cognición motora y el control motor, entonces los antipsicóticos
bloquean esta vía y causan los síntomas del parkinsonismo cuando
se bloquea más del 66% del receptor D2.

Mesolímbica: del ATV al núcleo accumbens y la amígdala. Interfiere
en aprendizaje emocional y memoria. Es también parte del circuito de
la recompensa.
Cuando un paciente consume cocaína se está estimulando esta vía,
por eso también desencadenan alucinaciones y conforme más droga
consuma hay más riesgo de psicosis.
En el paciente esquizofrénico bloqueamos la vía mesolímbica para
tratar los síntomas positivos, pero esto genera que el paciente se
ponga más desanimado porque estamos bloqueando también el
circuito de la recompensa, por lo que el paciente busca estimular
esta vía a través de los receptores nicotínicos que estimulan la dopamina secundariamente, entonces los
pacientes fuman más. El agonismo nicotínico da un estimulo de recompensa secundario, por lo que el
esquizofrénico busca compensar el efecto del antipsicotico con el cigarro.

Mesocortical: del ATV a la corteza prefrontral. Es el centro de la cognición. Hay una vía aferente inversa a la
mesocortical que es la corticomesial que es GABAergica. Esto no lo toca la esquizofrenia por si misma pero si
el deterioro de la esquizofrenia, es decir que conforme la hiperdopaminergia va agotando las células
dopaminergicas, se deja de dar un estimulo dopaminérgico a la corteza prefrontal por lo que el paciente
presenta un deterioro cognitivo.
Si le damos antipsicóticos aceleramos este proceso de deterioro cognitivo, porque bloqueamos más la vía. Se
ha intentado darle ritalina a los esquizofrénicos, pero no ha sido completamente positivo el efecto.
En los pacientes que consumen marihuana también se ve este deterioro cognitivo por lo que se tornan
bradilálicos.

Tuberoinfundibular
Entonces el paciente psicótico tiene:
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
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Vía mesolímbica hiperestimulada: genera los síntomas positivos.
Conforme la enfermedad progresa lleva a hipodopaminergia mesocortical que lleva a los síntomas negativos.
¿Los Antipsicóticos es mejor darlos temprano o tarde al diagnóstico? Lo más pronto posible.
¿Es mejor una dosis alta o baja de inicio? Baja porque no sabemos si al paciente le va a servir o como va a
responder.
¿Oral o intramuscular? Si esta agudamente psicótico se puede dar intramuscular, pero de mantenimiento se da
oral. En pacientes con mala adherencia al tratamiento se podría usar antipsicóticos intramusculares de depósito,
sin embargo a pesar de que dura tres semanas, el efecto inicial es fuerte y al final en la última semana no es tan
eficaz. Se puede aplicar cada 15 días la inyección, sin embargo en la primera semana van a tener un exceso de

medicamento y si se aplica cada 3 semanas hay una semana en la que pasan con niveles muy bajos en sangre del
fármaco.
También existe una nueva presentación mucodispersable que con solo colocarla en la boca se desintegra y llega a
circulación portal.
¿Cuántos antipsicóticos se deben mandar? Solo uno, no combinar. Pruebe el primer medicamento con una dosis
óptima por lo menos 4-6 semanas antes de considerarlo inefectivo.
En la imagen vemos el efecto de los antipsicóticos
típicos (antagonistas D2):
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Disminuye los síntomas positivos
Altera el centro del placer y la recompensa
Empeoramiento de síntomas cognitivos
Parkinsonismo por la parte nigroestriatal
Hiperprolactinemia por la vía
tuberoinfundibular.
IV.
Fármacos antipsicóticos
Antipsicóticos disponibles en CCSS
Medicamento
Haloperidol
Clorpromazina
Dosis inicial
2 – 5 mg
50-300 mg
Dosis típica efectiva
3-20 mg/ día
50-300 mg/día
Ruta
Oral/i.m
Oral/ IM
Efectos secundarios del Haloperidol
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Efectos secundarios comunes
o Efectos extra-piramidales
 Tics
 Temblores
Efectos secundarios menos comunes: anticolinérgicos
o Sedación


o
Rigidez muscular
Distonía aguda
Retención urinaria
Es un fuerte antidopaminergico con no tan fuerte anticolinergia.
Efectos secundarios de la Clorpromazina: La clorpromazina da una anticolinergia muy fuerte pero con
antidopaminergia leve, por esto sus efectos adversos más comunes son opuestos al Haloperidol.
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Efectos secundarios comunes
o Sedación
o Retención urinaria
o
Hipotensión Ortostática
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Efectos secundarios menos comunes
o Síntomas extrapiramidades
 Tics
 Temblores


Rigidez muscular
Disfonía aguda
Entonces en adultos mayores evitamos usar la clorpromazina por efectos adversos.
**EL Dr. dice que en el II parcial entra psicosis y vías dopaminérgicas. Lo que es propiamente antipsicóticos entra en el
III parcial.